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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在診斷甲亢之前，還應(yīng)與假性甲亢即“假亢”鑒別。甲亢是由于甲狀腺激素合成過多，大量釋放入血后導(dǎo)致甲狀腺亢進。而“假亢”則是由于甲狀腺濾泡組織遭受破壞，儲存在其中的甲狀腺激素因而漏出，血液循環(huán)中的甲狀腺激素水平過高，從而帶來甲狀腺亢進的表現(xiàn)。假性甲亢多為一過性，最常見的就是甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺破壞所引起的“假亢”。甲亢與“假亢”成因示意圖對病人進行甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和TSH受體抗體（TRAb）等相關(guān)抗體及攝碘率的檢測，以明確病因。甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體及攝碘率結(jié)果初發(fā)甲亢時，在無法測定TRAb的情況下，131I吸收率升高可明確是甲狀腺激素合成過多的Graves病（GD）。對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。甲亢確診前為什么要做攝碘率檢查？攝碘率檢查可以明確甲狀腺攝取碘能力的高低，結(jié)合其他甲狀腺功能的血清學(xué)檢查指標(biāo)（如TT3、TT4、FT3、FT4、TSH等）和一些輔助試驗檢查（抑制試驗、釋放試驗等），可以鑒別診斷甲狀腺的各種疾病，例如甲亢、甲減、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、甲狀腺碘有機化障礙、地方性甲狀腺腫、功能自主性甲狀腺腺瘤等。甲亢病人的曲線與正常人不同，會明顯高于正常人，有的曲線峰值還會前移，即在2-3小時就達到碘吸收的高峰。而有些患者雖然有明顯的甲亢癥狀，他的攝碘率曲線卻低于正常人，顯得低平，這很可能說明了他患的不是真正意義上的需要131I治療的甲亢，為醫(yī)生鑒別診斷提供了幫助，也避免了不必要的診治。甲亢131I治療前做攝碘率檢查的目的主要有兩個：一是為了進一步鑒別診斷甲亢性質(zhì)，判斷是否適合進行131I治療；另一個是為了明確甲亢的嚴(yán)重程度，幫助醫(yī)生計算131I治療劑量，為患者定制精確的個體化治療方案。通過攝碘率檢查，我們可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺對碘需求高低的時間變化曲線，因此在口服微小劑量的放射性碘藥水之后，通常需要進行2~3次的甲狀腺部位的放射性碘含量的測定，根據(jù)測定結(jié)果生成一條時間-碘攝取曲線，再通過儀器計算出固定時間點的攝碘率，便于醫(yī)生進一步計算治療劑量。2020年07月12日
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)科 大家好，歡迎來到李云華，這個客戶網(wǎng)站，下面我們繼續(xù)科普一下甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體的臨床上的檢測意義，尤其是對這個妊娠前期的婦女和妊娠期婦女這兩個抗體的檢測是非常重要的，尤其是t po a b，如果t po a b出現(xiàn)陽性的問題，那么這個時候我們要評估患者TSH水平，當(dāng)然這個上次講課的時候，我應(yīng)該已經(jīng)講過這個內(nèi)容了，當(dāng)然因為這個TSH它的這個檢測，現(xiàn)在這個目標(biāo)值還不是特別統(tǒng)一，所以說呢，如果呃，沒有這個檢測條件的地方呢，我們一般把它這個界定值界定在四如果說這個TSH大于4t po a b抗體是陽性，那么這個時候我們就要需要啟用家樂來進行治療，如果他這個抗體的呃，他這個水平是在2.5到四之間，而t po抗體t po a b抗體是陽性，那么這個時候我們可以選擇口服優(yōu)價格當(dāng)然也可以選擇。 臨床觀察的，如果說是大于四，那么這個時候我們就必須要請優(yōu)甲樂來進行治療，我們一般在早期的時候呢，就是這個妊娠早期，我們建議將這個TSH控制到啊，0.1到2.5之間，我們一般在妊娠中期建議將這個TSH控制到0.2到3.0之間，到了妊娠晚期的時候呢，我們就建議控制到0.3到3.0之間就可以了，2020年07月02日1478
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)科 大家好，歡迎來到蓮花山的客戶網(wǎng)站，下面我們繼續(xù)分享一下呃檢測，甲狀腺功能時，發(fā)現(xiàn)甲狀腺的甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體在臨床上的具體意義，那么在臨床上對于亞臨床甲狀腺功能減退的患者，如果同時伴有TPU的問題是我們可以酌情也給患者啊，補充這個優(yōu)甲樂來進行治療，在臨床上，現(xiàn)在近幾年近幾年呢呃，我們很多醫(yī)生都給患者檢測血硒水平，如果發(fā)現(xiàn)患者血硒水平降低，在臨床上呢，可以給患者適當(dāng)?shù)难a硒就是補充硒，這種微量元素來進行治療，一般是使用希叫乳，而且呢患者這個西的這個水平提高以后患者的這個甲狀腺疾病的癥狀和指標(biāo)都會有所緩解，所以說呢，這是近幾年的治療的一個新進展，那么如果在臨床上我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺患者功能是正常的，但是t po a b是陽。 那么這個時候呢，我們注意呃監(jiān)測就可以了，大約就是六周或者是呃，兩三個月就監(jiān)測一下甲狀腺功能，我們就是判斷患者的甲狀腺功能的異常，那么如果呃患者這個t rot是陽性，一般就是可以高度提示患者患有格瑞斯病，那么在臨床上這個TID他的，對于甲狀腺功能亢進的診斷和治療意義也是非常非常的大的，如果我們在甲狀腺功能亢進患者的治療過程中，如果我們發(fā)現(xiàn)這個呃TRB抗體，2020年07月02日1316
