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孫平副主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 肝膽外科 膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導致膽管擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術治療（圖1）。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因導致的肝損傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強調的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習慣，定期復查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月30日1332
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內科 在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會遇見這樣的肝功結果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時肝功能的重要指標之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗單來看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)。患者肝功能其他指標均正常，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對健康和壽命無明顯影響。1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測法皇拿破侖也患此病，因為南征北戰(zhàn)的拿破侖常反復出現黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產物，主要由人體衰老的紅細胞產生。紅細胞的壽命是120天，衰老的紅細胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細胞把“吞食”的間接膽紅素轉變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細胞轉化和加工膽紅素的過程需要許多轉運蛋白和酶的參與。如果這些轉運蛋白和酶出現異常，就可能導致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶)遺傳性缺乏而導致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細胞不能將間接膽紅素轉化為直接膽紅素，導致患者血液內間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質性肝功能不良性黃疸，是一種較常見的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，對健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過正常5倍，但也有文獻報道最高可達103μmol/L，但患者一般無明顯不適反應。苯巴比妥可以誘導肝臟產生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導下服用苯巴比妥，協助診斷，稱為“苯巴比妥試驗”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時后檢測膽紅素升高來診斷疾病。對健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時應注意去除誘因，注意休息、及時補充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r，應注意動態(tài)監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結石等疾病。有趣的是，經研究證實，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有文獻報道，患有Gilbert綜合征的人因為長期膽紅素升高，增強了機體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對良性高膽紅素血癥認識，Gilbert綜合征患者無需過于憂慮，按時吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質量，注意控制酒精攝入，若出現皮膚或鞏膜明顯黃染，及時就醫(yī)即可。2022年11月11日366
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標之一，其升高在臨床相對并不常見，但當升高之后，尤其是出現黃疸的時候，經常意味著肝臟的問題比較嚴重，比轉氨酶的升高更需要重視。事實上，在肝功的指標中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關注。別過于害怕轉氨酶升高，通常并不危險，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠比轉氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無論是何種原因引起，都存在一定危險，有時甚至是肝功能開始衰竭的標志。一、膽紅素嚴重程度分級：CTCAE人體的絕大多數指標異常都可以通過CTCAE分級，這是目前最通用和權威的區(qū)分指標異常嚴重程度的分級標準。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見不良反應術語評定標準）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴重程度進行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE5.0）：1級＞上限-1.5倍2級上限1.5倍-3倍3級上限3倍-10倍4級＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結果可能不同）。以該正常值計算，21-31.5umol/L是1級，31.5-63umol/L是2級，63-210umol/L是3級，＞210umol/L是4級。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導致膽紅素升高，常見的有肝炎、肝硬化、膽道結石、藥物性、惡性腫瘤肝轉移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對病因實施治療。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據嚴重程度，同樣是1級膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級需要暫停治療，恢復至1級后，考慮減量藥物治療。3級及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險性、處理原則危險性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險，如果沒有得到有效治療緩解，一般必然會導致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細胞分泌，通過膽道進入十二指腸，協助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當膽道梗阻后，膽汁無法排出，因此膽管明顯擴張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點是黃疸進行性加重，可以幾天或10幾天時間，膽紅素從正常增加到高達數百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會不斷升高，會導致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導致：常見的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結轉移，淋巴結的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因為這是腫瘤壓迫導致。