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2023年02月08日
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朱小華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 線上診療科 角膜炎和結(jié)膜炎只有一字之差，但是這兩種疾病的發(fā)病機制和癥狀卻大不相同。今天就來教大家如何讓分辨眼睛的角膜炎和結(jié)膜炎，讓你們治療不走彎路。1.問：朱教授：角膜炎和結(jié)膜炎的癥狀是什么？答：角膜炎與結(jié)膜炎都是眼科常見疾病,二者在結(jié)構(gòu)上是唇齒相依的，二者都是透明的，只是結(jié)膜內(nèi)有豐富的血管。它們也相互影響的。但是兩者之間還是有本質(zhì)區(qū)別的。角膜炎發(fā)生在眼睛的黑眼球部位,結(jié)膜炎發(fā)生在眼睛的白眼球表面和眼皮內(nèi)表面。二者的炎癥可以相互波及，這種情況診斷為角結(jié)膜炎。眼結(jié)膜血管比較豐富，如果出現(xiàn)炎癥，除了黑眼珠，眼睛都是鮮紅的，眼睛會有異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。豐富的血管提供了豐富的抗體和免疫細胞，可以快速的消滅病毒、細菌或霉菌。結(jié)膜炎治療好后一般很少復(fù)發(fā)，少數(shù)的可以成為慢性炎癥，一般不會影響視力。而角膜透明沒有血管，出現(xiàn)炎癥時一般不會直接刺激血管，通常紅腫現(xiàn)象不顯著。但角膜有大量神經(jīng)，比較敏感，眼痛、畏光更明顯，睜不開眼、流淚、眼瞼痙攣的癥狀。因為沒有豐富的血液供應(yīng)，清除對抗病毒細菌的能力有限。病毒也極易潛伏到神經(jīng)纖維中，容易復(fù)發(fā)。角膜還具有屈光性，炎癥會讓角膜的屈光性受到影響，出現(xiàn)視力下降的情況。2.朱教授，如果得了角膜炎、結(jié)膜炎該如何治療呢？答：角膜炎、結(jié)膜炎都需要抗感染抗炎治療,例如常用的抗細菌的有左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、氯霉素滴眼液等。抗病毒的有更昔洛韋、阿昔洛韋等滴眼液。但是角膜炎患者還需要加用促進角膜修復(fù)的藥物,例如重組牛滴眼液、小牛血等。如果沒有得到任何治療，靠自己的防御作用，二種炎癥都有可能自限自愈，結(jié)膜炎可以徹底修復(fù)，不留明顯的后遺癥。角膜炎修復(fù)后可能會留下疤痕，疤痕在透明的角膜上留下了混濁痕跡，從而導(dǎo)致視力異常。醫(yī)療干預(yù)有效的治療，可以大大的縮短病程，減少和預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)膜炎治療痊愈后,一般沒有后遺癥,但如果病人本身有干眼會加重干眼。而角膜炎有可能在角膜上遺留瘢痕,引起角膜混濁而造成視力下降，還有病毒感染導(dǎo)致角膜的炎癥，容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)發(fā)作后會造成嚴重的視力障礙，需要進行角膜移植手術(shù)。2022年06月22日1242
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張宏文主任醫(yī)師 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 眼科 干眼癥的一種特殊表現(xiàn)：除了較重的干眼癥表現(xiàn)以外，還有突然發(fā)生的眼部撕裂樣疼痛，緊急閉眼伴流淚一會后自愈。一，發(fā)病機制：1.水液缺乏，粘液積聚成綹+眼表干燥，出現(xiàn)干斑。2.成綹的粘液粘附于角膜干斑和瞼緣。3.眨眼或眼球轉(zhuǎn)動，牽扯粘液綹，刺激了角膜表面神經(jīng)所致。二，病因：常見于：（一）嚴重的干眼癥患者。特別是水液缺乏型，脂質(zhì)缺乏型。（二）角膜知覺減退患者，如：1.?腦卒中后偏癱患者；2.?屈光手術(shù)后患者；3.?三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)炎癥、損傷、占位壓迫等導(dǎo)致的感覺減退。4.?單純皰疹病毒性角膜炎后。5.?帶狀皰疹眼部損害后。（三）各種原因所致的眼瞼閉合不全患者。如面癱、突眼、兔眼、眼瞼缺損等。三，治療：1.表麻下去除粘液綹。2.干眼癥治療。3.病因治療。2022年03月02日691