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)科 大家好，歡迎來到李玉華醫(yī)師的科普網(wǎng)站，下面我們繼續(xù)科普一下甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體在臨床上的檢測意義，甲狀腺對我們?nèi)梭w來說是一種非常非常重要的內(nèi)分泌器官，大家都知道甲狀腺分泌甲狀腺激素，所以說呢，甲狀腺具有影響呃，促進我們?nèi)梭w的新陳代謝，促進兒童的正常生長發(fā)育的作用，而且甲狀腺呢，還這種激素還可以調(diào)控其他的激素也有利于增強我們中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，所以說呢，一旦甲狀腺激素，這些抗體出現(xiàn)異常，那么就會對甲狀腺本身造成非常大的損害，在臨床上呢，我們檢測甲狀腺抗體一般是呃四種就是甲狀腺激素受體抗體tr a b甲狀腺球蛋白抗體TGAB和甲狀腺抗氧化物酶抗體t po a b，還有一種叫呃亢那點同運。 免疫抗體，當(dāng)然我們在臨床檢測，甲狀腺激素七項的時候呢，我們一般是檢測前三項，最后一種抗體，我們臨床上一般并不給檢測一般也沒有明顯的臨床診斷意義，在這些抗體中呢，呃TGAB和t po a b對甲狀腺的破壞程度是非常非常強的，它可以抑制甲狀腺激素的分泌，破壞甲狀腺的細胞最終可能會導(dǎo)致患者發(fā)生甲狀腺的功能減退，所以說，如果我們在臨床上做這個甲狀腺激素水平檢測，如果發(fā)現(xiàn)患者t po a b2020年07月02日1644
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 從廣義上講，任何原因引起的甲狀腺素水平升高，都可以稱之為甲亢(也叫“甲狀腺毒癥”)，究其原因：既可以是甲狀腺本身功能亢進，合成及分泌甲狀腺素增多所致；也可以是自身甲狀腺組織被破壞，導(dǎo)致甲狀腺素釋放增加所致。我們平常所說的甲亢通常指的是前者，即自身甲狀腺組織合成與分泌甲狀腺激素（T3、T4）增加所導(dǎo)致的一組臨床綜合征(也叫“甲狀腺性甲亢”)，主要包括彌漫性毒性甲狀腺腫 (即 Graves 病)、毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(即 Plummer 病)、碘甲亢等等。后者多見于各種甲狀腺炎（如：亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、放射性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）的早期階段，此外，甲減患者在接受替代治療時，因外源性甲狀腺激素補充過量，也可導(dǎo)致 T3、T4 升高。這些患者盡管甲狀腺激素水平也是升高的，但并非是由于自身合成功能亢進，而是自身破壞釋放增加所致，與通常意義上的甲亢完全不是一回事，其臨床處理也不一樣。由此可知，甲功檢查報告甲狀腺素（T3、 T4）水平升高，只能說明患者存在“甲狀腺毒癥”，但無法確診 “甲亢”，因為還要排除前面提到的能引起甲狀腺激素水平升高的其它疾病，因此，除了甲功之外，還要做一些其它必要的相關(guān)檢查，主要有：1、甲狀腺自身抗體檢查。包括促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），甲狀腺球蛋白抗體測定（TGAb），這些指標(biāo)有助于明確甲亢的病因。TRAb陽性，支持Graves 病的診斷；而TPOAb及TGAb顯著升高，支持橋本氏甲狀腺炎的診斷。另外，甲狀腺自身抗體還可以幫助判斷病人甲狀腺功能未來的變化趨勢。2、甲狀腺攝碘（131I）率測定。該項檢查主要用于“Graves 甲亢”與“亞急性甲狀腺炎”的鑒別診斷，前者甲狀腺攝碘（131I）率升高，后者攝碘（131I）率降低。3、甲狀腺核素顯像。用來了解患者甲狀腺，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)的位置及功能狀態(tài)（冷、溫、熱）。臨床常用于“自主性高功能甲狀腺瘤”以及“亞急性甲狀腺炎”的輔助診斷，對接下來的臨床治療決策有很大幫助。4、甲狀腺超聲檢查?？梢詭椭私獠∪思谞钕俅笮 ?nèi)部血流情況、有無結(jié)節(jié)（單發(fā)、多發(fā)）等等，輔助診斷甲亢，而且可以通過定期隨訪，了解治療前后患者甲狀腺的變化情況。5、其他指標(biāo)。如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等，了解患者是否存在甲亢所致的白細胞（或粒細胞）減少、肝損害，是否有低血鉀等等。那么，臨床上應(yīng)當(dāng)如何診斷甲亢呢？首先要對疑似甲亢的患者檢查甲功（T3、FT3、T4、FT4、TSH），看看是否存在“甲狀腺毒癥”；如果有“甲狀腺毒癥”，還要結(jié)合患者的病史、發(fā)病經(jīng)過、臨床特點以及相關(guān)輔助檢查（如甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝碘率、甲狀腺彩B檢等），找出引起甲狀腺激素升高的確切原因，最終才能確定甲亢的診斷。臨床上，有些非專業(yè)醫(yī)生一看甲功報告T3(或FT3)、T4(或FT4)升高，就輕易診斷為甲亢，這顯然是不妥的，很可能將某些早期的橋本氏甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎誤診為甲亢，進而給予錯誤的治療。2020年06月07日4249
