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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌靶向治療已成為一個(gè)經(jīng)典的治療方案，很多幾年前很新穎的靶向藥，現(xiàn)在已經(jīng)普遍的應(yīng)用于臨床。比如說(shuō)針對(duì)EGFR基因的奧希替尼，這是一個(gè)第三代的靶向藥，除了很多晚期肺癌在吃，一些肺癌術(shù)后的患者也口服這個(gè)藥作為輔助治療。有一位現(xiàn)在正在口服奧希替尼的患者正在擔(dān)心一件事，那就是間質(zhì)性肺炎。他問(wèn)我有沒(méi)有遇到這樣的病例，發(fā)生的概率高不高？這樣的病例我遇到過(guò)，發(fā)生的概率并不高。在國(guó)外做的研究數(shù)據(jù)中，發(fā)生間質(zhì)性肺炎的概率在3.7%，有0.3%的患者因此死亡。在中國(guó)患者中，發(fā)生這個(gè)副反應(yīng)的概率在1%到1.5%之間。可以理解成有100個(gè)患者吃這個(gè)藥，有一個(gè)可能會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。如果在治療過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽、憋氣或者發(fā)燒，難以用腫瘤來(lái)解釋，那就要考慮有沒(méi)有可能出現(xiàn)了這個(gè)并發(fā)癥。拍CT可以看到相應(yīng)的肺部表現(xiàn)，也要和其他的疾病相鑒別，比如心衰，癌性淋巴管炎以及肺感染等等，因此，吃這個(gè)藥要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行才可以。2022年10月29日
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陳智鴻主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 “間質(zhì)性肺炎”是“肺炎”嗎——此肺炎不是彼肺炎陳智鴻復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科??門診經(jīng)常碰到咨詢“間質(zhì)性肺炎”的患者，通常拿著外院或體檢中心的CT報(bào)告，有的患者認(rèn)為得了“間質(zhì)性肺炎”要趕快“消炎”治療，有的會(huì)上網(wǎng)查資料，認(rèn)為間質(zhì)性肺炎就是“肺纖維化”。那么“間質(zhì)性肺炎”是“肺炎”嗎？它與“肺炎”有什么差別呢？?首先需強(qiáng)調(diào)一下普通大眾所謂的“肺炎”，肺炎的定義為感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，感染原通常為細(xì)菌、病毒和非典型病原體（如果肺部感染了結(jié)核和霉菌，通常有特定的疾病診斷，比如肺結(jié)核，肺曲霉菌病，肺隱球菌病，所以它們通常不包含在社區(qū)獲得性肺炎中）。據(jù)北大三院的調(diào)查【1】，在246例成人社區(qū)獲得性肺炎中，呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陽(yáng)性率為46.7%。其中病毒、細(xì)菌、不典型病原體陽(yáng)性率分別為25.6%、19.9%和18.7%。呼吸道病毒依次為流感病毒（14.6%）、副流感病毒（2.8%）和鼻病毒（2.8%）。三種主要的呼吸道細(xì)菌為肺炎鏈球菌（8.5%）、流感嗜血桿菌（6.1%）和肺炎克雷伯桿菌（2.4%）。不典型病原體主要為肺炎支原體（18.3%）。而“間質(zhì)性肺炎”與這些病原體就沒(méi)有什么直接的關(guān)系了，它指的是各種原因（如職業(yè)、藥物、結(jié)締組織疾病等）或者不明原因下引起的肺間質(zhì)腔的擴(kuò)大伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；有時(shí)還伴有纖維化，表現(xiàn)為膠原沉積異?；蛘叱衫w維細(xì)胞增殖【2】。從下面的“間質(zhì)性肺病”（ILD）的分類中可以看出，它所包含的特定疾病種類完全不同于“社區(qū)獲得性肺炎”（圖1）。圖1：ILD的分類（EurRespirRev2018;27:180076）兩類疾病的臨床表現(xiàn)不同（1）??發(fā)病急緩：社區(qū)獲得性肺炎通常發(fā)病較急，在受涼、淋雨、醉酒或誤吸后數(shù)小時(shí)，或數(shù)天內(nèi)即發(fā)病，病人能明確回憶起發(fā)病的日期。而間質(zhì)性肺炎通常起病隱匿，以數(shù)月或者數(shù)年計(jì)，病人通常不能明確回憶起病時(shí)間，只能模糊估計(jì)大概病程。（2）?????疾病癥狀：社區(qū)獲得性肺炎癥狀通常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。有的老年人呼吸道癥狀可以不突出，以低熱、納差、意識(shí)模糊為表現(xiàn)。而間質(zhì)性肺炎通常不伴有發(fā)熱，最為突出的癥狀是隱匿發(fā)生的、數(shù)月內(nèi)逐漸加重的“呼吸困難”，有的患者還會(huì)認(rèn)為這種呼吸困難是年齡增長(zhǎng)的正常表現(xiàn)，通常不予重視，當(dāng)出現(xiàn)平地行走或者日常生活也出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，才引起足夠重視而就診。間質(zhì)性肺炎的另一個(gè)重要表現(xiàn)是刺激性干咳，通常的抗感染和止咳治療效果不佳。其它表現(xiàn)還包括乏力、消瘦等非特異性癥狀。（3）?????白細(xì)胞水平：社區(qū)獲得性肺炎特別是細(xì)菌性肺炎，會(huì)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，C反應(yīng)蛋白通常增高。而間質(zhì)性肺炎由于與微生物感染沒(méi)有直接關(guān)系，所以白細(xì)胞通常不高，C反應(yīng)蛋白通常不高或僅輕度上升。（4）?????胸部影像：社區(qū)獲得性肺炎的CT影像學(xué)為肺葉段的滲出、實(shí)變?yōu)橹?。而間質(zhì)性肺炎的肺部CT影像是雙肺彌漫性的，沒(méi)有葉段分布的規(guī)律。