黃疸是臨床常見癥狀與體征，表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚等黃染，是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。膽紅素生成代謝過程：紅細(xì)胞壞死--膽紅素生成--肝臟膽紅素加工--膽囊存儲--進(jìn)食后膽紅素排泄--促進(jìn)脂類等營養(yǎng)物質(zhì)吸收。黃疸原因分類：1.生成過多如溶血、體內(nèi)血塊被吸收、無效造血等。2.肝臟功能障礙如肝炎、肝硬化、藥物、感染或先天性原因?qū)е履懠t素代謝異常、惡性腫瘤導(dǎo)致儲備不足等。3.排泄障礙即膽道阻塞，膽汁在由肝細(xì)胞處理后，經(jīng)膽道系統(tǒng)，流入十二指腸之過程中，任一解剖位置發(fā)生阻塞，包括肝內(nèi)膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭，都會出現(xiàn)黃疸。梗阻性黃疸主要是膽紅素生成并經(jīng)肝臟加工后排泄受阻導(dǎo)致膽紅素再次吸收入血，引起血液中膽紅素濃度升高。梗阻性黃疸常見原因：1.良性相關(guān)膽管阻塞：膽管結(jié)石阻塞膽總管，胰頭良性腫瘤，或者手術(shù)炎癥導(dǎo)致膽管狹窄等。2.惡性相關(guān)膽管阻塞：膽管腫瘤，胰頭腫瘤，肝臟腫瘤，膽管附近淋巴結(jié)腫大壓迫等。梗阻性黃疸的診斷患者表現(xiàn)皮膚、炎黏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，發(fā)熱等。實(shí)驗(yàn)室通過檢查肝功能可以明確血液膽紅素水平，影像學(xué)包括超聲、CT或者磁共振明確肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。診斷梗阻性黃疸要依據(jù)患者病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。梗阻性黃疸的治療1.保守內(nèi)科治療包括保肝、抗感染對癥支持治療。2.外科手術(shù)或者膽道介入外科手術(shù)一般在患者可以耐受手術(shù)的情況下解除膽道梗阻、修復(fù)和重建膽道。對于不能及時手術(shù)或者物手術(shù)機(jī)會的患者，通常采用PTCD或者ERCP的方式緩解患者黃疸，為后續(xù)進(jìn)一步治療提供支持。

寶寶黃疸持續(xù)不退的最常見原因是母乳性黃疸，它發(fā)生在30%的母乳喂養(yǎng)的寶寶身上。膽汁淤積性黃疸也是寶寶黃疸持續(xù)不退的原因之一。許多疾病可以出現(xiàn)新生兒膽汁淤積癥，如新生兒肝炎、膽道閉鎖、全胃腸外營養(yǎng)、膿毒癥、半乳糖血癥等，其中，在資源豐富的國家，膽道閉鎖是新生兒膽汁淤積最常見原因，占全部病例的20%~30%?。膽道閉鎖必須及早發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵缙谑中g(shù)干預(yù)(如60日齡前)可顯著改善預(yù)后。除此之外，可能導(dǎo)致寶寶黃疸持續(xù)不退的原因還可能有感染、G6PD缺乏癥、腸梗阻等少數(shù)情況。曾有過膽道閉鎖的寶寶因診斷不及時，錯過了手術(shù)的最佳時機(jī)，最后只好進(jìn)行親體肝臟移植的情況。所以如果寶寶黃疸持續(xù)不退，家長也千萬不可掉以輕心，一定要去醫(yī)院接受醫(yī)生專業(yè)的評估和檢查，醫(yī)生可能會通過驗(yàn)血和B超等手段來判斷寶寶黃疸持續(xù)不退的原因。

