????????這就要說說他的生長方式了，膠質瘤的生長不是按一個邊緣規(guī)則的形狀進行，而是類似植物的生長方式，或者說像我們的血管和神經(jīng)的生長模式。它主體像是植物粗大的“根莖”，然后有非常多的“根系”，也很像我們末端的毛細血管和神經(jīng)，這也就造成了在影像檢查時和手術中，只能把主體看清切除，而很難把遠端的“根系”清楚完整，有的“根系”可能已經(jīng)長到了很遠的地方，所以手術后，這些殘留的組織就會再次增值，也就是形成了復發(fā)。很多患者在患腦膠質瘤的過程中，經(jīng)歷了多次的切除手術治療，以及放化療或者靶向治療，很是痛苦。

復發(fā)膠質瘤的再程放射治療曾輝醫(yī)生按：臨床實踐中，放療在復發(fā)性膠質瘤的地位被嚴重低估，高效低毒的放療潛力很大。本人基于TOMO平臺做了很多再程放療，在三程放療中也做了一些探索，目前在隨訪中，期待用先進放療技術在復發(fā)性膠質瘤的“以局部治療為先導”挽救性綜合治療中做出成績，讓病人“活得更好更長/livebetterandlonger”。兒童復發(fā)性膠質瘤的再程放療1例（男/12歲）復發(fā)性丘腦彌漫性膠質瘤（DIPG）再程放療（MR與CTsim融合）TOMO挽救放療1例（男/34歲）復發(fā)性膠質瘤（MR＆PET/CT＆CTsim）多模態(tài)圖像融合三程放療-TOMO放療1例（男/45歲）復發(fā)性彌漫性星形膠質瘤（WHOⅢ級）三程放療（MR與CT圖像融合）-TOMO放療1例（女/67歲）復發(fā)性膠母術后再程同步放化療+抗血管生成治療+高壓氧治療→維持化療+抗血管生成治療替莫唑胺膠囊（TMZ）/蒂清?-說明書替尼泊苷（VM-26/teniposide）注射液/邦萊?-說明書硼中子俘獲治療(BoronNeutronCaptureTherapy,BNCT)伯瑞替尼（bozitinib）腸溶膠囊（萬比銳?）→膠質母細胞瘤＆肺癌-PTPRZ1-MET對于WHOⅢ級的中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形細胞瘤患者,最大限度安全切除后放、化療被認為是標準治療流程。CATNON(EORTC26，053)試驗的中期結果顯示,放療后至多12個周期的替莫唑胺可延長IDH突變間變型膠質瘤的總生存期,術后放療同時使用替莫唑胺和輔助使用替莫唑胺的患者中位總生存期為40個月。該患者二次手術術前影像提示腫瘤復發(fā)，可見明顯的腫瘤增強影。二次手術后組織1分子病理提示:間變性星形細胞瘤,IDH突變型,WHOⅢ級,MGMT啟動子甲基化,Ip19q染色體完整,IDHI基因R132突變,IDH2基因R172無突變,TERT基因C228T無實變,TERT基因C250T無突變,BRAF基因V600E無突變。MGMT是一種DNA修復酶,對替莫唑胺損傷的DNA起修復的作用,甲基化會導致MGMT啟動子基因沉默,從而失去了對DNA的修復功能,有利于替莫唑胺方案的治療效果。有文獻指出新診斷的高級別膠質瘤患者接受Stupp方案,其MGMT甲基化狀態(tài)已被證明與復發(fā)的時間高度相關,與MGMT（met-）患者相比,MGMT高度甲基化患者的中位生存期更長,分別為11個月和14個月。第二次手術術后鑒于患者腫瘤復發(fā)且分子病理提示MGMT啟動子甲基化,遂給予術后放療同時使用替莫唑胺(Stupp方案)和放療結束后輔助使用替莫唑胺化療(528方案)。二次術后20個月復查影像學無進展。腫瘤電場治療的原理是通過中頻低場強的交變電場持續(xù)影響腫瘤細胞內極性分子的排列,從而干擾腫瘤細胞有絲分裂,發(fā)揮抗腫瘤作用。用于腦膠質瘤治療的電場治療系統(tǒng)是一種無創(chuàng)便攜式設備,通過貼敷于頭皮的電場貼片發(fā)揮作用。目前研究顯示電場治療安全且有效,同步放化療結束后,在維持替莫唑胺化療中加入電場治療(TTF)顯著增加了4.9個月的中位總生存期,推薦用于新診斷GBM和復發(fā)高級別腦膠質瘤的治療?！耙荒甓映删?，二年成邑，三年成都”腦膠質瘤是最常見的顱內腫瘤，其治療方式涉及手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。