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王守忠副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 皮膚科 【黃褐斑自救指南】皮膚科醫(yī)生：這些藥能祛斑，但90%的人用錯了！一、先認清：你的斑不是曬斑！去年秋天，32歲的曉琳抱著寶寶照鏡子，突然發(fā)現(xiàn)顴骨兩側(cè)的"蝴蝶斑"——這不是孕期常見的黃褐斑嗎？跑了三家醫(yī)院才知道：黃褐斑是皮膚的"情緒病"，熬夜、激素波動、紫外線都會讓它加重，普通美白霜根本沒用！二、外用藥物：涂對才有效！1.氫醌霜：祛斑猛將但需謹慎?用法：2%-5%濃度，每晚薄涂（避開眼周），搭配維C精華更安全?雷區(qū)：連續(xù)用超3個月可能反黑！黃褐斑淡化后改為"周末療法"（僅周六日使用）?案例：杭州王女士誤用5%濃度+頻繁去角質(zhì)，導(dǎo)致皮膚變薄反黑，醫(yī)生緊急叫停2.壬二酸：孕期友好的"溫柔殺手"?優(yōu)勢：15%-20%乳膏，哺乳期可用（厚敷10分鐘乳化更溫和）?真相：見效需3個月，初期可能脫皮（搭配神經(jīng)酰胺乳緩解）?數(shù)據(jù)：臨床實驗顯示，堅持6個月的患者中，72%色斑面積縮小超50%3.醫(yī)院「祛斑黃金組合」：三聯(lián)霜?配方：4%氫醌+0.01%氟輕松+0.05%維A酸?用法：夜間點涂，每2周復(fù)診調(diào)整（自行調(diào)配易爛臉?。?提醒：激素成分連續(xù)用不超4周，需遵醫(yī)囑逐漸減量三、內(nèi)服調(diào)理：喝出來的透亮1.氨甲環(huán)酸：黃褐斑"宿敵"?用法：每天1片（50mg），經(jīng)期停服，連吃6個月（需定期查凝血功能）?搭配：早餐后+維C（200mg）+維E（100mg），抗氧化效果提升3倍?誤區(qū)：網(wǎng)傳"月經(jīng)期間吃效果更好"？錯！可能增加血栓風(fēng)險2.甘草酸苷+谷胱甘肽：敏感肌救星?方案：靜脈滴注（80mg甘草酸苷+0.9%鹽水）2次/周，配合口服谷胱甘肽?注意：高血壓患者慎用，靜脈滴注時可能輕微頭暈（放慢滴速可緩解）四、避坑指南：這些行為讓斑更重！?頻繁敷美白面膜（過度水合反促色素沉淀）?用檸檬片/醋精祛斑（酸性腐蝕角質(zhì)層，導(dǎo)致炎癥后色沉）?只涂防曬霜不硬防曬（UVA穿透玻璃，必須打傘+戴帽）?正確做法：每天防曬（SPF50+PA++++），2小時補涂，配合物理遮擋五、寫給正在祛斑的你：?見效時間：表皮型黃褐斑3-6個月，真皮型需1年以上（急躁必踩坑）?復(fù)發(fā)預(yù)警：換季、熬夜、情緒波動時，提前加強保濕+維C?暖心提示：孕期長的斑，建議哺乳期結(jié)束后再系統(tǒng)治療，媽媽的健康最重要（皮膚科醫(yī)生王博士手記：上周門診，曉琳帶著淡化70%的黃褐斑來復(fù)診，她說終于敢素顏抱寶寶曬太陽了。黃褐斑不是絕癥，科學(xué)治療+耐心護理，你也能找回透亮的自己。）???王博士劃重點?所有藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，勿信"7天祛斑"偏方?黃褐斑治療=藥物+防曬+情緒管理，缺一不可03月14日
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑，這個讓無數(shù)愛美人士頭疼的“面子問題”，其實可以通過科學(xué)的方法得到改善。其中，外用三聯(lián)療法就是一種被廣泛認可的有效治療方案。什么是外用三聯(lián)療法？簡單來說，就是將三種不同作用機制的藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同作用，達到更好的淡斑效果。這“三劍客”分別是：1.氫醌：淡斑界的“老大哥”，能夠抑制黑色素生成，是治療黃褐斑的一線藥物（因我科無此藥，此外該藥刺激性強，容易過敏，故本醫(yī)生經(jīng)驗選擇日曬防治膏替換，根據(jù)不同的皮膚性質(zhì)選擇用量，日曬防治膏有抗炎、抗過敏、SPF為15防紫外線等作用，副反應(yīng)少。）2.維A酸：促進表皮更新，加速黑色素代謝，抗皺紋年輕化的作用。3.糖皮質(zhì)激素：抗炎、抗過敏，減輕氫醌和維A酸對皮膚的刺激，（本醫(yī)生常常選用弱效激素地奈德乳膏）。提高患者耐受性。外用三聯(lián)療法有哪些優(yōu)勢？療效顯著：三種藥物協(xié)同作用，淡斑效果優(yōu)于單一用藥。安全性高：低濃度聯(lián)合使用，副作用相對較小。使用方便：只需每晚睡前涂抹一次，易于堅持。如何使用外用三聯(lián)療法？使用方法：每晚睡前清潔面部后，將三種藥物按一定的比例混勻，涂抹于黃褐斑部位，輕輕按摩至吸收。注意事項：使用前需咨詢專業(yè)皮膚科醫(yī)生，根據(jù)個人情況制定不同的用藥比例的治療方案。治療期間嚴格防曬，避免紫外線照射，早上及中午可以各涂一次日曬防治膏，防曬抗炎。部分患者可能出現(xiàn)皮膚刺激、干燥等副作用，需及時與醫(yī)生溝通，或用維生素E膠囊剪開涂在發(fā)紅處，或選擇隔日一次，慢慢建立耐受后恢復(fù)每晚一次，或減少維A酸的濃度。外用三聯(lián)療法并非萬能，它更適合于輕中度黃褐斑患者。對于重度黃褐斑或外用治療效果不佳者，可考慮聯(lián)合口服藥物、激光等治療方法?？偠灾?，外用三聯(lián)療法是治療黃褐斑的有效手段之一，但需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用，才能安全有效地淡化色斑，重現(xiàn)肌膚光彩！03月02日311
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑（melasma）是一種面部慢性獲得性色素增加性皮膚病，女性患者占所有病例的90%，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達30%，且病程反復(fù)，可遷延數(shù)年，容易復(fù)發(fā)，嚴重影響了患者的容貌和自信。血中雌激素水平高是主要原因，日曬后也可促使其發(fā)病，顏色加深，呈現(xiàn)夏重冬輕的特點。男性患者約占10%，有研究認為男性發(fā)病與遺傳有關(guān)。總體來說，本病最大的特點就是：不好治！臨床表現(xiàn)黃褐斑的臨床表現(xiàn)主要是淡褐色或黃褐色斑，病損邊界較清，形狀不規(guī)則，對稱分布于眼眶附近、額部、眉弓、鼻部、兩頰、唇及口周等處，無自覺癥狀及全身不適。臨床分型根據(jù)血管參與情況分2型：①M型:玻片壓診皮損不褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加;②M+V型:玻片壓診皮損部分褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加不明顯。根據(jù)色素所在位置分2型：①表皮型（表皮色素增多）?;?②混合型（表皮色素增多+真皮淺層噬黑素細胞）。該分型對治療效果判定有指導(dǎo)意義。根據(jù)皮損的發(fā)生部位分為三型：①面部中央型：最常見，皮損分布于前額、頰、上唇、鼻和下頜部；②面頰型：皮損主要位于雙側(cè)頰部和鼻部；③下頜型：皮損主要位于下頜，偶累及頸部V形區(qū)。治療方法首先，一定要避免誘因。如避免過度日曬；避免服用引起性激素水平變化的藥物；保持良好的情緒和心態(tài)；避免使用汞、鉛含量超標(biāo)等劣質(zhì)化妝品；減少烹飪/職業(yè)熱接觸等。其次，是“防曬”，防曬是治療黃褐斑的首要前提，應(yīng)貫穿黃褐斑的整個治療過程。建議軟防曬（如防曬霜）和硬防曬（遮陽傘、遮陽帽、防曬衣）要同時進行，在涂抹防曬霜時需要注意，足量涂抹是控制黃褐斑發(fā)生發(fā)展更有效，建議每2小時涂抹一次，每次2mg/cm2。修復(fù)皮膚屏障，部分黃褐斑患者存在皮膚屏障受損的情況，因此，在日常護膚中，可使用含有透明質(zhì)酸，以及含有神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸等細胞間質(zhì)成分的功效性護膚品，對維持皮膚屏障的結(jié)構(gòu)和功能起到重要作用。