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王立祥主治醫(yī)師 即墨區(qū)人民醫(yī)院 眼科 春季卡他性角結(jié)膜炎春天將過(guò)，夏天將來(lái)，我給大家科普一下“春夏款”的角結(jié)膜炎。 這款角結(jié)膜炎，多為雙眼發(fā)病，奇癢?？捎挟愇锔?、流淚和畏光。分泌物粘稠可成拉絲狀?；颊叨嘤羞^(guò)敏病史，幼兒多見(jiàn)。 過(guò)敏性結(jié)膜炎這款結(jié)膜炎的主要癥狀也是癢，有水性分泌物，有過(guò)敏病史。體征上表現(xiàn)為眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜充血、水腫，瞼結(jié)膜乳頭增生，嚴(yán)重者乳頭水腫。 治療為什么要把這兩種結(jié)膜炎放在一起呢？為他們的治療基本是一致的。1.避免接觸過(guò)敏原；2.避免揉眼睛；3.藥物治療:可使用人工淚液+糖皮質(zhì)激素滴眼液+抗組胺藥物治療。有感染者需要使用抗生素滴眼液。 至于具體藥物和用量需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，根據(jù)實(shí)際病情選用調(diào)整，在這里就不贅述了。2020年03月13日
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 各種因素導(dǎo)致的角膜炎癥反應(yīng)統(tǒng)稱為角膜炎。表現(xiàn)為眼紅、眼痛、畏光、流淚、異物感、視物不清、黑眼珠變白等。角膜炎透明的角膜變?yōu)榛鞚?，可以是局部小面積的，也可以是全角膜，表現(xiàn)為不同程度的視力下降，是常見(jiàn)的致盲眼病之一。 治療角膜炎的基本原則是采取一切有效措施迅速控制感染，爭(zhēng)取早日治愈，將角膜炎的后遺癥減少到最低程度。 由于大多數(shù)潰瘍性角膜炎為外因所致，因此，除去致病外因，消滅致病微生物極為重要。與全身疾病有關(guān)的角膜病變除眼部治療外，還應(yīng)積極治療原發(fā)病。 治療過(guò)程中注意觀察，若結(jié)膜充血減輕，角膜病變縮小變平，說(shuō)明治療有效。若結(jié)膜充血加重，角膜病變向深及周圍擴(kuò)展，前房積膿明顯，表面病情惡化，治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。保守治療無(wú)效或潰瘍遺留瘢痕明顯影響視力行角膜移植手術(shù)。 當(dāng)眼睛出現(xiàn)不適應(yīng)當(dāng)立即去醫(yī)院檢查,檢查全身和局部致病因素。化膿性炎癥應(yīng)做涂片檢查，細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。樹支狀及淺層點(diǎn)狀角膜炎做免疫學(xué)檢查等。2019年10月17日1904
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蘭守夕主治醫(yī)師 眼睛突然模糊，像有一層霧臨床啊，多見(jiàn)于幾個(gè)因素，第一，首先要考慮炎性反應(yīng)，比如說(shuō)角膜炎虹膜睫狀體炎。 因?yàn)檠仔苑磻?yīng)而導(dǎo)致的突然引擎，也曾霧視物模糊。 第二大因素，急性閉角型青光眼的時(shí)候，因?yàn)榻悄れF狀水腫混濁而導(dǎo)致突然眼前有一層霧覆蓋看東西模糊。 第三個(gè)因素。 外傷，比如說(shuō)角膜上皮的一個(gè)擦傷，也容易導(dǎo)致眼前出現(xiàn)霧。 視物模糊。 白內(nèi)障導(dǎo)致的視物模糊，眼前有霧太臨床不會(huì)出現(xiàn)急性發(fā)病，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)間接性的一個(gè)發(fā)病逐漸逐漸的開始視物模糊，眼前有霧。2019年09月09日7411
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陳善平副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣西 線上診療科 絲狀角膜炎，又稱卷絲狀角膜炎，現(xiàn)稱絲狀角膜病。角膜上皮部分剝落，以呈現(xiàn)大小不等的上皮性卷絲為特征的一種角膜病變。卷絲由變性上皮和粘液物質(zhì)混合而成。本病病因復(fù)雜，腸道病毒復(fù)發(fā)性角膜上皮脫落癥，腺病毒、單皰病毒角膜炎，眼干燥癥，絕對(duì)期青光眼，外傷性角膜水腫，角膜變性及長(zhǎng)期包封眼部均可引起本病。絲狀角膜炎主要癥狀為眼痛、異物感、畏光、流淚等，有不少患者眼痛很明顯，需要用到表面麻醉藥才能暫時(shí)緩解，影響患者的日常生活和工作。裂隙燈顯微鏡檢查可見(jiàn)角膜絲狀物，角膜絲狀物一端附在角膜表面，另一端游離，大小、數(shù)量不等。治療原則為清除角膜絲狀物，去除致病因素，針對(duì)病因治療。常規(guī)治療方法為：(1)機(jī)械性清除角膜絲狀物。很多患者是這樣的：清除角膜絲狀物后第二天又再次出現(xiàn)角膜絲狀物，反復(fù)清除絲狀物，絲狀物反復(fù)生長(zhǎng)。(2)去除致病因素。但是絕大部分患者無(wú)法找到致病因素。(3)局部滴用潤(rùn)滑劑，如人工淚液及黏液溶解劑，或乙酰半胱氨酸滴眼液。局部滴用潤(rùn)滑劑能部分緩解癥狀，但是緩解癥狀很有限。(4)必要時(shí)配戴高透氧治療性軟性角膜接觸鏡。配戴角膜接觸鏡能較好緩解癥狀，但不能治愈。上述治療除了第(2)項(xiàng)之外，其余都是治標(biāo)不治本。但絕大部分患者無(wú)法找到致病因素，也很難去除致病因素。絲狀角膜炎容易反復(fù)發(fā)作，用常規(guī)療法很難徹底治愈，而且容易復(fù)發(fā)。建議用非常規(guī)療法，非常規(guī)療法較常規(guī)療法更容易降低復(fù)發(fā)率，更加容易治愈。建議閱讀我的另一篇文章《絲狀角膜炎的非常規(guī)療法》。感謝閱讀我的文章，祝您身體健康，生活愉快！本文系陳善平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月31日4509