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江丹副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 眼科 1. 正常角膜的構(gòu)造 角膜是位于眼球前極中央，稍向前凸的橫橢圓形透明組織；成人角膜橫徑11.5~12mm，垂直徑10.5~11mm；它透明、無血管、富含三叉神經(jīng)末梢，因此感覺極其靈敏；由外向內(nèi)可分為上皮細胞層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細胞層等；營養(yǎng)主要是由房水、淚膜、角膜緣血管網(wǎng)供給，代謝所需要的氧約80%來自空氣。 2. 角膜炎的癥狀 眼部異物感、疼痛、畏光、流淚、球結(jié)膜（俗稱的“白眼球”）混合性充血、視物模糊等。 3. 發(fā)病原因 （1）細菌、病毒、真菌、阿米巴等外界感染因素的入侵； （2）機體免疫力下降或患有風濕免疫性疾病等全身疾??； （3）反復(fù)的感冒、發(fā)熱、作息不規(guī)律、過度勞累、情緒緊張、飲食無節(jié)制等。 4. 角膜炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的原因： （1）忽視早期眼部癥狀，未及時就醫(yī)，使得病情加重而難治； （2）眼部用藥不規(guī)律、癥狀緩解后即自行停藥或未遵醫(yī)囑長期頻繁使用激素類藥物； （3）機體免疫力未改善或糖尿病、風濕免疫性等全身病情未獲得良好控制； （4）眼部衛(wèi)生和用眼習慣較差，精神長期處于焦慮或抑郁狀態(tài)，經(jīng)常加班、熬夜、喜食重口味等。2021年01月11日2318
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 結(jié)膜炎和角膜炎的區(qū)別主要有4點，一是發(fā)病部位不同，二是發(fā)病原因不同，三是表現(xiàn)和愈合的快慢的不同，四是對視力的影響程度不同結(jié)膜主要是指的我們白眼珠兒，血管豐富，當發(fā)生炎癥時，表現(xiàn)為眼紅和分泌物增多為主，主要的原因有病毒、細菌的感染，或者是過敏，干眼等，這些病因經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后，結(jié)膜炎往往可以消退，也不影響患者的視力。角膜炎主要發(fā)生在我們的黑眼珠上。角膜本身是透明的組織，沒有血管，炎癥發(fā)生后愈合往往比較緩慢，需要治療的時間也比較長。引起角膜炎的常見原因有微生物的感染，或者免疫性因素，表現(xiàn)為嚴重的眼痛和視力下降，嚴重角膜炎經(jīng)過治療雖然可以愈合，但往往在角膜上留下不可以恢復(fù)的瘢痕，嚴重損害患者的視力。所以發(fā)生角膜炎的時候，一定要積極配合醫(yī)生治療，盡量減少對視力的損害。2021年01月08日3698
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 急性角膜炎指的是發(fā)生比較緊急，進展比較快，嚴重的角膜炎，常常由細菌，真菌、病毒等微生物感染引起，可以嚴重破壞角膜，危害視力，需要及時救治。 角膜就是我們常說的黑眼珠，像房間的窗戶一樣是透明的，一旦發(fā)生感染，角膜組織會遭到嚴重破快，失去透明性。急性角膜炎表現(xiàn)為劇烈的眼紅，眼疼，眼部分泌物增多，黑眼珠出現(xiàn)白點，并很快擴大，嚴重的患者會很快形成角膜潰瘍，甚至發(fā)生角膜穿孔。一旦發(fā)生角膜穿孔，微生物可以進入眼內(nèi)，引起整個眼球的感染。所以急性角膜炎要及時就診，控制炎癥，避免病情蔓延，防止出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2021年01月05日1846
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郭海科主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 1病例分享主 訴：患者，男，55歲。雙眼紅痛伴畏光一月余?，F(xiàn)病史：患者一個多月前因“雙眼前黑影飄動視力下降近半年，加重1月”，在我院診斷為“雙眼玻璃體積血、糖尿病性視網(wǎng)膜病”，在我院先后行雙眼phaco+IOL+玻切術(shù)，術(shù)后視力較前提高，但不久出現(xiàn)雙眼紅痛，伴畏光、流淚，伴視力下降，再次至我院就診，門診擬診斷“雙眼角膜炎”，予以局部滴眼液、佩戴繃帶鏡治療，左眼好轉(zhuǎn)，右眼效果不佳。既往史：糖尿病病史。②眼科檢查眼前段照相B超③診斷與處理初步診斷：雙眼神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎右眼硅油注入術(shù)后雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病雙眼人工晶體植入術(shù)后雙眼玻璃體切除術(shù)后左眼黃斑水腫于2020-06-09在神經(jīng)阻滯麻醉下行右眼羊膜移植術(shù)，佩戴角膜繃帶鏡。