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徐偉副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 惡性梗阻性黃疸是一種由惡性腫瘤引起的直接或間接膽道梗阻引起的疾病。主要臨床表現(xiàn)為高膽紅素血癥、組織和體液黃染及膽管擴張。常見于胰腺癌、膽管癌、膽囊癌等。其特征性表現(xiàn)為黃疸進行性加重，伴有皮膚瘙癢、尿色加深、大便變白等癥狀，也可合并膽道感染。如果不及時清除梗阻，梗阻將導(dǎo)致心臟、肝臟和腎臟等許多重要器官的嚴重功能損害。因此，惡性梗阻性黃疸是一種嚴重的疾病，需要早期治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是在影像技術(shù)下經(jīng)皮經(jīng)肝在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管的一項技術(shù)手段。對很多惡性梗阻性膽道膽道疾病來說，PTCD是首選的治療方案。相比ERCP，PTCD治療梗阻性黃疸的主要優(yōu)點是什么？一、PTCD經(jīng)右季部肋間組織及少部分肝實質(zhì)直接穿刺肝內(nèi)膽管，操作路徑明顯縮短，大大減少了操作難度，提高了操作成功率；二、對于較堅韌梗阻（如膽管癌）引起的梗阻性黃疸，得益于簡短的操作路徑及平順的角度，PTCD對梗阻段的通過能力大大優(yōu)于ERCP途徑，對于此部分患者的治療成功率大大高于ERCP；三、在膽管系統(tǒng)疾病的診斷方面，得益于簡短的路徑及明顯優(yōu)于ERCP的影像設(shè)備，PTCD途徑在診斷方面有極優(yōu)秀的成像質(zhì)量及準(zhǔn)確的定位能力；四、PTCD不受膽管手術(shù)影響（如膽腸吻合術(shù)等），而本部分患者因腸管、膽道相對關(guān)系發(fā)生變化，ERCP治療十分困難；此部分患者若膽道發(fā)生梗阻，PTCD可能是唯一的選擇；五、得益于簡短的路徑及方便的入路，以及豐富的介入治療器械，經(jīng)PTCD途徑的治療手段非常豐富，如球囊擴張術(shù)，復(fù)雜支架置入術(shù)等；六、PTCD經(jīng)首次手術(shù)建立路徑后，在后續(xù)治療中，患者幾乎沒有任何不適感，完全有別于ERCP途徑每次治療相同的痛苦感受；七、對于支架置入術(shù)，得益于優(yōu)秀的影像引導(dǎo)，經(jīng)PTCD途徑較ERCP途徑有更精準(zhǔn)的定位，從而保證支架置入術(shù)后減黃的效果；而且對于復(fù)雜病變，PTCD途徑可以行復(fù)雜形狀支架置入術(shù)（如經(jīng)單側(cè)入路Y形雙側(cè)引流等）；八、十二指腸乳頭對于保證膽道與腸管的相對隔離有重要作用，其功能破壞后，因膽汁返流會致患者反復(fù)發(fā)熱等不適。ERCP途徑經(jīng)常需要對十二指腸乳頭進行切開等操作，對其括約肌功能會造成永久損傷。PTCD途徑治療不必對十二脂腸乳頭進行有創(chuàng)操作，對其功能不會有不利影響；對于一般的置管引流，使用新型特殊技術(shù)，可以將引流管留置于膽總管末端而不經(jīng)過十二指腸乳頭，基本可以杜絕膽汁返流的發(fā)生。九、對于一般的常用膽道引流管，PTCD途徑有非常豐富的產(chǎn)品線可供選擇，引流管的口徑多樣，引流管柔韌性，通暢率等大大優(yōu)于ERCP途徑常用的內(nèi)涵管（支架管）。【典型病例】肝癌患者，肝切除術(shù)后2月，肝門膽管嚴重狹窄，ERCP不能顯影肝內(nèi)膽管，外院肝創(chuàng)面引流。在我科經(jīng)PTCD成功開通對接肝外膽管，放置腹膜支架塑形。圖1：右側(cè)為原術(shù)區(qū)引流管，左側(cè)PTCD造影提示肝內(nèi)膽管十分纖細，肝門膽管嚴重狹窄閉塞，肝外膽管不顯影。圖2：采用導(dǎo)絲的硬頭強行試穿肝門膽管。圖3：多次嘗試后，成功開通對接肝外膽管。圖4：球囊擴張術(shù)擴張膽管狹窄段。圖5：放置腹膜支架（懷疑有膽瘺）。圖6：放置裸支架塑順膽管，造影滿意！2022年03月06日
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徐偉副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 男性，65歲，PTCD術(shù)后2周，因引流管脫出更換管子不成功后突發(fā)胸腔和腹腔大出血，引出血性液體近5000mL，血壓最低60/30，神志不清。急診動脈造影未發(fā)現(xiàn)肝動脈出血（圖1），直接門靜脈造影發(fā)現(xiàn)穿刺竇道有活動性出血（圖2），遂急診行NBCA-PVE，成功栓塞兩根出血的門靜脈分支后（圖3，圖4），門靜脈主干造影顯示出血分支栓塞良好，出血立即停止。術(shù)后病人血壓平穩(wěn)（15：30，患者血壓升至99/51），神志清楚。術(shù)后隨訪，患者體征平穩(wěn)，無再次出血！2022年03月05日441
