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易勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 黃疸是指體內(nèi)膽紅素水平升高，導(dǎo)致皮膚和眼睛發(fā)黃。梗阻性黃疸是其中一種類(lèi)型，通常由膽道梗阻引起。膽道是將肝臟產(chǎn)生的膽汁排到腸道的通道，當(dāng)膽道發(fā)生堵塞時(shí)，膽汁就無(wú)法正常排出，膽紅素在血液中積聚，從而導(dǎo)致黃疸。常見(jiàn)的引起梗阻性黃疸的原因包括肝臟腫瘤、膽石癥、膽管炎、胰腺癌等。肝臟腫瘤或者肝外腫瘤如果壓迫或堵塞了膽道，膽汁就會(huì)積聚在肝臟內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的癥狀包括皮膚和眼睛發(fā)黃、尿液呈深色、糞便變得蒼白等，嚴(yán)重時(shí)還可能伴有腹痛、惡心、嘔吐等不適。如果出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)該盡快就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)通過(guò)影像學(xué)檢查、膽道造影等方法確認(rèn)病因，并制定相應(yīng)的治療方案。治療方法可能包括手術(shù)、內(nèi)鏡治療或藥物治療。02月11日
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見(jiàn)癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱(chēng)之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開(kāi)展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對(duì)梗阻性黃疸，藥物治療往往是無(wú)效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無(wú)濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對(duì)腫瘤，考慮患者還需要面對(duì)后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問(wèn)題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過(guò)胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱(chēng)之為ERCP，也可稱(chēng)為“內(nèi)引流”。第二種：通過(guò)肝內(nèi)膽管穿刺引流出來(lái)，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱(chēng)之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒(méi)有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對(duì)于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過(guò)程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對(duì)手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過(guò)濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來(lái)，是否能放置金屬支架。無(wú)論是ERCP，還是通過(guò)PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開(kāi)腫瘤過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無(wú)奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對(duì)可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒(méi)有手術(shù)條件或沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性?xún)r(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。2024年01月21日254