④術(shù)后用藥：左氧氟沙星滴眼液 每日3次0.1%氟美瞳滴眼液 每日3次⑤術(shù)后復(fù)查散瞳后10天后，患者門診復(fù)查，自訴病情好轉(zhuǎn)。檢查見：右眼結(jié)膜無充血，角膜上皮愈合神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎是由三叉神經(jīng)損傷引起的一種罕見的角膜退行性疾病。它的特點是角膜感覺減弱或消失，導(dǎo)致上皮破裂、愈合受損，最終導(dǎo)致角膜潰瘍、融解和穿孔的發(fā)生。Magendie在1824年首次報導(dǎo)和描述了這一疾病。圖示：角膜的神經(jīng)分布01病因?qū)W從三叉神經(jīng)核到角膜神經(jīng)末梢，在任何程度上損害第五腦神經(jīng)的眼部和全身因素都可能導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎的發(fā)生。最常見的原因包括皰疹性角膜炎、化學性燒傷、長期使用隱形眼鏡、角膜手術(shù)、三叉神經(jīng)痛消融手術(shù)和頜骨骨折復(fù)位手術(shù)。其他較不常見的原因是顱內(nèi)占位性腫塊(如神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤和動脈瘤)，可導(dǎo)致神經(jīng)受壓并降低角膜敏感性。系統(tǒng)性疾病可能損害三叉神經(jīng)功能，如糖尿病，多發(fā)性硬化和麻風病可能導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎的發(fā)展。神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎在兒童中比較罕見，可能與先天性綜合征如Riley-Day syndrome, Goldenhar- Gorlin syndrome, Mobius syndrome，家族性角膜感覺減退和先天性對疼痛的無汗敏感有關(guān)。02流行病學神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎被認為是一種罕見的疾病，調(diào)查顯示發(fā)病率低于5/10,000。據(jù)統(tǒng)計，神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎占皰疹性角膜炎的6%，帶狀皰疹性角膜炎占12.8%，三叉神經(jīng)痛手術(shù)占2.8%。03病理生理學04臨床表現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎患者很少有癥狀，可能是由于他們?nèi)狈悄じ杏X。偶爾也會出現(xiàn)發(fā)紅和視力模糊的現(xiàn)象。視力模糊可能是由于持續(xù)的上皮缺陷、角膜水腫或疤痕造成的。有紅腫、眼痛或皮膚水泡或疤痕的前兆，提示有皰疹性感染。角膜外傷，手術(shù)，化學燒傷，長期使用局部藥物，神經(jīng)外科手術(shù)，或糖尿病的病史。根據(jù)Mackie分類，神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎可分為三個階段。這種分期是基于角膜損傷的嚴重程度，從第1期到第3期。(A) 第1期主要表現(xiàn)為角膜上皮變干和混濁，有淺表點狀角膜病變和角膜水腫。(B)第2期以復(fù)發(fā)性和(或)持續(xù)性上皮缺損為特征，呈橢圓形或圓形，最常局限于角膜上半部。(C)第3期以角膜潰瘍?yōu)樘卣?，角膜基質(zhì)受累，基質(zhì)溶解并進展為角膜穿孔。05診斷流程1、詢問病史：常懷疑為三叉神經(jīng)損害，持續(xù)性上皮缺損或潰瘍的發(fā)生，以及角膜敏感度降低。系統(tǒng)性疾病(如糖尿病)、藥物使用(如抗精神病藥)和角膜原因(如使用隱形眼鏡、化學燒傷等)。不同顱神經(jīng)功能的臨床評價有助于病變部位的定位。相關(guān)的第七或第八神經(jīng)麻痹可能是聽神經(jīng)瘤或其手術(shù)切除導(dǎo)致三叉神經(jīng)損傷的指征。相關(guān)的第三、第四和第六神經(jīng)麻痹可能提示海綿竇病變。2、角膜的評估：包括使用Cochet-Bonnet或非接觸式氣體測定儀對角膜感覺減退的定量評估。3、裂隙燈檢查：扇形虹膜萎縮是皰疹性感染的特征。如果有角膜潰瘍，需要微生物檢查排除感染。在顱內(nèi)腫瘤合并三叉神經(jīng)壓迫的情況下，散瞳眼底檢查可見視盤蒼白或腫脹。