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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 黃疸是中晚期肝癌患者常見的并發(fā)癥之一，它會(huì)讓肝癌患者出現(xiàn)鞏膜、皮膚、粘膜、體液等黃染，皮膚瘙癢，肝區(qū)疼痛或伴有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。那么，肝癌患者為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸呢？肝癌患者出現(xiàn)黃疸又該怎么辦呢？今天我們就來好好了解一下。肝癌患者為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸？黃疸是膽紅素代謝障礙時(shí)血漿膽紅素濃度增高引起的。而膽紅素則來自體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞中的血紅蛋白，這些衰老死亡的紅細(xì)胞會(huì)被運(yùn)到肝臟，其中的血紅蛋白也會(huì)被肝臟和脾臟轉(zhuǎn)化為膽紅素，進(jìn)而隨膽囊分泌的膽汁排出體外。在這個(gè)過程中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)導(dǎo)致膽紅素淤積，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸的原因主要包括：1.腫瘤壓迫：肝內(nèi)及肝門區(qū)腫瘤結(jié)節(jié)或肝門淋巴結(jié)腫大，壓迫各級(jí)膽管，導(dǎo)致膽汁引流不暢，結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素返流入血，血中膽紅素濃度升高，引起阻塞性黃疸。2.腫瘤浸潤：肝內(nèi)腫瘤侵入膽管，導(dǎo)致膽管不完全或完全阻塞，并可部分壞死脫落，下降至肝外膽管，突然阻塞膽道，引起阻塞性黃疸。3.腫瘤轉(zhuǎn)移、脫落：膽管內(nèi)癌栓形成，壞死腫瘤脫落，在膽管內(nèi)生長，或腫瘤出血，含有癌細(xì)胞的血凝塊形成栓子阻塞膽管等，均可導(dǎo)致阻塞性黃疸。4.肝功能受損：肝功能受損主要原因在肝功能衰竭，也可能是各種藥物的損傷，比如中藥，補(bǔ)品以及免疫抑制劑或者靶向治療藥物引起的肝細(xì)胞受損，膽紅素在肝內(nèi)的生成、代謝及排泄障礙，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素水平均升高，引起肝細(xì)胞性黃疸。5.抗癌治療：肝動(dòng)脈化療栓塞、經(jīng)皮無水乙醇注射、外放射治療等抗肝癌治療手段也可引發(fā)黃疸。雖然大多數(shù)肝癌患者的黃疸都在中晚期才出現(xiàn)，但也有少部分情況，如腫瘤位于肝門附近，在肝癌早期就可以產(chǎn)生阻塞癥狀，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸該怎么辦？肝癌患者如果并發(fā)黃疸，生存期會(huì)明顯縮短。所以，如果肝癌患者出現(xiàn)黃疸，一定要積極治療。1.對(duì)因治療對(duì)于肝癌所導(dǎo)致的黃疸，最重要的是針對(duì)肝癌的治療。如果能夠很好地控制原發(fā)性腫瘤，黃疸也就會(huì)自然而然消失。肝功能較好的患者，可以進(jìn)行肝切除術(shù)或者肝移植術(shù)；而肝功能較差或者出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移的患者，可以先進(jìn)行介入治療、消融治療、靶向治療和保肝治療等內(nèi)科綜合治療，在肝臟功能得到一定的恢復(fù)的前提下，再進(jìn)行手術(shù)切除治療；中晚期肝癌患者，可以進(jìn)行靶向治療、免疫治療或靶向+免疫聯(lián)合治療等。如果是藥物引起，首先要停用藥物，立即去醫(yī)院接受正規(guī)治療。2.手術(shù)引流對(duì)于梗阻性黃疸，可以選擇進(jìn)行手術(shù)引流治療，通過置入人工膽管使膽汁的順利排出，降低血清中膽紅素的含量，進(jìn)而緩解黃疸的癥狀。手術(shù)引流的方法包括內(nèi)鏡逆行置管引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流等。除此之外，經(jīng)皮穿肝膽道支架置入術(shù)也已成為肝癌梗阻性黃疸的有效治療手段。3.人工肝人工肝常用于嚴(yán)重的黃疸患者，即在人體外建立一個(gè)肝臟循環(huán)，用來減少或者部分減少對(duì)肝臟具毒性或者需要肝臟解毒的物質(zhì)。人工肝能快速緩解黃疸癥狀，減少肝臟的負(fù)擔(dān)，為肝臟的恢復(fù)治療提供寶貴的時(shí)間。4.肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植適用于急慢性肝功能衰竭，指將體外分離、培養(yǎng)的肝細(xì)胞種植于患者體內(nèi)，來替代或部分替代患者的肝臟功能。這種適應(yīng)證比較少?？偠灾?，對(duì)于肝癌患者來說，黃疸的出現(xiàn)絕不是一個(gè)好的信號(hào)。如果肝癌患者出現(xiàn)了黃疸，一定要積極治療，才能更好地延長患者生命。2022年05月05日549