影像特征多以網(wǎng)格影，網(wǎng)格伴滲出、毛玻璃影，小葉中心性結(jié)節(jié)等為主。（5）?????病程與預(yù)后：社區(qū)獲得性肺炎通常是可治性的，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)牟∫驅(qū)W治療（如抗細(xì)菌、抗病毒、抗支原體等），一般1~2周即可度過(guò)急性期。而大多數(shù)間質(zhì)性肺炎沒(méi)有明確的病因，無(wú)法針對(duì)病因治療。（少數(shù)是有病因的，比如吸煙、職業(yè)病、藥物過(guò)敏、放療、環(huán)境過(guò)敏物質(zhì)引起等。這些病因是可控的），而大多數(shù)間質(zhì)性肺炎的病因尚不明確，因此病程遷延數(shù)月、數(shù)年不等，藥物治療主要目的是緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展。?兩類疾病的治療措施不同（1）?????病因治療：社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療非常有效，如果是細(xì)菌性肺炎，可以根據(jù)不同的病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等選用不同的抗生素如頭孢、青霉素、喹諾酮類抗菌藥物等。若為支原體/衣原體感染，可選擇阿奇霉素、喹諾酮類、多西環(huán)素和米諾環(huán)素等藥物。若為病毒性肺炎，如流感病毒可選用奧司他韋，腺病毒可選用西多福韋，新冠病毒最近也研發(fā)了“奈瑪特韋/利托那韋”的特效藥。而間質(zhì)性肺炎中，只有少數(shù)病種可以去除或者控制病因，如戒煙、改變職業(yè)、停止放療、避免接觸過(guò)敏性物質(zhì)等來(lái)達(dá)到緩解，而大部分間質(zhì)性肺炎尚無(wú)針對(duì)性病因治療方法。（2）?????抗炎治療：重癥社區(qū)獲得性肺炎，當(dāng)炎癥因子風(fēng)暴引起肺廣泛損傷和滲出時(shí)，可以短期使用合適劑量的糖皮質(zhì)激素來(lái)起到抗炎作用。而糖皮質(zhì)激素在“間質(zhì)性肺炎”中則具有“舉足輕重”的作用。糖皮質(zhì)激素具有廣譜抗炎和免疫抑制功能，能減少炎癥因子的釋放，減少炎癥細(xì)胞在肺泡間隔的浸潤(rùn)，同時(shí)也可降低膠原沉積和成纖維細(xì)胞的增殖，因此可緩解大多數(shù)間質(zhì)性肺炎的病理進(jìn)展。若沒(méi)有研發(fā)出更新的藥物來(lái)替代糖皮質(zhì)激素，它在間質(zhì)性肺病中的“抗炎支柱”地位仍不可動(dòng)搖。（3）?????抗氧化治療：社區(qū)獲得性肺炎基本無(wú)需抗氧化治療，因?yàn)椤坝行У膶?duì)因治療”可消除由于感染原引起的氧化應(yīng)激失調(diào)。而間質(zhì)性肺炎，特別是具有纖維化傾向的病種，由于上皮/內(nèi)皮的損傷、細(xì)胞的凋亡、自噬的減弱等，可引起持續(xù)性的氧化應(yīng)激產(chǎn)物堆積，從而加重肺損傷，引起惡性循環(huán)?？寡趸幬镆阴０腚装彼岜话l(fā)現(xiàn)可減緩間質(zhì)性肺炎的病理過(guò)程，減輕疾病癥狀。（4）?????抗纖維化治療：社區(qū)獲得性肺炎具有治愈性，基本無(wú)需抗纖維化治療。當(dāng)下流行的新冠肺炎也尚無(wú)證據(jù)表明其感染后有致纖維化傾向。而間質(zhì)性肺炎中有相當(dāng)?shù)牟》N具有“致纖維化傾向”如非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），慢性過(guò)敏性肺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)的間質(zhì)性肺炎和慢性結(jié)節(jié)病等。目前，已有兩種獲批的抗纖維化藥物進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。尼達(dá)尼布是一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，通過(guò)阻斷纖維化進(jìn)程中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的生長(zhǎng)因子受體發(fā)揮作用，包括成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）、血小板衍化生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR），著眼于IPF的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，阻斷成纖維細(xì)胞的增殖、遷移和轉(zhuǎn)化。TOMORROW和INPULSIS臨床試驗(yàn)與真實(shí)世界IPF-PRO研究顯示，對(duì)于不同嚴(yán)重程度的IPF患者，尼達(dá)尼布均可減少FVC下降速率約50%，延緩疾病進(jìn)展。TOMORROW和INPULSIS試驗(yàn)的匯總分析顯示，尼達(dá)尼布治療不僅降低FVC下降率，還可顯著延長(zhǎng)距首次急性加重時(shí)間、改善IPF患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，顯著降低全因和治療期間的死亡率【3】。吡非尼酮是另一種抗纖維化藥物，它為多效性的吡啶酮類似物，具有抗炎及抗纖維化特性。RCT研究顯示吡非尼酮能夠延緩輕中度IPF患者的肺功能下降，連續(xù)52周服用吡非尼酮可以延緩FVC下降速度約45%。薈萃分析顯示吡非尼酮降低患者長(zhǎng)期（120周）死亡風(fēng)險(xiǎn)【4】，延長(zhǎng)生存期。目前，國(guó)際上還在積極的研發(fā)新型的抗纖維化藥物，有的已取得較好的臨床研究數(shù)據(jù)【5】。我們期待有更新、更好的藥物能被研發(fā)出來(lái)并惠及患者。（5）?????對(duì)癥治療：社區(qū)獲得性肺炎的對(duì)癥治療包括降溫、止咳、化痰和平喘等。間質(zhì)性肺炎的對(duì)癥治療也包括抗刺激性干咳，化痰，提高機(jī)體免疫力和營(yíng)養(yǎng)支持等。（6）?????氧療和康復(fù)：重癥社區(qū)獲得性肺炎出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，需要氧療。一旦疾病治愈，是無(wú)需長(zhǎng)期氧療的。