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謝學(xué)軍主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科 有一天，你突然發(fā)現(xiàn)你家的小孩不斷地眨眼？你讓他（她）不要眨眼，他（她）還越眨越厲害，他（她）真是眨得你心煩意亂?！罢Ｑ邸痹卺t(yī)學(xué)上稱為“瞬目”。瞬目（眨眼）反射是一種正常神經(jīng)反射，自然狀態(tài)下每分鐘眨眼10-15 次。一般將眨眼頻率在每分鐘15 次以上者定為瞬目過(guò)頻（眨眼過(guò)頻，即民間所說(shuō)的鬼眨眼）。小孩頻頻眨眼的常見(jiàn)原因有：1、屈光狀態(tài)、斜視及調(diào)節(jié)問(wèn)題異常瞬目（眨眼）的小孩多數(shù)為輕度屈光不正（包括近視、遠(yuǎn)視、散光）或者是小孩佩戴的眼鏡不合適。2、眼表病變雙眼下瞼內(nèi)翻及倒睫、眼瞼緣炎、結(jié)膜炎、角膜炎等眼表病變，特別是學(xué)齡前的幼兒患者，常以揉眼、頻頻眨眼為主要表現(xiàn)。3、兒童干眼長(zhǎng)時(shí)間看書或電子產(chǎn)品，偏食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不均衡或營(yíng)養(yǎng)不良等均可導(dǎo)致兒童干眼。眼干的兒童為緩解眼部干澀不適就會(huì)增加眨眼的次數(shù)。4、心理因素家長(zhǎng)對(duì)患兒嬌生慣養(yǎng)或缺乏關(guān)心，患兒身心發(fā)育不良。這類患兒大多調(diào)皮好動(dòng)，行動(dòng)無(wú)節(jié)制，學(xué)習(xí)精力不集中，引發(fā)頻繁眨眼。當(dāng)頻繁眨眼時(shí)，有的又被家長(zhǎng)認(rèn)為是“壞毛病”而加以責(zé)備，這就加重了患兒心理負(fù)擔(dān)，也加重頻繁眨眼的病情。5、全身疾病及其他因素全身疾病如果小孩不僅頻繁眨眼，而且還擠眉、皺額、吸鼻、咂嘴、注意力分散、多動(dòng)、自我控制力差等，那就有可能是兒童抽動(dòng)障礙。抽動(dòng)障礙是一種神經(jīng)心理障礙性疾病，以不隨意的、突然的、快速的、重復(fù)的、非節(jié)律性的、刻板的肌肉運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲為主要表現(xiàn)。因此，小孩頻繁眨眼一定要帶小孩到正規(guī)的醫(yī)院眼科檢查。對(duì)反復(fù)頻繁眨眼的患兒時(shí)，特別是伴有擠眉、皺額、吸鼻、咂嘴、注意力分散、多動(dòng)、自控力差的患兒，在眼科醫(yī)生排除患兒眼部異常體征后，還應(yīng)該在神經(jīng)內(nèi)科就診以排除神經(jīng)系統(tǒng)疾患，早期發(fā)現(xiàn)及診斷，早期治療。本文系謝學(xué)軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月22日9789
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畢燕龍主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 眼科 患者提問(wèn)：疾病:角膜炎多年反復(fù)發(fā)作，視力逐年下降怎么辦？病情描述:眼睛反復(fù)紅痛，治療后好轉(zhuǎn)，但視力逐年下降希望提供的幫助:1，請(qǐng)問(wèn)如何不再每年發(fā)炎？2，如何提高或恢復(fù)我的視力？所就診醫(yī)院科室:中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 眼科復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 眼科用藥情況:藥物名稱:抗病毒眼藥水，抗病毒藥片服用說(shuō)明:間斷性的用了2年了。上海同濟(jì)醫(yī)院眼科畢燕龍回復(fù)： 你好：病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作是一個(gè)較為普遍存在的問(wèn)題，由于病毒病灶在角膜的反復(fù)浸潤(rùn)和隨后的瘢痕形成，角膜往往會(huì)逐漸變得混濁，所以視力也會(huì)逐年下降?；颊卟坏惺苤装Y發(fā)作時(shí)的疼痛、隨后的視功能下降，還要面對(duì)角膜變白（黑眼球變白）之后的容貌的改變。 針對(duì)上面所述，我們醫(yī)生所要做的主要有以下三點(diǎn)：1，控制炎癥復(fù)發(fā)；2，提高視力；3，改善容貌。 那么，具體治療方案我們上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科有著一定的心得。簡(jiǎn)要闡述如下：1，在炎癥的急性期，采用傳統(tǒng)的治療方案，包括抗病毒藥物的眼局部應(yīng)用和全身應(yīng)用。這樣往往會(huì)使病情快速穩(wěn)定下來(lái)。2，在炎癥的穩(wěn)定期，如果以往病變?cè)斐傻慕悄せ鞚彷^為嚴(yán)重的影響了視力，我們會(huì)使用板層（或深板層）角膜移植的方法進(jìn)行治療。我們上海同濟(jì)醫(yī)院眼科以往的經(jīng)驗(yàn)顯示這種角膜移植手術(shù)不但會(huì)較為徹底的清除病灶，使炎癥不容易復(fù)發(fā)，而且所移植的透明角膜往往會(huì)幫助提高患眼的視力。同時(shí)白色的病灶去除了，患眼的容貌也會(huì)有明顯的改觀了。 希望以上的內(nèi)容能幫助到你！2014年06月16日9056
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李振東副主任醫(yī)師 國(guó)藥同煤總醫(yī)院 眼科 病毒性角膜炎是受病毒致病原感染角膜而引起的炎癥。角膜淺層有豐富的三叉神經(jīng)末梢，故該病常有明顯的刺激癥狀，有畏光、流淚、酸痛等。角膜本屬透明，一旦有病，則其透明度發(fā)生改變，病人常主訴有視物模糊。該病一般沿三叉神經(jīng)發(fā)病，病變部位侵犯較深，其感覺(jué)減退，但因炎癥刺激角膜病變的鄰近組織，因此刺激癥狀仍較明顯。病毒性角膜炎，病程牧長(zhǎng)，愈后且易復(fù)發(fā)。?？砂橛衅咸涯し磻?yīng)，甚至出現(xiàn)虹膜睫狀體炎、前房積膿，或繼發(fā)青光眼，是臨床上較為常見(jiàn)的致盲眼病之一。常見(jiàn)分類臨床上常見(jiàn)的病毒性角膜炎有單純皰疹性角膜炎、牛痘性角膜炎、帶狀皰疹性角膜炎等。單純皰疹性為單純皰疹病毒引起的角膜炎，按抗原性及生物學(xué)特性將病毒區(qū)分為Ⅰ型和Ⅱ型。單皰病毒引起的角膜病變可侵及角膜各層，且相互轉(zhuǎn)化，多見(jiàn)的典型形態(tài)為樹枝狀、地圖狀、盤狀、角膜色素膜炎等。牛痘性由牛痘苗感染引起的角膜炎，多見(jiàn)牛痘苗濺入眼內(nèi)，或經(jīng)污染痘疹膿液的手指帶入眼內(nèi)而致病。一般經(jīng)3天潛伏期即發(fā)病，除表現(xiàn)為結(jié)膜及眼瞼的牛痘疹外，約有30%發(fā)生角膜炎。以表層角膜炎及淺層角膜潰瘍?yōu)橹?，基質(zhì)層及盤狀角膜炎為少。80年代以來(lái)，全世界已消滅了天花，故已廢棄牛痘接種，今后本病也將絕跡。帶狀皰疹性為水痘-帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支所致淺層樹枝狀或基質(zhì)性角膜炎，伴有劇烈神經(jīng)痛，分布區(qū)域皮膚上有串珠狀皰疹。帶狀皰疹病毒與水痘病毒屬同一種病毒，所以又稱V-2病毒。帶狀皰疹病毒性角膜炎為潛伏性病毒感染疾病，靜止期帶狀皰疹病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)中，在機(jī)體細(xì)胞免疫力下降及外界刺激誘發(fā)下而復(fù)發(fā)。此種角膜炎可表現(xiàn)為點(diǎn)狀、錢狀、樹枝狀及基質(zhì)層角膜炎、盤狀角膜炎等。該病常并發(fā)于眼瞼帶狀皰疹，同時(shí)伴有較重的葡萄膜炎，引起前房積血或積膿,基質(zhì)層渾濁區(qū)內(nèi)常有類固醇沉積物，虹膜可有萎縮。病理主要是單純皰疹病毒為常見(jiàn)的致病原；帶狀皰疹病毒次之；還有在接種牛痘疫苗中牛痘病毒意外感染角膜所致；也有受腺病毒感染而發(fā)病。