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俞銀賢副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 凍結(jié)肩也稱之為粘連性關(guān)節(jié)囊炎。粘連性關(guān)節(jié)囊炎的最主要癥狀是強(qiáng)烈疼痛，并逐漸加重，肩部僵硬，使患者逐漸意識到肩關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)問題，因?yàn)樗麄冮_始感到日?；顒尤找胬щy。 癥狀可以根據(jù)粘連性關(guān)節(jié)囊炎的三個(gè)階段來劃分：急性期期；僵硬期或冷凍期；解凍期。 以下是根據(jù)上述階段列出的癥狀。 01. 第一階段是急性期，疼痛開始逐漸加重，變得越來越強(qiáng)烈，在這個(gè)階段通常還伴隨有手和腋下出汗、循環(huán)系統(tǒng)疾病、旋轉(zhuǎn)和側(cè)向運(yùn)動困難以及失眠。 這一階段大約持續(xù)九個(gè)月。 02.第二階段是凍結(jié)期，肩關(guān)節(jié)僵硬，疼痛強(qiáng)度下降，但主要在夜間仍有疼痛，肩部僵硬或運(yùn)動受限。這個(gè)階段可以持續(xù)一年或更長時(shí)間。 03.最后一個(gè)階段是解凍期，在這個(gè)階段，開始逐步恢復(fù)運(yùn)動，肩部韌帶和關(guān)節(jié)囊的彈性逐步得到恢復(fù)，運(yùn)動范圍逐步增加。這一階段的持續(xù)時(shí)間很長，有時(shí)候長達(dá)24個(gè)月才出現(xiàn)這種自發(fā)改善的景象。 粘連性關(guān)節(jié)囊炎的原因 粘連性關(guān)節(jié)囊炎的原因涉及關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、重復(fù)性或重體力勞動，或由于手臂長期固定。然而，通常情況下，它可能是特發(fā)性的。 其他致病因素，如遺傳因素、免疫系統(tǒng)反應(yīng)，即一些自身免疫性疾病，如紅斑狼瘡或鐮狀細(xì)胞貧血，其他疾病也可能有助于疾病發(fā)生，如糖尿病、甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進(jìn)、頸椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、骨壞死、骨折等。 大約20%的糖尿病病例有粘連性關(guān)節(jié)囊炎。有假說認(rèn)為粘連性關(guān)節(jié)囊炎是由滑膜炎引起的，滑膜炎是指存在于肩關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜的炎癥。 粘連性關(guān)節(jié)囊炎首先是關(guān)節(jié)囊發(fā)炎，然后出現(xiàn)僵硬和難以進(jìn)行正常運(yùn)動，最后是解凍，包括暫時(shí)改善運(yùn)動。因此，粘連性關(guān)節(jié)囊炎的病因可能是外傷引起，這種外傷可能來自外部因素或肩部本身的內(nèi)在因素，或來自其他健康問題。 它被稱為特發(fā)性或原發(fā)性關(guān)節(jié)囊炎，沒有明確的病因，而繼發(fā)性關(guān)節(jié)囊炎指的是有外部或內(nèi)在原因的，如之前報(bào)道的那些。 從生理學(xué)上講，肩部凍結(jié)過程大致是這樣的：由于肌肉反復(fù)收縮，導(dǎo)致血液循環(huán)受到影響，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)無法供給肩關(guān)節(jié)、韌帶和血管，然后會引起有關(guān)部位的水腫和結(jié)締組織的變化，所以炎癥過程與纖維化一起發(fā)展，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊變得攣縮、僵硬。 此外，粘連性關(guān)節(jié)囊炎與反射性交感神經(jīng)萎縮有關(guān)。 粘連性關(guān)節(jié)囊炎大都可以保守治療，但需要請專業(yè)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生診斷，排除肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇損傷等，有部分病人不能耐受長期的疼痛，也可選擇微創(chuàng)手術(shù)松解。 作者：俞銀賢，上海市第一人民醫(yī)院骨科臨床醫(yī)學(xué)中心關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科副主任，骨科副主任醫(yī)師，關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動損傷專家，周一下午、周二上午專家門診。2021年12月10日