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 黃疸是由膽紅素升高引起，但膽紅素并不一定完全是個(gè)壞東西，有很多研究發(fā)現(xiàn)膽紅素對(duì)于人體是有保護(hù)作用的，我們沒有必要“談黃色變”。有一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒容易發(fā)生視網(wǎng)膜病變，但黃疸值高的組的寶寶并不容易發(fā)生。另外還有一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，高的膽紅數(shù)水平與成年后的心臟病、癌癥的發(fā)生幾率是成負(fù)相關(guān)的。少量的膽紅素是一種抗氧化劑，能夠保護(hù)我們的機(jī)體，重度高膽紅素血癥導(dǎo)致膽紅素腦病的機(jī)率增大，重度高膽紅素血癥膽紅素一般要大于25mg/dL（428umol/L）。2022年03月02日437
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 當(dāng)胰腺癌患者最初出現(xiàn)的是黃疸的癥狀呢？很多人比較疑惑，非疼痛樣癥狀往往會(huì)被大家忽略，導(dǎo)致錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)。這是因?yàn)?，胰腺的胰頭位置是膽總管下端匯入十二指腸的位置，膽總管下端與胰管在這個(gè)位置匯合，并逐步匯合成壺腹部，到達(dá)十二指腸，膽汁從膽管往下流動(dòng)。如果胰頭的腫瘤生長，腫瘤會(huì)壓迫膽管，導(dǎo)致膽管狹窄，繼而膽汁無法流出，從而導(dǎo)致黃疸的出現(xiàn)，屬于梗阻性的黃疸，膽汁逆流。所以，如果胰頭癌生長比較大，引起膽管的壓迫，就會(huì)引起黃疸的癥狀。而胰體癌、胰尾癌一般不會(huì)引起黃疸的癥狀，因?yàn)橐润w、胰尾離胰頭的膽管下端位置距離比較遠(yuǎn)，腫瘤生長不會(huì)引起膽管的壓迫。所以胰腺癌會(huì)導(dǎo)致黃疸一般是見于胰頭的癌癥，因此我們一直提醒大家，當(dāng)人體內(nèi)的膽紅素代謝出現(xiàn)障礙，就會(huì)引起的血液內(nèi)的膽紅素濃度升高，這種疾病就是黃疸。而患上黃疸之后，多余的膽紅素會(huì)從皮膚或者是其他網(wǎng)膜排出來。因此，黃疸的癥狀一般表現(xiàn)為鞏膜、皮膚等組織偏黃，尿液、淚水等也偏黃。而有不少的胰腺癌患者在早期會(huì)出現(xiàn)黃疸癥狀，而且即使經(jīng)過治療黃疸也不會(huì)有什么緩解，反而會(huì)導(dǎo)致癥狀越來越嚴(yán)重，那么這個(gè)時(shí)候就一定要及時(shí)就醫(yī)。2022年02月11日567
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 母乳性黃疸的孩子暫時(shí)中斷母乳，改配方奶喂養(yǎng)后黃疸可明顯下降，再次母乳喂養(yǎng)，黃疸又上升。所以推測(cè)是因?yàn)槟溉橹械囊恍┪镔|(zhì)，現(xiàn)在一般認(rèn)為是一種叫β-葡萄糖醛酸苷酶的物質(zhì)所致。這種酶可水解孩子小腸內(nèi)那些本應(yīng)被排泄的結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，然后又被腸道重吸收回人體，從而引起黃疸持續(xù)不退。對(duì)成人來說，黃疸意味著疾病，但對(duì)新生兒和小嬰兒，黃疸可以是一種生理狀態(tài)，并不一定意味著疾病。目前認(rèn)為母乳性黃疸是生理性黃疸的延續(xù)，只要孩子的膽紅素沒有達(dá)到光療的標(biāo)準(zhǔn)，就不必干預(yù)。能導(dǎo)致孩子黃疸不退的原因有很多，除了母乳性黃疸，一些疾病比如感染、膽道梗阻、遺傳代謝病等同樣可導(dǎo)致這個(gè)問題，而我們目前又沒有辦法將母乳性黃疸檢測(cè)出來。因?yàn)閷?duì)導(dǎo)致黃疸不退的那些疾病性因素的擔(dān)心，以及疫苗部門拒絕給黃疸的孩子接種疫苗，讓家長倍感焦慮，導(dǎo)致很多母乳性黃疸的孩子被過度的檢查和治療。2022年02月04日306