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吳孝雄副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤介入科 一、黃疸是什么黃疸是常見的癥狀與體征。黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙，引起血清的膽紅素濃度升高所致。臨床主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、尿液被染成黃色，簡稱為“眼睛黃、皮膚黃、尿黃”。由于鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素結(jié)合力比較強，因而黃疸患者的鞏膜發(fā)黃要早于皮膚變黃。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L時，肉眼看不出黃疸，稱為“隱性黃疸”。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，臨床上肉眼可發(fā)現(xiàn)黃疸，稱為“顯性黃疸”。判斷黃疸的類型非常重要，不同類型的原因、表現(xiàn)、化驗和檢查、治療、預(yù)后均不盡相同。根據(jù)教科學(xué)傳統(tǒng)分類，總體上分為溶血性、肝細胞性、梗阻性三種類型。二、溶血性黃疸（1）機理方面溶血性黃疸是由于紅細胞大量破壞（溶血）后，間接膽紅素生成增多，大量間接膽紅素運輸至肝臟，使肝細胞負擔(dān)增加。當(dāng)超過肝臟處理（攝取、結(jié)合）間接膽紅素能力時，則引起血液中間接膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致貧血，使肝細胞處在缺氧、缺血狀態(tài)下。這樣肝臟（肝細胞）處理間接膽紅素的能力必然降低，導(dǎo)致間接膽紅素在血液中濃度更為增高，因而出現(xiàn)黃疸。（2）病因方面凡能引起溶血的疾病均可產(chǎn)生溶血性黃疸，包括先天性溶血性貧血和后天性獲得性溶血性貧血。先天性包括海洋性貧血（地中海貧血）、遺傳性球形紅細胞增多癥等。后天性包括自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病、不同血型輸血后溶血及蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。（3）表現(xiàn)方面一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外，還有脾腫大。（4）診斷方面溶血性黃疸者有貧血、網(wǎng)織紅細胞增多、以間接膽紅素增高為主，尿膽原（+）、尿膽紅素（-）、骨髓中紅系增生明顯等表現(xiàn)，據(jù)此做出診斷。（5）治療方面首先針對溶血性疾病本身進行治療。清除病因（如瘧疾引起紅細胞破壞需根治瘧疾才能糾正）、去除誘因（如G-6-PD缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆和使用具有氧化性質(zhì)藥物）、對癥治療（如對自身免疫性溶血性貧血使用腎上腺皮質(zhì)激素、血漿置換，對遺傳性球形紅細胞增多癥、某些類型地中海貧血、藥物治療無效的自身免疫性溶血患者行脾切除等）。其次對癥退黃治療，常用思美泰、中藥等藥物。需要注意的是，如溶血未解除，退黃是困難的，而且效果是暫時的。三、肝細胞性黃疸肝組織（肝細胞）絕對不足可出現(xiàn)肝細胞性黃疸。如果肝內(nèi)生長巨大癌塊，占據(jù)了70%以上肝體積，那么剩余正常肝體積不足30%，則不足以維持正常的膽紅素代謝功能，導(dǎo)致黃疸。如果病人存在乙肝和肝硬化，可能癌塊只占據(jù)50%的肝體積，剩余50%肝臟還是不足以維持正常的膽紅素代謝功能，從而導(dǎo)致黃疸。這種由于肝內(nèi)腫瘤占據(jù)導(dǎo)致剩余肝臟不夠維持生命產(chǎn)生的黃疸，如果黃疸超過了63μmol/L，則不宜進行抗癌治療。一般除了肝移植（必須要有移植指征）外，無較好的治療方法。在大肝癌或多發(fā)肝癌的外科手術(shù)切除前，醫(yī)師可能會讓患者做肝癌的三維CT成像檢查，計算癌塊體積和剩余肝組織體積，從而評估癌塊切除后（癌塊連同周邊肝臟一并切除），剩余肝臟組織的體積能否維持正常的膽紅素代謝。還有一種情況比如肝門部膽管癌，計劃手術(shù)治療，把癌塊和右半肝一并切除，剩余的左半肝不夠用，怎么辦？此時可以先做門靜脈栓塞（Portalveinembolization,PVE）。通過介入的方法栓塞門靜脈右支，這樣促使左半肝增生長大。待半個月長大到可維持人體生命需要的時候，再開刀，切除肝門部癌塊和右半肝。如果肝細胞大量壞死，還存活的肝細胞不足以維持正常的膽紅素代謝功能，產(chǎn)生的黃疸也屬于肝組織（肝細胞）絕對不足導(dǎo)致。重癥黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)是肝臟大塊組織壞死，病因主要包括藥物、毒物、病毒、細菌、酒精、放射線、自身免疫等。在化驗檢查方面，直接膽紅素和間接膽紅素同等上升，超聲、CT或磁共振等檢查顯示肝內(nèi)膽管不擴張。治療方面除了護肝利膽退黃等內(nèi)科治療外，還需要針對病因進行治療，必要時可以人工肝替代治療。肝組織（肝細胞）的功能下降可出現(xiàn)肝細胞性黃疸。常見于慢性肝病或急性輕度肝損害，比如慢性肝炎或肝硬化，一些化療等藥物引起的輕度肝損害，導(dǎo)致肝細胞功能下降，代謝膽紅素能力不足，從而出現(xiàn)黃疸。在治療方面，除了常規(guī)的護肝利膽退黃藥物治療后，還需要針對病因進行治療，比如戒酒、抗病毒、抗肝纖維化等。中醫(yī)藥治療肝細胞性黃疸具有獨特優(yōu)勢，聯(lián)合西藥治療效果更好。有人認為中藥（草藥）傷肝，因而不敢使用中草藥。為了消除大家的顧慮，我們潛心研究，創(chuàng)建國內(nèi)外首個肝病草藥庫，從該庫中選擇中藥組方，從未出現(xiàn)過藥物性肝損害。我們的不少癌癥病人長期服用中草藥五年以上，均未出現(xiàn)肝損害，而且還有護肝退黃作用。病人的黃疸可能是多種類型并存。比如大肝癌或多發(fā)肝癌病人伴有乙肝和肝硬化，一方面剩余肝組織不夠用，另一方面又存在乙肝和肝硬化，兩種類型并存。