由于角膜敏感性降低可能改變淚膜，并引發(fā)淚膜功能障礙惡化神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎預(yù)后，應(yīng)對淚膜功能進行評估。此外，眼瞼的評估也非常重要。圖示：診斷流程06治療方案早期診斷，尤為重要。目前所有的治療方法都集中在預(yù)防疾病的進展上，沒有一種方法可以改善患者的角膜感覺和視力。參考文獻：1. Semeraro F, Forbice E, Romano V, Angi M, Romano MR, Filippelli ME, Di Iorio R, Costagliola C. Neurotrophic keratitis.Ophthalmologica.2014;231(4):191-7.2.Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic keratitis.Eye (Lond).2003 Nov;17(8):989-95.3.Sacchetti M, Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis.Clin Ophthalmol.2014;8:571-9.4.Lee YC, Kim SY. Treatment of neurotrophic keratopathy with nicergoline.Cornea.2015 Mar;34(3):303-7.5.Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies.Arch Soc Esp Oftalmol.2019 Apr;94(4):171-183.6.Voelker R. New Drug Treats Rare, Debilitating Neurotrophic Keratitis.JAMA.2018 Oct 02;320(13):1309.7.Scanzera AC, Shorter E. Case Series: Management of Neurotrophic Keratitis from Familial Dysautonomia.Optom Vis Sci.2018 Aug;95(8):678-681.8.Versura P, Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Campos EC. Neurotrophic keratitis: current challenges and future prospects.Eye Brain.2018;10:37-45.9.Gheorghe A, Rosoga AT, Mrini F, Vrgu I, Gherghiceanu F. Various therapies for ocular surface diseases.Rom J Ophthalmol.2018 Jan-Mar;62(1):83-87.10.Saad S, Abdelmassih Y, Saad R, Guindolet D, Khoury SE, Doan S, Cochereau I, Gabison EE.Neurotrophic keratitis: Frequency, etiologies, clinical management and outcomes.Ocul Surf. 2020 Apr;18(2):231-236.2020年12月18日4219
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 角膜炎是由于細菌，病毒或者其他病原微生物或者免疫變態(tài)反應(yīng)所引起的一系列眼部的刺激癥狀，如畏光，流淚，眼部的劇痛，眼瞼攣縮等從而導(dǎo)致視力的下降。 如果通過積極的治療，一般是不會存在著并發(fā)癥的，但是如果角膜炎較重，發(fā)生角膜曾經(jīng)發(fā)生過基質(zhì)層的損害或者角膜潰瘍時都會導(dǎo)致或者角膜上皮的損害，可能都會不同程度的伴隨著角膜散光的進程。 這種因為角膜炎所導(dǎo)致的角膜散光一般多數(shù)是不規(guī)則的散光，不規(guī)則的散光可能會導(dǎo)致近視的加重或者是導(dǎo)致近視的發(fā)生，因為散光會加重視疲勞，長期的視疲勞會導(dǎo)致近視的發(fā)生，所以角膜炎會導(dǎo)致近視的發(fā)生，而且會加重進原有近視的發(fā)展程度。 所以我們一旦出現(xiàn)角膜炎時需要立即積極的進行治療，減少及并發(fā)癥的產(chǎn)生。2020年09月22日2051