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 不是比如黃疸持續(xù)不退，在病理性黃疸和生理性黃疸過程中都可出現(xiàn)。宮內(nèi)或出生后感染、肝酶缺陷、膽汁淤積等疾病因素可導(dǎo)致黃疸持續(xù)不退；但母乳喂養(yǎng)也可引發(fā)。還有部分母乳性黃疸合并肝臟酶缺陷（如Gilbert綜合征），也就是同時(shí)存在病理因素。這就給我們的判斷帶來更多的困難。多數(shù)母乳性黃疸在出生2周內(nèi)達(dá)高峰，然后在3-12周逐漸消退。這可是很折磨人的漫長過程。雖然目前認(rèn)為母乳性黃疸是生理性黃疸的延續(xù)，是一個(gè)良性的過程，通常無需特別干預(yù)，觀察就行。但麻煩的是，母乳性黃疸沒有化驗(yàn)確診方法，臨床要求診斷母乳性黃疸前需排除其他疾病因素。問題是，如果一一排查可能疾病，孩子又要面臨多種檢查。一個(gè)簡單、粗暴的方法可幫助判斷是否母乳性黃疸：母乳回避試驗(yàn)。也就是對(duì)比回避母乳前、后孩子黃疸的變化?；乇苣溉楹螅ㄆ陂g吃數(shù)日配方奶），黃疸如有顯著下降，則考慮；否則考慮其他病理因素。但顧及母乳喂養(yǎng)對(duì)寶寶和母親具有無法替代的優(yōu)勢(shì)，所以不建議通過回避母乳來判斷。所以很多時(shí)候，如果孩子經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估生長發(fā)育不錯(cuò)，沒有其他典型病理性黃疸的特征，通常建議門診隨訪。由此可見，確定寶寶黃疸的原因并不簡單，難以靠家長看科普文獨(dú)自完成，需要持續(xù)觀察、就診、隨訪、以及必要的輔助檢查，而這些都需要專業(yè)醫(yī)生的參與。2022年02月04日494
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 黃疸會(huì)傳染給家人嗎？ 小劉自己早就發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，那是在n年前的事，公司組織體檢發(fā)現(xiàn)的，自己也沒有不舒服，能吃能喝能睡，工作不影響，根本就沒在意。一周前，因?yàn)橛酗埦?，大口吃肉，大口喝酒，回家后沒幾個(gè)小時(shí)，就有上腹部疼痛，自己認(rèn)為是鬧“胃病”，這次疼痛非同小可，疼得滿頭大汗，真想在地上打滾，足足持續(xù)了幾個(gè)小時(shí)，于是他下決心去醫(yī)院看看。可是在第二天，發(fā)現(xiàn)自己的尿液顏色特別深，像隔夜的濃茶水，一照鏡子嚇了一大跳，眼珠子都發(fā)黃了，自己都嚇懵了，自己究竟得了什么病？真是誠惶誠恐。再有就是，以前聽說黃疸性肝炎，這會(huì)不會(huì)傳染給自己家里人??？孩子那么小，抵抗力很低，特別特別擔(dān)心啊。于是第二天就去了醫(yī)院，醫(yī)生診斷為膽管梗阻，那么這種病引起的黃疸是否會(huì)傳染給家人呢？是不是需要隔離呢？還能不能和家人一起吃飯呢？ 大家的擔(dān)心也是有道理的。臨床上黃疸分成以下三類： 第一類是肝細(xì)胞性黃疸，如果這一類是由肝炎病毒引起的，比如甲乙丙丁戊肝炎，那么是有可能傳染的，所以生活上一定需要注意，必要時(shí)需要隔離的。 第二類黃疸是溶血性黃疸，這類黃疸是血液疾病，是紅細(xì)胞受到過度破壞引起的，并不是感染性疾病，所以沒有傳染性。病人沒有必要隔離。 第三類黃疸我們稱之為梗阻性黃疸，是膽管受到結(jié)石或者腫瘤引起的黃疸，比如以上小劉的病例，本身不是病毒感染引起的，因此也沒有傳染性，完全沒有必要隔離，完全可以和家人生活在一起，需要家人的細(xì)心照顧，更需要家人的溫暖支持，抓緊時(shí)間去醫(yī)院搞清楚是結(jié)石還是腫瘤。2022年12月26日844
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吳孝雄副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤介入科 一、黃疸是什么黃疸是常見的癥狀與體征。黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙，引起血清的膽紅素濃度升高所致。臨床主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、尿液被染成黃色，簡稱為“眼睛黃、皮膚黃、尿黃”。由于鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素結(jié)合力比較強(qiáng)，因而黃疸患者的鞏膜發(fā)黃要早于皮膚變黃。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L時(shí)，肉眼看不出黃疸，稱為“隱性黃疸”。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時(shí)，臨床上肉眼可發(fā)現(xiàn)黃疸，稱為“顯性黃疸”。判斷黃疸的類型非常重要，不同類型的原因、表現(xiàn)、化驗(yàn)和檢查、治療、預(yù)后均不盡相同。