活動期治療活動期避免光電治療及果酸煥膚，選擇基礎(chǔ)治療配合系統(tǒng)及外用藥物治療。系統(tǒng)治療包括：氨甲環(huán)酸、甘草酸苷、維生素C、維生素E、谷胱甘肽。氨甲環(huán)酸：可口服250-500mg/次，每日1~2次，用藥1~2個月起效，建議聯(lián)用3~6個月。甘草酸苷：可靜滴給藥，40~80mg/次，2次/周。維生素C和維生素E：2021版中國黃褐斑診療專家共識推薦維生素C0.2g/次，3次/d，維生素E0.1g/次，1次/d。谷胱甘肽：可口服或靜滴，與維C聯(lián)用。外用治療方案：外用藥被廣泛用于治療黃褐斑，可有效地降低黃褐斑評分，安全性相對較高。包括氫醌及其衍生物、維A酸類、壬二酸、氨甲環(huán)酸。氫醌是輕度黃褐斑的一線治療，常用濃度為2%~5%，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激性也越大，剛開始使用建議從低濃度開始，或者涂在保濕乳霜之后，減少刺激，幫助建立耐受。通常情況下每晚1次，治療2~4周就有明顯效果，6~10周效果最佳。維A酸類：臨床上常用0.05%~0.1%維A酸類軟膏或凝膠，每晚1次，療程約6個月；可出現(xiàn)皮膚干燥、紅斑及瘙癢、燒灼等不良反應(yīng)。目前護膚界還有很多的早C晚A搭配，也有一定的抗氧化作用，除了延緩衰老，可以增加穩(wěn)定期黃褐斑皮膚的耐抗，同樣需要主要早期局部少量使用，逐漸建立耐受。主要適用于單純色素型。壬二酸，臨床上常用15%的壬二酸凝膠和20%的壬二酸乳膏，每日2次，療程約6個月。少部分人會可出現(xiàn)瘙癢、燒灼、針刺和麻木感，對于輕微的可接受的皮膚刺激反應(yīng)，不建議立即停藥，可以使用少量逐漸遞增的方法建立耐受。對于單純色素型和色素合并血管型都可使用。氨甲環(huán)酸：臨床上常用2%-5%乳膏，每日2次，療程約4周。局部使用刺激性比氫醌小，不良反應(yīng)包括紅斑、干燥、脫屑等。適用于單純色素型和色素合并血管型。以上僅僅列舉常用的外用藥物，大部分外用藥對皮膚有不同程度的刺激性，需配合使用具有修復(fù)皮膚屏障功能的功效性護膚品。有文獻提出Kligman三聯(lián)配方：氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用，但是由于氫醌、維A酸都對皮膚有刺激，兩者疊加使用對皮膚刺激更加明顯，而糖皮質(zhì)激素的長期面部使用容易出現(xiàn)依耐性，加上小伙伴們很難分辨強效和弱效的激素，這種療法并沒有推廣應(yīng)用。穩(wěn)定期治療在系統(tǒng)治療及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合果酸化學(xué)剝脫術(shù)、光電等綜合治療?；瘜W(xué)剝脫術(shù)：包括果酸、水楊酸、復(fù)合酸等。其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法，通過促進角質(zhì)形成和細胞更替，減輕色素沉著。主要不良反應(yīng)：暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感。對于擬治療區(qū)有過敏性或單純皰疹感染性疾病、近3個月頭面部接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者、對于果酸過敏者等需要慎重選擇。對于黃褐斑的果酸治療，一般我們從低濃度開始20%，35%，50%，70%，根據(jù)每次治療后的皮膚反應(yīng)，逐次逐級提高濃度。一般間隔2~4周做一次，4次為一個療程。該治療方法需要醫(yī)務(wù)人員操作，操作不當(dāng)很容易導(dǎo)致炎癥后色素沉著，色斑暫時性加重，尤其深膚色患者應(yīng)慎重。光電治療包括光子嫩膚、調(diào)Q激光、皮秒激光、非剝脫點陣等。但是，單一、反復(fù)光電治療易導(dǎo)致色素沉著、色素脫失等。因此不建議推薦光電治療作為臨床長期維持手段。各種光電治療黃褐斑的研究較多，包括4大類：色素性光電治療（Q開關(guān)和長脈沖激光、強脈沖光）；血管性激光（脈沖染料激光、溴化銅激光）；點陣激光；剝脫性激光。由于存在炎癥后色素沉著和色素減退的風(fēng)險，特別是深膚色患者，需謹慎選擇激光或光療法，僅作為外用藥和化學(xué)剝脫無效的三線治療。Q開關(guān)激光常見波長的是1064nm的Q開關(guān)Nd：YAG激光的大光斑、低能量治療模式，曾經(jīng)一段時間被包裝稱為“白臉娃娃”，主要通過選擇性光熱作用治療黃褐斑，加速成熟黑素小體選擇性光熱分解，較大優(yōu)勢是破壞了細胞內(nèi)的黑素小體和黑素顆粒，還能保持細胞外層細胞膜的完整性，從而避免黑素細胞損傷誘發(fā)黃褐斑的反彈和加重。強脈沖光治療儀和調(diào)Q激光皮膚治療儀比較?皮秒激光相對于調(diào)Q激光，皮秒激光的脈寬更短，作用更為精準(zhǔn)，對色素產(chǎn)生選擇性的機械性光震蕩效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)激光的熱刺激誘發(fā)色斑反彈的風(fēng)險；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導(dǎo)的光破壞效應(yīng)并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時改善光老化，多角度治療黃褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平掃治療模式，和755nm翠綠寶石皮秒激光一樣，治療后不良反應(yīng)比較低，都是目前光電治療中最為理想的選擇。非剝脫點陣激光常見波長有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去選擇性抑制色素合成，并且增加皮膚膠原蛋白，可以整體提亮膚色。IPL強脈沖光俗稱“光子”、“光子嫩膚”，屬于類激光家族成員，如果說激光是單一波長的單色光，強脈沖光是在一定波段范圍的復(fù)合光，所以又稱為復(fù)合彩光。現(xiàn)在一些新的名詞：強光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是屬于強脈沖光。皮秒激光相對于調(diào)Q激光，皮秒激光的脈寬更短，作用更為精準(zhǔn)，對色素產(chǎn)生選擇性的機械性光震蕩效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)激光的熱刺激誘發(fā)色斑反彈的風(fēng)險；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導(dǎo)的光破壞效應(yīng)并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時改善光老化，多角度治療黃褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平掃治療模式，和755nm翠綠寶石皮秒激光一樣，治療后不良反應(yīng)比較低，都是目前光電治療中最為理想的選擇。非剝脫點陣激光常見波長有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去選擇性抑制色素合成，并且增加皮膚膠原蛋白，可以整體提亮膚色。IPL強脈沖光俗稱“光子”、“光子嫩膚”，屬于類激光家族成員，如果說激光是單一波長的單色光，強脈沖光是在一定波段范圍的復(fù)合光，所以又稱為復(fù)合彩光。現(xiàn)在一些新的名詞：強光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是屬于強脈沖光。