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易勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 黃疸是指體內(nèi)膽紅素水平升高，導致皮膚和眼睛發(fā)黃。梗阻性黃疸是其中一種類型，通常由膽道梗阻引起。膽道是將肝臟產(chǎn)生的膽汁排到腸道的通道，當膽道發(fā)生堵塞時，膽汁就無法正常排出，膽紅素在血液中積聚，從而導致黃疸。常見的引起梗阻性黃疸的原因包括肝臟腫瘤、膽石癥、膽管炎、胰腺癌等。肝臟腫瘤或者肝外腫瘤如果壓迫或堵塞了膽道，膽汁就會積聚在肝臟內(nèi)，進而引發(fā)梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的癥狀包括皮膚和眼睛發(fā)黃、尿液呈深色、糞便變得蒼白等，嚴重時還可能伴有腹痛、惡心、嘔吐等不適。如果出現(xiàn)這些癥狀，應該盡快就醫(yī)，醫(yī)生會通過影像學檢查、膽道造影等方法確認病因，并制定相應的治療方案。治療方法可能包括手術(shù)、內(nèi)鏡治療或藥物治療。02月11日
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2023年07月05日71
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李功權(quán)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 肝細胞性黃疸，又稱肝性黃疸：是由于各種病因?qū)е赂渭毎軗p，其直接表現(xiàn)為“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能障礙。具體主要表現(xiàn)在以下方面：1.由于肝細胞功能受損，作為非結(jié)合膽紅素的“加工廠”--肝臟，其攝取膽紅素障礙造成血中非結(jié)合膽紅素升高；同時受損肝細胞處理非結(jié)合膽紅素的能力降低，導致血液中非結(jié)合膽紅素進一步升高；2.肝細胞性黃疸最根本原因在于肝臟出了這樣那樣的問題，其部分表現(xiàn)為肝細胞腫脹、毛細血管阻塞或毛細膽管與肝血竇直接相同，使部分經(jīng)“病肝”殘余功能“加工”后的結(jié)合膽紅素反流入血，造成血液中結(jié)合膽紅素濃度增高。以下是病變機制的大體觀：3.通過腸肝循環(huán)的膽素原由腸道到達“受損肝臟”，此時因肝功能受損傷而不能對到達的膽素原進行再次正常加工—“膽素原的腸肝循環(huán)減弱”，導致這部分膽素原直接經(jīng)損傷的肝臟進入體循環(huán)，并從尿中排出，其表現(xiàn)為尿膽素原和尿膽素升高；但同時由于結(jié)合膽紅素釋放進入膽道的能力減弱，其結(jié)果是尿膽素原和尿膽素的降低。兩種原因相抵，最終檢測尿膽素原和尿膽素表現(xiàn)為不一定高或低。肝細胞性黃疸常見于：肝實質(zhì)性疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性/藥物性肝炎、鉤端螺旋體病、肝腫瘤等。肝細胞性黃疸的主要檢驗指標特點：1.血清膽紅素升高，間接膽紅素和直接膽紅素均升高；2.尿中膽紅素陽性，尿膽原和尿膽素升高；3.大便中糞膽原和糞膽素降低；4.肝功能異常；本節(jié)我們大致了解到：1.肝細胞性黃疸是由于各種病因?qū)е赂渭毎軗p，“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能出現(xiàn)障礙，導致患者出現(xiàn)黃疸等一系列疾病相關(guān)的表現(xiàn)。2.初步了解肝細胞性黃疸的膽紅素和一些主要檢驗指標表現(xiàn)；初步了解了引起肝細胞性黃疸的一些常見病因。下一節(jié)我們會對阻塞性黃疸（肝后性黃疸）進行科普學習。和溶血性黃疸和本節(jié)的肝細胞性黃疸相比，阻塞性黃疸癥狀一般更重、病因更多、更復雜、治療更有難度。此類黃疸多為外科醫(yī)生處理的內(nèi)容。下一節(jié)就阻塞性黃疸進行詳細闡述，敬請期待??！李功權(quán)鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師專業(yè)擅長肝膽胰外科疾病的診斷和外科治療；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。2023年04月28日273
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劉磊副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 介入科 今天我們來科普梗主性黃疸。什么是梗主性黃疸呢？它是由于膽汁無法正常排泄，引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，我們俗稱為小黃人，這樣的小黃人可是與電影中大大的眼睛萌萌的小黃人不一樣，黃疸的患者不僅皮膚黃，鞏膜黃連尿液也呈醬油色，大便呈白導土樣改變，同時還會伴隨著皮膚的瘙癢。這類疾病不但影響皮膚和消化系統(tǒng)，還會引起干臟病變。作為介入科的醫(yī)生可以做什么呢？首先，梗阻性黃疸的患者，我們可以通過行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，通過引流膽汁來緩解黃疸的癥狀。其次，對于失去根治性手術(shù)機會或者不愿行外科治療的惡性梗敏性黃疸患者。 我們可以行膽道支架植入來解除膽道梗阻，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。這類手術(shù)具有安全、簡便、創(chuàng)傷強的優(yōu)點。以上就是今天的梗骨性黃疸的內(nèi)容，歡迎大家繼續(xù)持續(xù)關(guān)注介入科小科，謝謝大家。2023年03月22日121
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2022年12月29日404
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會遇見這樣的肝功結(jié)果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時肝功能的重要指標之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗單來看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜司?，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對健康和壽命無明顯影響。1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測法皇拿破侖也患此病，因為南征北戰(zhàn)的拿破侖常反復出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細胞產(chǎn)生。紅細胞的壽命是120天，衰老的紅細胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過程需要許多轉(zhuǎn)運蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，對健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過正常5倍，但也有文獻報道最高可達103μmol/L，但患者一般無明顯不適反應。苯巴比妥可以誘導肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時后檢測膽紅素升高來診斷疾病。對健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時應注意去除誘因，注意休息、及時補充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r，應注意動態(tài)監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有文獻報道，患有Gilbert綜合征的人因為長期膽紅素升高，增強了機體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對良性高膽紅素血癥認識，Gilbert綜合征患者無需過于憂慮，按時吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時就醫(yī)即可。2022年11月11日352
