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張春清主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽道內(nèi)支架置入術梗阻性黃疸可由于多種原因引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術后吻合口狹窄、膽管壁壞死、結(jié)石等。目前采用的治療方法主要有，外科手術、介入治療和經(jīng)內(nèi)窺鏡治療。不少病例由于病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術治療，或因病人一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術治療等原因，選擇內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等，達到減黃目的，但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進行操作或病人不能承受操作的體位和經(jīng)口的不適感而放棄此項操作。對于較復雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性。且引流導管容易在短期內(nèi)脫落。肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療。（一）適應癥1、不能手術的惡性膽道閉塞2、經(jīng)反復球囊擴張術治療不能奏效的良性膽道閉塞（二）禁忌癥同PTBD（三）使用器具 膽道支架以自膨式支架為首選。 膽道內(nèi)支架的選擇（1） 塑料內(nèi)涵管（plastic stent）塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料內(nèi)涵管的優(yōu)點：可以拔除體外引流管，不必每天護理導管，避免置放外引流管引起的其他麻煩，拔出容易，當再次阻塞時可通過內(nèi)鏡對其進行更換，價格較金屬內(nèi)支架便宜很多。對于外科手術術前減黃、術中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內(nèi)涵管為暫時措施，當治療達到目的可輕易取出。其不足塑料內(nèi)涵管需要相對較大的外徑，保證有效的引流內(nèi)徑，置放時需12F以上的推送鞘，術中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內(nèi)徑3-4mm，膽汁很快在管腔內(nèi)沉積，內(nèi)涵管易移位和被膽泥、細胞碎屑、結(jié)石等堵塞。塑料內(nèi)涵管并發(fā)膽管炎該率高，發(fā)生率達20%-41%(重新查文獻)：再堵塞率為6%-27%，支架移位率為3%-6%。由于放置途徑管腔過大，穿肝途徑損傷大，并發(fā)癥多，所以一般在內(nèi)鏡下置放。一旦內(nèi)涵管堵塞，可在內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿肝途徑取出，重新植入新的內(nèi)涵管或金屬支架。（2） 可擴張金屬內(nèi)支架：共同特點是：①置放途徑管徑較?。虎诰哂谐志玫臄U張力，支架埋于組織中不易脫落；③同膽道壁的接觸面積較小，周圍淤滯膽汁不多，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌?？蓴U張金屬內(nèi)支架分為兩大類；自張式支架和球擴式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴張。自張式支架可壓縮成很小直徑，裝在套管內(nèi)，送達狹窄部位后釋放，依靠自身彈性擴張至原定直徑。其內(nèi)徑可達8-12mm，長度4-12cm。常用的有鎳合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不銹鋼絲編織的Wallstent支架。鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放回縮率小、定位精確；徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI相容性等優(yōu)點，目前使用最為廣泛。Wallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內(nèi)，但其徑向支撐力不如鎳鈦合金切割支架，MRI不相容。Wallstent最大的特點是釋放后回縮率大，這樣給定位帶來一定困難，Wallstent特殊的釋放系統(tǒng)，使支架釋放85%時，仍可以全部回收，從一定程度上彌補了上述缺點?？傊?，放置Wallstent需要操作者相當熟悉這一支架的特性、并具備一定的臨床經(jīng)驗。Gianturco支架是另一種自張式金屬內(nèi)支架，由0.457mm（0.018in）不銹鋼絲折成“Z”字形，圍成預定直徑的管狀，兩端由不銹鋼套連接，并用銀焊或點焊固定。由于柔順性較差，目前已很少使用。（四）、術前準備 1、做好術中鎮(zhèn)痛準備，可行硬膜外麻醉或全麻。 2、術前30分鐘可給以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。（五）、操作方法1、肝外膽道閉塞：a、通過PTBD引流管造影，確定支架的長度，通常采用10mm直徑的支架，近端盡量放置于肝門處。b、超硬交換導絲越過狹窄段，進入12指腸。c、在長鞘導引下準確定位后置入支架。