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：1、真菌性角膜炎幾乎都有植物性外傷，勞動人民、農(nóng)村患者易患，基本上都有稻谷、樹葉之類劃傷的病史，因為潛伏期可以3-4周，待到發(fā)病時已經(jīng)忘記當時受傷的事情；而且真菌性角膜潰瘍和細菌性相比不怎么疼痛，讓患者容易忽視！早期不就診，憑經(jīng)驗只用抗生素滴眼液；基層醫(yī)院早期認識不足，誤以為細菌性角膜炎；或者缺少抗真菌滴眼液，來我院就診時往往嚴重，即使勉強角膜潰瘍不穿孔，保住眼球，角膜也遺留嚴重疤痕導(dǎo)致失明。近年來田園采摘是很流行的親子活動，樹葉、桃子甚至是板栗毛都有遇到，城市人口也需要注意！2、病毒性角膜炎臨床上輕癥者漏診的比例不低，嚴重者呈現(xiàn)樹枝狀或大量點狀角膜上皮脫落診斷相對容易，少許點狀脫落不經(jīng)過染色等仔細檢查容易忽視，于患者而言：任何畏光、刺痛、異物感、易流淚以及兒童眨眼頻繁，都要警惕角膜炎癥，當然干眼癥、過多過量滴眼液使用等很多因素也可以有類似表現(xiàn)，應(yīng)該由醫(yī)生來鑒別。特別需要提醒的是，激素滴眼液根據(jù)角膜上皮的浸潤程度合理使用，可以很大程度上減少角膜疤痕形成的可能，而真菌性感染激素是禁止使用的，所以區(qū)分病因非常重要！3、細菌性感染因為疼痛癥狀明顯往往能及時就診，臨床用藥以各代沙星類或妥布霉素滴眼液為主，但是如果效果不明顯，無論是醫(yī)生還是患者都應(yīng)該警惕：A：是不是非細菌性感染，及時調(diào)整治療思路B：很多情況下需要病原學微生物檢查，根據(jù)藥敏試驗選擇合適藥物，實驗室的能力此時顯得非常重要！4、棘阿米巴性角膜炎工作至今遇到3例，幾乎最終都失明?；颊咄信宕麟[形眼鏡且使用自然界生水清洗鏡片的病史。所以清洗務(wù)必使用護理液甚至礦泉水，因為河道、湖水等自然界的生水里是有微生物的。幾乎這類感染的確診都要經(jīng)歷復(fù)雜的過程，因為發(fā)病率低，表現(xiàn)不典型，治療是要專門配制滴眼液的，具備這個條件的醫(yī)院并不多！最后需要提醒的是治療中：1、合理使用擴瞳藥物，以上任何病因的角膜炎癥嚴重時都伴有眼內(nèi)葡萄膜炎，不及時控制應(yīng)對，虹膜后粘于晶體也是最終失明的原因，因為白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼會伴隨而來！2、激素滴眼液的使用專門發(fā)過專家共識，這一點體現(xiàn)了醫(yī)生的水平，有的情況是禁用、有的是限量使用，很多導(dǎo)致失明或視力下降的角膜疤痕是可以避免或減輕的。3、佩戴隱形眼鏡、佩戴OK鏡、倒睫長期存在、眼瞼閉合不全都是形成角膜炎癥的高危因素，后兩者是我們專業(yè)解決的。4、我院規(guī)定角膜異物剔除后必須復(fù)查，很多患者嫌麻煩不夠重視，其實就是為了排除細菌感染，歷史上一定有過慘痛的教訓(xùn)！4、縫線刺激引起的、神經(jīng)麻痹性的、免疫相關(guān)的、藥物源性的角膜炎癥需要醫(yī)生足夠的經(jīng)驗鑒別，有機會專門發(fā)文。正文中華眼科學會感染性角膜病臨床診療專家共識真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一種致盲性角膜病，在我國居感染性角膜病致盲率的首位。該病主要與植物外傷有關(guān)，近年來其患病率有增高的趨勢。一、病因和發(fā)病機制引起角膜感染的主要真菌菌屬在不同地區(qū)差別較大。發(fā)達國家及氣候較寒冷地區(qū)最常見的致病菌為念珠菌屬；我國主要以鐮刀菌屬(占70％～80％)和曲霉菌屬(占10％)為主。本病有明顯的致病危險因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及患慢性眼表損傷性疾病有關(guān)。真菌感染的發(fā)生，取決于真菌毒力和宿主防御因素之間的相互作用。角膜上皮損傷后，真菌的孢子或菌絲通過黏附進入角膜基質(zhì)，在毒素和水解酶的作用下向角膜基質(zhì)內(nèi)侵襲性生長。不同種屬真菌感染所致角膜炎的臨床表現(xiàn)不同，這主要與其毒力強弱、菌絲在角膜內(nèi)的生長方式及機體免疫狀況有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)鐮刀菌屬的菌絲在角膜內(nèi)主要呈水平生長，曲霉菌屬菌絲和念珠菌屬的假菌絲主要呈垂直生長。嚴重感染時，真菌的菌絲可穿透角膜后彈力層進入眼內(nèi)，引發(fā)真菌性眼內(nèi)炎。二、臨床表現(xiàn)感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，病變發(fā)展較細菌性角膜炎緩慢，與細菌混合感染時，病情可迅速加重。眼部可出現(xiàn)明顯的異物感或刺痛、視物模糊等癥狀，伴有少量分泌物。典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白色輕度隆起，外觀較干燥，無光澤，與下方炎癥反應(yīng)組織緊密相連。