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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肩痛是常見的肌肉骨骼疾病，發(fā)病率僅次于腰痛。其中，肩撞擊綜合征是最常見的原因之一，在肩部疾病中占30%-35%。肩撞擊綜合征(shoulderimpingementsyndrome,SIS)是指肩部上舉時(shí)盂肱關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)受壓而出現(xiàn)的一系列肩部癥狀、檢查發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)征象研究表明?！凹缱矒艟C合征”是如何引起肩痛？怎樣處理這類肩痛？康復(fù)能做些什么？今天，就一起來(lái)聊一聊。解剖學(xué)和生物力學(xué)1.盂肱結(jié)構(gòu)：肩峰是向前上方延伸到肱骨頭上面的肩胛岡突起。因此在肩部外展時(shí)，岡上肌容易在大結(jié)節(jié)與肩峰之間受到夾擊。反復(fù)外展夾擊活動(dòng)可造成反復(fù)性肌肉和肌腱創(chuàng)傷以及肌腱缺血壓迫。2.盂肱外結(jié)構(gòu)：盂肱運(yùn)動(dòng)和肩胸運(yùn)動(dòng)之間的協(xié)調(diào)在肩部功能中尤為重要。適當(dāng)?shù)募珉芜\(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性不僅可以讓肱骨頭在外展時(shí)位于關(guān)節(jié)盂內(nèi)的正確位置，為肩袖肌肉移動(dòng)肱骨提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，還能適當(dāng)抬升喙肩弓，從而減少撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)責(zé)肩胛穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)的肌肉主要包括斜方肌、前鋸肌、菱形肌和肩胛提肌。危險(xiǎn)因素1.工作或運(yùn)動(dòng)中肩部或肩部以上的重復(fù)性活動(dòng)，包括：游泳、投擲運(yùn)動(dòng)、網(wǎng)球、舉重、高爾夫球、排球和體操等2.盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使肱骨頭移動(dòng)增加，導(dǎo)致患者容易發(fā)生SIS3.肩胛骨的不穩(wěn)和動(dòng)力障礙也容易引發(fā)肩關(guān)節(jié)撞擊4.上肢(特別是肩峰解剖結(jié)構(gòu))柔韌度低和肩鎖關(guān)節(jié)病理性改變5.肩胛骨姿勢(shì)和方位可能也對(duì)SIS有影響，例如圓肩(肩峰角向下傾斜)損傷機(jī)制肩袖、肩峰下滑囊及其他軟組織(如，肱二頭肌長(zhǎng)腱)被擠壓在肱骨頭與肩峰底面、肩鎖關(guān)節(jié)或喙肩弓之間1.肱骨頭的移動(dòng)增加：穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)(如，肩袖肌肉)無(wú)力或功能障礙可導(dǎo)致肱骨頭上移增加2.易發(fā)生撞擊的肩峰形態(tài)：肩峰的前1/3與肩峰下結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系在壓迫以及SIS的發(fā)生中起了部分作用。其中Ⅲ型肩峰與肩袖撕裂的相關(guān)性最高。（Ⅰ型-扁平型，Ⅱ型-彎曲性，Ⅲ型-鉤型）3.肩峰底面和肱骨頭之間的距離4.肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生骨贅性病變離縮小臨床表現(xiàn)患者主訴進(jìn)行過(guò)頂活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肩部疼痛。疼痛可能位于三角肌區(qū)或上臂外側(cè)，常發(fā)生在夜間或以患側(cè)肩膀支撐側(cè)臥時(shí)。如果癥狀長(zhǎng)期存在，那么肩部頂和背面周圍可能會(huì)有明顯的肌肉萎縮。試圖將手臂外展60°以上時(shí)可能會(huì)聽到骨擦音。體格檢查：SIS可能累及多個(gè)結(jié)構(gòu)，包括肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌肌腱和盂唇。Neer和Hawkins-Kennedy手法對(duì)檢測(cè)SIS撞擊較敏感。1.完整的頸部檢查：SIS患者頸部檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)；2.視診是否有萎縮或變形：長(zhǎng)期撞擊可能導(dǎo)致肩后肌肉組織明顯萎縮，肩峰下間隙或肩后有壓痛；3.評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度(包括疼痛弧試驗(yàn)和被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的比較)：盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能因疼痛而受限；4.肩袖力量試驗(yàn)(包括落臂試驗(yàn)和外旋力量試驗(yàn))：除某些長(zhǎng)期撞擊的病例外，肩部力量正常；5.?？圃囼?yàn)(包括Neer和Hawkins-Kennedy試驗(yàn)等)：Neer、Hawkins-Kennedy或Yocum檢查中疼痛復(fù)現(xiàn)；6.