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張峰副主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 回答一下這個網(wǎng)友的問題啊，他說的是睡眠障礙，睡眠障礙多夢異性是一種軀體形式障礙嗎？ 軀體性式障礙和焦慮癥、抑郁癥的區(qū)別如何區(qū)分好？我簡單的回答一下啊，嗯，睡眠障礙多夢異性是一種軀體性式障礙嗎？這不是啊，睡眠障礙和多夢異型不是軀體形式障礙啊，我們說的軀體形式障礙就是剛才我說過的，嗯。 臨床表現(xiàn)多種多樣，比如像頭疼腦熱，胸悶，胸胸痛啊，關節(jié)痛等等一些具體的。 嗯，表現(xiàn)在軀體方面的一些功能異常的，呃疾病啊，但臨床臨床檢查呢，會會是正常的結果啊，你這個睡眠障礙和多夢異性本身這種病，這是睡眠障礙啊，這個病本身就是睡眠障礙，這是另一個疾病啊，它不是具體性的障礙，這兩這兩個問題是兩種疾病。 具體行行式障礙和焦慮癥郁癥有區(qū)別嗎？如何區(qū)分?。寇|體形式障礙和這個焦慮癥抑郁癥是有區(qū)別的，但是呢，這這三種心理方面的神經(jīng)癥呢，它們是相互穿插的。 具體行駛障礙呢，嗯。 嗯，如果是前言不語啊，嗯，時間拖延的比較長呢，他就會病人就會出現(xiàn)一個焦慮啊，如果病人的情緒很嚴重呢，就會出現(xiàn)一些病人會出現(xiàn)一些抑郁的一些傾向啊，嗯。 區(qū)分啊，就是。 軀體性障礙，這個和焦慮癥，抑郁癥，呃，在臨床表現(xiàn)上2022年09月26日
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 綜合醫(yī)院的抑郁、焦慮與軀體化癥狀的識別與處理有研究提示，在綜合醫(yī)院就診的患者，大約有1/3為心身疾病，1/3為心理疾病，1/3為軀體疾病。近期，廣東省衛(wèi)健委發(fā)通知要求提升非精神科醫(yī)生心身疾病診療能力，并附錄了各科的心身疾病范圍，我們醫(yī)院也轉(zhuǎn)發(fā)了該通知。我認為，掌握抑郁、焦慮與軀體化癥狀的識別與處理技能，將大大提升非精神科醫(yī)生診斷治療心身疾病的能力，最終收益的是患者、醫(yī)生、醫(yī)院及社會。先從門診一個病例說起：25年的頑疾終起效這是心內(nèi)科的兄弟轉(zhuǎn)介過來一位疑難病患者?；颊呤且幻?5歲的女性患者，主要是25年前開始反復出現(xiàn)心慌，伴過度緊張、擔心，心慌的時候不敢睡覺，需要人陪，反復到各大醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，癥狀時好時差，十年前開始頻繁出現(xiàn)發(fā)作性的心慌，心慌的時候感覺異?？謶?，突然大叫，想喊救命，持續(xù)半個多小時能緩解。近2年來，患者時常感到心臟偷停，全身乏力，緊張萬分，大聲呼叫。這么多年來，患者胸部猶如壓著一塊石頭，感覺異常痛苦，但還能堅持工作。湛江的大醫(yī)院都反復看了很多次，聽說高州人民醫(yī)院好，也過去看了，做了無數(shù)的檢查，都說沒問題。有的醫(yī)生說她沒病，有些醫(yī)生說她想多了，叫她不要想那么多就好了。有的醫(yī)生叫她多運動多干活就好了。也有的醫(yī)生給過一些抗焦慮及調(diào)節(jié)神經(jīng)的藥物。但效果都欠佳。上上個月末，患者再次到我院心內(nèi)科門診就診，心內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)介到我心理門診，經(jīng)過咨詢的病史采集、精神檢查，考慮是焦慮障礙，是慢性的焦慮障礙伴有急性的焦慮發(fā)作，仔細傾聽，建立好治療關系，給予心理治療和藥物治療，服藥一周之后病情明細改善，晚上沒有突然呼叫了，沒那么怕了，心里放松了很多，睡眠好了，異常的開心，還說治好要好好感謝我。我說你好好治療，能好起來就是對我最大的感謝，你更應該感謝心內(nèi)科的醫(yī)生，是他為你指了一條路。雖然治療的過程還要很長，但只要在路上，方向?qū)α?，再遠也會到達。在臨床實踐中，有很多這樣的患者，多種不適，反復檢查沒異常的讓醫(yī)生頭痛的患者。這些患者往往是抑郁、焦慮或者軀體化癥狀患者。抑郁、焦慮等情緒癥狀常被家屬及患者忽視或者被軀體癥狀掩蓋，常常反復就診于心血管、呼吸、耳鼻喉、消化、泌尿、中醫(yī)等科室，所以需要各科醫(yī)生提高對這些問題的識別能力。總體來說，我國綜合醫(yī)院非精神心理科醫(yī)生對焦慮、抑郁的識別診斷率偏低，合理治療率更低。因此，今天來談談這個問題，主要是跟醫(yī)務人員分享一些專科知識和個人的治療體會，讓非精神心理專科的醫(yī)生多了解一下這方面的知識，從而造福更多患者。（一）再談抑郁抑郁怎么談都不為過，從熟悉名稱，到知曉內(nèi)涵，到懂得如何與患者交流，如何診斷，如何評估風險，如何用藥，如何進行心理治療，是需要反復的學習與積累經(jīng)驗的，即使精神心理科醫(yī)生也不例外。抑郁主要是表現(xiàn)是三低、三自、三無、生物學癥狀及軀體癥狀。三低情緒低落、思維遲緩、意志行為減退。三無無用、無望、無助。三自自責、自罪、自殺。情緒低落：主要是缺乏開心的能力，不是缺乏開心的內(nèi)容，有正面的事，患者不能開心起來，伴有興趣下降，對以前感興趣的事情不感興趣，即使勉強做了，也無愉快感。思維遲緩：主要是反應變慢了，腦子不好用了，思考能力下降，注意力不集中，記憶力差，學生群體最常見，也常常是導致學習成績下降的主要原因。意志行為減退：患者沒有明確的目標與追求，對未來沒有想法，也懶得去想，原本外向活潑的人也會變得內(nèi)向，活動減少，嚴重的連個人衛(wèi)生都沒那么在乎。生物學癥狀及軀體癥狀：包括睡不著，早醒，食欲差，吃東西不香，體重下降，性欲減退，頭暈、頭痛、這里痛那里痛、疲乏感、胃部飽脹感等。（二）也說焦慮焦慮是與生俱來的情緒，適度的焦慮有利于人的生存與發(fā)展。但過度的焦慮則會影響人多生活、工作與健康。如果說抑郁是開心不起來，那么焦慮則是放心不下來?？傆蟹N即將要發(fā)生什么不好的事情的感覺，惶惶不可終日。焦慮有三方面的表現(xiàn)：1.焦慮情緒就是這種憂心忡忡感，惶恐不安感，預感壞事即將來臨，過度緊張、擔心，壓力感，放松不下來。2.運動性不安患者會表現(xiàn)坐立不安，有些患者說心神不定，坐下馬上就要起來，需要走來走去方覺舒服點。3.植物神經(jīng)功能紊亂主要涉及心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)，如心慌、胸悶、氣短、呼吸困難、咽部異物感、腹脹、消化不良、腹瀉、尿頻、尿急。（三）不能不講軀體化——是一種以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的一組神經(jīng)癥。軀體化癥狀是心理的問題表現(xiàn)為軀體的不適，主要表現(xiàn)為多種多樣、變化多端、涉及多個器官系統(tǒng)的癥狀。常見有疼痛癥狀：頭、背、腹、胸、關節(jié)、四肢、直腸等疼痛；胃腸道癥狀：打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等;假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：吞咽困難、抽搐、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊或復視、癱瘓或肌無力、失聰?shù)?；皮膚感覺癥狀：癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的感覺；其他癥狀：心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無力、睡眠障礙、體重減輕等。除軀體癥狀外,患者對無器質(zhì)性基礎的軀體癥狀持續(xù)過度關注、過度緊張、災難化解釋。對檢查的陰性結果及醫(yī)生的解釋抱懷疑態(tài)度。反復換醫(yī)院和換醫(yī)生，消耗過度的時間和精力在求醫(yī)問診上,給工作和生活造成影響。還有一些患者，對身體健康的擔心、對醫(yī)生解釋的懷疑、對藥物副作用的過度擔心，反復看醫(yī)生，一次掛幾個號，但每個醫(yī)生給出的治療方案他們都不接受，一看就診記錄，看了好多醫(yī)生，但都是沒有交費的。就像逛街買東西一樣，光看不買。我們當醫(yī)生的不要責怪他們，這是他們的癥狀表現(xiàn)之一。需要注意的是：軀體化癥狀不僅僅是沒有器質(zhì)性病變的軀體不適，更重要的是他們對待軀體不適的態(tài)度，如反復過度關注、擔心、災難化解釋和反復的求醫(yī)行為。（四）臨床思維在臨床上遇到患者主訴比較多、反復檢查不能解釋患者的主訴、反復治療效果欠佳的時候，就該評估患者近期有無生活應激事件、有無心理沖突、有無心理需求未能滿足，評估患者的睡眠情況。需要篩查患者有無抑郁、焦慮、軀體化癥狀等。有沒有符合診斷標準。需要評估自殺的風險。若自殺風險高的，需轉(zhuǎn)介到精神科治療。（五）關于診斷抑郁障礙、焦慮障礙及軀體化障礙的診斷雖然還沒有客觀可靠的生物學指標，都是有明確的具體的診斷標準的，臨床診斷是需要證據(jù)的，不要說感覺像，好比法官斷案，判一個人有罪需要有證據(jù)，不能憑感覺說我覺得他有罪。要好好與患者交談，采集詳細的病史，進行細致的精神檢查，把軀體癥狀、心理行為癥狀明確下來，參照診斷標準進行診斷，這樣才是有理有據(jù)，有利于患者，也有利于保護自己。這樣可以避免精神障礙的診斷擴大化及過度治療。建議非精神科醫(yī)生在處理這類患者時盡量使用“狀態(tài)”診斷，如抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)等，不要使用“抑郁障礙”、“焦慮障礙”等。