當(dāng)身體抵抗力減退時(shí)，如感冒或高熱等，是該病的誘發(fā)因素。帶狀皰疹病毒感染，它是沿三叉神經(jīng)末梢顳支分布，在眼瞼的上瞼及顳部皮膚呈帶狀串珠狀的皰疹，且以患眼的同側(cè)為特點(diǎn)，一般皮膚病變絕不超越中線。單純皰疹病毒引起該病，常在感冒或高熱中，一般有口角或鼻翼部出現(xiàn)單純皰疹。牛痘病毒性角膜炎，有接種或接觸過(guò)牛痘疫苗病史。以上三種在角膜常呈樹枝狀角膜炎，浸潤(rùn)后常發(fā)生潰瘍，嚴(yán)重病例則常引起虹膜反應(yīng)，虹膜睫狀體炎，角膜后在裂隙燈檢查下可見(jiàn)有灰白色的沉淀物，甚至有前房積膿。潰瘍面擴(kuò)大，可呈盤狀或地圖狀，少數(shù)病例還可引起角膜穿孔，或角膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼等，最終遭致失明。但以腺病毒為致病原的該病，常侵犯角膜基質(zhì)淺層，呈點(diǎn)狀侵潤(rùn)，一般不形成潰瘍，炎癥消退后，常也留有點(diǎn)狀疤痕。 臨床診斷西醫(yī)認(rèn)為該病以單純皰疹病毒為常見(jiàn)的致病原；帶狀皰疹病毒次之；還有在接種牛痘疫苗病毒意外感染角膜所致；也有受腺病毒感染而發(fā)病。當(dāng)身體抵抗力減退時(shí)，如感冒或高熱等，是該病的誘發(fā)因素。該病的診斷依據(jù)，帶狀皰疹病毒感染，它是沿三叉神經(jīng)末梢顳支分布，在眼瞼的上瞼及顳部皮膚程帶狀串珠狀的皰疹，且以患眼的同側(cè)為特點(diǎn)，一般皮膚病變決不超越中線。單純皰疹病毒引起該病，常在感冒或高熱中，一般有口角或鼻翼部出現(xiàn)單純皰疹。牛痘病毒性角膜炎，有接種或接觸過(guò)牛痘疫苗病史。以上三種在角膜常呈樹枝狀角膜炎，浸潤(rùn)后常發(fā)生潰瘍，嚴(yán)重病例則常引起虹膜反應(yīng)，虹膜睫狀體炎，角膜后在裂隙燈檢查下可見(jiàn)有灰白色的沉淀物，甚至有前房積膿。潰瘍面擴(kuò)大，可呈盤狀或地圖狀，少數(shù)病例還可引起角膜穿孔，或角膜葡萄腫.繼發(fā)性青光眼等，最終導(dǎo)致失明。但以腺病毒為致病原的該病，常侵犯角膜基質(zhì)淺層，程點(diǎn)狀侵潤(rùn)，一般不形成潰瘍，炎癥消退后，常也留有點(diǎn)狀疤痕。西醫(yī)治療西醫(yī)對(duì)該病治療，常用抗病毒眼藥水，配合抗菌素眼藥水，以防繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，有虹膜反應(yīng)時(shí)，則加擴(kuò)瞳藥。全身以示體質(zhì)情況，衰落者或易感冒者，常輔以提高免役的藥物。中醫(yī)治療該病中醫(yī)稱為“聚星障”，此所見(jiàn)癥，黑睛風(fēng)輪有星翳，或聚或散，成簇排列，一旦星翳破潰，融合成片，呈樹狀的圖象，則中醫(yī)又稱“花翳白陷”。該病多因肝肺郁熱，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)火相扇，上攻于風(fēng)輪為患，也有肝脾濕熱內(nèi)壅，熏蒸黑睛罹病。常見(jiàn)畏光流淚，疼痛視糊，遷延不愈，日后黑睛留下翳障，視糊終身。若風(fēng)邪上犯，引動(dòng)內(nèi)熱，常以散風(fēng)清熱，若是肝脾濕熱內(nèi)結(jié)，升擾于目，發(fā)為該病，則以清熱解毒.化濕退翳。治療該病，若瞳孔緊小，也需配合應(yīng)用西藥擴(kuò)瞳眼藥水滴眼，以防瞳孔緊小之病變。該病常以體弱外邪侵襲而復(fù)發(fā)，故該病患者應(yīng)在平時(shí)注意寒熱，以防外感。近來(lái)也有學(xué)者以該病病變部位的深淺來(lái)辨證立方，淺層以疏風(fēng)清熱；位于中層，以清熱解毒化濕；病變累及瞳神，則清肝胃之火治之。預(yù)防病毒性角膜炎是眼科的常見(jiàn)病，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作視力就下降一點(diǎn)，有的最后導(dǎo)致失明，因此，做好保健養(yǎng)生，防止或減少?gòu)?fù)發(fā)是關(guān)鍵。要思想重視，做到預(yù)防為主；要及早治療，早期治療可以使視力得到保護(hù)；要正規(guī)治療，抗病毒治療為主，角膜營(yíng)養(yǎng)治療為輔；要鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力；要相對(duì)固定醫(yī)院和醫(yī)生治療，治療用藥要連續(xù)、有效、科學(xué)。不要亂用眼藥水，許多病毒性角膜炎的發(fā)生是因?yàn)楹芏嗷颊咭驗(yàn)檠鄄康囊粫r(shí)不適，沒(méi)用及時(shí)檢查，而是自己隨意使用眼藥水來(lái)緩解癥狀，最后引起病毒性角膜。眼藥要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，而治療時(shí)要謹(jǐn)記不要癥狀一緩解就停止用藥。不要飲酒，酒精使眼血管擴(kuò)張充血，使病毒蔓延，加重病情；不要吃羊肉、牛肉。由于病毒性角膜炎是免疫異常所致，而吃羊肉牛肉可加重這種免疫反應(yīng)，導(dǎo)致病情加重；不要隨意減少用藥次數(shù)，抗病毒藥滴眼液滴眼一天要保證6～8次，早期甚至可以30分鐘到一小時(shí)點(diǎn)一次；不要吹風(fēng)受涼感冒，感冒后免疫力下降，使病毒性角膜炎易復(fù)發(fā)；不要過(guò)早停藥，炎癥控制后繼續(xù)用藥3-5天，鞏固治療效果，防止卷土重來(lái)；不要隨意用激素，激素可能使病毒感染擴(kuò)散，加重病情；不要頻繁更換醫(yī)院或更換醫(yī)生就診，否則使治療不夠連貫，可能延誤病情；不要過(guò)勞和熬夜，因?yàn)檫^(guò)勞和熬夜使免疫力下降，也會(huì)使病毒性角膜炎復(fù)發(fā)。注意事項(xiàng)一、忌酒酒精能降低人體免疫力使病毒加快繁殖的速度輕易因此病毒性角膜炎患者必須戒掉酒及含酒精的飲料；二、忌羊肉由于病毒性角膜炎患者角膜深層病變是免疫反應(yīng)而吃羊肉可加重這種慢性免疫反應(yīng)導(dǎo)致病情加重所以病毒性角膜炎患者不要吃羊肉；三、忌熱敷眼睛因?yàn)槿说慕悄っ刻齑蟛糠謺r(shí)間(睡眠除外)均處于較涼爽的環(huán)境中,如果在其患病時(shí)突然對(duì)其施較高溫度處,無(wú)異于火上澆油使其遭受高溫缺氧的摧殘；四、忌用藥偷工減料抗病毒藥滴眼液滴眼次數(shù)一天要保證～次不能減少,道理很簡(jiǎn)單用藥如用兵這就好比打仗攻克一個(gè)城市本來(lái)需要數(shù)萬(wàn)精兵如果只發(fā)兵萬(wàn)結(jié)果可想而知；五、忌滴藥時(shí)不壓住淚囊病人在用藥時(shí)滴入眼內(nèi)的滴眼液會(huì)流入淚囊，如果這時(shí)不堵住此通道藥物的療效就會(huì)大打折扣；六、忌包扎眼睛包扎眼睛可使結(jié)膜囊溫度升高分泌物增多利于細(xì)菌病毒繁殖而且所用紗布也有同意可能劃傷角膜；七、忌閉目低頭此動(dòng)作有可能造成患者眼科眼部淤血加重病情；八、忌見(jiàn)好就收只有病被治愈穩(wěn)定后患者方可遵醫(yī)囑停藥；九、忌驟停激素有的患者覺(jué)得用了激素當(dāng)病情得到迅速控制角膜恢復(fù)透明視力提高療效比較滿意時(shí)便誤以為自己的病已經(jīng)治愈自作主張停藥，結(jié)果導(dǎo)致炎癥嚴(yán)重后果他們不了解激素用法比較特殊需要遞減停藥；十、忌一條道跑到黑挽救患者在使用某種抗病毒藥如抑制型抗病毒藥效果不滿意時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)Q用其他類型的抗病毒藥。2012年12月11日15328
