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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 近日成功完成1例顯微鏡左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)+左側(cè)精索內(nèi)靜脈與腹壁下靜脈顯微血管吻合分流術(shù)，治療胡桃夾綜合征（NCS）引起的重度精索靜脈曲張少年，為患者解除疾患，最大限度的保護(hù)了生育功能。該顯微血管吻合手術(shù)的成功開展，填補(bǔ)了我院泌尿外科顯微外科技術(shù)空白，標(biāo)志著我院泌尿外科微創(chuàng)顯微外科手術(shù)開啟了新篇章。一、花樣少年的煩惱——胡桃夾綜合征“青睞”男性青少年19歲的阿城（化名）這半年來總是覺得左側(cè)腰腹部酸脹不適，逐漸的又出現(xiàn)了左側(cè)陰囊及腹股溝墜脹感，特別是久站和運(yùn)動(dòng)以后這種不舒服會(huì)加重，休息后會(huì)有緩解，但總感覺很疲勞。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為左側(cè)精索靜脈曲張，醫(yī)生開了對(duì)癥治療的口服藥，吃了藥會(huì)有所緩解，停藥后又是老樣子。如此反復(fù)搞得阿城身心疲憊，焦慮煩躁，得知我院泌尿外科開展顯微鏡精索靜脈曲張手術(shù)，所以家人帶他來到我門診就診。初步檢查顯示阿城的左側(cè)精索靜脈重度曲張，尿蛋白呈陽性，根據(jù)他的情況，我考慮精索靜脈曲張可能是胡桃夾綜合征所致，再進(jìn)一步完善左腎靜脈彩超檢查后，結(jié)果顯示胡桃夾（+），證實(shí)了我的判斷。所謂的“胡桃夾綜合征”又稱左腎靜脈壓迫綜合征，因受壓后左腎靜脈與腹主動(dòng)脈的夾角度類似胡桃夾而得名。人體腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間構(gòu)成一個(gè)40-60度夾角，左腎靜脈剛好穿行其中。正常情況下，這個(gè)夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)等組織填充，使左腎靜脈免受壓迫。有些青少年，由于青春期發(fā)育較快，脊柱過度伸展，左腎靜脈在這個(gè)夾角處受機(jī)械擠壓后致左腎靜脈回流受阻而引起左腎、輸尿管及生殖腺靜脈內(nèi)壓增高而造成左側(cè)精索靜脈曲張，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)肉眼血尿、蛋白尿、脅腰部及下腹部疼痛、焦慮等臨床癥狀。備注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)二、胡桃夾綜合征傳統(tǒng)外科手術(shù)治療弊端多 對(duì)于重度的胡桃夾綜合癥，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方式包括腸系膜上動(dòng)脈離斷再吻合術(shù)、腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、自體腎移植術(shù)、左腎靜脈支架置入術(shù)等。但手術(shù)的創(chuàng)傷相當(dāng)大，可能會(huì)影響腸道功能、產(chǎn)生腹膜后血腫、腎缺血和腎靜脈血栓形成、支架有脫落、變形、再次狹窄等并發(fā)癥的可能，并且需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物。因此，輕中度的胡桃夾綜合癥多采取保守治療，等待患者正常發(fā)育停止后左腎靜脈受壓情況會(huì)有所緩解。三、胡桃夾綜合征所致左側(cè)精索靜脈重度曲張有別于單純的精索靜脈曲張 男性青少年胡桃夾綜合征患者最早、最主要臨床表現(xiàn)是左側(cè)精索靜脈曲張，而且精索靜脈曲張的程度往往十分嚴(yán)重，是左腎靜脈受壓后血流向精索靜脈返流所致。另外，曲張的精索靜脈在某種程度上對(duì)左腎靜脈受壓后產(chǎn)生的高壓起到了一種代償作用。由于精索靜脈曲張不僅對(duì)睪丸的發(fā)育和精液質(zhì)量有嚴(yán)重影響，常還合并有陰囊的墜脹不適甚至疼痛感。單純的精索靜脈結(jié)扎手術(shù)雖然保護(hù)了睪丸功能，但胡桃夾綜合征的持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致精索靜脈曲張容易復(fù)發(fā)，而且沒有了精索靜脈的代償作用，左腎靜脈的高壓和靜脈淤血可能會(huì)更加嚴(yán)重。此前，中山大學(xué)附屬孫逸仙醫(yī)院的姚友生教授研究顯示，在顯微鏡左側(cè)精索靜脈結(jié)扎手術(shù)的基礎(chǔ)之上，加做左側(cè)精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈顯微吻合術(shù)，即解決了左側(cè)精索靜脈重度曲張的問題，同時(shí)能夠分流左腎靜脈血流，緩解胡桃夾綜合征所致的左腎靜脈高壓?jiǎn)栴}。四、左側(cè)精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈顯微吻合術(shù)治療青少年胡桃夾綜合征的原理 手術(shù)不需要進(jìn)入腹腔，僅需要左側(cè)腹股溝區(qū)做一長(zhǎng)約5cm的斜行切口，在使用顯微鏡放大視野下完成手術(shù)。先結(jié)扎曲張的左側(cè)精索靜脈，再選擇一條較粗大的左側(cè)精索內(nèi)靜脈與腹壁下靜脈進(jìn)行顯微吻合。吻合成功后即刻可見高壓的血流經(jīng)精索靜脈流向腹壁下靜脈，形成轉(zhuǎn)流通道，左腎靜脈內(nèi)高壓的血流就可以經(jīng)過精索靜脈，再到腹壁下靜脈及髂外靜脈，最后回流至下腔靜脈，從而減少腎靜脈高壓對(duì)腎臟的損害作用，達(dá)到治療胡桃夾綜合癥的目的。患者術(shù)后3天左右即可出院，腰痛、血尿、蛋白尿等癥狀逐步消失。同傳統(tǒng)胡桃夾綜合征的手術(shù)相比，該微創(chuàng)顯微術(shù)式具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)勢(shì)。備注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)五、手術(shù)獲益精索靜脈曲張患者由于其高達(dá)14%的發(fā)病率，是泌尿外科的常見病及多發(fā)病，潛在患者眾多。由于中重度精索靜脈曲張對(duì)男性睪丸發(fā)育和精液質(zhì)量可能造成潛在影響，需要及時(shí)處理。但胡桃夾綜合所致的重度精索靜脈曲張患者，在解決精索靜脈重度曲張的同時(shí)，建議行血管吻合分流手術(shù)來兼顧胡桃夾綜合征所致的左腎靜脈高壓?jiǎn)栴}。由于吻合的血管直徑大概在3mm左右，所以要求醫(yī)生具備過硬的顯微外科血管吻合技術(shù)。此手術(shù)的成功開展，標(biāo)志著我院泌尿外科顯微手術(shù)技術(shù)的成熟，填補(bǔ)了技術(shù)空白，可以為此類患者提供更加合理的解決方案。李彬彬2020-8-292020年08月29日