因為精神衛(wèi)生法明確規(guī)定，精神障礙的診斷應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨存在或混合存在,或與軀體疾病同時出現(xiàn),需要識別主要的臨床相,是否達到障礙的程度以及與軀體疾病的關系。建議臨床醫(yī)生在診斷這類患者時，尤其是對于抑郁障礙患者，務必要做好風險評估，尤其是自殺的風險。這一點很重要，有時可以避免悲劇的發(fā)生。（六）關于治療切記：這類患者不是安慰幾句諸如“沒事的，不要想太多就行了”就能解決的。不是雞湯沒用，而是雞湯不能治病。需要系統(tǒng)的治療，包括藥物治療、心理治療和物理治療。用心傾聽，耐心詢問，建立良好的信任的醫(yī)患關系及相關的健康教育是治療的第一步。沒有良好的醫(yī)患關系，治療效果大打折扣。心理健康教育非常重要有些患者從內(nèi)科醫(yī)生那里治療不好轉(zhuǎn)診到我這里，我一看，診斷也正確，治療方案也可以，但患者依從性差，服藥不規(guī)律，治療效果差，分析原因主要是心理健康教育不足，我在臨床上都會讓患者理解他的病，為什么這樣治療，藥物什么時候才能起效，初期主要有什么副作用，有副作用怎么處理，大概在什么時候能出現(xiàn)哪些改變，還要告訴他們即使這樣處理，也可能無效，沒效我們下一步的方法怎么做。把這些東西說透了，依從性就好了，副作用按照你說的出現(xiàn)了，他也不怕，治療作用如你說的出來了，患者就更加有信心了。對于這類轉(zhuǎn)診來的患者，有些還是按照原來的方案治療或者做了微調(diào)，加上心理健康教育和心理治療，結局就不一樣了，不是我多厲害，是多花點時間，治療更加系統(tǒng)而已。藥物治療治療抑郁、焦慮及軀體化的藥物種類差不多，根據(jù)具體表現(xiàn)結合醫(yī)生的用藥經(jīng)驗選擇藥物。谷維素和黛力新都是大家面對這些患者常用的，大家比較熟悉，尤其是黛力新，便宜，起效快，廣譜，適用于輕中度焦慮、抑郁。非精神科醫(yī)生用的最有經(jīng)驗的一個抗抑郁、抗焦慮的藥物。如果臨床上這些效果不好的時候，要想到還有其他武器。如傳說中的五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，也叫“五朵金花”，能增加大腦神經(jīng)元突觸間隙的5-HT的濃度，分別是帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭?，F(xiàn)在多了一種艾司西酞普蘭，成“六朵金花”，還有SNRI類藥物，能增加大腦神經(jīng)元突觸間隙的5-HT及NE的濃度，俗稱雙通道抗抑郁藥，如文拉法辛和度洛西汀，還有其他機制的如米氮平、丁螺環(huán)酮、坦度螺酮等，必要的時候可以使用一些增效劑，如小劑量的抗精神病藥物。抗焦慮的話阿普唑侖也是一個很好的藥物，注意呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用就行。注意：SSRI及SNRI起效慢，需要2周左右方能起效，有效率也是70%左右，還有一開始使用的時候常會有消化道副反應，影響依從性，還有些會影響性功能，出現(xiàn)射精延遲表現(xiàn)，這些都要了解并跟患者溝通好。使用抗抑郁藥需要定期復查電解質(zhì)，心電圖，監(jiān)測QT間期，有時會導致QT間期延長。最要注意的是加量過快或者用量過大的時候，會出現(xiàn)5-TH綜合征，這是一種不常見但很嚴重的副反應，需要嚴密觀察，出現(xiàn)及時處理。還有對于兒童青少年使用SSRI或SNRI，一定要注意藥品說明書上有個黑框警示：抗抑郁藥會增加兒童青少年的自殺風險。一定要權衡利弊，與家屬溝通，充分告知。心理治療對于這類患者，心理治療非常重要，現(xiàn)在用的比較多的是認知行為療法。詳細交談，你會發(fā)現(xiàn)，這類患者看待事情的角度，常常是負面的，總是看到不好的一面，對負性事情過度關注，遇事總愛往壞處想，結果千萬種，總想著最壞的那種，高估風險，夸大后果，低估自己的應付能力。需要進行心理治療幫助患者識別到他們情緒背后的負性想法，激活患者的行為、調(diào)整患者的思維方式和改善患者的情緒。注意：對于考慮為抑郁、焦慮或者軀體化的患者，若經(jīng)過治療，效果欠佳，或者具有明顯的攻擊他人及自殺風險較高的患者，需請精神科會診，或者轉(zhuǎn)精神科?？凭驮\。我們治療這類患者，追求療效，但切記是在安全的前提下追求療效。運動也是藥對于這類患者，作息規(guī)律，不熬夜，適量運動非常重要，對他們來說，運動是一種藥，能夠通過運動調(diào)整情緒，我常建議患者的運動是每天半個小時以上的快走或者慢跑?？此坪唵?，但每天堅持還是有難度，尤其是抑郁的患者，沒有興趣又疲乏明顯，更不想動。但當你告訴他們堅持運動能增強藥物及心理治療的效果的時候，很多人都能堅持下來，也都能獲益。寫在后面的話：抑郁、焦慮及軀體化在臨床上很常見，這些患者常常以多種軀體不適反復在心血管內(nèi)科、消化科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科等科室就診，作為非精神?？漆t(yī)生，應該具有識別抑郁、焦慮及軀體化癥狀患者的知識，要不容易對這些障礙視而不見，對于符合診斷標準的患者，可進行藥物治療和心理治療，若效果不好的或者經(jīng)過評估自殺風險比較高或者具有幻覺妄想等精神病性癥狀的，建議轉(zhuǎn)精神心理?？凭驮\，不要一心想著留住患者而什么都一手包辦，容易出事。我在心理科門診，有些患者經(jīng)過評估后發(fā)現(xiàn)沖動風險及自殺風險較高的患者，我也會建議他們到精神?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療。2022年09月24日655
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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學中心 小張剛剛三十出頭，原來是個精神小伙，工作上進，自我要求也比較高。他最近工作壓力比較大，經(jīng)常處于996的狀態(tài)，三餐不規(guī)律，熬夜加班，睡前還在想著工作的問題，睡眠時間也沒辦法保證，有時候每天都睡不到5小時。幾個月下來，他發(fā)現(xiàn)自己經(jīng)常處于一種緊繃的狀態(tài)，腦子高速運轉(zhuǎn)，心里安靜不下來，也沒辦法集中注意力工作。胃也經(jīng)常不舒服，稍微吃點東西就脹痛，消化功能很差，大便經(jīng)常不成形，尤其是遇到一些讓他緊張的情況時，特別容易拉肚子，因此人也消瘦了不少。正當他糾結自己要不要去醫(yī)院檢查的時候，忽然聽到自己一個遠房表兄患胃癌去世的消息。他心理咯噔一下，忽然有一種大難臨頭的預感：我不會是也患胃癌了吧？有句老話：不怕一萬，就怕萬一。萬一我也得了胃癌怎么辦？這些可怕的念頭一直在他大腦里盤旋，讓他徹夜難眠，躺床上就胡思亂想，根本無法進入睡眠。吃不下又睡不好，人很焦慮，比原來更加憔悴了。他接連跑了好幾家大醫(yī)院，做了各項檢查，消化內(nèi)科醫(yī)生都告訴他沒事，不是什么大問題，他覺得醫(yī)生都是在安慰他的，他肯定得了癌癥，一定要做胃腸鏡才放心。在排隊做胃鏡的那幾天里，他不停的上網(wǎng)搜索胃癌的相關信息，好多癥狀跟自己都很像，越看越覺得自己的病很嚴重，惶恐不安，甚至到了吃不下飯，一吃東西就要嘔吐的程度。終于做完胃鏡了，診斷結論是：慢性淺表性胃炎。醫(yī)生向他肯定的說，他的胃沒有問題，吃些藥調(diào)理一下就可以了，他可能是睡眠和情緒出了問題，建議他到廈門市仙岳醫(yī)院就診。剛開始他怎么都接受不了，覺得自己并沒有精神方面的問題，為什么要到仙岳醫(yī)院就診？消化內(nèi)科醫(yī)生說，那里有一個睡眠障礙門診，至少可以解決睡不著覺的問題，睡眠改善了，胃肯定也能更舒服。他抱著將信將疑的態(tài)度，找仙岳醫(yī)院的睡眠科的韋璇主任看診。經(jīng)過一番對病情的評估，韋璇博士告訴他，其實他得的是焦慮癥，他的這些癥狀其實都是焦慮引起的。小張聽了大吃一驚，他一直以為自己是失眠和胃病，從來沒想過自己會得焦慮癥。韋璇主任向他解釋了什么是焦慮？為什么患了焦慮后他出現(xiàn)了失眠和胃腸不適的癥狀？焦慮是我們每個人都會有的正常情緒，但是過度的焦慮就是一種不正常的情緒?；加械湫偷慕箲]癥的患者，往往個性比較急躁，很多都是所謂的A型性格：對自己的期望很高，追求完美，爭強好勝，總有一種緊迫感，擔心事情做不完，即使休息的時候也很難放松下來。這種個性的患者在承受壓力的時候，往往很容易罹患焦慮癥。在患病的背后，往往是患者的焦慮敏感性增加了。加重的焦慮敏感性，即患者相信某些生理癥狀（如頭暈、心慌、胸悶、氣短、腹部不適等）會導致嚴重的負面結果，比如患者往往會擔心自己是不是患癌或者是得了重病，往往很輕微的癥狀就引起患者的過分關注和嚴重的擔憂。就拿小張來說，生病前有腹瀉的時候，他會想：“我是不是吃壞肚子了？沒關系，注意飲食應該就沒問題”?；忌辖箲]癥之后，只要輕微的感到肚子不舒服，他就會往最壞的方面想：“一定是醫(yī)生沒檢查出來的癌癥？完蛋了，我肯定治不好了?！庇袝r候患者能意識到自己這些想法是不好的，但是自己控制不住就會這么想。小張有時也會想，肚子不舒服不一定意味著自己得了胃癌，也可能是這段時間確實沒注意睡眠和飲食引起的，但是，他無法阻止自己有“萬一”的想法：“萬一我們家族真的有胃癌的遺傳基因呢？萬一做胃鏡的時候醫(yī)生遺漏了呢？萬一這個癥狀一直持續(xù)下去，癌癥轉(zhuǎn)移到別的地方去了呢？”這些想法讓他不自覺的會“監(jiān)控”著自己的癥狀，像驚弓之鳥，稍微有點肚子不舒服就渾身難受，坐立不安。白天有親友陪著他安慰他的時候還好些，尤其是晚上躺下來睡覺時，周圍都安靜了，這些可怕的“萬一”就跑到了他的大腦里，怎么都趕不走。這些災難化的想法占據(jù)了他的大腦，像失控的車子，怎么都剎不了車。正是焦慮讓小張在本該休息的時候一直保持著清醒，逐漸出現(xiàn)了入睡困難，剛開始后半夜還能瞇一會兒，后來整夜整夜的睡不著，這樣嚴重的失眠又加重了患者的焦慮，兩者之間形成了惡性循環(huán)。經(jīng)過韋璇主任的解釋，小張明白了自己的病情，表示愿意配合治療。韋主任建議他先選擇藥物治療，抗焦慮的藥物起效較快，能比較快的控制住病情，改善各種軀體不適，等情緒穩(wěn)定下來了，再配合失眠認知行為治療，逐漸減停藥物。小張服藥后，果然睡眠好了，腹部不適也有了明顯的緩解，吃飯也香了，他感覺自己也不會又在胡思亂想了。韋主任也提醒他，要改變自己的生活方式，勞逸結合，適當休息，可以嘗試放松訓練和運動治療，再有身體不舒服的時候，不要自己擔憂焦慮，及時找醫(yī)生定期復診。2022年09月23日1188