而大部分間質(zhì)性肺炎由于疾病的不可逆性，會(huì)逐漸出現(xiàn)低氧，甚至呼吸衰竭，因此對(duì)氧療的依賴度更大，通常需家用制氧機(jī)，便攜式制氧機(jī)來(lái)改善機(jī)體缺氧，提高生活質(zhì)量。當(dāng)間質(zhì)性肺炎的藥物治療出現(xiàn)瓶頸時(shí)，還可借助康復(fù)治療，康復(fù)包括呼吸操、四肢肌力訓(xùn)練、太極拳和醫(yī)療中心的運(yùn)動(dòng)康復(fù)等內(nèi)容，借助科學(xué)的康復(fù)來(lái)增強(qiáng)體質(zhì)，改善機(jī)體的缺氧耐受，提高生活質(zhì)量。?綜上，了解了什么是間質(zhì)性肺炎，知道它的病因，臨床表現(xiàn)，可使間質(zhì)性肺炎的早診早治成為可能，因此當(dāng)看到報(bào)告單上“間質(zhì)性肺炎”大可不必驚慌，需及時(shí)到呼吸專科醫(yī)生處進(jìn)行咨詢，并接受科學(xué)的診治。?參考文獻(xiàn)?1.陳靜,李曉光,王偉,林菲,賈瑩,胥婕.成人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020；29（9）：1210-1213.2.CottinV,HiraniNA,HotchkinDL,etal.Presentation,diagnosisandclinicalcourseofthespectrumofprogressive-fibrosinginterstitiallungdiseases.?EurRespirRev.2018;27(150):180076.Published2018Dec21.doi:10.1183/16000617.0076-2018?3.RicheldiL,CottinV,duBoisRM,etal.Nintedanibinpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosis:combinedevidencefromtheTOMORROWandINPULSIS?trials[J].Respiratorymedicine,2016,113:74-79.?4.NathanSD,AlberaC,BradfordWZ,etal.Effectofpirfenidoneonmortality:pooledanalysesandmeta-analysesofclinicaltrialsinidiopathicpulmonaryfibrosis[J].LancetRespirMed,2017,5(1):33-41.10.1016/S2213-2600(16)30326-55.JoHE,GlaspoleI,GraingeC,etal.Baselinecharacteristicsofidiopathicpulmonaryfibrosis:analysisfromtheAustralianIdiopathicPulmonaryFibrosisRegistry[J].EurRespirJ,2017,49(2).10.1183/13993003.01592-2016（原創(chuàng)，不經(jīng)同意，不得轉(zhuǎn)載.陳智鴻22-7-2）2022年07月02日2134
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劉峰輝副主任醫(yī)師 鄭大一附院 呼吸內(nèi)科 NSIP?1994年Katzenstein和Fiorelli報(bào)道通過(guò)組織病理學(xué)從其他IIP中鑒別出來(lái)。隨后的報(bào)道和綜述確認(rèn)了NSIP的特征。有典型臨床-影像-病理學(xué)NSIP特征（排除風(fēng)濕結(jié)締組織病，如硬皮病）有助于UIP/IPF與其他形式的IIP鑒別。NSIP預(yù)后與IPF明顯不同。最近的研究顯示NSIP的病理學(xué)類型相當(dāng)普遍。它可以表現(xiàn)為小業(yè)內(nèi)和葉間明顯不同。它的組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，分為細(xì)胞型、纖維化型和混合型，臨床表現(xiàn)從亞急性到慢性不等。雖然兩個(gè)研究提示一些NSIP患者預(yù)后不良，但I(xiàn)PF/UIP5年生存較NSIP更差，雖然兩者10年生存率差別減小。NSIP的纖維化表現(xiàn)暫時(shí)一致。纖維母細(xì)胞灶和致密纖維化在外科肺活檢標(biāo)本不常獲得。典型的NSIP患者BAL液表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增高，而CD4/CD8比例降低。NSIP在纖維化型NSIP中，一些顯示BALFCD8T淋巴細(xì)胞增多，另外一些BALF細(xì)胞模式顯示與IPF/UIP類似（淋巴細(xì)胞比例降低，但中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞比例增高）。這些細(xì)胞模式與風(fēng)濕結(jié)締組織病相關(guān)的NSIP類似。有趣的發(fā)現(xiàn)是，這些患者BALF淋巴細(xì)胞增多伴隨著臨床癥狀的改善。BAL細(xì)胞模式顯示細(xì)胞型NSIP淋巴細(xì)胞比例增多，當(dāng)分析淋巴細(xì)胞亞類特征時(shí)CD4/CD8比例傾向于降低。纖維化型NSIP的BAL淋巴細(xì)胞不增高。BAL淋巴細(xì)胞增高并HRCT顯示彌漫性磨玻璃影支持細(xì)胞型NSIP診斷，但其他疾病如HP、COP、藥物毒性或結(jié)節(jié)病也可以表現(xiàn)為BAL淋巴細(xì)胞增高。BAL分析對(duì)預(yù)后未知，沒(méi)有可信的報(bào)告。2022年05月31日906
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鄒麗濤副主任醫(yī)師 濟(jì)源市人民醫(yī)院 呼吸科 如果屏幕前的你肺部的體檢報(bào)告上有肺堅(jiān)持改變的提示，那么今天的內(nèi)容一定值得你好好看完。今天我要跟大家講的是呼吸系統(tǒng)疾病中比較嚴(yán)重的一種難治性的疾病，那就是間質(zhì)性肺炎，病變的部位呢，在肺，間質(zhì)難治是因?yàn)橛胁糠只颊吣軌虿槊髟?，除了可以?duì)癥治療之外，還可以對(duì)應(yīng)治療，也就是針對(duì)病因的治療，但是呢，還有很多患者是查不清楚原因的，那么這一類患者常常進(jìn)行性的呼吸困難，對(duì)于臨床表現(xiàn)，肺部的陰影既可以是毛玻璃的陰影，也可以是細(xì)網(wǎng)狀的陰影，還可以是蜂窩狀的陰影，有的患者呢，肺部病情進(jìn)展比較慢，往往癥狀并不典型，但是呢，有的患者病情進(jìn)展就很快，在很短的時(shí)間內(nèi)就可以發(fā)展為呼吸衰竭。所以啊，間質(zhì)性肺炎是一種比較嚴(yán)重的疾病，大家一定要重視，如果大家有這方面的問(wèn)題，可以給我留言，我會(huì)盡早給大家提供咨詢幫助。好，我是呼吸科周醫(yī)生，每天帶給你更多的健康知識(shí)。2021年11月04日944