(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹枝狀浸潤，也稱為毛刺。(3)衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之問看似沒有直接聯(lián)系的、小的浸潤或潰瘍灶。(4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周圍的環(huán)形致密浸潤，與感染灶之間有一模糊的透明帶。(5)內(nèi)皮斑：位于角膜內(nèi)皮面的圓形或不規(guī)則形斑，常見于病灶下方或周圍。(6)前房積膿：是判斷角膜感染嚴重程度的重要指標之一，多發(fā)生于感染已達角膜深基質(zhì)層，或菌絲已穿透角膜后彈力層進入前房者。研究發(fā)現(xiàn)約50％前房積膿的真菌培養(yǎng)是陽性。真菌性角膜炎引起的前房積膿較細菌性角膜炎黏稠，不易隨頭位改變而移動。三、診斷和鑒別診斷1．病史：是否有植物、泥土等外傷史或長期局部、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素藥物史等。2．體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等真菌性角膜炎特征。3．實驗室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片鏡下檢查：手術(shù)顯微鏡下刮取病變明顯處角膜組織，放在清潔的載玻片上，滴10％氫氧化鉀溶液于標本上，覆以蓋玻片，在顯微鏡下觀察，找到真菌菌絲或真菌孢子即可診斷：陽性率高達90％；(2)角膜病灶刮片標本培養(yǎng)：陽性結(jié)果不僅是診斷真菌感染的證據(jù)，而且可進行菌種鑒定，但需要3～7d時間；(3)角膜組織病理學檢查：對角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學檢查，也可用于確定診斷。4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：是一種快速、有效、可重復(fù)進行的活體檢查方法，可觀察到角膜中的菌絲和(或)孢子的情況，并可用于動態(tài)觀察治療效果。四、治療1．真菌性角膜炎應(yīng)根據(jù)病情的輕重和病程制定多元化治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當病變主要在角膜淺基質(zhì)層時，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療。2．藥物治療：(1)在真菌菌種鑒定結(jié)果前，采取經(jīng)驗治療，首選5％那他霉素(natamycin)滴眼液，或0．1％～0．2％兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0．5％氟康唑滴眼液，好轉(zhuǎn)后適當減少用藥頻率；(2)獲得藥物敏感性試驗結(jié)果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；(3)臨床治愈后，應(yīng)維持用藥2—4周，以預(yù)防復(fù)發(fā)；(4)嚴重真菌感染(合并內(nèi)皮斑、前房積膿、可疑眼內(nèi)炎)者，可在局部用藥同時，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療；(5)局部可聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥。感染期局部或全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴散。單純皰疹病毒性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)是由單純皰疹病毒I型(herpessimplexvirustype1，HSV一1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我國人群中的患病率為11／萬。一、病因和發(fā)病機制單純皰疹病毒有HSV-I型和HSV—II型兩個血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。人類是HSV—I型的惟一天然宿主，主要通過密切接觸傳染。單純皰疹病毒原發(fā)感染后，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)形成潛伏感染。近年的基礎(chǔ)研究證明，角膜組織具有潛在的神經(jīng)嵴源性1113，HSV．