肌肉骨骼超聲(musculoskeletalultrasound,MSKUS)輔助檢查檢查時(shí)機(jī)：如果經(jīng)過(guò)充分康復(fù)治療功能仍未改善，則進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果之前未進(jìn)行過(guò)MSKUS，可將其作為首選。對(duì)于持續(xù)有癥狀的患者，我們進(jìn)行X線平片檢查以評(píng)估解剖學(xué)變異，如肩峰或肩峰骨下斜、肩鎖關(guān)節(jié)或盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。MSKUS不能確診或沒有實(shí)施條件、懷疑肩袖或盂唇撕裂或者診斷不明確時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。治療方案急性期：冷療、休息（避免可加重癥狀的活動(dòng)，包括所有過(guò)頂活動(dòng)），口服非甾體類抗炎藥(NSAID)（7-10天）康復(fù)計(jì)劃：SIS康復(fù)計(jì)劃應(yīng)循序漸進(jìn)，最初的重點(diǎn)是恢復(fù)活動(dòng)度，然后是穩(wěn)定性和力量訓(xùn)練，最后將肩部康復(fù)納入到整體功能鍛煉中。第1步：提高肩胛骨穩(wěn)定性：SIS患者常見肩胛骨不穩(wěn)定，這些患者康復(fù)訓(xùn)練的首要目標(biāo)是提高肩胛骨穩(wěn)定性。肩胛骨是肩袖肌群的起點(diǎn)，不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致肩袖肌群收縮無(wú)力和低效。增強(qiáng)穩(wěn)定肩胛骨的肌群力量，有利于肩袖更好地發(fā)揮功能。這一理療階段的目標(biāo)肌群按重要性依次為：菱形肌和中斜方肌、下斜方肌、上斜方肌和肩胛提肌，以及前鋸肌。第2步：強(qiáng)化肩袖：有4個(gè)肩袖肌群參與肩關(guān)節(jié)的3種不同運(yùn)動(dòng)，但這4個(gè)肌群的協(xié)調(diào)性活動(dòng)都對(duì)肩關(guān)節(jié)功能健全十分必要。為了解決肩袖肌群的肌力失衡，患者需要進(jìn)行特定肌群的單獨(dú)訓(xùn)練。第3步：提高肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的整體力量和協(xié)調(diào)性。第4步：改善整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的肌力、活動(dòng)度和協(xié)調(diào)性。其他：1.膠帶貼扎：肌內(nèi)效布貼是一種彈性膠帶，以改善血流、淋巴流及運(yùn)動(dòng)覺，并為肌肉和肌腱提供支持2.理療：包括：電刺激、超聲波、激光、針灸、放散式體外沖擊波治療(僅對(duì)一些肩袖鈣化患者有效）3.肩峰下注射：肩峰下注射帶來(lái)的癥狀緩解可提高患者對(duì)理療的積極性和依從性，此處不詳細(xì)介紹康復(fù)目標(biāo)：已成功完成SIS康復(fù)計(jì)劃的患者應(yīng)該能夠無(wú)痛地完成下列目標(biāo)：全范圍盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以及康復(fù)計(jì)劃中的所有功能性運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練。小結(jié)：肩痛的診療較為復(fù)雜，鑒別診斷需綜合考慮受傷機(jī)制，查體，肌骨超聲，以及其他影像學(xué)檢查等。明確診斷是第一步，不同肩痛疾患治療方案迥異。指導(dǎo)患者保持正確姿勢(shì)、動(dòng)作和人體工程學(xué)，以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很重要。如有肩痛困擾您，建議盡早治療，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥，造成不良預(yù)后。參考文獻(xiàn)成人肩痛的評(píng)估-UpToDate肩撞擊綜合征-UpToDate肩撞擊及相關(guān)問(wèn)題的康復(fù)治療原則和實(shí)踐-UpToDate成人肩部疼痛的影像學(xué)評(píng)估-UpToDate肩部的肌肉骨骼超聲-UpToDate2022年12月14日
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李國(guó)奇主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 嗯，做過(guò)磁共振報(bào)告說(shuō)是肩性損傷，但我活動(dòng)不受限，還可以，現(xiàn)在上臂三角肌痛需要怎么治療？嗯，如果活動(dòng)，嗯，實(shí)際上我們這個(gè)，呃，呃，像剛剛我們拿這個(gè)，我好像還沒介紹，呃，這個(gè)，這是我們肩膀的一個(gè)模型啊，這其實(shí)是我們肩膀，這是背過(guò)，呃，這就是這就是我我右肩的這么一個(gè)模型，這是我們的肩胛骨啊，一塊骨頭，這是我們的肩胛肩胛鋼，然后我們肩膀，嗯，肩胛骨在我們的后背，然后我們的胳膊就是連帶肩胛骨放，呃，肩胛骨外側(cè)，呃，如果是我們肩袖損傷呢，我們當(dāng)然我們平時(shí)可以摸到這里有塊肌肉叫三角肌，對(duì)吧？我們的肩袖損傷最最常見的是我們的肛上肌，也就是我們這個(gè)肩胛骨，這是我們的肩胛鋼，肩胛鋼上面有這么一條肌肉，它是我們的肛上肌，這個(gè)肛上肌穿過(guò)我們的這個(gè)，呃，肩方下間隙。 肌一直走到我們，呃，弓部大結(jié)節(jié)上，所以當(dāng)我們這個(gè)肌肉收縮的時(shí)候，我這個(gè)胳膊就抬起來(lái)了，呃，但嗯，就是相當(dāng)于我們這個(gè)剛上肌啊，其實(shí)是負(fù)責(zé)我們胳膊，呃，上抬，尤其是在60度到120這個(gè)角度啊，它是發(fā)力最明顯，在這個(gè)角度，呃，但是啊，我們也可以摸到，就在我們肩膀的外圍，我們可以摸到一個(gè)非常大的肌肉，對(duì)吧，這是三角肌，這個(gè)三角肌它一收縮，它也是把你胳膊2022年12月02日49