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王湘江副主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 長久以來，人們習(xí)慣性地認(rèn)為肩關(guān)節(jié)疼痛為“肩周炎”所致，殊不知導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛疾病至少有10余種，每類疾患的治療方法不盡相同，統(tǒng)一以肩周炎論之顯然是不妥當(dāng)?shù)?。醫(yī)學(xué)上將肩周炎定義為引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的黏連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動和被動活動度降低，醫(yī)學(xué)上準(zhǔn)確的名稱叫做:”肩黏連性關(guān)節(jié)囊炎”，民間亦稱“凍結(jié)肩”，中醫(yī)稱其為“凝肩”或“漏肩風(fēng)”。肩周炎發(fā)病率為2%~5%，多見于50歲前后的人，又稱為“五十肩”，女性發(fā)病率稍高于男性患者，在糖尿病患者中發(fā)病率更是達(dá)到20%，常表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病。2021年08月15日1526
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黃愛敏副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)醫(yī)院 普外科 大家好，現(xiàn)在我給大家科普第二個(gè)病叫肩周炎，還有叫粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，嗯，過去呢，都稱為凍結(jié)間，嗯，多種原因呢，它是導(dǎo)致了這個(gè)肩關(guān)節(jié)囊，呃，炎性的粘連呢，僵硬啊，以肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛，各方面的活動受限，各方性的活動受限為主，呃，他的發(fā)病原因呢，肩部的原因，一般是發(fā)病在40歲以上的中老年人，長期過度活動，姿勢不良啊，上肢外傷后，肩部固定過久，肩周組織激發(fā)這些萎縮呀，粘連吶，肩部的急性挫傷啊，前拉傷后治療不當(dāng)啊，啊，第二個(gè)是肩外的因素，肩外的因素，你像頸椎病啊，心臟病啊，膽道疾病啊，他們都會發(fā)生肩部的牽涉疼，長期是肩部的肌肉啊，持續(xù)性的痙攣缺血而形成的，呃，炎性病變都轉(zhuǎn)為了真性的肩周炎，第二。 這個(gè)是糖尿病啊，呃，還有這個(gè)，尤其是胰島素依賴性糖尿病，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良啊，結(jié)締組織疾病啊等都與本病有關(guān)。治療啊，第一條是早期治療，像理療按摩呀，可以改善癥狀，第二個(gè)呀，我們現(xiàn)在在醫(yī)院里邊都是在彩超的直視下，然后嗯，看準(zhǔn)了病灶，然后精準(zhǔn)的治療，我用德寶松啊，這個(gè)卡因啊，然后是呃用藥量又很少，一到兩次都可以啊，改善他的疼痛啊，還有肩部活動，尤其是有些患者，他因?yàn)猷牛弁窗。荒苓狸P(guān)節(jié)上舉呀，后伸吶2021年08月15日565
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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 肩周炎的原因呢，主要分為內(nèi)因和外因啊，嗯，大家也知道，呃，肩周炎呢，主要好發(fā)于這種，呃，中老年人，一般大部分就是40歲以上的人，甚至或者說是叫50間，50歲左右的人容易好發(fā)，呃，所以它的原因呢，內(nèi)因上主要就是年齡的衰老啊，特別是50歲啊，啊，無論是男性還有女性啊，都有一個(gè)叫更年期，在更年期呢，人的內(nèi)分泌啊，啊，血糖啊等都會發(fā)生一些變化，這時(shí)候呢，你的關(guān)節(jié)，呃，這個(gè)里面潤滑度會不夠啊，它會產(chǎn)生一定的磨損，這是內(nèi)因，嗯，還有一些呢，叫外陰，外陰呢，就是老了，那你的關(guān)節(jié)呃呢，會變得變緊，你的關(guān)節(jié)里面呢，會產(chǎn)生骨質(zhì)增生，那么它會產(chǎn)生摩擦，經(jīng)常的摩擦呢，就會把你的啊，肌腱損傷啊，產(chǎn)生這種肩周炎啊，當(dāng)然還有一些。 一些特殊的疾病啊，比如鈣化性肌腱炎呀，呃，外傷呢，造成的肩袖撕裂等，我們也統(tǒng)籌為肩周炎。2021年08月04日839
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孔佑象主管康復(fù)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肩膀疼痛的病因很多，可能大多數(shù)人的關(guān)注點(diǎn)是在肩膀，而實(shí)際在臨床工作中，卻很多患者的肩膀疼痛與頸椎相關(guān)病變有關(guān)，也是您在治療的道路上疑惑的地方，為什么不容易治好的原因？肩頸不分家，它們之間會互相影響，一旦肩膀不好，一定得往上找一找是不是頸椎引起的問題，不要總局限于肩膀上。我們可以具體來聊一聊，這是為什么？