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譚友文主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院 肝病科 黃疸是由于我們?nèi)淼钠つw粘膜出現(xiàn)黃染，它產(chǎn)生的原因是由于我們膽紅素代謝的異常，在皮膚和臉部上的沉積最好變色的位置是鞏膜黃疸產(chǎn)生的原因有第一個軟發(fā)性肝病，比如病毒性肝炎自身免疫性肝炎，藥物性肝炎，等第二個原因叫梗阻性黃疸，它是由于膽汁時腫瘤引起堵塞，所以造成的第三個就是少見的阿容血性黃疸，我們可以從癥狀上來加以區(qū)別，如果黃疸伴有發(fā)熱，上腹部疼痛，我們就要考慮到膽道疾病，如果出現(xiàn)發(fā)力食欲下降，惡心，嘔吐等癥狀，我們往往需要考慮到原發(fā)性肝臟疾病，如果出現(xiàn)貧血，將有色尿等，這些表現(xiàn)我們要考慮少見的溶血性。2019年10月02日3295
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。它是體內(nèi)鐵卟膽紅素的生成啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。 升高原因 人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接膽紅素（I-Bil），經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（D-Bil），組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（T-Bil）。上述的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，也就是說直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。 它們和肝臟功能關(guān)系很大，特別和“黃疸”關(guān)系更密切。 但，是不是高了就說明肝臟不好？是不是越低越好？ 膽紅素分成：總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素； 總膽紅素包括了直接和間接膽紅素。 1、這些高，肝臟有問題 如果，直接和間接都升高，同時谷丙轉(zhuǎn)氨酶或者谷草轉(zhuǎn)氨酶也升高了，就要先考慮肝臟有了問題。 可能有的問題是：肝炎、肝癌、肝硬化。 但具體是什么，要進(jìn)一步抽血查肝炎、做B超或者CT看肝臟有沒有長東西。 除非肝臟有了嚴(yán)重的問題，一般轉(zhuǎn)氨酶高得比膽紅素厲害。 如果檢查都是正常的，這些高，還不一定就是肝臟的問題。 2、這些高，膽道有問題 如果，直接和間接都升高了，而且直接高得更離譜，你成了“小黃人”，就要先考慮膽道有了問題。 可能有的問題是： 1）肝臟外面的膽道堵住了：膽管結(jié)石、膽管癌、胰腺癌。 2）肝臟里面的膽道堵住了：寄生蟲、藥物、懷孕。 但具體是什么，要進(jìn)一步做B超、CT、MRCP看看到底是什么問題。 3、這些高，血液有問題 如果，主要是間接高起來了，你還有點腰酸什么的不舒服，就要考慮血液有了問題。 可能有的問題是： 溶血性黃疸、輸血。 但具體是什么，要進(jìn)一步做相關(guān)血液疾病的檢查，才知道是什么。 如果，只是高了一點點，就不一定有關(guān)系了。 中醫(yī)退黃疸，詳辨濕毒痰淤積 古人有“治黃不利小便，非其治也”之說，根據(jù)自己多年的臨床實踐，吸取當(dāng)代名家之精華，總結(jié)出一套自己的退黃方法。 1．利濕退黃法 黃疸的病因主要是濕熱蘊蒸，膽汁外溢，退黃就必須給濕邪找出路，利小便是基本的方法，給以利濕退黃湯，常用藥物有茵陳30克，郁金12克，豬苓15克，黃芩12克，黃柏12克，大腹皮12克，苓皮12克，梔子12克，竹葉12克，茅根30克，虎杖12克，車前子15克，滑石30克，澤瀉12克，澤蘭12克，甘草6克，水煎服。五苓丸、八正丸口服。 2．利膽通腑法 肝與膽互為表里，利膽即能疏肝，濕熱蘊于中焦，通腑瀉大便能使?jié)駸釓拇蟊愣?，肝膽疏泄正常，濕熱去，黃疸自退。給以利膽通腑湯，常用藥物有大黃10克，茵陳30克，黃柏12克，郁金12克，丹參30克，三棱12克，莪術(shù)12克，桃仁12克，紅花12克，蟄蟲10克，虎杖20克，金錢草30克，海金沙20克，雞內(nèi)金12克，山楂12克，柴胡12克，甘草6克，水煎服。膽寧丸、利膽片口服。 3．解毒退黃法 肝炎的病因既然是濕熱淤毒，祛邪解毒就必須貫穿于治療的始終，治療黃疸時配伍解毒藥物，能加速黃疸的消退，給以解毒退黃湯，茵陳30克，公英30克，地丁20克，敗醬草20克，板藍(lán)根30克，連翹30克，雙花20克，黃芩12克，黃柏12克，滑石30克，澤瀉12克，豬苓12克，茅根30克，竹葉12克，梔子12克，丹參30克，甘草6克，水煎服。降酶丸、熱炎寧口服。 4．