有些讀者覺得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因為黃疸就代表了肝臟出現了嚴重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非?？赡芗铀俑喂δ芩ソ?。因此不能指望藥物，而是針對性的操作。梗阻性黃疸時看的科室是普外科、介入科和消化科，當然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請各科室會診醫(yī)生協助診療，通常首先會做超聲、CT或核磁來明確膽道梗阻的位置、原因和嚴重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導致，可以直接手術切除病灶，既爭取了治愈機會，同時也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導致，無法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經皮肝穿膽道引流術（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設備（通常為X線透視或B超）引導下經皮經肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術。包括外引流、內引流和內外引流。內引流也是放置支架，只是經皮經肝放置導絲和支架，消化科放置支架是用內鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因為外引流后體表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過介入另插個管子，從體外引出，生活質量更差。最后總結：膽紅素升高，尤其是出現黃疸時，比轉氨酶等指標危險的多，需要按照CTCAE判別嚴重程度分級，并且積極尋找病因和干預，非常重要。尤其是要識別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進行積極治療，否則幾乎都會導致死亡。2022年10月17日2265
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 怎么樣判斷梗阻性黃疸還是肝細胞性黃疸，首先如果要是梗阻性黃疸的話，它一般膽管會擴張啊，所以說呢，您要做一個超聲或者是CT或者是磁共振，明確一下有沒有肝內的膽管擴張，如果有肝裂膽管擴張的話，肯定就是梗阻性黃疸，肝細胞性黃疸呢，它不會出現梗阻性，不會出現梗阻性黃疸那樣的膽管擴張啊，這是第一點，第二點呢，就是您可以，呃，簡單的判斷的話就是。 呃，直接膽紅素除以總膽紅素如果超過了70%，那么肯，那么基本上可以判斷是一個梗阻性黃疸的概率會非常高啊，如果是直接膽紅素除以總膽紅素是小于70%，尤其是小于50%，這個情況下的話，那么基本上可以判斷是一個肝細胞性的黃疸，好吧。 呃，還有五分鐘，因為我，我一會兒一點以后還有其他的事情。2022年08月09日197
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王耀輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 黃疸是臨床常見癥狀與體征，表現為鞏膜、黏膜、皮膚等黃染，是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內膽紅素濃度升高所致。膽紅素生成代謝過程：紅細胞壞死--膽紅素生成--肝臟膽紅素加工--膽囊存儲--進食后膽紅素排泄--促進脂類等營養(yǎng)物質吸收。黃疸原因分類：1.生成過多如溶血、體內血塊被吸收、無效造血等。2.肝臟功能障礙如肝炎、肝硬化、藥物、感染或先天性原因導致膽紅素代謝異常、惡性腫瘤導致儲備不足等。3.排泄障礙即膽道阻塞，膽汁在由肝細胞處理后，經膽道系統，流入十二指腸之過程中，任一解剖位置發(fā)生阻塞，包括肝內膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭，都會出現黃疸。梗阻性黃疸主要是膽紅素生成并經肝臟加工后排泄受阻導致膽紅素再次吸收入血，引起血液中膽紅素濃度升高。梗阻性黃疸常見原因：1.良性相關膽管阻塞：膽管結石阻塞膽總管，胰頭良性腫瘤，或者手術炎癥導致膽管狹窄等。2.惡性相關膽管阻塞：膽管腫瘤，胰頭腫瘤，肝臟腫瘤，膽管附近淋巴結腫大壓迫等。梗阻性黃疸的診斷患者表現皮膚、炎黏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，發(fā)熱等。實驗室通過檢查肝功能可以明確血液膽紅素水平，影像學包括超聲、CT或者磁共振明確肝內膽管擴張。診斷梗阻性黃疸要依據患者病史，實驗室檢查和影像學檢查結果。梗阻性黃疸的治療1.保守內科治療包括保肝、抗感染對癥支持治療。2.外科手術或者膽道介入外科手術一般在患者可以耐受手術的情況下解除膽道梗阻、修復和重建膽道。對于不能及時手術或者物手術機會的患者，通常采用PTCD或者ERCP的方式緩解患者黃疸，為后續(xù)進一步治療提供支持。2022年04月26日785
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 ERCP即經內鏡逆行性胰膽管造影術，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的檢查技術。隨著ERCP技術的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），十二指腸乳頭球囊擴張術，胰膽管支架置入術等，以及各種附件和輔助設備的研發(fā)，ERCP可以應用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時極大提升了手術的成功率和安全性。由于不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥率低，住院時間明顯縮短，因此ERCP已經成為當今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點擊播放ERCP演示動畫）ERCP手術時間一般ERCP所需時間為30分鐘，涉及更多的操作時，時間會延長，約60分鐘，個別病人甚至更長。如果加上術前麻醉評估準備、術后麻醉復蘇，一般病人ERCP總共時間約1-1.5小時。ERCP費用ERCP過程中，需要根據疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術耗材。因此，每個病人的ERCP費用也會不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報銷），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費用也會相應增加。ERCP主要適應癥：1.膽總管結石或部分肝內膽管結石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術后癥狀復發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學無發(fā)現或矛盾時5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內鏡下切除12.膽道或胰管內支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月08日7852
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