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韓立坡副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院 眼科 癥狀除麻痹性角膜炎外，多數(shù)角膜炎患者都有強(qiáng)度發(fā)炎癥狀，如疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。此因角膜內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢受炎癥刺激后，引起反射性眼輪匝肌收縮及淚液分泌過(guò)盛之故。角膜系一無(wú)血管的組織，但臨近區(qū)域富有血管(角膜緣和虹膜睫狀體之血管)，當(dāng)炎癥累及臨近組織時(shí)，則有充血和炎性滲出。因此，角膜炎患者不但有睫狀充血，也有虹膜充血。后者表現(xiàn)為虹膜變色和瞳孔縮小。 滲出物來(lái)自同一來(lái)源。嚴(yán)重患者的球結(jié)膜甚至眼瞼都會(huì)發(fā)生水腫。由于角鞏膜緣充血而產(chǎn)生白細(xì)胞向角膜病灶處移動(dòng)而發(fā)生角膜浸潤(rùn)。當(dāng)角膜炎癥到退行期后，臨床刺激癥狀則大為減輕。 角膜炎癥必然使視力或多或少地受到影響，尤以炎癥侵犯瞳孔區(qū)域者更為嚴(yán)重。潰瘍愈合后形成的角膜瘢痕不但阻礙光線進(jìn)入眼內(nèi)，并能使角膜表面彎曲度和屈光折射力發(fā)生改變，使物體不能在視網(wǎng)膜上聚焦形成清晰物像，因而視力降低。視力的受累程度完全取決于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，縱然瘢痕很小，但影響視力卻很大。治療治療角膜潰瘍的基本原則是采取一切有效措施迅速控制感染，爭(zhēng)取早日治愈，將角膜炎的后遺癥減少到最低程度。由于大多數(shù)潰瘍性角膜炎為外因所致，因此，除去致病外因，消滅致病微生物極為重要。為了有助于病因診斷，應(yīng)從角膜潰瘍的進(jìn)行緣取材做涂片，作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)(必要時(shí)做霉菌培養(yǎng))。但不要為等待試驗(yàn)結(jié)果而貽誤治療，應(yīng)立即采取必要的措施。茲將治療過(guò)程、應(yīng)注意事項(xiàng)和應(yīng)用方法敘述如下： 1.熱敷：使眼部血管擴(kuò)張，解除壅滯，同時(shí)促進(jìn)血流，增強(qiáng)抵抗力和營(yíng)養(yǎng)，使?jié)兊玫窖杆俚幕謴?fù)。 2.沖洗如果分泌物較多，可用生理鹽水或3％硼酸溶液，每日沖洗結(jié)膜囊3次或更多次數(shù)，以便將分泌物、壞死組織、細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素沖洗出去。這樣，不但減少感染擴(kuò)大的因素，同時(shí)也可保證局部上藥的濃度不至減低。 3.散瞳 ： a.阿托品為主要而且是常用的藥物，濃度為0.25～2％溶液或軟膏，每日滴、涂1～2次(滴藥后注意壓住淚囊，以免溶液被粘膜過(guò)分吸收，引起中毒)。 b.對(duì)單純性角膜潰瘍或刺激癥狀不顯著者可以不用，對(duì)刺激癥狀顯著和勢(shì)將穿孔的潰瘍必須使用。這種藥對(duì)于治療角膜潰瘍有雙重作用；一方面使瞳孔括約肌和睫狀肌得到休息，另方面可防治虹膜睫狀體炎及其所引起的后果。再者，由于眼內(nèi)肌痙攣解除，因而也有減輕和止痛作用。 4.制菌劑 ： a.磺胺類化學(xué)制劑如10～30％磺胺醋酰鈉和4％磺胺異惡唑眼藥水。 b.對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性球菌的感染，每日局部滴用4至6次0.1％利福平眼藥水或0.5％紅霉素或0.5％桿菌肽眼藥水即足以控制。有些廣譜抗菌素如0.5％金霉素、0.25％氯霉素和0.5％四環(huán)素(0.5％)，其抗菌作用更為有效。 c.對(duì)于革蘭氏陰性桿菌的感染，可選用1～5％鏈霉素、0.3～0.5％慶大霉素、多粘菌素B(2萬(wàn)單位／毫升)、0.25～0.5％新霉素、0.5％卡那霉素等。 d.對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果尚未知曉而病情較為嚴(yán)重的潰瘍，開始時(shí)可同時(shí)試用多種廣譜抗菌素，輪流交替地每數(shù)分鐘或1刻鐘滴1次，繼則酌情遞減。此外亦可采用結(jié)膜下注射的給藥途徑，每日1次，并連續(xù)注射數(shù)日，直到潰瘍癥狀消退為止。有些藥物結(jié)膜下注射后，有時(shí)發(fā)生結(jié)膜壞死，應(yīng)予以注意。 e.抗病毒的藥有0.1％皰疹凈等。抗霉菌制劑則有制霉菌素(25，000單位／毫升)，0.1％二性霉素乙、0.5％曲古霉素和0.5％匹馬霉素等。 5.包扎和敷裹: a. 為了使眼球停止轉(zhuǎn)動(dòng)，促使?jié)冊(cè)缛杖?，必須進(jìn)行包裹。。這一處理特別適應(yīng)于冬季。因其不但使眼球不致受涼，而且又發(fā)生熱敷與保護(hù)作用。 b.如果結(jié)膜囊內(nèi)有分泌物者，不應(yīng)包扎，可以布勒氏(Buller氏)眼罩或黑眼鏡代替之。再者，如果潰瘍勢(shì)將穿破，或在結(jié)瘢期勢(shì)將隆起，應(yīng)于每日施以壓迫繃帶包扎，如果日間不可能，應(yīng)在晚間睡眠時(shí)用之，以期挽救不良后果。 6.病因治療: a. 治療角膜潰瘍的同時(shí)，必須注意潰瘍發(fā)生的原因，而予以治療。 b.最應(yīng)注意者就是結(jié)膜病和營(yíng)養(yǎng)不良。例如沙眼血管翳潰瘍，如果不同時(shí)治療沙眼，潰瘍難得痊愈。又例如角膜軟化，如果不注意全身營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素A，不但角膜軟化難得痊愈，且會(huì)更加惡化。 7.刺激療法: 當(dāng)潰瘍已經(jīng)完全痊愈，開始結(jié)瘢，應(yīng)設(shè)法使瘢痕形成得愈薄愈好。 對(duì)于小而致密并且位于中央的角膜白斑，為了增進(jìn)視力可作增視虹膜切除術(shù)。對(duì)于較大的白斑，可施行角膜移植術(shù)。有時(shí)角膜白斑有礙美觀，可用煤煙、中國(guó)墨作角膜墨針術(shù)。 8.角膜潰瘍并發(fā)病的療法： a.對(duì)即將穿孔的角膜潰瘍應(yīng)采取緊急措施。使患者臥床，給予輕瀉劑及乙酰唑胺等降低眼內(nèi)壓的藥，并囑咐患者避免打噴嚏或咳嗽等突然使腹內(nèi)壓增加的動(dòng)作。 b.角膜潰瘍?nèi)绻┛?，不但潰瘍傾向痊愈，并可增加角膜營(yíng)養(yǎng)。為達(dá)到這一目的，也可作人工前房穿刺術(shù)。這樣不但使房水緩慢流出，并可避免潰瘍自己穿破的不良后果，如虹膜脫出或晶狀體脫出等。