最大范圍安全切除聯(lián)合放療和替莫唑胺化療是治療腦膠質瘤的標準療法。經(jīng)標準療法治療的腦膠質瘤患者預后仍然很差，復發(fā)率高，尤其是高級別腦膠質瘤患者，其復發(fā)率高達90%，5年生存率低于10%。腦膠質瘤按照復發(fā)部位包括原位復發(fā)、遠處復發(fā)和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復發(fā)最為多見。組織病理學診斷仍然是金標準。假性進展多見于放/化療后3個月內，少數(shù)患者可見于10~18個月內。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強化，水腫明顯，有占位征象，需要結合臨床謹慎判斷。對于高級別腦膠質瘤，氨基酸PET對鑒別治療相關變化(假性進展、放射性壞死)和腫瘤復發(fā)/進展的準確度較高(2級證據(jù))。放射性壞死多見于放療3個月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進展/復發(fā)。對于高級別膠質瘤，18F-FDGPET用于評價術后腫瘤復發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進展和治療相關反應具有較高的敏感度和特異度。對于低級別膠質瘤，18F-FDGPET不適用于評價腫瘤治療反應，而氨基酸PET的評價作用也有限(1級證據(jù))。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進展和腫瘤進展/復發(fā)(表3)。多模態(tài)MRI檢查如PWI及MRS等也有一定的參考意義。復發(fā)腦膠質瘤的核心問題是：治療方式的選擇。對于復發(fā)膠質瘤，可以采取的治療措施包括手術切除全身化療和再程放療，但目前尚未建立標準的治療方案。體外放療是低級別和高級別膠質瘤治療的組成部分。1手術治療目前，復發(fā)性腦膠質瘤是否需要手術尚存在一定分歧，患者再次手術治療的獲益也缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。但由于復發(fā)腦膠質瘤患者的Kamofsky功能狀態(tài)評分比既往高，因而再次手術被認為是復發(fā)腦膠質瘤患者的必要選擇。Ahmadi等認為，雖然再次手術能夠最大限度提高復發(fā)腦膠質瘤患者的總生存率，但術前必須對患者功能狀態(tài)（Kamofsky功能狀態(tài)評分）、年齡、腫瘤類型、復發(fā)類型、兩次手術之間的間隔時間、既往輔助治療等進行個體化評估。有研究報道，年齡和性別是影響預后的重要因素，患者既往接受的輔助治療及兩次手術之間的間隔時間也會對再次手術的效果產(chǎn)生一定影響。一項回顧性研究表明，術前貝伐單抗等抗血管生成藥物的使用會損害再次手術的傷口愈合，建議術前4周停止此類治療。同時有Meta分析顯示，再次手術的時機也會對復發(fā)膠質瘤患者的生存結果產(chǎn)生一定影響。Hervey-Jumper的一項系統(tǒng)評價報道，良好的功能狀態(tài)（Kamofsky功能狀態(tài)評分≥70分）、兩次手術之間的間隔時間（大于6個月）、再次手術的切除范圍大于95%是提高復發(fā)腦膠質瘤患者再次手術后生存率的關鍵因素。Oppenlander等報道，再次手術中切除范圍≥97%較切除范圍≥81%的中位總生存期可延長10個月。Bloch等的研究也支持這一結果，并發(fā)現(xiàn)再次手術時達到大體全切除（切除范圍大于95%）的患者，總生存期也會達到最大化，且與初次手術切除范圍無關。上述研究提示，手術治療是復發(fā)膠質瘤患者的首選治療方案，再次手術應在充分評估患者的Kamofsky功能狀態(tài)評分、年齡、復發(fā)類型等條件下達到大體全切除（切除范圍大于95%），以得到最大化的總生存期。但從神經(jīng)外科手術角度來看，復發(fā)腦膠質瘤的手術治療也是一項重大挑戰(zhàn)，因為手術切除復發(fā)病灶的同時也需要保護神經(jīng)功能、維持生活質量的最大化，并且還存在著圍手術期并發(fā)癥等重大風險，因此手術患者的選擇及手術適應證的確定是十分必要的。