-
申紅日主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 消化內科 黃疸作為新生兒最常見的臨床現(xiàn)象，理應受到大家的重視與關注，但臨床上還是常常出現(xiàn)由于忽視黃疸而導致的不良結局。 對于黃疸孩子的管理，要重點關注以下幾個方面： 1 區(qū)分生理性黃疸與病理性黃疸 新生兒黃疸分為生理性黃疸及病理性黃疸。 生理性黃疸是由于新生兒膽紅素代謝特點所導致的，孩子一般情況好，能吃能睡精神反應好。生理性黃疸的孩子不需要特殊治療，黃疸可自行消退。 病理性黃疸可由多種原因所導致，如溶血性疾病、感染性疾病、甲狀腺功能低下、肝酶活性異常、膽道閉鎖等等。 作為家屬，孩子出現(xiàn)黃疸時，確實難以區(qū)分生理性黃疸或病理性黃疸，需要由醫(yī)務人員來判斷。 但家屬可以通過以下幾點初步了解病理性黃疸（如果孩子出現(xiàn)以下情況中的一條或多條）的主要特點——“四過一復現(xiàn)”： （1）生后24小時內出現(xiàn)黃疸； （2）黃疸進展過快； （3）黃疸程度重； （4）黃疸持續(xù)時間長，足月兒生后2周、早產(chǎn)兒生后4周黃疸仍未消退； （5）黃疸消退后又重新出現(xiàn)，就需要考慮病理性黃疸，及早就醫(yī)。 還要特別提醒家屬的是：如果黃疸孩子出現(xiàn)不愛吃奶、頻繁吐奶、肚子脹、發(fā)熱、嗜睡、哭聲弱、解白色大便甚至驚厥等情況，要立即帶孩子去醫(yī)院診治。 2 加強對順產(chǎn)出生新生兒黃疸的監(jiān)測及隨訪 順產(chǎn)出生的孩子，往往生后1~2天就從產(chǎn)科出院回家，回家的時候孩子可能黃疸不明顯或僅出現(xiàn)輕度黃疸，隨后大多數(shù)孩子由于生理因素或疾病的影響會出現(xiàn)黃疸逐漸加重。 這種情況下需要嚴密監(jiān)測黃疸變化，建議社區(qū)醫(yī)生上門隨訪時監(jiān)測黃疸，也可以帶孩子去社區(qū)或醫(yī)院監(jiān)測黃疸變化。 如果黃疸短時間內明顯加重，需要考慮病理性黃疸的可能，及早診治。 3 日間光療的利與弊 為了順應市場的需求，緩解母嬰分離的焦慮，目前部分醫(yī)院開設了日間光療病房，很受家屬的歡迎，也確實有不少的黃疸孩子接受日間光療退黃后，黃疸明顯消退。 光療是幫助退黃最簡單有效的方法，但光療對病理性黃疸而言，治標不治本。 導致病理性黃疸的原因很多，尤其是感染性疾病導致的病理性黃疸，如果沒有積極抗感染治療，單靠光療退黃效果不佳，而且會延誤病情，存在很大的治療盲目性及醫(yī)療風險。 為了保障孩子的安全，建議首先由醫(yī)務人員進行嚴格篩選，判斷哪些孩子需要正規(guī)住院，哪些孩子可以嘗試日間光療。對于接受日間光療的孩子，每天也應嚴密監(jiān)測孩子的病情變化，如果退黃效果欠佳或孩子出現(xiàn)任何不好的情況，應立即全面檢查并及時正規(guī)住院治療。 4 黃疸可能只是“冰山一角”，最可怕的是冰山 對于病理性黃疸，黃疸可能只是原發(fā)疾病的首發(fā)癥狀或伴隨癥狀，孩子表現(xiàn)為黃疸，但有時不僅僅只是黃疸。 新生兒免疫功能低下，易患感染性疾病如敗血癥。黃疸有時為敗血癥的唯一臨床表現(xiàn)，如果孩子黃疸迅速加重或退而復現(xiàn)，需要考慮敗血癥的可能。另外，新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，敗血癥常合并腦膜炎，如果沒有及時抗感染治療，孩子很有可能預后不良，甚至危及生命。 因此，對于病理性黃疸，需要積極退黃以減少膽紅素腦病的發(fā)生。但更重要的是尋找引起病理性黃疸的原發(fā)疾病并給予相應治療。 黃疸是新生兒的常見現(xiàn)象，為了減少病理性黃疸對孩子的危害，無論是家屬還是醫(yī)務人員，都有必要加以重視，加強監(jiān)測，及時診治，讓孩子健康成長！2019年03月01日
1621
0
0
-
2018年06月01日18081
1
3
-