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標之一，其升高在臨床相對并不常見，但當升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時候，經(jīng)常意味著肝臟的問題比較嚴重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實上，在肝功的指標中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關(guān)注。別過于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無論是何種原因引起，都存在一定危險，有時甚至是肝功能開始衰竭的標志。一、膽紅素嚴重程度分級：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標異常都可以通過CTCAE分級，這是目前最通用和權(quán)威的區(qū)分指標異常嚴重程度的分級標準。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見不良反應術(shù)語評定標準）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴重程度進行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE5.0）：1級＞上限-1.5倍2級上限1.5倍-3倍3級上限3倍-10倍4級＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結(jié)果可能不同）。以該正常值計算，21-31.5umol/L是1級，31.5-63umol/L是2級，63-210umol/L是3級，＞210umol/L是4級。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導致膽紅素升高，常見的有肝炎、肝硬化、膽道結(jié)石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對病因?qū)嵤┲委煛Ｈ绻腔?、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴重程度，同樣是1級膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級需要暫停治療，恢復至1級后，考慮減量藥物治療。3級及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險性、處理原則危險性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險，如果沒有得到有效治療緩解，一般必然會導致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細胞分泌，通過膽道進入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當膽道梗阻后，膽汁無法排出，因此膽管明顯擴張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點是黃疸進行性加重，可以幾天或10幾天時間，膽紅素從正常增加到高達數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會不斷升高，會導致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導致：常見的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因為這是腫瘤壓迫導致。有些讀者覺得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因為黃疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非常可能加速肝功能衰竭。因此不能指望藥物，而是針對性的操作。梗阻性黃疸時看的科室是普外科、介入科和消化科，當然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請各科室會診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會做超聲、CT或核磁來明確膽道梗阻的位置、原因和嚴重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導致，可以直接手術(shù)切除病灶，既爭取了治愈機會，同時也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導致，無法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因為外引流后體表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過介入另插個管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結(jié)：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時，比轉(zhuǎn)氨酶等指標危險的多，需要按照CTCAE判別嚴重程度分級，并且積極尋找病因和干預，非常重要。尤其是要識別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進行積極治療，否則幾乎都會導致死亡。2022年10月17日2167
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李培文主治醫(yī)師 河南大學淮河醫(yī)院 醫(yī)學影像科 83歲老年女性，以“間斷發(fā)熱伴食欲下降腹部不適20余天”為主訴入院，當?shù)蒯t(yī)院彩超提示膽總管下段占位，本院CT提示壺腹部占位，膽管及胰管均擴張（圖2、3）。因患者高齡，家屬不考慮手術(shù)治療和消化內(nèi)鏡下治療，選擇以解除黃疸癥狀為主的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。患者肝內(nèi)膽管輕度擴張，最后選擇CT引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。穿刺→引入導絲→引入膽道引流管。手術(shù)很順利，引流效果很好。該手術(shù)優(yōu)點是創(chuàng)傷小，定位精確，避免損傷肝內(nèi)血管，成功率高，風險低，手術(shù)時間短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，對于存在腹水的病人仍可以做。不足之處是經(jīng)穿刺針送入導絲的時候，不能實時看到導絲進入膽管的過程，導絲有可能向三級膽管甚至更細膽管行進，而不是從周圍膽管行進到主干膽管。2022年09月28日209
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 怎么樣判斷梗阻性黃疸還是肝細胞性黃疸，首先如果要是梗阻性黃疸的話，它一般膽管會擴張啊，所以說呢，您要做一個超聲或者是CT或者是磁共振，明確一下有沒有肝內(nèi)的膽管擴張，如果有肝裂膽管擴張的話，肯定就是梗阻性黃疸，肝細胞性黃疸呢，它不會出現(xiàn)梗阻性，不會出現(xiàn)梗阻性黃疸那樣的膽管擴張啊，這是第一點，第二點呢，就是您可以，呃，簡單的判斷的話就是。 呃，直接膽紅素除以總膽紅素如果超過了70%，那么肯，那么基本上可以判斷是一個梗阻性黃疸的概率會非常高啊，如果是直接膽紅素除以總膽紅素是小于70%，尤其是小于50%，這個情況下的話，那么基本上可以判斷是一個肝細胞性的黃疸，好吧。 呃，還有五分鐘，因為我，我一會兒一點以后還有其他的事情。2022年08月09日197
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