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陳星佐副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·創(chuàng)傷骨科 在《背影》一文中，父親信中有一句話讓朱自清淚流滿面“我身體平安，惟膀子疼痛利害，舉箸提筆，諸多不便，大約大去之期不遠(yuǎn)矣?！币粋€(gè)肩膀活動不便和疼痛的癥狀，就可以讓父輩們感覺自己頹然老去。在醫(yī)學(xué)尚不發(fā)達(dá)的民國，尚有情可原，可是，到了2021年的今天，依然有80%左右的人會有肩膀疼痛的癥狀，而因?yàn)橄嚓P(guān)科普的不足，我們的父輩依然對肩膀活動不便和疼痛的原因知之甚少，甚至存在相當(dāng)多的誤區(qū)。在中老年人有限的醫(yī)學(xué)知識里，很多人錯(cuò)誤的將所有肩膀痛原因都?xì)w之于“肩周炎”，誤以為這是“年齡大了、關(guān)節(jié)老化、無法根治”的一種疾病，他們在病痛的折磨中，極少獲得專業(yè)治療意見，任由疾病的發(fā)展和加重。而根據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在60歲以上的肩痛患者中，60%是因?yàn)橐环N叫做肩袖損傷的疾病所引起，而真正由肩周炎導(dǎo)致的肩痛，大概只有15%左右。而且，隨著對于肩關(guān)節(jié)疾病認(rèn)知的不斷更新，“肩周炎”的名稱也成為了歷史，取而代之的名稱我們稱之為“凍結(jié)肩”。凍結(jié)肩和肩袖損傷最大的區(qū)別在于凍結(jié)肩是一種自限性疾病，就是說隨著康復(fù)鍛煉這種疾病能夠自然痊愈，而肩袖損傷則可能會越練越重，直到肩關(guān)節(jié)完全失去正常的功能。說的通俗一點(diǎn)，就是凍結(jié)肩不治療多半自己也能好，而肩袖損傷不治療只能越來越糟糕。讓我們一起來認(rèn)識一下這個(gè)看似陌生的疾病——肩袖損傷。我們的肩關(guān)節(jié)，是人體關(guān)節(jié)中活動幅度最大、最靈活的一個(gè)關(guān)節(jié)，可以做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋外旋等諸多動作。肩關(guān)節(jié)活動度之所以如此之大，原因是因?yàn)闃?gòu)成肩關(guān)節(jié)的肩關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的大小差距非常大。肩關(guān)節(jié)盂的骨性部分大小僅為肱骨頭的1/4，即使算上肩關(guān)節(jié)盂邊緣上的軟骨（盂唇），也不過肱骨頭的1/3而已，這就相當(dāng)于一個(gè)小碗，托著一個(gè)大球。這種關(guān)節(jié)構(gòu)造雖然會靈活性非常好，但是也面臨著穩(wěn)定性比較差的問題，所以我們在生活中可以見到很多“肩膀脫臼”的人。好在人體是非常聰明的，為了彌補(bǔ)這種骨性對合上的不足，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶發(fā)揮著非常強(qiáng)大穩(wěn)定的作用。這其中，尤其以肩部的四塊肌肉（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓?。?gòu)成的肩袖作用最強(qiáng)，肩袖既像一個(gè)“袖子”一樣包繞著肩關(guān)節(jié)，也像一個(gè)吊橋一樣，連接著肩關(guān)節(jié)，是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置中的中流砥柱。正常情況下，肩袖的強(qiáng)度非常大，它在肩部其他肌肉的配合下，可以讓人提起甚至舉起幾十斤、幾百斤的重量，可以承受幾千萬次的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，而只有出現(xiàn)下面幾種情況下，才會發(fā)生損傷：1、外傷對于年輕人來說，外傷是導(dǎo)致肩袖損傷最重要的一個(gè)原因，比如當(dāng)我們摔倒時(shí)，用手拄地，或者是猛抬重物以及扭傷，都可以造成肩袖的撕裂。2、老化退變隨著年齡的不斷增長，供應(yīng)肩袖營養(yǎng)的血供會逐漸減少而造成肩袖組織的缺血，這容易導(dǎo)致肩袖的退變和損傷。3、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征這是中老人患者最常見的一個(gè)肩袖損傷原因，這個(gè)所謂的撞擊，并非是來自外部的撞擊，而是肩關(guān)節(jié)內(nèi)一塊叫做“肩峰”的骨頭下表面長出了骨刺，在肩關(guān)節(jié)抬舉的過程中反復(fù)磨損刺激肩袖組織而導(dǎo)致的。肩峰就像是壓在肩袖上方的一塊天花板，有17%的肩峰的下表面是平坦的，但是有43%的人肩峰是弧形的，另外有40%人的肩峰前方是勾形的。對于勾形肩峰的人，發(fā)生肩峰與肩袖撞擊的可能性就非常大，尤其是一些長期從事過肩的工作或體育運(yùn)動的人（比如裝卸工人，羽毛球、籃球、棒球、仰泳等）發(fā)生肩袖與肩峰撞擊的概率就更大。這種撞擊早期會引起無菌性的炎癥，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限，久而久之，肩袖就會在撞擊中被磨損、撕裂。肩袖損傷與肩周炎的鑒別肩周炎，也就是我們現(xiàn)在說的凍結(jié)肩，是肩膀周圍軟組織的一種無菌性炎癥，這種炎癥導(dǎo)致肩膀周圍的軟組織發(fā)生黏連，從而產(chǎn)生一系列疼痛和活動受限的癥狀。雖然肩周炎和肩袖損傷一樣，也有肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，但肩周炎的患者表現(xiàn)為無論是自己還是別人幫助，都無法做上肢上抬、后背等動作；而肩袖損傷患者則僅僅表現(xiàn)為自己無法活動上肢，如果有其他人來輔助的話，是可以做相關(guān)的運(yùn)動的，這是肩周炎和肩袖損傷最重要的一個(gè)鑒別診斷方式。當(dāng)然這也不能一概而論，如果當(dāng)肩袖損傷同時(shí)合并有肩關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連時(shí)，肩關(guān)節(jié)也是無法進(jìn)行被動上舉的，這時(shí)就需要一些相應(yīng)的輔助檢查來幫助醫(yī)生鑒別是那種情況引起的肩關(guān)節(jié)活動受限。核磁共振是明確肩袖損傷的重要方式以前之所以很多肩袖損傷的患者被誤診為肩周炎，是因?yàn)榧绮亢舜殴舱裨谝恍┽t(yī)院還不夠普及，因?yàn)閱渭円揽考绮縓光片，很難確診肩袖損傷，如果想要確診肩袖損傷，最好的方式就是進(jìn)行肩部核磁共振的檢查，核磁共振可以清楚的顯示肩袖損傷的程度和范圍，目前，隨著核磁共振影像的推廣，肩袖損傷這個(gè)診斷會被越來越多的醫(yī)生和患者所熟知。治療在治療上，肩周炎和肩袖損傷也不太一樣。之前我們也提到了肩周炎屬于一種“自限性疾病”，是一種“不用治療，自己會康復(fù)”的疾病，這個(gè)自己恢復(fù)的時(shí)間短則3月，長可達(dá)1-3年，而肩袖損傷，除了撕裂較小的患者可以考慮3-6個(gè)月的保守治療外，對于較大型撕裂的肩袖損傷，常常需要手術(shù)治療才能治愈。對于肩袖損傷的手術(shù)治療，目前除了極少數(shù)不可修復(fù)性肩袖損傷外，絕大多數(shù)病例均可通過肩關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式完成，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是目前肩袖損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)。2021年04月10日