Kamofsky功能狀態(tài)評分≥70分、距上次手術時間≥6個月、再次手術大體全切除（切除范圍大于95%）、無彌漫性播散等是膠質瘤復發(fā)患者再次手術的適應證，在符合上述條件下盡早行手術治療可最大程度提高患者生存期及生存質量。2放射治療放射治療是所有膠質瘤患者普遍接受的治療方式之一，而再次放射治療也已成為大部分復發(fā)腦膠質瘤患者選擇的治療方式。一項專家共識認為，再次放射治療使用小靶區(qū)和中等大分割的方法較為妥當，并認為較小病灶中也可以考慮使用立體定向放射外科手術和大分割立體定向放射治療等方式。一項Meta分析顯示，再次放射治療后患者的總生存期均得到延長，其中立體定向放射外科手術后平均總生存期為12.2個月，大分割立體定向放射治療后為10.1個月，常規(guī)分割后為8.9個月，并發(fā)現(xiàn)總生存期與放療技術相關。Navarria等研究顯示，復發(fā)高級別膠質瘤患者大分割立體定向放射治療后的中位隨訪時間為18個月，1年和2年的總生存期為76%和50%，沒有嚴重的毒副反應；且發(fā)現(xiàn)放療效果與手術切除程度高度相關。射波刀（CyberKnife）作為一種放療方式也被應用于復發(fā)膠質瘤患者的治療中，據(jù)報道，接受射波刀治療的復發(fā)膠質瘤患者，其中位總生存期和中位無進展生存期分別為6.7和7.1個月，引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)和急性非神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率分別為3.6%和13.0%。立體定向放射外科手術、大分割立體定向放射治療及射波刀和TOMO刀等體外放射方式在殺傷膠質瘤細胞的同時，對健康腦組織及周圍皮膚等也有一定損傷，并且損傷程度隨放射劑量的增加而增大。以碘125為代表的近距離放射治療是一種體內放射治療技術，可以實現(xiàn)短距離、高準確率的治療目標。一項回顧性研究報道，接受碘125近距離放射治療的復發(fā)膠質瘤患者，其中位總生存期和無進展生存期分別為22和8個月。李偉昌等采用手術聯(lián)合碘125近距離放射治療復發(fā)膠質瘤時發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組控制率高于對照組，且聯(lián)合組患者12個月總生存期率較對照組高27.27%，這一結果提示手術聯(lián)合碘125近距離放射治療可以提高復發(fā)膠質瘤患者的生存期及生存質量。上述研究結果表明，再次放療可以提高患者的總生存期和生存率，且可以根據(jù)患者Kamofsky功能狀態(tài)評分、年齡、手術切除程度等影響因素選擇立體定向放射外科手術、大分割立體定向放射治療、碘125近距離放射治療及射波刀等不同的放射方式。建議復發(fā)腦膠質瘤患者在Kamofsky功能狀態(tài)評分≥70分時盡早行再次放射治療。研究顯示：放療聯(lián)合貝伐珠單抗及替莫唑胺，能延長部分患者的無進展生存時間和總生存時間.3化學治療膠質瘤一線化療藥物為替莫唑胺，作為烷化劑的一類，其主要通過鳥嘌呤O6位置的甲基化來介導細胞毒性作用，從而發(fā)揮抗膠質瘤細胞的效果。O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶啟動子（MGMT）高甲基化是唯一已知的替莫唑胺反應的生物標志物，可提高膠質瘤對替莫唑胺化療的敏感性，進而延長患者無進展生存期及總生存期。一項回顧性研究報道，經(jīng)替莫唑胺同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助化療（簡稱Stupp方案）治療后復發(fā)的膠質瘤患者再次接受替莫唑胺化療是安全有效的，其6個月和1年生存率可達81.4%和75.1%。而最近一項研究顯示，替莫唑胺治療復發(fā)膠質瘤患者的益處較為有限，對患者無進展生存期、總生存期無明顯改善。同時發(fā)現(xiàn)，與標準治療之間無治療間隔后發(fā)生疾病進展及O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶啟動子高甲基化的患者均可從替莫唑胺再次治療中獲益。