李西山主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 介入放射科 什么叫梗阻性黃疸梗阻性黃疸是由于膽汁排泄通路受到阻塞導致的臨床癥狀，常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。黃疸的分類：正常血清膽紅素：1.71～17.1 μmol/L；顯性黃疸：血清膽紅素＞34.2 μmol/L；隱性黃疸：血清膽紅素17.1～30.2 μmol/L，臨床上看不出黃疸時，也稱為亞臨床黃疸黃疸的分度：輕度黃疸：血清膽紅素34.2 ～171 μmol/L中度黃疸：血清膽紅素171 ～342 μmol/L重度黃疸：血清膽紅素 ＞342 μmol/L梗阻性黃疸的原因引起梗阻性黃疸病因基本分兩種，一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結石，膽道炎癥引起，另一種是惡性膽道梗阻常見于肝門部轉移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。 梗阻性黃疸的診斷1. 肝功能血清總膽紅素、直接膽紅素顯著性升高。2. 影像學檢查：腹部超聲、CT、MR，可發(fā)現(xiàn)膽管擴張，部分可明確梗阻原因。3. 有創(chuàng)的診斷方法：經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。梗阻性黃疸的危害1. 梗阻性黃疸對腎臟的影響：血清膽紅素在171 μmol/L，手術死亡率8.7%；血清膽紅素＞342 μmol/L時，死亡率大大增加；高膽紅素血癥使腎小管對缺血、缺氧更敏感；此外：手術創(chuàng)傷、低血容量、缺氧、低血壓常常促使黃疸病人發(fā)生急性腎功能衰竭。2. 梗阻性黃疸對肝臟的影響：梗阻性黃疸常常導致肝功能不全，內毒素血癥（發(fā)生率24%-81%），肝枯否氏細胞功能障礙，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓； 3. 梗阻性黃疸對胃腸道的影響：應激性潰瘍（發(fā)生率5.8%-15.3%）—黃疸致胃粘膜屏障功能破壞、胃粘膜缺血，腸道細菌移位。4. 梗阻性黃疸對心血管的影響：膽汁的毒性作用引起心肌收縮無力，心輸出量減少，心率減慢、低血壓、嚴重心律失常甚至心功能衰竭；5. 梗阻性黃疸對免疫功能的影響：使患者免疫功能低下：肝臟網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)和單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受限制，T淋巴細胞功能減弱；容易繼發(fā)細菌或真菌感染（梗阻性黃疸的常見并發(fā)癥）。治療梗阻性黃疸該的方法一旦確診為膽道梗阻，大多內科保守治療無效，需要行手術，介入等治療，1、 外科手術：包括膽管取石術、膽腸吻合術等。2、 介入治療：常見的有經(jīng)皮肝穿膽道造影、膽汁引流術、膽道內支架植入術等3、 內鏡下介入治療：包括逆行膽道造影、內鏡下結石取出、內鏡下膽道支架置入術等。梗阻性黃疸介入治療經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography）經(jīng)皮肝膽管引流術PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage）PTCD作用1. 術前減壓： 膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術。如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎等2. 永久性姑息性引流：膽道梗阻不能手術，用PTCD作永久性引流以達到減輕癥狀延長生命效果。如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄等。PTCD的適應癥1. 膽道狹窄和梗阻原發(fā)或轉移性惡性腫瘤導致膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染所致敗血癥，必須及時引出黃疸患者手術前的膽道減壓術后膽腸吻合口狹窄以上不能立即手術或不能承受手術者PTCD的禁忌癥1. 