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林翊君主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸?1、生理性黃疸：由于新生兒膽紅素生成相對(duì)較多、肝臟處理膽紅素的能力低下、膽紅素排泄能力缺陷等原因，出現(xiàn)生理性黃疸。2、病理性黃疸：（1）膽紅素生成過(guò)多：紅細(xì)胞增多癥、溶血、感染、母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸、紅細(xì)胞酶的缺陷、維生素E缺乏和低鋅血癥等。（2）肝臟膽紅素代謝障礙：應(yīng)用磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛等藥物，先天性甲狀腺功能低下以及一些遺傳代謝性疾病等。（3）膽汁排泄障礙：肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞等。哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)？1、黃疸急劇加重；2、新生兒有脫水跡象，如尿液較平日明顯減少;3、新生兒活動(dòng)明顯減少，不愛(ài)吃奶，呻吟、尖叫，出現(xiàn)身子向后弓或抽搐癥狀；4、出生2~3天后出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，診斷為生理性黃疸，但2周后黃疸仍未消退，或大便顏色異常(如呈灰白色)，需及時(shí)就診。怎樣預(yù)防黃疸?1、加強(qiáng)喂養(yǎng)：每隔3小時(shí)喂養(yǎng)1次，至少8~12次/天，保證熱卡和液體量的攝入。2、要給新生兒充足的水分，可通過(guò)新生兒的小便判斷液體攝入是否充足:正常情況下，新生兒每日小便6~8次，如果次數(shù)不足，有可能液體攝入不夠。3、對(duì)于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G-6-PD)患兒，家屬切忌給患兒服用含有氧化作用的食物及藥物，不要給患兒吃蠶豆及其制品。4、保證新生兒生活環(huán)境干凈、整潔，給予寶寶一個(gè)溫馨、安靜的環(huán)境，光線不要太暗，以便觀察寶寶皮膚顏色的變化。5、勿亂用無(wú)科學(xué)根據(jù)的中藥。2022年08月26日509
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王曉亮主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 普外科 那么梗阻性黃疸我們知道是因?yàn)槟懙拦Ｗ枰鸬摹? 那么引起膽道梗阻的因素呢？常見(jiàn)的有這幾種，第一個(gè)最常見(jiàn)的是膽管的結(jié)石啊，第二個(gè)呢，是膽管的腫瘤，比如說(shuō)膽管癌。 第三個(gè)呢，是膽管外的腫瘤，比如說(shuō)胰腺癌，它可以壓迫膽管，一樣導(dǎo)致膽梗阻，呃，一樣導(dǎo)致呃黃疸的出現(xiàn)，再一個(gè)呢，還可以有炎癥，比如說(shuō)篩長(zhǎng)乳頭，也就是膽道開(kāi)口的地方有炎癥，導(dǎo)致了這個(gè)開(kāi)口縮小，或者甚至開(kāi)口堵上了，這時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)呃，呃黃疸，所以就是結(jié)石最常見(jiàn)，其次呢，就是腫瘤，然后呢是炎癥，這些都可以導(dǎo)致梗阻性黃疸。2022年07月23日172
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王耀輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 黃疸是臨床常見(jiàn)癥狀與體征，表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚等黃染，是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。膽紅素生成代謝過(guò)程：紅細(xì)胞壞死--膽紅素生成--肝臟膽紅素加工--膽囊存儲(chǔ)--進(jìn)食后膽紅素排泄--促進(jìn)脂類(lèi)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收。黃疸原因分類(lèi)：1.生成過(guò)多如溶血、體內(nèi)血塊被吸收、無(wú)效造血等。2.肝臟功能障礙如肝炎、肝硬化、藥物、感染或先天性原因?qū)е履懠t素代謝異常、惡性腫瘤導(dǎo)致儲(chǔ)備不足等。3.排泄障礙即膽道阻塞，膽汁在由肝細(xì)胞處理后，經(jīng)膽道系統(tǒng)，流入十二指腸之過(guò)程中，任一解剖位置發(fā)生阻塞，包括肝內(nèi)膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭，都會(huì)出現(xiàn)黃疸。梗阻性黃疸主要是膽紅素生成并經(jīng)肝臟加工后排泄受阻導(dǎo)致膽紅素再次吸收入血，引起血液中膽紅素濃度升高。梗阻性黃疸常見(jiàn)原因：1.良性相關(guān)膽管阻塞：膽管結(jié)石阻塞膽總管，胰頭良性腫瘤，或者手術(shù)炎癥導(dǎo)致膽管狹窄等。2.惡性相關(guān)膽管阻塞：膽管腫瘤，胰頭腫瘤，肝臟腫瘤，膽管附近淋巴結(jié)腫大壓迫等。梗阻性黃疸的診斷患者表現(xiàn)皮膚、炎黏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，發(fā)熱等。實(shí)驗(yàn)室通過(guò)檢查肝功能可以明確血液膽紅素水平，影像學(xué)包括超聲、CT或者磁共振明確肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。診斷梗阻性黃疸要依據(jù)患者病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。梗阻性黃疸的治療1.保守內(nèi)科治療包括保肝、抗感染對(duì)癥支持治療。2.外科手術(shù)或者膽道介入外科手術(shù)一般在患者可以耐受手術(shù)的情況下解除膽道梗阻、修復(fù)和重建膽道。對(duì)于不能及時(shí)手術(shù)或者物手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，通常采用PTCD或者ERCP的方式緩解患者黃疸，為后續(xù)進(jìn)一步治療提供支持。2022年04月26日769
