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2021年04月16日
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 在中國歷史上向來不缺乏對腳的描寫，女性的腳，叫“玉足”，女子纏足，叫“金蓮”，不管是金，還是玉，都是非常貴重的東西。歷朝歷代描寫女性足部美的詩句數不勝數，六朝樂府詩中有“新露繡行纏,足膚如春妍”，三國曹植在《洛神賦》中寫道“凌波微步，羅襪生塵”，唐代有“吳足霜雪白，赤腳浣白紗”的詩句。 可以說，在中國歷史上，足部是衡量女性美的重要標志，而趾甲是足部美的靈魂所在，當我們的趾甲發(fā)生病變時，比如說得了灰指甲，足部的美感就消失殆盡了。 說起鼎鼎有名的灰指甲，大家第一印象，是“三難”（圖1-1）。 （1）難看，指甲臟兮兮，見面難伸手； （2）難纏，病程慢悠悠，夏天最厲害； （3）難治，各種大牌醫(yī)院、民間診所、電視、廣播、電線桿廣告都試一遍，還是，一個傳染兩，總也好不了！ 圖1-1：灰指甲“三難” 小菌衣先給大家分享上周門診遇到的一例最奇葩的灰指甲（圖1-2），因為一直到難以穿鞋才來就診?。】梢娀抑讣讜屓水a生自卑感，羞于就醫(yī)；此外，還會自身感染或傳染他人引起體股癬，灰指甲盡早治療及其重要！！該病例最后只能拔甲+口服藥物，十分痛苦！！ 圖1-2：最“奇葩”的灰指甲 01 什么是灰指甲？ “灰指甲”即甲真菌病的俗稱，值得注意的是，甲真菌病其實是由各種真菌（皮膚癬菌、酵母菌、霉菌）引起的甲板或甲下組織感染。而在日常生活中，人們常常提及的甲癬，其實是特指由皮膚癬菌（紅色毛癬菌、趾間毛癬菌等）引起的甲真菌病。也就是說，甲真菌病，是一個包含甲癬，涉及更大、更全致病范圍的一種甲真菌感染。 02 為什么會得灰指甲？ 各類真菌（圖2-1）廣泛存在于自然環(huán)境中，寄生于人體的各類微生物數量是人細胞總量的10倍；潮濕、溫熱的環(huán)境有利于真菌生長、繁殖；甲缺乏細胞免疫功能，對真菌易感，甲板適宜真菌長期生存。 圖2-1：各類真菌 皮膚癬菌：其共同特點是親角蛋白，而人或動物的皮膚、毛發(fā)和甲板是角蛋白最集中的地方。 念珠菌：甲下定植比較普遍，當局部環(huán)境有利于其生長，或人體免疫力低下，且受到外傷時，便會產生念珠菌性甲真菌病。 甲真菌病人群發(fā)病率：18%左右（全國2.5億人*4個指甲/人=10億灰指甲） 中國皮膚病用藥市場規(guī)模在250億左右，其中抗真菌藥占比最多（25%），也就是62.5億，市場巨大。 03 灰指甲的臨床表現 圖3-1：灰指甲的臨床表現 “灰指甲”（圖3-1、圖3-2）并不都是灰色的，以黃褐色（皮膚癬菌）為主，也可見黑色（霉菌）、白色（念珠菌）指甲。 圖3-2：灰指甲的臨床分型 Q 足趾甲發(fā)病率是手指甲的4倍，這是真的嗎？ A 答案是肯定的，確實如此。 主要原因是： （1）足部在鞋內空間狹小，更易發(fā)生擠傷，造成甲下出血； （2）鞋內溫暖潮濕，有利于真菌繁殖； （3）個別人不講究足部衛(wèi)生。 04 灰指甲的診斷和鑒別診斷 灰指甲是最為常見的一種真菌感染性疾病，對于灰指甲這種疾病許多人并不陌生，診斷流程包括：典型臨床表現+真菌鏡檢+病甲組織病理，其中，實驗室診斷是確診的可靠依據?？涩F實中有許多的甲病容易和灰指甲混淆（圖4-1）。 事實上，僅50%的甲病屬于甲真菌病。 圖4-1：灰指甲的鑒別診斷 下面就讓小菌衣帶你一一鑒別： （1）銀屑病甲 銀屑?。▓D4-2）延伸到指甲部位，甲板有“頂針現象”，有甲分離、增厚、混濁、變色等改變，甲板不平，有點狀凹陷，失去光澤，有時甲板出現縱嵴、橫溝、游離端與甲床剝離或整個甲板畸形、呈甲癬樣改變（圖4-3）。 