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 近年來，甲狀腺疾病的患病率呈明顯上升趨勢。在許多健康體檢套餐中，甲狀腺功能測定也被列入其中。面對甲功化驗單上那些高高低低的箭頭，無論是病人還是非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生均是一頭霧水。那么，化驗單上各項指標(biāo)的高低各有什么含義？ 1、血清甲狀腺激素（包括TT3、TT4、FT3、FT4） 甲狀腺激素（TH）是反映甲狀腺功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，它包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），其中，T4全部是由甲狀腺分泌，T3僅20%來自甲狀腺，其余80%是由T4在外周組織中脫碘轉(zhuǎn)化而來。T3和T4的生理活性是不一樣的，前者的生理活性是后者的5倍，絕大多數(shù)T4需要轉(zhuǎn)化為T3后才能發(fā)揮生理效應(yīng)。 甲狀腺激素有結(jié)合型和游離型兩種形式，絕大部分（99%以上）是以與血漿蛋白（主要是甲狀腺結(jié)合球蛋白，TBG）結(jié)合的形式存在，其余少量甲狀腺激素處于游離狀態(tài)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式，游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）才是激素的生理活性形式。從理論上講，游離甲狀腺激素不受血清TBG濃度變化的影響，更能真實地反映甲狀腺功能。 血清總T3（即TT3，簡寫T3）和總T4（即TT4，簡寫T4）的測定結(jié)果受血清甲狀腺結(jié)合蛋白（TBG）的影響，TBG升高時(如妊娠、雌激素治療、服避孕藥等)，T3、T4升高；TBG降低時(如雄激素及強的松治療、腎病綜合征、肝硬化等)，T3、T4降低。所以，真正能代表甲狀腺功能狀態(tài)的是游離T4（即FT4）和游離T3（即FT3），但由于血中FT3、FT4含量甚微，測定結(jié)果的穩(wěn)定性不如T3、T4，因此，目前還不能用FT3、FT4完全取代TT3、TT4。 一般說來，F(xiàn)T3與FT4的變化是一致的，在甲亢時升高，在甲減時降低，但在某個階段，兩者可能不完全同步。 例如，甲亢時，血清FT3增高通常比FT4增高出現(xiàn)更早，故FT3對早期甲亢以及甲亢復(fù)發(fā)的診斷更為敏感；甲減時，往往最先表現(xiàn)為FT4降低，而FT3可以正常（因為TSH升高，可以促進T4向T3轉(zhuǎn)化，故早期甲減病人FT3可以是正常的），故FT4對早期甲減的診斷更加敏感。 另外，“T3型甲亢”主要表現(xiàn)為FT3升高，F(xiàn)T4可以不增高；“T4型甲亢”主要表現(xiàn)為FT4升高，F(xiàn)T3可以不增高。 2、促甲狀腺激素（TSH） 促甲狀腺激素（TSH）由腺垂體分泌，其主要作用有二：①刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素（TH）；②促進甲狀腺組織的增生。 促甲狀腺激素（TSH）受甲狀腺激素（TH）的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，當(dāng)TH升高時，TSH降低；當(dāng)TH降低時，TSH升高。需要指出的是，兩者之間的這種“負(fù)相關(guān)”關(guān)系，只適用于原發(fā)性甲亢或甲減，但不適用于垂體性甲亢或甲減，后者通常呈“正相關(guān)”關(guān)系。 例如，垂體性甲亢患者，由于垂體腺瘤具有自主分泌的特性，不受甲狀腺激素的反饋性抑制，故往往表現(xiàn)為FT3、FT4升高，TSH也升高；垂體性甲減患者，往往是TT4和FT4降低，而TSH降低或不升高。 促甲狀腺激素（TSH）是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)，在甲狀腺功能異常的早期，TSH往往先于甲狀腺激素（T3、T4）向我們發(fā)出“預(yù)警”，而若T4、T3開始發(fā)生變化，則TSH的變化往往非常顯著了。FT3、FT4正常，TSH減低，稱為“亞臨床甲亢”，預(yù)示將要發(fā)生“甲亢”；FT3、FT4正常，TSH升高，稱為“亞臨床甲減”，預(yù)示將要發(fā)生“甲減”。 3、反T3（rT3） 反T3（rT3）主要是由T4在外周組織代謝時脫碘形成，rT3與T3結(jié)構(gòu)相似，但不具備生理活性。T4可在外周組織中轉(zhuǎn)化為T3和rT3，如果rT3生成增加，則T4向T3轉(zhuǎn)化相應(yīng)減少，這樣可以降低機體氧和能量的消耗，這是機體的一種保護性機制。 