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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學中心 1．焦慮是病嗎？焦慮是即將面臨某種處境時產(chǎn)生的一種緊張不安、恐懼的感覺和不愉快的情緒。幾乎每個人都有過這種情緒體驗，比如考試、面試之前，都會感到焦慮。正常人的焦慮是建立在現(xiàn)實情況之上的，所擔心的事情也符合當時的處境，適度的焦慮有利于我們應對面前的危機。如果焦慮的嚴重程度和客觀事件或處境明顯不符，或者持續(xù)時間過長時，就變成了病理性焦慮。病理性焦慮常常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸急促、口干、尿頻、尿急、出汗等植物神經(jīng)紊亂的癥狀。持續(xù)達6個月，符合相關診斷標準的話，就會診斷為焦慮癥，也稱為焦慮障礙。2．焦慮癥能治好嗎？如果不治療會有什么結果？焦慮癥是一種治療效果較好，預后也較好的情緒障礙，經(jīng)過治療后，絕大多數(shù)患者會得到康復。焦慮癥如果不治療，一方面會影響軀體健康，首先，焦慮伴發(fā)的植物神經(jīng)癥狀會帶來明顯的軀體不適感；其次、焦慮會影響睡眠，飲食等，另外，長期的焦慮還可能造成內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂失調(diào)。另一方面，焦慮也會影響到個人的工作和日常生活，引發(fā)一系列問題。尤其需要注意的是，焦慮癥可能和一些其他的精神疾病同時出現(xiàn)，比如抑郁癥，雙相障礙等，更應該及時治療。3．怎么發(fā)現(xiàn)得了焦慮癥？得了焦慮癥，該怎么辦？如果出現(xiàn)以下情況，就要注意是否患焦慮癥：(1）沒有確定原因的提心吊膽和惶恐不安，對未來莫名的擔心；(2）過分警覺，對外界刺激敏感，注意カ難于集中；(3）身體緊張，不能放松下來，搓手頓足，坐立不安，來回走動，不自主地發(fā)抖等；(4）出汗、眩暈、呼吸急促、心跳過快、身體發(fā)冷或發(fā)熱、手腳冰涼、胃部難受、便秘或腹瀉、尿頻、喉嚨有阻塞感等。這些癥狀可以是單獨或同時出現(xiàn)。得了焦慮癥，應及時到?？漆t(yī)院就診。4．怎么預防焦慮癥？預防焦慮癥的措施有以下幾點：(1）增加自信，相信自己的能カ，才能避免憂慮、緊張和恐懼；(2）調(diào)節(jié)情緒和自我控制，如心理松弛，轉(zhuǎn)移注意力、排除雜念，以達到順其自然，處變不驚的境界；(3）提高應變能力，及時處理引起焦慮的生活事件，增強心理防御能力，學會尋求幫助，排遣負面情緒；(4）培養(yǎng)廣泛的興趣和愛好，與周圍人和睦相處。5．得了焦慮癥，怎么治療？焦慮癥的治療通常包括藥物治療和心理治療，常用的治療藥物種類包括：苯二氮卓類，即平常所說的安定類藥物；抗抑郁藥物；抗焦慮藥，如丁螺環(huán)酮及坦度螺酮，B﹣受體阻滯劑，如普蔡洛爾、美托洛爾；另外，根據(jù)病情需要，一些非典型的抗精神病藥物也可用在焦慮障礙的治療中。心理治療包括認知治療、行為治療等，主要目的是改善患者人格特征，讓患者學會心理自我疏導。6．焦慮癥治療中，飲食有什么注意嗎？焦慮癥治療中，患者則應避免有刺激性的煙酒、濃茶、咖啡、辛辣食物等，因為它們可能與治療藥物產(chǎn)生相互作用，還可能引起交感神經(jīng)興奮、心跳加速等。如果焦慮癥的患者伴有消化道癥狀，應合理安排生活，防止暴飲暴食或進食無規(guī)律，進食后不要立即躺下，以免增加胃腸道負擔。7．什么人容易得焦慮癥？易患焦慮癥的人個性上承受挫折能力差，容易產(chǎn)生悲觀情緒，理想完美主義，有不如意處就感到遺憾，擔心顧慮過多。此外，患有某些軀體疾病，如心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的人可能容易出現(xiàn)焦慮癥狀，長期使用某些藥物（如一些抗高血壓藥物）也可能造成焦慮癥狀。8．焦慮癥會傳染嗎？不會。生活中，我們可能會有這樣的體驗，當一群人在面臨相同危機處境時，一個人的焦慮情緒，可能會感染到其他人。但這是由于情緒富有感染力，焦慮癥這種疾病本身是不會傳染的。9．得了焦慮癥，還能工作嗎？患焦慮癥是否能工作，主要由患者病情決定。如果病情嚴重，影響工作表現(xiàn)，或者工作負荷、工作環(huán)境可能加重病情的，建議暫時停止工作。如果病情較輕，或治療后恢復較好的患者，可以繼續(xù)工作。在疾病的穩(wěn)定期，也建議患者恢復正常工作，或從事力所能及的事情，避免功能的減退。10．焦慮癥患者能生孩子嗎？從優(yōu)生的角度來說，最好是停藥三個月以上再生育，懷孕頭三個月停用一切藥物，以免出現(xiàn)胎兒畸形、影響胎兒發(fā)育。病情穩(wěn)定的有生育要求的患者，可以在醫(yī)生指導下逐漸減停藥物，或選擇行心理治療。有些患者病情需要長期服藥，停藥容易導致病情復發(fā)，但是，患者和家人常常有生育的要求，二者有矛盾。治療藥物對胎兒影響大小分為不同等級，焦慮癥患者如果選擇生育，所用的藥物必須在精神科專家指導下選擇，建議孕婦多做產(chǎn)前檢查，注意胎兒有無畸形。但是，精神科醫(yī)生只能提供參考意見，是否選擇生孩子，最終決定在于患者及家屬。11．什么性格的人容易得焦慮癥？容易得焦慮癥的人性格上可能具有以下特點：完美主義、理想主義傾向，對事物的看法非此即彼，難以接受他人意見，不寬容，害怕變化，避免改變，對自身狀況過度關注，過分注重細節(jié)，缺乏自信，內(nèi)向，悲觀，自我懷疑，自我批判，有強烈的不安全感，敏感，害羞，顧慮多，刻板，固執(zhí)等等。12．焦慮癥和性格及生活應激有關，為什么還要吃藥？雖然焦慮癥和性格及生活應激有關，但這并不是焦慮癥的病因。焦慮癥與遺傳因素、生物學因素等均有關系焦慮癥患者機體神經(jīng)﹣內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，包括﹣HT(﹣羥色胺）NE（去甲腎上腺素）等多種神經(jīng)遞質(zhì)的失衡從而造成焦慮等癥狀的出現(xiàn)，而抗焦慮藥可使失衡的神經(jīng)遞質(zhì)趨向正常從而使焦慮癥狀消失情緒恢復正常。13．得過焦慮癥，以后還會犯嗎？焦慮癥的藥物維持治療時間至少1年以上。首次焦慮癥治愈后按醫(yī)囑鞏固治療足夠的時間，能有效地防止復發(fā)、防止疾病慢性化。此外，焦慮癥的發(fā)生可與社會背景、生活事件相關，積極處理這些不利因素，也有助于減少復發(fā)。14．運動對焦慮癥恢復有幫助嗎？有幫助。運動對焦慮癥的治療是很重要的一個手段，可以使患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解心理壓力，舒緩心情。另一方面，肌肉運動的同時也能得到放松。團體性運動，還有助于焦慮癥患者增強信心，改善人際溝通。一些放松訓練，深呼吸、擴胸運動，肩頸運動等，還能幫助患者緩解緊張情緒。15．得過焦慮癥，怎么面對同事？患者首先應從心理上正確認識疾病，避免自我貶低，要認識到焦慮癥是可以治療的疾病，不要因為害怕同事知道而造成心理負擔。其次，在工作中，如果和同事出現(xiàn)分歧或矛盾，及時與同事交流，避免猜疑和誤會。16．哪些活動能幫助焦慮癥患者康復？有利于焦慮康復的活動有：適當?shù)捏w育活動，如跑步、打球，以及散步、打太極拳、騎車等有氧運動，聽音樂、自我放松訓練、按摩、洗熱水澡，登高遠望等。另外，還可以參加一些集體娛樂活動。2022年09月21日1040
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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學中心 說到心理疾病，大部分人首先想到的是抑郁癥，因為全世界每年因抑郁癥而選擇自殺死亡的人數(shù)很多，但近年來另一種精神疾病也在不斷蔓延，其造成的身心傷害相比抑郁癥有過之而無不及，那就是焦慮癥。什么是焦慮癥？焦慮癥屬于一種心理疾病，通常叫做焦慮障礙，焦慮癥有很多種類型，主要分為：廣泛性焦慮障礙、急性焦慮發(fā)作（又叫驚恐發(fā)作）、社交焦慮障礙、特殊恐懼，比如對自然環(huán)境、動物、黑暗、血液、醫(yī)療場所等特殊對象的恐懼、特定的恐怖等。那么是不是有焦慮情緒就患有了焦慮癥呢？如何區(qū)分焦慮情緒和焦慮障礙癥？焦慮癥患者會經(jīng)常感到焦慮、恐慌、并且經(jīng)常坐臥不寧，缺乏安全感，還會對外界事物失去興趣。嚴重時還會有恐懼情緒，對外界刺激易出現(xiàn)驚恐反應，常伴有睡眠障礙和植物神經(jīng)不穩(wěn)定現(xiàn)象。如，入睡困難、易驚醒；易出汗、四肢發(fā)冷、胸部有緊壓或窒息感，食欲不振、口干等現(xiàn)象。而日常的焦慮并不算是一種病，只是一種常見的情緒反應。比如考生臨考、自己或家人生病、職場壓力大等，都可能會導致個體產(chǎn)生焦慮情緒。這些情緒雖然給我們的生活、學習、工作帶來一定影響，但不一定全是負面影響，如一定程度的考前焦慮狀態(tài)有利于復習等，因此這些焦慮情緒并不等同于焦慮障礙，在有意識地進行調(diào)整后，能夠緩解。