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馬勇主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩袖損傷是由于肩袖結(jié)構(gòu)受到創(chuàng)傷、勞損和先天結(jié)構(gòu)缺陷等原因造成肌腱退變和撕裂等現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。除急性創(chuàng)傷外，常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)上舉外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、舉重、球拍運(yùn)動(dòng)等。生活和工作中如果經(jīng)常需要上述動(dòng)作或者姿勢(shì)，也會(huì)發(fā)生肩袖損傷。一、肩袖的定義我們常說(shuō)的肩袖是指包覆在肩關(guān)節(jié)囊周圍的四塊肩部肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，包括后方的小圓肌、后上方的岡下肌、上方的岡上肌以及前方的肩胛下肌，它們均有一條肌腱附著于肱骨上，形成一個(gè)“不完全袖口”把肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂上。其中，岡上肌和三角肌協(xié)同作用幫助我們上舉手臂，前者受力大，使用頻率高，其肌腱容易受傷。岡下肌和小圓肌向外旋轉(zhuǎn)手臂，肩胛下肌向內(nèi)旋轉(zhuǎn)手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一個(gè)主要功能是在上臂外展過(guò)程中，岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌以及前兩者之間的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱協(xié)同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，以便三角肌發(fā)力。肩袖斷裂將減弱甚至喪失這一功能，使得上肢主動(dòng)外展時(shí)發(fā)生疼痛、力弱或者不能外展。2.穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能。肱骨頭相對(duì)于關(guān)節(jié)盂的活動(dòng)在一個(gè)正常的軌跡上，而不是前后上下不穩(wěn)定，對(duì)預(yù)防盂肱關(guān)節(jié)軟骨磨損以及更嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病有重要作用。三、肩袖損傷的病因1.肩峰下撞擊。肩袖上方為肩峰，是一個(gè)骨性結(jié)構(gòu)。不同的人肩峰形狀不一，有的形狀先天不好，在肩關(guān)節(jié)外展前屈的時(shí)候，肩袖肌腱容易被異常形狀的肩峰撞擊磨損導(dǎo)致?lián)p傷。這一點(diǎn)在臨床上已經(jīng)被證實(shí)，有些早期診斷的患者經(jīng)過(guò)肩峰成形手術(shù)，即將異常形狀的肩峰改造為正?；蛘呓咏?，磨損的肩袖即自行愈合。2.慢性勞損。由于工作原因，如護(hù)理人員經(jīng)常往高處掛輸液瓶，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)生經(jīng)常端著關(guān)節(jié)鏡，使得肩袖處于反復(fù)勞損或者疲勞狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生供血不足，引起肩袖肌腱退行性變。在此基礎(chǔ)上，如果提拉重物、過(guò)度活動(dòng)、甚至輕微受力都可導(dǎo)致肩袖損傷。3.外傷因素。創(chuàng)傷是青壯年肩袖斷裂的主要原因，當(dāng)?shù)箷r(shí)手外展著地，或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴(yán)重，常合并肩關(guān)節(jié)脫位。在臨床診斷過(guò)程中，有時(shí)診斷了肩關(guān)節(jié)脫位卻容易將肩袖損傷漏診。4.藥物影響。長(zhǎng)期使用喹諾酮或者激素類藥物。此外，肩峰下局部激素封閉也有可能造成肩袖損傷加重。因此，對(duì)確診肩袖損傷的患者，一般不推薦肩峰下封閉治療。如果確需，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或者在超聲引導(dǎo)下完成，以免激素進(jìn)入肌腱組織。四、肩袖損傷癥狀1.疼痛。肩袖損傷的患者通常會(huì)感到肩部和上臂靠近肩關(guān)節(jié)的部位的前、外側(cè)放射性疼痛，有時(shí)候也往后方放射，但用手按壓放射痛部位無(wú)感覺。靜息痛少見，一般是伸手、推、拉、抬起某個(gè)物品時(shí)發(fā)生。如果肩袖肌腱周圍有炎癥，也有可能靜息痛或者夜間痛，尤其是側(cè)臥于患側(cè)肩膀時(shí)。2.力弱或者失力。最典型的是肩關(guān)節(jié)外展發(fā)力不行，不是無(wú)力感，而是想用力沒有著力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐著的時(shí)候伸手去拿身體一側(cè)跟肩關(guān)節(jié)同等高度的暖壺，只能拿起一點(diǎn)點(diǎn)或者干脆拿不動(dòng)。