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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家簡介:歐陽元明,上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,碩士研究生導(dǎo)師。畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,從事臨床工作20多年,主攻關(guān)節(jié)外科。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長:1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)(骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良);2、保膝,保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù);3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎,軟骨損傷,半月板損傷、半月板撕裂;4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換;5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。2021年11月14日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 肩關(guān)節(jié)周圍炎也是一個自限性疾病,一般1-2年之間就能好。當(dāng)然這個時候可以采取適當(dāng)?shù)闹委?,但是適當(dāng)?shù)闹委熡植荒苓^度。 我們也見過一些病人,實(shí)際上疼痛和癥狀沒發(fā)生到高峰期,通過一些手法治療,一些其他的物理治療,突然又加重了,這部分病人不理解,為什么還加重? 實(shí)際上病情發(fā)展沒到最高峰的時期,只是在治療過程中到達(dá)了高峰期,一旦到達(dá)高峰期以后,才有可能慢慢恢復(fù),慢慢消除癥狀,這個過程也可能很漫長,一兩年的時間。 但是對于這部分病人是有一個正常的恢復(fù)時期的,這段時間可以用一些藥物和一些理療的方法來減除癥狀,使功能得到一定的改善。另外也要指導(dǎo)病人做好功能鍛煉,等待肩周炎的恢復(fù)。2021年10月28日
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馮明光副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 骨科 肩是上肢最大且最靈活的關(guān)節(jié),同時也就成為了最容易“累”的關(guān)節(jié)之一,在“勞累”下,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),肩頸痛已成為困擾全球約10億人的常見病。很多人以為肩痛無非就是得了肩周炎,只是小毛病,自行在小區(qū)內(nèi)鍛煉就好了。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,肩周炎的發(fā)病率約為2%-5%,這明顯跟大家印象中肩周炎的高發(fā)病率不符。究其原因,是由于人們只要一出現(xiàn)肩痛,就給自己診斷肩周炎,而實(shí)際上導(dǎo)致肩痛的原因有多種,除了肩周炎外,肩袖損傷、頸椎病等疾病同樣可出現(xiàn)肩痛,并且也不少見。這個現(xiàn)象的背后,也反映出人們對肩周炎其實(shí)并不了解,那么今天就為大家好好講講這肩周炎。肩周炎全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎,專業(yè)說法叫粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎,是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。簡單來說,就是由于各種原因,肩關(guān)節(jié)外面的結(jié)構(gòu)包括肌肉、韌帶、肌腱以及肩關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、滑囊等都出現(xiàn)了炎癥。在炎癥的作用下,周圍的肌肉出現(xiàn)痙攣,沒了肌肉作為動力,肩關(guān)節(jié)的活動因此受限;而在關(guān)節(jié)內(nèi)部,如果把肩關(guān)節(jié)比作一間房子的話,關(guān)節(jié)囊就相當(dāng)于房子的外墻,此時由于炎癥因子的作用,外墻會變硬,變厚,同時關(guān)節(jié)內(nèi)還是出現(xiàn)許多堅(jiān)韌的“蜘蛛絲”,使得整間房子從內(nèi)到外粘連在一起,失去關(guān)節(jié)的靈活性,因此叫做粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。