圖4-2：銀屑病甲皮損表現 （累及頭皮、軀干，侵犯發(fā)際線處，全身皮疹嚴重，則指甲病變嚴重） 圖4-3：銀屑病甲頂針現象 圖4-4：頂針 （2）扁平苔蘚甲 扁平苔蘚中醫(yī)名為紫癜風，扁平苔蘚可侵犯甲板，導致甲部增厚或變薄，甲面凹凸不平，出現縱溝或嵴，甚至出現甲中線處裂縫。一般甲部損害無自覺癥狀（圖4-5、圖4-6）。 圖4-5：扁平苔蘚甲 圖4-6：扁平苔蘚甲 （表現為：甲縱型碎裂、殘缺萎縮及翼狀胬肉樣改變） （3）先天性甲肥厚 有家族史，自幼發(fā)病，甲板變厚、混濁，但甲板光滑，真菌檢查陰性（圖4-7）。 4-7：先天性甲肥厚 （表現為：指甲顯著肥厚，掌跖角化過度，多汗） （4）白甲癥 白甲是最常見的甲色素改變，表現類似白色淺表型甲真菌病，但表面光滑，白色云霧樣改變見于甲板中，真菌檢查陰性（圖4 圖4-8：白甲癥（全白甲） （表現為：十指指甲甲板均發(fā)白，自出生時即發(fā)生，為常染色體顯性遺傳） 圖4-9：白甲癥 （表現為：甲板上有點狀白斑） （5）二十甲營養(yǎng)不良 20個甲板均受累，呈乳白色渾濁，變薄，無光澤，易脆，游離緣可分離，層狀松懈，以過多縱嵴使甲粗糙為特征，甲下及甲周無改變（圖4-10、圖4-11）。常見于兒童，但一歲半至成人均可發(fā)病，可為特發(fā)性或由扁平苔癬、銀屑病、斑禿、魚鱗病、掌跖角化癥等皮膚病引起。 圖4-10：甲營養(yǎng)不良 （表現為：甲板表面凹凸不平，部分失去光澤，出現縱嵴、橫溝） 圖4-11：甲營養(yǎng)不良 （表現為：20個甲板均受累，呈乳白色渾濁，易脆，層狀松解） （6）黃甲綜合征 所有甲均受累呈黃色、黃綠色或略帶黑色，表面光滑，可見橫嵴、橫溝，甲板過度彎曲，甲板增厚（圖4-12）；常合并系統(tǒng)受累如淋巴水腫和呼吸功能障礙。大部分患者有陽性家族史，可并發(fā)于肝膽疾病、溶血、甲狀腺功能減退、慢性腎上腺功能不全、腎病綜合癥、胡蘿卜素血癥等。 4-12：黃甲綜合癥 （指甲肥厚，彎曲度大，有剝脫，其色變黃或黃綠色） （7）慢性濕疹引起甲病 慢性濕疹患者身體其他部位有濕疹樣改變，由于手部是濕疹的好發(fā)部位，從而可以侵犯到甲板，使得甲板變現為營養(yǎng)不良、灰暗、粗糙有縱橫嵴溝，真菌檢查陰性（圖4-13）。 圖4-13：慢性濕疹甲 （8）單純性甲床分離 單純甲床分離，不是灰指甲，甲床分離是指原本應該跟指甲緊緊相連的，由于一些因素甲床提早跟指甲分開，所以外觀上看起來會發(fā)現指甲末端白的部分越來越多，一直延伸到手指頭近端（圖4-14）。 圖4-14：單純性甲床分離 （9）反甲 甲板呈匙狀（圖4-15）。 圖4-15：反甲 （表現為：甲板有凹面，呈匙狀彎曲） （10）對半甲 指趾甲板近端為白色，遠端有褐色帶（圖4-16）。 圖4-16：對半甲（有家族史） （11）甲胬肉 甲上皮不正常地向前生長，覆蓋萎縮或缺如的甲板（圖4-17）。 圖4-17：甲胬肉 （表現為：甲上皮向前過度生長，覆蓋遠端甲板） （12）杵狀甲（圖4-18） 圖4-18：杵狀甲 （表現為：患者手指末端肥大，呈鼓槌狀，甲板也明顯增大，彎曲似球狀面） （13）甲下黑色素瘤 發(fā)生于甲下的惡性腫瘤，屬于肢端惡黑。最常見的受累部位是左拇指，初發(fā)癥狀可表現為甲板縱裂后逐漸變黑、黑色瘤性增生、甲板破壞（圖4-19）。 圖4-19：甲下黑色素瘤 05 灰指甲的治療 那么，甲真菌病診斷明確后，我們又該如何進行治療呢？外用藥？還是口服藥？不是說，口服藥都傷肝嗎？一般來說，口服+外用往往有協同作用。因此，選擇個體化的治療方案才是獲得最佳療效的保證。 圖5-1：口服抗真菌藥 如果你想治，身體也是棒棒的，那當然首選口服藥啦（特比萘芬或伊曲康唑），效果快、有效率高，但需要定期監(jiān)測肝功能。斯皮仁諾間歇沖擊療法（200mg，2次/日，餐后即服，吃一周，停三周，共2-4療程）。 可很多朋友特別想治好灰指甲，但又不想吃藥（總是擔心說明書上的副作用落在自己頭上；其實如果大家仔細看看平時吃的感冒藥說明書，有幾個還能保持內心的平靜與祥和？），偏偏就想外用藥物！ 