甲亢時，rT3與T3、T4、FT3、FT4同步升降，但老年人、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及晚期惡液質(zhì)的非甲狀腺疾病患者（如“低T3綜合征”）也可使其升高，故特異性不強，對甲亢診斷意義不大?！暗蚑3綜合征”（又稱“正常甲狀腺性病態(tài)綜合征”，ESS）患者，T3、T4、FT3、FT4正常時，rT3可以獨立升高，但甲減患者rT3是降低的，故rT3常常用于甲減與“低T3綜合征”的鑒別。 rT3/TT3比值越高，提示患者病情越嚴(yán)重。 4、甲狀腺自身抗體 甲狀腺自身抗體主要包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），測定血清甲狀腺自身抗體，主要用于明確甲減的病因，如果抗體水平顯著升高，高度提示是“橋本氏甲狀腺炎（橋本?。?。 需要說明的是，甲狀腺自身抗體水平高低與甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度沒有直接關(guān)系，通常也不作為臨床治療的目標(biāo)，因此不必太在意抗體水平，而且目前也沒有降低抗體的有效藥物。 5、TSH受體抗體（TRAb） TSH受體抗體（TRAb）實際包含刺激性抗體（TSAb）和抑制性抗體（TSBAb）兩種成分。其中，TSAb是Graves病的致病性抗體，其陽性對Graves病的診斷及預(yù)后判斷具有重要作用，還可作為抗甲狀腺藥物（ATD）停藥的參考指標(biāo)。此外，TSAb還可以通過胎盤導(dǎo)致“新生兒甲亢”，所以對新生兒甲亢有預(yù)測作用。但由于TSAb測定條件復(fù)雜，未能在臨床廣泛開展，目前往往把TRAb陽性視為TSAb陽性。TSBAb在甲減的發(fā)病機制中起重要作用。 6、甲狀腺球蛋白（Tg） 甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌后，儲存在甲狀腺濾泡腔內(nèi)。正常情況下可有很少量的甲狀腺球蛋白釋放入血（＜40μg/L）。甲狀腺全切病人的甲狀腺球蛋白常常低于5μg/L甚至完全測不到，隨訪中如果血清Tg水平再次回升，則提示有殘余病灶或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 因此，臨床上往往是通過觀察Tg的動態(tài)變化來觀察手術(shù)療效，監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后是否復(fù)發(fā)。若術(shù)后血Tg升高，則提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，若降低到無法測出，則提示預(yù)后良好。 需要說明的是：甲狀腺髓樣癌的腫瘤組織來源于甲狀腺C細胞，而非甲狀腺濾胞上皮細胞，故此類癌癥患者血清Tg水平并不升高甚至是降低的。 7、降鈣素（CT） 是由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌的一種激素，主要作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝。CT升高是診斷甲狀腺髓樣癌的重要依據(jù)。2020年06月01日5015
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鄒顯彤主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，我是內(nèi)分泌科周醫(yī)生今天呢開始我們的甲狀腺專題，首先是教大家看甲功七項化驗單。 這張化驗單上一共有七個檢查項目前兩項呢，是游離T3和游離T4是我們血中可以檢測到游離的T3和T4，而接下來第三項和第四項是總T3和總T4也就是與蛋白結(jié)合后的T3和T4，然后呢，是TSH值。 TSH是我們的促甲狀腺素，那么在接下來兩項呢，是兩項甲狀腺相比。 相關(guān)的抗體，那么最常見呢，是我們的橋，本氏病會見到。 這張化驗單呢，有FT3和FT4的下降，TSH顯著升高，那么它的診斷是甲減。 那么這張化驗單呢，只有TSH升高T3T4沒有太大變化是一種不太嚴(yán)重的加減。 這張化驗單T3T4升高TSH降低，那么診斷甲狀腺功能是增強的。 好了，相信大家對甲狀腺功能的判讀有一定的了解，那么以上僅供科普并不作為疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。2020年04月25日2088
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺過氧化物酶抗體與自身免疫性甲狀腺疾?。ˋ ITD）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可通過細胞介導(dǎo)和抗體依賴的細胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲減，作為自身免疫性甲狀腺疾病的診斷和監(jiān)測指標(biāo)，TPOA比TMA具有更好的靈敏度、特異性、更可靠和有意義，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。甲狀腺過氧化酶物抗體是甲狀腺分泌的一種蛋白，TPOA直接對抗甲狀腺過氧化物酶（TPO），TPO在生物合成T3和T4過程中催化甲狀腺球蛋白酪氨酸的碘化，這個指標(biāo)非常有用，這個指標(biāo)高往往代表幾種情況，具體如下：1、患者可能有橋本氏病，也叫慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，往往出現(xiàn)的異常是抗過氧化物酶抗體增高，是其標(biāo)志；2、部分甲亢患者這個指標(biāo)也會高，表示甲狀腺抗體增高，是支持甲亢的一個指標(biāo)；3、其它少見自身免疫性疾病，比如紅斑狼瘡這個指標(biāo)也會高，但是往往跟其它病有關(guān)聯(lián)。所以，要特別注意，這個指標(biāo)高一定要做進一步檢查，比如查甲狀腺功能，T3、T4、TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體，甲狀腺超聲檢查，看是不是有橋本氏病或者甲亢。2020年04月11日3006