d、再次置入PTBD引流導管并造影確認效果。2、肝門部膽道閉塞需要左右肝內(nèi)膽管同時置入膽道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同時解除左、右肝內(nèi)膽管的閉塞注意：①膽總管壺腹以下的阻塞，支架遠端不宜超過肝胰壺腹括約肌，以維持肝胰壺腹括約肌生理功能，降低感染機會。②壺腹部、胰頭部腫瘤引起阻塞，支架遠端應越過狹窄段。③一個支架不能完全覆蓋狹窄段，可放置第2個支架，2個支架應有少許重疊。④肝門部阻塞，累及左右肝管，需從左右肝管分別建立穿刺通道，第1個支架從右肝管置放到肝總管，再從左側(cè)入路送入導絲經(jīng)過網(wǎng)眼至十二指腸，用球囊擴張網(wǎng)眼，將第2個支架從肝左管置放，前端通過網(wǎng)眼位于膽總管內(nèi)，這種置放方式稱為“Y”型植入，也可采用不穿過支架網(wǎng)眼，再從右而將兩枚支架并列于膽總管的方法建立“Y”形支架；或者從右肝管向左肝管植入支架，再從右肝管向膽總管置入支架，稱為“T”形植入。同時建立內(nèi)外引流，便于觀察膽道內(nèi)引流物的性狀。如果經(jīng)引流管造影支架通暢，可考慮夾畢引流管，留管觀察，一般2-3周拔出引流管。（五）、術后處理臥床休息；抗生素治療；2周造影復查，若狹窄部位造影劑通過順利拔取PTBD導管。（六）、療效手術成功率接近100％，不同支架的長期開通率缺乏對比研究，對于惡性膽道狹窄，化療有助于維持支架的長期開通率。膽道支架常見問題1. 如何判斷病人是否適合介入引黃治療？Karnofsky 評分≥50分，（需要很多的幫助，并時常需要醫(yī)護治療）。對評分再20-40分的病例，術后預計死亡率高達50%以上，應和家屬認真充分地討論，權衡利弊，達成共識后，方可實施。血清總膽紅素≥60mol/l(4mg/l);在≥140mol/l（8mg/l）必須進行減黃處理。肝內(nèi)膽管擴張，急性膽管炎。2. 采用外引流還是內(nèi)引流或是內(nèi)外引流或金屬內(nèi)支架植入？患者年高體弱時介入治療引進可能縮短手術時間，減少創(chuàng)傷。宜選擇單支膽汁外引流。肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻，可采用兩支引流。膽管有炎癥時不主張立即進行金屬內(nèi)支架植入。3. 采用多支引流的時機出現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上是進行多支引流。但應根據(jù)病人的承受能力，可首先選擇1-2支穿刺引流，等病情平穩(wěn)后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。4. 經(jīng)膽管內(nèi)活檢時機不能手術切除的膽管癌常難獲得病理組織學診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段，高年重癥病人，應避免在初次膽汁引流時作此項檢查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時可植入金屬支架。5. 哪種情況應放置膽管內(nèi)金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入，一般認為，支架數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)得越早。應避免放置3只以上的支架。6. 引流管不通暢的處理外引流管不暢時，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸。如果引流術已超過4周，可考慮更換引流管。如果時間較短，可用空針抽吸引流管。如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導管(敏感抗生素或慶大霉素等),術后可能出現(xiàn)菌血癥。7. 引流后病人腹痛的原因和處理常見的原因為膽汁內(nèi)外引流管刺激Oddis括約肌, 引起痙攣。腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者,白細胞升高和菌血癥病例常合并膽管感染。8. 胰腺炎的處理胰腺炎是做PTBD內(nèi)外引流最常見的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為胰淀粉酶一過性增高。腹痛或背痛，可有惡性嘔吐等癥。可給予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?-5天內(nèi)恢復正常，個別病例病程較長，應做腹部CT檢查了解胰腺有無滲出水腫情況，必要時可放置胃腸減壓。發(fā)生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關。部分病例需將內(nèi)外引流改為單純外引流，以免壺腹持續(xù)受刺激。必要時，請內(nèi)外科醫(yī)師會診，征求處理建議。9. 何時更換引流導管，更換技術問題引流管放置后，由于膽汁中的碎片和上皮壞死組織、感染的膿性物質(zhì)等雜質(zhì)，常造成引流管不通暢，引流效果下降，出現(xiàn)黃疸和膽道感染。更換引流管常在2-4個月內(nèi)進行。更換時常因舊引流導管固定絲線不易打開，造成撤出舊導管困難，所以應在插入導絲前剪斷導管再行更換操作。10. 支架內(nèi)再狹窄膽管支架植入后由于腫瘤生長，粘膜炎性水腫，膽汁內(nèi)殘留雜物，壞死組織等，可導致支架內(nèi)閉塞。在合并膽道炎癥時不宜立即放置膽管支架。