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活動(dòng)后氣短、關(guān)節(jié)腫痛僵硬--間質(zhì)性肺炎不可怕，對(duì)因治療效果佳--一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病的治
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風(fēng)濕科 活動(dòng)后氣短、關(guān)節(jié)腫痛僵硬--間質(zhì)性肺炎不可怕，對(duì)因治療效果佳--一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病的治療心路歷程原創(chuàng)風(fēng)濕科咸陽(yáng)市一院風(fēng)濕科昨天咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李治琴咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李治琴活動(dòng)后氣短、關(guān)節(jié)腫痛僵硬--間質(zhì)性肺炎不可怕，對(duì)因治療效果佳--一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病的治療心路歷程間質(zhì)性肺炎？結(jié)締組織?。窟^(guò)敏性肺炎？石棉沉著?。拷Y(jié)節(jié)病、藥物治療相關(guān)？特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？無(wú)論是病人還是醫(yī)生，當(dāng)我們與肺間質(zhì)纖維化這個(gè)俗稱"不是肺癌的肺癌"（中位生存期2∽3年）的疾病相遇，怎么辦？尋找病因是關(guān)鍵，臨床上有50%左右是與結(jié)締組織病（CTD）相關(guān)的，根據(jù)不同情況，選擇針對(duì)結(jié)締組織病和（或）抗纖維化治療，效果好，能使病情持續(xù)緩解及肺功能長(zhǎng)期穩(wěn)定，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。我們通過(guò)一個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變了解一下吧！肺炎犯了，怎么到風(fēng)濕科就診了??曲先生，76歲。2021年3月8日：曲先生自覺(jué)近1月出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息后好轉(zhuǎn)，以為是年齡大了，心臟不好，就沒(méi)有在意?？刹磺?，1周前感冒了，氣短加重，還出現(xiàn)精神差，不思飲食，全身提不起勁了。自己服用感冒藥后卻一點(diǎn)效果都沒(méi)有，還出現(xiàn)了咳嗽、咳黃色痰。還是到醫(yī)院看看吧。曲先生既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有好多病友在咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕科找李治琴主任治療了，效果都不錯(cuò)，于是慕名到我院風(fēng)濕免疫科就診。門診黃大夫一番肺部聽(tīng)診下來(lái)，肺上有濕啰音，告知患者肺部有問(wèn)題，可能是感染，或者是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及肺部了，建議住院治療，以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 肺部感染” 收住入院。間質(zhì)性肺炎的兇險(xiǎn)--僅一個(gè)肺炎就告病危了??到了住院部，雷醫(yī)生接診了曲先生，活動(dòng)后曲先生更加氣短了，口唇有些發(fā)紺，急查了血?dú)夥治黾靶夭緾T：動(dòng)脈血?dú)猓貉醴謮?58.00 mmHg 、氧飽和度 88.00 %；胸部CT：雙肺間質(zhì)性肺炎；雙側(cè)胸腔少量積液。雷醫(yī)生向曲先生及家屬交代病情：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)病變并感染、呼吸衰竭，還向家屬告病重了。曲先生及家屬懵了，不就是關(guān)節(jié)炎嗎，不就是感冒了嗎？怎么就合并間質(zhì)性肺病了？怎么就呼吸衰竭了呢？雷醫(yī)生和曲先生及家屬在詳細(xì)的病史回顧及查體中，道出了間質(zhì)性肺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系。在雷醫(yī)生的詢問(wèn)下，曲先生與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相依相伴的病史呈現(xiàn)如下??與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一路同行的半年時(shí)光：不規(guī)范治療害處大，關(guān)節(jié)外受累說(shuō)來(lái)就來(lái)??2020年9月：曲先生出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指、雙踝、雙足跖趾關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)腫痛，就診于西京醫(yī)院風(fēng)濕科，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予醋氯芬酸、艾拉莫德、關(guān)節(jié)腔治療，自覺(jué)好轉(zhuǎn)。醫(yī)生叮囑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是個(gè)慢性病，1月后復(fù)診。