如果是撕裂程度較重，也會(huì)表現(xiàn)為無(wú)力，上臂上舉旋轉(zhuǎn)各個(gè)角度都會(huì)無(wú)力。3.主動(dòng)活動(dòng)受限。肩袖損傷的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是由肩袖肌群損傷失力造成的，如果是別人幫助抬起，就可以繼續(xù)往上抬。這一點(diǎn)跟凍結(jié)肩（俗稱肩周炎）不同。后者是肩關(guān)節(jié)粘連，別人幫助也抬不起來(lái)。五、肩袖損傷自我判斷在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖損傷引起的呢？可以通過(guò)臨床癥狀和簡(jiǎn)單自測(cè)兩種方法進(jìn)行自我判斷。（一）臨床癥狀出現(xiàn)上文中描述的疼痛、失力、活動(dòng)受限等癥狀。（二）簡(jiǎn)單自測(cè)1.疼痛弧試驗(yàn)：肩外展到60°～120°時(shí)出現(xiàn)肩部疼痛。2.落臂試驗(yàn)：讓別人幫忙肩外展90°，然后緩慢將上肢放下，若在放下過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或者失力突然掉落提示肩袖損傷。六、肩袖損傷影像學(xué)檢查B超或者核磁共振成像平掃均可。后者對(duì)臨床醫(yī)生更直觀，便于治療方案制定。1.超聲檢查。超聲是一種無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的影像技術(shù)，診斷肩袖撕裂具有無(wú)創(chuàng)性、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)性、診斷全層撕裂準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)。1.X線檢查。可診斷肩峰形態(tài)和肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，部分肩袖損傷患者肩峰前外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)處有明顯骨質(zhì)增生。2.磁共振（MRI）檢查。可診斷肌腱損傷部位和嚴(yán)重程度。磁共振造影檢查（MRA）可以清晰地顯示肩袖的部分撕裂，但非常規(guī)檢查。七、肩袖損傷治療無(wú)論急性還是慢性肩袖撕裂，一般均需要手術(shù)治療，以恢復(fù)肩袖肌腱的連續(xù)性和完整性。部分撕裂的患者如果癥狀不典型，疼痛不明顯，力量好，活動(dòng)度不受限，運(yùn)動(dòng)要求不高，也可以觀察，但要避免疼痛動(dòng)作，練習(xí)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量（見損傷預(yù)防），穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，防止損傷進(jìn)一步加重，半年-一年復(fù)查一次核磁共振成像看有無(wú)撕裂變大。對(duì)處于急性炎癥期的肩袖損傷，推薦冰敷和口服消炎止痛藥緩解炎癥，不建議熱敷。八、肩袖損傷預(yù)防1.姿勢(shì)以及動(dòng)作習(xí)慣調(diào)整。盡量避免生活中或者工作中上肢反復(fù)前屈上舉外展發(fā)力或者長(zhǎng)時(shí)間處于上述位置，比如醫(yī)院可用升降點(diǎn)滴架，家中常用物品不要放置在高處，肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生可站在腳凳上避免雙臂長(zhǎng)時(shí)間高位端著操作器械。2.肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群力量訓(xùn)練。適當(dāng)練習(xí)肩部肌肉力量，注意小重量，動(dòng)作輕柔，緩慢，不能使用爆發(fā)力。練習(xí)過(guò)程中和練習(xí)后不要引起疼痛?？梢詤⒖枷旅娴姆椒ǎ旱谝粋€(gè)動(dòng)作是彈力帶外旋，外旋到一定角度，堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。第二個(gè)動(dòng)作是肩胛骨后縮，堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。由北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科高鑫康復(fù)治療師示范訓(xùn)練動(dòng)作。2022年08月18日3137
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韓延璽主治醫(yī)師 大名縣中醫(yī)醫(yī)院 針灸科 今天門診來(lái)一位年輕患者，主訴左肩關(guān)節(jié)不適伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響4年。尤其是休息后初始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)后彈響明顯。查體：左肩關(guān)節(jié)皮膚無(wú)紅腫，左肩關(guān)節(jié)外形無(wú)畸形，左肱骨大節(jié)節(jié)壓痛，Neer征陽(yáng)性，Hawkins征陽(yáng)性。左肩關(guān)節(jié)MEI片見下方：左肩關(guān)節(jié)腔少量積液，左肱骨大結(jié)節(jié)肥大增生。囑患者注意休息，減少頻繁肩關(guān)節(jié)上舉動(dòng)作，定期復(fù)診。2022年07月28日328