你既然不怕治療麻煩，那就推薦幾個外用的治療藥物和方法。 （1）重磅藥物: Tavaborole和Efinaconazole。是不是很難念？你問我中文怎么讀？不好意思，我也不知道。這兩個藥物是目前外用治療灰指甲比較好的藥物，但不好意思，國內暫時沒有。 （2）5%阿莫羅芬搽劑：這個國內有，進口的叫羅每樂。其活性成分為嗎啉衍生物——阿莫羅芬，它的抑菌作用主要是通過改變構成真菌細胞膜的脂類生物合成來實現的，使麥角固醇含量減少。里面有全套工具，干啥的？里面有銼子，把有問題的指（趾）甲表面銼平，為了讓藥液能滲透到甲板下面。每周2次，指甲搽6個月，趾甲需要9個月。你問我有效率嗎？不好意思，權威雜志BJD一項報告，治療9個月的灰趾甲，在第10個月的臨床有效率是28%。注意，是有效率，不是治愈率。所以，很多事情，我們需要運氣圖片。 （3）8%環(huán)吡酮搽劑：環(huán)吡酮是吡啶酮的衍生物，被證實具有強大、廣泛的殺滅真菌和真菌孢子作用，這個進口藥叫巴特芬，用法煩一些，開始兩天涂一次，后面按說明書可以逐漸延長用藥間隔。用藥前需要銼、銼、銼，療效？療效比阿莫羅芬搽劑好一些。 （4）冰醋酸：這個在醫(yī)院是開不到的，但總有患者能搞到它來治療灰指甲。冰醋酸有一定刺激性，對真菌具有很好的殺傷力，就是容易灼傷皮膚，可以在灰指甲周圍的皮膚上涂抹凡士林，防止冰醋酸沾到皮膚上。另外要間隔使用，密切觀察，一般一周泡一次，堅持幾個月就可以看到效果。 （5）復方土槿皮酊：也是藥水，國內特產?？梢栽囋嚕行蔬€是可以的。用40%尿素軟膏封包病甲至軟化脫落，繼續(xù)外用復方土槿皮酊搽拭，直至正常甲完全長出。 （6）抗菌棉球封包：將具有抗真菌作用的棉球聯合促甲生長液置于病甲處，再用保鮮膜或者紗布稍微包一下，不要太緊。每天封包過夜，以達到使藥物強力滲透至甲板深部及皮膚角質層，徹底殺滅寄生在甲板角質內的真菌，使灰指甲得到整體治療而根治，杜絕復發(fā)的產生。這個方法的特點就是療程短，安全便捷，一般治療周期50天。 （7）純中藥藥浴療法。包括土茯苓、苦參、白蘚皮、僵蠶、全蟲、蜈蚣、白花蛇等中草藥，采用大劑量、大濃度，每次洗、泡二十分鐘以上，一般需浸泡整個甲板，以達到使藥物滲透至甲板深部。 （8）水楊酸苯甲酸醇溶液：本品為二軍大復方自制制劑，主要成分有：硼酸、水楊酸、苯甲酸、間苯二酚、苯酚、丙酮等，對于霉菌性灰指甲效果不錯。 （9）其他：比如碘酒浸泡、溶甲封包等各種偏方，療效實在一般般，復發(fā)率高，小菌衣不推薦！ 甲真菌病其實學問很深，哪種類型的？哪種真菌感染引起的？都會影響外用藥物的療效。所以，請大家治療前先去看醫(yī)生，該檢查就檢查，最后選擇科學合理的治療方案。最后建議廣大灰指甲患者堅持“四不原則”：不隨意買藥、不自行選藥、不任意用藥、不隨便停藥。我們根治灰指甲的辦法并不缺少，應該說，缺少的是解決問題的決心和行動。2021年03月25日10945
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2020年08月29日1665
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 灰指甲，即甲癬，是指甲的真菌感染，發(fā)病率1～8%。上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經外科魏社鵬臨床表現最常發(fā)生于成人，也見于兒童。 臨床表現包括：指甲變色，指甲下角化過度，指甲松離，指甲板裂開和指甲板破壞。并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥包括：指甲變形，疼痛、真菌感染向其他身體部位的傳播，以及免疫受損的患者并發(fā)細菌性蜂窩織炎。病因皮膚癬菌，特別是毛癬菌，是灰指甲的最常見原因。酵母菌（例如白色念珠菌）和非皮膚癬菌真菌也可引起甲癬。治療并非所有甲癬患者都需要治療灰指甲。