根據(jù)教科學(xué)傳統(tǒng)分類，總體上分為溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性三種類型。二、溶血性黃疸（1）機(jī)理方面溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞大量破壞（溶血）后，間接膽紅素生成增多，大量間接膽紅素運(yùn)輸至肝臟，使肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)增加。當(dāng)超過肝臟處理（攝取、結(jié)合）間接膽紅素能力時(shí)，則引起血液中間接膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧、缺血狀態(tài)下。這樣肝臟（肝細(xì)胞）處理間接膽紅素的能力必然降低，導(dǎo)致間接膽紅素在血液中濃度更為增高，因而出現(xiàn)黃疸。（2）病因方面凡能引起溶血的疾病均可產(chǎn)生溶血性黃疸，包括先天性溶血性貧血和后天性獲得性溶血性貧血。先天性包括海洋性貧血（地中海貧血）、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。后天性包括自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病、不同血型輸血后溶血及蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。（3）表現(xiàn)方面一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外，還有脾腫大。（4）診斷方面溶血性黃疸者有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、以間接膽紅素增高為主，尿膽原（+）、尿膽紅素（-）、骨髓中紅系增生明顯等表現(xiàn)，據(jù)此做出診斷。（5）治療方面首先針對(duì)溶血性疾病本身進(jìn)行治療。清除病因（如瘧疾引起紅細(xì)胞破壞需根治瘧疾才能糾正）、去除誘因（如G-6-PD缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆和使用具有氧化性質(zhì)藥物）、對(duì)癥治療（如對(duì)自身免疫性溶血性貧血使用腎上腺皮質(zhì)激素、血漿置換，對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、某些類型地中海貧血、藥物治療無效的自身免疫性溶血患者行脾切除等）。其次對(duì)癥退黃治療，常用思美泰、中藥等藥物。需要注意的是，如溶血未解除，退黃是困難的，而且效果是暫時(shí)的。三、肝細(xì)胞性黃疸肝組織（肝細(xì)胞）絕對(duì)不足可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。如果肝內(nèi)生長巨大癌塊，占據(jù)了70%以上肝體積，那么剩余正常肝體積不足30%，則不足以維持正常的膽紅素代謝功能，導(dǎo)致黃疸。如果病人存在乙肝和肝硬化，可能癌塊只占據(jù)50%的肝體積，剩余50%肝臟還是不足以維持正常的膽紅素代謝功能，從而導(dǎo)致黃疸。這種由于肝內(nèi)腫瘤占據(jù)導(dǎo)致剩余肝臟不夠維持生命產(chǎn)生的黃疸，如果黃疸超過了63μmol/L，則不宜進(jìn)行抗癌治療。一般除了肝移植（必須要有移植指征）外，無較好的治療方法。在大肝癌或多發(fā)肝癌的外科手術(shù)切除前，醫(yī)師可能會(huì)讓患者做肝癌的三維CT成像檢查，計(jì)算癌塊體積和剩余肝組織體積，從而評(píng)估癌塊切除后（癌塊連同周邊肝臟一并切除），剩余肝臟組織的體積能否維持正常的膽紅素代謝。還有一種情況比如肝門部膽管癌，計(jì)劃手術(shù)治療，把癌塊和右半肝一并切除，剩余的左半肝不夠用，怎么辦？此時(shí)可以先做門靜脈栓塞（Portalveinembolization,PVE）。通過介入的方法栓塞門靜脈右支，這樣促使左半肝增生長大。待半個(gè)月長大到可維持人體生命需要的時(shí)候，再開刀，切除肝門部癌塊和右半肝。如果肝細(xì)胞大量壞死，還存活的肝細(xì)胞不足以維持正常的膽紅素代謝功能，產(chǎn)生的黃疸也屬于肝組織（肝細(xì)胞）絕對(duì)不足導(dǎo)致。重癥黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)是肝臟大塊組織壞死，病因主要包括藥物、毒物、病毒、細(xì)菌、酒精、放射線、自身免疫等。在化驗(yàn)檢查方面，直接膽紅素和間接膽紅素同等上升，超聲、CT或磁共振等檢查顯示肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張。