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韓峰副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手足踝及上肢外科 肩峰撞擊綜合征是肩痛的常見原因。當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)的肌腱或者滑囊受組織到肩部骨骼的撞擊時(shí)就會發(fā)生。 肩關(guān)節(jié)反復(fù)的過頭頂活動，是肩部撞擊綜合征的一個(gè)危險(xiǎn)因素。例如：繪畫、舉重、游泳、網(wǎng)球和其他上肢高舉運(yùn)動。 發(fā)生了撞擊綜合征，疼痛一般會是持續(xù)性的，并影響日?；顒?。舉個(gè)例子來說，比如用手摸后背或者從頭頂上伸手去穿外套或襯衫，都可能會引起疼痛。 隨著時(shí)間的推移，撞擊綜合征可導(dǎo)致肩袖肌腱損傷和滑囊炎。如果處理不當(dāng)，肩袖肌腱可能開始變薄和撕裂。 如何診斷撞擊綜合征？ 撞擊綜合征的診斷始于病史和醫(yī)生的身體檢查。X光片將排除關(guān)節(jié)炎，并可能顯示骨骼的變化，表明肌肉受傷?？赡艽嬖诠谴袒蚬切哉］喞母淖?。 肩峰的形態(tài)因個(gè)體不同而不同，主要被分為3型。Ⅰ形近似平整，Ⅱ形為弧形，Ⅲ形為鉤形。如果存在Ⅱ形、Ⅲ形的肩峰，那么患者出現(xiàn)肩峰下撞擊癥的概率將大大提升！肩撞擊綜合征如何治療？ 口服非甾體類消炎藥物——如阿司匹林、布洛芬或者塞來昔布等，但是這些藥物會刺激胃腸道，如果發(fā)生這種情況了，目前還沒有其他替代藥物。如果一種消炎藥在10到14天內(nèi)沒有效果，那么應(yīng)該更換另一種，直到找到一種能緩解癥狀的藥物。 除了吃藥，每天局部熱敷和適當(dāng)?shù)幕顒佑兄诓∏榛謴?fù)。但是肘部高于肩部的活動盡量不要做。 如果你有持續(xù)的癥狀，可考慮進(jìn)行“封閉”治療，但是“激素”類藥物只有在必要的時(shí)候才應(yīng)該使用，因?yàn)槿绻磸?fù)使用“激素”會導(dǎo)致肌肉和肌腱的衰弱、變性等。 如果癥狀持續(xù)存在或明顯虛弱，醫(yī)生可能會進(jìn)行超聲、核磁共振或關(guān)節(jié)造影，排除肩袖撕裂。如果袖帶撕裂，可能需要手術(shù)修復(fù)。2020年12月20日1920
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數(shù)肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時(shí)進(jìn)行綜合治療即可恢復(fù)，而肩袖撕裂則需要進(jìn)行手術(shù)。肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。包含肌肉部分、韌帶部分、骨性部分。上海德濟(jì)醫(yī)院骨科何博原因：1.創(chuàng)傷2.血供不足3.肩部慢性撞擊損傷MRI檢查是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創(chuàng)、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱。易混淆的疾?。?、肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）2、頸椎病3、肱二頭肌長頭腱炎4、鈣化性肩袖肌腱炎5、四邊孔綜合征6、創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連7、尖峰撞擊綜合征治療方法的選擇臨床應(yīng)根據(jù)肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應(yīng)治療方法。1.非手術(shù)綜合治療適用于Neer I 期，特別是傷后少于3 個(gè)月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時(shí)配合局部痛點(diǎn)封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，多可收到良好的療效。2.手術(shù)治療若非手術(shù)綜合治療4～6 周仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復(fù)。2020年09月27日1523
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俞銀賢副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 肩袖損傷臨床很常見，按照嚴(yán)重程度，分成小型/中型、大型和巨大型肩袖損傷。巨大型肩袖損傷指兩根以上肌腱損傷或者單根肌腱撕裂超過5cm。隨著診斷技術(shù)的提高，以及人民對肩痛疾病的認(rèn)識越來越提高，巨大肩袖的發(fā)生率應(yīng)該會下降。但是，巨大肩袖損傷的治療是肩袖損傷里最難的。 肩袖損傷的本質(zhì)是肌腱從骨頭止點(diǎn)的地方撕裂，肌腱如同橡皮筋，是有彈性的，撕裂后的肌腱會逐漸回縮，巨大肩袖的撕裂往往回縮很嚴(yán)重。特別是回縮的肌腱還會發(fā)生脂肪化——肌腱變“油”，這樣肌腱的彈性進(jìn)一步下降了。這樣當(dāng)修復(fù)的時(shí)候，要把縮回去的肌腱重新拉回原來的骨頭止點(diǎn)是很困難的。 因此，早期診斷肩袖損傷非常關(guān)鍵，一旦發(fā)生肩袖損傷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)阻止其發(fā)展為大型或巨大型撕裂。在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很少有病人一開始就是巨大型肩袖撕裂，都是逐步逐步發(fā)展而成。 核磁是診斷肩袖損傷最準(zhǔn)確的無損傷方法。關(guān)節(jié)鏡是診斷和治療肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。 因此今天，我們來了解一下核磁和關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖損傷到底長什么樣子的。首先看肩關(guān)節(jié)的正常核磁圖像。圖2 正常的肩關(guān)節(jié)核磁，可以看到正常的岡上肌肌腱，連續(xù)而且有一定的張力 圖2 正常的肩關(guān)節(jié)核磁，可以看到正常的肩胛下肌肌腱，岡上肌肌腱和肩胛下肌腱是最常見的肩袖損傷。 巨大肩袖撕裂的核磁會看到岡上肌肌腱撕裂，原本岡上肌肌腱或者肩胛下肌肌腱附著在骨頭的地方變“空了”或者只剩下積液，有時(shí)候肱骨頭會上移，導(dǎo)致肩峰下的間隙更加狹窄。注意和第一張圖對比會發(fā)現(xiàn)，原來岡上肌在的位置已經(jīng)變空了，這是因?yàn)榧‰煲呀?jīng)幾乎完全回縮了。