四、梗阻性黃疸梗阻性黃疸又稱阻塞性黃疸，是臨床較常見的病理狀態(tài)，主要由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸。在病因方面分為良性和惡性。良性梗阻性黃疸，主要病因有結(jié)石、炎癥、蛔蟲等。由結(jié)石引起的梗阻性黃疸，黃疸程度會隨著結(jié)石情況發(fā)生變化。當(dāng)結(jié)石完全嵌頓引起膽道炎癥水腫導(dǎo)致膽道完全梗阻時，黃疸會隨之加深。當(dāng)結(jié)石松動，炎癥水腫消退時，黃疸會減輕。因結(jié)石引起的膽道梗阻，常常有右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛、隱痛、絞痛，結(jié)石嵌頓時疼痛劇烈，難以緩解。結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)感染時，可有發(fā)熱。由膽管炎引起的梗阻性黃疸，常見的膽管炎有急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃。寒戰(zhàn)者多為急性化膿性膽管炎，持續(xù)低熱數(shù)天不退者常是硬化性膽管炎。如果出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，需要及時穿刺引流治療，不能耽誤。否則感染加重，發(fā)生感染性休克，危及生命。膽道蛔蟲引起的梗阻性黃疸，主要表現(xiàn)為上腹部絞痛，需要驅(qū)蟲治療，目前該類型黃疸很少見。惡性梗阻性黃疸是由腫瘤引起的梗阻性黃疸。肝癌、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、其他癌癥肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，壓迫或侵犯膽管，導(dǎo)致膽管完全或部分阻塞，上游膽汁淤積。惡性梗阻性黃疸如果不能手術(shù)，則需要及時退黃治療，因為藥物治療幾乎無效。惡性梗阻性黃疸發(fā)展相當(dāng)迅速，有的病人在家里耽誤后導(dǎo)致黃疸越來越高，等到人吃不消了再來我們醫(yī)院，即使穿刺引流成功，效果也不好。因為較長時間的黃疸導(dǎo)致肝細胞發(fā)生了損害，不容易恢復(fù)。還有少數(shù)病人穿刺引流后黃疸暫時性輕度下降，隨后再次上升，越升越高，最后肝衰竭。我們在治療惡性梗阻性黃疸方面積累了豐富經(jīng)驗，2020年成功做了400多次穿刺引流，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。根據(jù)梗阻的部位分為肝外膽管梗阻和肝內(nèi)膽管阻塞。肝外膽管阻塞，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲病、術(shù)后膽道狹窄、膽管癌及先天性膽道閉鎖等；肝外膽管受壓，如胰頭癌、肝胰壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）壓迫等。肝內(nèi)膽管阻塞又分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤滯與肝內(nèi)膽汁淤滯。前者常見于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、癌栓（多為肝癌）、華支睪吸蟲病等；后者常見于毛細膽管性病毒性肝炎、藥物膽汁淤積癥等。膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，梗阻上部的膽管內(nèi)則有大量膽汁淤積，膽管擴張，壓力升高，膽汁通過破裂的小膽管和毛細膽管流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多（膽汁酸鹽也進入血液循環(huán)），產(chǎn)生黃疸。梗阻性黃疸除了眼睛黃、皮膚黃和尿黃之外，還常伴有皮膚瘙癢、大便顏色變淺（白色或白陶土樣）?；炛笜?biāo)總膽紅素（TBIL）增高（＞34.2μmol/L），直接膽紅素（CB）明顯升高，直接膽紅素/總膽紅素>50%，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽酸（TBA）增高。超聲、CT或磁共振檢查見肝內(nèi)膽管擴張，也有膽管不擴張，則為小膽管或毛細膽管膽汁淤積。在治療方面，如果肝內(nèi)膽管明顯擴張，可以穿刺引流治療，將膽汁引流出來則黃疸減退，同時中藥配合治療，增加膽紅素下降速度。如果肝內(nèi)膽管不擴張，則西醫(yī)內(nèi)科藥物治療，同時配合中醫(yī)藥利膽退黃治療，以疏肝理氣、活血化瘀等為主。五、如何判斷黃疸嚴重程度及類型在肝功能化驗報告單中，膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素三種，總膽紅素=直接膽紅素+間接膽紅素。當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸時，如何根據(jù)肝功能報告單初步判斷黃疸的嚴重程度？主要看總膽紅素這項指標(biāo)。黃疸程度總膽紅素數(shù)值隱形黃疸17.1～34.2μmol/L輕度34.2～171μmol/L中度171～342μmol/L重度＞342μmol/L這種判斷方式只能作為初步判斷，具體還要結(jié)合病因、黃疸類型、轉(zhuǎn)氨酶和其他組織器官等情況綜合判斷疾病嚴重程度。根據(jù)肝功能報告單可以初步判斷黃疸的類型。