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 寶寶黃疸持續(xù)不退的最常見(jiàn)原因是母乳性黃疸，它發(fā)生在30%的母乳喂養(yǎng)的寶寶身上。膽汁淤積性黃疸也是寶寶黃疸持續(xù)不退的原因之一。許多疾病可以出現(xiàn)新生兒膽汁淤積癥，如新生兒肝炎、膽道閉鎖、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、膿毒癥、半乳糖血癥等，其中，在資源豐富的國(guó)家，膽道閉鎖是新生兒膽汁淤積最常見(jiàn)原因，占全部病例的20%~30%?。膽道閉鎖必須及早發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵缙谑中g(shù)干預(yù)(如60日齡前)可顯著改善預(yù)后。除此之外，可能導(dǎo)致寶寶黃疸持續(xù)不退的原因還可能有感染、G6PD缺乏癥、腸梗阻等少數(shù)情況。曾有過(guò)膽道閉鎖的寶寶因診斷不及時(shí)，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，最后只好進(jìn)行親體肝臟移植的情況。所以如果寶寶黃疸持續(xù)不退，家長(zhǎng)也千萬(wàn)不可掉以輕心，一定要去醫(yī)院接受醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的評(píng)估和檢查，醫(yī)生可能會(huì)通過(guò)驗(yàn)血和B超等手段來(lái)判斷寶寶黃疸持續(xù)不退的原因。2022年03月07日516
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 母乳性黃疸的孩子暫時(shí)中斷母乳，改配方奶喂養(yǎng)后黃疸可明顯下降，再次母乳喂養(yǎng)，黃疸又上升。所以推測(cè)是因?yàn)槟溉橹械囊恍┪镔|(zhì)，現(xiàn)在一般認(rèn)為是一種叫β-葡萄糖醛酸苷酶的物質(zhì)所致。這種酶可水解孩子小腸內(nèi)那些本應(yīng)被排泄的結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，然后又被腸道重吸收回人體，從而引起黃疸持續(xù)不退。對(duì)成人來(lái)說(shuō)，黃疸意味著疾病，但對(duì)新生兒和小嬰兒，黃疸可以是一種生理狀態(tài)，并不一定意味著疾病。目前認(rèn)為母乳性黃疸是生理性黃疸的延續(xù)，只要孩子的膽紅素沒(méi)有達(dá)到光療的標(biāo)準(zhǔn)，就不必干預(yù)。能導(dǎo)致孩子黃疸不退的原因有很多，除了母乳性黃疸，一些疾病比如感染、膽道梗阻、遺傳代謝病等同樣可導(dǎo)致這個(gè)問(wèn)題，而我們目前又沒(méi)有辦法將母乳性黃疸檢測(cè)出來(lái)。因?yàn)閷?duì)導(dǎo)致黃疸不退的那些疾病性因素的擔(dān)心，以及疫苗部門(mén)拒絕給黃疸的孩子接種疫苗，讓家長(zhǎng)倍感焦慮，導(dǎo)致很多母乳性黃疸的孩子被過(guò)度的檢查和治療。2022年02月04日302
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 哪些原因會(huì)導(dǎo)致病理性黃疸？1、導(dǎo)致膽紅素生成過(guò)多的疾病因素:紅細(xì)胞增多、溶血、出血；2、導(dǎo)致膽紅素清除下降的疾病因素：肝臟酶缺陷、喂養(yǎng)不足、消化道梗阻、宮內(nèi)感染或生后感染、使用特殊藥物（個(gè)別藥物會(huì)競(jìng)爭(zhēng)肝膽紅素結(jié)合位點(diǎn)，如頭孢曲松和磺胺類(lèi)）、部分遺傳代謝性病等。如果是疾病導(dǎo)致的黃疸，不僅可能需要針對(duì)黃疸的治療（比如，光療），也可能需要針對(duì)病因的干預(yù)（比如，控制溶血、確保攝入、誘導(dǎo)肝酶成熟、控制感染、解除梗阻、甚至肝臟移植等）。因?yàn)椴±硇渣S疸可能存在不良結(jié)局，所以在臨床決策時(shí)，盡管醫(yī)生知道大多數(shù)新生兒黃疸是生理因素導(dǎo)致，但還是會(huì)首先排查有無(wú)疾病可能。也正因?yàn)榇嬖诓±硇渣S疸的可能，所以黃疸寶寶的家長(zhǎng)往往比較擔(dān)心。2022年02月04日495