如上圖所示，在肩膀內(nèi)的關(guān)節(jié)囊周圍有兩大神經(jīng)（腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)）分支而來的細(xì)小關(guān)節(jié)支所支配，而這兩大神經(jīng)是來源于頸椎的頸5-6脊神經(jīng)，如下如所示：紅色圈起來的位置倘若您的頸椎4-5或是頸椎5-6之間有問題，就會導(dǎo)致神經(jīng)卡壓；當(dāng)然這里所指的問題，可能是椎間盤突出，也可能是頸椎的小關(guān)節(jié)移位，還可能是鉤椎關(guān)節(jié)的增生等，所以這也提示您出現(xiàn)疼痛時(shí)，得具體找出您自己的問題，在選擇治療上才會有針對性。另外，倘若您頸部的肌肉緊張，也會卡壓從頸椎發(fā)出來的神經(jīng)，也就是在頸椎和肩膀之間出現(xiàn)問題。但結(jié)局是一個(gè)肩膀疼痛，具體會有兩種疼痛表現(xiàn)：其一是肩膀內(nèi)有一種說不出來的、無法描述的、莫名的酸脹痛，就感覺肩膀上背著一個(gè)包似的。其二就是在肩膀的后下方疼痛，如下圖所示：左側(cè)肩膀疼痛，還有一個(gè)特殊的原因就是和心臟相關(guān)現(xiàn)在的生活水平提高了，精神壓力也比較大，很多人都沒有運(yùn)動的習(xí)慣，經(jīng)常頻發(fā)心臟相關(guān)疾病。相信很多人都聽說過，一些中年人，今天都還好好的，一會功夫就突發(fā)心梗不在人世的情況不在少數(shù)。其實(shí)心臟出現(xiàn)缺血時(shí)，一般會表現(xiàn)出癥狀信號，比如胸痛或是左側(cè)心前區(qū)的疼痛，這是心?；蛐慕g痛比較典型的疼痛癥狀，大家可能不會忽視；但是有一部分人在出現(xiàn)心臟問題時(shí)，卻不會表現(xiàn)出典型的胸前痛，而是體現(xiàn)在左側(cè)肩膀或是左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)區(qū)域的牽扯痛，但愿您讀到此，有一定的了解，望今后在左肩膀疼痛時(shí)不要掉以輕心哈。接下來，聊一聊大家最關(guān)注的，哪里疼痛就是哪里的問題之前就說到，當(dāng)肩膀疼痛時(shí)，病因相對復(fù)雜，除上面提及與頸椎相關(guān)的多種原因外，就是肩關(guān)節(jié)本身的因素，但也希望您知道，肩部本身也有諸多因素會引發(fā)肩膀的疼痛，我們具體看一看。肩峰下撞擊肩峰下撞擊綜合征是肩膀最常見疼痛病之一，是我們肩峰下的間隙內(nèi)組織結(jié)構(gòu)受到反復(fù)或異常的擠壓所致。大多數(shù)人不解，為什么肩膀疼痛，去到醫(yī)院拍核磁后，顯示肩關(guān)節(jié)里邊有積液等，其實(shí)意味著您的肩膀已經(jīng)存在肩峰下的撞擊，甚至嚴(yán)重一點(diǎn)的話，會報(bào)告您肌腱損傷等；總想不通為什么會撞擊？為什么會損傷？平時(shí)也沒受傷呀！我們具體聊一聊究竟哪些因素會導(dǎo)致撞擊：1.關(guān)節(jié)內(nèi)在的因素①肩部血管性變在肩峰下有一個(gè)結(jié)構(gòu)是岡上肌，其肌腱經(jīng)常在肩膀疼痛的患者朋友中出現(xiàn)損傷撕裂，而撕裂的位置常在附著骨頭內(nèi)側(cè)1公分的處，這個(gè)地方是岡上肌肌腱的血管吻合處，對于大多數(shù)而言，此處容易缺血。在日常生活中，我們工作體態(tài)姿勢都是頭前探和圓肩駝背狀態(tài)，如下圖所示：這樣的狀態(tài)，手臂是長期處于內(nèi)收、內(nèi)旋的，容易擠壓血管，引發(fā)岡上肌肌腱處缺血而損傷，這也就是您在沒有外傷的情況下，肌腱為什么容易損傷的原因。②肩峰的解剖變異在我們的肩膀上，每個(gè)人的肩峰形態(tài)是不一樣的，可能存在著肩峰變異，分別有1型肩峰（扁平）、2型肩峰（彎曲型）、3型肩峰（鉤型）。在肩峰下的空間內(nèi)，有岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭腱、滑囊等結(jié)構(gòu)，若您的肩峰形態(tài)是2型和3型，那么其下面的空間小，在您抬手活動時(shí)，就會引發(fā)撞擊擠壓。大約70%左右的2型、3型肩峰患者朋友，出現(xiàn)肩膀疼痛時(shí)，若是拍核磁顯示肌腱撕裂，多跟肩峰的形態(tài)結(jié)構(gòu)有關(guān)，如上方動圖所示。2.關(guān)節(jié)外在的因素①肩胛肌肉失衡在肩胛骨上有一組非常重要的穩(wěn)定肌群，可以為肩膀活動時(shí)提供穩(wěn)定支撐，若是如上圖中的肌肉無力，肩胛骨往上旋轉(zhuǎn)就會不足，在抬肩膀時(shí)，肩峰難以充分的上抬，上臂的骨頭（大結(jié)節(jié)）容易與肩峰撞擊；這就是很多人出現(xiàn)肩膀疼痛，在沒有外傷的情況下，即使您拍片也查不出具體的原因。②肩胛骨的位置異常在肩胛骨周圍肌肉無力狀態(tài)下，最容易引發(fā)肩胛骨的位置不正常，若您的肩胛骨是下圖中的這種狀態(tài)，那您的肩膀疼痛很可能就與它有關(guān)。③肩袖肌肉的不平衡在肩膀上也有一組穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的重要肌群，它們圍繞著肩膀周圍包裹，就像袖口一樣，所以我們把這組結(jié)構(gòu)稱為肩袖。在現(xiàn)代的生活中，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人是圓肩駝背體態(tài)，長期處于叩肩狀態(tài)，為此會嚴(yán)重導(dǎo)致這組肌肉力量的不平衡。在活動手時(shí)，輕微是撞擊里邊的肌腱、滑囊等，重則反復(fù)摩擦出現(xiàn)肩袖的損傷。