哪些人會比較容易得焦慮癥？不同行業(yè)，不同年齡段的人群都有可能是焦慮障礙的潛在易感人群，但以下這些人群患上焦慮癥的可能性會更大。1、焦慮障礙與家族史有密切的關系，家族中有焦慮障礙患者的人患病率比常人高。研究表明，在同卵雙胞胎中，如果其中一人患病，另一人患病率達50%；若父母其中一人患病，子女患病機率約為25%；若雙親都是焦慮障礙病人，子女罹病率或高達50-75%。2、從心理學而言，性格過分追求完美，又對任何事物都十分謹慎、細心的人更容易患焦慮障礙。過分追求完美的人做任何事都希望做到盡善盡美，容不得一點瑕疵。這種心理會給他們造成了無形的壓力，日積月累后，個體可能不堪重負，引發(fā)焦慮障礙。3、學習的壓力以及工作的壓力也會給人帶來一定的精神損害，像高校新生、職場新人都是較為顯著的焦慮障礙高發(fā)人群。焦慮發(fā)生時，你該怎么解決？焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是以廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥）和發(fā)作性驚恐狀態(tài)（急性焦慮癥）為主要臨床表現(xiàn)，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、ロ干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等癥，其焦慮并非由實際威脅所引起，或其緊張驚恐程度與現(xiàn)實情況很不相稱。第一點要問你自己，你的焦慮是否有效或無效。你的焦慮是否會在未來一兩天帶來一系列行為？你會做些什么來消除這種焦慮？它會一項項地發(fā)展下去嗎？如果不是，這是無效的焦慮。第二點就是，你是否愿意接受不確定性？所有焦慮的核心問題之一是你對待不確定性的態(tài)度。我對人們說的一件事情是在不確定的日子里，你想一下你做的所有事情：過街，上餐館吃飯，對陌生人問好，乘電梯，搭飛機。所有這些都有不確定性，你沒有絕對的把握，但你基本上能打個好賭。第三點得識別你的期望是什么，挑戰(zhàn)又是什么。我們做的一件事情是讓人們花時間消除焦慮。你一天用30分鐘寫下你的焦慮，然后放在一邊，這樣你就不會整天都悶悶不樂。這樣做的目的之一不是讓你得到確定性而是感到厭倦。厭倦很有用，讓你懶得去想。第四點是看看你焦慮的范圍，否關系到你的核心問題。你非得要完美嗎？你非得比任何人都出色嗎？你是否認為如果你沒有成家，你就不能生活？第五點是你如何對待失?。拷箲]者傾向于認為失敗是災難性的，他們往往相信如果他們想到失敗，他們就會失敗。其實，人們擔憂的絕大多數(shù)事情往往是相當積極的結果。第六點是使用你的情感而不是焦慮。有時候的情感，特別是疼痛的感覺是有關你需求的重要信息來源：工作中需要更多的友愛和贊賞，需要更多的提升機會。你不能總是感覺良好。最后一點是留點時間待用。及時回顧一下，看看你通常擔憂的事情是否讓你現(xiàn)在煩惱。你能后退一步，能擠時間。想像你從現(xiàn)在起一個月或一年內(nèi)的感覺如何。焦慮者的問題之一是他們永遠生活在從來沒有出現(xiàn)的未來。最好的辦法是試著并努力將思想集中在盡可能好的現(xiàn)有時刻，就是盡情享受此時此刻。2022年09月19日513
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 如圖，這位女士的焦慮癥、失眠癥和強迫癥好了，而且還把不孕問題解決了。圖片中的這位女士42歲，山東人。曾經(jīng)長期被不孕問題困擾。隨著年紀增大，她還患上了焦慮癥、失眠癥和強迫癥。2年前在當?shù)鼐駥？漆t(yī)院睡眠中心住院治療一個月，出院后1年多仍服用兩個抗抑郁藥和一個安眠藥、一個中成藥治療，但焦慮、失眠和強迫癥狀反反復復，由于丈夫是獨子，家庭關系因不孕而緊張。該女士有一次無意中在我的公號（心理科包博士，baozuxiao）中看到正念治療不孕的文章。他們夫婦隨后在網(wǎng)上買了我的書“禪療四部曲”閱讀，覺得正念禪療適合于她的治療。于是，去年這個時候，他們夫婦從山東來到臨海，開啟了正念禪療之旅。今天5月她告訴懷孕的消息。今天一早，我收到她生下孩子的消息。對于一個醫(yī)生來說，這或許是這個中秋節(jié)收到最好的禮物了。2022年09月10日433
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2022年08月30日422
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申銀霞副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 精神心理科 嗯，我們看一下下一位居民朋友的問題，他說女性30歲，焦慮癥四年，停藥了一年半，偶爾犯病呢，吃氯硝西泮和辛德安，呃，這次吃完了卻沒有太大的一個作用，還是有一個瀕死感，想問一下主任。 嗯，你好，這位朋友30歲，焦慮癥已經(jīng)四年了，備受這個疾病的折磨了，已經(jīng)停藥一年半，那你現(xiàn)在偶爾還有發(fā)作嘛，就是其實并沒有說是達到一個完整的臨床痊愈，你吃的這兩個藥物，氯硝西泮，它是一個苯二氮濁類比較長效的藥物，那它其實苯二氮卓類的藥物呢，像艾斯唑隆，阿卜唑隆，嗯，氯硝西泮，勞拉西泮，地西泮，這些所有所謂的大家經(jīng)常來開的鎮(zhèn)靜睡眠藥物呢，它都有一定的成癮性，為什么是金二處方國家管控藥量呢？就是因為它有一定的成癮性，那么它除了成癮，還損傷我們的認知功能，然后呢，嗯。 不建議，尤其氯硝烯盤，它的肌肉松弛作用是很強的，它容易造成一個摔倒啊，容易摔傷，所以我們不建議你長時間去吃，也不建議你用這類藥去管理控制你的這個焦慮癥狀，那辛德安呢，它是一個，嗯，普奈洛爾就是普奈洛爾貝特受體阻滯劑，是心率太快的時候啊，吃上以后就能迅速的緩解心率，但是這一類的藥物現(xiàn)在也不作為，在最新版的這個焦慮障礙指南中也不作為，也不把它作為首2022年08月25日115
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2022年07月29日256
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識作者：學協(xié)會[1]單位：學協(xié)會[1]隨著人們生活節(jié)奏的加快，失眠和抑郁、焦慮的發(fā)生率日趨升高。失眠是最常見的睡眠障礙之一，長期失眠不僅會降低生活質(zhì)量、影響社會功能，還會引發(fā)一系列軀體和精神疾病，如心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤等。失眠是抑郁障礙獨立的危險因素。失眠與焦慮存在共同的病理生理機制且易于“共病”，在治療上也應重視“同治”的原則。失眠和抑郁、焦慮既可以獨立發(fā)生，也可以相伴存在，在癥狀學和疾病的層面密不可分。失眠伴抑郁、焦慮在臨床表現(xiàn)、治療和預后方面與單純失眠有很大差別，且預后更差、危害更嚴重，需要高度重視及積極處理。為此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組及神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學學組共同組織相關專家撰寫了本共識。一、失眠與抑郁、焦慮的定義（一）失眠的定義臨床上常使用的失眠概念包括“失眠癥狀”“失眠障礙”（或失眠癥）?！笆甙Y狀”是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿意，包括入睡困難、睡眠維持困難或晨間早醒等?！笆哒系K”是指失眠癥狀達到了疾病的診斷標準，并引起具有臨床意義的痛苦，導致社交、職業(yè)、學業(yè)或其他重要功能的損害，且不能解釋為其他睡眠障礙、精神障礙、軀體疾病及物質(zhì)濫用所造成的效應。根據(jù)《國際疾病分類》第11版（InternationalClassificationofDiseases,11thedition；ICD-11），失眠障礙分為3類：慢性失眠障礙（chronicinsomniadisorder）、短期失眠障礙（short-terminsomniadisorder）和未分類的睡眠減少（hyposomnia，notelsewhereclassified）。本共識中的“失眠”特指“失眠障礙”。（二）抑郁的定義臨床上常使用的抑郁概念包括“抑郁情緒”“抑郁狀態(tài)”和“抑郁障礙”。“抑郁情緒”可以是一種正常的生理過程，持續(xù)時間短，不需要醫(yī)學處理?！耙钟魻顟B(tài)”是一組以顯著的抑郁心境為主要特征的綜合征，往往表現(xiàn)為病理性情緒、行為和軀體化癥狀，持續(xù)時間較生理性抑郁情緒略長，需要醫(yī)學處理?！耙钟粽系K”即精神醫(yī)學中所指的“抑郁癥”，是指由各種原因引起、以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境障礙，持續(xù)時間超過2周，對患者社會功能有顯著影響，達到臨床診斷標準，需給予積極治療。抑郁障礙的診斷標準主要參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition,DSM-5）。本共識中的“抑郁”包括“抑郁狀態(tài)”和“抑郁障礙”。（三）焦慮的定義臨床上常使用的焦慮概念包括“焦慮情緒”“焦慮狀態(tài)”和“焦慮障礙”?！敖箲]情緒”的主觀體驗是緊張和擔心；客觀表現(xiàn)可以為運動性不安，如搓手、來回走動等。焦慮情緒可以是一種正常的生理過程，持續(xù)時間短，不需要醫(yī)學處理?！敖箲]狀態(tài)”常伴有多種軀體癥狀的主訴，包括肌肉緊張、頭部不適，以及口干、出汗等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。