曲先生及家人覺(jué)得自己已經(jīng)好了，這個(gè)病沒(méi)什么大不了的，去西京醫(yī)院復(fù)診也麻煩，就沒(méi)有去。在家把各個(gè)藥物說(shuō)明書拿出來(lái)細(xì)看，醋氯酚酸對(duì)胃腸道不好，艾拉莫德傷肝傷胃，也沒(méi)去復(fù)診，就自行把各個(gè)藥物都停了。2021年1月：自行停用上述藥物后，關(guān)節(jié)腫痛再次發(fā)作，想著中藥副反應(yīng)小，自行改為口服雷公藤片，效果不好，多關(guān)節(jié)腫痛再發(fā)加重，同時(shí)自覺(jué)活動(dòng)后氣短，休息后好轉(zhuǎn)，以為自己年齡大了，心臟不好，并沒(méi)有在意，沒(méi)有到醫(yī)院就診。2021年3月1日：受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴氣短，痰為黃痰。自覺(jué)是感冒了，自己服用了感冒藥。2021年3月8日：也就是今天，除了胸悶、氣短，咳嗽、咳痰，還出現(xiàn)乏力、精神差，不思飲食，實(shí)在拖不下去了，到醫(yī)院就診，一檢查化驗(yàn)，提示肺間質(zhì)病變并感染，呼吸衰竭了。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)，肺間質(zhì)病變進(jìn)展--兩者關(guān)系是類風(fēng)濕累及肺--不幸中萬(wàn)幸預(yù)后較病因不明的間質(zhì)性肺炎效果好??其他的檢查化驗(yàn)也都出來(lái)了：血常規(guī)：正常；血沉：33.00 mm/h；C反應(yīng)蛋白：90.09 mg/L；鐵蛋白：450ng/mL；肝功：白蛋白 31.90 g/L；BNP：1506.00 pg/ml；PCT：0.11 ng/mL；抗環(huán)瓜氨酸抗體：153.6U/L類風(fēng)濕因子：125.69ⅠU/mI；免疫球蛋白：正常；補(bǔ)體C3.C4：正常；抗MCV：陽(yáng)性；抗AKA：陽(yáng)性；抗ANA：陰性；ENA：陰性；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：陰性。雙手X線檢查：雙手近端指間關(guān)節(jié)間隙狹窄。雙手掌指關(guān)節(jié)超聲：近端指間、腕關(guān)節(jié)可見(jiàn)滑膜增生。骨密度提示：T -2.9。一番檢查化驗(yàn)下來(lái)，進(jìn)一步印證了曲先生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 肺間質(zhì)病變并感染 呼吸衰竭的診斷。家屬仍不理解，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么就和肺間質(zhì)病變扯上關(guān)系了？李治琴主任耐心為曲先生及家人作了解釋，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要是關(guān)節(jié)受累，但是也會(huì)出現(xiàn)皮膚、呼吸、心臟、神經(jīng)、血液等多系統(tǒng)受累可能，其中呼吸系統(tǒng)受累，合并肺間質(zhì)病變見(jiàn)于約30%的病人，一般見(jiàn)于血清類風(fēng)濕抗體陽(yáng)性的50-60歲的男性病人，通常在關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后5年內(nèi)表現(xiàn)出來(lái)。家屬點(diǎn)了點(diǎn)頭，雖然理解了得了什么病，但是通過(guò)網(wǎng)上百度搜索，知道間質(zhì)性肺病是“不是肺癌的肺癌”，仍然特別擔(dān)心。李主任繼續(xù)解釋，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的肺間質(zhì)病變通常起病隱匿，進(jìn)展較為緩慢，病變?cè)缙诳蔁o(wú)典型的癥狀和體征，逐步進(jìn)展，晚期發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。病程及預(yù)后方面，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變通常進(jìn)展及預(yù)后明顯好于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（病因不明的肺纖維化）。家人稍微放下了心，且看治療效果吧。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎--針對(duì)病因抗風(fēng)濕治療效果好??根據(jù)2010年ACR/EULAR的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)病變、肺部感染、I型呼吸衰竭、骨質(zhì)疏松。根據(jù)患者癥狀、體征及血沉、C反應(yīng)蛋白等，病情活動(dòng)度DAS28評(píng)分：6.2?？紤]合肺間質(zhì)病變，肺部感染，骨質(zhì)疏松等，給予激素、抗生素、羥氯喹、艾拉莫德、鈣劑、骨化三醇、阿倫磷酸等治療后，患者關(guān)節(jié)腫痛緩解，咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短較前好轉(zhuǎn)，2021年3月14復(fù)查胸部CT較前明顯好轉(zhuǎn)。曲先生放心地出院了，這次他記住了，定期復(fù)診，在李主任指導(dǎo)下調(diào)節(jié)藥物。治療感悟?qū)τ陂g質(zhì)性肺?。ǚ伍g質(zhì)纖維化）這個(gè)“不是肺癌的肺癌”，一部分為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，找不到病因，預(yù)后較差，中位生存期為2-3年。而一部分與結(jié)締組織?。–TD）相關(guān)，在50%左右，通過(guò)抗風(fēng)濕治療，預(yù)后得到極大的改善。