盂唇的損傷在肩關(guān)節(jié)內(nèi)，盂唇是加深關(guān)節(jié)窩的，對肩關(guān)節(jié)有穩(wěn)定的作用，目前很多人喜歡鍛煉身體，比如打網(wǎng)球、排球、籃球等，經(jīng)常都涉及到手高舉過頭，不知不覺就出現(xiàn)肩膀疼痛，那您得小心可能盂唇有損傷。盂唇的損傷，最常表現(xiàn)出肩膀疼痛，最典型的是間歇性疼痛，一段時(shí)間內(nèi)疼痛，一段時(shí)間內(nèi)又不疼，一般與高舉過頭的動作有關(guān)；常不能患側(cè)壓著睡覺，在活動肩時(shí)，有彈響或咔嗒聲。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，在肩關(guān)節(jié)表面有一層關(guān)節(jié)囊包裹，它的作用是維持我們在往各個(gè)方向活動肩的時(shí)候有絕對的穩(wěn)定。在正常情況下，關(guān)節(jié)囊既不松弛，也不緊張，是非常光滑的，一旦出現(xiàn)有問題時(shí)，它會緊張、短縮、粘連而影響肩關(guān)節(jié)的活動。這就是大家最熟悉的肩周炎，其本質(zhì)是關(guān)節(jié)囊發(fā)生炎癥性粘連。所以當(dāng)您肩膀疼痛時(shí)，不要隨便默認(rèn)為肩痛就是肩周炎，一般發(fā)病早期主要是疼痛，逐漸慢慢發(fā)生活動障礙，疼痛反而沒那么明顯；當(dāng)您活動障礙時(shí)，肩周已經(jīng)發(fā)生纖維性變、粘連，關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑囊間粘連。其他因素以上列舉的均是我們肩膀疼痛的常見病因，當(dāng)然還有一些不常見的，我就不再逐一贅述，比如肩關(guān)節(jié)的半脫位、肩鎖關(guān)節(jié)炎等都會引發(fā)肩膀疼痛。至于治療方法，當(dāng)您認(rèn)真看完這篇文章后，就知道筆者是不可能具體詳聊的，因?yàn)椴∫驈?fù)雜，每個(gè)人的肩膀疼痛都是不一樣的，需要您到醫(yī)院查出問題的關(guān)鍵，醫(yī)生才能根據(jù)您的情況給予選擇治療方法。總結(jié)若是您肩膀痛，應(yīng)該去明確導(dǎo)致疼痛的病因！只有這樣，在治療上才會有針對性，才會有滿意的療效；而不是籠統(tǒng)地認(rèn)為，只要是肩痛，就是肩周炎。我是帶您學(xué)習(xí)健康科普的孔醫(yī)生，每天花了很多心思及精力來撰寫科普，碼字不容易，如果您贊同我的說法，請幫忙點(diǎn)個(gè)贊或是點(diǎn)個(gè)關(guān)注；分享是一種美德，贈人玫瑰，手留余香！如果您或是您的家人或朋友也有肩膀疼痛的困擾，請把這篇文章轉(zhuǎn)發(fā)分享給需要的他們，讓更多的人從中受益！謝謝！2021年07月11日2496
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 肩痛，是很常見的困擾，身邊的很多朋友都遇到過，很多人以為，肩痛無非就是肩周炎，活動一下就好了， 其實(shí)，肩痛的原因可不止是肩周炎，盲目活動很可能會適得其反，加重病情。 肩膀痛就是肩周炎引起的？ 只能說，有可能。 導(dǎo)致肩痛的原因還有很多，常見的骨科疾病就有凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖鈣化、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎癥或損傷、肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 等等……如果把肩痛都當(dāng)做肩周炎進(jìn)行推拿、手法松解、鍛煉，反而會讓加重病情。 01 什么是肩周炎 肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡稱。 肩關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的組織慢性損傷或老化，會造成局部肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥反應(yīng)，即所謂肩周炎。 肩周炎的表現(xiàn)： 1、活動受限 表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向上的活動受限，包括上肢的外展、上舉、旋轉(zhuǎn)障礙明顯，可表現(xiàn)為不能靈活地梳頭、洗臉和穿脫衣服。這是凍結(jié)肩與其它肩部疾患的區(qū)分要點(diǎn)。 2、疼痛 表現(xiàn)為一側(cè)肩關(guān)節(jié)無明顯外傷而出現(xiàn)疼痛，疼痛可為鈍痛或刀割樣疼痛，這種疼痛可能在天氣變化、受涼后出現(xiàn)，并且疼痛晝輕夜重。疼痛可放射至頸、背、前臂及手部。 3、壓痛 多數(shù)患者病變關(guān)節(jié)及其周圍廣泛存在按壓疼痛的點(diǎn)。 4、肌肉僵硬、萎縮 肩部周圍肌肉在發(fā)病早期可出現(xiàn)僵硬，晚期可發(fā)生廢用性萎縮。 并不是所有的肩痛都是肩周炎引起的。有統(tǒng)計(jì)曾發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榧缤慈メt(yī)院的中老年人只有約 20% 是肩周炎，絕大多數(shù)是其他疾病引起的。 二 什么是肩袖損傷？ 