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 這個(gè)病人的問(wèn)題呢，是肩，嗯，寫的肩周撕裂，沒有這個(gè)詞，是肩袖撕裂，手術(shù)后一個(gè)月了，每?jī)芍軓?fù)查一次。 還有，還有需要做核磁共振嗎？需要做核磁共振的，每個(gè)醫(yī)生的要求不一樣，我呢這里呢是兩周一個(gè)月到三個(gè)月，還要再做磁共振，半年做磁共振，一年做磁共振，為什么呢？我們要看他肩袖愈合的一個(gè)情況，這中間呢，有沒有不愈合呀，或者是在撕裂的情況，我們要看的，另外呢，我還要做一些臨床的觀察和研究，不需要做磁共振，嗯，為于你病情的一個(gè)恢復(fù)負(fù)責(zé)的角度來(lái)看呢，你要按照這個(gè)要求，在兩周一個(gè)月到三個(gè)月，半年一年都要做核磁共振的。2022年06月27日231
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李培主任醫(yī)師 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 骨外科 骨科精讀|肩袖損傷的MRI診斷要點(diǎn)，建議骨科醫(yī)生收藏！MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識(shí)必不可少。目前我國(guó)肩關(guān)節(jié)的手術(shù)相對(duì)其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對(duì)肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報(bào)告，而MRI報(bào)告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點(diǎn)模糊，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進(jìn)行MRI診斷的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個(gè)袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所需的動(dòng)力。岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點(diǎn)，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。這樣緊密的關(guān)系預(yù)示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會(huì)波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。肩袖功能岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展，當(dāng)然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來(lái)。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會(huì)導(dǎo)致其相應(yīng)功能的受損。肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會(huì)損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨(dú)損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨(dú)損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點(diǎn)才能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。肩袖損傷分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；2期：炎性過(guò)程向纖維化過(guò)程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時(shí)也要注意這點(diǎn)，而且1、2期代表退變，應(yīng)該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術(shù)治療。肩袖撕裂原因1.撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點(diǎn)關(guān)注撞擊因素。2.損傷：運(yùn)動(dòng)急性損傷（僅8%）和過(guò)度應(yīng)用。3.退變：危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點(diǎn)約1cm處缺乏血管供應(yīng)）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。這里特別提醒，對(duì)于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)成一個(gè)簡(jiǎn)單的損傷，越簡(jiǎn)單有時(shí)往往就越復(fù)雜！肩袖撕裂分裂按照損傷程度分為部分撕裂（MR準(zhǔn)確性＞85%）和完全撕裂（MR準(zhǔn)確性＞95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為：1級(jí)：撕裂深度小于3mm；2級(jí)：撕裂深度在3-6mm；3級(jí)：撕裂深度大于6mm。全層撕裂按照范圍分為：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以測(cè)定撕裂范圍的。