圖3 巨大肩袖損傷的核磁，可以看到岡上肌肌腱撕裂，回縮，原來岡上肌肌腱附著的地方空空如也第二部分：關(guān)節(jié)鏡 關(guān)節(jié)鏡是微創(chuàng)手術(shù)，可以更加清晰直觀看到肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu)?？梢郧宄吹骄薮笏毫训募缧淞芽?。 圖4 關(guān)節(jié)鏡下看到的肩袖撕裂。可以看到蒼白無雪的岡上肌肌腱上的裂口 下面第一段視頻是上面右圖患者的術(shù)中視頻，這個(gè)患者的肩胛下肌肌腱撕裂，岡上肌和岡下肌肌腱都撕裂了，可以看到岡上肌和岡下肌腱撕裂的裂口（棉絮狀的就是撕裂的肌腱邊緣），以及縫合過后的肩胛下肌肌腱。 第二段視頻是巨大肩袖損傷，經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下充分的松解技術(shù)后，原本認(rèn)為不可修復(fù)的肌腱仍然可以得到縫合，避免了人工肩關(guān)節(jié)手術(shù)，這得益于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展。 總之，我們要防微杜漸，避免肩袖損傷的加重，演變成為巨大肩袖損傷。真的成了巨大肩袖損傷，也不要灰心，仍然有很多的方法可以進(jìn)行修復(fù)。（作者：俞銀賢，上海市第一人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，上海市歸國留學(xué)“浦江人才”）2020年09月24日4860
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陳嘯副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運(yùn)動損傷與關(guān)節(jié)鏡科 肩關(guān)節(jié)疼痛就是肩周炎嗎? 您以為的其實(shí)并不是真相!這里我們還要警惕另外一種疾病-肩袖損傷。 隨著國內(nèi)疫情的好轉(zhuǎn)，醫(yī)院逐步復(fù)工。在我科關(guān)節(jié)門診中肩關(guān)節(jié)疾病的患者要占20%以上。就診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者都認(rèn)為自己是肩周炎，很多患者肩關(guān)節(jié)無法抬起，活動明顯受限，疼痛較劇。他們基本都是忍受肩關(guān)節(jié)疼痛的折磨，直到疼痛實(shí)在難忍才來的。而更有部分患者都在家里或者小區(qū)拼命鍛煉,“爬墻” , 結(jié)果不僅沒有好, 反而更嚴(yán)重。老百姓很多都認(rèn)為肩周炎是通過鍛煉就能好的。但是，很多肩關(guān)節(jié)疾病并不能通過鍛煉治愈。對于凍結(jié)肩也許通過功能鍛煉會好轉(zhuǎn)。然而,很多肩關(guān)節(jié)損傷,比如肩袖損傷,盂唇損傷等肩關(guān)節(jié)損傷,你越鍛煉,就越嚴(yán)重。這里值得一提的是肩袖損傷,肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)最常見的軟組織損傷。肩袖一旦損傷,就需要制動,嚴(yán)禁鍛煉了。因?yàn)榧缧溆幸欢◤埩?如果肩袖損傷導(dǎo)致一個(gè)小裂口,由于持續(xù)的張力,這個(gè)小裂口很難自愈,而在這種情況下,仍然堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)的拉伸鍛煉,勢必導(dǎo)致撕裂口越來越大,最終會導(dǎo)致巨大或難修復(fù)性肩袖撕裂。 什么是肩袖呢？ 肩袖是肩關(guān)節(jié)內(nèi)四根肌腱（岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌）的統(tǒng)稱，它們呈袖套狀包繞肱骨頭。肩袖位于肩峰和肱骨頭之間，主要功能是幫助肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，保護(hù)肱骨頭不受三角肌牽拉上移，避免與肩峰撞擊，這是一組十分重要的結(jié)構(gòu)。但肩袖也是一種非常容易受到損傷和撕裂的組織。 肩袖是如何損傷的呢？ 肩袖損傷機(jī)制分為急性撕裂傷和慢性勞損傷兩種。 急性撕裂傷 常見于猛提重物、摔倒時(shí)肩部支撐、外來暴力牽拉等，如公共汽車上手扶拉桿站立的乘客，突然遇急剎車時(shí)失去身體平衡等，就有可能造成肩袖撕裂傷。 慢性勞損傷 常見于曾經(jīng)摔傷，上肢撐地或用力提拉重物后引起。經(jīng)常過度使用上肢后引起，隨著年齡增大，肩峰的骨刺增生，反復(fù)抬肩撞擊肩袖，造成撕裂；在長期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢舉過頭頂?shù)倪\(yùn)動人群中也較多見。 肩袖損傷有什么表現(xiàn)呢？ 01.疼痛 肩外展上舉時(shí)疼痛，損傷嚴(yán)重的患肩因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)上舉無力，需要對側(cè)手幫助才能完成上抬動作。 02.活動受限 肩部深處的鈍痛，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠,尤其是患側(cè)受壓的時(shí)候。難以完成梳頭或抓后背甚至提褲子等動作。 03.無力 肩部力量明顯下降。 肩袖損傷需要做什么檢查呢？ X線 X線檢查對肩峰形態(tài)的判斷及肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變有幫助。部分肩袖損傷患者肩峰前外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)處有明顯骨質(zhì)增生。 磁共振(MRI) 磁共振(MRI)檢查可幫助確定肌鍵損傷的損傷部位和嚴(yán)重程度,尤其是磁共振造影檢查(MRA)可以清晰的顯示肩袖的部分撕裂,對診斷具有較高的價(jià)值。 關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生體格檢查 肩峰撞擊 岡上肌損傷 岡下肌、小圓肌損傷、肩胛下肌損傷 肩袖損傷怎么治療呢？ 治療原則休息、停止運(yùn)動、藥物治療,必要時(shí)手術(shù)治療。 01.保守治療 局部可使用膏藥等外用藥物治療。疼痛較重的可口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。停止肩部活動,可用三角巾懸吊制動;也可以采用熱療按摩等物理治療來緩解疼痛。 02.手術(shù)治療 如果損傷較重、肩袖完全撕裂,或經(jīng)保守治療3~6個(gè)月效果不好,需行手術(shù)治療。肩袖損傷的手術(shù)治療現(xiàn)在大部分在關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療，縫合撕裂的肩袖組織。比傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是咋回事？ 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療：借助高科技設(shè)備、通過幾個(gè)0.5cm的小切口觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變并加以修復(fù)。這項(xiàng)技術(shù)療效好、風(fēng)險(xiǎn)少、恢復(fù)快，是目前世界上最先進(jìn)的治療技術(shù)之一。 肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后怎么康復(fù)呢？ 術(shù)后4-6周應(yīng)用外展支具固定。 術(shù)后4周采用滑輪練習(xí)增加前屈。 當(dāng)被動肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)到90%時(shí)，各平面進(jìn)行等長運(yùn)動。 定期復(fù)查 謹(jǐn)遵醫(yī)囑 術(shù)后康復(fù)需要4-6個(gè)月、甚至更長時(shí)間；需要患者不斷努力。 肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后什么時(shí)候能出院？還需要注意些什么呢？ Q：大概需要住院幾天？ A：根據(jù)患者的狀態(tài)有所不同，我們天津醫(yī)院運(yùn)動損傷與關(guān)節(jié)鏡二病區(qū)從入院到出院大約7天左右。但若手術(shù)后嚴(yán)重的疼痛一直持續(xù)或伴傷口愈合不良發(fā)熱等并發(fā)癥，需延遲出院。 Q：什么時(shí)候可以開始活動？ A：根據(jù)患者的狀態(tài)有所不同，一般1周后被動活動，6周后開始循序主動活動。 Q：出院后多久傷口換藥？ A：3~5天一次，到附近的社區(qū)醫(yī)院或本醫(yī)院進(jìn)行換藥。切記不可在家消毒或打開傷口部位。 Q：什么時(shí)候拆線？ A：在手術(shù)后14天左右拆線。 隨著疫情好轉(zhuǎn)，我科肩痛門診從4月13日重新開啟。歡迎廣大肩痛患者前來就診。出診醫(yī)生：陳嘯醫(yī)生，每周一上午周五上午2020年07月25日1675
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陳江主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 一、什么是肩峰下撞擊綜合征？ 肩峰下撞擊綜合征也叫肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，最常見的是由于肩峰、喙肩韌帶和肱骨頭間的軟組織與肩峰、喙肩韌帶碰擊，造成這些軟組織發(fā)生無菌性炎癥并引起疼痛，是肩部疼痛和功能障礙的常見原因之一。 肩峰撞擊綜合征本身是隨著有滑囊退化的過程而產(chǎn)生的，所以患者以長期做上肢運(yùn)動的人和中老年人居多。但是現(xiàn)在很多白領(lǐng)工作是需要伏案打字，長時(shí)間保持聳肩的狀態(tài)，肩胛骨會向上頂導(dǎo)致肩峰下間隙減小，所以年輕人得這個(gè)疾病的越來越多，呈現(xiàn)低齡化趨勢。 二、解剖 肩關(guān)節(jié)是被由岡上肌，岡下肌，肩胛下肌和小圓肌四塊肌肉和肌腱構(gòu)成的肩袖所包繞的，這些肌肉包繞肱骨頭，起著上提和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)的作用，肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。 肩關(guān)節(jié)活動時(shí)，尤其是向上抬胳膊的動作時(shí)，肩峰下的滑囊將肩峰和肱骨頭、肩袖隔開，避免直接發(fā)生碰撞和磨損。當(dāng)肩關(guān)節(jié)長期過度的做上舉或外展活動時(shí)，比如打羽毛球，擦窗、高處取物、伏案工作等日?；顒?，使得肩峰下滑囊發(fā)炎退化，肩峰增生變形，間隙減小，就會導(dǎo)致肩峰和肩袖發(fā)生撞擊，肩袖肌腱發(fā)炎損傷，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動障礙，引發(fā)肩峰下撞擊綜合征。 三、臨床分期和臨床表現(xiàn) Neer(1972)將撞擊征分為Ⅲ期：I期為水腫出血期，主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而導(dǎo)致肌力減弱，保守治療效果更好。 Ⅱ期為纖維化和炎癥期，肩峰下組織出現(xiàn)增厚，纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久，若保守治療無效建議手術(shù)治療。 Ⅲ期為肱二頭肌長頭鍵斷裂和骨性改變期，肩峰前下部，肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化，增生或囊性變等，肩峰下有骨擦音，保守治療效果欠佳，建議手術(shù)治療。 臨床表現(xiàn)多見：肩前方慢性鈍痛，疼痛弧征，患側(cè)臂外展60至120度范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重，在超過120度后減輕或消失；礫軋音，明顯的礫軋音多見于撞擊征2期，尤其是在伴有完全性肩袖斷裂者；肌力明顯減弱（晚期），肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量減弱，有時(shí)是因疼痛所致。 四、特殊檢查 （一）牽拉外展試驗(yàn)：當(dāng)病人外展肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時(shí)，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽性。X線研究證實(shí)，牽拉上肢后再外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。 （二）Neer撞擊征和撞擊試驗(yàn)：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。但該檢查無法區(qū)分疼痛源于肩峰下間隙或關(guān)節(jié)內(nèi)。這時(shí)應(yīng)行Neer撞擊試驗(yàn)，即肩峰下間隙注射10ml 1%利多卡因，此時(shí)再前屈肩關(guān)節(jié)，若疼痛消失或減輕，說明疼痛源于肩峰下間隙。 （三）Hawkins-Kennedy征：患者取坐位，使患肩前屈90度后再內(nèi)旋，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。說明存在肩峰下撞擊。 五、治療 1、保守治療 保守治療的方法及目的包括：應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過主動運(yùn)動保持關(guān)節(jié)正常的活動范圍；通過力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。保守治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，病人的職業(yè)和運(yùn)動水平來決定，至少應(yīng)持續(xù)三個(gè)月，通常在半年左右。 藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過三次，有研究表明，激素會干擾細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動1至2周，期間應(yīng)每天全范圍活動肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。 2、手術(shù)治療 如果經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。2020年07月14日8895