再者，前房穿刺也有制止眼球劇烈疼痛的作用。如果在潰瘍的基底施行前房穿刺術(shù)，可用結(jié)膜瓣遮蓋。虹膜脫出者可作虹膜切除術(shù)。 c.對(duì)于角膜瘺患者，應(yīng)施以燒灼術(shù)，同時(shí)并應(yīng)施行抗青光眼手術(shù)與結(jié)膜瓣遮蓋角膜瘺法。 d.β射線可抑制角膜血管的生長(zhǎng)。此外，異性蛋白療法及中藥治療都可增強(qiáng)全身抵抗力，促進(jìn)角膜炎的愈合。 角膜潰瘍?cè)谂R床上很難用一種嚴(yán)格的分類法來(lái)適應(yīng)其各種不同的臨床經(jīng)過(guò)。今僅按照病原學(xué)觀點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)分類，并綜述其癥狀與療法，以期使讀者能得到一清晰的概念。 病毒性角膜炎中醫(yī)治療 病毒性角膜炎是由病毒感染引起的角膜炎癥，以單純疤疹病毒性角膜炎和帶狀皰疹病毒性角膜炎最為常見(jiàn)，且嚴(yán)重危害視功能，單純皰疹病毒性角膜炎常有反復(fù)病史，臨床以病程遷延、抗生索治療無(wú)效、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可使病情惡化、有特定的復(fù)發(fā)誘因?yàn)樘攸c(diǎn)；帶狀抱病毒性角膜炎則以沿三叉神經(jīng)末梢分布區(qū)域的皮膚上，出現(xiàn)串珠狀皰疹，多數(shù)以三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域?yàn)橄蓿つw損定不超越身體中線為特征。本病發(fā)生多因細(xì)胞免疫功能低下，感冒、疲勞為其誘因，因此，平時(shí)要加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“聚星障”的范疇。其病多因外感風(fēng)熱，風(fēng)熱上犯；或風(fēng)寒犯目；或肝火熾盛；或痰水濕熱蘊(yùn)蒸及陰虛邪留所致。 [治法]：疏風(fēng)散熱，清肝瀉火 龍膽草12 黃芩12 梔子10 木通4 澤瀉15 當(dāng)歸8 生地10 柴胡10 防風(fēng)10 蔓荊子15 荊芥12 滑石10 杭白菊12提示：現(xiàn)在角膜炎趨向于病毒性為主，所以常規(guī)治療，包括抗病毒藥物局部點(diǎn)眼+促進(jìn)角膜生長(zhǎng)或再生藥物為主2010年03月17日146383
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王樹奎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 單純皰疹病毒性角膜炎是目前最嚴(yán)重的常見(jiàn)角膜病，近幾年來(lái)有明顯上升和加劇趨勢(shì)。由于反復(fù)發(fā)作，重癥病例增多，嚴(yán)重威脅視功能，故加強(qiáng)對(duì)本病的研究，已成為眼科亟待解決的課題。 【診斷】 1.臨床診斷 ⑴原發(fā)感染的診斷依據(jù) 多發(fā)生于幼兒時(shí)期，成人較少見(jiàn)。出現(xiàn)眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現(xiàn)為皰疹性水泡，急性濾泡性結(jié)膜炎及點(diǎn)狀角膜炎。愈后不留疤痕，偶見(jiàn)樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學(xué)檢查。 ⑵復(fù)發(fā)感染的診斷依據(jù) ①典型的角膜病灶形態(tài)（樹枝、地圖及盤狀）。 ②多次復(fù)發(fā)的病史。 ③病程緩慢，抗生素治療無(wú)效，皮質(zhì)激素使病情惡化。 ④角膜感覺(jué)遲鈍或消失。 ⑤口角、眼瞼、鼻翼部出現(xiàn)皮膚皰疹。 ⑥特定的復(fù)發(fā)誘因。 2.實(shí)驗(yàn)室診斷 ⑴熒光抗體染色技術(shù) 取病變區(qū)的感染細(xì)胞或房水細(xì)胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細(xì)胞漿或細(xì)胞核內(nèi)可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時(shí)作出快速診斷。由于標(biāo)記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區(qū)分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。 ⑵病毒分離 是本病最可靠的病因診斷，采用的方法有： ①小鼠腦內(nèi)接種 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天內(nèi)患皰疹性腦炎死亡。 ②雞胚絨毛尿囊膜接種、Hela、VERO、FL、Hepz等各種傳代細(xì)胞培養(yǎng)，均適于皰疹病毒繁殖，24～48小時(shí)發(fā)生細(xì)胞病變，出現(xiàn)明顯的腫脹圓細(xì)胞灶。 ⑶刮取物接種兔角膜，有一定診斷價(jià)值，但經(jīng)濟(jì)代價(jià)較高。 ⑷細(xì)胞學(xué)檢查 取角膜、結(jié)膜或眼瞼水泡的刮取物作HE染色檢查可發(fā)現(xiàn)有多核巨細(xì)胞，核內(nèi)包涵體及風(fēng)般樣上皮細(xì)胞。此法僅能證實(shí)病毒感染，而不能區(qū)分是否HSV感染。 ⑸電鏡檢查 可在感染的細(xì)胞內(nèi)查到病毒顆粒。本法快速簡(jiǎn)便，但不能與帶狀皰疹病毒相區(qū)別。 ⑹血清學(xué)檢查 取急性期及恢復(fù)期雙份血清作中和抗體效價(jià)的測(cè)定，若上升4倍以上即可確診。本法僅適用于原發(fā)感染者，繼發(fā)感染者在發(fā)病前血中已有較高的中和抗體，故臨床應(yīng)用價(jià)值不大。 ⑺免疫功能狀態(tài)的檢查 包括體液免疫血清（免疫球蛋白）和細(xì)胞免疫的檢查，尤其是后者越來(lái)越受到重視。采用的方法有：玫瑰花結(jié)試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)和白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)。也有人利用非特異性抗原如植物血凝素（PHA）、純化蛋白衍生物（PPD）、鏈激酶-鏈道酶（SK-SD）、念菌素、腮腺素等做皮內(nèi)注射，觀察其遲發(fā)性皮膚過(guò)敏反應(yīng)。此法雖非特異性，但方法簡(jiǎn)便，具有一定價(jià)值。 ⑻其它方法 熒光素通透系統(tǒng)數(shù)是一種新的診斷方法，將熒光素電離子導(dǎo)入眼后18小時(shí)，用熒光計(jì)測(cè)量房水內(nèi)含量，對(duì)了解角膜上皮及內(nèi)皮的功能有一定價(jià)值，特別是對(duì)變性皰疹更具有診斷意義。 【治療措施】 1.病灶清創(chuàng)術(shù) 主要適用于淺層型病例。其原理是通過(guò)物理或化學(xué)的方法來(lái)清除感染細(xì)胞和病毒。常用的方法有： ⑴機(jī)械清創(chuàng) 局部點(diǎn)表面麻醉劑后，用白多鏟、刀片、棉棒、恢復(fù)器或異物針，在裂隙燈下，將潰瘍同其周圍0.5毫米健康上皮一同清除后，加壓包括48小時(shí)。