治療的適應癥，包括反復發(fā)作的下肢蜂窩組織炎、糖尿病患者+易患蜂窩織炎的危險因素、免疫抑制患者、指甲有疼痛或不適。由于美容問題，患者對治療懷有渴望。是治療的另一個常見原因。具體推薦●指甲營養(yǎng)不良存在廣泛差異，我們希望在治療前先確診到底有無真菌感染典型的檢查包括：真菌培養(yǎng)，以及能產生更快結果的測試，例如，氫氧化鉀（KOH）制劑或過碘酸雪夫染色（PAS）。如果KOH制劑或PAS染色對真菌感染呈陽性，我們將開始治療。在等待培養(yǎng)結果的同時，即開始針對皮膚癬菌（灰指甲的最常見病因）進行治療，除非臨床發(fā)現提示為其他的病因?！駥τ谳p～中度的甲癬患者，例如，遠端外側甲下真菌病累及的指甲范圍50%，且基質/月牙白完好，我們建議口服特比萘芬治療（Grade 2B）。對全身抗真菌治療有禁忌癥，或可能與抗真菌藥物發(fā)生藥物相互作用的患者，或傾向于避免全身治療的患者，可以通過局部治療進行治療?！駥τ谥小囟然抑讣谆颊?，例如，> 50％的指甲被感染，或感染涉及基質或月牙白，近端甲下甲癬，或完全營養(yǎng)不良的甲癬患者，我們建議口服特比萘芬治療（Grade 2B）。對于不能耐受特比萘芬的患者，或對特比萘芬無反應的患者，口服伊曲康唑是另一種治療方法?！裼嘘P酵母和非皮膚癬菌霉菌的甲癬的治療的證據有限。伊曲康唑是這些患者的主要治療藥物?？诜乇容练覍δ承┗颊咭部赡苡行??！裼刑弁椿虿贿m的甲癬患者，可能受益于去除角化過度的指甲碎片。在封閉狀態(tài)下局部應用尿素，有助于清除病甲和改善癥狀。預后灰指甲治療后復發(fā)很常見。甲癬消退后積極治療足癬可能有益于降低復發(fā)風險。針對甲癬的預防性抗真菌治療的作用尚不確定。索引皮膚癬菌dermatophytes甲癬Onychomycosis酵母yeast題外話：努力更新自己，不僅可以減肥，還可以預防癡呆！2020年07月21日2477
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孫秋寧主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 皮膚科 注意，以下圖片所顯示的指甲改變，都不是“灰指甲”的診斷 每每看到指（趾）甲變灰，大家首先想到得了“灰指甲”，要知道，在臨床上，只有真菌感染才稱為“灰指甲”，而并不一定指甲灰色就是真菌感染。 首先，“灰指甲（真菌感染）”需要具備以下幾個診斷線索：在指甲變灰之前，必須有皮膚真菌感染：腳氣是最主要罪魁禍首：真菌這種小動物，需要生在在：溫暖潮濕不透氣的密閉環(huán)境，所以腳趾縫尤其是男性腳部出汗不透氣現象更顯著些，而且在三四趾間最不透氣處首先長“腳氣”，如果不治療發(fā)展，也可能蔓延到甲或因搔抓引起“股癬”，—大腿根的真菌感染！ 而其實，在所有指甲變灰的甲病中真菌感染是唯一有“特效藥”治療的甲病。 注意，在“甲變灰”來求治的患者大約有2|3的不是“灰指甲”。灰指甲（真菌感染）具備以下特點：1.緩慢發(fā)病，2.有腳氣在前3.多不對稱發(fā)病；很少10個趾甲都發(fā)病；4.從甲游離緣增厚，變灰黃，而不是從甲根部開始。最后如果還是確診不了，醫(yī)院甲下取屑真菌鏡檢陽性可以確診，然而如果鏡檢陰性并不能夠除外甲癬[擠眼]這時，醫(yī)生的判斷很重要。 所以，出現了“灰指甲”，不一定是真菌感染，不要盲目治療，你同意嗎？2020年03月20日7694
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2020年03月10日1282