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劉博姬主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 甲狀腺（Thyroid）是位于氣管前方、緊貼甲狀軟骨的一種內(nèi)分泌器官，分為左右兩葉和中間連接的峽部，呈H型。甲狀腺的主要功能是分泌甲狀腺激素，其主要作用是促進機體新陳代謝，維持機體的正常生長發(fā)育，對于骨胳和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有較大的影響。甲狀腺激素如果分泌過多，則成為甲狀腺功能亢進，簡稱甲亢（Hyperthyroidism）。（正常甲狀腺和腫大的甲狀腺）一、甲亢的病因?qū)W甲亢的病因主要包括Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢等。Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲亢的最常見的病因，約占所有甲亢病例的85%。顧名思義，就是甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致人體甲狀腺素中毒而引起的一系列癥狀。Graves病是一種自身免疫性疾病，女性多發(fā)，危險因素如吸煙、高碘飲食、應(yīng)激、感染、妊娠等可促進發(fā)病。二、什么樣的表現(xiàn)和癥狀應(yīng)當(dāng)警惕是否患有甲亢？怕熱、多汗、易怒、突眼、震顫、體重減低、脖子增粗等是甲亢的典型表現(xiàn)。1.高代謝：這是最常見的臨床表現(xiàn)，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕、低熱、體重下降等；2.神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中，伸舌或雙手平舉可見細震顫；3.循環(huán)系統(tǒng)：患者感心悸、氣促、心率增快、活動后加??；4.消化系統(tǒng)：常表現(xiàn)為食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、腸鳴音活躍；5.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、周期延長，甚至閉經(jīng)。男性可出現(xiàn)乳房發(fā)育、陽痿等癥狀；6.體征：突眼癥、甲狀腺腫大、脛前黏液性水腫等；（甲亢典型的表現(xiàn)和突眼體征）三、懷疑甲亢應(yīng)當(dāng)做哪些檢查？1.血清學(xué)：甲狀腺激素升高（T3、T4↑）、促甲狀腺激素（TSH↓），亞臨床甲亢可甲狀腺激素正常、TSH↓。80%-100%的Graves病患者TRAb顯著升高，部分患者甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）輕度升高，合并橋本氏甲狀腺炎的患者TPOAb、TgAb顯著升高。（典型的甲亢血清學(xué)表現(xiàn)為總T3、總T4、游離T3、游離T4顯著↑，促甲狀腺激素顯著↓）2.高頻超聲：Graves病患者甲狀腺對稱性腫大，彌漫性或局灶性回聲減低，血流信號明顯增加，呈“火海征”。甲狀腺自主高功能腺瘤患者的甲狀腺結(jié)節(jié)體積一般>2.5cm，邊緣清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富。（超聲上表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，回聲增粗減低，血流信號豐富，呈“火海征”）3.131I攝碘率：用于鑒別甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲狀腺毒癥。Graves病患者131I攝取率升高，多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤患者攝取率升高或正常。四、得了甲亢應(yīng)當(dāng)如何治療？甲亢的治療主要包括藥物治療、131I治療和手術(shù)治療。大多數(shù)甲亢患者經(jīng)藥物治療可得到有效的治療和糾正，注意在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，定期復(fù)查甲狀腺激素指標(biāo)；對藥物治療效果不好的患者可進行131I治療（需核醫(yī)學(xué)科住院進行治療，短期內(nèi)具有一定的局部放射性）；如果對藥物和131I治療均效果不好，可以進行外科手術(shù)行甲狀腺切除術(shù)。此外，患者需要低碘飲食，主要補充足夠的營養(yǎng)和能量，注意休息，避免過度勞累等。五、備孕時或妊娠期發(fā)現(xiàn)甲亢應(yīng)當(dāng)如何處理？