類型膽紅素升高直接膽紅素與總膽紅素的比值溶血性黃疸間接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＜0.2梗阻性黃疸直接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＞0.5肝細胞黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素升高直接膽紅素/總膽紅素＞0.2，但＜0.5根據(jù)尿常規(guī)報告單也可以初步判斷黃疸的類型。尿膽紅素尿膽原提示陰性（-）陽性（+）溶血性黃疸陽性（+）陽性（+）肝細胞性黃疸陽性（+）陰性（-）梗阻性黃疸以上判斷只是初步判斷，病人家屬需要和專業(yè)醫(yī)師一起進行準(zhǔn)確判斷，實施針對性治療。（吳孝雄，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，腫瘤二科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀專業(yè)，師從腫瘤專家朱世杰教授，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。擅長肺癌、肝膽癌、胃腸癌等常見腫瘤微創(chuàng)介入、放化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療；癌性胸腹水、梗阻性黃疸的穿刺治療。好大夫網(wǎng)上診室https://wuxxdf.haodf.com）2021年09月20日2683
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劉寧州副主任醫(yī)師 石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 治未病科 傳說以前，有一個病人，身目俱黃，全身沒有力氣，人亦消瘦了。這天，他拄著拐杖，一步一哼地來找華佗：“先生，請你給我治治吧”。 華佗見了病人得的是黃疸病，皺著眉搖了搖頭說：“眼下都還沒有找到治這種病的辦法，我也無能為力啊”！ 病人見華佗也不能治他的病，只好愁眉苦臉地回家等死了。 半年后，華佗又碰見那個人，誰料想這個病人不但沒有死，反而變得身強體壯，滿面紅光的了。華佗大吃一驚，急忙問道：“你這個病是那位先生治好的？快告訴我，讓我跟他學(xué)習(xí)去”。 那人回答說：“我沒有請先生看，病是自己好的” 華佗不信：“那有這種事！你準(zhǔn)是吃過什么藥吧？”“藥也沒有吃過”。 “這就怪了！” “哦，因為春荒沒糧，我吃了些日子野草?！?“這就對啦！草就是藥。你吃了多少天？” “一個多月。” “吃的是什么草??？” “我也說不清楚。” “你領(lǐng)我看看去?！?“好吧?！? 他們走到山坡上，那人指著一片野草說：“就是這個?！? 華佗一看，說道：“這不是青蒿嗎？莫非能治黃疸??？嗯，弄點回去試試看?！? 于是，華佗就用青蒿試著給黃疸病人下藥治病。但連試用了兒次，病人吃了沒有一個見好的。華佗還以為先前的那個病人準(zhǔn)是認錯了草，便又找到他，叮問： “你真的吃青蒿吃好的？”“沒錯?！比A佗想了想又問：“你吃的是兒月里的蒿子？”“三月里的?！? “唔，春三月間陽氣上升，百草發(fā)芽。也許三月里的青蒿有藥力?！? 第二年開春，華佗又采了許多三月間的青蒿試著治害黃疸病的人吃。這回可真靈！結(jié)果吃一個，好一個。而過了春天再采的青蒿就不能治黃疸病了。 為了把青蒿的藥性摸得更準(zhǔn)，等到第二年，華佗又一次作了試驗，他逐月把青蒿采來，又分別按根、莖、葉放好，然后給病人吃。結(jié)果華佗發(fā)現(xiàn)，只有幼嫩的莖葉可以入藥治黃疸病。為了使人們?nèi)菀讌^(qū)別，華佗便把可以入藥治黃疸病的幼嫩青蒿取名叫“茵陳” ，又叫“茵陳蒿”。他還編了四句話留給后人。 三月茵陳四月蒿，傳與后人要記牢。 三月茵陳能治病，四月青蒿當(dāng)柴燒。 （轉(zhuǎn)發(fā)）2021年06月23日1277
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡操作孔道插入一造影導(dǎo)管，并進入十二指腸乳頭內(nèi)，注入造影劑，若胰管及膽管同時顯影或先后顯影稱為ERCP。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已由起初以單純造影診斷為主，逐漸發(fā)展到當(dāng)今造影與細胞學(xué)、組織學(xué)、胰液和膽汁生化、腫瘤標(biāo)志物檢測以及基因診斷相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；在治療性ERCP方面也有飛速發(fā)展，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)，鼻膽管引流術(shù)、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等，使ERCP診療技術(shù)進入一個嶄新的時代，目前上海市東方醫(yī)院膽石病中心均能開展以上操作。2021年05月02日2348