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戴曉霞主任醫(yī)師 齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 腎內(nèi)科 1、為什么會(huì)出現(xiàn)胡桃夾綜合征？ 胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象。左腎靜脈在主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間，這兩條動(dòng)脈構(gòu)成40度～60度的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹主動(dòng)脈和腸系膜之間的夾角，跨越腹主動(dòng)脈前方才能注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠(yuǎn)較右腎靜脈長(zhǎng)。正常時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當(dāng)青春期發(fā)育較快、身高迅速增長(zhǎng)、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，靜脈血回流受阻引起左腎靜脈高壓現(xiàn)象。 2、胡桃夾綜合征癥狀有哪些？如何診斷呢？ 臨床常是以肉眼血尿而就診，常規(guī)體檢尿化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，可在劇烈運(yùn)動(dòng)或直立體位時(shí)加重，有時(shí)伴左腹疼痛或腰痛，還有部分病人為血尿伴蛋白尿，表現(xiàn)為間歇性或體位性加重。除上述血尿、直立性蛋白尿、腰痛、腹痛外，臨床癥狀還包括精索靜脈曲張、痛經(jīng)、疲勞和直立性不耐受等?；颊咭灿锌赡軣o臨床癥狀，這在臨床上較為少見，考慮可能是通過相應(yīng)檢查確診較早，左腎靜脈壓迫并不嚴(yán)重所致。胡桃夾綜合征好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4歲～7歲，多發(fā)年齡見于13歲～16歲。尿紅細(xì)胞位相有助于判斷血尿來源；醫(yī)生正確判斷是否為直立性蛋白尿有助于診斷。多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層血管造影、磁共振血管造影、逆行靜脈造影等多種影像學(xué)方法用于明確診斷胡桃夾綜合征。 3、對(duì)于胡桃夾綜合征需要我們進(jìn)一步認(rèn)知 目前很多腎活檢發(fā)現(xiàn)胡桃夾綜合征患者常伴有其他的腎小球疾病，IgA腎病最為多見，膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎等都可能出現(xiàn)。臨床中也發(fā)現(xiàn)很多胡桃夾綜合征患者由于長(zhǎng)期血尿，甚至可能出現(xiàn)蛋白尿，引起腎功能損害?？梢姾見A綜合征和伴隨的腎臟疾病的關(guān)系是互為因果的，長(zhǎng)期胡桃夾綜合征患者左腎靜脈受壓迫時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致高壓和淤血，引起局部的炎癥反應(yīng)，促使炎癥因子的分泌，改變血流動(dòng)力學(xué)，長(zhǎng)期炎癥細(xì)胞因子分泌促使系膜細(xì)胞增生引起腎小球的病變。另外也有一種觀點(diǎn)認(rèn)為腎器質(zhì)性病變是由缺氧導(dǎo)致的，由于左腎靜脈長(zhǎng)期淤血壓迫，導(dǎo)致血液中的氧含量較低，引起局部缺氧狀態(tài)，長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致氧化反應(yīng)不全，產(chǎn)物堆積引起腎小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)一步引起腎小球和腎小管上皮細(xì)胞壞死。因此診斷為左腎靜脈壓迫綜合征后，一部分病人的腎臟病理活檢在其中的作用是至關(guān)重要的，對(duì)于明確診斷和下一步治療有重要的意義，還能對(duì)病情發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)估。 4、胡桃夾綜合征的治療 治療取決于左腎靜脈高壓的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，治療方案可以從輕的保守治療到手術(shù)介入治療。具體治療方案的決定應(yīng)基于癥狀的嚴(yán)重程度及其預(yù)期的可逆性，與患者的年齡和病程有關(guān)。對(duì)于醫(yī)生判斷病情輕微、預(yù)期可逆的病人，應(yīng)密切觀察，生活方式指導(dǎo)，無需藥物治療。對(duì)于需要中醫(yī)中藥治療的病人，應(yīng)采取辨病與辨證相結(jié)合的施治理念，根據(jù)病人的體質(zhì)、癥狀、舌苔脈象以及血尿、蛋白尿情況進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)的辨證論治！2020年06月15日4692
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS），即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，主要是由于左腎靜脈受腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的壓迫（有時(shí)也可以因?yàn)槠渌脑蛞穑┧霈F(xiàn)的一系列癥候群。之所以以“胡桃夾”命名，是因?yàn)閺氖笭蠲婵?，腹主?dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈看起來很像敲核桃（左腎靜脈）的胡桃夾子。胡桃夾綜合征有多種不同的臨床表現(xiàn)，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)定義不清晰，因此經(jīng)常導(dǎo)致診斷延遲或錯(cuò)誤。胡桃夾綜合征有時(shí)候會(huì)和腸系膜上動(dòng)脈綜合征相混淆，腸系膜上動(dòng)脈綜合征是由于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平部引起的癥候群。一、癥狀和體征胡桃夾綜合征最主要的癥狀是血尿（可導(dǎo)致2020年05月29日12413