對于穩(wěn)定期的單純色素型（M型）黃褐斑和色素合并血管型黃褐斑選擇不同的濾光片波段，不同儀器濾光片也會不一樣，對于操作者的技術(shù)要求較高。585nm或595nm的脈沖染料激光、脈沖染料激光和強脈沖光（波長500-1200nm）針對色素的同時，選擇性的作用到毛細血管，抑制血管的增生，可選擇在色素合并血管型（M+V型）患者中應(yīng)用。微針療法微針療法是一種微創(chuàng)膠原誘導(dǎo)療法，并可輔助經(jīng)皮膚遞藥，已被用于瘢痕、斑禿、萎縮紋和除皺等治療。在對一線治療抵抗、外用藥依從性低、口服氨甲環(huán)酸有禁忌癥以及希望縮短停工期和恢復(fù)期的黃褐斑患者中，微針療法可作為的良好替代治療或輔助選擇。研究還顯示，微針導(dǎo)入0.4%或1%氨甲環(huán)酸的療效優(yōu)于4%氫醌乳膏。微針導(dǎo)入10%氨甲環(huán)酸的療效與導(dǎo)入40%維生素C的療效相似?？诜奔篆h(huán)酸對混合型黃褐斑的療效優(yōu)于經(jīng)皮導(dǎo)入，兩者對表皮型黃褐斑的療效相似。微針療法與氨甲環(huán)酸、外用水飛薊素乳膏和羥基乙酸化學(xué)剝脫治療黃褐斑的對照研究顯示，羥基乙酸剝脫的療效佳，外用水飛薊素乳膏安全?？偨Y(jié)綜上，本文介紹了黃褐斑的現(xiàn)有治療選擇，包括外用治療、系統(tǒng)治療、化學(xué)剝脫、激光和光療法、微針治療等，無論選擇哪種治療方式，一定要囑咐患者保持良好的心態(tài)和健康作息，做好防曬，才是皮膚保養(yǎng)的根本。2024年11月26日190
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑概述：黃褐斑是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為對稱分布于面頰、前額及下頜的深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，常常見于亞洲育齡期女性，發(fā)病率可高達30%。發(fā)病因素：遺傳易感性：黃褐斑多見于Fitzpatrick分型III-V型的拉丁美洲及亞洲深膚色人種。日光照射：紫外線及可見光暴露會破壞皮膚屏障，引起皮膚光老化，促進黑素合成。性激素：妊娠、口服避孕藥及性激素替代治療患者時黃褐斑發(fā)病的高危人群?；顒悠冢菏侵附谟衅p面積擴大，顏色加深，皮損泛紅，搔抓后皮損發(fā)紅。穩(wěn)定期：近期皮損面積無擴大，顏色無加深，皮損無泛紅，搔抓后皮損不發(fā)紅。哪些因素導(dǎo)致了黃褐斑的產(chǎn)生？"光老化"對黃褐斑的影響黃褐斑的治療：因黃褐斑的致病機制主要包括黑素合成增加、血管增生、炎癥反應(yīng)、皮膚屏障受損及光老化，因此，黃褐斑的治療以減少黑素生成、抑制血管、抗炎、修復(fù)皮膚屏障以及抗光老化為原則。活動期黃褐斑應(yīng)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，外用配合系統(tǒng)藥物治療。穩(wěn)定期黃褐斑可在上述治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合化學(xué)剝脫、光電等綜合治療?；A(chǔ)治療：防曬時黃褐斑治療的基礎(chǔ)，應(yīng)該貫穿整個黃褐斑的治療和預(yù)防過程。防曬霜的選擇：建議使用廣譜防曬劑，覆蓋對UVA、UVB及可見光全波段的防護。研究表明，含有FeO的防曬霜對可見光誘發(fā)色素沉著的防護功效優(yōu)于僅含有TiO2和ZnO的物理防曬霜，因此更推薦含有FeO的防曬霜。推薦防曬霜全臉使用，涂抹量要足，每日應(yīng)用，及時補涂。對于上述高危人群，防曬霜需要更加嚴格，外用防曬霜的基礎(chǔ)上加強遮擋型防曬更有利于黃褐斑的治療。外用藥物：三聯(lián)復(fù)合藥膏（4%氫醌，0.05%維A酸，0.01%醋酸地塞米松）是國際上推薦的一線外用藥物，但其刺激性較強，容易導(dǎo)致激素依賴，易復(fù)發(fā)，不適用于敏感肌膚，因此不推薦用于亞洲人。氫醌及衍生物：是黃褐斑治療的一線外用藥物，通常每晚用一次，常用濃度2%-5%,治療5-8周起效，主要不良反應(yīng)：接觸性皮炎、色素脫失。氫醌濃度越高脫色效果越強，但是皮膚刺激性也越大，因此為了避免不良反應(yīng)，臨床治療時常用低于2%濃度的氫醌乳膏。維A酸類：每晚用1次，常用濃度0.05%-1%，療程6個月，主要不良反應(yīng)：皮膚干燥、紅斑及瘙癢、灼燒等，主要適用于單純色素型。壬二酸：每日2次,常用濃度15%-20%乳膏，療程6個月，主要不良反應(yīng)：瘙癢、灼燒、針刺和麻木感、干燥、脫屑、可引起接觸性皮炎，主要適用于單純色素型。氨甲環(huán)酸：每日2次，常用濃度2%-5%乳膏或精華，或4-100mg/ml皮內(nèi)注射，療程約4周，不良反應(yīng)包括紅斑、干燥、脫屑。系統(tǒng)藥物：氨甲環(huán)酸：口服用藥，劑量為250mg/天，每日1-2次，用藥2月后起效，臨床上常用劑量為每日2次，每次250mg,用藥2-3個月后減小，不良反應(yīng)包括：月經(jīng)量減少、失眠、腸胃道反應(yīng)，月經(jīng)期要停止用藥。中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認為本病病因機制主要為肝郁氣滯，氣滯血瘀，脾胃虛弱，肝腎不足，常用中成藥包括：逍遙丸、血府逐瘀口服液、參苓白術(shù)散、六味地黃丸。光電治療：不推薦用于活動期患者的治療，推薦與外用藥物和系統(tǒng)藥物聯(lián)合使用，主要用于穩(wěn)定期黃褐斑人群。主要不良反應(yīng)為炎癥后色素沉著，因此，光電治療的參數(shù)設(shè)定均要要求強度溫和，起始能量不宜過高，治療間隔不宜過短，治療終點為輕微紅斑反應(yīng)。Q開關(guān)激光：臨床實踐表明，大光斑（6-10mm）、低能量（<3J/cm2）的1064nmQ開關(guān)Nd:YAG激光可治療黃褐斑。皮秒激光：對色素的機械性破壞能力更強，研究報道755nm皮秒翠綠寶石激光對黃褐斑的治療有確切作用，化學(xué)剝脫：常用果酸、水楊酸等，一般以20%為起始濃度，濃度逐漸遞增，每2周1次，4-6次為1個療程，主要不良反應(yīng)：對皮膚有一定的刺激性，可導(dǎo)致暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感，可能引起炎癥后色素沉著。（圖片：5%氨甲環(huán)酸及30%甘醇酸治療12周后）美塑療法：富血小板血漿注射、微針治療等。（圖片：微針療法+防曬霜+外用三聯(lián)方案）2024年10月12日370
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑（Chloasma,Melasma）也稱為肝斑和蝴蝶斑，是由于皮膚黑色素增多而不能有效及時排除，沉積于面部形成的。表現(xiàn)為面部的色素沉著斑，形狀不規(guī)則，對稱分布，大小不定，顏色深淺不一。影響患者的容貌美，一般沒有自覺癥狀。黃褐斑的治療方法有很多，其中氨甲環(huán)酸用于治療黃褐斑已經(jīng)有30多年歷史了，1979年一位日本醫(yī)生在用氨甲環(huán)酸治療成年女性內(nèi)科疾病時發(fā)現(xiàn)有些黃褐斑減輕了，于是他做了大量研究發(fā)現(xiàn)這并不是偶然的?，F(xiàn)今氨甲環(huán)酸在皮膚科治療黃褐斑中是一種不可或缺的藥物。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血。而對于黃褐斑的治療也有顯著效果，在黃褐斑的治療中逐漸被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)在我們就氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的問題逐一揭開謎團。?氨甲環(huán)酸口服？外用？注射？氨甲環(huán)酸可以用來口服、外用，也可注射，均顯示出較好的療效。