惡性梗阻性黃疸是一種由惡性腫瘤引起的直接或間接膽道梗阻引起的疾病。主要臨床表現(xiàn)為高膽紅素血癥、組織和體液黃染及膽管擴(kuò)張。常見于胰腺癌、膽管癌、膽囊癌等。其特征性表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重，伴有皮膚瘙癢、尿色加深、大便變白等癥狀，也可合并膽道感染。如果不及時清除梗阻，梗阻將導(dǎo)致心臟、肝臟和腎臟等許多重要器官的嚴(yán)重功能損害。因此，惡性梗阻性黃疸是一種嚴(yán)重的疾病，需要早期治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是在影像技術(shù)下經(jīng)皮經(jīng)肝在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管的一項(xiàng)技術(shù)手段。對很多惡性梗阻性膽道膽道疾病來說，PTCD是首選的治療方案。相比ERCP，PTCD治療梗阻性黃疸的主要優(yōu)點(diǎn)是什么？一、PTCD經(jīng)右季部肋間組織及少部分肝實(shí)質(zhì)直接穿刺肝內(nèi)膽管，操作路徑明顯縮短，大大減少了操作難度，提高了操作成功率；二、對于較堅(jiān)韌梗阻（如膽管癌）引起的梗阻性黃疸，得益于簡短的操作路徑及平順的角度，PTCD對梗阻段的通過能力大大優(yōu)于ERCP途徑，對于此部分患者的治療成功率大大高于ERCP；三、在膽管系統(tǒng)疾病的診斷方面，得益于簡短的路徑及明顯優(yōu)于ERCP的影像設(shè)備，PTCD途徑在診斷方面有極優(yōu)秀的成像質(zhì)量及準(zhǔn)確的定位能力；四、PTCD不受膽管手術(shù)影響（如膽腸吻合術(shù)等），而本部分患者因腸管、膽道相對關(guān)系發(fā)生變化，ERCP治療十分困難；此部分患者若膽道發(fā)生梗阻，PTCD可能是唯一的選擇；五、得益于簡短的路徑及方便的入路，以及豐富的介入治療器械，經(jīng)PTCD途徑的治療手段非常豐富，如球囊擴(kuò)張術(shù)，復(fù)雜支架置入術(shù)等；六、PTCD經(jīng)首次手術(shù)建立路徑后，在后續(xù)治療中，患者幾乎沒有任何不適感，完全有別于ERCP途徑每次治療相同的痛苦感受；七、對于支架置入術(shù)，得益于優(yōu)秀的影像引導(dǎo)，經(jīng)PTCD途徑較ERCP途徑有更精準(zhǔn)的定位，從而保證支架置入術(shù)后減黃的效果；而且對于復(fù)雜病變，PTCD途徑可以行復(fù)雜形狀支架置入術(shù)（如經(jīng)單側(cè)入路Y形雙側(cè)引流等）；八、十二指腸乳頭對于保證膽道與腸管的相對隔離有重要作用，其功能破壞后，因膽汁返流會致患者反復(fù)發(fā)熱等不適。ERCP途徑經(jīng)常需要對十二指腸乳頭進(jìn)行切開等操作，對其括約肌功能會造成永久損傷。PTCD途徑治療不必對十二脂腸乳頭進(jìn)行有創(chuàng)操作，對其功能不會有不利影響；對于一般的置管引流，使用新型特殊技術(shù)，可以將引流管留置于膽總管末端而不經(jīng)過十二指腸乳頭，基本可以杜絕膽汁返流的發(fā)生。九、對于一般的常用膽道引流管，PTCD途徑有非常豐富的產(chǎn)品線可供選擇，引流管的口徑多樣，引流管柔韌性，通暢率等大大優(yōu)于ERCP途徑常用的內(nèi)涵管（支架管）?！镜湫筒±扛伟┗颊撸吻谐g(shù)后2月，肝門膽管嚴(yán)重狹窄，ERCP不能顯影肝內(nèi)膽管，外院肝創(chuàng)面引流。在我科經(jīng)PTCD成功開通對接肝外膽管，放置腹膜支架塑形。圖1：右側(cè)為原術(shù)區(qū)引流管，左側(cè)PTCD造影提示肝內(nèi)膽管十分纖細(xì)，肝門膽管嚴(yán)重狹窄閉塞，肝外膽管不顯影。圖2：采用導(dǎo)絲的硬頭強(qiáng)行試穿肝門膽管。圖3：多次嘗試后，成功開通對接肝外膽管。圖4：球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張膽管狹窄段。圖5：放置腹膜支架（懷疑有膽瘺）。圖6：放置裸支架塑順膽管，造影滿意！