另外,由于50歲左右的人易患此病,所以肩周炎又稱為五十肩。肩周炎會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙,就像被“凍住”了一樣,因此也被稱為凍結(jié)肩。肩周炎見于世界各地,主要發(fā)病年齡為40-70歲,其中又以50歲左右為多發(fā);女性發(fā)病率比男性高,男女發(fā)病率約1:3;左肩發(fā)病率高于右肩。實(shí)際上,肩周炎是個很古老的叫法,早在1872年就在國外出現(xiàn)了這個命名,并被廣泛使用,但隨著研究的進(jìn)展,國外已經(jīng)多用粘連性關(guān)節(jié)囊炎來替代肩周炎的叫法。但在我國,目前仍然廣泛沿用肩周炎的說法,由于其字面的含義及專科化程度不高,常被誤認(rèn)為是引起肩痛的肩關(guān)節(jié)周圍疾病的統(tǒng)稱,這也是為什么很多肩痛的患者會對肩周炎出現(xiàn)誤解,從而被誤診為肩周炎。目前來說,肩周炎的患者為什么會出現(xiàn)周圍組織的炎癥還并不是非常清楚,但普遍認(rèn)為該病的發(fā)生與局部和全身因素都有關(guān):局部因素有:①軟組織退行性變、肩關(guān)節(jié)有效容積減小、對各種外力的承受能力減弱;②長期過度活動、姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性損傷;③上肢外傷后肩部固定過久,肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連;④肩部急性挫傷、牽拉傷后治療不當(dāng)、肩部關(guān)節(jié)手術(shù)等。除此之外,一些全身疾病,如頸椎病、心臟病、膽道疾病常出現(xiàn)肩部牽涉痛,造成肩部的肌肉持續(xù)性痙攣缺血,最終轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎?。糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病目前認(rèn)為與肩周炎的發(fā)病也存在一定的關(guān)系。肩周炎的患者以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動受限為主要特征,肩關(guān)節(jié)活動受限以外旋外展和內(nèi)旋后伸時最為嚴(yán)重。具體可表現(xiàn)為肩部關(guān)節(jié)僵硬,無法舉高手臂,轉(zhuǎn)動肩部時會出現(xiàn)疼痛,嚴(yán)重影響日常生活及工作。同時患者肩部怕冷,對氣候變化敏感,肩部也會出現(xiàn)壓痛的表現(xiàn)。肩周炎的病人病情變化往往可分為三期:①疼痛期:一般持續(xù)2-9個月,主要表現(xiàn)為肩部的疼痛,晚上時由于肩部活動少,血流慢,炎癥因子聚集,因此疼痛更加明顯。隨著疾病的進(jìn)展,疼痛可變?yōu)槿斐掷m(xù)疼痛;②僵硬期:一般持續(xù)4-12個月,這時患者肩關(guān)節(jié)的疼痛會漸漸改善,但肩關(guān)節(jié)僵硬癥狀仍存在或有惡化,肩關(guān)節(jié)活動范圍會縮小。③緩解期:一般持續(xù)5-26個月,這時患者肩部僵硬的情況逐漸改善,肩關(guān)節(jié)活動度會慢慢恢復(fù)。但并不是所有人都能恢復(fù)到疾病前的狀態(tài),部分患者仍會持續(xù)存在肩痛與肩部僵硬的癥狀。肩周炎目前臨床上的診斷主要依靠疾病的表現(xiàn),以及影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷,如X線,MRI。X線主要用來排除其他一些疾病,如骨折、腫瘤;MRI則可以確定肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)是否正常,是否存在炎癥,從而對肩周炎作出診斷。除了肩周炎外,肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是與肩周炎?;煜募膊 _@些病通??赏ㄟ^一些特征來進(jìn)行鑒別,如肩袖損傷會出現(xiàn)疼痛?。ɑ技缰饾u外展,當(dāng)外展至60°-120°范圍內(nèi),疼痛加重,當(dāng)外展超過120°時,疼痛減輕)、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)常常之前出現(xiàn)過骨折脫位等,另外這些疾病由于肩關(guān)節(jié)內(nèi)部沒有粘連,雖然患者由于疼痛等原因主動活動受到限制,但被動活動常常是正常的,也就是說別人拽你的手臂的時候,活動是正常的。另外,這些疾病在X線、MRI上表現(xiàn)也不相同,也可以作出鑒別。除了肩部的疾病外,一些心臟病、膽道疾病也會出現(xiàn)肩部的牽涉痛,此時就需要根據(jù)疾病本來的癥狀,像是胸痛、胸悶、腹痛、黃疸,以及對應(yīng)系統(tǒng)的檢查來進(jìn)行區(qū)分了。許多人可能聽過,肩周炎是自限性疾病。