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吳孝雄副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤介入科 一、黃疸是什么黃疸是常見(jiàn)的癥狀與體征。黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙，引起血清的膽紅素濃度升高所致。臨床主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、尿液被染成黃色，簡(jiǎn)稱(chēng)為“眼睛黃、皮膚黃、尿黃”。由于鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素結(jié)合力比較強(qiáng)，因而黃疸患者的鞏膜發(fā)黃要早于皮膚變黃。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L時(shí)，肉眼看不出黃疸，稱(chēng)為“隱性黃疸”。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，臨床上肉眼可發(fā)現(xiàn)黃疸，稱(chēng)為“顯性黃疸”。判斷黃疸的類(lèi)型非常重要，不同類(lèi)型的原因、表現(xiàn)、化驗(yàn)和檢查、治療、預(yù)后均不盡相同。根據(jù)教科學(xué)傳統(tǒng)分類(lèi)，總體上分為溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性三種類(lèi)型。二、溶血性黃疸（1）機(jī)理方面溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞大量破壞（溶血）后，間接膽紅素生成增多，大量間接膽紅素運(yùn)輸至肝臟，使肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)增加。當(dāng)超過(guò)肝臟處理（攝取、結(jié)合）間接膽紅素能力時(shí)，則引起血液中間接膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧、缺血狀態(tài)下。這樣肝臟（肝細(xì)胞）處理間接膽紅素的能力必然降低，導(dǎo)致間接膽紅素在血液中濃度更為增高，因而出現(xiàn)黃疸。（2）病因方面凡能引起溶血的疾病均可產(chǎn)生溶血性黃疸，包括先天性溶血性貧血和后天性獲得性溶血性貧血。先天性包括海洋性貧血（地中海貧血）、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。后天性包括自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病、不同血型輸血后溶血及蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。（3）表現(xiàn)方面一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外，還有脾腫大。（4）診斷方面溶血性黃疸者有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、以間接膽紅素增高為主，尿膽原（+）、尿膽紅素（-）、骨髓中紅系增生明顯等表現(xiàn)，據(jù)此做出診斷。（5）治療方面首先針對(duì)溶血性疾病本身進(jìn)行治療。清除病因（如瘧疾引起紅細(xì)胞破壞需根治瘧疾才能糾正）、去除誘因（如G-6-PD缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆和使用具有氧化性質(zhì)藥物）、對(duì)癥治療（如對(duì)自身免疫性溶血性貧血使用腎上腺皮質(zhì)激素、血漿置換，對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、某些類(lèi)型地中海貧血、藥物治療無(wú)效的自身免疫性溶血患者行脾切除等）。其次對(duì)癥退黃治療，常用思美泰、中藥等藥物。需要注意的是，如溶血未解除，退黃是困難的，而且效果是暫時(shí)的。三、肝細(xì)胞性黃疸肝組織（肝細(xì)胞）絕對(duì)不足可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。如果肝內(nèi)生長(zhǎng)巨大癌塊，占據(jù)了70%以上肝體積，那么剩余正常肝體積不足30%，則不足以維持正常的膽紅素代謝功能，導(dǎo)致黃疸。如果病人存在乙肝和肝硬化，可能癌塊只占據(jù)50%的肝體積，剩余50%肝臟還是不足以維持正常的膽紅素代謝功能，從而導(dǎo)致黃疸。這種由于肝內(nèi)腫瘤占據(jù)導(dǎo)致剩余肝臟不夠維持生命產(chǎn)生的黃疸，如果黃疸超過(guò)了63μmol/L，則不宜進(jìn)行抗癌治療。一般除了肝移植（必須要有移植指征）外，無(wú)較好的治療方法。在大肝癌或多發(fā)肝癌的外科手術(shù)切除前，醫(yī)師可能會(huì)讓患者做肝癌的三維CT成像檢查，計(jì)算癌塊體積和剩余肝組織體積，從而評(píng)估癌塊切除后（癌塊連同周邊肝臟一并切除），剩余肝臟組織的體積能否維持正常的膽紅素代謝。還有一種情況比如肝門(mén)部膽管癌，計(jì)劃手術(shù)治療，把癌塊和右半肝一并切除，剩余的左半肝不夠用，怎么辦？此時(shí)可以先做門(mén)靜脈栓塞（Portalveinembolization,PVE）。通過(guò)介入的方法栓塞門(mén)靜脈右支，這樣促使左半肝增生長(zhǎng)大。待半個(gè)月長(zhǎng)大到可維持人體生命需要的時(shí)候，再開(kāi)刀，切除肝門(mén)部癌塊和右半肝。如果肝細(xì)胞大量壞死，還存活的肝細(xì)胞不足以維持正常的膽紅素代謝功能，產(chǎn)生的黃疸也屬于肝組織（肝細(xì)胞）絕對(duì)不足導(dǎo)致。重癥黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)是肝臟大塊組織壞死，病因主要包括藥物、毒物、病毒、細(xì)菌、酒精、放射線、自身免疫等。