本法只能將感染的細(xì)胞清除，而不能阻止病毒繼續(xù)繁殖，所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療，才能取得更好的治療效果。 ⑵化學(xué)清創(chuàng) 點(diǎn)表面麻醉后，用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學(xué)滅毒劑，然后涂片于潰瘍區(qū)，用生理鹽水沖洗。目的在于通過(guò)化學(xué)冷飲使感染的上皮細(xì)胞脫落，本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質(zhì)層，影響修復(fù)，促使病變向深部發(fā)展，故必須慎用！ ⑶冷凍清創(chuàng) 用直徑2毫米的冷凍頭，以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣，繼冷凍潰瘍中央，溫度一般-60℃至80℃。每點(diǎn)冷凍6～8秒，然后以生理鹽水解凍，必要時(shí)可反復(fù)多次。冷凍對(duì)HSV的活力雖無(wú)影響，但對(duì)角膜上皮細(xì)胞的破壞作用較上述二種方法好。Amoil認(rèn)為角膜上皮細(xì)胞破裂而釋放出的病毒顆粒，可為淚液沖走或?yàn)闇I液聽抗體中和。冷凍角膜病灶，可暫時(shí)抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供給病毒復(fù)制所需要的能量三磷酸腺苷。 ⑷光滅活療法 以0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內(nèi)，然后距患眼15厘米距離接受普通熒光燈照射15分鐘，染米即與病毒DNA結(jié)合并使其斷裂，從而達(dá)到滅活病毒的作用。 2.抗病毒藥物 ⑴碘苷（5-lodo-2′-deoxyuridine，簡(jiǎn)稱IDU。國(guó)產(chǎn)商品名“皰疹凈”）碘苷與其它抗病毒藥物均非殺病毒藥，它們僅能在限制和組成特殊的核苷酸變?yōu)镈NA的過(guò)程中直到與酶競(jìng)爭(zhēng)作用。碘苷的作用機(jī)理就是利用它與胸腺嘧啶核苷化結(jié)構(gòu)相似的特點(diǎn)，通過(guò)部分性抑制胸腺嘧啶核苷的攝取，使自己摻入病毒DNA中產(chǎn)生假的DNA以抑制病毒繁殖。 自Kautman（1962）首先使用碘苷治療本病獲得滿意療效以來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有較多的報(bào)道，對(duì)其療效評(píng)價(jià)可概括如下：①碘苷對(duì)上皮型樹枝狀角膜炎90%有效，10%無(wú)反應(yīng)或復(fù)發(fā)。②平均治愈時(shí)間為6～8天，治愈后1～2周原病灶處上皮下殘留一層薄而暫時(shí)的“毛玻璃樣幻影”。③單獨(dú)使用對(duì)單純型盤狀角膜炎效果差，聯(lián)合皮質(zhì)激素使用有效。但如有皮損傷則不應(yīng)使用皮質(zhì)激素。④對(duì)變性皰疹、深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎及角膜葡萄膜炎無(wú)論是單獨(dú)或與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用均無(wú)效。 碘苷的主要缺點(diǎn)有：①容易產(chǎn)生耐藥性（約有16～32%耐藥），臨床使用若超過(guò)10天無(wú)效，即應(yīng)考慮改換其它藥物。②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液頻繁點(diǎn)眼才能使組織達(dá)到有效濃度（50～100微克/毫升）；目前推薦的方法是白天每小時(shí)點(diǎn)眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次點(diǎn)眼。③局部滴用對(duì)眼組織有一定毒性，表現(xiàn)為眼瞼過(guò)敏反應(yīng)，上皮性點(diǎn)狀角膜炎、急性濾泡性結(jié)膜炎、上瞼下垂、淚點(diǎn)狹窄。④在組織內(nèi)不穩(wěn)定，迅即脫鹵化基而失效，并能抑制角膜多種酶的活性及蛋白合成，影響角膜上皮修復(fù)及延遲潰瘍愈合。⑤0.1%溶液點(diǎn)眼可引起孕兔產(chǎn)生畸胎，人類雖尚未見(jiàn)有報(bào)告，值得警惕。 ⑵阿糖腺苷（adenine arabinoside，簡(jiǎn)稱Ara-A） Ara-A是一種抗癌藥物，其后發(fā)現(xiàn)有廣譜抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨細(xì)胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代謝物三磷酸鹽阻斷3～3.3%Ara-A眼膏每天5次點(diǎn)眼治療淺層HSV角膜炎、療效與0.5%IDU眼膏每天5次點(diǎn)眼相當(dāng)。Abel報(bào)告靜脈滴注（20毫克/公斤/日）對(duì)合并色素膜炎的基質(zhì)型病例505有效。 綜合國(guó)外文獻(xiàn)，對(duì)其療效評(píng)價(jià)有：①對(duì)碘苷耐藥的無(wú)效病例，地碘苷過(guò)敏或因霉性不能耐受者，應(yīng)用Ara-A可能有效。反這亦然。②局部應(yīng)用毒性低，免疫抑制作用少。③因使用皮質(zhì)炎固醇加重的病例，碘苷治療無(wú)效，改用Ara-A仍然有效。④對(duì)深層基質(zhì)型和角膜葡萄膜炎病例，靜洋（20毫克/公斤/日）有效，療程1～3個(gè)月。Ara-A的缺點(diǎn)主要是溶解度低（最大溶解度0.5毫克/毫升）。局部?jī)H能配成眼膏或混懸劑應(yīng)用。全身注射用藥液體負(fù)荷量大，混懸液作肌注或結(jié)膜下注射、刺激性大，易產(chǎn)生肉芽腫，口服無(wú)效。因此，臨床應(yīng)用受到很大限制。 ⑶三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine，簡(jiǎn)稱F3T）是一種新的抗病毒藥物，其結(jié)構(gòu)與作用機(jī)理與碘苷近似。不但對(duì)淺層病例前效，對(duì)深層及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings與Pavan-Langston報(bào)道采用F3T治療淺層病例療效優(yōu)于碘苷。Jones報(bào)道治療地圖狀角膜潰瘍療效優(yōu)于Ara-A，被認(rèn)為是目前治療本病最好的藥物。 目前對(duì)該藥的評(píng)價(jià)是：①溶液治療淺層病例與0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有療效快、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)。②局部點(diǎn)眼無(wú)角膜毒性、局部過(guò)敏等不良反應(yīng)。③對(duì)碘苷耐藥或無(wú)效的病例仍然有效。