而對于近期肩膀受過傷或既往有肩關(guān)節(jié)外傷又沒有正規(guī)治療的人，肩膀疼痛最常見的原因就是肩袖損傷了。 肩袖損傷表現(xiàn)為：肩外展上舉時(shí)疼痛，損傷嚴(yán)重的患肩因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)上舉無力，需要對側(cè)手幫助才能完成上抬動作，有時(shí)候可能會有程度較輕的肩關(guān)節(jié)活動受限合并存在。而且，功能鍛煉無助于肩袖撕裂的止痛。 如果誤認(rèn)為“肩周炎”，讓肩袖撕裂的患者繼續(xù)進(jìn)行“爬墻”等運(yùn)動鍛煉，或人為地強(qiáng)行手法松解肩關(guān)節(jié)，可能會造成肩袖裂口繼續(xù)擴(kuò)大，最后形成巨大的或不可修復(fù)的肩袖撕裂，加重傷情。 三 哪些疾病易與肩周炎混淆 1、頸椎疾?。河蓄i椎疾病的患者發(fā)作肩周炎的可能性極大，并且肩周炎患者也常伴有同側(cè)頸椎彎曲和旋轉(zhuǎn)功用的顯著下降。 2、心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛等，有時(shí)會產(chǎn)生向左肩部放射的疼痛，而被誤診為肩周炎。 這也就是為什么有人肩膀痛，醫(yī)生會建議做心電圖的原因。 3、膽囊疾?。耗懡Y(jié)石、膽囊炎等，疾病造成的疼痛感向右肩部放射，也可能誤認(rèn)為是肩周炎。 肩膀痛原因有很多，如果不能確定疼痛的原因一定要去正規(guī)醫(yī)院就診。 04 對付肩痛的5點(diǎn)建議四 1、當(dāng)出現(xiàn)影響肩關(guān)節(jié)活動的肩痛，可能與肩部的損傷有關(guān)。2、肩痛不要“輕舉妄動”，尤其是避免舉起手臂的動作，以免發(fā)生不必要的二次傷害。3、中老年的肩痛絕大部分不是肩周炎，具體要請專業(yè)醫(yī)生來判斷；4、肩痛的人，明確病因后再決定是需要活動，還是避免活動。5、如肩痛同時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、眩暈、出汗等癥狀時(shí)，要警惕心肌梗死，及時(shí)就醫(yī)。 歡迎咨詢，就診！ 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午，專家門診2021年07月03日1117
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 日常生活中，只要肩膀疼痛，很多人都以為肩周炎犯了，其實(shí)并不是所有的肩痛都是肩周炎，更多的可能是肩袖損傷。對于肩周炎和肩袖損傷，有種簡單的區(qū)分方法：將患側(cè)手被動抬高,肩周炎患者肩關(guān)節(jié)打開到一定角度后會出現(xiàn)突然卡住,再用力也無法繼續(xù)打開；而肩袖撕裂患者，肩關(guān)節(jié)打開到一定角度后會出現(xiàn)疼痛,但繼續(xù)用力可以完成較為完整的關(guān)節(jié)活動。肩周炎致病因素(1)制動。一般發(fā)生在外傷或手術(shù)以后，肩關(guān)節(jié)的活動減少,尤其是上肢長期靠在身旁,垂于體側(cè),被認(rèn)為是肩周炎最主要的誘發(fā)因素，(2)肩關(guān)節(jié)內(nèi)在病變。最常見導(dǎo)致肩周炎的軟組織退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎,其次是撞擊綜合征和肩峰下?lián)p害。(3)鄰近部位的疾病。常見的鄰近部位病變?yōu)轭i椎疾患，還包括心臟病、肺部結(jié)核、膈下疾病等。(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；计c、神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者肩周炎發(fā)生率較高。(5)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。內(nèi)分泌功能紊亂可能是肩周炎的誘發(fā)因素之一。(6)姿態(tài)失調(diào)?？赡苡捎陂L期的不良姿勢或姿勢失調(diào)造成。(7)心理因素。肩周炎發(fā)病機(jī)制肩關(guān)節(jié)前面觀、后面觀、側(cè)面觀完整的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動主要由四個(gè)關(guān)節(jié)完成,即盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胛胸壁關(guān)節(jié)。肩周炎主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)，其由肱骨頭及肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成。因肱骨頭比肩胛骨的凹窩相對大很多，塑造了肩關(guān)節(jié)特殊的功能：活動度極大，可做多方面的活動，包括前舉、后伸、側(cè)抬及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；相對不穩(wěn)定，且容易松脫。