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雷志鍇主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 原創(chuàng)雷志鍇浙江介入超聲今天經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）是臨床治療梗阻性黃疸的一種手段，該術(shù)式除有利于迅速緩解黃疸和感染等癥狀外，還可為后續(xù)治療提供通路。本文介紹一例ERCP術(shù)后惡性低位膽道梗阻伴膽道積氣患者超聲引導(dǎo)下穿刺置管手術(shù)過程及體會。病史介紹患者男性，66歲，確診十二指腸惡性腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移4月余，因梗阻性黃疸行ERCP+膽總管金屬支架植入術(shù)后4月余，為行維持性化療入住我院。入院時精神可，神清，乏力納差，皮膚中度黃染，鞏膜無黃染。實驗室檢查：高敏C反應(yīng)蛋白27.61mg/L，白細胞6.36*10^9/L，總膽紅素159.2μmol/L，直接膽紅素126.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶131U/L，堿性磷酸酶344U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶108U/L。超聲示左右肝內(nèi)膽管積氣，膽管壁顯示不清，肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。增強CT示胰頭-十二指腸區(qū)不規(guī)則軟組織密度腫塊影，肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，肝內(nèi)膽管明顯擴張、積氣；膽總管內(nèi)金屬網(wǎng)狀支架植入，支架腔內(nèi)見稍高密度影充填及少量氣體影（視頻1）。入院后予積極抗感染、護肝、抗腫瘤及支持治療，因患者存在膿毒血癥且抗生素療效不佳，聯(lián)系超聲科會診，排除禁忌后予超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)。手術(shù)過程超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)采用兩步穿刺法，針具為18G 150mmPTC針，6F引流管。根據(jù)CT圖像選擇左肝內(nèi)膽管為穿刺靶目標(biāo)。超聲引導(dǎo)下，以左肝內(nèi)膽管內(nèi)強回聲走行確定合適穿刺路徑，穿刺針置入肝內(nèi)膽管，回抽出少許氣體及膽汁樣液體后放置導(dǎo)絲，置入引流管（視頻2）。左肝內(nèi)膽管引流出咖啡色膽汁及較多氣體，膽汁送細菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實驗，報告為銅綠假單胞菌感染（視頻3）。體會01膽道梗阻伴膽道積氣患者PTCD術(shù)前評估非常重要，膽道積氣時超聲不能很好顯示膽管壁結(jié)構(gòu)，也不能準(zhǔn)確測量膽管的擴張程度。此時，需通過CT來判斷積氣情況、膽管擴張程度，結(jié)合實驗室指標(biāo)以評估是否需要行PTCD術(shù)。同時結(jié)合CT與超聲圖像，選擇最適宜穿刺的靶膽管，提高穿刺成功率。02選好擬穿刺的肝內(nèi)膽管后，在超聲引導(dǎo)下穿刺，膽管內(nèi)氣體強回聲作為穿刺靶目標(biāo)。同時，術(shù)者必須要有足夠的穿刺經(jīng)驗和信心才能順利穿入肝內(nèi)膽管。該患者左肝內(nèi)膽管擴張較明顯，穿刺入膽管后有脫空感，隨即回抽，可見氣體及少許膽汁樣液體抽出，此時表明穿刺針已經(jīng)穿刺至膽管內(nèi)，隨后放置導(dǎo)絲，并完成后續(xù)的置管引流過程。綜上所述，膽道擴張伴積氣時，超聲往往無法顯示擴張的膽管，給穿刺置管增加了一定的難度。此時可以與CT對照，找到相對應(yīng)適合穿刺的膽管，以積氣的強回聲作為穿刺靶目標(biāo)，通過這些操作同樣可以順利完成置管過程，達到引流的目的。2021年02月22日2244
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 之前總有患者問我“胰腺癌、黃疸了，是不是一定要進行減黃啊？在網(wǎng)上查，有好多減黃方法呢，應(yīng)該如何選擇減黃的方法呢？哪個最好啊？”，回答了好多類似的問題。那好，今天就來講講這個話題。但是楊大夫今天要講的是惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸，不是結(jié)石嵌頓引起的黃疸。找機會楊大夫再和大家分享結(jié)石引起的黃疸如何處理。想法很多，要寫的東西也很多，奈何時間有限?。〈汗?jié)假期，楊大夫還有很多班要值啊，而且這些班都是加的班，可不是倒班哦！好了，書歸正傳。梗阻性黃疸的表現(xiàn)是什么呢？我們外科醫(yī)生指的梗阻性黃疸就是皮膚鞏膜黃，染尿色深黃，大便呈白色。再次強調(diào)，今天楊大夫要和大家分享的是惡性腫瘤所致的膽道末端梗阻，而引起的黃疸，這些惡性腫瘤包括壺腹周圍癌，膽管下端癌，胰頭癌等。昨天我在文章《肝癌術(shù)后肝衰竭與哪些因素有關(guān)？》中提到了引起肝衰竭的高危因素，其中就有一條是術(shù)前梗阻性黃疸，因為術(shù)前梗阻性黃疸可以引起肝功能異常，甚至嚴重的肝損害、低蛋白血癥、膽系感染等。而今天所提到的引起梗阻性黃疸的惡性腫瘤都需要做胰十二指腸切除術(shù)，而如果術(shù)前存在這些高危因素，引起術(shù)后的并發(fā)癥概率就會明顯增加。那術(shù)前應(yīng)不應(yīng)該減黃呢？選擇哪種減黃方式呢？現(xiàn)在我和大家來分析一下：首先說一下減黃的目的：改善肝功能，降低圍手術(shù)期的各種并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，術(shù)前存在急性膽管炎的，術(shù)前需要積極引流、控制感染，術(shù)前需要做新輔助化療的等。