凝血功能障礙2. 膿毒血癥及敗血癥（相對禁忌癥，PTCD是急性梗阻性化膿性膽管炎的搶救性治療）3. 大量腹水PTCD膽道內支架引流術適應癥1. 適合各種阻塞性黃疸，尤其適合于惡性病變2. 黃疸患者經(jīng)外引流1－2周，全身狀況改善3. 導絲能通過狹窄段4. 經(jīng)皮穿刺點到膽管狹窄段的引流路徑合適PTCD手術的方式1. 外引流2. 內外聯(lián)合引流3. 內引流：內涵管、金屬內支架1、 梗阻嚴重，導管不能通過狹窄段，膽汁全部引出體外2、 導管通過狹窄段，膽汁部分引出體外，部分引入十二指腸3、 外引流和內外引流都需要接引流袋膽道外引流及內外引流過程梗阻性黃疸介入術后的護理及注意事項：1、 心理護理：由于放置外置引流管或內外引流管給予日常生活帶來不便，會感覺到不適，置入內支架對身體而言是一個異物，避免產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒。2、 術后平臥6-8小時，檢測血壓、脈搏、體溫等生命體征，觀察腹部體征及全身情況。3、 飲食護理: 術后如果沒有惡心、嘔吐，可以少量清淡飲食；部分患者會有惡心、嘔吐，就先不要吃東西，第二天再從少量清淡飲食開始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量維生素、宜消化食物，增強營養(yǎng)。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂類食物以及濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纖維食物，以防支架管腔堵塞。4、 保持大便通暢，如果間有排氣，2天以上無大便，請聯(lián)系醫(yī)生開具通便藥物，如果沒有一天沒有排氣、排便，要警惕腸梗阻可能，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。5、 留置引流管者術后會有疼痛，特別是隨著呼吸運動的牽扯性疼痛，這是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影響休息和睡眠，請不要緊張，可聯(lián)系醫(yī)生開具止痛藥物。6、 外引流者保持引流管通暢，避免打折、扭曲，觀察膽汁的引流量、性質及全身情況，記錄每日引流物的量和性狀；術后適當變換體位，以利膽汁引流；注意防止引流管滑脫，如有特殊情況及時與醫(yī)生聯(lián)系 7、 加強皮膚的護理：黃疸病人常出現(xiàn)皮膚瘙癢，應修剪指甲，防止抓破皮膚而至癥狀加重，每天用溫水擦浴更衣，禁用肥皂、堿性溶液，防止堿性物質刺激皮膚而使癥狀加重。8、 并發(fā)癥的觀察與護理：膽道腹腔內瘺和腹腔內出血：密切觀察生命體征和腹部情況。感染，寒戰(zhàn)發(fā)熱：觀察體溫和病人的反應，發(fā)熱時做好發(fā)熱病人的護理。氣胸和液胸：注意觀察病人呼吸情況，有無呼吸困難以及精神狀態(tài)。膽道內出血：觀察引流液的性狀，色澤以及生命體征有無變化。9、 健康教育：注意休息，適當活動，保持心情舒暢，勞逸結合。宜進清淡低脂肪飲食。外引流者應注意固定，防止脫落，保持外引流管口敷料干燥，定期復查，若為永久性引流者應每3-6個月更換引流管。定期復查生化指標，如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應及時就診。如果您有黃疸問題，可以給我留言，我會給您答疑解惑。本文系李西山醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年05月05日9415
3
5
黃疸相關科普號
龍振晝醫(yī)生的科普號
龍振晝 副主任醫(yī)師
寧德市閩東醫(yī)院
感染性疾病科
255粉絲34.2萬閱讀
吳孝雄醫(yī)生的科普號
吳孝雄 副主任醫(yī)師
上海市第七人民醫(yī)院
腫瘤介入科
320粉絲42.6萬閱讀
周玉斌醫(yī)生的科普號
周玉斌 主任醫(yī)師
遼寧省人民醫(yī)院
介入醫(yī)學科
111粉絲45萬閱讀