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何震明副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 大家好!北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科何震明 我是北醫(yī)三院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所的何震明醫(yī)生。最近總聽大家談起肩袖撕裂的疾病，今天就給大家簡單介紹一下肩袖撕裂。第一章 什么是肩袖撕裂 肩袖是肩關(guān)節(jié)深方的一種肌肉。它是協(xié)同三角肌，一起將胳膊抬起來的肌肉。如果將肩關(guān)節(jié)看成一個(gè)個(gè)體的話，肩袖就是肩關(guān)節(jié)的核心肌肉。健身愛好者都知道，核心肌力的重要性。通常初級健身，主要練胸部和上肢肌肉；中級健身，練核心肌肉也就是軀干的肌肉，即腹背肌肉力量。 肩袖，是整個(gè)肩關(guān)節(jié)的核心肌肉。如果肩袖受損，也就沒有了肩部核心力量，肩關(guān)節(jié)的功能是無法發(fā)揮出來的。我們可以理解為：如果一個(gè)人腹部背部肌肉受損的話，是無法進(jìn)行完整發(fā)力的。同理，肩袖受損以后，無論你的三角肌和肱二頭肌多么強(qiáng)大，肩關(guān)節(jié)都無法發(fā)力。 從理論上講肩關(guān)節(jié)勞動或運(yùn)動磨損過量（過勞傷、慢性傷），或者發(fā)生意外暴力受傷（急性傷）都會導(dǎo)致肩袖肌腱的撕裂。隨著人類年齡的增長，必然會出現(xiàn)組織退（老）變（化）。此時(shí)易在外傷（急性或者慢性）下出現(xiàn)肌腱磨損或者撕裂現(xiàn)象。 急性損傷的姿勢，通常是在已經(jīng)達(dá)到了肩關(guān)節(jié)最大活動角度以后，繼續(xù)因外力被迫增加角度。最常見的姿勢為：向前跌倒時(shí)胳膊撐地，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)受傷。 慢性過勞損傷的姿勢，常見于揮拍運(yùn)動（網(wǎng)球、羽毛球等），投擲運(yùn)動（棒球、壘球等），過頭運(yùn)動（籃球、游泳等）。其中最著名的運(yùn)動員莫過于Kobe Bryant，永不放棄的黑曼巴，最終也因?yàn)榧缧渌毫褜?dǎo)致職業(yè)生涯結(jié)束。（來源于科比的繆斯視頻） 第二章 肩袖撕裂常見癥狀 肩袖撕裂后最主要表現(xiàn)為：上舉疼痛和背手疼痛。 上舉時(shí)，肩關(guān)節(jié)肌肉主動收縮，肌腱撕裂口出現(xiàn)增大、疼痛，導(dǎo)致力量下降。 背手時(shí)，肌肉肌腱被迫拉長，出現(xiàn)裂口增大、疼痛。 所以肩袖撕裂早期表現(xiàn)，背手動作疼痛；中期表現(xiàn)，上舉疼痛；后期表現(xiàn)，無法完成上舉動作。第三章 肩袖撕裂就診 如果疼痛通過休息仍然無法得到改善，需要到醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生咨詢。一般的流程是，醫(yī)生通過患者對病情的描述和仔細(xì)的查體后，得出初步結(jié)論。常規(guī)需要進(jìn)行核磁檢查，進(jìn)一步了解肩袖損傷的程度 核磁報(bào)告一般包括： 1.肩關(guān)節(jié)是否有炎癥，通常表現(xiàn)為積液，尤其是肩峰下積液、滑囊炎，和疼痛明顯相關(guān)。 2.肩關(guān)節(jié)是否有骨刺形成，這是導(dǎo)致肩袖撕裂的原因或者結(jié)果。 3.肩袖肌腱損傷的情況，由此決定是否手術(shù)。第四章 肩袖撕裂分期 肩袖損傷簡單分為1.0期肌腱的磨損（水腫、炎癥），2.0期部分撕裂，3.0期全層撕裂，4.0期完全斷裂： 1期表明肩袖沒有解剖上的（肉眼可見的破損）裂口，非手術(shù)治療即可。 3期和4期已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的裂口，必須要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。否者就像破窗效應(yīng)，會越來越大，情況越來越糟。 2期比較復(fù)雜，需要詳細(xì)判斷。一般認(rèn)為： 2.1期，即肩袖撕裂的深度或者寬度在8mm以內(nèi)，一般可以通過鍛煉，讓周圍的肌肉肌腱代償，得到改善。 2.2期，即肩袖撕裂的深度或者寬度超過8mm，表明身體無法通過周圍肌肉肌腱代償，撕裂會越來越大。 具體到核磁上的表現(xiàn)，就是如果連續(xù)兩張影像出現(xiàn)撕裂超過了8mm的撕裂范圍，應(yīng)該進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)。第五章 肩袖撕裂治療 1. 非手術(shù)治療 1.1 急性期控制疼痛。 就是消除炎癥，促進(jìn)積液吸收。因?yàn)槿绻e液持續(xù)存在，所以疼痛癥狀無法明顯改善。如何消除炎癥呢？休息（避免運(yùn)動和勞動）、促進(jìn)周圍血液循環(huán)（理療-熱敷，針灸，按摩）、消炎止痛（消炎止痛藥物-需要處方）。 1.2 慢性期牽拉和抗阻訓(xùn)練。 (1) 牽拉的目的是讓肌腱未受損傷部分適應(yīng)牽拉，減輕肌肉肌腱的僵硬，延長肌肉肌腱的長度，增加關(guān)節(jié)活動范圍。 肩袖的牽拉主要是三個(gè)方向 Ⅰ背手牽拉：放在腰部，努力向上夠 （圖據(jù)網(wǎng)絡(luò)） Ⅱ水平牽拉：手摸到對側(cè)肩關(guān)節(jié)后方（圖據(jù)網(wǎng)絡(luò)） Ⅲ 爬墻訓(xùn)練：上舉訓(xùn)練（圖據(jù)網(wǎng)絡(luò)） (2) 肌肉力量訓(xùn)練: 初期通過彈力帶進(jìn)行肩袖力量訓(xùn)練。后期進(jìn)行肩胛骨周圍肌肉訓(xùn)練。 肩胛骨周圍肌肉，主要背部肌肉和胸部肌肉。他們是肩關(guān)節(jié)的“腿部肌肉”，用于穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)和軀干的聯(lián)系。針對這一區(qū)域的肌肉訓(xùn)練強(qiáng)化后，這些協(xié)同肌肉可以起到保護(hù)肩袖、保留肩關(guān)節(jié)功能及防止炎癥急性期復(fù)發(fā)的作用。 2. 手術(shù)治療 如果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是3期、4期、以及2.2期，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。 一般的流程首先進(jìn)行全面評估，是否能夠耐受手術(shù)，主要是全身麻醉。如果無法耐受手術(shù)，非手術(shù)治療見上文。在過去，許多肩袖撕裂超過5厘米以上的，被認(rèn)為是不可修復(fù)的，但隨著新技術(shù)的發(fā)展和新工具的出現(xiàn)，大部分肩袖撕裂均可以在關(guān)節(jié)鏡下完成。 目前肩關(guān)節(jié)鏡（微創(chuàng)技術(shù)）下肩袖修復(fù)術(shù)已經(jīng)是肩袖修復(fù)手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，最近15年關(guān)節(jié)鏡修復(fù)巨大肩袖撕裂獲得了異常的成功。