肌和肌腱：外層為三角肌，內(nèi)層為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四個(gè)短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱和關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為肩袖或旋轉(zhuǎn)肩袖。肱二頭肌長頭腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧道；肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂?；遥河腥羌∠禄摇⒓绶逑禄壹班雇幌禄?。其炎癥可與相鄰的三角肌、岡上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。關(guān)節(jié)囊：慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期黏連變得非常緊密，甚至與骨膜黏連，疼痛消失但功能障礙卻難以消失。肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊（前面觀、后面觀、額狀切面）肩周炎的特點(diǎn)是當(dāng)肩關(guān)節(jié)的疼痛與活動限制達(dá)到某種程度之后,就不再繼續(xù)發(fā)展,并且疼痛逐漸減輕以致消失,關(guān)節(jié)的活動功能也逐漸恢復(fù)，但也有少部分不能完全恢復(fù)。肩部檢查尋找肩部壓痛點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后，可見肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。下面介紹幾種肩關(guān)節(jié)活動試驗(yàn)～1）搭肩試驗(yàn)：正常人手摸對側(cè)肩部時(shí)，肘關(guān)節(jié)可以緊靠胸壁，而肩關(guān)節(jié)患者搭肩試驗(yàn)多陽性。2）外展試驗(yàn)：①外展開始不痛,到一定程度疼痛,活動度越大越痛,可能為肩關(guān)節(jié)粘連。②外展過程中疼痛,上舉時(shí)反而不痛,可能為三角肌下滑囊炎。③外展上舉 60°~120° 范圍內(nèi)疼痛,超過此范圍反而不痛,為岡上肌肌腱炎。疼痛弧肩鎖關(guān)節(jié)病變疼痛弧在肩關(guān)節(jié)外展150°~180°。肩鎖關(guān)節(jié)疼痛弧3）肱二頭肌長腱試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗(yàn):讓患者主動做肩過度內(nèi)旋活動,在屈肘位,前臂置于背后,引起疼痛為陽性,說明為肱二頭肌長頭腱鞘炎，肩周炎患者為陽性?？棺枇υ囼?yàn):患者肘關(guān)節(jié)用力屈曲,醫(yī)者手握患者腕部,用力對抗,使患者肘關(guān)節(jié)伸直,若疼痛加劇,為抗阻力試驗(yàn)陽性,說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。4）摸嘴試驗(yàn)：患者患側(cè)手指經(jīng)頸后摸對側(cè)口角,正常時(shí)能觸及口角,岡上肌肌腱炎時(shí),此活動可明顯受限,肩周炎患者也受限。5）摸背試驗(yàn)：患者患肢后伸,手指尖向?qū)?cè)肩胛骨觸摸,正常時(shí)能觸及肩胛骨下角以上,肱二頭肌長頭腱鞘炎時(shí),此活動受限,肩周炎患者也受限。鑒別診斷肩部挫傷：1.病史：肩部有明顯外傷史；2.癥狀與體征：肩部疼痛腫脹輕重不一,重者部位較深較廣,可有組織纖維的斷裂、局部淤腫、皮下青紫等。3.活動范圍：活動受限多為暫時(shí)性的,個(gè)別患者組織部分纖維斷裂或并發(fā)小的撕脫性骨折損傷,癥狀遷延數(shù)日或數(shù)周。頸椎?。侯i椎病(主要是神經(jīng)根型)與肩周炎主要根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、X 線片等方面來鑒別。頸椎?。翰∈罚侯i部外傷、反復(fù)落枕、頸部不適、疼痛；癥狀：頸、肩、臂疼痛、伴有麻木；活動受限：頸強(qiáng)直、活動不靈；壓痛：頸旁、肩胛骨內(nèi)上角；體征：擊頂試驗(yàn)（+）、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）、椎間孔擠壓試驗(yàn)（+）；X 線：頸椎生理曲度變直、頸骨質(zhì)增生、椎間孔變小。肩周炎：病史：肩部外傷、受涼、肩部疼痛不適；癥狀：肩臂疼痛，呈冷痛、鈍痛、酸痛；活動受限：肩活動受限；壓痛：肩關(guān)節(jié)周圍、喙突、大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、岡上下窩、肩峰下；體征：搭肩試驗(yàn)（+）；X 線：頸（-），肩亦無明顯改變。喙突下滑囊炎：1.病史：受涼或慢性勞損病史,起病緩慢；2.癥狀：局部酸痛、脹痛或劇烈疼；3.壓痛：喙突壓痛明顯,可觸及囊性腫物；4.活動受限：肩關(guān)節(jié)活動無明顯受限；5.體征：抬舉抗阻試驗(yàn)陽性,屈肘提物或內(nèi)旋時(shí)引起劇痛。肱二頭肌長頭腱鞘炎：1.病史：慢性勞損、受涼史。2.癥狀：肩關(guān)節(jié)前外側(cè)間歇或持續(xù)性疼痛,肩關(guān)節(jié)活動后加重,后伸時(shí)最痛,前屈或外展 60° 出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,疼痛可沿肱二頭肌向下放射到肘關(guān)節(jié),亦可牽涉肩關(guān)節(jié)周圍?