孕前檢查、優(yōu)生優(yōu)育里的檢查項目包括甲狀腺激素檢查，孕期甲狀腺激素的異常會影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)發(fā)育。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平異常，請不必過分緊張，此時應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進行藥物治療和隨訪。六、小結(jié)1.當(dāng)出現(xiàn)怕熱、多汗、易怒、突眼、震顫、體重減低、脖子增粗等表現(xiàn)時應(yīng)高度警惕是否患有甲亢；2.內(nèi)分泌科就診，驗血（甲狀腺激素、抗體）、超聲、必要時131I攝碘率檢查；3.治療方式主要為藥物治療、131I治療、手術(shù)治療；4.定期復(fù)查甲狀腺激素和超聲，患低碘飲食，主要補充足夠的營養(yǎng)和能量，注意休息，避免過度勞累等。參考文獻1.中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128.2.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10):876-882.3.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016. 26(1): 1-133.2020年03月29日3336
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，其主要功能是負(fù)責(zé)合成甲狀腺激素。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱“甲亢”），是指由于多種病因?qū)е伦陨砑谞钕俳M織合成及分泌甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。一甲亢有哪些臨床表現(xiàn)？典型甲亢患者通常有怕熱、多汗、心悸、多食、消瘦等高代謝癥候群以及急躁、易怒、手顫、失眠等交感神經(jīng)興奮癥狀；在心血管方面主要表現(xiàn)為心動過速、胸悶氣短、早搏、房顫等；在消化道方面主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多及腹瀉；女性甲亢往往有月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性甲亢可有陽痿等。此外，甲亢患者還常伴有突眼、頸部增粗、脛前粘液性水腫等陽性體征。需要注意的是，老年甲亢的癥狀常不典型，甚至與典型甲亢癥狀相反，表現(xiàn)為食欲不振、沉默寡言、神情抑郁。一甲亢有哪些常見類型？甲亢有許多類型，其中最常見（占85%）的是毒性彌漫性甲狀腺腫（又稱“Graves病”），其病因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、免疫、感染等多種因素有關(guān)。其它引起甲亢的疾病有毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(即Plummer病)、甲狀腺自主高功能腺瘤、垂體性甲亢等等。三甲狀腺激素水平升高≠甲亢“甲狀腺毒癥”是指任何原因引起的甲狀腺激素水平升高，除了我們前面提到的甲亢之外，臨床上還有一種情況：患者有甲亢的臨床表現(xiàn)，其體內(nèi)甲狀腺激素水平也是升高的，但這種升高并非是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，而是由于甲狀腺組織受到破壞，導(dǎo)致儲存在濾泡內(nèi)的甲狀腺激素過量釋放引起。從嚴(yán)格意義上講，這并非真正意義上的甲亢，我們稱之為“破壞性甲狀腺毒癥”，這種情況常見于亞急性甲狀腺炎（簡稱“亞甲炎”）及橋本甲狀腺炎的早期階段?！凹卓骸币卜终婕賹?dǎo)致甲狀腺激素水平增高的原因分兩種情況：一種情況是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素的功能亢進，產(chǎn)生并釋放大量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致血中甲狀腺激素水平升高；另一種情況是由于自身甲狀腺濾泡細胞被破壞，儲存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。由此可知，盡管這兩種情況在臨床上均有甲狀腺激素水平升高以及甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)，但兩者有本質(zhì)的不同。前者的甲狀腺功能（即：甲狀腺合成甲狀腺激素的能力，簡稱“甲功”）是增強的，體內(nèi)的甲狀腺激素往往持續(xù)維持在高水平，是真正的“甲亢”（即“真甲亢”）；而后者合成甲狀腺激素的功能是下降的，甲狀腺激素水平之所以增高是由于破壞導(dǎo)致甲狀腺激素釋放一過性增加所致，因此，其甲狀腺激素水平增高往往是曇花一現(xiàn)，隨后很可能發(fā)展為甲減，因此，我們稱之為“假甲亢”。“甲狀腺毒癥”≠“甲亢”“甲狀腺毒癥”是指任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，并引起甲亢表現(xiàn)，它包括“真甲亢”和“假甲亢”兩種情況，因此，“甲狀腺毒癥”與“甲亢”不能完全劃等號。甲功化驗單上顯示甲狀腺激素增高，只是表明患者存在甲狀腺毒癥，至于是“真甲亢”還是“假甲亢”，還需要進一步檢查和鑒別。千萬不能一看到甲狀腺激素水平升高，就輕率地診斷為“甲亢”。