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 胡桃夾綜合征是左腎靜脈受壓導(dǎo)致的腎靜脈高壓，而造成左腎靜脈受壓的原因是腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角過小使得穿行于其間的左腎靜脈受到了壓迫。胡桃夾綜合征是不會(huì)出現(xiàn)在右側(cè)腎臟的。胡桃夾綜合征可以無癥狀，也可以有很明顯的癥狀，它的變異是比較大的，它可以出現(xiàn)肉眼的血尿、蛋白尿，會(huì)出現(xiàn)腰痛，可以出現(xiàn)性生活的困難，可以出現(xiàn)痛經(jīng)，可以出現(xiàn)骨盆的靜脈淤血，有下墜感。盡管彩超是發(fā)現(xiàn)胡桃夾綜合征最基本的檢查措施，但是確診它卻有困難，到目前為止都沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但是金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過腸系膜上動(dòng)脈的兩側(cè)左腎靜脈的壓力差，如果是大于三個(gè)毫米汞柱，才能夠診斷胡桃夾綜合征。另外一個(gè)重要的依據(jù)就是經(jīng)過狹窄處的血流速度是腎門血流速度的5倍以上，這種方法，它的敏感性可以達(dá)到80%，它的特異性達(dá)到95%。由于它可以沒有癥狀，對(duì)于那些存在狹窄卻沒有癥狀的患者，可以叫做胡桃夾現(xiàn)象，但是出現(xiàn)了各種不舒適的表現(xiàn)的患者叫做胡桃夾綜合征。如果是18歲以下的年齡，可以等兩年，先不著急手術(shù)，可以采取保守治療，的確有這種說法，隨著年齡的增長(zhǎng)，集體組織或者脂肪組織的填充，有可能是胡桃夾綜合征減輕或者好轉(zhuǎn)，也有可能隨著側(cè)枝循環(huán)的建立，癥狀得到緩解，所以年輕人可以等一等不著急。而對(duì)于成年人來說，可以先觀察6個(gè)月，如果確實(shí)不行的話，可以考慮一些藥物治療，比如說低劑量的阿司匹林，還有ACEI類藥物，來緩解體位性的蛋白尿，還可以穿彈力襪來解決腰痛或者骨盆的淤血問題。要想徹底解決這個(gè)問題，對(duì)于那些癥狀明顯特別痛苦，比如說左側(cè)的精索靜脈曲張或者左側(cè)的卵巢靜脈曲張等問題嚴(yán)重，以及由此引起血尿、蛋白尿的患者可以考慮外科手術(shù)治療，開放式的外科手術(shù)治療創(chuàng)傷非常大，也存在一定的危險(xiǎn)，主要是把狹窄的血管移位，或者做自體的腎移植，就是從原來的位置把腎拿走下降一點(diǎn)，避開這個(gè)狹窄的夾角，避開壓迫它的腸系膜上動(dòng)脈重新吻合。這些年還有人采用血管介入的方法，在狹窄的地方放支架以及采用球囊擴(kuò)張的辦法，這些都是新技術(shù)，其效果怎么樣還有待觀察，目前我所在的醫(yī)院是可以做球囊擴(kuò)張的，但是放支架存在一定的問題，就是支架可能會(huì)移走，它有可能會(huì)跑到其他的地方，比如說跑到心臟，跑到右心房。而球囊的顧慮在于害怕半年一年后，狹窄地方的復(fù)發(fā)以及在擴(kuò)張過程中血管的撕裂，但是隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，它的安全性也在提高。還有一個(gè)值得注意的是，盡管無論是壓力還是影像學(xué)的證據(jù)，都能證明患者存在著胡桃夾綜合征也有著明顯的癥狀，出現(xiàn)血尿蛋白尿，但患者通過腎穿依然發(fā)現(xiàn)大部分合并了腎臟病，比如說IgA腎病等腎臟病。并非都是胡桃夾導(dǎo)致的血尿，蛋白尿。這就復(fù)雜了，這就存在這樣的可能，就是介入手術(shù)后，血尿蛋白尿并不緩解，但是，目前這樣的情況還在積累經(jīng)驗(yàn)，需要更多的觀察和研究。2020年02月03日5745
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃夾綜合征，又稱為胡桃夾現(xiàn)象（nutcracker phenomenon），是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中穿過腹主動(dòng)脈（AA）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、左側(cè)腰痛與腹痛等一系列癥狀的疾病。1972年De Schepper首次采用腎靜脈造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了左腎靜脈受壓迫的現(xiàn)象，并報(bào)告了左腎靜脈壓迫綜合征可引起左腎出血。 一、解剖分型 正常的左腎靜脈行于SMA和AA之間，收集左側(cè)性腺靜脈、左膈下靜脈、左腎上腺靜脈、左輸尿管靜脈、左精索靜脈血液，最終匯入下腔靜脈。正常SMA和AA之間的夾角一般為45°～60°，并被脂肪、淋巴結(jié)和神經(jīng)纖維叢填充，因此左腎靜脈不易受壓。根據(jù)左腎靜脈的解剖位置可以將左腎靜脈壓迫綜合征分為兩型：前左腎靜脈壓迫綜合征和后左腎靜脈壓迫綜合征。 前左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間穿過，在兒童青春發(fā)育身高增長(zhǎng)過快、椎體伸展過度、SMA起始部充填物質(zhì)較少、腹腔臟器下垂等情況下，可以導(dǎo)致SMA和AA之間的夾角過小，從而產(chǎn)生一系列相關(guān)的臨床癥狀。 后左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過，并受壓于腹主動(dòng)脈和椎體，是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常，約50%患者的左腎靜脈位于左腎動(dòng)脈前，進(jìn)一步加重了左腎靜脈的受壓，引起血液回流障礙，從而引起后左腎靜脈壓迫綜合征。 ? 二、臨床表現(xiàn) 本病多見于青春期至40歲的男性，但國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病年齡多在5～14歲。主要表現(xiàn)為無癥狀的發(fā)作性肉眼血尿，也有常規(guī)體檢尿化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。有時(shí)伴有左腹部疼痛及腰痛，男性可見精索靜脈曲張。勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、感染多為誘發(fā)和加重因素，大部分兒童和青少年患者隨著年齡增長(zhǎng)，相關(guān)癥狀可以逐漸減輕。日本已確定本病為兒童非腎小球性血尿的重要原因。 1．血尿 血尿是左腎靜脈壓迫綜合征患者的主要表現(xiàn)，其原因有：（1）左腎靜脈回流受阻，腎靜脈壓力升高，淤血的靜脈系統(tǒng)和尿收集系統(tǒng)發(fā)生異常交通；（2）腎盞彎隆部黏膜的炎癥、水腫引起非腎小球性出血；（3）腎盞彎隆部靜脈壁變薄破裂；（4）左腎靜脈淤血時(shí)，黏膜下靜脈竇內(nèi)壓力上升導(dǎo)致破裂出血。 2．蛋白尿 蛋白尿的原因尚不清楚，目前認(rèn)為蛋白尿的發(fā)生和血尿產(chǎn)生的原因大致相同。