按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動(dòng)性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個(gè)平面、多張照片來(lái)分析。肩袖損傷與下列疾病的關(guān)系（1）肩峰撞擊肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關(guān)節(jié)MRI診斷的重中之重！肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關(guān)節(jié)下面以及喙突，對(duì)應(yīng)面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點(diǎn)關(guān)注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關(guān)節(jié)的病變都會(huì)波及，肩袖損傷更不例外，同時(shí)，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與肩袖關(guān)系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來(lái)的。當(dāng)我們?cè)贛RI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的嚴(yán)重病變，應(yīng)該也要考慮到有肩袖損傷的可能?？傊蠹乙欢ㄒ涀。杭缧鋼p傷永遠(yuǎn)不會(huì)是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應(yīng)該緊緊抓住這個(gè)特點(diǎn)才能更準(zhǔn)確、更全面地進(jìn)行診斷！肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則1.全面：多方位掃描。2.規(guī)范：選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位。3.細(xì)致：保證足夠的空間分辨率。肩關(guān)節(jié)MRI檢查掃描平面（1）斜冠狀位：平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸，主要評(píng)估岡上肌。（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長(zhǎng)軸，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個(gè)組分的短軸斷面。（3）平行于關(guān)節(jié)盂/垂直于盂肱關(guān)節(jié)，主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。肩關(guān)節(jié)MRI檢查序列1.T1WI：清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)。2.T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。3.PDFS：減少脂肪信號(hào)的干擾，增加病變內(nèi)水分子的信號(hào)顯示，能更好反映肩袖細(xì)微解剖變化。正常肩袖的MRI表現(xiàn)各個(gè)序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，是肌腱的延續(xù)。肩袖損傷的MRI分級(jí)（Zlaikin）Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號(hào)正常。Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號(hào)異常。Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。在Zlaikin分級(jí)中，0級(jí)是正常肩袖，1、2級(jí)代表退變，3級(jí)為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)（1）信號(hào)異常肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖撕裂無(wú)疑。a.肩袖關(guān)節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，部分撕裂。b.肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。c.肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。d.肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，關(guān)節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。e.肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無(wú)回縮。（2）形態(tài)異常肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級(jí)信號(hào)，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。（3）鄰近組織異常鄰近組織異常包括信號(hào)異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對(duì)診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。