口服口服氨甲環(huán)酸一般為小劑量維持治療，推薦劑量為250mg每日2次，連續(xù)口服3個月一個療程。有研究顯示氨甲環(huán)酸口服劑量大小與黃褐斑治療效果無明顯差異。服藥時間長短與治療效果有明顯差異。一般服藥1-2個月后色斑開始出現(xiàn)明顯減淡，輕中度者通常服用6-12個月可以明顯改善。為達到抑制色素細胞產(chǎn)生更多黑色素的目的，我們建議黃褐斑患者最少服用三個月，療程越長顯效越高。?外用外用氨甲環(huán)酸的形式多為乳膏，在療效上與氫醌相比并無明顯優(yōu)勢，但不良反應(yīng)較少，僅有少數(shù)患者有刺激感。外用氨甲環(huán)酸常被用作輔助治療，研究顯示局部外用3%氨甲環(huán)酸可以提高1064nmQS-Nd：YAG激光治療黃褐斑的療效。有研究者將氨甲環(huán)酸注射液濕敷使用，早晚使用，卸妝棉或者紗布浸泡氨甲環(huán)酸注射液，直接敷臉，濕敷進行吸收，可配合修復(fù)、保濕類產(chǎn)品，如醫(yī)用面膜等，也顯示出一定的療效。另外，外用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑需要聯(lián)合外用藥物導(dǎo)入、光電治療以及口服氨甲環(huán)酸等方法聯(lián)合治療，效果才會達到更好。注意：對于屏障功能不正常的，早期外用氨甲環(huán)酸會有輕微扎刺感，故建議進行屏障功能的修復(fù)后，再進行使用。注射近年來氨甲環(huán)酸也可以皮內(nèi)注射和微針注射。研究顯示，在常規(guī)氫醌治療的基礎(chǔ)上加用氨甲環(huán)酸注射可以提高局部治療的療效。普通美白劑量用0.1g，祛斑劑量可加大用0.2g。氨甲環(huán)酸治療范圍黃褐斑的臨床分型分為以下幾種1.傳統(tǒng)分型根據(jù)皮損的分布部位可分為：面部中央型、顴骨型、下頜型。2.傳統(tǒng)分型，根據(jù)伍德燈下皮損的不同表現(xiàn)可分為：表皮型、真皮型、混合型、不確定型。3.根據(jù)黃褐斑皮損處皮膚屏障及微環(huán)境的改變和VISIA皮膚評估結(jié)果為根據(jù)將黃褐斑分為：1.皮膚屏障功能正常型診斷要點：紅色區(qū)正常情況下，肉眼色斑及棕色斑的分布狀況。2.皮膚屏障功能非正常型伴血管擴張型黃褐斑、伴炎性刺激型黃褐斑、伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑。伴血管擴張型黃褐斑診斷要點：紅色區(qū)成像改變與棕色斑分布特征。?伴炎性刺激型黃褐斑舉例：黃褐斑伴發(fā)酒渣鼻樣皮炎（如圖）診斷要點：棕色斑分布狀況與紅色區(qū)成像特征。伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑診斷要點：肉眼色斑、棕色斑、血管狀態(tài)3者的吻合度。??根據(jù)目前對黃褐斑的發(fā)病機制與治療難度，發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能在黃褐斑的發(fā)病和治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用，《2015黃褐斑治療專家共識》中明確提出皮膚屏障功能的修復(fù)在黃褐斑中的重要性。?氨甲環(huán)酸聯(lián)合治療黃褐斑氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經(jīng)是一種安全有效的方式，但黃褐斑是一種比較復(fù)雜且容易復(fù)發(fā)的皮膚色素問題，根據(jù)具體情況聯(lián)合其他療法進行治療，效果更快更持久。那通常會聯(lián)合哪些方法一起治療?1、物理治療：物理治療在黃褐斑的治療中尤為重要，藥物離子導(dǎo)入可以通過導(dǎo)入谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、煙酰胺、外用氨甲環(huán)酸、左旋維C等多種藥物達到屏障功能的修復(fù)、大Q1064nm激光、1550/1540點陣激光、強脈沖光等光子和激光治療，在黃褐斑的治療中作用顯著等。2、藥物聯(lián)合：如口服或靜滴還原性谷胱甘肽。3、皮膚的屏障修復(fù)：注意防曬、使用溫和的潔面產(chǎn)品，拒絕使用酒精、香精、防腐劑等刺激性成分的產(chǎn)品等。氨甲環(huán)酸的副作用國內(nèi)報道氨甲環(huán)酸最常見不良反應(yīng)是輕度胃腸道不適和月經(jīng)量減少。長期服用未發(fā)現(xiàn)有血液流變學(xué)明顯改變。胃腸道反應(yīng)可通過餐后服用緩解，月經(jīng)量減少可在經(jīng)期停用緩解。對于原有月經(jīng)量過多患者經(jīng)期不必停服，因為氨甲環(huán)酸是目前治療月經(jīng)量過多最有效的藥物之一。但是值得注意的是美國FDA批準(zhǔn)氨甲環(huán)酸治療月經(jīng)量過多時建議不要與避孕藥同時使用，避免增加血栓、中風(fēng)和心臟病的風(fēng)險。氨甲環(huán)酸禁忌癥氨甲環(huán)酸的禁忌對象是有血栓史患者(腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等)，有消耗性凝血障礙者，以及部分類型的黃褐斑用氨甲環(huán)酸效果不佳者。禁忌癥：(1)孕婦及哺乳期婦女(2)治療前實驗室檢查有凝血傾向者(3)曾經(jīng)有血栓形成，心絞痛、心肌梗塞、腦缺血病史者(4)其他不適者，如對療效期望值過高以及不能配合治療者。2024年10月04日711
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 【摘要】黃褐斑是一種常見的色素沉著過度疾病，大量研究揭示了黃褐斑的復(fù)雜性，其與光老化疾病發(fā)病機制相似，因此治療難度大。在既往的研究中，各種治療方法，如局部和系統(tǒng)治療、化學(xué)換膚和激光治療，在治療黃褐斑方面均表現(xiàn)出有效性。然而，盡管治療成功，黃褐斑往往會復(fù)發(fā)，主要原因是其固有的光老化特性。黃褐斑與光老化疾病共同特征包括基底膜破壞、日光彈性纖維增生、血管生成和真皮層肥大細胞浸潤，因此需要制定全面的治療策略。這種方法可能涉及解決表皮色素沉著過度，同時可恢復(fù)真皮正常成分。本文對臨床實踐中常用的傳統(tǒng)治療方法以及目前正在研發(fā)的黃褐斑治療新方法進行了全面綜述。此外，我們還對黃褐斑的發(fā)病機制進行了廣泛的闡述。關(guān)鍵詞：黑變病；黃褐斑；病理學(xué)；皮膚老化；治療/?1?引言?//?黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著過度疾病，其特征是在日曬部位出現(xiàn)無癥狀、邊緣不規(guī)則、對稱沉積的淺至深棕色斑疹和斑塊。眾所周知，它通常會影響30或40歲的FitzpatrickIII-IV型皮膚的女性。黃褐斑最常見的病因是遺傳易感性、性激素和紫外線照射。黃褐斑通常對常規(guī)治療有耐藥性，甚至在成功治療后也經(jīng)常復(fù)發(fā)。為了理解治療黃褐斑的難度，有必要了解其發(fā)病機制。最近的幾項研究更新了我們對黃褐斑的認識。//2?黃褐斑的發(fā)病機制?//?黃褐斑既往被認為是一種黑色素細胞疾病。然而，最近的研究探討了真皮成分，如肥大細胞、日光彈性組織增生和新生血管形成與黑素細胞等成分在黃褐斑發(fā)病機制中的作用。當(dāng)紫外線輻射累積時，就會發(fā)生慢性皮膚炎癥，激活成纖維細胞。隨后，紫外線照射的成纖維細胞分泌干細胞因子（SCF）,其通過與位于表皮中的受體c-kit的信號傳導(dǎo)誘導(dǎo)黑素生成。此外，與病變周圍正常皮膚相比，黃褐斑病變皮膚中衰老的成纖維細胞增多。衰老的成纖維細胞被認為產(chǎn)生更多的皮膚衰老相關(guān)蛋白，例如SCF6。此外，在黃褐斑病變皮膚中，存在與Wnt信號通路相關(guān)的調(diào)節(jié)因子的上調(diào)。