I型在角膜組織內(nèi)也可以形成潛伏感染。當機體抵抗力下降時，潛伏的HSV—I型病毒活化，形成復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎。二、臨床表現(xiàn)包括原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。(1)原發(fā)感染：多在兒童期發(fā)病，通常合并上呼吸道感染，眼部體征主要表現(xiàn)為濾泡性結(jié)膜炎、點狀或樹枝狀角膜炎，可同時存在口唇部和頭面部三又神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚皰疹。(2)復(fù)發(fā)感染：常因上呼吸道感染、月經(jīng)期或過度疲勞等誘因發(fā)病。眼部表現(xiàn)為典型的角膜損害，并導(dǎo)致角膜知覺減退。根據(jù)HSK病變特征和損害部位，可分為上皮型、基質(zhì)型、內(nèi)皮型3種臨床類型。根據(jù)病程變化可分為活動期、穩(wěn)定期和晚變期。三、診斷和鑒別診斷1．本病的診斷主要依靠反復(fù)發(fā)作的病史和典型的角膜炎體征。2．應(yīng)用HSV．I型的多克隆抗體診斷藥盒進行免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價值。熒光素鈉染色有助于辨別上皮型角膜病變的形態(tài)。3．在診斷HSK的同時需要與其他感染性角膜病進行鑒別：(1)HSK具有反復(fù)發(fā)作的病史和角膜體征，常規(guī)病原學檢查結(jié)果為陰性；(2)臨床共聚焦顯微鏡檢查，可幫助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。四、治療1．藥物治療：(1)上皮型HSK：局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(2)基質(zhì)型HSK：在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(3)內(nèi)皮型HSK：局部和全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，治療期間要密切監(jiān)測眼壓變化。(4)各型HSK治療的后期，應(yīng)加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。(5)反復(fù)發(fā)作者應(yīng)口服抗病毒藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2．手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。細菌性角膜炎細菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是由細菌感染角膜引起的急性化膿性炎癥反應(yīng)。一、病因和發(fā)病機制我國最常見的致病菌有銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等，常發(fā)生在角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后。慢性淚囊炎、長期配戴角膜接觸鏡、倒睫、長期應(yīng)用免疫抑制劑以及糖尿病等，均為本病的危險因素。角膜上皮缺損時，結(jié)膜囊內(nèi)細菌可黏附到角膜基質(zhì)，導(dǎo)致感染。二、臨床表現(xiàn)發(fā)病急、發(fā)展迅速，常在細菌感染后24～48h發(fā)病。可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等癥狀。眼部檢查可見眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫，病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋；由于毒素滲入前房，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎、前房纖維素樣滲出或伴有前房積膿。三、診斷和鑒別診斷1．典型的病史。2．典型的臨床表現(xiàn)：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤和潰瘍形成。3．實驗室檢查：角膜病灶刮片，嚴重角膜炎(深基質(zhì)層受累或累及直徑>2mm，伴周圍廣泛浸潤)者，需采集標本涂片行革蘭染色檢查，并做細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。