；贾馇?90° 固定于胸前休息位,疼痛減輕。3.壓痛：肱骨結(jié)節(jié)間溝處壓痛,有時(shí)可觸及變粗的肌腱,肘關(guān)節(jié)活動時(shí)有時(shí)能觸及輕微的摩擦感。4.肩關(guān)節(jié)活動受限：早期因疼痛使肩關(guān)節(jié)后伸、前屈、外展受限,病人常將肘關(guān)節(jié)屈曲 90° ,置于胸前來減輕疼痛,晚期由腱鞘的粘連,活動進(jìn)一步受限。5.肱二頭肌長頭抗阻試驗(yàn)：患肘關(guān)節(jié)屈曲 90°,腕關(guān)節(jié)背伸，前臂旋后并克服給予的阻力,肱骨結(jié)節(jié)間溝出現(xiàn)疼痛則為陽性。6.肱二頭肌長頭腱斷裂：因輕微外力或毫無外力情況下就發(fā)生肱二頭肌長頭斷裂,斷裂的部位恰好在肱骨結(jié)節(jié)間溝處。7. X 線片：有時(shí)發(fā)現(xiàn)肱骨頭萎縮、囊性變、肩肱關(guān)節(jié)間隙變窄、鈣質(zhì)沉著等。若作腱鞘內(nèi)造影,對診斷更有幫助。岡下肌炎：1.病史：多有勞損或受涼史。2.癥狀：肩背、上臂酸重疼痛或有涼麻感,肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋疼痛加重。3.壓痛：岡下窩壓痛明顯,可觸及塊狀或條索狀物。4.活動受限：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和內(nèi)、外旋活動受限5.抗阻試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋抗阻試驗(yàn)陽性。肩峰下滑囊炎：1.疼痛：開始為肩峰下局限的間歇性隱痛,疼痛較輕,逐漸發(fā)展成三角肌止點(diǎn)的持續(xù)性疼痛。2.壓痛：肩峰下彌漫性壓痛。3.腫脹：因滑囊腫脹積液,肩部輪廓增大,可在三角肌前上緣鼓出圓形腫塊。4.肌肉萎縮：晚期三角肌發(fā)生失用性萎縮。肩袖損傷：肩袖損傷也叫岡上肌綜合征(不包括岡上肌腱斷裂。1.病史：急性損傷。2.疼痛：肩關(guān)節(jié)前外側(cè)深部和上臂外側(cè)持續(xù)性鈍痛,可向頸部、前臂橈側(cè)和手指放射。3.壓痛：大結(jié)節(jié)及其后、下緣深壓痛。4.活動受限：肩關(guān)節(jié)外展受限,肩袖4塊肌肉有各自的運(yùn)動受限特點(diǎn)。5.肌肉萎縮：早期局部腫脹,病程較長者,可出現(xiàn)失用性萎縮。6.X 線片：晚期可示骨質(zhì)疏松,密度不均。大圓肌損傷：1.疼痛：肩后部牽扯性酸痛2.壓痛：肩胛下角壓痛,并可觸及硬性索條3.活動受限：肩關(guān)節(jié)后伸受限。4.抗阻試驗(yàn)：壓住壓痛點(diǎn),上臂內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸抗阻試驗(yàn)陽性,疼痛加重。肱三頭肌長頭腱炎：1.疼痛：肩或上臂后部疼痛,活動時(shí)加重。2.壓痛：肩關(guān)節(jié)盂下粗隆壓痛。3.抗阻試驗(yàn)：伸肘抗阻試驗(yàn)陽性4.X 線片：肩關(guān)節(jié)盂下粗隆增生,密度增高。病理分期1）急性期：早期。肩部酸楚、疼痛，壓痛范圍廣泛，多局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，可延伸至三角肌的抵止點(diǎn)，常涉及肩胛區(qū)、上臂或前臂。肩臂活動因疼痛而受限，特別是外展和外旋受限最為顯著。2）慢性期：疼痛有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，無論是主動活動還是被動活動，都不能達(dá)到正常的肩關(guān)節(jié)活動范圍，這也是區(qū)分是否是肩袖損傷的特異性表現(xiàn)。3）恢復(fù)期：肩關(guān)節(jié)慢慢松弛，外旋活動首先恢復(fù)，再是外展和內(nèi)旋活動。肩周炎治療(1)在肩周炎早期，患者的疼痛癥狀較重。功能障礙是由于疼痛造成的肌肉痙攣所致,所以治療主要是以解除疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙為目的,緩解疼痛可采用吊帶制動的方法,使肩關(guān)節(jié)得以充分休息；或用物理治療方法除疼痛。急性期一般不宜過早采用推拿、按摩方法。(2)在肩周炎的凍結(jié)期，關(guān)節(jié)功能障礙是其主要問題,疼痛往往由關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙所引起。治療重點(diǎn)以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動功能為目的采用的治療手段可以用理療、西式手法、推拿、按摩、醫(yī)療體育等多種措施,以達(dá)到解除粘連,擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍,恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動功能的目的。在這一階段,應(yīng)堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。