的確,肩周炎就算不經(jīng)過治療,一般在6-24個月內(nèi)可以自愈,但自限性疾病并不意味著不需要治療。如果不積極治療,許多患者在發(fā)病時會承受巨大痛苦,并且往往患者疾病后不能恢復(fù)到正常功能水平,可有長期存在的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。就像感冒其實(shí)也是自限性疾病,但感冒患者不治療也可能成為重感冒、肺炎,危及生命。肩周炎需要積極治療,主要目的為緩解疼痛、恢復(fù)功能、避免肌肉萎縮。緩解疼痛:①口服藥物,如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NsAIDs),療效有限;②局部痛點(diǎn)封閉。常用的有可的松;③局部麻醉:臂叢神經(jīng)主要傳導(dǎo)肩部的感覺,因此在臂叢神經(jīng)處注射麻醉藥可緩解疼痛,但療效維持時間較短。功能鍛煉:功能鍛煉的目的在于改善肩部血液循環(huán),加強(qiáng)新陳代謝,減輕肌肉痙攣、組織粘連和攣縮,減輕、消除疼痛,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。常用的鍛煉方法包括:屈肘甩手、手指爬墻、體后拉手、展臂站立、后伸摸棘、梳頭、頭枕雙手、旋肩等等。手術(shù)治療:手術(shù)治療創(chuàng)傷較大,因此,一般在各種保守治療方法均無效或療效有限時,才考慮實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)治療的疾病原理是通過微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡,在鏡下將粘連的關(guān)節(jié)進(jìn)行松解,從而達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的目的。中醫(yī)治療:一些中醫(yī)的藥膏、藥酒、針灸、推拿對肩周炎也有不錯的療效,但推薦在正規(guī)的中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療??傊S多老百姓認(rèn)為的,肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍疾病統(tǒng)稱的觀點(diǎn)是不對的,肩周炎專業(yè)說法為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎,特指這一個疾病,希望通過這篇文章,讓大家以后別逮著肩痛就下肩周炎的診斷。肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)常與肩周炎相混淆,而這些病在治療手段和預(yù)后上都具有較大差異,只有正確對肩周炎進(jìn)行判斷,才能避免病情的延誤、進(jìn)行早期診斷、合理治療與康復(fù),取得良好的預(yù)后。專家簡介馮明光,上海市同仁醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科主任,碩士研究生導(dǎo)師,副主任醫(yī)師學(xué)術(shù)任職:中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)學(xué)會上肢學(xué)組委員上海市醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會微創(chuàng)學(xué)組委員上海市醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)學(xué)分會關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)學(xué)組委員上海市醫(yī)師學(xué)會運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)組委員.ISAKOS(國際關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)外科骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會)委員專業(yè)擅長:1.人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修術(shù);2.膝、肩、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷,退行性疾病關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù);3.四肢關(guān)節(jié)先天或繼發(fā)性畸形截骨矯形手術(shù)。【門診時間】專家門診:每周二上午、下午特需門診:每周四上午2021年10月18日