因此對(duì)出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的病人，當(dāng)病因不明時(shí)，需行結(jié)締組織病的篩查：（1）CTD常見(jiàn)臨床癥狀：如發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌無(wú)力和雷諾現(xiàn)象等；（2）CTD常見(jiàn)臨床體征：如關(guān)節(jié)腫脹/壓痛，Gottron's疹/征、技工手、甲周紅斑、指端血管炎、猖獗齒、硬指等；（3）自身抗體譜檢測(cè)應(yīng)作為肺間質(zhì)病變的常規(guī)檢查：包括抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原抗體（ENA）、肌炎特異性抗體（如抗合成酶抗體譜、抗MDA5抗體等）、抗CCP抗體、抗中心粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等。以上有助于發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿的結(jié)締組織病。如果有問(wèn)題，請(qǐng)到風(fēng)濕免疫科就診！如果需要幫助，請(qǐng)聯(lián)系我們??作者：黃慧云修改、定稿：李治琴來(lái)源：咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2021年04月22日2452
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汪為民主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 間質(zhì)性肺炎是以肺泡壁和肺泡腔中出現(xiàn)程度不同的炎癥性改變和肺纖維化的病理改變?yōu)橹饕?，然后患者就?huì)出現(xiàn)氣體交換障礙引起的進(jìn)行性呼吸困難，最終呼吸衰竭。間質(zhì)性肺炎包括很多種類型，比如原因不明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和病因明確的藥物性肺炎等。吸入粉塵，病原體感染或者藥物等都可能引起肺的結(jié)構(gòu)被破壞，最終出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。 普通 肺炎可能是繼發(fā)于上呼吸道感染，支氣管發(fā)炎，肺部出現(xiàn)的炎癥，可由細(xì)菌，支原體感染，病毒感染所引起，一般需要7天左右就能夠治好。間質(zhì)性肺炎的發(fā)病可能是肺部肺泡出現(xiàn)了感染，肺出現(xiàn)了實(shí)質(zhì)性的病變所引起的一種情況，如果治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺部纖維化。 間質(zhì)性肺炎以干咳、胸悶和活動(dòng)后呼吸困難為主要表現(xiàn)?？沙始毙浴喖毙约奥越?jīng)過(guò)。急性期以損傷或炎癥病變?yōu)橹?，如果表現(xiàn)為重癥急性呼吸綜合征，病情較重，甚至危及生命。而慢性期病程遷延多年，進(jìn)展緩慢，最終以肺纖維化病變?yōu)橹?，可出現(xiàn)呼吸衰竭和肺源性心臟病。 那么間質(zhì)性肺炎如何治療呢？ 首先是去除病因，比如戒煙，遠(yuǎn)離粉塵化學(xué)物質(zhì)侵害，藥物所致需暫停藥物，病毒感染者抗病毒治療，自身免疫性疾病所致間質(zhì)性肺炎以治療原發(fā)病為主。實(shí)際上，間質(zhì)性肺炎并沒(méi)有什么特效藥，仍然以糖皮質(zhì)激素為主打，激素可以緩解癥狀、減輕痛苦、盡量延緩病情發(fā)展。此外就是對(duì)癥治療，對(duì)于繼發(fā)感染的患者需要使用抗生素治療；痰多者給予祛痰治療；呼吸衰竭者給予吸氧，甚至使用呼吸機(jī)治療。對(duì)于發(fā)展到肺纖維化的病人，可以選擇尼達(dá)尼布和吡非尼酮，這兩個(gè)藥是目前國(guó)際上認(rèn)可的藥物，它的作用機(jī)制尚未完全清楚，但其抗纖維化、抗炎作用明確。 作者介紹：汪為民，主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省第五期“333“人才第三層次培養(yǎng)對(duì)象?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病分會(huì)第二屆委員會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合呼吸專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)“肺康復(fù)專業(yè)委員會(huì)ICU肺康復(fù)專業(yè)學(xué)組”委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)分會(huì)委員，淮安市中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)副主任委員，淮安市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)秘書長(zhǎng)。 主持江蘇省科技廳及省中醫(yī)藥管理局課題各1項(xiàng)、主持淮安市科技局立項(xiàng)課題3項(xiàng)，以第二完成人參與省市級(jí)課題6項(xiàng)，獲得淮安市科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，發(fā)表SCI及核心期刊文章十余篇，2篇獲得淮安市自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文獎(jiǎng)。從事臨床工作二十余年，擅長(zhǎng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病、老年綜合征的防治，特別是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、疑難病的診治及危重癥搶救。熟練掌握呼吸衰竭、肺部感染、肺心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、肺部腫瘤、慢性咳嗽的綜合診治。 門診時(shí)間：周一，周三全天；（老年呼吸科專病門診，老年醫(yī)學(xué)科專家門診） 地址：淮安市第一人民醫(yī)院門診二樓5號(hào)診室2021年04月11日2379