男性，65歲，PTCD術(shù)后2周，因引流管脫出更換管子不成功后突發(fā)胸腔和腹腔大出血，引出血性液體近5000mL，血壓最低60/30，神志不清。急診動脈造影未發(fā)現(xiàn)肝動脈出血（圖1），直接門靜脈造影發(fā)現(xiàn)穿刺竇道有活動性出血（圖2），遂急診行NBCA-PVE，成功栓塞兩根出血的門靜脈分支后（圖3，圖4），門靜脈主干造影顯示出血分支栓塞良好，出血立即停止。術(shù)后病人血壓平穩(wěn)（15：30，患者血壓升至99/51），神志清楚。術(shù)后隨訪，患者體征平穩(wěn)，無再次出血！

黃疸是由膽紅素升高引起，但膽紅素并不一定完全是個壞東西，有很多研究發(fā)現(xiàn)膽紅素對于人體是有保護(hù)作用的，我們沒有必要“談黃色變”。有一個研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒容易發(fā)生視網(wǎng)膜病變，但黃疸值高的組的寶寶并不容易發(fā)生。另外還有一個研究發(fā)現(xiàn)，高的膽紅數(shù)水平與成年后的心臟病、癌癥的發(fā)生幾率是成負(fù)相關(guān)的。少量的膽紅素是一種抗氧化劑，能夠保護(hù)我們的機(jī)體，重度高膽紅素血癥導(dǎo)致膽紅素腦病的機(jī)率增大，重度高膽紅素血癥膽紅素一般要大于25mg/dL（428umol/L）。

專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。

當(dāng)胰腺癌患者最初出現(xiàn)的是黃疸的癥狀呢？很多人比較疑惑，非疼痛樣癥狀往往會被大家忽略，導(dǎo)致錯過治療最佳時機(jī)。這是因?yàn)?，胰腺的胰頭位置是膽總管下端匯入十二指腸的位置，膽總管下端與胰管在這個位置匯合，并逐步匯合成壺腹部，到達(dá)十二指腸，膽汁從膽管往下流動。如果胰頭的腫瘤生長，腫瘤會壓迫膽管，導(dǎo)致膽管狹窄，繼而膽汁無法流出，從而導(dǎo)致黃疸的出現(xiàn)，屬于梗阻性的黃疸，膽汁逆流。所以，如果胰頭癌生長比較大，引起膽管的壓迫，就會引起黃疸的癥狀。而胰體癌、胰尾癌一般不會引起黃疸的癥狀，因?yàn)橐润w、胰尾離胰頭的膽管下端位置距離比較遠(yuǎn)，腫瘤生長不會引起膽管的壓迫。所以胰腺癌會導(dǎo)致黃疸一般是見于胰頭的癌癥，因此我們一直提醒大家，當(dāng)人體內(nèi)的膽紅素代謝出現(xiàn)障礙，就會引起的血液內(nèi)的膽紅素濃度升高，這種疾病就是黃疸。而患上黃疸之后，多余的膽紅素會從皮膚或者是其他網(wǎng)膜排出來。因此，黃疸的癥狀一般表現(xiàn)為鞏膜、皮膚等組織偏黃，尿液、淚水等也偏黃。而有不少的胰腺癌患者在早期會出現(xiàn)黃疸癥狀，而且即使經(jīng)過治療黃疸也不會有什么緩解，反而會導(dǎo)致癥狀越來越嚴(yán)重，那么這個時候就一定要及時就醫(yī)。