焦慮狀態(tài)需要醫(yī)學處理?！敖箲]障礙”即精神醫(yī)學中所指的“焦慮癥”，表現(xiàn)為過度的害怕和焦慮，導致了個體、家庭、社會、教育、職業(yè)或者其他重要領域的功能顯著受損，需要積極進行臨床處理。本共識中的“焦慮”包括“焦慮狀態(tài)”和“焦慮障礙”。二、失眠與抑郁、焦慮的關系（一）失眠與抑郁的關系失眠和抑郁在癥狀學和疾病層面密切相關。失眠和抑郁可單獨發(fā)生，也可同時出現(xiàn)，互為因果。失眠的發(fā)展過程中可出現(xiàn)抑郁，失眠也可以是抑郁的臨床表現(xiàn)。失眠和抑郁的某些癥狀相互重疊，如動力或精力下降、心境惡劣、認知活動遲緩、社交功能損害及軀體化癥狀等。臨床上往往很難判斷失眠與抑郁（癥狀或障礙）之間的因果關系。只要失眠和抑郁的癥狀嚴重到具有主觀痛苦并影響社會功能，均應給予積極的臨床干預。（二）失眠與焦慮的關系失眠與焦慮兩者之間的關系復雜且交互，一般包括3種情況，即失眠引發(fā)的焦慮，焦慮促發(fā)的失眠或失眠與焦慮共病，因果難分。廣義上，失眠與焦慮共病可以包含單純的失眠與焦慮障礙的部分癥狀，是單純失眠與焦慮的臨床癥狀的并集。（三）失眠與抑郁、焦慮的關系失眠不僅表現(xiàn)為生理紊亂，也表現(xiàn)為心理紊亂?；颊咭蜷L期受失眠折磨容易出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀；而抑郁、焦慮的出現(xiàn)又會助長患者對失眠的錯誤認知，造成失眠長期存在。抑郁合并焦慮顯示出更多的精神病理癥狀，有慢性化傾向，表現(xiàn)出較重的社交和職業(yè)功能損害、較高的自殺概率，且預后較差。失眠與抑郁、焦慮三者之間的關系錯綜復雜，失眠患者常同時合并有抑郁和焦慮狀態(tài)。在實際工作中，臨床醫(yī)生是難辨因果的，可以肯定的是，三者共存時將會產(chǎn)生額外的不良影響，嚴重損害健康，生活質(zhì)量更差，因此需要更加積極的干預。臨床常見的同時存在失眠和抑郁、焦慮的患者大致可分為以下幾類：1.失眠伴抑郁癥狀：失眠是患者的主要臨床診斷，控制失眠癥狀可改善抑郁癥狀。2.失眠伴焦慮癥狀：失眠伴焦慮癥狀多由心理應激事件引發(fā)，與失眠造成的主觀痛苦、日間功能損害和對失眠的錯誤認知等有關。治療失眠可改善患者的焦慮癥狀。3.失眠與抑郁障礙共?。菏吆鸵钟艟_到疾病診斷標準，失眠與抑郁的起病和病情演變相對獨立。4.失眠與焦慮障礙共?。菏吆徒箲]均達到疾病診斷標準，并且二者的起病和病情演變相對獨立。5.失眠與抑郁障礙和焦慮障礙共?。夯颊呒扔惺叩脑\斷，抑郁和焦慮也都分別達到疾病的診斷標準，并且起病和病情演變相對獨立。6.軀體疾病等伴發(fā)的失眠與抑郁、焦慮癥狀：軀體疾病相關的心理應激及腦功能、神經(jīng)生化、內(nèi)分泌等改變均可引起失眠和抑郁、焦慮癥狀。腦卒中、帕金森病、癡呆、甲狀腺功能障礙、糖尿病、動脈粥樣硬化、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等，可明顯增加失眠和抑郁、焦慮的風險。三、流行病學流行病學研究結果顯示，40%~92%的失眠癥狀由精神疾病引發(fā)，失眠、抑郁和焦慮均為常見的臨床癥狀。全世界約有1/3的人有失眠癥狀，并伴有日間功能障礙，其中約50%的患者為慢性病程。綜合醫(yī)院抑郁的終身患病率高達12%，失眠是抑郁發(fā)作的危險因素。一項長達20年的隨訪研究結果提示，失眠患者在長期隨訪中出現(xiàn)了抑郁發(fā)作。約70%以上的抑郁患者伴有失眠癥狀。伴有持續(xù)失眠的抑郁患者有65%復發(fā)，而無失眠患者的復發(fā)率僅為13%。部分抑郁患者在情緒癥狀緩解后仍殘留失眠，且殘留有失眠癥狀的抑郁患者生活質(zhì)量更差，更易產(chǎn)生自殺觀念。失眠伴焦慮的患者占20%~30%。雖然失眠常與焦慮共病，但卻有相對獨立且疊加的特點。失眠可以是焦慮的獨立危險因素，反之亦然。四、失眠伴抑郁、焦慮的評估和診斷（一）臨床特點失眠癥狀主要表現(xiàn)為睡眠起始困難（入睡困難）、睡眠維持困難、早醒，以及日間功能損害，如疲勞、注意力損害、社交能力下降等。抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣及愉快感下降，嚴重者有消極觀念或自殺行為。多伴有思維遲鈍、注意力不集中、記憶力下降、精力不足或疲勞感、食欲減退、體重減輕、軀體疼痛、性功能下降等癥狀。焦慮以持續(xù)性的緊張、煩躁、恐懼情緒為主要特征，伴有運動性不安（緊張不安、不能靜坐、肢體肌肉緊張等）、軀體化癥狀（消化系統(tǒng)：腹脹、惡心，呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、胸部壓迫感，心血管系統(tǒng)：心悸）等。（二）評估方法失眠和抑郁、焦慮均為主觀感受，對失眠和抑郁、焦慮進行病史采集、量表及客觀評估有助于更全面、準確地了解患者的病情。病史采集是評估的第一步，量表評估是癥狀量化和疾病嚴重程度評估的途徑，客觀檢查是排查共病的可靠手段。需要強調(diào)的是，評估失眠的同時需要評估抑郁、焦慮，并且在治療過程中需持續(xù)動態(tài)評估，通常每2周進行1次評估，癥狀緩解后每個月進行1次評估。病情波動、換藥和停藥時，需對患者的睡眠情況和情緒狀況進行全面評估。此外，還需對患者的一般狀況和軀體狀況進行評估和必要的檢查。中止治療后一段時間內(nèi)仍需要定期進行評估。持續(xù)性評估有助于分析治療效果和指導制定下一步治療方案。問診技巧：發(fā)現(xiàn)失眠和抑郁、焦慮的線索，應進一步問診以明確癥狀。需要注意，臨床上如發(fā)現(xiàn)有失眠，需詢問患者有無抑郁、焦慮癥狀，因為相對失眠來說，抑郁、焦慮癥狀似乎危害性更大，因此需有較強的問診技巧。應先詢問患者的睡眠和軀體癥狀，由淺入深，充分考慮患者對情緒心理癥狀的病恥感，盡量避免直截了當?shù)卦儐柶淝榫w癥狀。具體的問診要點及技巧包括以下幾個方面：（1）詢問是否存在主觀體驗的失眠及其表現(xiàn)形式，如是否有入睡困難、多夢、睡眠淺、早醒，其持續(xù)時間、發(fā)生頻率如何。（2）詢問是否存在非特異性軀體癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴、肢體麻木、頸肩部不適、食欲減退、體重減輕、乏力、心悸等。（3）詢問是否存在日間功能損害，如困倦、注意力不集中、記憶力下降、疲勞、動力下降、社交或職業(yè)能力下降等。（4）詢問睡眠衛(wèi)生習慣、有無酒精藥物等精神活性物質(zhì)的使用。（5）詢問抑郁、焦慮的核心癥狀，包括：是否有情緒低落、興趣下降或缺乏，有無消極念頭或自殺行為；是否存在無價值感、自責、絕望感；是否存在緊張、擔心、煩躁、易生氣、恐懼、坐立不安等情緒和行為；詢問上述癥狀的持續(xù)時間，發(fā)病前有無心理應激事件。（6）既往是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，是否存在其他慢性不穩(wěn)定性軀體狀況，是否存在精神分裂癥、雙相情感障礙、躁狂癥等其他精神疾病；了解親屬中是否有精神異常史。（7）問診時應注意觀察患者的表情和動作，如是否有表情憂傷、唉聲嘆氣、動作遲緩、言語緩慢、注意力不集中、主動性減退、手抖、出汗、坐立不安等。睡眠日記與量表：1.睡眠日記：臨床常使用睡眠日記評估患者的失眠嚴重程度，發(fā)現(xiàn)導致失眠遷延不愈的行為，并監(jiān)測治療效果?？捎杉胰藚f(xié)助患者完成，連續(xù)記錄2周。記錄患者的每日上床時間、總臥床時間、早晨覺醒時間、夜間覺醒次數(shù)及每次覺醒的持續(xù)時間，估計睡眠潛伏期（開始睡覺到入睡的時間），計算睡眠效率（即實際睡眠時間/臥床時間×100%），記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運動等）、日間精力與社會功能受影響程度、午休情況、日間用藥情況和自我體驗。睡眠日記臨床實用性強、敏感度高，可在2~3min內(nèi)完成，且不受地點的限制，所提供的報告及行為信息有助于指導臨床管理。2.失眠量表評估：推薦使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、阿森斯失眠量表（AthensInsomniaScale，AIS）、Epworth嗜睡量表（EpworthSleepinessScore，ESS）、失眠嚴重程度指數(shù)量表（InsomniaSeverityIndex，ISI）對失眠進行評估。睡眠信念與態(tài)度量表（DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepscale，DBAS）用于評估睡眠相關的認知情況。3.抑郁量表評估：推薦采用9條目患者健康問卷（PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9）進行評估。PHQ-9是抑郁評估的篩查量表，應用簡便、可自評，可用于抑郁的快速篩查。其他自評和他評量表推薦：抑郁自評量表（Self-ratingDepressionScale，SDS）、Beck抑郁問卷（BeckDepressionInventory，BDI）。他評量表最常用的是漢密爾頓抑郁評定量表（HamiltonDepressionRatingScale，HAMD）。4.焦慮量表評估：推薦使用漢密爾頓焦慮評定量表（HamiltonAnxietyRatingScale，HAMA）、抑郁焦慮壓力量表（DepressionAnxietyStressScale，DASS）、廣泛性焦慮障礙量表（GeneralizedAnxietyDisorder，GAD-7）、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（State-TraitAnxietyInventory，STAI）。