（圖片來自文獻(xiàn)Phillippe Collin et al Prospective evaluation of clinical and radiologicfactors predicting return to activity within6 months after arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg (2015) 24, 439-445） 術(shù)前肩袖撕裂評估對手術(shù)效果非常重要，巨大的肩袖撕裂比例雖然占所有的肩袖撕裂20%左右，但是占所有術(shù)后復(fù)發(fā)性撕裂80%左右。因此術(shù)前需要全面評估損傷情況，制定相應(yīng)計(jì)劃。 手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)主要是術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬粘連和術(shù)后感染。 因此需要制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，如果無法按照流程在預(yù)期時(shí)間達(dá)到預(yù)定的要求，尤其合并術(shù)前凍結(jié)肩的情況，需要和康復(fù)醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生溝通交流和配合，一般情況下都能恢復(fù)正常狀態(tài)。 術(shù)后的感染很少發(fā)生，主要表現(xiàn)體溫升高，難以抑制的疼痛，難以解釋的僵硬。若出現(xiàn)類似癥狀，一定及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，及時(shí)處理。 感謝關(guān)注，歡迎大家與我交流，祝大家身體健康！2020年07月09日5667
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孔佑象主管康復(fù)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 謝謝邀請回答，對于題主的問題，肩周炎能恢復(fù)嗎？孔醫(yī)生告知您答案：肯定是能恢復(fù)的，只是時(shí)間長短的問題肩周炎，已經(jīng)成為每周的創(chuàng)作熱詞，說明大家對肩周炎這個(gè)話題很需要。為什么會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象呢？從每天我接診的患者來看，都有肩痛的患者，很大程度上，只要是肩痛、肩關(guān)節(jié)活動困難，一些不負(fù)責(zé)任的大夫就輕易給患者下診斷是肩周炎，請問這些大夫是哪里來的自信，您好好給病人做過檢查評估嗎？再者就是很多患者也是潛意識的認(rèn)為肩痛伴有活動受限時(shí)，就給自己也貼上肩周炎的標(biāo)簽，您能否為自己的身體用點(diǎn)心呀？題主的問題是手臂拉傷后導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動困難，在想恢復(fù)之前，首先應(yīng)該怎么辦？肩周炎，往往是肩部問題的一個(gè)轉(zhuǎn)歸，也就是說，一個(gè)人的肩關(guān)節(jié)不會莫名其妙的就患有肩周炎；它一定是有一個(gè)很長時(shí)間的潛在因素的。所以對于題主的問題，首先不應(yīng)該盲目認(rèn)為您的肩活動困難就是肩周炎導(dǎo)致的，應(yīng)該先去判斷活動困難的原因，孔醫(yī)生憑借多年的治療經(jīng)驗(yàn)，很懷疑您目前的診斷?？揍t(yī)生教您如何做出一些與肩周炎相鑒別的方法由于您是手臂有牽拉傷，當(dāng)時(shí)手上時(shí)候估計(jì)有疼痛或是手上的活動有減少，當(dāng)您疼痛慢慢減輕后來活動手時(shí)，發(fā)覺活動困難，這種情形會導(dǎo)致肩部的運(yùn)動匹配關(guān)系出現(xiàn)問題，為此最需要著手鑒別診斷。1.疼痛弧檢測在您站立時(shí)，把手通過他人被動往外側(cè)抬高的過程，沒到60度時(shí)疼痛相對較輕，被動外展至60－120度范圍時(shí)，疼痛較重，當(dāng)上舉超過120度時(shí)，疼痛又減輕，且可自動繼續(xù)上舉，即為疼痛弧陽性。如下圖2.內(nèi)耳撞擊試驗(yàn)檢測在您站立時(shí)，檢查人用手被動強(qiáng)迫您手臂往前上舉，手掌需朝前面，若出現(xiàn)疼痛，即為撞擊試驗(yàn)陽性。如下圖3.霍金斯撞擊試驗(yàn)檢測檢查的人把您手抬于胸前，一手握住您的上臂，一手握住您的前臂，強(qiáng)迫被動下壓，大拇指需朝下，若出現(xiàn)疼痛及恐懼，試驗(yàn)呈陽性，提示為撞擊綜合征，如下圖若是以上試驗(yàn)檢測都是陽性，則您的肩部問題是存在某些結(jié)構(gòu)產(chǎn)生撞擊的。接著應(yīng)該進(jìn)一步判斷您的肩部具體是哪些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了問題，當(dāng)然常見的就是肩袖結(jié)構(gòu)組織。上圖所示就是肩部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)——肩袖，只要其中哪一部分出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致您的手臂活動苦難。外傷直接導(dǎo)致的肩袖損傷很少，一般都是在退變的基礎(chǔ)上肩袖的強(qiáng)度減低后發(fā)生外傷而導(dǎo)致肩袖的斷裂。見下圖：若真是肩袖的損傷，一定會出現(xiàn)以下癥狀：疼痛：運(yùn)動時(shí)疼痛和夜間痛多見。肌力降低：主要為外展、外旋和內(nèi)旋力量的減弱。表現(xiàn)為洗臉、梳頭、穿衣、拿放高處的物品以及駕駛等日常活動的困難。 活動度降低：主要為上舉（包括外展和屈曲）、外旋和內(nèi)旋活動度的降低；活動度降低的特點(diǎn)是主、被動活動度的差異。當(dāng)然，最好去拍一個(gè)肩部的核磁共振，結(jié)合癥狀來判斷肩袖情況。若是肩周炎的話，拍片也看不出來，最直接有效的辦法就是檢查您自己肩關(guān)節(jié)的活動范圍，若是您自己主動抬手的角度范圍和別人幫您抬手的角度范圍有不一樣，那就說明您的活動困難不是肩周炎所致的；若是兩次檢查的范圍角度一致，就是肩周炎?？偨Y(jié)不論您的手臂活動困難是哪一種原因所致，首先都需要明確您的病因，才能有的放矢的治療，才能對您的恢復(fù)有利，才能縮短您的病程。只要找準(zhǔn)病因，不管是哪一種問題，對于恢復(fù)那是必然。希望我的回答能對您有所幫助。我是堅(jiān)持用自己治療經(jīng)驗(yàn)和理念分析疾病知識的孔醫(yī)生，碼字不容易，如果您贊同我的說法，請幫忙點(diǎn)個(gè)贊或是點(diǎn)個(gè)關(guān)注；分享是一種美德，贈人玫瑰，手留余香！如果您或是您的家人或朋友也有肩部疼痛方面的困擾，請把這篇回答轉(zhuǎn)發(fā)分享給需要的他們，讓更多的人從中受益！謝謝！2020年06月26日2606