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮膚病變居然與間質(zhì)性肺炎有關(guān)？王倩 戴生明上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科3個(gè)月前29歲的美女小張的雙手、雙肘部及雙膝均出現(xiàn)了皮膚粗糙、顏色變深，均在關(guān)節(jié)伸側(cè)，略高出皮面，呈片狀，不痛也不癢。小張未當(dāng)回事兒。后來(lái)她因?yàn)槌霈F(xiàn)胸悶伴干咳，這才去醫(yī)院呼吸科就診，拍了胸部CT后，顯示小張的雙下肺出現(xiàn)了炎癥的表現(xiàn)。于是在她被安排住院，但她的經(jīng)治醫(yī)生也未重視小張的皮膚問(wèn)題，僅予以抗生素“消炎”治療后出院。出院還不到1個(gè)月，小張的胸悶癥狀逐漸加重，伴活動(dòng)后呼吸困難，復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺部的病灶反而擴(kuò)大了。 小張至我院后被呼吸科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕免疫科。我們先看了她的CT片，然后又檢查了她的皮膚等，檢查了她的皮膚等，發(fā)現(xiàn)高雪氏(Gottron)疹，包括雙手掌面、雙膝伸側(cè)(見(jiàn)下圖)的皮膚很粗糙，有皸裂，蛻皮的表現(xiàn)。至此，我們已可給她明確診斷“皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎”，她的肺部病變和皮疹有很大的關(guān)聯(lián)，但她本人起初表示很費(fèi)解。 那么皮肌炎是什么？它和肺又有什么關(guān)系呢？ 皮肌炎是一種自身免疫性疾病，它往往有典型的皮疹，除了上圖說(shuō)到的Gottron疹，還可有眼眶周圍紅色或紫色皮疹，以及頭面部、頸部、肩部的紅色皮疹。部分患者雙手皮膚還會(huì)變得粗糙，存在過(guò)度角化等，被稱為“技工手”。肌肉方面的癥狀主要有四肢近端、頸周肌肉進(jìn)行性肌無(wú)力，可有肌肉痛。而肺是皮肌炎最常見(jiàn)的受累器官，嚴(yán)重的肺部病變甚至可影響生命。肺部病變?cè)谄ぜ⊙字械陌l(fā)生率可高達(dá)45%-61%，以肺間質(zhì)病變最為常見(jiàn)。肺間質(zhì)病變是不同于普通“肺炎”的累及肺泡壁及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)的非感染性疾病。正常的肺舒張靈活，呼吸自如，間質(zhì)病變的肺猶如肺上長(zhǎng)了疤痕，拉升的靈活性下降了，會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽，以干咳為主，隨著病情的加重還可能出現(xiàn)胸悶，活動(dòng)后氣喘、呼吸困難。部分患者只有Gottron疹，沒(méi)有肌肉乏力的表現(xiàn)，也無(wú)肌酶的化驗(yàn)異常，此時(shí)稱為“無(wú)肌病皮肌炎”，也可以伴發(fā)嚴(yán)重的甚至致死性的間質(zhì)性肺炎，該類患者非常容易被漏診、誤診。隨著對(duì)皮肌炎這類疾病研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)一些特定類型的皮肌炎往往合并快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎，其進(jìn)展快、肺部受累面積廣、治療棘手、病死率高，常有其特異性自身抗體(例如抗MDA5抗體)存在。所以往往風(fēng)濕科醫(yī)生看見(jiàn)這樣的典型皮疹，會(huì)讓患者立即完善胸部高分辨CT及血液免疫學(xué)檢查，以明確有無(wú)肺部受累。當(dāng)然皮肌炎有時(shí)也很狡猾，部分患者會(huì)僅僅以肺部病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，而皮疹很輕微，很容易被醫(yī)生忽視。這就給醫(yī)生的診斷帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生就會(huì)尋找蛛絲馬跡，完善自身抗體及肌炎相關(guān)抗體的檢查，尋找證據(jù)。我們向小張解釋了病情，加之她自己學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，很快就理解了看似不相關(guān)的皮疹和肺部病變的關(guān)系。經(jīng)治療后小張出院時(shí)復(fù)查胸部CT顯示其肺部病變已經(jīng)有所吸收。(注：皮肌炎合并的間質(zhì)性肺炎，其CT的影像學(xué)表現(xiàn)與正在國(guó)內(nèi)肆虐的“新冠肺炎”很難區(qū)分，而且死亡率顯著高于“新冠肺炎”)。(王倩 主治醫(yī)師；戴生明主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師)2021年02月19日2784
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李鋒主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 間質(zhì)性肺?。ㄓ⑽暮?jiǎn)稱ILD），是指一類主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管的功能損傷甚至喪失的彌漫性肺疾病的總稱。急性發(fā)?。喊ㄟ^(guò)敏性肺炎（HP），藥物/毒物所致急性肺損傷，血管炎相關(guān)的間質(zhì)性肺病，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），急性間質(zhì)性肺炎（AIP），脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）；反復(fù)發(fā)作性：包括嗜酸細(xì)胞肺炎，血管炎/肺出血，嗜酸性肉芽腫性多血管炎（CSS），過(guò)敏性肺（泡）炎（HP），隱源性機(jī)化性肺炎（COP）；慢性發(fā)病：包括（1）職業(yè)或環(huán)境暴露相關(guān)：如無(wú)機(jī)粉塵引起的石棉肺、矽肺、金屬肺，有機(jī)粉塵引起的過(guò)敏性肺（泡）炎（HP），吸煙所致的呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）等；（2）藥物毒性相關(guān)的間質(zhì)性肺?。ㄈ绨返馔?、博來(lái)霉素）；（3）系統(tǒng)疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺?。