并有研究報道，貝伐單抗聯(lián)合替莫唑胺治療復發(fā)膠質瘤的6個月無進展生存率為52%，至腫瘤進展的中位時間為5.5個月，可改善患者生存質量。衛(wèi)潤斐等通過替莫唑胺聯(lián)合立體定向放射治療治療復發(fā)膠質瘤患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)該方案治療后患者的中位生存期較單純應用立體定向放射治療治療者長3個月，且兩者之間不良反應無明顯差異，表明替莫唑胺聯(lián)合立體定向放射治療是治療復發(fā)膠質瘤的有效方案。治療復發(fā)腦膠質瘤的常用化療藥物還有亞硝基脲及硝基脲類［卡莫司汀、洛莫司汀等］。研究顯示，洛莫司汀對復發(fā)高級別腦膠質瘤患者有良好的安全性和有效性，患者中位無進展生存期和總生存期可達到1.6和7.1個月。Song等的研究也支持這一結果，并發(fā)現(xiàn)洛莫司汀聯(lián)合貝伐單抗可延長患者的中位無進展生存期至4.2個月，較單獨應用洛莫司汀提高了162.5%。Seystahl等研究發(fā)現(xiàn)用烷化劑（替莫唑胺及洛莫司汀等亞硝基脲類）治療的復發(fā)膠質瘤患者的中位復發(fā)后生存期達到了11.1個月，較單獨使用貝伐單抗提高了50%。目前，尚無針對復發(fā)膠質瘤的標準化療方案。上述研究雖然顯示替莫唑胺及亞硝基脲、硝基脲類等烷化劑對復發(fā)膠質瘤有一定治療效果，但對患者的無進展生存期及總生存期提高不是很大，這可能與機體對替莫唑胺等化療藥物產(chǎn)生耐藥有關。提示廣大神經(jīng)外科醫(yī)師應積極實施確實可行的臨床試驗以便發(fā)現(xiàn)更為有效的化療藥物。4靶向治療靶向治療也是藥物治療方式的一種，臨床常用靶向治療藥物為貝伐單抗，該藥于2009年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于復發(fā)性膠質母細胞瘤的治療。貝伐單抗作為抑制腫瘤血管生成的單克隆抗體，可與血管內皮生長因子靶向結合，從而減少新生血管的形成，達到抑制腫瘤生長的目的。一項回顧性研究顯示，貝伐單抗治療復發(fā)膠質瘤患者的中位總生存期為10.3個月，較非貝伐單抗治療提高了145%。Detti等的研究結果與之相似，其中6、12及24個月的無進展生存期和總生存期分別為55.2%、22.9%、89.6%和74.9%、31.7%、10.1%。并發(fā)現(xiàn)Kamofsky功能狀態(tài)評分、年齡和皮質類固醇使用情況與無進展生存期密切相關。貝伐單抗等靶向藥物的使用可以延長復發(fā)膠質瘤患者的生存時間，改善生存質量，讓廣大患者及神經(jīng)外科醫(yī)師看到了希望，但其對患者臨床獲益的影響仍不清楚，對復發(fā)膠質瘤患者的安全性仍存在爭議。5電場治療（TTF）腫瘤電場治療（Tumor-TreatingFields,TTF），顧名思義，就是將帶有絕緣電極的傳感器給腫瘤患者佩戴，并給予低強度中等頻率的交流電刺激，以此達到腫瘤治療效果。腫瘤治電場治療是通過破壞有絲分裂、誘導細胞周期停滯和細胞凋亡來抑制腫瘤生長的治療方法。FDA于2011年批準TTF用于復發(fā)膠質瘤的臨床治療。有研究顯示，電場治療具有良好的安全性，并且沒有出現(xiàn)化療常見的毒副反應。Fisher等研究表示，腫瘤治療電場較標準治療（最大范圍安全切除聯(lián)合放療和替莫唑胺化療）的總生存期和6個月無進展生存期率分別提高了31.4%和19.0%。一項臨床試驗顯示，腫瘤治療電場聯(lián)合顱骨重塑術治療復發(fā)膠質瘤患者的中位無進展生存期為4.6個月，6個月無進展生存期為36%；中位總生存期為15.5個月，12個月時的總生存期為55%。基于腫瘤治療電場的有效性及安全性，我國已于2020年5月批準上市。上市以來共有超過600例患者使用，其國內初步療效、依從性、安全性等臨床數(shù)據(jù)對進一步的臨床應用提供了參考，并有望作為標準治療方案進行推廣。再鼎醫(yī)藥合作伙伴Novocure宣布腫瘤電場治療用于非小細胞肺癌的III期關鍵性研究LUNAR的最新進展，該研究的主要終點是使用TTFields聯(lián)合免疫檢查點抑制劑或者聯(lián)合多西他賽治療的患者總生存期(OS)優(yōu)于單獨使用免疫檢查點抑制劑或者多西他賽的患者。