④溶解度大，角膜透過(guò)性好，是目前治療深層及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用藥之一。 ⑷環(huán)胞苷（cyclocytidine，簡(jiǎn)稱CC） 屬胞嘧啶類抗代謝藥物。環(huán)胞苷進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘⑻前詹牌鹱饔?。我?972年最早發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞培養(yǎng)管內(nèi)有良好抑制HSV作用。隨后經(jīng)臨床觀察采用 0.05%溶液和眼膏治療各型病例217例，取得較好效果。其中淺層型58例，與碘苷治療組無(wú)明顯區(qū)別，深層型159例明顯優(yōu)于碘苷治療組。本劑與碘苷相比具有溶解度高、毒性小、滲透性好、在組織中能低抗脫氨酶的分離、療效穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的抗病毒藥物之一。雖然臨床上也遇到耐藥無(wú)效的情況，但其中一些病例增加點(diǎn)眼次數(shù)或采用結(jié)膜下注射（1～5毫克/0.1～0.5毫升/日）而趨于好轉(zhuǎn)治愈，這和我所在實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)耐CC毒株在加大藥物濃度時(shí)仍能產(chǎn)生顯著換毒作用的結(jié)果相符。 ⑸無(wú)環(huán)鳥苷（acycloguanosine,簡(jiǎn)稱ACG） ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒藥物。組織培養(yǎng)中證明對(duì)HSV（Ⅰ、Ⅱ型）具有明顯的抑制作用，此外對(duì)帶狀皰疹、EB病毒和巨細(xì)胞病毒均有抑制作用，對(duì)腺病毒、牛痘病毒無(wú)效。其對(duì)HSV的作用強(qiáng)于其它抗病毒制劑，約為CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F(xiàn)3T的15倍。其作用機(jī)理還不十分清楚，但據(jù)初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的細(xì)胞后，被病毒特異性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，變成一磷酸ACG，更進(jìn)一步變?yōu)槿姿酇CG，從而被壞病毒DNA多聚酶，抑制病毒復(fù)制，它對(duì)病毒DNA多聚酶抑制作用很強(qiáng)，約為對(duì)正常細(xì)胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一種能選擇性地抑制病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒藥物。 自Tones等首次報(bào)道用3%ACG眼膏治療24例樹枝狀角膜炎取得顯著療效以來(lái)，Wilhelmus、日隈等（1981年）相繼也有報(bào)道，他們采用3%ACG眼膏治療樹枝狀角膜炎，不但療效卓著，平均治愈天數(shù)短，而且停藥后復(fù)發(fā)率也較其它抗病毒藥物低。孫秉基等（1983年）采用不同濃度，不同劑型的ACG治療71例各型病例，其中淺層型42例，即使采用低濃度的眼液（0.1%）其療效也與IDU、CC相仿，并認(rèn)為通過(guò)增加藥物的濃度或到目前為止，ACG治療本病的結(jié)果令人鼓舞的，這具有對(duì)感染細(xì)胞高度的選擇性，對(duì)角膜無(wú)明顯毒性，停藥后復(fù)發(fā)率低，和與其它抗病毒藥物無(wú)交叉耐藥現(xiàn)象優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療本病提供了一種高效、低毒、既能局部使用又能全身應(yīng)用的新藥物。 3.皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用問(wèn)題 ⑴皮質(zhì)類固醇對(duì)本病的有害作用 ①損害機(jī)體的免疫機(jī)制 ⒈抑制B淋巴細(xì)胞從區(qū)域淋巴結(jié)釋放到靶器官，抑制或阻斷小或中淋巴細(xì)胞內(nèi)RNA和NDA或蛋白的合成，使抗體形成減少。⒉抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能，使巨噬細(xì)胞對(duì)HSV抗原的處理能力減弱，HSV能繼續(xù)繁殖。⒊毒害未成熟的T淋巴并封閉成熟T淋巴再循環(huán)，使血液中成熟T淋巴細(xì)胞大為減少，造成對(duì)HSV角膜炎治療具有決定意義的細(xì)胞免疫更大損害，解除了各種淋巴因子（包括巨噬噬細(xì)胞抑制因子、淋巴毒、干擾素等）對(duì)細(xì)胞內(nèi)外病毒的坆擊能力，使HSV得以擴(kuò)散繁殖，加重病情。⒋因局部免疫機(jī)制銷蝕可引起真菌或細(xì)菌的雙重感染。 ②損害角膜組織 ⒈局部點(diǎn)眼可使角膜膠原酶的活性增強(qiáng)4～5倍，故加快基質(zhì)溶解，促使?jié)兿蚩v深擴(kuò)大。⒉抑制角膜基質(zhì)中纖維母細(xì)胞的再生，抑制膠原纖維及粘多糖的合成，因而妨礙潰瘍的修復(fù)。⒊長(zhǎng)期局部應(yīng)用還會(huì)成癮。角膜淺層損害后，基質(zhì)性角膜炎、葡萄膜炎發(fā)生機(jī)會(huì)增多，甚至引起角膜軟化和穿孔。 ⑵皮質(zhì)類固醇對(duì)本病的有利作用 ①由于抑制了組織胺和毒性溶液酶的釋放，因而減輕一系列炎癥反應(yīng)及組織損害，也減少了角膜疤痕形成和血管新生，為角膜透明度的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。②由于抑制了基質(zhì)層的抗原體反應(yīng)，減輕基質(zhì)水腫與浸潤(rùn)，使基質(zhì)炎癥反應(yīng)過(guò)程明顯萎縮。 由此可見(jiàn)，皮質(zhì)類固醇對(duì)本病具有明顯的兩面性，其應(yīng)用必須嚴(yán)格堅(jiān)持下述原則。 1)有上皮損害或潰瘍的病例禁用。 2)診斷不清的角膜疾病暫時(shí)不用。 3)必須同時(shí)配合抗病毒藥物應(yīng)用。 4)以能控制炎癥的最低濃度、最少滴眼次數(shù)為原則。 5)治療中不能驟然停藥而是在炎癥控制后逐漸減量。 6)要隨時(shí)警惕因局部免疫機(jī)制銷蝕引起的真菌或細(xì)菌的雙重感染，酌情配合適當(dāng)?shù)目股丶翱姑咕幬稂c(diǎn)眼。 4.免疫促進(jìn)劑的應(yīng)用 應(yīng)用免疫促進(jìn)劑治療本病，是近幾年逐步發(fā)展起來(lái)的一種新的治療方法，目前尚處于試用階段。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用的藥物左旋咪唑、擔(dān)子菌類多糖、干擾素及其誘生劑等。 ⑴左旋咪唑（levamisole） 左旋咪唑是四咪唑（tetramisole）的左旋光學(xué)異構(gòu)體，系一種廣譜驅(qū)蟲藥，現(xiàn)經(jīng)證明對(duì)細(xì)胞免疫有調(diào)節(jié)作用，其特點(diǎn)是：①能使受抑制的T淋廠細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的的功能恢復(fù)至正常水平，但不會(huì)使之高于正常水平。