ㄈ顼L(fēng)濕免疫病、血管炎、結(jié)節(jié)病等）；（4）原因不明的，如普通型間質(zhì)性肺炎（UIP），肺泡蛋白沉著癥（PAP），肺淋巴管平滑肌瘤病，肺朗格罕組織細(xì)胞增生癥等。 間質(zhì)性肺病的臨床、影像表現(xiàn)多樣，具體診斷需要結(jié)合臨床、影像、化驗(yàn)，通常需要病理，而且常常需要多學(xué)科討論才能做出判斷。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（英文簡(jiǎn)稱IIP），是泛指病因不明的間質(zhì)性肺炎，屬于間質(zhì)性肺病的范圍，具體分類包括9類（1）普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）/特發(fā)性肺纖維化（IPF）（2）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）（3）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）（4）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）（5）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）（6）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）（7）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD ）（8）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（PPFE）（9）不可分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 （Unclassifiable IIP）普通型間質(zhì)性肺炎（英文簡(jiǎn)稱UIP），又叫特發(fā)性肺纖維化（英文簡(jiǎn)稱IPF），是指原因不明的，局限于肺部的慢性進(jìn)展性纖維化的間質(zhì)性肺炎，屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的范圍，而且是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎里面最常見(jiàn)的。間質(zhì)性肺病、 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、普通型間質(zhì)性肺炎（特發(fā)性肺纖維化）的關(guān)系圖如下。2020年04月09日16054
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 間質(zhì)性肺炎是一組形式多樣的非腫瘤性的彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變，病變最開(kāi)始的位置是肺間質(zhì)，包括位于肺泡上皮與毛細(xì)血管內(nèi)皮之間的間隙，相鄰的結(jié)構(gòu)如氣腔、氣道及血管等常常被累及。 間質(zhì)性肺炎可以是特發(fā)性的，也可以繼發(fā)于其他的病因，包括膠原血管疾病、塵肺、感染等等。其中藥物引起的間質(zhì)性肺炎越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視。藥物導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的發(fā)生機(jī)制可能為藥物的細(xì)胞毒作用，也可能為過(guò)敏反應(yīng)。目前認(rèn)為，由過(guò)敏反應(yīng)引起者發(fā)病較快，數(shù)日或數(shù)周發(fā)病，如及時(shí)停藥，預(yù)后較好。由細(xì)胞毒作用引起者發(fā)病較緩慢，常需數(shù)月至數(shù)年發(fā)病，預(yù)后較差。哪些藥物可以引起間質(zhì)性肺炎呢？ （1）抗腫瘤藥物 博來(lái)霉素，它最嚴(yán)重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為非特異性肺炎甚至肺纖維化。它的肺毒性一般認(rèn)為與年齡及劑量呈正相關(guān)。馬利蘭（白消安）是最早報(bào)道可引起間質(zhì)性肺炎的細(xì)胞毒性藥物，使用2-3年后可出現(xiàn)肺纖維化，即“馬利蘭肺”?？就⊥ǔ?yīng)用于腦腫瘤、淋巴瘤、白血病等的化療，其細(xì)胞毒性可引起急性肺纖維化，嚴(yán)重可致死。 （2）抗菌素類 呋喃類，呋喃妥因可引起急慢性肺間質(zhì)病變，急性發(fā)病者可在用藥2h-10d出現(xiàn) 癥狀，停藥后可消失，再用藥時(shí)又復(fù)發(fā)，此稱“呋喃妥因肺”。 （3）心血管藥物 胺碘酮，可以通過(guò)在細(xì)胞內(nèi)蓄積引起間質(zhì)性肺炎，其發(fā)病呈劑量依賴性，大劑量、長(zhǎng)期用藥發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性增加。 （4）抗風(fēng)濕藥物 甲氨蝶呤可抑制活性葉酸的產(chǎn)生，用于惡性腫瘤的治療，但可引起肺損傷。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)易發(fā)生急性進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎，需引起重視。 （5）靶向藥物 厄洛替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，用于腫瘤的靶向治療。厄洛替尼導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率低但往往后果嚴(yán)重，因此在用藥期間應(yīng)注意呼吸道癥狀和肺部影像學(xué)改變，尤其是開(kāi)始用藥后1-2個(gè)月，如發(fā)現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)改變，在除外其他病因后應(yīng)考慮厄洛替尼導(dǎo)致肺纖維化的可能，及時(shí)停藥并給予類固醇激素治療。2020年04月02日4135
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