“真甲亢”和“假甲亢”分別見于哪些疾病？“真甲亢”是由甲狀腺腺體本身功能亢進所致，臨床常見的有Graves?。ㄒ步小岸拘詮浡约谞钕倌[”，約占80%），多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（約占10%），甲狀腺自主高功能腺瘤（約占5%）等。此外，少見的還有“垂體性甲亢”、“伴腫瘤性甲亢”等?！凹偌卓骸笔怯捎诩谞钕贋V泡被破壞所致，主要見于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，此外，藥源性甲亢是由于誤服或過量補充甲狀腺激素所致，并非是由于自身甲狀腺功能亢進，也屬于“假甲亢”的范疇。四確診甲亢應(yīng)做哪些檢查？甲亢的診斷應(yīng)包括甲狀腺功能的評定及甲亢病因的確定，▎甲功檢查：用于判斷甲狀腺功能狀態(tài)。當(dāng)患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低，即可診斷為“甲狀腺毒癥”（廣義上的甲亢），但其病因究竟是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多所致（真正的甲亢）？還是甲狀腺濾泡被破壞導(dǎo)致甲狀腺激素釋放增加所致（即“破壞性甲狀腺毒癥”）？還有，如果患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH正?；蜉p度升高，應(yīng)高度懷疑“垂體性甲亢”。針對以上問題，需要結(jié)合病史，做進一步的檢查。▎抗體檢測：用于明確甲亢病因。TRAb是Graves病的致病抗體，該抗體升高可診斷Graves病；TPOAb、TGAb屬破壞性抗體，會破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素釋放增加，這兩個抗體顯著升高，考慮可能是橋本甲狀腺炎引起一過性甲亢；如果興奮性、破壞性抗體并存，但以TRAb為主，則傾向于是Graves甲亢。另外，如果患者有甲亢表現(xiàn)，同時伴有發(fā)燒、甲狀腺部位疼痛、血沉（ESR）顯著加快、攝碘率降低，則考慮是亞急性甲狀腺炎早期引起的一過性甲狀腺毒癥。▎甲狀腺131I吸收率：“Graves病”時碘131攝取率增高，而“亞急性甲狀腺炎”、“橋本甲狀腺炎”患者碘131攝取率降低。初發(fā)甲亢時，在無法測TRAb情況下，若患者碘131吸收率升高，則支持是Graves甲亢。▎甲狀腺超聲：了解甲狀腺有無腫大及結(jié)節(jié)；▎甲狀腺核素掃描（ECT）：對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描有助于明確高功能腺瘤引起的甲亢?？傊?，臨床在診斷甲亢時，僅憑化驗甲功還不夠，還要結(jié)合患者的病史、甲狀腺自身抗體、攝碘率、核素掃描及甲狀腺B超等相關(guān)檢查，排除“破壞性甲狀腺毒癥”，以最終明確甲亢的病因及類型。如何識別真假甲亢？臨床上，可以通過以下幾個方面鑒別真假甲亢。（1）臨床表現(xiàn)：一般說來，“真甲亢”患者心慌、出汗、多食、消瘦、易激動、失眠等高代謝癥狀較重，病程較長；“假甲亢”患者高代謝癥狀不明顯或相對較輕，癥狀多呈一過性。（2）攝碘功能：“真甲亢”患者的甲狀腺攝碘功能顯著增強，“假甲亢”患者的甲狀腺攝碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過甲狀腺核素掃描或甲狀腺攝碘131率試驗對真假甲亢加以鑒別。（3）化驗檢查：促甲狀腺素受體抗體（TRAb、這里主要指刺激性抗體）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、血沉（ESR）等也可作為輔助的鑒別診斷指標(biāo)。例如，Graves病甲亢患者TRAb呈陽性，TPOAb、TGAb多為輕度升高；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb往往正常，但血沉（ESR）顯著增快（＞50mm/h）。妊娠甲亢綜合征 (SGH)孕1～12 周 TSH＜0．1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能。應(yīng)當(dāng)進一步檢查 TRAb和TPOAb、甲狀腺彩超。如果排除了Graves病，很可能就是妊娠甲亢綜合征。妊娠甲亢綜合征往往是一過性，這與hCG 產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。多孕 8～10 周發(fā)病，有心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清 FT4 升高，血清 TSH 降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐 （明顯的早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐明顯） 相關(guān)，30%～60%妊娠劇吐者可以發(fā)生妊娠甲亢綜合征。妊娠甲亢綜合征以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。一般不使用抗甲狀腺藥物治療，因為一般在妊娠 14～18 周血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常。所以需要定期復(fù)查甲狀腺功能。產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）PPT是自身免疫甲狀腺炎的一個類型。