除了被動運(yùn)動之外,患者應(yīng)積極主動地配合,開展主動運(yùn)動的功能訓(xùn)練,主動運(yùn)動是整個(gè)治療過程中極為重要的一環(huán)。(3)在肩周炎恢復(fù)期，以消除殘余癥狀為主,主要以繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉為原則,增強(qiáng)肌肉力量,恢復(fù)在先期已發(fā)生失用性萎縮的肩胛帶肌肉,恢復(fù)三角肌等肌肉的正常彈性和收縮功能。家庭訓(xùn)練肩周炎的急性期一般不運(yùn)動，進(jìn)入慢性期可以進(jìn)行輕度關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及關(guān)節(jié)囊各方向的牽伸。1)外展:拉伸肩關(guān)節(jié)囊下部。把前臂和肘部放在桌上,前臂漸漸遠(yuǎn)離身體滑動,輕柔外展肩關(guān)節(jié),當(dāng)滑動到最大程度或感覺到輕微疼痛時(shí),停止滑動,保持 5 秒。2)外旋:拉伸肩關(guān)節(jié)囊前部，站立位,屈時(shí)約 90°,手掌握住某固定物品保持不動,身體朝遠(yuǎn)離手掌的方向旋轉(zhuǎn),當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大程度或感覺到輕微疼痛時(shí),停止轉(zhuǎn)動,保持 5 秒。3)內(nèi)旋:牽伸肩關(guān)節(jié)囊后部，站立位,手掌置于腰部,肘部支在某固定物品上,身體向肘部旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)過程中時(shí)部位置固定,雙腳不動,當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大程度或感覺到輕微疼痛時(shí),停止轉(zhuǎn)動,保持 5 秒。4)擺臂運(yùn)動：彎腰至上身與地面平行,患側(cè)手臂自然下垂,健側(cè)手可輔助,首先是前后方向的擺動,待適應(yīng)基本無痛后增加左右側(cè)向的擺動,最后增加環(huán)繞動作,逐漸增加被擺動角度。5)爬墻運(yùn)動:待肩關(guān)節(jié)外展達(dá)45°時(shí),面對墻壁用雙手或單手緩慢向上,使上肢盡量上舉,然后再緩慢退下至原點(diǎn),重復(fù);而后,患側(cè)面向墻,使上肢盡量外展。6)水平內(nèi)收、外展運(yùn)動:當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉達(dá)90°時(shí),然后雙十指交扣,掌心緊貼后腦勺,先向外擴(kuò)展雙臂,使肘部遠(yuǎn)離頭面部,雙臂,使上臂貼近頭面部。7)拉環(huán)運(yùn)動:如右圖,利用活動拉環(huán)進(jìn)行鍛煉,雙手分別拉住兩個(gè)拉環(huán),健側(cè)手向下用力,使患側(cè)手被動上舉。8)毛巾運(yùn)動:肩肱關(guān)節(jié)后伸達(dá)30°時(shí),健側(cè)上肢在上,患側(cè)在下,雙手在背后拉住一條毛巾。2021年05月28日2501
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張啟棟主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 日常生活中，很多人以為肩痛無非就是得了肩周炎，只是小毛病，自行在小區(qū)內(nèi)鍛煉就好了。但是未曾想到越鍛煉，肩周疼痛癥狀越重。不僅未能解決原有問題，反而使肩痛癥狀惡化。實(shí)際上導(dǎo)致肩痛的原因有多種，其中肩袖損傷和肩周炎是最為常見的兩種疾病，同時(shí)也是最易被大眾混淆甚至被誤診的兩種肩痛疾病。由于肩袖損傷與肩周炎癥狀相似（都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限和疼痛），特別是肩袖損傷后沒及時(shí)治療或診治不當(dāng)，容易引起肩關(guān)節(jié)粘連而造成繼發(fā)性肩周炎，極易誤診。眾所周知，肩周炎治療主要需要患者主動運(yùn)動，而在肩袖損傷病人中，主動運(yùn)動撞擊肩袖會造成原本輕微損傷的肩袖大面積撕裂，甚至完全撕裂。所以兩者的鑒別尤為重要。本質(zhì)上，肩袖損傷和肩周炎是完全不同的兩種疾病。肩袖損傷是肩部肌肉的肌腱撕裂，也就是老百姓們常說的“傷筋了”！而肩周炎則是一種發(fā)生在關(guān)節(jié)囊的粘連性炎癥。另外，肩周炎夜間疼痛更甚，活動到受限角度后，疼痛加劇不能活動，無法達(dá)到正常角度，病稱一般不會超過2年。而肩袖損傷急性期過后如沒形成粘連，不做主動運(yùn)動時(shí)一般不會疼痛，活動到受限角度后，輔助被動運(yùn)動可達(dá)到正常角度。肩袖損傷患者可出現(xiàn)上肢無力。肩周炎在受限角度外，沒有無力癥狀。看完以上表格，相信大家對于兩者的簡單鑒別有一定的了解。但是肩痛的原因其實(shí)有很多種，如肩部腫瘤及縱隔上下惡性腫瘤亦可引起頑固性肩痛。因此一旦發(fā)生肩痛，還是建議大家及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診，以免誤了最佳治療時(shí)間。2021年04月14日738
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