（三）客觀評估患者對睡眠狀況的自我評估容易出現(xiàn)偏差，必要時可采取客觀檢查甄別，尤其是慢性失眠。多導睡眠圖（polysomnography，PSG）主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷，了解睡眠參數(shù)和睡眠結構，確定失眠的類型或原因。體動記錄儀（actigraphy）可在不影響日常生活的情況下連續(xù)監(jiān)測睡眠-覺醒狀態(tài)，包括對失眠、周期性腿動等不同形式的睡眠障礙進行診斷和療效評價。目前尚無針對抑郁、焦慮的特異性客觀檢查工具?？陀^評估還應包括對可能導致失眠和抑郁、焦慮的軀體疾病如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病的檢查。五、診斷標準本共識中失眠診斷參見ICD-11，抑郁障礙和焦慮障礙診斷參考DSM-5，相關診斷標準如下。（一）失眠診斷標準ICD-11中將失眠分為慢性失眠、短期失眠及未分類的睡眠減少3類：1.慢性失眠：是一種頻繁和持續(xù)的睡眠起始或睡眠維持困難，盡管有足夠的睡眠機會和環(huán)境，仍會出現(xiàn)總體睡眠不滿意和某種形式的日間功能損害。日間癥狀通常包括疲勞、情緒低落或易怒、全身不適和認知障礙。睡眠障礙和相應的日間癥狀至少每周出現(xiàn)數(shù)次，并且至少持續(xù)3個月。有些慢性失眠的患者可能表現(xiàn)出更加間斷的病程：在數(shù)年內(nèi)，反復發(fā)作的睡眠/覺醒障礙每次持續(xù)數(shù)周。沒有日間功能損害的情況下報告睡眠相關癥狀的個體不視為有失眠。2.短期失眠：短期失眠的特點是盡管有足夠的睡眠機會和環(huán)境，仍存在睡眠起始或睡眠維持困難，病程不足3個月，導致總體睡眠不滿意和某種形式的日間功能損害。白天的癥狀通常包括疲勞、情緒下降或易怒、全身不適和認知障礙。3.未分類的睡眠減少：不符合上述兩種的失眠被劃歸為未分類的睡眠減少。（二）抑郁障礙診斷標準參考DSM-5，抑郁障礙診斷標準如下：1.在2周內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，包含以下8項中4項以上，其中（1）和（2）至少包含1項[即（1）和（2）為核心癥狀]：（1）每天大多數(shù)時間存在心境抑郁；（2）明顯的喪失興趣或樂趣；（3）顯著的體重下降或增加；（4）精神躁動或遲滯；（5）虛弱或精力不足；（6）感覺沒有價值感或過度自責；（7）思考能力減弱；（8）反復想到死亡（注：癥狀的誘因不可歸為一般軀體疾?。?。2.這些癥狀產(chǎn)生了顯著的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)或其他重要方面的功能缺損。3.排除某種物質(zhì)或由于一般軀體性疾病所導致的（直接）生理效應。4.此重度抑郁發(fā)作不能歸于分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙或其他注明的或未注明的精神障礙。5.從未發(fā)生過躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作。目前臨床存在大量的失眠伴抑郁患者，如嚴格按照DSM-5中抑郁障礙的標準，則有很多患者因病程或病情嚴重程度不符合診斷標準而不能明確診斷，但是這些患者的失眠和抑郁癥狀交互影響，引起顯著的具有臨床意義的痛苦，導致功能損害，如不加以早期識別和干預，可能會進一步發(fā)展，遷延不愈或病情加重，并可能影響軀體狀況。（三）焦慮障礙診斷標準參考DSM-5中對于廣泛性焦慮的診斷標準，焦慮障礙需滿足以下標準：1.至少6個月的多數(shù)日子里，諸多時間或活動（如工作或者學校表現(xiàn)），表現(xiàn)出過分的焦慮和擔心（焦慮性期待）。2.個體難以控制的擔心。3.這種焦慮和擔心包含下列5種癥狀中的至少2種（在過去6個月中，至少一些癥狀在多數(shù)日子里存在）：（1）坐立不安或感到激動緊張；（2）容易疲倦；（3）注意力難以集中或頭腦一片空白；（4）易怒/易激惹；（5）肌肉緊張。4.這種焦慮擔心或軀體的癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。5.這種障礙不能用其他精神障礙更好地解釋。推薦意見：臨床評估失眠的同時應進行抑郁、焦慮的評估，評估過程需要重視問診技巧。睡眠日記有助于失眠的評估和臨床管理。推薦PSQI、AIS、ISI、ESS等量表用于失眠的評估，PHQ-9、SDS、BDI、HAMD等量表用于抑郁的評估，HAMA、STAI等量表用于焦慮的評估。需要與其他睡眠障礙進行鑒別診斷時應考慮使用PSG、體動記錄儀等客觀評估方法。只要失眠和抑郁、焦慮引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他方面的功能損害，就應該加以重視和及時干預。六、失眠伴抑郁、焦慮的治療本共識的治療推薦參考了美國睡眠醫(yī)學會、歐洲睡眠研究協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)師學會、美國精神病協(xié)會等制定的失眠和抑郁、焦慮的治療指南，并檢索國內(nèi)外的主要電子數(shù)據(jù)庫中的相關文獻，結合了國內(nèi)失眠和抑郁、焦慮治療的臨床實踐并經(jīng)過了專家的充分討論。（一）治療目標１.總體目標盡早控制失眠和抑郁、焦慮癥狀，增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；緩解或消除抑郁、焦慮癥狀，減少殘留癥狀，預防復燃和復發(fā)；降低失眠和抑郁、焦慮對軀體健康的影響，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量，維持良好的社會功能；減少或消除與失眠相關的軀體疾病共病的風險；避免藥物干預帶來的負面影響。２.具體目標（１）失眠伴抑郁、焦慮癥狀：盡快控制失眠癥狀，防止失眠慢性化，降低其對情緒的影響，治療失眠的同時消除抑郁、焦慮的癥狀。（２）失眠與抑郁、焦慮障礙共?。悍e極治療失眠和抑郁、焦慮，促使失眠和抑郁、焦慮癥狀持續(xù)緩解，減少殘留癥狀，預防復燃與復發(fā)；抑郁、焦慮應按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療，同時兼顧失眠的規(guī)范治療，防止失眠與抑郁、焦慮相互影響。（３）軀體疾病伴發(fā)的失眠與抑郁、焦慮癥狀：治療原發(fā)疾病；開展針對失眠和抑郁、焦慮的治療，降低失眠和抑郁、焦慮對原發(fā)疾病治療和預后的影響。（二）治療原則1.無論是失眠還是抑郁、焦慮，既與生物學因素有關，又與患者人格特征、認知方式、應激事件、社會支持等心理、社會因素有關，應考慮綜合性治療。2.短期失眠伴抑郁、焦慮主要與心理應激事件有關，應及時處理應激事件，輔以睡眠衛(wèi)生教育和失眠的認知行為療法（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I），盡早控制失眠，防止出現(xiàn)不良應對模式而導致失眠慢性化。3.慢性失眠伴抑郁、焦慮癥狀，與患者人格特征和對失眠的非理性信念等認知偏差有關，應及時給予CBT-I，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度，改變錯誤的睡眠衛(wèi)生行為，根據(jù)情況予以藥物治療。慢性失眠共病抑郁、焦慮的患者應首先考慮藥物治療或藥物聯(lián)合CBT-I治療或物理治療。慢性失眠伴以下情況如重度抑郁發(fā)作、復發(fā)或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、共病藥物濫用妊娠期和產(chǎn)后婦女的嚴重抑郁、焦慮，或者患者伴有精神病性癥狀、存在自殺風險時，應請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診。4.藥物治療應注意選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）/選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selectiveserotoninandnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）等藥物對睡眠的影響。使用鎮(zhèn)靜催眠藥物應選擇最低有效劑量，并根據(jù)睡眠需求“按需”給藥（每周3~5次）、短期用藥（常規(guī)不超3~4周）。若需要長期用藥，也應每月評估療效，酌情調(diào)整劑量，停藥時宜緩慢逐步減藥至完全停藥。鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇宜個體化，入睡困難者服用起效快、半衰期較短的藥物；睡眠不深且早醒者可服用半衰期相對略長的藥物；兼有入睡困難、睡眠不深和早醒者使用半衰期中等的藥物。同時需要關注患者的日間功能，選擇藥物應充分考慮適應證和禁忌證。（三）治療策略１.失眠伴抑郁癥狀建議首先選用非藥物治療，如睡眠衛(wèi)生教育、CBT-I，如失眠較嚴重可輔助使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。鎮(zhèn)靜催眠類藥物能夠迅速緩解失眠癥狀，提高治療依從性，但是尚缺乏證據(jù)表明其能夠為患者帶來持續(xù)獲益。當失眠癥狀緩解，應逐步減量至停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。上述治療無效者應考慮更換物理治療或啟動聯(lián)合療法。２.