6免疫治療免疫治療的引入改變了癌癥治療的模式，目前常用的腫瘤免疫治療主要為程序性死亡受體1（PD-1）阻斷劑、溶瘤病毒等。研究發(fā)現(xiàn)，PD-1阻斷劑的新輔助給藥可增強局部及全身的抗腫瘤免疫反應，其中，治療組患者的中位總生存期及無進展生存期較對照組分別提高了6.2和0.9個月。據(jù)1項3期臨床試驗報道，與貝伐單抗相比，抗PD-1抗體的納武單抗（nivolumab）未能延長復發(fā)膠質母細胞瘤患者的總生存期。Lang等研究發(fā)現(xiàn)，溶瘤病毒DNX-2401的治療使復發(fā)高級別腦膠質瘤患者獲得了13.0個月的中位總生存期。日本于2021年6月13日批準該方法用于膠質瘤的臨床治療。首都醫(yī)科大學天壇醫(yī)院劉福生教授團隊開展的多項臨床試驗均顯示，接受溶瘤病毒治療的復發(fā)膠質瘤患者的中位總生存期為36.0個月，2年生存率超過33%。盡管免疫治療取得了理想的療效，但大多數(shù)治療措施仍在臨床試驗階段，實際應用于臨床治療尚有一定距離，且存在費用高昂等限制因素?？傊禾岣呋颊呱尜|量，延長患者無進展生存期、總生存期是神經(jīng)外科醫(yī)師和復發(fā)膠質瘤患者一直以來追尋的目標。但目前尚無復發(fā)膠質瘤的標準治療方案及共識。從上述治療方式來看，手術聯(lián)合放化療及靶向治療、免疫治療等新興治療方案的綜合治療模式為恰當?shù)闹委煼绞?。開始再次治療前，患者應有良好的臨床功能狀態(tài)，由此可達到理想的臨床效果。近年來，靶向治療、免疫治療等方案的研究開展十分迅速，取得的臨床價值也較為可觀，但距離臨床應用尚有一段距離，這就需要多學科協(xié)作診治及各領域學者的協(xié)作研究。隨著臨床試驗的快速推進，復發(fā)膠質瘤的治療一定會取得理想的效果。再程放療挽救性再程放療對復發(fā)性GBM來說是一種潛在可行的治療方案。再程放療會增加放療晚期相關不良反應發(fā)生的風險，如神經(jīng)認知功能損傷和放射性壞死。盡管存在這些風險，納入超過300例GBM的研究結果顯示6個月PFS能夠達到28%~39%，中位1年OS達26%。研究顯示總累積劑量低于100Gy時，放射性腦壞死的風險可接受。與此同時，近期放射治療技術的進步，TOMO、質子、IMRT和分次立體定向放射治療能夠為患者提供高度適形的放療，顯著降低晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生。一些研究也顯示了再程放療有利于患者功能狀態(tài)改善和減少激素使用。Combs等報道了一項基于172例復發(fā)性膠質瘤接受FSRT采用36Gy(18次分割)方案的研究結果，再程放療中位時間間隔為10個月，中位OS為8個月，中位GBM腫瘤體積為47.7cc。與預后改善相關的因素包括初次手術切除的范圍和年輕。Fogh等報道了147例采用FSRT35Gy(10次)分割模式治療高級別膠質瘤的療效。再程放療中位時間間隔為8個月，中位生存期為11個月，中位腫瘤體積為22cc。84例患者接受了挽救性手術，48例患者接受了同步化療。多因素分析顯示年輕和腫瘤體積較小患者預后較好。Gutin等報道了25例復發(fā)性膠質瘤(Ⅲ~I級)患者采用FSRT30Gy(6次)及同步和輔助貝伐單抗治療，其中位OS達12.5個月。再程放療中位時間間隔為15個月，增強腫瘤體積＜3.5cc。沒有報道出現(xiàn)晚期放射性壞死的病例。RTOG1205是一項在之前未接受過貝伐單抗治療的患者中比較貝伐單抗聯(lián)合再程放療與單獨使用貝伐單抗治療療效的多中心Ⅱ期隨機對照試驗(NCT0130950)，最近研究已完成，研究主要研究目標是確認再程放療對于復發(fā)性GBM的療效和安全性。再程放療通常有較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射性壞死風險。一項采用貝伐單抗治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射性壞死的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示，只有接受貝伐單抗治療的患者出現(xiàn)了影像學上可評價的治療反應。