b.肩峰下滑囊貫通（與關(guān)節(jié)腔相通），預(yù)示著肩袖的完全撕裂。c.鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)大，但絕不是百分之百。d.肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)比鉤狀肩峰還要大，必須認(rèn)真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應(yīng)該認(rèn)真觀察并且留意其對(duì)應(yīng)的肩袖面。e.肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復(fù)的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。f.肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長(zhǎng)時(shí)間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術(shù)治療的一個(gè)難點(diǎn)。g.肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時(shí)，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。h.肩鎖關(guān)節(jié)增生水腫，單獨(dú)的肩鎖關(guān)節(jié)炎也有此表現(xiàn)，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結(jié)合其他征象才能確診。i.盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或?qū)录『托A肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肩袖撕裂的晚期會(huì)出現(xiàn)，其他很多原因也會(huì)出現(xiàn)，所以只是診斷的間接征象。k.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當(dāng)我們看見這些改變，也應(yīng)該認(rèn)真的觀察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI閱片注意事項(xiàng)（1）危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)信號(hào)增高肩袖危險(xiǎn)區(qū)在質(zhì)子加權(quán)中信號(hào)增高，但是在T2W1中無(wú)信號(hào)增高，與肩袖撕裂的信號(hào)增高不同。（2）正常的腱性纖維條影岡上肌的腱性纖維在MRI上表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀低信號(hào)影，不要認(rèn)為是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效應(yīng)魔角效應(yīng)在任何部位都可能發(fā)生，當(dāng)肩袖的走向和磁場(chǎng)的方向成55°角時(shí)，局部組織的T2值會(huì)顯著增加而產(chǎn)生類似撕裂的偽影，當(dāng)TE增高或者使用STIR序列成像時(shí)魔角效應(yīng)消失。（4）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱偽影肱二頭肌長(zhǎng)頭腱有時(shí)與岡上肌因間隙而出現(xiàn)高信號(hào)條影，或者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱本身已經(jīng)有退變信號(hào)，不仔細(xì)閱片時(shí)會(huì)誤認(rèn)為是岡上肌撕裂信號(hào)。（5）鈣化性岡上肌腱炎信號(hào)鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內(nèi)部，它在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)，岡上肌腱內(nèi)的不規(guī)則鈣化性病灶在MR掃描中有時(shí)會(huì)不連貫，常常被誤認(rèn)為是肩袖撕裂。（6）正確評(píng)估手術(shù)后肩袖的改變肩袖撕裂的手術(shù)在我國(guó)越來(lái)越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術(shù)后不管愈合與否，肩袖的信號(hào)以及形態(tài)都不會(huì)正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報(bào)告時(shí)都要極為小心，以避免不必要的糾紛。總之，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫(yī)生的工作，也是臨床骨科醫(yī)生必須掌握的基本技能，掌握它需要學(xué)習(xí)、需要過(guò)程，同時(shí)，作為臨床醫(yī)生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標(biāo)中的一項(xiàng)，不是診斷的全部！本文作者米琨老師！2022年06月09日3966