②能使低下的細(xì)胞免疫指標(biāo)上升。③恢復(fù)和增強(qiáng)遲緩型皮膚超敏反應(yīng)。④促進(jìn)多核白細(xì)胞，單核細(xì)胞的游走能力。左旋咪唑?qū)贵w的影響很小或無(wú)影響。 實(shí)驗(yàn)和臨床均證明對(duì)于上皮病例無(wú)效，而對(duì)慢性基質(zhì)型的患者，確有較好的療效。加藤富子等采用間歇口服療法（一療程共6個(gè)月，前3個(gè)月內(nèi)每周連服3天，每天150毫克，分3次服；后3個(gè)月隔周連服3天，用量同上）。治療27例基質(zhì)型病例（治療前通過(guò)遲發(fā)型皮膚試驗(yàn)，證明細(xì)胞免疫狀態(tài)明顯低于正常人）。服藥一療程后檢查，不但細(xì)胞免疫狀態(tài)有了顯著提高，而且臨床上有67%的患者視力提高。92%的患者角膜水腫得到改善，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率下降至17%（一般為30%左右）。我所自1979年以來(lái)，也采用上述方法治療基質(zhì)患者，發(fā)現(xiàn)療效并不理想，一些病例在治療過(guò)程中仍有加重或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。其原因可能與下面因素有關(guān)：①病例選擇。②其它藥物的干擾，如皮質(zhì)類固醇及CC點(diǎn)眼都有進(jìn)一步使局部細(xì)胞免疫狀態(tài)下降的可能。③治療不正規(guī)，未堅(jiān)持按時(shí)服藥，或進(jìn)一步尋找合理的用藥方法和劑量，是提高療法的關(guān)鍵。長(zhǎng)期服用本劑，除少數(shù)病例在最初服用期間出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹、低熱或偶見(jiàn)白細(xì)胞減少外，無(wú)其它合并平。 ⑵擔(dān)子菌類多糖 從擔(dān)子菌類提取出來(lái)的多糖和左旋咪唑一樣，具有活化T細(xì)胞，激活免疫功能的效能。加藤富子等用云芝之糖（polysaccharoidk）治療13例基質(zhì)型患者，方法是每日3克，分3次口服，連服3～14個(gè)月，治療3個(gè)月后，不但細(xì)胞免疫功能有明顯提高，而且有83.3%的患者視力得到改善，87.5%的患者角膜水腫得到改善，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率下降到9%，其結(jié)果和左旋咪唑相近。近來(lái)該氏又采用香菇多糖（lentinan)治療實(shí)驗(yàn)性家兔HSV性角膜基質(zhì)炎，已收到較好的治療效果。 ⑶干擾素及其誘生劑 干擾素是一種蛋白質(zhì)，是細(xì)胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激后所產(chǎn)生的。國(guó)外采用干擾素治療本病已取得較好效果。Fadeeva等用雞胚尿囊干擾素和人白細(xì)胞干擾素局部點(diǎn)眼治療126例，結(jié)合取得12例治愈的好結(jié)果。Furer等用人白細(xì)胞干擾素局部點(diǎn)眼治療37例，也取得34例治愈的效果。特別值得注意的IDU治療無(wú)效的病人，改用干擾素仍然有效。近來(lái)研究干擾素與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用取得了更高療效。De Koning采用人白細(xì)胞干擾素聯(lián)合F3T治療樹枝狀角膜炎，平均治療治愈天數(shù)為6.6天，而安慰劑聯(lián)合F3T治療組平均為11.3天，二者有顯著性差異。對(duì)于干擾素而短暫，加之毒性大，因此預(yù)防和治療本病的希望很少，但也有人（Guevra等）采用0.1%聚肌胞點(diǎn)眼治療本病獲得滿意療效的報(bào)告。 5.手術(shù)療法 重癥患者（深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎合并穿孔者）單獨(dú)依靠藥物及保守治療已很難奏效，采用手術(shù)的方法不但可縮短療程減少痛苦，還可達(dá)到較好的治療效果。手術(shù)包括結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、前房穿刺術(shù)、板層或穿透角膜移植術(shù)。 ⑴結(jié)膜瓣遮蓋術(shù) 本法不但對(duì)即將穿孔的病例直到預(yù)防和治療作用，而且對(duì)頑固的深部潰瘍也有一定的極積治療價(jià)值。遮蓋的結(jié)膜瓣作為一個(gè)良性的生物源刺激，不僅有利于創(chuàng)面的修復(fù)，還減少了創(chuàng)面與眼瞼的摩擦及外界的刺激。遮蓋的球結(jié)膜以越薄越好（不破裂為度），固定要牢靠。對(duì)已穿孔前房消失者，術(shù)后尚應(yīng)加壓包括。術(shù)后病例對(duì)爾后角膜移植不利，故對(duì)有條件角膜移植術(shù)者應(yīng)盡量不作結(jié)膜瓣遮蓋。 ⑵前房穿刺 本法僅適用于深基質(zhì)型及角膜葡萄膜炎的患者，可清除房水中大量毒性物質(zhì)和病毒顆粒，利于新的房水形成，賦與更大防御能力。方法：用Amsler針吸出房水0.2～0.5毫升，然后注入消毒空氣。宜間隔數(shù)天反復(fù)穿刺。術(shù)后數(shù)天即可見(jiàn)角膜基質(zhì)水腫減輕，透明度增加，角膜內(nèi)皮及基質(zhì)壞死灶縮小。 ⑶角膜移植術(shù) 用角膜移植治療本病，從50年代起相繼有所報(bào)道，對(duì)其治療價(jià)值評(píng)價(jià)頗高，甚至認(rèn)為是治療重癥病例的最好辦法。如Hogan先后報(bào)道27眼有25眼獲得治愈，只有4眼復(fù)發(fā)。Ormsby報(bào)道25眼均獲成功，無(wú)一例復(fù)發(fā)。Fine報(bào)告38眼有30眼能控制炎癥，只8眼復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)杜念祖等報(bào)告108眼，總成功率達(dá)到76.8%，其中重癥或穿孔者27眼，也有59.3%成功。我們近幾年來(lái)采用角膜移植的方法也挽救了不少業(yè)已陷入失明或處在十分危險(xiǎn)情況的眼睛。 關(guān)于手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方法，參看治療性角膜移植章節(jié)。 6.其它治療方法 ⑴親水軟性接觸鏡 主要用于營(yíng)養(yǎng)障礙性角膜潰瘍和即易將穿孔的病例。可保護(hù)潰瘍創(chuàng)面，減少刺激，利于上皮再生。對(duì)于早期穿孔的病 例，尚具有閉塞傷口與夾板的作用。若同時(shí)進(jìn)行抗病毒藥物點(diǎn)眼，由于它能吸收藥物，又提供了一種新的給藥方法。2010年01月01日12816
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