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董士奎副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 門診經(jīng)常遇到肩關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的患者，他們有一個(gè)共同特點(diǎn)，晚上比白天痛，嚴(yán)重的不能朝患側(cè)側(cè)臥，肩膀不能壓，有時(shí)候睡著了會痛醒，更嚴(yán)重的疼痛劇烈無法平臥入睡。 這些患者肩關(guān)節(jié)疼痛往往不會超過肘關(guān)節(jié)，前臂不痛，手不麻。多見于四十歲以上人群。 此時(shí)就要考慮是不是肩峰撞擊癥了。 肩峰撞擊癥是肩撞擊癥的一種。正常的肩關(guān)節(jié)在外展上舉活動時(shí)，肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之間不會發(fā)生嚴(yán)重的摩擦和撞擊，當(dāng)兩者之間出現(xiàn)異常摩擦撞擊引起疼痛活動受限等癥狀，也就是肩峰撞擊癥了。 該病的發(fā)病機(jī)制與肩峰的形態(tài)有關(guān)。肩峰形態(tài)異常，導(dǎo)致肩峰下方的空間變小，在肩關(guān)節(jié)活動時(shí)和下方的肱骨大結(jié)節(jié)部位產(chǎn)生異常接觸，引起摩擦和撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致肩袖磨損撕裂。 根據(jù)肩峰形態(tài)不同，肩峰可以分為三類，可以形象的理解為一型肩峰 為水平狀，不容易發(fā)生撞擊。二型肩峰為傾斜狀，在肩峰底面增生嚴(yán)重和反復(fù)過肩運(yùn)動的人群容易產(chǎn)生肩峰撞擊；三型肩峰為鉤形，肩峰向下形成鉤突，非常容易發(fā)生撞擊。另外肩峰過度傾斜，也會導(dǎo)致肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之前的空間減小，發(fā)生撞擊。所以說，肩峰撞擊癥的發(fā)生和肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)先天發(fā)育的形態(tài)以及后天肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)退變增生有關(guān)。特殊職業(yè)及運(yùn)動習(xí)慣如羽毛球、籃球、網(wǎng)球、健身擼鐵、不適當(dāng)上肢拉伸鍛煉，均可能引起肩峰撞擊癥發(fā)生。 肩峰撞擊癥常用的的影像學(xué)檢查 X光片： 肩關(guān)節(jié)正位、肩峰位片，了解肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)，明確肩峰形態(tài)； 肩關(guān)節(jié)MRI：明確是否合并肩袖損傷、肌腱炎癥、肩關(guān)節(jié)黏連、骨代謝異常，增強(qiáng)檢查可以提高診斷敏感性； 合并頸痛和上肢麻木者需要檢查頸椎核磁共振，明確是否合并頸椎病。 肩峰撞擊癥的治療： 1 改變運(yùn)動習(xí)慣：減少肩關(guān)節(jié)抬舉、拉伸動作，盡量抬肘不過肩，減少運(yùn)動刺激； 2 可以口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，外敷藥膏或膏藥，旨在緩解疼痛； 3 肩峰下注射藥物，推薦 玻璃酸鈉 得寶松 利多卡因組合的三聯(lián)針，每月一次，連續(xù)三次，可以起到抗炎、潤滑、鎮(zhèn)痛的作用； 保守治療好轉(zhuǎn)的標(biāo)志是夜間痛減輕或消失。如果經(jīng)上述治療后夜間痛不緩解，說明病情較重，就需要考慮手術(shù)治療了。 4 手術(shù)治療，為微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。適用于經(jīng)上述保守治療無效的情況。關(guān)節(jié)鏡下將產(chǎn)生撞擊的肩峰底面以及過度增生的肱骨大結(jié)節(jié)頂端打磨平整，消除撞擊因素，就可以了。 當(dāng)然同時(shí)合并肩袖損傷、黏連、肱二頭肌長頭肌腱炎癥時(shí)可以一并處理。2020年05月20日5057
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喬保光副主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 疼痛科 肩袖損傷——中老年肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因！ 菏澤市立醫(yī)院疼痛科喬保光中老年的肩關(guān)節(jié)疼痛，很多患者甚至醫(yī)生都認(rèn)為是“肩周炎”，其實(shí)肩周炎的發(fā)病率很低，肩袖損傷才是中老年肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。什么是肩袖?肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運(yùn)動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。肩袖的哪條肌腱更容易損傷?肩袖的岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來看，該部位為肩袖的薄弱點(diǎn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動時(shí)，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖的其他肌腱會損傷嗎?會的!岡上肌腱可以合并岡下肌或/及肩胛下肌腱損傷。肩袖損傷與哪些因素有關(guān)?1退變肩袖的肌腱止點(diǎn)肌纖維排列紊亂、斷裂以及有骨贅形成，這些變性降低了肌腱的張力，成為肩袖斷裂的重要原因。這些變化在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢。2血運(yùn)Codman最早描述的“危險(xiǎn)區(qū)”位于岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)，且滑囊面血供比關(guān)節(jié)面?zhèn)群?，這一無血管區(qū)域是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位。3撞擊肩撞擊征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認(rèn)為肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面喙肩穹下方，早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肩袖肌腱的退化和斷裂。4創(chuàng)傷創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，創(chuàng)傷不一定是重度暴力損傷，日常生活活動或運(yùn)動中的反復(fù)微小損傷更容易造成肩袖肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時(shí)間修復(fù)，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，所以很多病人都會問：我沒有受過外傷，為什么肌腱也會斷裂?肩袖損傷有哪些臨床表現(xiàn)?1外傷史急性損傷史以及重復(fù)性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。