即左腎靜脈受壓，靜脈系統(tǒng)淤血，蛋白濾出增加，重吸收減少。 3．精索靜脈曲張 左側(cè)精索靜脈回流入左腎靜脈，當(dāng)左腎靜脈發(fā)生回流障礙時(shí)，左側(cè)精索靜脈即可發(fā)生曲張，最終導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度升高，影響精子生成，長(zhǎng)時(shí)間的精索靜脈曲張可引起不育。 三、輔助檢查 1．彩色多普勒 彩色多普勒血流掃描可以作為可疑左腎靜脈壓迫綜合征的首選檢查方法。主要觀察SMA和AA夾角變化，觀察左腎靜脈在SMA和AA之間受壓情況，測(cè)量左腎靜脈在狹窄前擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑、腹主動(dòng)脈前方狹窄處內(nèi)徑及流速。還能觀察有無先天性畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤、感染及其他引起血尿的原因。一般認(rèn)為擴(kuò)張部血管直徑達(dá)到狹窄部直徑2倍即可診斷。 2．多層螺旋CT血管成像（MSCTA） MSCTA應(yīng)用于左腎靜脈壓迫綜合征的檢查，能清晰地顯示左腎靜脈、SMA和AA及其分支血管的解剖全程，三維成像還能更清晰地還原SMA和AA的空間結(jié)構(gòu)及立體走向，從不同角度觀察其異常病理形態(tài)，進(jìn)一步證實(shí)SMA與AA夾角狹小是左腎靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的直接原因。MSCTA在診斷NCS方面具有巨大的潛力，但也存在一些不足，即不能測(cè)量左腎靜脈的流速及流量，缺乏與相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間相關(guān)性研究。 3．MRI及MRA檢查 磁共振血管造影（MRA）能清楚顯示左腎靜脈擴(kuò)張、狹窄程度及SMA與AA夾角的情況，但影像的空間分辨力低于CT，對(duì)于左腎靜脈受壓部分顯示有時(shí)不夠理想，受血流動(dòng)力學(xué)及某些技術(shù)因素的影響可引起假陰性，同時(shí)不易觀察側(cè)支循環(huán)，還不是臨床首選的影像學(xué)檢查方法。 4．血管造影 血管造影被認(rèn)為是左腎靜脈壓迫綜合征確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腎靜脈造影可直接地觀察到左腎靜脈在AA與SMA之間受壓或擴(kuò)張、迂曲的側(cè)支循環(huán)，靜脈血逆流，典型的可在左腎靜脈跨過SMA附近出現(xiàn)造影劑充盈中斷。 四、診斷 左腎靜脈壓迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)最初由日本伊滕克已提出：①尿RBC形態(tài)為非腎小球性；②尿中鈣排瀉量正常；③膀胱鏡檢查為左側(cè)上段尿路出血；④腎活檢為正常或輕微病變；⑤腹部B超或CT可見左腎靜脈擴(kuò)張；⑥左腎靜脈與下腔靜脈壓力差＞5cmH2O。但條件中③④⑥均為侵襲住檢查，故我國(guó)多數(shù)學(xué)者主張采用非腎小球性血尿+超聲+排除其它原因性血尿進(jìn)行診斷。 五、治療 1．保守治療：鏡下血尿或少量間斷肉眼血尿，可予保守觀察，一方面等待側(cè)支循環(huán)的建立；另一方面，腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加可緩解左腎靜脈受壓迫程度；對(duì)于嚴(yán)重的肉眼血尿甚至合并貧血，需要考慮外科手術(shù)干預(yù)治療來解除左腎靜脈壓迫情況。 2．手術(shù)治療：目前左腎靜脈壓迫綜合征的手術(shù)方式很多，外科手術(shù)治療的目的是為了解除LRV壓迫，因而手術(shù)方式并不固定。 （1）手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)＞2年觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療，癥狀無緩解或加重的；②出現(xiàn)并發(fā)癥，如貧血、腰肋痛及精索靜脈曲張，反復(fù)乏力、頭痛、焦慮等，已影響學(xué)習(xí)或生活的患兒；③有腎功能損害者，并排除其他原因。 （2）手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)和非經(jīng)腹手術(shù)兩種。①經(jīng)腹手術(shù)：常用的為L(zhǎng)RV調(diào)換術(shù)（或稱移位術(shù)）和SMA切斷再吻合術(shù)，前者是最為常用的術(shù)式，遠(yuǎn)期效果非常滿意，可以徹底解決了患者血尿和腰痛等癥狀。然而，對(duì)于兒童左腎靜脈壓迫綜合征的外科手術(shù)治療國(guó)內(nèi)外均少有報(bào)道。②非經(jīng)腹手術(shù)：主要為左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)，該方法通過腹股溝皮膚穿刺經(jīng)股靜脈放置血管內(nèi)支架管擴(kuò)張左腎靜脈受壓段，有組織損傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、切口外觀好等特點(diǎn)，易被患兒及家屬接受，更有利于臨床推廣。然而支架植入術(shù)也有一系列臨床問題，比如支架移位有可能導(dǎo)致左腎靜脈壓迫綜合征癥狀復(fù)發(fā)、支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄等問題。 ? 兒科醫(yī)生對(duì)于原因不明的血尿患兒應(yīng)想到左腎靜脈壓迫綜合征的可能，多普勒彩色超聲檢查在左腎靜脈壓迫綜合征的診斷中具有重要價(jià)值，必要時(shí)可結(jié)合MRA及DSA檢查。左腎靜脈壓迫綜合征的診斷確定以后，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患兒，應(yīng)積極早期采取外科手術(shù)治療，首選左腎靜脈支架植入術(shù)。 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃夾綜合征，又稱為胡桃夾現(xiàn)象（nutcracker phenomenon），是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中穿過腹主動(dòng)脈（AA）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、左側(cè)腰痛與腹痛等一系列癥狀的疾病。1972年De Schepper首次采用腎靜脈造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了左腎靜脈受壓迫的現(xiàn)象，并報(bào)告了左腎靜脈壓迫綜合征可引起左腎出血。 