母乳性黃疸的孩子暫時中斷母乳，改配方奶喂養(yǎng)后黃疸可明顯下降，再次母乳喂養(yǎng)，黃疸又上升。所以推測是因?yàn)槟溉橹械囊恍┪镔|(zhì)，現(xiàn)在一般認(rèn)為是一種叫β-葡萄糖醛酸苷酶的物質(zhì)所致。這種酶可水解孩子小腸內(nèi)那些本應(yīng)被排泄的結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，然后又被腸道重吸收回人體，從而引起黃疸持續(xù)不退。對成人來說，黃疸意味著疾病，但對新生兒和小嬰兒，黃疸可以是一種生理狀態(tài)，并不一定意味著疾病。目前認(rèn)為母乳性黃疸是生理性黃疸的延續(xù)，只要孩子的膽紅素沒有達(dá)到光療的標(biāo)準(zhǔn)，就不必干預(yù)。能導(dǎo)致孩子黃疸不退的原因有很多，除了母乳性黃疸，一些疾病比如感染、膽道梗阻、遺傳代謝病等同樣可導(dǎo)致這個問題，而我們目前又沒有辦法將母乳性黃疸檢測出來。因?yàn)閷?dǎo)致黃疸不退的那些疾病性因素的擔(dān)心，以及疫苗部門拒絕給黃疸的孩子接種疫苗，讓家長倍感焦慮，導(dǎo)致很多母乳性黃疸的孩子被過度的檢查和治療。

1.早發(fā)型母乳性黃疸，亦稱母乳喂養(yǎng)失敗性黃疸，出生一周內(nèi)，因?yàn)槿狈δ溉槲桂B(yǎng)知識等原因，母乳喂養(yǎng)遇到困難，導(dǎo)致新生兒攝入不足導(dǎo)致黃疸加重。2.母乳性黃疸，孩子母乳喂養(yǎng)而且生長發(fā)育良好，但黃疸出現(xiàn)時間較晚，而且持續(xù)很久不退。

不是比如黃疸持續(xù)不退，在病理性黃疸和生理性黃疸過程中都可出現(xiàn)。宮內(nèi)或出生后感染、肝酶缺陷、膽汁淤積等疾病因素可導(dǎo)致黃疸持續(xù)不退；但母乳喂養(yǎng)也可引發(fā)。還有部分母乳性黃疸合并肝臟酶缺陷（如Gilbert綜合征），也就是同時存在病理因素。這就給我們的判斷帶來更多的困難。多數(shù)母乳性黃疸在出生2周內(nèi)達(dá)高峰，然后在3-12周逐漸消退。這可是很折磨人的漫長過程。雖然目前認(rèn)為母乳性黃疸是生理性黃疸的延續(xù)，是一個良性的過程，通常無需特別干預(yù)，觀察就行。但麻煩的是，母乳性黃疸沒有化驗(yàn)確診方法，臨床要求診斷母乳性黃疸前需排除其他疾病因素。問題是，如果一一排查可能疾病，孩子又要面臨多種檢查。一個簡單、粗暴的方法可幫助判斷是否母乳性黃疸：母乳回避試驗(yàn)。也就是對比回避母乳前、后孩子黃疸的變化?；乇苣溉楹螅ㄆ陂g吃數(shù)日配方奶），黃疸如有顯著下降，則考慮；否則考慮其他病理因素。但顧及母乳喂養(yǎng)對寶寶和母親具有無法替代的優(yōu)勢，所以不建議通過回避母乳來判斷。所以很多時候，如果孩子經(jīng)過醫(yī)生評估生長發(fā)育不錯，沒有其他典型病理性黃疸的特征，通常建議門診隨訪。由此可見，確定寶寶黃疸的原因并不簡單，難以靠家長看科普文獨(dú)自完成，需要持續(xù)觀察、就診、隨訪、以及必要的輔助檢查，而這些都需要專業(yè)醫(yī)生的參與。