而且，黃褐斑患者的色素沉著皮膚中Wnt抑制因子-1（WIF-1）表達減少。WIF-1的下調(diào)可發(fā)生在表皮角質(zhì)形成細胞和真皮成纖維細胞中，由于其通過上調(diào)經(jīng)典和非經(jīng)典Wnt信號通路來刺激黑素生成和黑素小體的轉(zhuǎn)移，從而參與黃褐斑的發(fā)生發(fā)展。同時，卷曲相關(guān)蛋白2（FRP2）的釋放通過激活β-catenin信號通路促進黑素生成。此外，UV誘導(dǎo)的環(huán)氧化酶2（COX-2）被認為可以進一步刺激黑素細胞。在黃褐斑病的皮膚病變中，觀察到懸垂的黑素細胞墜入真皮層，這是該疾病的特征，并且觀察到真皮黑色素吞噬細胞。真皮層的黑色素被認為是由基底膜破壞引起的。使用過碘酸希夫-淀粉酶（D-PAS）染色和抗IV型膠原免疫組織化學(xué)檢測，結(jié)果顯示來自Fitzpatrick皮膚類型IV和V的黃褐斑患者的95.5%和83%的皮膚樣本存在基底膜破壞。慢性紫外線照射激活基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP2）和MMP9，降解基底膜中的IV型和VI型膠原蛋白?；啄ご龠M黑色素細胞和黑色素向真皮的下降，導(dǎo)致對針對表皮色素沉著的黃褐斑治療方法難以奏效。肥大細胞在黃褐斑患者皮膚中比在正常皮膚中更常見，紫外線輻射似乎能促進真皮肥大細胞釋放組胺。組胺在黑色素生成中的作用尚不清楚，但據(jù)認為與生長分化因子-15（GDF-15）相關(guān)，后者屬于轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）超家族。此外，已知組胺通過H2受體激活蛋白激酶A來刺激人類黑素細胞。此外，長期紫外線照射會增加肥大細胞釋放的胰蛋白酶。肥大細胞釋放的胰蛋白酶通過激活MMP的潛在形式或直接破壞細胞外基質(zhì)（ECM）成分來促進IV型膠原蛋白的降解。因此，肥大細胞釋放的胰蛋白酶增加會導(dǎo)致黃褐斑患者基底細胞破壞。此外，肥大細胞釋放多種血管生成因子，包括堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和TGF-β18。此外，長時間暴露于紫外線會導(dǎo)致日光彈性纖維變性，其特征是真皮中彈性組織異常積累，這種現(xiàn)象在黃褐斑患者受損的皮膚中經(jīng)常觀察到。有人提出，肥大細胞分泌的胰蛋白酶通過刺激成纖維細胞產(chǎn)生彈性蛋白，繼而在日光性彈性纖維變性過程中發(fā)揮作用。此外，肥大細胞分泌的顆粒酶B在長時間暴露于紫外線照射后會促進ECM降解。以前的研究報道了黃褐斑患者患處皮膚中的血管數(shù)量和大小顯著增加。在這些改變的血管中，VEGF表達上調(diào)。已知VEGF會觸發(fā)花生四烯酸的釋放以及胞質(zhì)磷脂酶A2的磷酸化和激活。盡管確切機制尚不清楚，但有研究表明VEGF可能通過提高蛋白酶激活受體-2（PAR-2）的表達來誘導(dǎo)黑色素生成。此外，微血管內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)皮素1被認為具有刺激黑色素生成的能力。它通過激活內(nèi)皮素受體B來激活小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（MITF），從而刺激黑色素生成?；诩韧闹R，很明顯黃褐斑不僅僅是一種表皮色素沉著障礙性疾??；相反，它是一種復(fù)雜的疾病，具有光老化疾病的特征（圖1）。這些因素使得有效治療黃褐斑具有挑戰(zhàn)性。為了解決這些問題，研究工作一直致力于開發(fā)針對黃褐斑潛在發(fā)病機制的治療方法。//?3?治療?//?1?防曬霜太陽輻射的波長光譜分為紅外線（780-5,000nm）、可見光（VL）（400-780nm）和紫外線（UV）（290-400nm）段。眾所周知，紫外線和可見光照射都會引起色素變化，這可以通過生理機制來解釋，即活性氧（ROS）的產(chǎn)生導(dǎo)致皮膚中炎癥細胞因子和基質(zhì)降解酶的釋放。最近的研究還表明，VL通過激活視蛋白3調(diào)控的鈣依賴性小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，繼而誘導(dǎo)持久性色素沉著。結(jié)合這一發(fā)現(xiàn)，光保護對黃褐斑患者至關(guān)重要。事實上，Castanedo-Cazares等人將68名黃褐斑患者隨機分為兩組，分別接受UV-VL防曬霜或僅UV防曬霜。在8周時，前一組在黃褐斑面積和嚴重程度指數(shù)（MASI）評分、比色值和黑色素評估方面分別比后一組提高了15%、28%和4%。類似地，Boukari等人設(shè)計了另一項隨機對照試驗，比較了兩種防曬霜組，它們的區(qū)別在于是否含有氧化鐵，氧化鐵是一種吸收紫外線的色素。作者報告了氧化鐵組在6個月時MASI評分顯著降低。鑒于這一系列的證據(jù)，建議使用含有氧化鐵或大粒徑（＞200nm）二氧化鈦和氧化鋅的防曬霜，盡管其存在由假白的不良化妝品問題。2?局部治療1）?美白劑局部皮膚美白劑是治療黃褐斑的主流方法。這些化合物靶向酪氨酸酶，它是黑色素生成途徑中的限速酶。氫醌是酪氨酸酶抑制劑之一，幾十年來一直是治療色素沉著過度的基準(zhǔn)藥物。據(jù)推測，氫醌通過與酶結(jié)合或與酶活性位點的銅分子相互作用來抑制酪氨酸酶。這導(dǎo)致黑色素體形成減少，黑色素體內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，黑色素體降解增加，最終破壞黑色素細胞中膜細胞器。除了這種潛在機制，在臨床檢查中，氫醌確實導(dǎo)致了劑量依賴性的色素沉著減少，其中氫醌以不同的濃度（2%、3%和5%）局部應(yīng)用于患有日光性雀斑樣痣的手背。進一步的研究也表明它具有美白效果。Ennes等人比較了分別使用4%氫醌霜和安慰劑治療黃褐斑的效果，發(fā)現(xiàn)兩組之間臨床完全緩解率存在顯著差異（38%vs8%）。盡管這些積累的證據(jù)保證了它的有效性，但安全問題一直存在，這常常使人們對它的使用猶豫不決。例如，藥物全身吸收和藥物誘導(dǎo)的致癌作用，值得高興的是這兩個問題已經(jīng)得到解決。此外，人們還提出了其他擔(dān)憂，如外源性褐黃病可能是由于使用氫醌引起的。從另一個角度來看，這些安全問題促使研究人員研發(fā)具有低不良事件發(fā)生風(fēng)險的新型化合物。4-正丁基間苯二酚、煙酰胺、抗壞血酸、白藜蘆醇、壬二酸和曲酸被提議作為備選藥劑。2）外用維A類藥物外用維A酸類藥物在治療黃褐斑方面已顯示出其有效性。維A酸類藥物被懷疑可以刺激角質(zhì)形成細胞的更新，抑制黑色素體的轉(zhuǎn)移，并允許其他局部治療藥物經(jīng)皮滲透。Griffiths等人比較了0.1%維A酸乳膏與賦形劑在40周內(nèi)的效果，發(fā)現(xiàn)治療組68%的患者在比色法和組織學(xué)評估方面顯示出改善，而賦形劑組僅有5%的患者顯示出癥狀改善。值得注意的是，這種療法的效果直到24周才變得清晰，并且許多接受治療的患者（88%）出現(xiàn)了副作用，包括紅斑和脫屑?？紤]到需要更長時間的治療才能產(chǎn)生臨床益處以及頻繁出現(xiàn)的刺激，維A酸可能不是一種好的單一療法。阿達帕林是一種合成類維生素A，已被應(yīng)用于黃褐斑患者。Dogra等人進行了一項研究，比較了阿達帕林0.1%凝膠與維A酸0.05%膏劑對亞洲印度黃褐斑患者的療效。作者報告了兩個組的療效相似，阿達帕林治療組和維A酸治療組的MASI評分分別降低了37%和41%，并且阿達帕林治療組的耐受性更好。值得注意的是，使用阿達帕林治療的患者報告的副作用明顯更少，并且耐受性更好。3）聯(lián)合外用用藥三聯(lián)復(fù)方軟膏（TCC）由氫醌、維甲酸和外用類固醇組成，廣泛用于黃褐斑治療。Taylor等人在一項大型多中心隨機對照試驗中表明，與三種活性成分的任何雙重組合相比，三聯(lián)復(fù)方軟膏具有更高的療效。