一、解剖分型 正常的左腎靜脈行于SMA和AA之間，收集左側(cè)性腺靜脈、左膈下靜脈、左腎上腺靜脈、左輸尿管靜脈、左精索靜脈血液，最終匯入下腔靜脈。正常SMA和AA之間的夾角一般為45°～60°，并被脂肪、淋巴結(jié)和神經(jīng)纖維叢填充，因此左腎靜脈不易受壓。根據(jù)左腎靜脈的解剖位置可以將左腎靜脈壓迫綜合征分為兩型：前左腎靜脈壓迫綜合征和后左腎靜脈壓迫綜合征。 前左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間穿過，在兒童青春發(fā)育身高增長(zhǎng)過快、椎體伸展過度、SMA起始部充填物質(zhì)較少、腹腔臟器下垂等情況下，可以導(dǎo)致SMA和AA之間的夾角過小，從而產(chǎn)生一系列相關(guān)的臨床癥狀。 后左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過，并受壓于腹主動(dòng)脈和椎體，是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常，約50%患者的左腎靜脈位于左腎動(dòng)脈前，進(jìn)一步加重了左腎靜脈的受壓，引起血液回流障礙，從而引起后左腎靜脈壓迫綜合征。 ? 二、臨床表現(xiàn) 本病多見于青春期至40歲的男性，但國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病年齡多在5～14歲。主要表現(xiàn)為無癥狀的發(fā)作性肉眼血尿，也有常規(guī)體檢尿化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。有時(shí)伴有左腹部疼痛及腰痛，男性可見精索靜脈曲張。勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、感染多為誘發(fā)和加重因素，大部分兒童和青少年患者隨著年齡增長(zhǎng)，相關(guān)癥狀可以逐漸減輕。日本已確定本病為兒童非腎小球性血尿的重要原因。 1．血尿 血尿是左腎靜脈壓迫綜合征患者的主要表現(xiàn)，其原因有：（1）左腎靜脈回流受阻，腎靜脈壓力升高，淤血的靜脈系統(tǒng)和尿收集系統(tǒng)發(fā)生異常交通；（2）腎盞彎隆部黏膜的炎癥、水腫引起非腎小球性出血；（3）腎盞彎隆部靜脈壁變薄破裂；（4）左腎靜脈淤血時(shí)，黏膜下靜脈竇內(nèi)壓力上升導(dǎo)致破裂出血。 2．蛋白尿 蛋白尿的原因尚不清楚，目前認(rèn)為蛋白尿的發(fā)生和血尿產(chǎn)生的原因大致相同。即左腎靜脈受壓，靜脈系統(tǒng)淤血，蛋白濾出增加，重吸收減少。 3．精索靜脈曲張 左側(cè)精索靜脈回流入左腎靜脈，當(dāng)左腎靜脈發(fā)生回流障礙時(shí)，左側(cè)精索靜脈即可發(fā)生曲張，最終導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度升高，影響精子生成，長(zhǎng)時(shí)間的精索靜脈曲張可引起不育。 三、輔助檢查 1．彩色多普勒 彩色多普勒血流掃描可以作為可疑左腎靜脈壓迫綜合征的首選檢查方法。主要觀察SMA和AA夾角變化，觀察左腎靜脈在SMA和AA之間受壓情況，測(cè)量左腎靜脈在狹窄前擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑、腹主動(dòng)脈前方狹窄處內(nèi)徑及流速。還能觀察有無先天性畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤、感染及其他引起血尿的原因。一般認(rèn)為擴(kuò)張部血管直徑達(dá)到狹窄部直徑2倍即可診斷。 2．多層螺旋CT血管成像（MSCTA） MSCTA應(yīng)用于左腎靜脈壓迫綜合征的檢查，能清晰地顯示左腎靜脈、SMA和AA及其分支血管的解剖全程，三維成像還能更清晰地還原SMA和AA的空間結(jié)構(gòu)及立體走向，從不同角度觀察其異常病理形態(tài)，進(jìn)一步證實(shí)SMA與AA夾角狹小是左腎靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的直接原因。MSCTA在診斷NCS方面具有巨大的潛力，但也存在一些不足，即不能測(cè)量左腎靜脈的流速及流量，缺乏與相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間相關(guān)性研究。 3．MRI及MRA檢查 磁共振血管造影（MRA）能清楚顯示左腎靜脈擴(kuò)張、狹窄程度及SMA與AA夾角的情況，但影像的空間分辨力低于CT，對(duì)于左腎靜脈受壓部分顯示有時(shí)不夠理想，受血流動(dòng)力學(xué)及某些技術(shù)因素的影響可引起假陰性，同時(shí)不易觀察側(cè)支循環(huán)，還不是臨床首選的影像學(xué)檢查方法。 4．血管造影 血管造影被認(rèn)為是左腎靜脈壓迫綜合征確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腎靜脈造影可直接地觀察到左腎靜脈在AA與SMA之間受壓或擴(kuò)張、迂曲的側(cè)支循環(huán)，靜脈血逆流，典型的可在左腎靜脈跨過SMA附近出現(xiàn)造影劑充盈中斷。 四、診斷 左腎靜脈壓迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)最初由日本伊滕克已提出：①尿RBC形態(tài)為非腎小球性；②尿中鈣排瀉量正常；③膀胱鏡檢查為左側(cè)上段尿路出血；④腎活檢為正?；蜉p微病變；⑤腹部B超或CT可見左腎靜脈擴(kuò)張；⑥左腎靜脈與下腔靜脈壓力差＞5cmH2O。但條件中③④⑥均為侵襲住檢查，故我國(guó)多數(shù)學(xué)者主張采用非腎小球性血尿+超聲+排除其它原因性血尿進(jìn)行診斷。 五、治療 1．保守治療：鏡下血尿或少量間斷肉眼血尿，可予保守觀察，一方面等待側(cè)支循環(huán)的建立；另一方面，腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加可緩解左腎靜脈受壓迫程度；對(duì)于嚴(yán)重的肉眼血尿甚至合并貧血，需要考慮外科手術(shù)干預(yù)治療來解除左腎靜脈壓迫情況。 2．手術(shù)治療：目前左腎靜脈壓迫綜合征的手術(shù)方式很多，外科手術(shù)治療的目的是為了解除LRV壓迫，因而手術(shù)方式并不固定。 （1）手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)＞2年觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療，癥狀無緩解或加重的；②出現(xiàn)并發(fā)癥，如貧血、腰肋痛及精索靜脈曲張，反復(fù)乏力、頭痛、焦慮等，已影響學(xué)習(xí)或生活的患兒；③有腎功能損害者，并排除其他原因。 （2）手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)和非經(jīng)腹手術(shù)兩種。①經(jīng)腹手術(shù)：常用的為L(zhǎng)RV調(diào)換術(shù)（或稱移位術(shù)）和SMA切斷再吻合術(shù)，前者是最為常用的術(shù)式，遠(yuǎn)期效果非常滿意，可以徹底解決了患者血尿和腰痛等癥狀。然而，對(duì)于兒童左腎靜脈壓迫綜合征的外科手術(shù)治療國(guó)內(nèi)外均少有報(bào)道。②非經(jīng)腹手術(shù)：主要為左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)，該方法通過腹股溝皮膚穿刺經(jīng)股靜脈放置血管內(nèi)支架管擴(kuò)張左腎靜脈受壓段，有組織損傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、切口外觀好等特點(diǎn)，易被患兒及家屬接受，更有利于臨床推廣。然而支架植入術(shù)也有一系列臨床問題，比如支架移位有可能導(dǎo)致左腎靜脈壓迫綜合征癥狀復(fù)發(fā)、支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄等問題。 ? 兒科醫(yī)生對(duì)于原因不明的血尿患兒應(yīng)想到左腎靜脈壓迫綜合征的可能，多普勒彩色超聲檢查在左腎靜脈壓迫綜合征的診斷中具有重要價(jià)值，必要時(shí)可結(jié)合MRA及DSA檢查。左腎靜脈壓迫綜合征的診斷確定以后，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患兒，應(yīng)積極早期采取外科手術(shù)治療，首選左腎靜脈支架植入術(shù)。2019年12月20日5300
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 （1）保守治療：對(duì)于本病的治療，由于大多數(shù)患者隨著年齡的增長(zhǎng)，腹主動(dòng)脈和SMA夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加或側(cè)支循環(huán)的建立，淤血狀態(tài)可得以改善而癥狀緩解，同時(shí)鑒于NCS是一腎血流動(dòng)力學(xué)改變，多呈良性經(jīng)過，故對(duì)于確診為單純NCS的患者，表現(xiàn)為無癥狀血尿及直立性蛋白尿者可保守治療而暫無須特殊治療； （2）手術(shù)治療：適應(yīng)于經(jīng)2年以上觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療癥狀無緩解或加重者；出現(xiàn)并發(fā)癥者，如腰酸、頭暈、乏力；有腎功能損害者。手術(shù)治療的目的為解除左腎靜脈壓迫，使流出腎的靜脈血流通暢無阻； （3）介入治療：左腎靜脈擴(kuò)張、支架置入術(shù)。介入治療是微創(chuàng)，效果好，逐步取代手術(shù)治療成為治療胡桃夾綜合征首選的特殊治療。2019年12月09日2061
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2019年10月31日11804
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 陸生、Lyu（呂平）等.什么是靜脈支架？許多人對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架并不陌生，它們置于心臟的動(dòng)脈中以改善其血供。靜脈支架的功能與之相類似。靜脈支架是一種金屬網(wǎng)狀導(dǎo)管,可擴(kuò)張堵塞或狹窄的靜脈，即充當(dāng)使靜脈擴(kuò)張的支架。在大多數(shù)情況下,外科醫(yī)生將靜脈支架放置在較大的或中央靜脈中,以下部位常見：@腿部或上肢@胸部@腹部@顱內(nèi)哪些疾病需用到靜脈支架來治療靜脈支架可以幫助那些有慢性血凝塊形成，或其他導(dǎo)致靜脈受壓狹窄，以致血流受限的患者。醫(yī)生利用靜脈支架治療以下疾病：1）慢性深靜脈血栓（DVT）：DVT多指腿部將血液輸送回心臟的深部大靜脈中存在血凝塊，少數(shù)也見于手臂深靜脈中。2）血栓后綜合征：DVT會(huì)損傷靜脈，引起慢性腫脹、疼痛等一系列癥狀。在DVT發(fā)生后的最初幾年內(nèi)，患者可能不會(huì)有血栓后綜合征的相應(yīng)癥狀。3）May-Thurner綜合征：是指由腹腔內(nèi)延續(xù)至右側(cè)腿部的動(dòng)脈--右髂總動(dòng)脈，壓迫左側(cè)髂總靜脈，導(dǎo)致其狹窄、形成疤痕，從而引起左側(cè)腿部慢性腫脹和疼痛，有時(shí)還伴有乏力。4）胡桃夾綜合癥：腎臟附近的動(dòng)脈（自腹主動(dòng)脈分出的腸系膜上動(dòng)脈）壓迫左腎靜脈,使血液倒流并引起一系列癥狀,如腰部疼痛和尿血。粉紅色de腸系膜上動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈分出后在淡藍(lán)色de左腎靜脈前跨過，如果腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間de夾角過小，就會(huì)壓迫在其間橫過de左腎靜脈，導(dǎo)致左腎靜脈管腔受壓變狹窄而影響左腎de靜脈血經(jīng)左腎靜脈回流到下腔靜脈從橫斷面看左腎靜脈受壓變狹窄（夾在腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈不之間）除了靜脈支架，還可采用自體靜脈旁路移植術(shù)5）血液透析/動(dòng)靜脈瘺：有時(shí)，接受血液透析治療的患者,以及移植物或瘺管內(nèi)血流減少的患者可受益于靜脈支架。支架也可擴(kuò)張胸腔的中央靜脈,這有助于透析通路的通暢。靜脈支架置入之前除了詢問病史和體格檢查外,醫(yī)生還會(huì)為患者預(yù)訂影像學(xué)或其他檢查。超聲多普勒超聲是最常用的影像學(xué)檢查方法，它利用高頻率的聲波使血管成像，并對(duì)靜脈內(nèi)血流的方向和速度進(jìn)行測(cè)量。超聲波能讓醫(yī)生清楚地了解您血管的結(jié)構(gòu),并幫助他明確狹窄或堵塞的確切位置。靜脈造影有時(shí)，超聲可因靜脈位置的限制而不能有效顯影。這種情況下，外科醫(yī)生會(huì)建議行靜脈造影。醫(yī)生通過靜脈造影的X線來顯示靜脈的解剖結(jié)構(gòu)。將導(dǎo)管(薄而彈性的管道)插入靜脈，醫(yī)生在導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑,這使得血管在x射線下顯影。醫(yī)生可根據(jù)靜脈造影做出診斷，并行血管成形術(shù)來治療，如有指針，可同時(shí)置入靜脈支架。置入靜脈支架時(shí)應(yīng)注意的問題如有血凝塊或其他阻塞物堵塞靜脈，醫(yī)生會(huì)在支架置入術(shù)前先行血管成形術(shù)。靜脈成形術(shù)期間，醫(yī)生將會(huì)：1）在您的腹股溝或膝后插入針頭,這取決于須靜脈支架置入的靜脈的位置。2）插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管鞘，然后通過導(dǎo)管鞘加以引導(dǎo)。3）利用X線引導(dǎo)（透視），將導(dǎo)管送達(dá)狹窄部位。4）將球囊導(dǎo)管推至狹窄部位。5）將球囊充盈或癟陷，來回?cái)?shù)次，以擴(kuò)張狹窄的靜脈。將靜脈支架置入，醫(yī)生將會(huì)：1）移除血管成形術(shù)的球囊，然后插入導(dǎo)管，此時(shí)導(dǎo)管上的支架處于關(guān)閉狀態(tài)。2）將支架置入靜脈。該支架將靜脈壁擴(kuò)張，并支撐其保持開放狀態(tài)。3）移除導(dǎo)管然后按壓插入點(diǎn)以閉合傷口為防止血栓形成，大多數(shù)患者須服用氯吡格雷(Plavix）數(shù)月。2019年10月25日4127