應先作膽汁引流，感染控制后再植入支架，否則支架植入后可能在短期內(nèi)出現(xiàn)再狹窄。為防止腫瘤生長或膽管內(nèi)皮增生造成支架內(nèi)狹窄，支架植入后在黃疸消退至血清總膽紅素≤4mg/dl(70μmol/L),盡可能采用針對腫瘤的治療：局部調(diào)強適形放療或介入灌注化療等。抑制腫瘤生長和內(nèi)皮增生。11. 膽汁引流出血的處理膽汁引流液為血性膽汁或全血，少量血性膽汁可能經(jīng)過觀察自動停止。大量血液流出提示有活動性出血，原因可能由于腫瘤組織出血或穿刺道出血，穿刺道出血除了給與立止血等藥物止血外，應在透視下觀察引流管的側(cè)孔是否完全在膽管內(nèi)，如果部分側(cè)孔暴露在穿刺道中應立即糾正。如果確認側(cè)孔在膽管內(nèi)，可試行關閉引流管24小時。并密切觀察病人血壓和血紅蛋白下降情況。出血量較大時如造成血壓下降應給予補充血容量和輸入紅細胞。12. 引流術后針對腫瘤治療的時機和方法？一般來講，高膽紅素血癥不宜進行放化療。出現(xiàn)梗阻性黃疸后應立即采取相應措施減黃，PTBD是常用的減黃技術。經(jīng)皮穿刺膽汁外引流、內(nèi)外引流和金屬內(nèi)支架植入的內(nèi)引流術是有效的引流方法。引流后24小時內(nèi)病人的皮膚瘙癢癥狀常會明顯緩解。黃疸逐漸消退。但是由于梗阻情況的不同黃疸消退速度各異。我們的經(jīng)驗認為，黃疸消退速度與多種因素有關，黃疸持續(xù)時間越長減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較地位梗阻減黃速度慢，合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認為，黃疸消退至4mg/dl，可行針對腫瘤的治療。局部治療比全身化療更有意義。局部治療主要采用調(diào)強適形放療和藥物局部灌注化療。支架植入后采用支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的局部生長速度。延緩支架開通時間。由于引流管不能耐受射線的照射，在放療結(jié)束后應更換引流管，防止老化斷裂。13. 高齡黃疸病人的介入治療風險出現(xiàn)梗阻性黃疸需要進行介入減黃，一般沒有年齡的限制。但對70歲以上的老年病人要特別謹慎。在我們工作的早期，70歲以上的老人由于免疫力較差，機體代償能力叫弱等因素，介入治療后住院死亡率高達24%。所以術前病人情況的糾正，麻醉方法的選擇，術后并發(fā)癥的及時處理，介入治療盡可能簡化的基本原則以及強有力的支持治療等是減少并發(fā)癥和死亡率的根本保證。14. 膽管支架應用的原則，潛在的問題膽管支架在同一病人中不宜超過3枚，支架越多再狹窄出現(xiàn)得越早。支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)的時機常在術后半年左右。多枚支架會使得再狹窄時間提前。金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用，應先作引流控制感染后再放置支架。金屬支架放置后不能移動或拔出。出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄后?？稍谥Ъ軆?nèi)再放置支架?？鐗馗狗胖弥Ъ苄枳⒁庖认傺椎陌l(fā)生，術后禁食，6小時后抽血化驗血清淀粉酶，如有升高，應給予相應的處理。十二指腸液逆流至膽管內(nèi)，增加膽道感染機會。支架內(nèi)再狹窄膽汁引流不暢時，可出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn)，應給予抗生素，必要時行再次PTBD引流術。15. 良性膽道阻塞治療原則良性膽道阻塞應以引流、球囊擴張、引流管膽道成形為主（1） 如硬化性膽管炎，首先球囊擴張再行引流管膽道成形，所謂引流管膽道成形術既從8F依次為10、12、14F引流管每月更換1次，最后拔除引流管。（2） 對于外傷或術后造成的局限性狹窄以球擴為主。（3） 對于化膿性膽管或膽囊炎以引流為主。對于先天性膽總管囊腫以手術為主，合并化膿者以先引流為主。16. 惡性膽道阻塞治療原則惡性膽道阻塞應在球囊擴張的基礎上，盡可能的置入支架，如置入支架有困難者，可先行引流，待解除黃疸后，在行放、化療的基礎上，可考慮置入支架。（1） 對于單純性左、右支或膽總管阻塞的處理，可行左或右支穿刺置入支架。（2） 對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，應左右支穿刺同時置入支架。（3） 對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且合并大量腹水或已行肝右葉部分切除的患者，應行左支穿刺同時置入T型支架或左支穿刺同時與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。（4） 對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方葉部分切除的患者，應行右支穿刺同時置入T型支架或右支穿刺同時與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。17. 與病人和家屬的談話，病人知情權問題介入治療減黃治療，是一項高風險的治療。平均住院死亡率高達3-4%。70歲以上老人死亡率更高可達20%以上。出血、感染、肝腎功能衰竭是常見的死亡原因。需要讓家屬有充分的認識，減少事后的醫(yī)療糾紛十分必要。2010年06月05日
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