接受TCC治療的參與者中，77%的人實現(xiàn)了完全或接近完全清除，而雙重組合組中只有47%的人達到了同樣的效果。FerreiraCestari等人也展示了TCC在療效方面優(yōu)于4%氫醌。使用TCC的受試者中，35%的人觀察到黃褐斑清除，即病灶幾乎等同于周圍皮膚，而單獨使用HQ的受試者中只有5%的人觀察到這種現(xiàn)象。有人解釋，TCC之所以產(chǎn)生更好的療效，可能是因為它的成分具有協(xié)同作用。具體來說，局部類固醇被認為可以改善由另外兩種成分引起的刺激并抑制黑色素合成，而維A酸被認為可以中斷氫醌的氧化并促進其經(jīng)表皮皮滲透。鑒于氫醌濃度超過4%且療效超過3個月可能與新發(fā)褐黃病相關(guān)，因此通過與其他成分的聯(lián)合作用，組合配方將氫醌濃度限制在4%，這可能是褐黃病風(fēng)險較低的原因。4）研究性治療方法由于學(xué)術(shù)研究揭示了黃褐斑發(fā)生和進展的病理生理學(xué)機制，針對皮膚色素沉著各個環(huán)節(jié)的多種外用藥已被提出。通過抑制酪氨酸酶，小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子-siRNA（MITF-siRNA）乳膏有效地減輕了亞洲人面部棕色色素沉著過度的問題。局部質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），例如奧美拉唑，也可能抑制黑色素生成，并為黃褐斑提供一種有希望的治療方法。把奧美拉唑涂抹在紫外線照射的人類受試者皮膚上，與未治療的對照組相比，前者3周后色素水平顯著降低。據(jù)推測，奧美拉唑通過抑制ATP7A增強酪氨酸酶降解來減少黑色素生成。除了這一發(fā)現(xiàn)，值得注意的是，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可能會引發(fā)或加重白癜風(fēng)，臨床病例報告支持了這一觀點，這些報告中患者在口服后出現(xiàn)白癜風(fēng)復(fù)發(fā)或發(fā)展。甲巰咪唑是一種口服抗甲狀腺藥物，常用于治療甲亢。值得注意的是，甲巰咪唑的局部應(yīng)用會導(dǎo)致色素減退，因此可用于治療黃褐斑和炎癥后色素沉著（PIH）患者。據(jù)信，甲巰咪唑作為一種有效的過氧化物酶抑制劑，可以阻斷黑色素的合成。Kasraee等人報道，在一名27歲的男性PIH患者中，使用5%甲巰咪唑局部治療后，色素沉著病變有中度至明顯改善。由于20名患者每天使用5%甲巰咪唑后，血清促甲狀腺激素、游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平?jīng)]有明顯變化，因此其對甲狀腺功能的影響可以忽略不計。2024年08月08日273
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑的治療方法有很多，其中氨甲環(huán)酸用于治療黃褐斑已經(jīng)有30多年歷史了，1979年一位日本醫(yī)生在用氨甲環(huán)酸治療成年女性內(nèi)科疾病時發(fā)現(xiàn)有些黃褐斑減輕了，于是他做了大量研究發(fā)現(xiàn)這并不是偶然的?，F(xiàn)今氨甲環(huán)酸在皮膚科治療黃褐斑中是一種不可或缺的藥物。氨甲環(huán)酸（傳明酸）治療黃褐斑的方式；口服口服氨甲環(huán)酸推薦劑量為250mg每日2次，連續(xù)口服3個月一個療程。一般服藥1-2個月后色斑開始出現(xiàn)明顯減淡，輕中度者通常服用6-12個月可以明顯改善。建議黃褐斑患者最少服用三個月，療程越長顯效越高。請務(wù)必遵從醫(yī)囑使用。外用濕敷使用：早晚使用卸妝棉或者紗布浸泡氨甲環(huán)酸注射液，直接敷臉，濕敷進行吸收也可配合修復(fù)，保濕類產(chǎn)品，如醫(yī)用面膜等注：對于屏障功能不正常的，早期外用傳明酸會有輕微扎刺感，故建議進行屏障功能的修復(fù)后，再進行使用；可以單獨或者與谷胱甘肽或者VC等成分復(fù)配加在水光里，進行水光注射，也可以通過滾針進行導(dǎo)入常見的氨甲環(huán)酸注射液規(guī)格有5ml:0.25g和10ml:1.0g的，一般每次使用0.1-0.2g左右就夠了。普通美白劑量用0.1g，祛斑劑量可加大用0.2g。例如上圖是5ml:0.25g的規(guī)格，那么2ml就是0.1g，所以我們配美白水光，直接抽2ml配到水光針里即可。如果是祛斑，那就再加大一倍量。聯(lián)合治療氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經(jīng)是一種安全有效的方式，但黃褐斑是一種比較復(fù)雜且容易復(fù)發(fā)的皮膚色素問題，根據(jù)具體情況聯(lián)合其他療法進行治療，效果更快更持久。a.離子導(dǎo)入:可以導(dǎo)入傳明酸精華,左旋VC、氨甲環(huán)酸、煙酰胺等。b.調(diào)Q1064激光、1550/1540點陣激光、強脈沖光等光子和激光治療，在黃褐斑的治療中作用顯著等。C6???????????1550?????????????????????OPT不同類型聯(lián)合治療方案黃褐斑的臨床分型分為以下幾種傳統(tǒng)分型根據(jù)皮損的分布部位可分為：面部中央型、顴骨型、下頜型。根據(jù)伍德燈下皮損的不同表現(xiàn)可分為：表皮型、真皮型、混合型、不確定型。非傳統(tǒng)分型根據(jù)黃褐斑皮損處皮膚屏障及微環(huán)境的改變和VISIA皮膚評估結(jié)果為根據(jù)將黃褐斑分型1.皮膚屏障功能正常型（下圖）診斷要點：紅色區(qū)正常情況下，肉眼色斑及棕色斑的分布狀況。治療方案:a,以調(diào)Q分解色素為主，選擇波長1064nm，大光斑8-10mm，能量200-400mj。b,配合導(dǎo)入傳明酸，5-7天/次c,配合口服氨甲環(huán)酸。2.皮膚屏障功能非正常型（下圖）1.伴血管擴張型黃褐斑、伴炎性刺激型黃褐斑、伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑。診斷要點：紅色區(qū)成像改變與棕色斑分布特征。?2.伴炎性刺激型黃褐斑舉例：黃褐斑伴發(fā)酒渣鼻樣皮炎診斷要點：棕色斑分布狀況與紅色區(qū)成像特征。3.伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑診斷要點：肉眼色斑、棕色斑、血管狀態(tài)3者的吻合度。治療方案:a.以修復(fù)皮膚屏障為主，每天配合外用表皮生長因子，傳明酸精華，3-5天調(diào)導(dǎo)入1次傳明酸并配合修復(fù)敷膜。周期2-3個月，根據(jù)修復(fù)程度調(diào)整修復(fù)周期。b.屏障穩(wěn)定后可介入調(diào)Q1064治療。根據(jù)目前對黃褐斑的發(fā)病機制與治療難度，發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能在黃褐斑的發(fā)病和治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用，《2015黃褐斑治療專家共識》中明確提出皮膚屏障功能的修復(fù)在黃褐斑中的重要性。?氨甲環(huán)酸注意事項適用人群1、膚色暗沉發(fā)黃2、皮膚干燥、膚色不均勻3、老年斑、黃褐斑不適用人群1、重度敏感型肌膚慎用2、孕婦和哺乳期婦女慎用3、月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少的人慎用。4、有血栓史患者(腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等)，有消耗性凝血障礙者。2024年07月07日1651