在化驗(yàn)檢查方面，直接膽紅素和間接膽紅素同等上升，超聲、CT或磁共振等檢查顯示肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張。治療方面除了護(hù)肝利膽退黃等內(nèi)科治療外，還需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，必要時(shí)可以人工肝替代治療。肝組織（肝細(xì)胞）的功能下降可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。常見(jiàn)于慢性肝病或急性輕度肝損害，比如慢性肝炎或肝硬化，一些化療等藥物引起的輕度肝損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能下降，代謝膽紅素能力不足，從而出現(xiàn)黃疸。在治療方面，除了常規(guī)的護(hù)肝利膽退黃藥物治療后，還需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，比如戒酒、抗病毒、抗肝纖維化等。中醫(yī)藥治療肝細(xì)胞性黃疸具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合西藥治療效果更好。有人認(rèn)為中藥（草藥）傷肝，因而不敢使用中草藥。為了消除大家的顧慮，我們潛心研究，創(chuàng)建國(guó)內(nèi)外首個(gè)肝病草藥庫(kù)，從該庫(kù)中選擇中藥組方，從未出現(xiàn)過(guò)藥物性肝損害。我們的不少癌癥病人長(zhǎng)期服用中草藥五年以上，均未出現(xiàn)肝損害，而且還有護(hù)肝退黃作用。病人的黃疸可能是多種類(lèi)型并存。比如大肝癌或多發(fā)肝癌病人伴有乙肝和肝硬化，一方面剩余肝組織不夠用，另一方面又存在乙肝和肝硬化，兩種類(lèi)型并存。四、梗阻性黃疸梗阻性黃疸又稱(chēng)阻塞性黃疸，是臨床較常見(jiàn)的病理狀態(tài)，主要由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過(guò)程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸。在病因方面分為良性和惡性。良性梗阻性黃疸，主要病因有結(jié)石、炎癥、蛔蟲(chóng)等。由結(jié)石引起的梗阻性黃疸，黃疸程度會(huì)隨著結(jié)石情況發(fā)生變化。當(dāng)結(jié)石完全嵌頓引起膽道炎癥水腫導(dǎo)致膽道完全梗阻時(shí)，黃疸會(huì)隨之加深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)，炎癥水腫消退時(shí)，黃疸會(huì)減輕。因結(jié)石引起的膽道梗阻，常常有右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛、隱痛、絞痛，結(jié)石嵌頓時(shí)疼痛劇烈，難以緩解。結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱。由膽管炎引起的梗阻性黃疸，常見(jiàn)的膽管炎有急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃。寒戰(zhàn)者多為急性化膿性膽管炎，持續(xù)低熱數(shù)天不退者常是硬化性膽管炎。如果出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，需要及時(shí)穿刺引流治療，不能耽誤。否則感染加重，發(fā)生感染性休克，危及生命。膽道蛔蟲(chóng)引起的梗阻性黃疸，主要表現(xiàn)為上腹部絞痛，需要驅(qū)蟲(chóng)治療，目前該類(lèi)型黃疸很少見(jiàn)。惡性梗阻性黃疸是由腫瘤引起的梗阻性黃疸。肝癌、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、其他癌癥肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，壓迫或侵犯膽管，導(dǎo)致膽管完全或部分阻塞，上游膽汁淤積。惡性梗阻性黃疸如果不能手術(shù)，則需要及時(shí)退黃治療，因?yàn)樗幬镏委煄缀鯚o(wú)效。惡性梗阻性黃疸發(fā)展相當(dāng)迅速，有的病人在家里耽誤后導(dǎo)致黃疸越來(lái)越高，等到人吃不消了再來(lái)我們醫(yī)院，即使穿刺引流成功，效果也不好。因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間的黃疸導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生了損害，不容易恢復(fù)。還有少數(shù)病人穿刺引流后黃疸暫時(shí)性輕度下降，隨后再次上升，越升越高，最后肝衰竭。我們?cè)谥委煇盒怨Ｗ栊渣S疸方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，2020年成功做了400多次穿刺引流，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。根據(jù)梗阻的部位分為肝外膽管梗阻和肝內(nèi)膽管阻塞。