其次說一下減黃的方法：一是PTCD或者PTGD，就是經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺或膽囊穿刺外引流；二是經(jīng)ERCP減黃，包括ENBD鼻膽管外引流減黃，另一個就是膽道支架內(nèi)引流減黃。那到底以哪一種方式好呢？這里楊大夫告訴大家，沒有絕對的好，硬幣都是分兩面的?，F(xiàn)在和大家說一下各種減黃的利與弊：PTCD經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流：優(yōu)點是很少引起逆行感染，缺點就是可能引起膽道大出血以及膽汁瘺，甚至腹膜炎，后果很嚴重；PTGD經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流：優(yōu)點也是很少引起逆行感染，缺點就是隨著腫瘤的增長，可能腫瘤侵及膽囊管造成引流失敗，不得不改用其他引流方法；ENBD鼻膽管：在術(shù)前減黃的兩周中鼻膽管需要一直戴著，簡直就是一種折磨，很多病人難以耐受；膽道支架：塑料支架和金屬支架，塑料支架的優(yōu)點是便宜，缺點就是容易堵塞，可能短時間因為堵塞需要更換，另外膽道支架會引起膽總管及肝十二指腸韌帶炎癥水腫、組織纖維化，增加后期手術(shù)的難度；金屬支架的優(yōu)點是很少堵但是對于后期需要行胰十二指腸切除術(shù)的病人不能放置金屬支架，金屬支架只適合于姑息性的治療。既然說了優(yōu)點和缺點，那一定會有人要問那楊大夫，你推薦哪一種呢？回答是這樣的：因人而異。首先對于腫瘤位置低，低短時間內(nèi)不會造成膽囊管梗阻的患者，可以使用PTGD，簡單廉價，對于肝內(nèi)膽管擴張明顯，穿刺難度不是非常大的情況下可以選擇PTCD；當(dāng)然了，如果之前做過胃腸道手術(shù)，內(nèi)鏡操作很困難的情況下，也只能選擇以上兩種方法；對于術(shù)前要進行長時間新輔助化療的病人，建議應(yīng)用膽道支架引流；在這里楊醫(yī)生不推薦鼻膽管引流，因為確實非常遭罪。另外需要強調(diào)的一點，兩種外引流方式會引起大量膽汁丟失，身體缺水缺鹽，脂溶性維生素吸收不良，造成營養(yǎng)及代謝性的并發(fā)癥，對于這兩類患者，一定要口服相關(guān)的藥物。好了，還是之前那句話，春節(jié)假期期間，科普不定期的發(fā)，有問題可以給我留言。想了解肝膽胰外科哪些方面的知識，可以留言給我。祝大家春節(jié)快樂，身體健康！明后天我們一起來談一談哪些胰腺癌病人需要術(shù)前新輔助治療。2021年02月16日1796
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莊昆海主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 什么是梗阻性黃疸？梗阻性黃疸，主要是由于結(jié)石、腫瘤等多種病因使得肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸。主要臨床癥狀為全身皮膚黏膜、鞏膜黃染，小便呈茶色。當(dāng)膽道完全阻塞時大便呈陶土白色，同時可有消化道癥狀，表現(xiàn)為食欲減退，不思飲食，厭食油膩食物，嚴重者可有惡心、嘔吐，部分患者有皮膚瘙癢癥狀。當(dāng)膽管阻塞合并感染時可以合并發(fā)熱，感染嚴重時可以合并化膿性膽管炎或者感染性休克，可危及生命。梗阻性黃疸是一種由梗阻引起的病理狀態(tài)，明確病因才能解除梗阻，減輕黃疸。一旦診斷明確，應(yīng)及早引流膽道，緩解膽道內(nèi)壓，解除黃疸，如情況許可，尚應(yīng)去除病因，行根治性治療，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高治療效果。ERCP術(shù)是什么？經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP) 是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰管、膽管的技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)材料科學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗的積累，ERCP 已不再局限于“造影術(shù)”，乳頭括約肌切開（EST）、十二指腸乳頭括約肌擴張術(shù)（EPBD）、鼻膽管引流（ENBD）等 ERCP 相關(guān)的治療技術(shù)也逐漸開始涌現(xiàn)。目前ERCP已經(jīng)成為國內(nèi)診斷和治療膽胰疾病的重要手段及金標(biāo)準(zhǔn)。對于緩解梗阻性黃疸、清除肝外膽管結(jié)石等方面，ERCP 已經(jīng)作為臨床的重要治療手段，療效及安全性得到廣泛認可。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）臨床病例分享：ERCP下支架置入術(shù)治療胰腺癌壓迫導(dǎo)致的梗阻性黃疸53歲的曾阿姨，4個月前在外院被確診為胰腺惡性腫瘤（82*44mm，病理結(jié)果提示導(dǎo)管腺癌（中分化）），多次行化療后，2020-11-30開始出現(xiàn)白細胞總數(shù)、中性粒細胞、血小板進行性降低，血清總膽紅素和直接膽紅素持續(xù)升高，肝臟彩超提示梗阻性黃疸，2020-12-9轉(zhuǎn)入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科擬行ERCP治療。當(dāng)時患者精神狀態(tài)極差，面色、鞏膜晦暗發(fā)黃，時有腹痛腹脹，腹部膨隆，移動性濁音陽性（提示大量腹水）。