化痰退黃法 水濕痰飲均是體內(nèi)水液代謝異常的病理產(chǎn)物，它們之間可相互轉(zhuǎn)化，相互影響，濕邪最易釀痰，痰阻血絡(luò)則黃疸膠固難化，因此配伍化痰藥物能加速黃疸的消退，給以化痰退黃湯，藥用全瓜蔞20克，陳皮12克，半夏12克，前胡12克，杏仁12克，天竺黃12克，僵蠶12克，川貝母15克，萊菔子20克，海浮石20克，旋復(fù)花12克，柴胡12克，茵陳30克，梔子12克，黃柏12克，枳殼12克，大腹皮15克，甘草6克，水煎服。魚腥草丸、舒肝丸口服。 5．活血退黃法 黃疸的發(fā)生主要是濕熱蘊于血分，隨血行而彌散全身，因此退黃疸必須在清熱利濕、解毒化痰、通腑瀉下的基礎(chǔ)上加入血分藥物，才能取得好的效果。給以活血退黃湯，丹參30克，川芎12克，當(dāng)歸12克，赤芍12克，生地20克，桃仁12克，紅花12克，虎杖15克，絞股藍(lán)20克，白術(shù)12克，豬苓12克，靈芝12克，澤蘭12克，坤草20克，甘松12克，黃柏12克，茅根30克，甘草6克，水煎服?；钛?、大黃丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成 電話：64330692019年05月04日9157
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 兩次停藥，兩次復(fù)發(fā)，黃疸越來越高！小陳今年40歲，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝病毒感染20多年，用過中藥、吃過草藥，至于護(hù)肝藥和護(hù)肝針更是用得不計其數(shù)，錢花了不少，療效卻很差。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院的一位感染科醫(yī)生建議他服用阿德福韋酯抗病毒治療，取得了很好的療效。服藥兩年后，小陳覺得自己的乙肝已經(jīng)好了，自行停藥了。三個月后轉(zhuǎn)氨酶飆升至1000多，住院輸液護(hù)肝降酶，重新開始服用阿德福韋酯抗病毒治療，此后逐漸恢復(fù)。小陳在肝炎復(fù)發(fā)后堅持服用阿德福韋酯，病毒低于檢測下限，肝功能穩(wěn)定恢復(fù)正常。三年后，小陳去當(dāng)?shù)乜雌つw病，皮膚科醫(yī)生知道他正在服用阿德福韋酯，建議他停藥觀察。（這個醫(yī)生也是夠大膽的，非本專業(yè)的疾病，他也敢亂給建議！敢亂出主意?。v史總是驚人的相似，小陳停藥三個月后，病毒反彈至7次方拷貝，轉(zhuǎn)氨酶飆升至1000多，住院輸液護(hù)肝降酶，這次感染科醫(yī)生建議他服用恩替卡韋抗病毒治療。打了點滴以后，小陳的轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，但是黃疸越來越高，而且每天都要嘔吐2—3次。小陳住院治療40多天，黃疸逐漸升高至300多（參考范圍小于20），全身發(fā)黃，人越來越疲倦，只能終日躺在病床上。盡量精簡用藥，請針灸科介入，持續(xù)40多天的嘔吐一天就控制住了！小陳要求出院，經(jīng)人介紹到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我治療。我仔細(xì)看過小陳的住院記錄，替他調(diào)整了靜脈用藥方案如下：甘利欣注射液、注射用還原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、適當(dāng)補鉀，同時開了溫中散寒、健脾利濕的中藥，請針灸科專家王松貓主任協(xié)助治療。所謂的“藥對癥、喝口湯”，的確是這樣的，小陳經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，持續(xù)40多天的嘔吐一天就控制住了，第二天就能下地活動了。經(jīng)過20多天的治療，小陳的黃疸從300 左右下降到至120多，療效很好，小陳一家人非常高興。住院期間黃疸越來越嚴(yán)重的原因究竟是什么？我給小陳辨證的結(jié)果認(rèn)為其是屬于典型的陰黃，但是他每天輸注的退黃中成藥是屬于苦寒清熱一類的藥物。陰黃證用了治療陽黃的藥物，不但不能有效退黃，反而會誘發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。這是小陳黃疸越來越嚴(yán)重、每天嘔吐2次持續(xù)40多天的主要原因。西醫(yī)使用中成藥注射劑，一定要學(xué)會辨證論治，千萬不要不分陽黃或者陰黃，只要有黃疸，統(tǒng)一使用苦黃注射液、茵梔黃注射液或者舒肝寧等治療陽黃的藥物。后續(xù)的治療要突出預(yù)防肝癌的發(fā)生！考慮到小陳曾經(jīng)兩次停藥、兩次肝炎嚴(yán)重發(fā)病，估計肝臟纖維化程度是比較嚴(yán)重的，我建議他等到黃疸消退到60以下時，調(diào)整抗病毒方案為替諾福韋聯(lián)合普通干擾素一年，其后使用替諾福韋單藥治療 ，每3---4個月來門診復(fù)查一次，終生定期復(fù)查。這次我反復(fù)強調(diào)：絕對不能隨意停藥，絕對不要隨意停藥??！慢性乙肝是一種需要長治才能久安的疾病，還是那句老話，只要能夠預(yù)防肝硬化或者肝癌，只要能夠健康長壽，長期服藥甚至終生服藥又有什么關(guān)系呢？2019年04月29日3240
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