由于細菌培養(yǎng)陽性率低，故細菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，并采用排除法進行鑒別診斷。4．臨床共聚焦顯微鏡檢查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根據(jù)反復(fù)發(fā)作病史和典型的臨床表現(xiàn)以及單純皰疹病毒印跡細胞學檢查，可與單純皰疹病毒性角膜炎鑒別。四、治療1．藥物治療：(1)對擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進行經(jīng)驗性治療。一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液；對疑診為葡萄球菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用5％頭孢唑啉鈉溶液滴眼；(2)已有細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果者，按藥物敏感性結(jié)果執(zhí)行，但仍需觀察臨床效果以及時調(diào)整用藥；(3)嚴重角膜炎患者，按上述用藥原則，頻繁滴眼15～30min1次，好轉(zhuǎn)后適當減少用藥頻率；(4)淋球菌角膜炎患者應(yīng)全身應(yīng)用青霉素治療；(5)急性期禁用糖皮質(zhì)激素滴眼液；(6)對用藥48h后病情無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)調(diào)整治療方案或手術(shù)干預(yù)治療。2．手術(shù)治療：包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進行性、疼痛性角膜潰瘍。我國棘阿米巴角膜炎發(fā)病主要與植物外傷有關(guān)。近年來該病在我國的患病率有增高的趨勢。一、病因和發(fā)病機制棘阿米巴的致病機制目前仍不十分明確。二、臨床表現(xiàn)多為單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，常伴有與體征不符的劇烈疼痛。眼部檢查早期表現(xiàn)為點狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展為盤狀或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與單純皰疹病毒性角膜炎的體征相似，但癥狀迥異，無反復(fù)發(fā)作的病史，病情嚴重者常伴有前房積膿、角膜后彈力層皺褶和角膜后沉著物。三、診斷和鑒別診斷1．病史：如植物性眼外傷史、長期配戴角膜接觸鏡史、與污水接觸史等。2．臨床表現(xiàn)：典型的臨床癥狀及體征。3．實驗室檢查：(1)角膜病灶刮片：采集標本行生理鹽水或10％氫氧化鉀涂片，顯微鏡下可查見棘阿米巴包囊和(或)滋養(yǎng)體，還可在涂片的同時進行吉姆薩染色，有助于發(fā)現(xiàn)包囊；(2)棘阿米巴培養(yǎng)：行角膜病灶刮片取材后立刻進行接種培養(yǎng)；(3)角膜組織病理學檢查：對角膜移植術(shù)中取下的病變角膜進行組織病理學檢查，HE或高碘酸一Schiff染色可查見棘阿米巴包囊。4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：在病灶處可查見棘阿米巴包囊，是一種重要的輔助診斷方法。5．本病應(yīng)與HSK鑒別：二者的癥狀不同，由于棘阿米巴原蟲有較強的神經(jīng)親和性，部分棘阿米巴角膜炎患者在感染的早期即出現(xiàn)與體征不符的嚴重神經(jīng)痛。體征方面，HSK有明顯清晰的樹枝狀浸潤，角膜上皮缺損，熒光素鈉染色清晰，樹枝末端呈圓點狀；而棘阿米巴角膜炎的早期，角膜上皮完整，熒光素鈉染色陰性，或表現(xiàn)為不典型、不完整的樹枝狀。四、治療1．藥物治療：對棘阿米巴角膜炎的治療應(yīng)強調(diào)早期、足量、持續(xù)及長期用藥。常用藥物有0．02％～0．04％雙氯苯雙胍己烷溶液和0．02％聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽溶液，甲硝唑注射液全身靜脈滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用；混合感染應(yīng)聯(lián)合相應(yīng)的抗菌藥物治療。2．手術(shù)治療：包括潰瘍清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)和角膜移植術(shù)。2020年05月25日7591
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