2疼痛與壓痛常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性，慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。因此，疼痛并不是“肩周炎”特有。3功能障礙肩袖巨大撕裂者，肩關(guān)節(jié)主動上舉及外展功能均受限，但被動活動范圍無明顯受限。4肌肉萎縮病史較長者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。5關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮病程較長者，肩關(guān)節(jié)被動活動也有不同程度的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。有哪些臨床檢查可以幫助診斷肩袖損傷?肩墜落試驗(yàn)、撞擊試驗(yàn)、疼痛弧征、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音等等都是臨床上常用的檢查，可以幫助診斷。1肩墜落試驗(yàn)(arm drop sign)被動抬高患臂至上舉90～120范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。2撞擊試驗(yàn)(impingement test)向下壓迫肩峰，同時(shí)被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽性。3外旋衰減試驗(yàn)(External rotation lag sign)患者肘關(guān)節(jié)屈曲90，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋，外旋度數(shù)逐漸減少為陽性，提示岡下肌，小圓肌損傷。4抗阻力外旋試驗(yàn)(Pattes Test)檢查肩關(guān)節(jié)外旋功能(岡下肌和小圓肌)，肘關(guān)節(jié)屈曲90，抗阻力外旋。5內(nèi)旋衰減試驗(yàn)(The internal rotation lag sign)患者將手背置于下背部，肘關(guān)節(jié)屈曲90，手心向后，檢查者將患者手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)，然后放松囑患者自行保持最大內(nèi)旋，患肩無力保持為陽性，提示肩胛下肌損傷。6吹號征(Bugle sign)正常做吹號姿勢時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動外旋肌力喪失，則需要外展肩關(guān)節(jié)以代償，即為陽性表現(xiàn)，提示岡下肌-小圓肌巨大損傷。7拿破侖試驗(yàn)( Belt sign Napoleon sign)患者將手放置于腹部，手背向前屈肘90，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者手向前拉，而囑患者對抗阻力做壓腹動作，力量減弱為陽性，提示肩胛下肌上部分肌束損傷。8背后推離試驗(yàn)(Lift-off test)患者將手背置于下背部，手心向后，然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力，不能完成動作為陽性，提示肩胛下肌下部分肌束損傷。X線攝片有用處嗎?X線平片檢查不能直接觀察到肩袖，但可顯示肩峰的形態(tài)，肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)有無增生，肩峰下間隙是否狹窄等等，并可以排除其他疾患。MRI(磁共振成像檢查)有什么作用?MRI是非侵入性檢查方法，具有可重復(fù)性，對軟組織損傷的反應(yīng)靈敏，是肩袖損傷診斷的一種重要方法，能依據(jù)受損肌腱在水腫、充血、斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號顯示肌腱組織的病理變化。超聲能夠診斷肩袖損傷嗎?大家對超聲已經(jīng)耳熟能詳，但認(rèn)識超聲對四肢關(guān)節(jié)有重要價(jià)值的人不多。超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復(fù)檢查。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分?jǐn)嗔褧r(shí)顯示肩袖缺損或萎縮、變薄，在完全性斷裂時(shí)則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。還可以變換各種體位進(jìn)行檢查，這是MRI所不具有的。肩袖損傷能夠保守治療嗎?肩袖撕裂者一般都需要進(jìn)行手術(shù)治療，確實(shí)不愿意手術(shù)或者由于身體原因不能進(jìn)行手術(shù)者，必須給予肩肘吊帶懸吊制動，休息2～3周，同時(shí)局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛，適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。盲目的治療只會拖延病情，甚至?xí)又負(fù)p傷!肩袖手術(shù)是開放手術(shù)好還是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)好?隨著設(shè)備的改善和技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)越來越成熟、也越來越普及!但還不能說開放手術(shù)已經(jīng)完全被拋棄!如果技術(shù)還不是非常熟練，對于巨大肩袖還是切開修復(fù)為好;對一些身體條件不是很理想的老年人，選擇比較簡單的臂叢麻醉，利用小切口來修復(fù)損傷的肩袖，也會比全麻下、長時(shí)間的關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)會小很多。肩關(guān)節(jié)鏡下是如何修復(fù)損傷的肩袖的?關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)通過幾個(gè)3mm的小切口即能完成手術(shù)，但需要有縫合鉤、錨釘?shù)葘I(yè)的器械和醫(yī)生嫻熟的技術(shù)。肩袖損傷手術(shù)后怎么康復(fù)?肩袖損傷術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)是在預(yù)防修復(fù)組織再次破裂的基礎(chǔ)上，減輕疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動范圍、以及盡早恢復(fù)到正常的功能活動。因此，在肩袖愈合(6~8周)以前，應(yīng)該進(jìn)行健肢保護(hù)下的被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練(在損傷組織和患者疼痛可耐受的范圍內(nèi))。肩袖愈合后才能逐漸進(jìn)行主動的肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。2020年05月05日1634
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