失眠伴焦慮癥狀失眠伴焦慮的治療策略與失眠伴抑郁的大致相同，首先推薦CBT-I，在無效的情況下，使用藥物療法，若仍無效，應考慮更換物理治療或應用聯(lián)合療法。３.失眠和抑郁障礙共病在治療失眠的基礎上同步抑郁的治療。失眠首選非藥物治療，如CBT-I，必要時應用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療；抑郁應按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期進行全病程藥物治療觀察，必要時可以合并應用物理治療等。４.失眠和焦慮障礙共病應結合患者的疾病特點和藥物作用機制給出合理的治療方案，推薦在CBT-I基礎之上的藥物治療；可以配合物理治療等。５.失眠和抑郁、焦慮障礙共病本著失眠與抑郁、焦慮同時治療的原則，在CBT-I的基礎上推薦鎮(zhèn)靜催眠類藥物或抗抑郁焦慮藥聯(lián)合使用，需注意藥物對睡眠的影響。藥物治療效果不佳者可以應用物理治療等措施。６.軀體疾病等伴發(fā)的失眠與抑郁、焦慮癥狀治療軀體疾病應作為首要原則，對于失眠和抑郁、焦慮癥狀明顯者，可輔助使用抗抑郁焦慮藥或鎮(zhèn)靜催眠藥，用藥時尤其要注意與原發(fā)病治療藥物間的相互作用。（四）治療措施１.心理治療失眠的心理治療：（1）睡眠衛(wèi)生教育：根據(jù)睡眠衛(wèi)生教育指南，可給予患者以下宣教：只需睡到第2天精力恢復即可；每天同一時刻起床，1周7d全是如此。規(guī)律鍛煉；確保臥室很舒適且不受聲音和光線干擾；確保臥室夜間溫度適宜。規(guī)律進餐，不要空腹上床；夜間避免過度飲用飲料，減少咖啡類物品的攝入；避免飲酒，尤其在夜間；吸煙可能影響睡眠。別把問題帶到床上；在難以入睡時，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它；避免白天打盹。不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預方式進行，需與其他心理行為治療方法聯(lián)合運用。（2）CBT-I：CBT-I通常是認知治療與行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法）的結合，還可以聯(lián)合松弛療法。因CBT-I產(chǎn)生可靠且持久的療效，并減少鎮(zhèn)靜助眠藥的使用，推薦CBT-I作為成人慢性失眠的一線和初始治療。CBT-I幫助患者建立起關于睡眠的積極、合理的觀念，建立良好的睡眠衛(wèi)生習慣，重建正常的睡眠模式和睡眠結構。針對入睡時間、睡眠連續(xù)性、休息感及睡眠時長等睡眠指標，CBT-I可產(chǎn)生中到高度的效應。CBT-I治療需要接受過培訓的醫(yī)師或心理治療師的參與。對于失眠伴抑郁的患者，接受CBT-I治療可使抑郁緩解率顯著升高。（3）失眠簡明行為治療（BBTI）：源自CBT-I，易于操作。BBTI僅包括單次的啟動課程及2~3次面對面或電話隨訪，通過增強睡眠動機，強化睡眠的規(guī)律性、降低喚起程度及增強床與睡眠的相關性來改善失眠。患者取得的進步應通過睡眠日記、每周電話或電子通訊記錄來監(jiān)測。CBT-I可作為獨立的干預措施。失眠伴抑郁的心理治療：CBT、人際心理治療（interpersonalpsychotherapy，IPT）、行為治療（行為激活）等方法對抑郁有效。CBT幫助患者學會識別負性自動思維，改善功能失調(diào)性認知，在現(xiàn)實生活中學習新的適應性行為模式，增加控制感和愉悅感，進而改善失眠與抑郁心境。IPT是一種側重調(diào)整和抑郁發(fā)作相關的人際因素的心理治療。CBT、IPT和行為治療對輕到中度抑郁的療效與抗抑郁藥相仿，可根據(jù)治療方法的可獲得性及患者的偏好選擇其中一種。對中重度抑郁、抗抑郁藥應答不良或用藥依從性差的患者，推薦抗抑郁藥聯(lián)合心理治療。CBT在抑郁急性期治療中可有效減輕抑郁癥狀，慢性重度抑郁則推薦藥物聯(lián)合心理治療；在鞏固期和維持期治療中，CBT可有效預防或減少復燃與復發(fā)，但對嚴重抑郁患者療效欠佳。失眠伴焦慮的心理治療：睡眠衛(wèi)生教育和CBT對于成人失眠與焦慮具有良好效果，相關研究結果和系統(tǒng)綜述表明，CBT對于失眠合并焦慮的治療是可行的。主要的方法包括：認知矯正、松弛訓練、刺激控制和睡眠限制等技術。認知矯正是要給患者講解焦慮的基本知識包括精神癥狀和軀體癥狀，使患者思想向積極方面轉(zhuǎn)化，正確認識適度焦慮是人體的正常生理機能。松弛訓練可以改善患者的焦慮心境以及失眠，主要目的是通過放松軀體肌肉，漸漸緩解心理緊張情緒，降低臥床時的警覺性，該技術可作為獨立的干預措施用于治療。刺激控制也可單獨使用，其具體內(nèi)容是：在有睡意時上床；若臥床20min不能入睡，起身離開臥室做一些簡單活動，等有睡意時再返回；不要在床上做與睡眠不相關的事情；不論前晚睡眠多長，保持規(guī)律起床時間；避免日間小睡。失眠伴抑郁、焦慮的心理治療：推薦CBT-I作為慢性失眠伴輕、中度抑郁和焦慮的初始治療；對于失眠伴中重度抑郁、焦慮患者，除了抗抑郁焦慮藥物和針對抑郁、焦慮的心理治療外，要提供針對失眠的CBT。推薦意見：推薦CBT-I作為慢性失眠伴輕、中度抑郁和焦慮的初始治療，對于睡眠指標和抑郁、焦慮癥狀均可產(chǎn)生中到高度的效應。CBT、BBTI、IPT、刺激控制療法、松弛療法也可作為獨立的干預措施。中重度抑郁、焦慮、藥物應答不良或存在用藥依從性問題的患者，推薦心理治療與抗抑郁焦慮藥聯(lián)合應用。２.藥物治療失眠伴抑郁的藥物治療：主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥及合劑/中藥治療。（１）鎮(zhèn)靜催眠藥：主要包括苯二氮類藥物（benzodiazapine，BZDs）、非苯二氮類藥物（non-BZDs）、褪黑素受體激動劑等。BZDs種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等，在國內(nèi)均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間。不良反應包括：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。老年患者應用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險。使用中短效BZDs治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。對于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需考慮潛在的藥物濫用風險。BZDs禁用于妊娠或哺乳期婦女、肝腎功能損害、重癥肌無力、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者及重度通氣功能缺損者。在早期（一般是開始治療的4周以內(nèi)）與抗抑郁藥聯(lián)合使用有一定益處，特別是對有焦慮癥狀的抑郁患者，但長期來看，聯(lián)合運用抗抑郁藥和BZDs藥物并沒有比單用抗抑郁藥帶來更大療效，相反，可能會增加一些不良反應。但BZDs并非抗抑郁劑，不可作為治療抑郁的主要用藥，更不能單藥治療抑郁。non-BZDs主要包括：唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆。non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，可用于治療睡眠起始及睡眠維持困難。由于non-BZDs半衰期短，次日殘余效應較低，一般不產(chǎn)生日間困倦，因此藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，但突然停藥可能發(fā)生一過性的失眠反彈。盡管non-BZDs不良反應較BZDs少，但是單獨使用并不會緩解抑郁，因此不建議non-BZDs單藥治療抑郁。褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可改善晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑，也是5-羥色胺受體拮抗劑，具有催眠和抗抑郁的雙重作用，能夠改善抑郁相關的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。（２）抗抑郁藥：常用藥物包括SSRIs、SNRIs、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）、5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）、NE和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）、三環(huán)類抗抑郁劑（tricyclicantidepressants，TCAs）等。部分抗抑郁藥有鎮(zhèn)靜作用，尤其適用于抑郁伴發(fā)失眠的治療。SSRIs中的帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普蘭及SNRIs中的文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期會出現(xiàn)降低睡眠效率、縮短快速眼球運動期（REM）睡眠時間、延長REM睡眠潛伏期，增加覺醒，損害睡眠連續(xù)性等，因此建議抑郁患者在早晨服用，避免晚上服藥影響睡眠。SSRIs中的氟伏沙明能夠改善睡眠，推薦晚上使用。在應用抗抑郁藥治療的開始階段，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜催眠藥物有助于盡快改善失眠，提高依從性，隨著抗抑郁療效的顯現(xiàn)，失眠癥狀可逐漸改善。