肝外膽管阻塞，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、術(shù)后膽道狹窄、膽管癌及先天性膽道閉鎖等；肝外膽管受壓，如胰頭癌、肝胰壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門(mén)部或膽總管周?chē)[大淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）壓迫等。肝內(nèi)膽管阻塞又分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤滯與肝內(nèi)膽汁淤滯。前者常見(jiàn)于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、癌栓（多為肝癌）、華支睪吸蟲(chóng)病等；后者常見(jiàn)于毛細(xì)膽管性病毒性肝炎、藥物膽汁淤積癥等。膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，梗阻上部的膽管內(nèi)則有大量膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過(guò)破裂的小膽管和毛細(xì)膽管流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多（膽汁酸鹽也進(jìn)入血液循環(huán)），產(chǎn)生黃疸。梗阻性黃疸除了眼睛黃、皮膚黃和尿黃之外，還常伴有皮膚瘙癢、大便顏色變淺（白色或白陶土樣）?；?yàn)指標(biāo)總膽紅素（TBIL）增高（＞34.2μmol/L），直接膽紅素（CB）明顯升高，直接膽紅素/總膽紅素>50%，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽酸（TBA）增高。超聲、CT或磁共振檢查見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，也有膽管不擴(kuò)張，則為小膽管或毛細(xì)膽管膽汁淤積。在治療方面，如果肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，可以穿刺引流治療，將膽汁引流出來(lái)則黃疸減退，同時(shí)中藥配合治療，增加膽紅素下降速度。如果肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，則西醫(yī)內(nèi)科藥物治療，同時(shí)配合中醫(yī)藥利膽退黃治療，以疏肝理氣、活血化瘀等為主。五、如何判斷黃疸嚴(yán)重程度及類(lèi)型在肝功能化驗(yàn)報(bào)告單中，膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素三種，總膽紅素=直接膽紅素+間接膽紅素。當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，如何根據(jù)肝功能報(bào)告單初步判斷黃疸的嚴(yán)重程度？主要看總膽紅素這項(xiàng)指標(biāo)。黃疸程度總膽紅素?cái)?shù)值隱形黃疸17.1～34.2μmol/L輕度34.2～171μmol/L中度171～342μmol/L重度＞342μmol/L這種判斷方式只能作為初步判斷，具體還要結(jié)合病因、黃疸類(lèi)型、轉(zhuǎn)氨酶和其他組織器官等情況綜合判斷疾病嚴(yán)重程度。根據(jù)肝功能報(bào)告單可以初步判斷黃疸的類(lèi)型。類(lèi)型膽紅素升高直接膽紅素與總膽紅素的比值溶血性黃疸間接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＜0.2梗阻性黃疸直接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＞0.5肝細(xì)胞黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素升高直接膽紅素/總膽紅素＞0.2，但＜0.5根據(jù)尿常規(guī)報(bào)告單也可以初步判斷黃疸的類(lèi)型。尿膽紅素尿膽原提示陰性（-）陽(yáng)性（+）溶血性黃疸陽(yáng)性（+）陽(yáng)性（+）肝細(xì)胞性黃疸陽(yáng)性（+）陰性（-）梗阻性黃疸以上判斷只是初步判斷，病人家屬需要和專(zhuān)業(yè)醫(yī)師一起進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，實(shí)施針對(duì)性治療。（吳孝雄，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，腫瘤二科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀專(zhuān)業(yè)，師從腫瘤專(zhuān)家朱世杰教授，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。擅長(zhǎng)肺癌、肝膽癌、胃腸癌等常見(jiàn)腫瘤微創(chuàng)介入、放化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療；癌性胸腹水、梗阻性黃疸的穿刺治療。好大夫網(wǎng)上診室https://wuxxdf.haodf.com）2021年09月20日2682
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