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符培亮主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 這是一臺(tái)微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)啊，整個(gè)手術(shù)呢，通過(guò)啊，我們看到的這兩個(gè)小洞，叫做手術(shù)錄入啊，刺激型的，然后呢，醫(yī)生主要通過(guò)啊，顯示屏來(lái)觀察整個(gè)肩關(guān)節(jié)的一個(gè)結(jié)構(gòu)，這是肩胛下是腱，這是偶耳做的是腱，這是肱骨頭啊，這個(gè)是個(gè)關(guān)節(jié)炎，那這個(gè)病人呢，我們做了一個(gè)關(guān)節(jié)囊的一個(gè)前方的一個(gè)松弛個(gè)手術(shù)過(guò)程，基本上啊，看不到出血，所以呢，這是一個(gè)微創(chuàng)的啊，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，如過(guò)第二天患者啊，就可以進(jìn)行功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)病主要的處理啊，以下肢類一些病，第一個(gè)最重要的呢，是肩袖損傷。 第二個(gè)呢，是肩周炎，其他呢，包括肩關(guān)節(jié)部位或者肩關(guān)節(jié)脫位，還有肛上肌鈣化性杠上脊炎，還有魚唇損傷啊，廣兒頭肌腱炎啊等等這一系列的疾病，原則上所有肩關(guān)節(jié)疼痛的病人應(yīng)該保守治療三個(gè)月，而以上如果啊，保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，那就可以考慮在環(huán)境下做這個(gè)微創(chuàng)的啊，手術(shù)，手術(shù)本身啊，創(chuàng)傷不大啊，病人恢復(fù)相對(duì)來(lái)講也是比較快的，現(xiàn)在鏡頭下看到的我們叫做射精高，這是肩峰下的這個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)啊，這是。 大結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)上面有一層兩上肌和兩下子，目前呢，我們是在做關(guān)節(jié)囊的月心理，目前呢，我們?cè)谧鲆粋€(gè)關(guān)節(jié)薄膜的個(gè)清，這是覆蓋在半節(jié)結(jié)上，這個(gè)好上是一個(gè)相對(duì)來(lái)來(lái)2022年05月16日4324
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 借問(wèn)肩痛何處去？路人遙指高學(xué)仁，我是高學(xué)仁高大夫，歡迎您的任何肩關(guān)節(jié)問(wèn)題，今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題，說(shuō)誒高大夫說(shuō)我懷疑自己這個(gè)肩袖損傷，但是呢，我不能做磁共振。 我做這個(gè)彩超可以嗎？誒，這是一個(gè)非常好的問(wèn)題哈，我們臨床上呢，采用這個(gè)磁共振檢查來(lái)輔助診斷肩性損傷，但是有的人呢，他身上有鋼板啊，或者是放過(guò)心臟支架啊，哎，或者是放過(guò)起搏器啊，或者有人，哎，一躺到那個(gè)磁共振機(jī)器里面，哎，就感覺到這個(gè)嗯，這個(gè)憋悶喘不過(guò)來(lái)氣，哎，那這些人呢，可能就不太適合做肩關(guān)節(jié)磁共振，那怎么辦呢？哎，我們就可以采用肩關(guān)節(jié)超聲的辦法，輔助診斷肩袖損傷。 但是肩關(guān)節(jié)超聲需要有比較專業(yè)的醫(yī)生，這個(gè)給你做，你才能做的更好更準(zhǔn)，通過(guò)肩關(guān)節(jié)彩超我們也可以看到是否存在肩袖的全身撕裂啊，是否存在肩袖的滑囊側(cè)的撕裂啊，哎，是否存在肩袖的關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂，是否存在這個(gè)肩袖肌腱內(nèi)的撕裂。 當(dāng)然了，這個(gè)熟能生巧，就根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)哈，就是說(shuō)你要至少要做過(guò)30個(gè)以上的這個(gè)肩關(guān)節(jié)超聲檢查。 呃，你有這么多的這個(gè)經(jīng)驗(yàn)積累之后，你這個(gè)肩關(guān)節(jié)超聲才能做的比較，比較好，比較有把握，這樣呢，才能做的，呃，就是更好。2022年04月30日385
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肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)科普號(hào)
翔哥說(shuō)關(guān)節(jié)
李樂(lè)翔 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科
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伍衛(wèi)剛醫(yī)生的科普號(hào)
伍衛(wèi)剛 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
骨科
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陳疾忤醫(yī)生的科普號(hào)
陳疾忤 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科
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