給予升白針、調(diào)節(jié)免疫、補鉀、利尿、輸血小板、抑酸護胃等對癥支持處理，患者狀態(tài)稍好轉(zhuǎn)，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，于2020-12-14靜脈麻醉下行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP），置入膽道支架一枚。術(shù)后患者膽紅素明顯下降，黃疸基本消退，2020-12-25病情好轉(zhuǎn)出院。胰腺癌的好發(fā)部位主要在胰頭部，隨病情進展，容易壓迫膽總管，導(dǎo)致惡性膽道梗阻，患者會出現(xiàn)腹痛、黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，嚴重時可誘發(fā)膽管炎，延誤進一步手術(shù)或放化療治療，使得死亡率明顯提高。曾阿姨在診斷為胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸之后，及時選擇行ERCP下支架置入術(shù)，防止了病情進一步的惡化，及時避免了黃疸造成的其他臟器損害，身體狀態(tài)明顯改善，為后續(xù)的治療提供了有力的保障。ERCP作為微創(chuàng)技術(shù)，在技術(shù)與器械飛速發(fā)展的現(xiàn)代，已經(jīng)從診斷方法轉(zhuǎn)變成了微創(chuàng)治療的重要手段，其應(yīng)用范圍包括：①膽道梗阻引起的黃疸；②臨床、實驗室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等）；③胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等；④原因不明的胰腺炎；⑤Oddi括約肌測壓；⑥胰管或膽管的組織活檢等。不僅可以使患者免受外科手術(shù)的痛苦，而且療效肯定、恢復(fù)速度快，是梗阻性黃疸的首選治療手段之一。我想具體了解ERCP可以通過哪些途徑呢？可以至廣州市白云區(qū)機場路16號廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科（8號樓19、20樓）或消化內(nèi)窺鏡室（8號樓7樓）咨詢，聯(lián)系電話：020-36591987、020-36591314，或關(guān)注我院公眾號“廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院”。莊昆海副主任醫(yī)師出診地點為：廣州市白云區(qū)機場路16號廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；出診時間為：周三下午門診四樓內(nèi)科13診室，周五下午門診四樓內(nèi)科12診室。2021年02月12日1545
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羅濤主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 腫瘤血管介入科 膽管癌、胰腺癌可導(dǎo)致膽管阻塞，引起梗阻性黃疸。梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機械性梗阻，膽汁無法正常排入腸道，膽紅素入血導(dǎo)致的一些列病癥。一般表現(xiàn)為皮膚、黏膜黃染，尿色深黃呈濃茶樣，大便顏色變淺呈陶土樣。一旦出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀，將嚴重危及患者生命，需要及時查明病因，尋找解決方案。經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）及支架置入術(shù)，能有效解除腫瘤壓迫造成的膽汁淤積，特別適用于因高齡、身體條件差、凝血功能異常而不能耐受全麻手術(shù)的高?；颊摺１苊饬艘蜷_腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷以及術(shù)后各種并發(fā)癥的痛苦，創(chuàng)傷輕微，預(yù)后好，減黃效果立竿見影。病例一：患者xx，57歲，女性，一直以來身體都很健康，4個月前無明顯誘因出現(xiàn)了上腹痛，3個月前出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，尿色呈濃茶樣，食欲減退，茶飯不思，日漸消瘦，近一個月來體重下降了5kg。在宣武醫(yī)院門診做了腹部強化CT檢查，檢查結(jié)果提示：膽總管壁局部增厚，伴有肝內(nèi)膽管擴張，腹膜后淋巴結(jié)增大，考慮為膽管惡性病變，轉(zhuǎn)移不除外。隨后于普通外科住院行PET-CT檢查，提示：膽總管管壁局部增厚，管腔狹窄，葡萄糖代謝增高，伴肝內(nèi)膽管擴張，膽囊擴大，考慮惡變可能。入院化驗（2020-08-06）：TBIL 221.85umol/L，DBIL 169.44umol/L，ALT 81IU/L，AST 44IU/L；腫瘤標(biāo)記物CEA 10.3ng/ml，CA19-9 620U/ml。梗阻性黃疸診斷明確，肝門膽管惡性腫瘤可能性大。肝門部膽管惡性腫瘤并且伴有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已經(jīng)失去了手術(shù)切除腫瘤的機會，采用傳統(tǒng)的膽腸吻合術(shù)來減輕黃疸，必然是創(chuàng)傷巨大，對已經(jīng)衰弱的病人造成致命的打擊。