治療方面除了護(hù)肝利膽退黃等內(nèi)科治療外，還需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，必要時(shí)可以人工肝替代治療。肝組織（肝細(xì)胞）的功能下降可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。常見于慢性肝病或急性輕度肝損害，比如慢性肝炎或肝硬化，一些化療等藥物引起的輕度肝損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能下降，代謝膽紅素能力不足，從而出現(xiàn)黃疸。在治療方面，除了常規(guī)的護(hù)肝利膽退黃藥物治療后，還需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，比如戒酒、抗病毒、抗肝纖維化等。中醫(yī)藥治療肝細(xì)胞性黃疸具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合西藥治療效果更好。有人認(rèn)為中藥（草藥）傷肝，因而不敢使用中草藥。為了消除大家的顧慮，我們潛心研究，創(chuàng)建國內(nèi)外首個(gè)肝病草藥庫，從該庫中選擇中藥組方，從未出現(xiàn)過藥物性肝損害。我們的不少癌癥病人長期服用中草藥五年以上，均未出現(xiàn)肝損害，而且還有護(hù)肝退黃作用。病人的黃疸可能是多種類型并存。比如大肝癌或多發(fā)肝癌病人伴有乙肝和肝硬化，一方面剩余肝組織不夠用，另一方面又存在乙肝和肝硬化，兩種類型并存。四、梗阻性黃疸梗阻性黃疸又稱阻塞性黃疸，是臨床較常見的病理狀態(tài)，主要由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸。在病因方面分為良性和惡性。良性梗阻性黃疸，主要病因有結(jié)石、炎癥、蛔蟲等。由結(jié)石引起的梗阻性黃疸，黃疸程度會(huì)隨著結(jié)石情況發(fā)生變化。當(dāng)結(jié)石完全嵌頓引起膽道炎癥水腫導(dǎo)致膽道完全梗阻時(shí)，黃疸會(huì)隨之加深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)，炎癥水腫消退時(shí)，黃疸會(huì)減輕。因結(jié)石引起的膽道梗阻，常常有右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛、隱痛、絞痛，結(jié)石嵌頓時(shí)疼痛劇烈，難以緩解。結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱。由膽管炎引起的梗阻性黃疸，常見的膽管炎有急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃。寒戰(zhàn)者多為急性化膿性膽管炎，持續(xù)低熱數(shù)天不退者常是硬化性膽管炎。如果出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，需要及時(shí)穿刺引流治療，不能耽誤。否則感染加重，發(fā)生感染性休克，危及生命。膽道蛔蟲引起的梗阻性黃疸，主要表現(xiàn)為上腹部絞痛，需要驅(qū)蟲治療，目前該類型黃疸很少見。惡性梗阻性黃疸是由腫瘤引起的梗阻性黃疸。肝癌、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、其他癌癥肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，壓迫或侵犯膽管，導(dǎo)致膽管完全或部分阻塞，上游膽汁淤積。惡性梗阻性黃疸如果不能手術(shù)，則需要及時(shí)退黃治療，因?yàn)樗幬镏委煄缀鯚o效。惡性梗阻性黃疸發(fā)展相當(dāng)迅速，有的病人在家里耽誤后導(dǎo)致黃疸越來越高，等到人吃不消了再來我們醫(yī)院，即使穿刺引流成功，效果也不好。因?yàn)檩^長時(shí)間的黃疸導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生了損害，不容易恢復(fù)。還有少數(shù)病人穿刺引流后黃疸暫時(shí)性輕度下降，隨后再次上升，越升越高，最后肝衰竭。我們?cè)谥委煇盒怨Ｗ栊渣S疸方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，2020年成功做了400多次穿刺引流，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。根據(jù)梗阻的部位分為肝外膽管梗阻和肝內(nèi)膽管阻塞。肝外膽管阻塞，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲病、術(shù)后膽道狹窄、膽管癌及先天性膽道閉鎖等；肝外膽管受壓，如胰頭癌、肝胰壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）壓迫等。