一般在產(chǎn)后發(fā)病，整個病程持續(xù)6～12個月。有甲狀腺疾病家族史、妊娠早期存在甲狀腺腫大、TPOAb 陽性者發(fā)生率增高，以前發(fā)生過產(chǎn)后甲狀腺炎的人再次妊娠時復(fù)發(fā)率達 42%。臨床表現(xiàn)為一過性或永久性甲狀腺功能異常。產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的癥狀往往比較溫和，不主張給予抗甲狀腺藥物(AID)治療。對有癥狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾，采取盡量小的劑量，需要用藥數(shù)月。產(chǎn)后甲狀腺炎多為一過性甲狀腺功能變化，可自行緩解，預(yù)后良好。產(chǎn)后甲狀腺炎的婦女中約有20%發(fā)展為永久性甲減。有研究表明TPOAb滴度越高而且隨病程的延長未轉(zhuǎn)陰者、甲狀腺B超圖像上低回聲改變，提示發(fā)生永久性甲減的概率也相對增加。甲狀腺激素抵抗綜合征 (RTH)本病病因主要是位于3 號染色體的編碼甲狀腺激素受體β 鏈(TRβ)基因發(fā)生突變，導(dǎo)致T3 與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發(fā)生率是1/50000。本病有3 個亞型：全身型甲狀腺激素抵抗綜合征 (GRTH)；垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 (PRTH)；外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 (perRTH)。年齡因素甲狀腺激素在人體內(nèi)是比較穩(wěn)定的，不同的種族的人群甲狀腺激素水平基本相同，在性別上也沒有差別。但在年齡上稍微不同。因此，診斷甲狀腺疾病，不能僅看醫(yī)院給出的參考值，還需要根據(jù)具體情況來判斷。老年人甲狀腺激素水平年齡偏大的老年人T3水平會偏低一些，這是因為年齡大，代謝功能降低，甲狀腺激素代償性降低，其對機體起到保護性作用。老年人甲減的診斷需要根據(jù)年齡、是否合并一些嚴(yán)重的疾病、TSH水平等來綜合判斷。嬰幼兒、兒童甲狀腺激素水平一般來說兒童T3和游離T3的水平較成年人會偏高一些。因為兒童，特別是新生兒，下丘腦-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)機制還沒有完全建立，剛出生時，很多嬰兒TSH的水平會較成年人高。一般來說，足月新生兒產(chǎn)出后30-60分鐘，血清TSH濃度迅速上升至60-80mU/L；這一增長與嬰兒暴露于較冷的環(huán)境以及臍帶夾閉有關(guān)。娩出后24小時血清TSH濃度迅速降低至約20mU/L，之后下降速度變慢，在1周時降至6-10mU/L。4周后，TSH的正常范圍是0.5-6.0mU/L，高于成人水平，到2歲左右達到成人正常范圍。很多新生兒都會查足跟血，有些新生兒的TSH水平可能會超過10-20uIU/ml，家長不用過于擔(dān)心。如果超過20 uIU/ml，需要查甲狀腺激素，特別是T4的水平。TSH水平在10uIU/ml左右還是與當(dāng)時的條件相適應(yīng)的，明確診斷甲狀腺功能減退，需要結(jié)合T3、T4和TSH水平和癥狀來判斷。兒童T3和游離T3的水平較成年人會偏高一些。因為兒童，特別是新生兒，下丘腦-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)機制還沒有完全建立，剛出生時，很多嬰兒TSH的水平會較成年人高。一般來說無需用藥，但TSH水平在10uIU/ml左右需要結(jié)合T3、T4水平和癥狀來決定用藥。新生兒甲狀腺疾病時，其血清TSH水平參考值異于成人。應(yīng)用第三代檢測技術(shù)，若1月齡以上的新生兒血清TSH>5 mU/L，可考慮為甲狀腺功能異常。此后隨年齡的增長，血清TSH和甲狀腺激素水平均逐步下降。至兒童和青少年期時，F(xiàn)T4水平仍輕度高于普通成人，故界定各年齡期特異參考值非常必要。年齡偏大的老年人T3水平會偏低一些，TSH輕度升高，這是因為年齡大，代謝功能降低，甲狀腺激素代償性降低，其對機體起到保護性作用，一般情況下無需用藥?！凹偌卓骸笔欠裥枰委煟空嬲摹凹卓骸保鶕?jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）、放射性碘131或手術(shù)治療；“假甲亢”患者的癥狀較輕或無癥狀，甲亢呈一過性，更重要的是，這種“假甲亢”患者自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，放射性碘131或手術(shù)治療更屬于絕對禁忌。但如果患者有甲亢的癥狀表現(xiàn)，可以口服倍他樂克對癥處理。再次提醒：臨床上遇到甲狀腺激素水平升高，一定要先分清楚究竟是真甲亢還是假甲亢，切勿不分青紅皂白地盲目施治，否則，很可能造成“醫(yī)源性甲減”。小結(jié)綜上所述，診斷甲狀腺疾病，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一致時則診治起來比較得心應(yīng)手，但有時臨床表現(xiàn)和實驗室檢查不一致的時候往往導(dǎo)致誤診誤治，這時候臨床醫(yī)生還需要根據(jù)患者年齡、疾病及用藥等情況來綜合判斷，這樣才能減少誤診、誤治。2020年02月11日4295
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