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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 我想肩周炎和肩袖炎呢,呃,其實(shí)是,呃,患者呢,對兩個疾病的一個通俗的說法,肩周炎呢,指的就是我們,呃,狹義的肩周炎叫粘連性關(guān)節(jié)囊炎啊,肩袖炎呢,指的是肩袖損傷,其實(shí)呢,在醫(yī)學(xué)上它都統(tǒng)稱為肩周炎,嗯,那我們來說,狹義的肩周炎,也就說是粘連性關(guān)節(jié)囊炎,它主要是,呃,關(guān)節(jié)內(nèi)的自發(fā)的一種炎癥啊,它產(chǎn)生了關(guān)節(jié)的凍結(jié),讓你的關(guān)節(jié)僵硬了,它僵硬呢,但是它一般會治愈,它過一段時間自我解凍就好了,因?yàn)榧缧溲啄?,一般大部分指的是肩袖損傷,肩袖損傷呢,它是因?yàn)槟汴P(guān)節(jié)內(nèi)的摩擦或者外力的原因啊,產(chǎn)生了肌腱的撕裂啊,這種損傷呢,它一般很難治愈,它別最嚴(yán)重的撕裂來說,大多數(shù)需要做手術(shù),把它磨損,肩袖的這個骨刺磨掉,把肩袖縫起來之后,才能得到恢復(fù)。2021年09月30日
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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 對于狹義上的肩周炎呢,呃,凍結(jié)間來說啊,大概有百分之六七十的人是可以自愈的啊,嗯,這種治愈呢,當(dāng)然需要比較長的時間,大約需要一年左右的時間,它是分為三個期叫啊,凍結(jié)期,解凍期和恢復(fù)期,一般凍結(jié)期呢,大家需要三個月的的時間,解凍期從半年左右就開始解凍,恢復(fù)呢,大家需要一年左右的時間,但是對于一些肩袖撕裂,肩控撞擊癥,還有一些干化性肌腱炎來說,呃,有些它是不能自已恢復(fù)的啊,比較小的肩袖損傷,你通過這種自動休息是可以恢復(fù)的,比較嚴(yán)重的肩袖損傷,還有肩袖里面比較有比較大的鈣化道的這種病人啊,他是通過需要手術(shù)才能夠治療的,也就是說,呃,對于你的肩周炎,你可以自我判斷,如果你經(jīng)過呃,三個月到,呃半年左右的時候,它就開始自我緩解了,那么這種呢,一般大部分自己會好的,但是如果你。 半年以上你都見不到緩解的這種,你最好還是找醫(yī)生幫你診斷來判斷一下,這個治療比較好。2021年09月19日
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陳棟主治醫(yī)師 臨朐縣人民醫(yī)院 骨一科(關(guān)節(jié)外科) 肩痛十分常見,許多人首先想到的是肩周炎。然而,在導(dǎo)致肩痛的原因中,肩周炎只占15%~20%。導(dǎo)致肩痛的頭號殺手是肩袖損傷,臨床診斷的肩痛將近60%以上是由于肩袖損傷引起的。 肩周炎多見于中老年人,又稱為五十肩。以疼痛及活動受限為主要表現(xiàn),主動及被動活動均受限,肩部力量一般無減弱,1-2年可以自愈,但有一部分人可能遺留活動受限的問題。 肩袖損傷為肩袖肌腱的部分或完全撕裂,發(fā)生后主要表現(xiàn)為疼痛和無力,主動肩外展和上舉活動受限,而被動活動受限不明顯。 普通人很難分清肩周炎與肩袖損傷。雖然都是肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,但是在治療上是完全不同的,錯誤的治療甚至?xí)又鼗颊叩牟∏椤? 提醒廣發(fā)患者出現(xiàn)肩痛時,應(yīng)盡快就找專業(yè)的運(yùn)動醫(yī)學(xué)科醫(yī)生就診。2021年09月14日
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 頸椎病、肩周炎是兩種非常常見的骨科疾病,它們都會引起頸肩部的不適,但是許多患者搞不清楚這兩種疾病的區(qū)別,在沒有明確診斷的時候,就進(jìn)行盲目的治療,從而耽誤病情。接下來,我們就跟著空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科廖博教授一起來看看頸椎病和肩周炎的區(qū)別。頸椎病和肩周炎不是一回事!肩周炎和頸椎病,完全屬于兩種病理性的疾病。但是它的癥狀有可能會有一些混淆的地方。肩周炎的癥狀更多的是表現(xiàn)在肩周,肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉的一些勞損或者說的是急性的損傷,所導(dǎo)致的肩部肌肉復(fù)合體產(chǎn)生了在運(yùn)動方面的一些功能性障礙,讓患者感覺到肩部等部位的疼痛。頸椎病主要是發(fā)生在頸椎位置,它出現(xiàn)了一系列的頸部的疼痛、軸性痛,或者是頸部的酸困,又或者是肌肉的痙攣,而導(dǎo)致的頸部的不適感。這種屬于比較輕的頸椎病,是頸型頸椎??;那么還有嚴(yán)重的是導(dǎo)致神經(jīng)的壓迫,這時就會出現(xiàn)神經(jīng)根方面的癥狀,比如手麻、胳膊的疼麻等,這屬于神經(jīng)根型頸椎?。