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朱周主任醫(yī)師 南通市第三人民醫(yī)院 皮膚科 氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸類似物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血，也可用于彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性高纖溶狀態(tài)。目前黃褐斑在日本已被列為氨甲環(huán)酸的藥物適應(yīng)癥，蕁麻疹和血管性水腫等皮膚疾病均尚處于氨甲環(huán)酸的超說明書使用范疇。最近其在皮膚科的應(yīng)用前景越來越受到人們的關(guān)注。本文總結(jié)了氨甲環(huán)酸在皮膚科領(lǐng)域的研究、作用機制、療效、不良反應(yīng)和安全性，為皮膚病的治療提供更多的思路和選擇。作用機制01抗繼發(fā)性纖溶氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶藥物，可逆地與纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合，從而阻止其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，抑制隨后的纖維蛋白分解，最終達到止血的目的。02減少黑色素生成氨甲環(huán)酸與酪氨酸具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可直接與酪氨酸競爭，干擾酪氨酸酶對酪氨酸代謝的催化作用，減少黑色素生成。在體外角質(zhì)形成細胞-黑色素細胞的共培養(yǎng)體系中，氨甲環(huán)酸通過降低纖溶酶活性，干擾角質(zhì)形成細胞-黑素細胞間的相互作用，抑制角質(zhì)形成細胞釋放前列腺素E2(prostaglandinE2，PGE2)，降低紫外線誘導(dǎo)的黑素細胞酪氨酸酶活性，從而減少黑色素生成。氨甲環(huán)酸通過抑制正常人黑素細胞中血管內(nèi)皮細胞生長因子受體(vascularendothelialgrowthfactorreceptors，VEGFRs)的激活和黑色素生成蛋白的表達，降低酪氨酸酶活性，干擾黑色素生成。在小鼠模型中，氨甲環(huán)酸還可通過降低胰島素原轉(zhuǎn)化酶2(prohormoneconvertase2，PC2)和α-促黑素細胞激素(α-melano-cyte-stimulatinghormone，α-MSH)抑制中波紫外線誘導(dǎo)的黑素細胞活化。在體外培養(yǎng)的黑色素瘤細胞中，氨甲環(huán)酸可通過激活自噬系統(tǒng)來抑制黑素細胞的生成。03抑制血管生成氨甲環(huán)酸通過抑制VEGF165誘導(dǎo)的正常人黑素細胞和人臍靜脈內(nèi)皮細胞(HUVECs)中VEGF受體的過度表達和激活，從而抑制皮膚血管生成。10例女性黃褐斑患者連續(xù)外用2%氨甲環(huán)酸12周，皮膚病理及免疫組化分析提示黃褐斑皮損處及皮損周圍血管數(shù)量減少，同時血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)和內(nèi)皮素-1(endothelin1，ET-1)表達下調(diào)。04抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)在玫瑰痤瘡小鼠模型中，氨甲環(huán)酸通過抑制人抗菌肽LL37誘導(dǎo)的CD4+T細胞浸潤和T細胞極化發(fā)揮抗炎作用。細胞實驗表明，在HaCaT細胞中，氨甲環(huán)酸通過降低促炎細胞因子(白介素6和腫瘤壞死因子α)和趨化因子(CCL10)的表達發(fā)揮抗炎作用。纖溶酶的激活可激活激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，介導(dǎo)緩激肽釋放，緩激肽與皮下和黏膜下脈管系統(tǒng)的B2受體結(jié)合進而導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng);氨甲環(huán)酸可能通過阻斷纖溶酶減少緩激肽釋放，也可通過減少肥大細胞數(shù)量和降低肥大細胞活性從而抑制白三烯和血小板活性因子釋放。05抗衰老和抗光老化在小鼠模型動物實驗中，氨甲環(huán)酸通過增加表皮細胞數(shù)量而增強透明質(zhì)酸合成，通過阻斷纖溶酶來抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinases，MMPs)從而減少真皮中細胞外基質(zhì)(extracellularmatrix，ECM)的降解，并且可降低血液中TNF-α、IL-6和活性氧分子(reactiveoxygenspe-cies，ROS)的水平來改善皮膚自然衰老。在小鼠模型中，氨甲環(huán)酸能通過增加線粒體的生物發(fā)生來改善UVB誘導(dǎo)的光老化，還能通過增加肥大細胞表面雌激素受體-β的表達調(diào)節(jié)下丘腦-垂體激素來改善UVA誘導(dǎo)的光老化。皮膚科臨床應(yīng)用01黃褐斑是一種常見的獲得性皮膚色素沉著過度，組織學(xué)上以表皮和/或真皮色素增加和真皮毛細血管增多為特征，現(xiàn)在被認為是由表皮黑素細胞、角質(zhì)形成細胞、真皮成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞之間的復(fù)雜相互作用導(dǎo)致，與激素、遺傳和紫外線輻射等因素有關(guān)。與同一黃褐斑患者的非皮損皮膚相比，皮損皮膚中肥大細胞數(shù)量增加。氨甲環(huán)酸具有降低肥大細胞活性，抗血管和黑色素生成的特性被認為有助于黃褐斑的治療。圖片02炎癥后色素沉著一項研究報告稱，25例日光性黑子患者在使用532nmQ開關(guān)Nd:YAG激光治療后，單次使用皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸(50mg/mL)可使4周后炎癥后色素沉著的發(fā)生率降低12%。另一項包括40例日光性黑子患者前瞻性隨機對照研，使用532nmQ開關(guān)Nd:YAG治療后，實驗組口服氨甲環(huán)酸1500mg/d，對照組口服安慰劑，連續(xù)治療6周，第6周時兩組患者炎癥后色素沉著的發(fā)生率沒有差異，但第6周和第12周利用皮膚鏡進行評估實驗組患者皮膚色素沉著較對照組顯著改善。圖片03Riehl黑變病是1971年Riehl首次提出的色素障礙性皮膚病，主要表現(xiàn)為面頸部的灰褐色色素沉著。一項包括10例35～50歲的Riehl黑變病患者的開放性研究中，口服氨甲環(huán)酸250mg每日2次和復(fù)方甘草酸苷片50mg每日3次治療3個月，后調(diào)整為口服氨甲環(huán)酸250mg每日2次單藥治療3個月，利用Mexameter儀器評估黑色素指數(shù)(melaninindex，MI)和紅斑指數(shù)(erythemaindex，EI)，70%患者的MI和EI較治療前降低了51%～75%，表明疾病有明顯改善。圖片04痤瘡相關(guān)炎癥后紅斑是一種發(fā)生在痤瘡炎癥后的常見后遺癥，與促炎細胞因子和新生血管增加有關(guān)。有報道稱，每日夜間外用5%氨甲環(huán)酸溶液可在6～8周內(nèi)起效，且使用方便，無不良反應(yīng)，性價比高，對于那些無法負擔(dān)激光費用的患者來說，是一種很好的治療方式。圖片05毛細血管擴張癥是指靠近皮膚或黏膜表面的直徑在0.50～1mm之間的小血管擴張。有文獻報道2例毛細血管擴張癥患者，皮損分別位于腿部和鼻根部，連續(xù)使用三次病灶內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療，治療間隔為1周，在第一次用藥后1周內(nèi)兩者均觀察到部分血管的消退，但在隨后的兩次處理后無進一步改善。圖片06玫瑰痤瘡是一種常見的面部慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病機制包括固有免疫異常、皮膚對微生物的炎癥反應(yīng)、紫外線損傷和血管高反應(yīng)性。