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金海生副主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 皮膚科 各位聽眾，大家好，今天和大家說說怎樣識別灰指甲灰指甲的臨床表現，包括甲板增厚，甲下堆積物。 甲分離甲凹陷甲橫溝甲破損巖石改變全甲破壞等，但以甲下角質堆積較為常見，臨床上具有上述甲板病變D大約為50%灰指甲甲病，大多數無特異性的體征多種病因可以引起同一種甲板的變化，Er童一種甲板又有不同。 的臨床表現。 其他原因所致的甲病，有的也像灰指甲，所以僅依賴甲板的形態(tài)，質地顏色的改變難以確定灰指甲，但有下述臨床表現的有有助于灰指甲的診斷。 一灰指甲患者多伴有其他部位的皮膚病主要為角涎，俗稱腳氣手癬，俗稱鵝掌風河谷選二能確定診斷的首選，俗稱鵝掌風所辦的甲病多半為灰指甲三，如果多個甲板損害，而且損害過程逐漸進行和緩慢的同時，這些病甲的外觀形態(tài)又不一至。 據嚴重程度各一多考慮為灰指甲，當然最后確診還應該依賴真菌學檢查。2020年02月11日1276
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王向熙主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 “灰指甲”是一種比較常見的皮膚病，影響外觀，很多人都非常煩惱。曾經治療“灰指甲”的廣告鋪天蓋地，但很多效果有限，感覺“灰指甲”又頑固又難治，那究竟如何治療“灰指甲”呢？ “灰指甲”是甲癬的俗稱，是甲部真菌感染引起的，多數通過足癬、手癬累及指甲。表現為甲顏色改變、光澤消失、增厚、甲板凹凸不平、破損。甲出現了類似的改變，需要去皮膚科進行就診，做真菌鏡檢檢查，若發(fā)現真菌則診斷為甲癬。 由于藥物難以進入甲板，甲癬的治療需要耐心與堅持。通常治療包括外用和口服抗真菌藥物。外用主要適用于病變表淺或只有甲遠端受累不累及甲根部的情況，可以選擇外用環(huán)吡酮胺或阿莫羅芬，治療3個月左右。 而在其他的大多數情況中甲癬均需要進行口服抗真菌藥物治療，包括特比萘芬250mg每天口服，指甲受累的療程為6-8周，趾甲受累的療程為12-16周。還可以口服伊曲康唑400mg每天，分早晚各200mg口服，服藥1周后停藥3周為一個療程。指甲受累需2-3個療程，趾甲受累需3-4個療程。需要注意的是，這兩種藥物都可能對于肝功能有一定的影響，每個人的情況不同，因此為了安全起見，治療需要在皮膚科醫(yī)生的指導下進行，需要每個月進行肝功能抽血檢查，確保沒有影響后繼續(xù)下個月的服藥。由于甲生長速度較慢，治療甲癬是比較緩慢的過程，不要半途而廢。服藥期間會看到正常的甲慢慢從甲跟生長出來，把病變的甲頂上去，堅持服藥后，很多患者最終會有滿意的療效。另外可以口服聯合外用抗真菌藥物進行治療，這樣療效會更好。 相信您對于“灰指甲”的治療有了一定的了解，對抗“灰指甲”需要不急不躁，細水長流，希望您可以有好的效果。2019年11月19日4203
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王蘇主治醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 皮膚科 灰指甲又叫甲癬甲真菌病啊，是我們一個老生常談的問題，呃，那么為什么會得這個呢，呃，既然叫甲真菌病當然是甲真菌感染了這個指甲啊，喝這個腳氣啊，或者手癬都是有一定的關系的，那么是不是所有的腳指甲變黃變厚，它就是這個甲真菌病加血的啊，當然不是的呃，但是呢，臨床當中呢，我們首先還是會考慮啊，是這個灰指甲那么呃，另外呢，我們要根據這個啊，甲的變化。 啊，或者說啊，做一個這個。 剩下的呃呃，歲歲啊，取下來我們做個真菌涂片看一下有沒有找到這個真菌啊，那么如果說找到了我們確診啦，可以按照這個甲真菌病去治療，如果沒找到我們可以反復多次的去找一般呢，我們可以找個啊三次啊，四次都是可以的。2019年11月09日32875
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