桓踔琳f最嚴(yán)重的脊髓型頸椎病,會出現(xiàn)四肢的癥狀,比如走路腳踩棉花感、手不能做一些精細(xì)動作等。這些其實(shí)都可以籠統(tǒng)得把它們叫做頸椎病,這跟肩周炎是完全不同的兩個病理性疾病。頸椎病和肩周炎在癥狀上如何區(qū)分?一般來講,肩周炎多發(fā)生在50歲左右中老年人群,而頸椎病在年輕人群和中老年人群中都比較常見。那這兩種疾病在癥狀上有什么不同呢?頸椎病引起的頸肩疼痛一般沒有壓痛點(diǎn),可能有頸部活動受限,但是肩部可以正?;顒印3酥?,頸椎病患者還常常出現(xiàn)上肢已經(jīng)手部的麻疼,疼痛呈放電樣感覺,呈放射狀。嚴(yán)重的頸椎病患者可引起上肢肌肉萎縮,比如手部大魚際的肌肉萎縮。肩周炎有明顯的壓痛點(diǎn),肩關(guān)節(jié)活動受限,比如抬不起胳膊、不能自己拿梳子梳頭等,而頸部活動不受限。這一點(diǎn),和頸椎病是相反的,比較好區(qū)分。肩周炎的疼痛以肩痛為主,疼痛呈鈍痛或刀割樣痛,多在夜間加重,一般沒有手麻。肩周炎嚴(yán)重的患者會導(dǎo)致肩部肌肉的萎縮,比如肱二頭肌等。頸椎病和肩周炎治療方法有什么不同?頸椎病的治療有保守治療和手術(shù)治療,大部分的頸椎病患者可以通過保守治療緩解癥狀,但是仍有一部分的患者需要手術(shù)干預(yù)。如果患者保守治療無效,癥狀嚴(yán)重影響生活,就需要考慮手術(shù)治療了。出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉力量減弱、走路出現(xiàn)問題等的患者,需要盡快進(jìn)行手術(shù)給神經(jīng)或脊髓減壓,避免帶來不可逆的神經(jīng)、脊髓損傷。肩周炎的治療以保守治療為主,包括服用藥物、針灸、一些理療治療方法等。患者合理的自我功能鍛煉也十分關(guān)鍵??戳松鲜鰞?nèi)容,如果您出現(xiàn)了頸肩部的疼痛不適,還是建議您盡快去正規(guī)醫(yī)院骨科檢查,明確診斷后再根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行治療。2021年09月09日
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 肩周炎和頸椎病,它完全屬于兩種病理性的疾病,那么肩周炎更多的是表現(xiàn)在肩周,它的關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉的一些勞損,或者說是急性的損傷所導(dǎo)致的肩部的肌肉的復(fù)合體產(chǎn)生了,在運(yùn)動方面出現(xiàn)了一些功能性的障礙,讓患者感覺到疼痛,那么頸椎病呢,它主要的是發(fā)生在頸椎的這個位置,頸椎的這個位置呢,它出現(xiàn)了一系列的這個頸部的頸性的疼痛,軸性的痛,或者頸部的酸困,或者肌肉的痙攣而導(dǎo)致的頸部的不適感。 那么更有嚴(yán)重的呢,是導(dǎo)致了神經(jīng)的壓迫,它就會出現(xiàn)神經(jīng)根方面的一些根性的頸椎病,更甚至說嚴(yán)重的隨性的頸椎病,那么這類疾病的話,都可以籠統(tǒng)的把它叫做頸椎病,但是它跟肩周炎是完全不同的兩個病理性的疾病,但是它的癥狀有可能會有一些混淆的地方。2021年09月02日
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王湘江副主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 長久以來,人們習(xí)慣性地認(rèn)為肩關(guān)節(jié)疼痛為“肩周炎”所致,殊不知導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛疾病至少有10余種,每類疾患的治療方法不盡相同,統(tǒng)一以肩周炎論之顯然是不妥當(dāng)?shù)摹at(yī)學(xué)上將肩周炎定義為引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的黏連性關(guān)節(jié)囊炎,表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,肩關(guān)節(jié)各個方向主動和被動活動度降低,醫(yī)學(xué)上準(zhǔn)確的名稱叫做:”肩黏連性關(guān)節(jié)囊炎”,民間亦稱“凍結(jié)肩”,中醫(yī)稱其為“凝肩”或“漏肩風(fēng)”。肩周炎發(fā)病率為2%~5%,多見于50歲前后的人,又稱為“五十肩”,女性發(fā)病率稍高于男性患者,在糖尿病患者中發(fā)病率更是達(dá)到20%,常表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病。2021年08月15日
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肩周炎相關(guān)科普號

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