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥包括米氮平、曲唑酮和部分三環(huán)類抗抑郁劑。NaSSA的代表藥物米氮平可顯著減少睡眠片段化，提高睡眠效率和主觀睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，對抑郁患者的早醒有一定改善作用，但米氮平可能會導致體重增加。SARIs的代表藥物曲唑酮可顯著減少夜間覺醒次數(shù)、縮短入睡潛伏期、增加夜間睡眠時間，并可增加慢波睡眠、調(diào)節(jié)睡眠結構。曲唑酮還可以修復SSRIs導致的睡眠紊亂，可單獨使用或作為SSRIs的輔助治療，其不良反應主要為嗜睡、頭暈、疲乏等，老年人應該注意防跌倒。三環(huán)類抗抑郁藥可顯著減少覺醒次數(shù)、縮短入睡潛伏期、增加總睡眠時間，且沒有明顯的后遺效應，可用于以睡眠維持障礙及早醒為主的睡眠障礙的治療。但三環(huán)類抗抑郁藥有抗膽堿能等不良反應，并且容易誘發(fā)癲癇、出現(xiàn)體位性低血壓等，因此通常不作為首選。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥作為另一種抗抑郁藥的輔助或增效治療時，劑量宜小，具體應結合個體特點。（３）合劑/中藥：氟哌噻噸美利曲辛合劑，其抗焦慮抑郁的作用主要是通過小劑量的氟哌噻噸對于突觸前膜D2受體的拮抗和美利曲辛抑制5-羥色胺和NE再攝取而實現(xiàn)的。氟哌噻噸美利曲辛協(xié)同作用，能同時提升多巴胺、5-羥色胺和NE在突觸間隙的含量，因此具有抗焦慮、抗抑郁作用，適用于失眠伴輕中度抑郁、焦慮患者。單獨使用中醫(yī)療法目前缺少循證醫(yī)學證據(jù)，推薦在有條件的單位可以在辯證的基礎上謹慎采用。推薦意見：失眠伴抑郁首選SSRIs/SNRIs/小劑量米氮平聯(lián)用SSRIs或SNRIs，必要時輔以鎮(zhèn)靜安眠藥。鎮(zhèn)靜安眠藥首選non-BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥如曲唑酮、米氮平等，可輔以有鎮(zhèn)靜、抗抑郁作用的合劑藥物或中成藥；失眠改善后non-BZDs/BZDs等鎮(zhèn)靜安眠藥應逐漸減量至停藥，以SSRIs/SNRIs/米氮平維持治療。鎮(zhèn)靜安眠藥應使用最低有效劑量，“按需”給藥、短期用藥，停藥時宜緩慢逐步減量至完全停藥。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎采用中醫(yī)療法。藥物的選用應注意個體化原則。３.失眠伴焦慮的藥物治療對于失眠、焦慮均有其獨立的藥物使用指南，但兩者在藥物使用方面有重合之處，因此針對失眠伴焦慮患者，首先應當選擇兩者在獨立指南中共同推薦的藥物；其次，根據(jù)量表的結果及醫(yī)生的判斷，在失眠與焦慮的共病患者中，哪種疾病目前占據(jù)主要成分，在注意不良反應的前提下最大限度地選擇針對目前主要癥狀的藥物。根據(jù)患者的具體病情，選用以下3種方案：失眠伴輕度焦慮者，選用具有抗焦慮作用的苯二氮類藥物；焦慮突出者，選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮/抑郁藥物；失眠與焦慮共病者聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜安眠藥和抗焦慮/抑郁藥物。（１）BZDs：此類藥物中的阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等，對失眠伴焦慮患者療效較好，可減少夜間覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導致睡后恢復感下降。最常見的不良反應包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用等，盡管藥物有其不良反應，但在失眠伴焦慮的患者中，BZDs有非常重要的作用。（２）具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮/抑郁藥：尤其適用于焦慮伴發(fā)失眠的治療，以曲唑酮為代表的SARIs類藥物適用于失眠共病的焦慮患者，也可作為焦慮患者改善睡眠的輔助用藥，能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量和睡眠結構，延長患者的睡眠時間。（３）聯(lián)合使用BZDs/褪黑素激動劑和抗焦慮/抑郁藥：聯(lián)合使用藥物可以達到通過不同的睡眠-覺醒機制來提高療效的目的，同時降低高劑量單一用藥帶來的毒副作用，推薦可用于失眠與焦慮共病者。選擇坦度螺酮、文拉法辛等在治療初期更應該注意與鎮(zhèn)靜催眠藥物的聯(lián)合使用，方可有效改善癥狀。（４）合劑/中西藥聯(lián)合治療：氟哌噻噸美利曲辛對于改善失眠伴焦慮癥狀效果明確。國內(nèi)有比較多的使用中藥方劑或者中成藥治療失眠伴焦慮有效的臨床報道，但是總體缺乏嚴格的隨機對照研究。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎采用中醫(yī)中藥及針刺治療。推薦意見：失眠伴焦慮的藥物治療應根據(jù)具體病情合理選用。以失眠為主者，選用BZDs類藥物等；以焦慮癥狀突出者，選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮/抑郁藥物等；失眠與焦慮共病者應聯(lián)合使用BZDs類/褪黑素受體激動劑和抗焦慮/抑郁藥物。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎采用中醫(yī)療法。４.失眠伴抑郁、焦慮的藥物治療失眠伴抑郁、焦慮的藥物治療建議在治療之前先區(qū)分抑郁和焦慮的主次，先針對主要問題進行治療；如果無法區(qū)分抑郁、焦慮的主次，建議根據(jù)具體情況采用BZDs類、抗焦慮/抑郁藥物、合劑或者中西藥聯(lián)合治療。推薦意見：失眠伴抑郁、焦慮，且無法區(qū)分抑郁、焦慮的主次時，藥物治療應根據(jù)具體情況甄別后合理選用抗抑郁、焦慮藥物。藥物的選用應注意個體化原則。５.物理治療（１）失眠伴抑郁的物理治療：①神經(jīng)刺激治療：針對失眠和抑郁的治療包括重復經(jīng)顱磁刺激治療（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）、經(jīng)顱交流電刺激（transcranialalternatingcurrentstimulation，tACS）、迷走神經(jīng)刺激（vagusnervestimulation，VNS）治療等。rTMS在臨床上已用于治療失眠，rTMS單獨治療或與SSRIs聯(lián)合使用能夠有效治療抑郁，可用于治療對于抗抑郁藥應答不佳的成年抑郁患者。tDCS是一種無創(chuàng)腦刺激技術，通過對放置在頭皮的一對電極片（分別為陽極和陰極）施加恒定的微電流，改變大腦皮質(zhì)興奮性，從而調(diào)控大腦功能，有助于改善慢性失眠患者的睡眠。單獨tDCS治療或tDCS聯(lián)合藥物治療對輕中度抑郁有效。tACS原理是采用低強度微量電流刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦的功能，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應，從而有效改善睡眠。VNS是一種外科治療，需要在頸部植入刺激裝置，以電刺激迷走神經(jīng)，是難治性抑郁的輔助治療方法。傳統(tǒng)的VNS費用高，操作相對復雜，因此，近年來逐漸興起經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激（transcutaneousVNS，tVNS）的方法，tVNS具有費用低、簡單、無創(chuàng)、便攜等優(yōu)勢。rTMS、tDCS、tACS、tVNS作為神經(jīng)調(diào)控的無創(chuàng)技術，具有較高的安全性，在治療過程中，部分患者可能出現(xiàn)輕度的不適，但這些癥狀一般并不嚴重，且多為一過性。②光照療法：光照治療通過一定的光強度調(diào)節(jié)褪黑素分泌周期，從而改變睡眠-覺醒節(jié)律。光照療法對抑郁具有改善作用。（3）針灸治療：針灸療法對輕中度抑郁、原發(fā)性失眠有改善作用。（２）失眠伴焦慮的物理治療：對失眠伴焦慮患者rTMS可以改善癥狀。tDCS和tACS能明顯改善患者的焦慮。（３）失眠伴抑郁、焦慮的物理治療：主要是指針對失眠和抑郁、焦慮3個方面的物理治療，在進行物理治療之前，要甄別失眠、抑郁、焦慮哪個為主，參照失眠伴抑郁或焦慮的治療方案實施。推薦意見：失眠伴抑郁、焦慮患者，臨床醫(yī)生可以選擇rTMS、tDCS、tACS、VNS、光照、針灸等物理治療方法，建議在有條件的單位酌情開展。６.其他治療生物反饋治療是受試者借助電子儀器，通過相應訓練，患者學會在一定范圍內(nèi)有意識地調(diào)控自身的心理生理活動,達到調(diào)整機體功能和治療某些疾病的自我調(diào)節(jié)技術，已經(jīng)被充分證實能夠很好地治療多種疾病，包括抑郁、失眠、焦慮等。音樂療法、冥想療法、瑜伽和放松療法對改善睡眠和抑郁、焦慮情緒有積極作用。運動療法可與藥物聯(lián)合治療輕到中度的抑郁、焦慮。此外，催眠療法、矛盾意向法對改善失眠也有效。推薦意見：失眠伴抑郁、焦慮患者，生物反饋治療可作為一種輔助治療手段。冥想療法、瑜伽、音樂療法等治療技術也可酌情采用。2022年07月24日665
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