氨甲環(huán)酸可通過抗炎、抑制血管生成、修護皮膚屏障，還可以抑制絲氨酸蛋白酶(SP)對蛋白酶激活受體-2(PAR-2)的激活來改善玫瑰痤瘡的癥狀。有報道稱，在類固醇誘導(dǎo)的毛細血管擴張型玫瑰痤瘡患者中外擦10%氨甲環(huán)酸溶液每日兩次，4～6周內(nèi)紅斑、毛細血管擴張和燒灼感明顯改善。另一項包括20例27～65歲的毛細血管擴張型玫瑰痤瘡患者的研究中，采用外用10%氨甲環(huán)酸溶液濕敷聯(lián)合或不聯(lián)合微針治療6周后，所有患者的癥狀顯著改善，嚴重程度評分(IGA-ＲSS)較治療前降低2～3分，且療效維持了四個多月。圖片07慢性蕁麻疹是指持續(xù)6周或以上反復(fù)出現(xiàn)伴或不伴血管性水腫的蕁麻疹，其嚴重程度與血漿中凝血酶生成，纖維蛋白溶解和血漿中炎性標(biāo)志物濃度升高有關(guān)，表明氨甲環(huán)酸對此病具有潛在的治療作用。一項試驗性研究證實，在8例合并D-二聚體升高且對潑尼松無反應(yīng)的難治性慢性蕁麻疹患者中使用低分子肝素聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸1g每日3次，2周后，50%患者的疾病活動度下降了90%～100%，提示疾病癥狀顯著改善，但停藥后易復(fù)發(fā)。圖片08血管性水腫是一種發(fā)生于皮下或黏膜組織的自限性的局限性水腫，其發(fā)病機制可能與肥大細胞脫顆粒，組胺或緩激肽介導(dǎo)有關(guān)。對33例繼發(fā)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的獲得性血管性水腫患者進行回顧顯示，在接受單用氨甲環(huán)酸緊急治療后，81%患者癥狀顯著改善，其中39%患者實現(xiàn)了一小時內(nèi)的快速改善，但其余19%患者的癥狀僅部分改善。對64例遺傳性血管性水腫和特發(fā)性非組胺能血管性水腫患者使用氨甲環(huán)酸作為維持治療方案，藥物劑量為1～3g/d，6個月后，27%患者的發(fā)作頻率減少了75%。圖片09皮膚自然衰老和光老化在無紫外線暴露及身體應(yīng)激的小鼠模型中，實驗組小鼠口服氨甲環(huán)酸溶液(12mg/kg)每周3次，2年后，與對照組小鼠相比，實驗組小鼠背部皮膚保濕程度更高、皺紋數(shù)量更少，且雌性小鼠皺紋改善更明顯。在利用UVA局部照射小鼠眼部誘導(dǎo)的小鼠光老化模型中，實驗組小鼠口服氨甲環(huán)酸溶液(750mg/kg)每周3次，1年后，與對照組小鼠相比，實驗組小鼠背部皮膚I型膠原更多、皺紋數(shù)量更少。在利用UVB照射小鼠背部皮膚誘導(dǎo)的小鼠光老化模型中，3組實驗組小鼠背部分別外涂3%、4%、5%氨甲環(huán)酸乳膏0.1g/cm2每日1次，連續(xù)10周，與對照組小鼠相比，實驗組小鼠臀部皮膚表皮厚度增加，同時真皮彈性組織變性程度更低。上述動物實驗均表明氨甲環(huán)酸對抗皮膚自然衰老和光老化具有積極作用。氨甲環(huán)酸在皮膚衰老方面的應(yīng)用尚處于動物實驗階段，其療效及安全性需在臨床試驗中進一步驗證。圖片10減少出血兩例先天性血管瘤合并出血的患者外用氨甲環(huán)酸聯(lián)合局部加壓包扎治療后，出血得到快速有效的控制。有報道稱對于StevenJohnson綜合征或中毒性表皮壞死松解癥(TEN)患者，在口腔內(nèi)放置浸有5%氨甲環(huán)酸溶液的無菌紗布可有效控制口腔黏膜出血。一項與Mohs顯微外科手術(shù)有關(guān)的隨機對照研究指出，與對照組相比，實驗組患者術(shù)中在手術(shù)切口上敷用浸有氨甲環(huán)酸和腎上腺素溶液的紗布后，可以有效減少術(shù)中出血。最近一項針對131例皮膚外科手術(shù)患者的前瞻性隨機對照試驗表明，與注射生理鹽水的對照組相比，實驗組將10%氨甲環(huán)酸注射液與2%利多卡因注射液1∶1稀釋后用于皮膚手術(shù)前的皮內(nèi)注射可有效減少術(shù)中出血，值得注意的是在使用抗凝劑的患者中止血效果更好。圖片不良反應(yīng)與安全性口服氨甲環(huán)酸最常見的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、月經(jīng)減少、頭痛、肌痛和心悸，通常程度輕微且持續(xù)時間短。其他不良反應(yīng)包括眩暈、關(guān)節(jié)痛、視力模糊、倦怠和脫發(fā)。外用氨甲環(huán)酸可能引起局部紅斑、皮膚刺激、干燥和脫屑的副作用。皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可能引起注射部位疼痛和色素減退、短暫性的紅斑和皮膚水腫。氨甲環(huán)酸具有引起深靜脈血栓的潛在風(fēng)險，臨床醫(yī)生在用藥前應(yīng)仔細篩查患者是否具有血栓栓塞性疾病的危險因素。結(jié)語本文簡述了氨甲環(huán)酸的作用機制，總結(jié)了其在皮膚科的臨床應(yīng)用，為多種皮膚疾病的治療提供新思路。目前的證據(jù)表明小劑量氨甲環(huán)酸在黃褐斑中獲得了較好的療效和較高的安全性，但未來仍需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究進一步評估其在上述皮膚病中的長期療效和安全性，探索針對特定皮膚疾病的最適劑量、劑型和療程。隨著對氨甲環(huán)酸藥理機制和皮膚疾病發(fā)病機制的深入研究，更多的皮膚病患者將從氨甲環(huán)酸這一藥物中受益。2024年04月07日635
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李文副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 皮膚科 氨甲環(huán)酸作為治療黃褐斑的常用藥物，臨床被廣泛使用。它可以降低絡(luò)氨酸酶的活性，從而抑制黑色素細胞黑色素的合成。氨甲環(huán)酸又名止血環(huán)酸，是內(nèi)科常用的止血藥！研究表明，黃褐斑并不是單一表皮色素的問題，還有血管增生、基底膜帶的受損、肥大細胞的增多等等，一系列復(fù)雜的因素共同作用的結(jié)果。所以，光脫掉表皮的色素是沒有用的。那么，氨甲環(huán)酸可以作用于黃褐斑的多個發(fā)病環(huán)節(jié)。針對于血管增生，它有凝血的作用，可以直接抑制血管的增生。針對于基底膜的受損，它可以抑制胰蛋白酶的活性，防止基底膜帶的受損。針對于肥大細胞，它可以抑制肥大細胞的增殖，減少肥大細胞的數(shù)目，從而改善黃褐斑。針對于色素，它可以抑制酪氨酸酶的活性，減少黑色素。那么氨甲環(huán)酸，到底應(yīng)該怎么吃，又有哪些副作用呢。今天李醫(yī)生也給大家總結(jié)一下。我們做了關(guān)于【止血治療黃褐斑的初步臨床觀察】，通過128例黃褐斑病人口服止血環(huán)酸、維生素C/E治療黃褐斑的臨床試驗證實，氨甲環(huán)酸能夠有效治療黃褐斑，口服0.25g，1日2次，連續(xù)費用6到8周，皮損有明顯消退。而且，服用氨甲環(huán)酸的有效率并不隨劑量的增加而提高。所以，一定謹遵醫(yī)囑，不要擅自的加量或者減量。氨甲環(huán)酸，我們擔(dān)心的副作用，第一個是凝血時間，因為我們服務(wù)用的劑量比較小，這個劑量對凝血功能的影響是非常小的，大家沒必要擔(dān)心。第二是氨甲環(huán)酸會引起月經(jīng)量的減少，我們在使用中可以通過避開月經(jīng)期避免這個副作用的發(fā)生。第三個是很多人擔(dān)心氨甲環(huán)酸會造成血栓，我們曾對服藥3個月以上的10名患者進行了血液流變學(xué)測定，發(fā)現(xiàn)90％均為正常。但是，提醒大家的是，服用環(huán)酸期間，一定不能抽煙，這樣可以減少血栓風(fēng)險2024年03月15日415
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