肝內(nèi)膽管阻塞又分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤滯與肝內(nèi)膽汁淤滯。前者常見于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、癌栓（多為肝癌）、華支睪吸蟲病等；后者常見于毛細(xì)膽管性病毒性肝炎、藥物膽汁淤積癥等。膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，梗阻上部的膽管內(nèi)則有大量膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過破裂的小膽管和毛細(xì)膽管流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多（膽汁酸鹽也進(jìn)入血液循環(huán)），產(chǎn)生黃疸。梗阻性黃疸除了眼睛黃、皮膚黃和尿黃之外，還常伴有皮膚瘙癢、大便顏色變淺（白色或白陶土樣）。化驗(yàn)指標(biāo)總膽紅素（TBIL）增高（＞34.2μmol/L），直接膽紅素（CB）明顯升高，直接膽紅素/總膽紅素>50%，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽酸（TBA）增高。超聲、CT或磁共振檢查見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，也有膽管不擴(kuò)張，則為小膽管或毛細(xì)膽管膽汁淤積。在治療方面，如果肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，可以穿刺引流治療，將膽汁引流出來則黃疸減退，同時(shí)中藥配合治療，增加膽紅素下降速度。如果肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，則西醫(yī)內(nèi)科藥物治療，同時(shí)配合中醫(yī)藥利膽退黃治療，以疏肝理氣、活血化瘀等為主。五、如何判斷黃疸嚴(yán)重程度及類型在肝功能化驗(yàn)報(bào)告單中，膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素三種，總膽紅素=直接膽紅素+間接膽紅素。當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，如何根據(jù)肝功能報(bào)告單初步判斷黃疸的嚴(yán)重程度？主要看總膽紅素這項(xiàng)指標(biāo)。黃疸程度總膽紅素?cái)?shù)值隱形黃疸17.1～34.2μmol/L輕度34.2～171μmol/L中度171～342μmol/L重度＞342μmol/L這種判斷方式只能作為初步判斷，具體還要結(jié)合病因、黃疸類型、轉(zhuǎn)氨酶和其他組織器官等情況綜合判斷疾病嚴(yán)重程度。根據(jù)肝功能報(bào)告單可以初步判斷黃疸的類型。類型膽紅素升高直接膽紅素與總膽紅素的比值溶血性黃疸間接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＜0.2梗阻性黃疸直接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＞0.5肝細(xì)胞黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素升高直接膽紅素/總膽紅素＞0.2，但＜0.5根據(jù)尿常規(guī)報(bào)告單也可以初步判斷黃疸的類型。尿膽紅素尿膽原提示陰性（-）陽性（+）溶血性黃疸陽性（+）陽性（+）肝細(xì)胞性黃疸陽性（+）陰性（-）梗阻性黃疸以上判斷只是初步判斷，病人家屬需要和專業(yè)醫(yī)師一起進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，實(shí)施針對(duì)性治療。（吳孝雄，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，腫瘤二科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀專業(yè)，師從腫瘤專家朱世杰教授，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。擅長肺癌、肝膽癌、胃腸癌等常見腫瘤微創(chuàng)介入、放化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療；癌性胸腹水、梗阻性黃疸的穿刺治療。好大夫網(wǎng)上診室https://wuxxdf.haodf.com）2021年09月20日2705
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