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李寶興主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 男科 警惕：精索靜脈曲張、男性不育、蛋白尿、血尿、左腎功能受害、性功能障礙、消化系統(tǒng)障礙，可能緣于“腎靜脈近端鉗夾現(xiàn)象”， 即:左側(cè)腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈壓迫左腎靜脈， 影響精索內(nèi)靜脈及腸系膜靜脈回流，因此瘦高體型的青少年如果左側(cè)精索靜脈曲張，則需彩超檢查左腎靜脈，排除胡桃夾綜合征。 那應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？ 條條血管通心臟，既然腎靜脈被壓迫導(dǎo)致精索靜脈也回心受阻，那我們就人工建立一條新的道路，即精索內(nèi)靜脈與腹壁下靜脈吻合，正好繞過腸系膜上動(dòng)脈的壓迫，減少腎靜脈壓力，部分患者顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎+精索靜脈-腹壁靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)后三天復(fù)查腎靜脈受壓情況明顯減輕。即使吻合術(shù)不成功，既不影響精索內(nèi)靜脈結(jié)扎的效果,又不影響胡桃夾綜合征的進(jìn)一步治療。這比以前的“采用自體腎移植術(shù)、腹腔鏡左腎靜脈轉(zhuǎn)位 、腸系膜上動(dòng)脈切斷再吻合術(shù)及腎靜脈外支撐支架置入”等，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的多。2019年06月14日7285
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張波主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是胡桃夾綜合征？答：人體腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間有一個(gè)生理夾角，通常情況下左腎靜脈從中穿過匯入下腔靜脈，該夾角正常大小約為45°至60°之間。當(dāng)該夾角較小時(shí)，左腎靜脈則會(huì)受到壓迫，引起血液回流不暢，導(dǎo)致左腎靜脈血管內(nèi)壓力升高，該現(xiàn)象被稱為“胡桃夾現(xiàn)象”；當(dāng)病情進(jìn)一步加重時(shí)，患者可伴隨血尿，蛋白尿，左側(cè)腰腹疼痛等一系列癥狀，這種伴隨臨床癥狀的胡桃夾現(xiàn)象則被稱為“胡桃夾綜合征”，也可稱為“左腎靜脈受壓綜合征”。少數(shù)患者由于先天性生理解剖上的變異，左腎靜脈從腹主動(dòng)脈與脊柱之間穿過，當(dāng)受到壓迫狹窄時(shí)，則被稱為后胡桃夾現(xiàn)象，病情加重時(shí)可出現(xiàn)與前胡桃夾綜合征一致的癥狀，臨床上將其命名為“后胡桃夾綜合征”。我們臨床上還遇到了罕見的類型，如環(huán)主動(dòng)脈胡桃夾綜合征和雙下腔靜脈胡桃夾綜合征。 二、我為什么會(huì)得胡桃夾綜合征？答：正 常情況下，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈二者夾角之間有脂肪、腹膜、神經(jīng)纖維叢和淋巴結(jié)填充，從而左腎靜脈不易受壓。但是在某些病理情況下，一些因素導(dǎo)致左腎靜脈受壓，從而左腎靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致左腎靜脈高壓而產(chǎn)生一些列臨床癥狀：左腎靜脈位置變異（如左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈和脊柱之間的后胡桃夾綜合征）、腸系膜上動(dòng)脈的異常分支或起源異常、腹腔臟器下垂（尤其在直立活動(dòng)時(shí)，腹腔臟器因重力下垂?fàn)坷c系膜動(dòng)脈，導(dǎo)致左腎靜脈受壓）腹主動(dòng)脈旁纖維組織壓迫等。生理性原因主要是指青少年生長(zhǎng)發(fā)育迅速，脊柱生長(zhǎng)速度過快導(dǎo)致體內(nèi)縱向走形的血管被動(dòng)延展、拉伸，張力增大，從而使腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角大小受到影響，當(dāng)夾角過度減小時(shí)壓迫左腎靜脈，此類型臨床上多見，所以胡桃夾綜合征多發(fā)于青少年和兒童，尤其在體型瘦長(zhǎng)的青少年群體中，該病的發(fā)病率高達(dá)16%。三、胡桃夾綜合征的癥狀都有哪些？會(huì)帶來什么危害？答：胡桃夾綜合征的癥狀主要包括：1.肉眼血尿或鏡下血尿；2.蛋白尿；3.左側(cè)腰腹疼痛不適；4.男性左側(cè)精索靜脈曲張；5.女性盆腔淤血綜合征（腹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等）；6.疲乏、多汗；7.自主神經(jīng)功能紊亂（頭暈、心悸、情緒失常）。臨床上最常見的癥狀為1 – 4，其它癥狀相對(duì)來說比較少見。當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重后，會(huì)出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等現(xiàn)象。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間的左腎靜脈受壓可導(dǎo)致左腎慢性腎病(CKD)、左腎靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。胡桃夾綜合征病理生理改變及臨床表現(xiàn)四、如何診斷胡桃夾綜合征？