膽紅素持續(xù)升高，將嚴重影響患者的凝血及全身各個臟器的功能，生命危在旦夕，必須及時解除梗阻。羅濤醫(yī)生團隊決定為患者實施介入下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD，緩解黃疸癥狀。2020-08-18，羅濤主任在局麻下，為患者實施了PTCD手術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管尚未完全堵死，導(dǎo)絲仍能通過，于是放置了內(nèi)外引流管。這種導(dǎo)管可以讓一部分膽汁進入腸管，有利于患者消化功能的回復(fù)，讓不能進入腸道的膽汁引出體外，有利于減輕黃疸。術(shù)后第二天患者的化驗回報：TBIL 364.54umol/L，DBIL 284.46umol/L；隨后復(fù)查過程中膽紅素水平持續(xù)下降，半月后（2020-09-08）化驗：TBIL 63.42umol/L，DBIL 51.84umol/L?；颊呙黠@好轉(zhuǎn)，食欲也有所增加。雖然影像學(xué)檢查已經(jīng)提示該患者是惡性腫瘤，但是仍缺少病理檢查這個“金標(biāo)準(zhǔn)”。沒有病理結(jié)果為支撐，就不能為患者選擇更精準(zhǔn)有效的治療方案。肝門部膽管位于上腹部的核心位置，周圍都是重要臟器，組織活檢的難度極大、風(fēng)險極大。為此，羅濤主任團隊為患者擬定了介入引導(dǎo)下經(jīng)PTCD導(dǎo)管通道活組織檢查的方案。2020-11-03，羅濤主任為患者實施了活檢手術(shù)，在造影明確梗阻位置后，經(jīng)過PTCD穿刺通道置入活檢鉗，鉗取部分腫瘤組織送病理檢查，手術(shù)十分順利，術(shù)后病理證實該患者的腫瘤為：中-低分化的膽管細胞癌。對于不能切除的肝門膽管癌的患者，減少癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期是主要的治療策略。長期留置PTCD引流管感染風(fēng)險極高，需要定期住院更換導(dǎo)管。如有機會留置膽道支架將極大的提高患者生活質(zhì)量。2020-12-03，患者再次入院，羅濤主任團隊在介入引導(dǎo)下為她實施了膽管支架置入術(shù)，將因腫瘤生長而管腔纖細的膽管撐開，手術(shù)過程很順利。手術(shù)后持續(xù)夾閉PTCD引流管，經(jīng)過觀察，膽紅素水平一直在正常水平，患者終于可以擺脫引流管的困擾了。 對于xx這樣的膽道惡性腫瘤患者，膽道支架解決了梗阻性黃疸，大大緩解了癥狀，延長了生命，提高了生活質(zhì)量，同時為進一步免疫等治療奠定了基礎(chǔ)。病例二：胰頭占位是引起梗阻性黃疸的重要原因。胰管與膽總管在末端匯合后進入十二指腸，胰頭占位可能壓迫膽總管引起膽道梗阻，進而導(dǎo)致梗阻性黃疸。馬大爺82歲高齡，身體一直挺硬朗。但是今年8月無明顯誘因出現(xiàn)了食欲下降，伴有皮膚黃染，小便顏色加深呈濃茶樣。于是來到宣武醫(yī)院普通外科門診，做了腹部強化CT發(fā)現(xiàn)：胰腺勾突占位，腫瘤病變可能性大，肝內(nèi)外膽管、胰管擴張。考慮胰頭占位引起的梗阻性黃疸。入住普通外科后進一步化驗提示：TBIL 265.86 umol/L，DBIL 206.78 umol/L，白蛋白28.3g/L，前白蛋白81mg/L?；颊吒啐g，并且營養(yǎng)狀況很差，膽紅素水平持續(xù)增高，需要及時進行減黃治療。在對馬大爺全面評估之后，羅濤主任醫(yī)師團隊在2020-09-10為馬大爺實施了介入引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）手術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管近端擴張明顯，中遠段閉塞，于是留置引流管引流膽汁。術(shù)后第一天復(fù)查化驗：TBIL 190.93 umol/L，DBIL 150.98 umol/L。膽紅素水平下降明顯。由于馬大爺高齡，營養(yǎng)狀況很差，并且胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷極大，對于馬大爺這樣高齡體弱的患者來說手術(shù)風(fēng)險極高。經(jīng)過各組外科、內(nèi)科和介入專家的多學(xué)科討論，并與家屬充分交流各種治療方案后，決定為老爺子姑息保守治療。馬大爺生病之后自理能力較差，長期帶管不僅護理難度很高，感染風(fēng)險更高。考慮馬大爺胰頭占位引起的梗阻性黃疸，雖然造影提示膽總管中遠端已閉塞，但仍有開通的可能性。如果開通成功置入膽道支架，PTCD引流管即可拔除，可大大提高患者的生活質(zhì)量。為此羅濤主任團隊在2020-11-24再次為馬大爺實施手術(shù)，在介入引導(dǎo)下，經(jīng)過反復(fù)嘗試導(dǎo)絲成功通過閉塞的膽管進入腸管，隨后置入支架，再次造影提示膽管恢復(fù)通暢。 對于馬老爺子這樣不能進行根治性胰腺癌手術(shù)的患者，治療是以控制疾病進展及提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。膽道支架置入后，馬老爺子的食欲明顯改善，每頓吃的比以前多了，營養(yǎng)狀況也得到了一定的改善，脫離了PTCD引流管的“束縛”，日?；顒右哺颖憷?。2020年12月12日2337
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2020年11月09日960
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