答：胡桃夾綜合征的初步診斷，根據(jù)抽血化驗(yàn)，尿常規(guī)，B超和CT等結(jié)果，并結(jié)合患者的臨床癥狀，首先排除泌尿系腫瘤、結(jié)石、感染、腎炎等疾病，通過腎血管成像（CTA或MRA），重建目標(biāo)血管的三維圖像，從而明確診斷；必要時(shí)可行介入造影，測(cè)量左腎靜脈與下腔靜脈間的壓力梯度，該檢查為有創(chuàng)檢查，當(dāng)其它方法無法明確診斷時(shí)可作為補(bǔ)充手段。五、如何治療胡桃夾綜合征？答：胡桃夾綜合征主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。保守治療指的是患者需要定期復(fù)查，觀察病情進(jìn)展程度，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)，必要時(shí)可口服阿司匹林或ACEI類降壓藥緩解血尿及蛋白尿等癥狀。當(dāng)患者保守治療超過一定時(shí)間（未成年人觀察期為24個(gè)月，成年人觀察期為6個(gè)月），癥狀無好轉(zhuǎn)或加重時(shí)，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括：1.（“逃”）左腎靜脈移位術(shù)或自體腎移植；2.（“繞”）左腎靜脈分流術(shù)；3.（“裹”）人造血管包裹左腎靜脈；4.（“撐”）左腎靜脈血管內(nèi)支架置入術(shù)；5.（“罩”）左腎靜脈血管外支架置入術(shù)。第1、2種手術(shù)方式由于創(chuàng)傷大，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多等因素，目前已較少開展；第3種手術(shù)方式目前數(shù)據(jù)較少，療效有待商榷；第4種手術(shù)方式目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多，但術(shù)后患者需終生服用抗凝藥物，并且有支架移位、脫落、血栓形成等不良事件發(fā)生。綜合考慮所有術(shù)式的安全性及有效性，我們推薦第5種手術(shù)方式 ——3D打印左腎靜脈血管外支架置入術(shù)。六、什么是“3D打印左腎靜脈血管外支架置入術(shù)”？答：我們團(tuán)隊(duì)通過總結(jié)各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，并且考慮到不同患者的個(gè)體差異性及生理解剖多樣性等因素，憑借3D打印技術(shù)的高效性、精確性及多重可塑性等優(yōu)點(diǎn)，以此“克隆”出1:1病變模型為基準(zhǔn)，通過影像學(xué)檢查測(cè)量出腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角大小，以及左腎靜脈狹窄處內(nèi)徑和最大內(nèi)徑等參數(shù)，從而設(shè)計(jì)出符合各項(xiàng)參數(shù)的理想支架，避免壓迫周圍重要血管；再通過計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）等建模軟件和3D打印技術(shù)，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)體，為患者量身定做血管外支架，通過腹腔鏡或機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)將其安全植入人體中，為左腎靜脈提供寬敞的“隧道”，完美解除血管壓迫、梗阻，支架固定牢靠，治療精準(zhǔn)、效優(yōu)。七、3D打印左腎靜脈血管外支架用的是什么材料？是否安全？答：我們目前采用聚醚醚酮（PEEK）材料，該材料經(jīng)過美國(guó)FDA認(rèn)證，其物理特性和生物相容性非常穩(wěn)定，其密度與人體軟組織密度相似，質(zhì)量輕，機(jī)械性能優(yōu)異，可耐260攝氏度高溫，自潤(rùn)滑性好，耐化學(xué)腐蝕，阻燃，耐剝離性，耐磨性，其超強(qiáng)的機(jī)械性能可應(yīng)用于高端醫(yī)療、機(jī)械和航空等科技，更被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療人體植入物領(lǐng)域，安全穩(wěn)定無毒副作用。八、3D打印左腎靜脈血管外支架置入術(shù)是否足夠成熟？答：我們團(tuán)隊(duì)目前已完成的89例（2015年8月至2019年6月），所有左腎靜脈血管外支架手術(shù)均取得了圓滿成功，所有患者在術(shù)后1周至15個(gè)月的隨訪周期內(nèi)均得到了滿意療效。該手術(shù)治療效果確切，風(fēng)險(xiǎn)低，并發(fā)癥少，術(shù)后患者平均住院時(shí)間7天，出院后3個(gè)月內(nèi)須避免劇烈活動(dòng)，半年后可參加正常體育運(yùn)動(dòng)，終生無需服用任何藥物或其它特殊治療。九、我是否需要接受手術(shù)治療？答：當(dāng)患者一定期限內(nèi)的保守治療無效或癥狀加重時(shí)，比如出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，持續(xù)的中、重度蛋白尿，劇烈的腰腹疼痛，重度精索靜脈曲張，長(zhǎng)期、慢性疲勞伴焦慮、不安等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常學(xué)習(xí)、工作和生活，為避免病情進(jìn)一步惡化，建議及時(shí)手術(shù)治療。十、請(qǐng)介紹你們的團(tuán)隊(duì)答：我們團(tuán)隊(duì)由空軍軍醫(yī)大學(xué)（原第四軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）泌尿外科、3D打印研究中心、超聲診斷科、放射診斷科、檢驗(yàn)科、介入科、腎內(nèi)科、病理科、麻醉科、手術(shù)室等10余位專家組成，在胡桃夾綜合征的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們?cè)谌蚍秶鷥?nèi)率先提出3D打印血管外支架治療胡桃夾綜合征的新理念，并成功應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果。愿我們的技術(shù)能造福部隊(duì)和地方胡桃夾綜合征患者，為其提供更加精準(zhǔn)、安全、有效的治療。需手術(shù)治療的患者的就診程序：1.辦理預(yù)住院（醫(yī)生開住院證，到腦科樓一樓辦理預(yù)住院手續(xù)）；2.醫(yī)生開術(shù)前檢查單，進(jìn)行術(shù)前檢查；3.CTA檢查完后攜帶所刻的數(shù)據(jù)盤到科技樓對(duì)面的3D 打印中心聯(lián)系外支架的定制；4.待術(shù)前準(zhǔn)備就緒后即可安排手術(shù)。2019年06月04日18239
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