這些初步試驗結果已證實，貝伐單抗及激素和外科手術都是治療放射性腦壞死的有效手段。少枝膠質瘤星型膠質瘤TMZ對非甲基化效果不好，放療時機以術后4-6周內較好，盡量不要術后3周內開始放療（嚴格來說只要手術刀口長好就可以放療，好的護理一般術后10~14天就Ⅰ/甲愈合）。銀杏制劑銀杏制劑在改善老年病、Alzheimer病和多發(fā)梗死性癡呆患者認知功能障礙方面有較好療效。臨床試驗顯示,對放療引起的腦損傷,經(jīng)6個月銀杏制劑治療,可提高患者認知功能及生活質量。

膠質瘤是最常見的顱內腫瘤。有些膠質瘤經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)長大得很大。對于體積大、血供豐富的膠質瘤。手術切除時，沿著膠樣化帶尋找腫瘤邊界，快速瘤內減壓，迅速沿邊界包抄，減少術中出血，保持視野干凈，縮短手術時間，達到全切。手術后↓

???我們最常用的膠質瘤分級系統(tǒng)還是世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的分級系統(tǒng)。將腦膠質瘤分為1-4級。我們通常說的低級別膠質瘤是Ⅰ級和Ⅱ級的膠質瘤；高級別膠質瘤是Ⅲ和Ⅳ級的腫瘤，Ⅰ級的膠質瘤愈后是最好的，是屬于偏良性的腫瘤，最多見的是毛細胞星形細胞瘤。但也不除外I級膠質瘤程度升級。Ⅱ級以上均屬于惡性腫瘤，Ⅱ級的惡性程度相對低，預后相對較好，生存期較長，主要類型是彌漫星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤等。Ⅲ級的膠質瘤惡性程度相對高，患者預后較差，主要包括間變星形細胞瘤和間變少突膠質細胞瘤等。常見中位生存期3.5年左右。四級的膠質瘤惡性程度最高級別的膠質瘤也就是膠質母細胞瘤，預后最不好，復發(fā)快，生存期短。通過多種手段現(xiàn)在中位生存期可達十幾個月，部分報道服用中藥后生存期明顯延長。

胼胝體膠質瘤不能手術嗎？只能活檢以后放化療嗎？這是不少病人在咨詢當中問的問題。胼胝體是深藏于兩側大腦半球中間的神經(jīng)纖維連接結構。胼胝體位置深，周圍毗鄰重要的神經(jīng)功能區(qū)域，胼胝體上貼附著雙側大腦前動脈動脈，他的下方和外側都是腦室系統(tǒng)。長了腫瘤會出現(xiàn)頭疼嘔吐等顱內壓增高癥狀，常常伴有如記憶力減退、情緒不穩(wěn)定、人格改變、反應遲鈍，還可以出現(xiàn)病灶對側肢體肌力減弱、感覺減退,而病灶對側視野缺損等癥狀。胼胝體膠質母細胞瘤發(fā)病率低僅占膠質母細胞瘤的2.2%，以胼胝體膝部最多，占接近50%，曾經(jīng)因為手術困難，效果不好，被認為不宜手術。那么胼胝體膠質瘤是手術禁忌嗎？2018年國外一篇薈萃分析對103例胼胝體膠質母細胞活檢和切除進行對比研究，進行手術切除的平均存活時間14個月，進行活檢的平均存活時間2.5個月。結論：切除率越高，生存期越長。由于手術導航，超吸等設備使用和手術技術的提高，加上對默認網(wǎng)絡結構保留技術的應用，手術并發(fā)癥大幅下降。在胼胝體低級別膠質瘤手術切除，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。所以胼胝體膠質瘤并非手術禁忌癥，目前手術切除仍是最應該爭取的首選治療，隨后根據(jù)病理結果選擇放化療。爭取更好的治療效果和生活質量。這是前幾天，來自北京的女病人胼胝體膠質瘤微創(chuàng)術后三個月來復查。對這樣一個深部高難度、高風險手術，全切，生活絲毫不受影響的復查結果，病人和家屬特別高興。臨床實踐中我們做了大量的這類手術，取得了非常好的效果。所以我們的結論是胼胝體膠質瘤并非手術禁忌癥，只要不是太晚期腫瘤，多數(shù)可以手術治療，療效和其他位置的膠質瘤相近。（下面照片經(jīng)過病人本人授權）

ACNS0126：新發(fā)兒童高級別膠質瘤及彌漫性中線膠質瘤放療期間同步替莫唑胺的化療。兒童高級別膠質瘤及彌漫性中線膠質瘤的手術往往部分切除或者僅僅活檢，包括放化療在內的綜合治療對于提高療效至關重要。通過在放療期間給予同步替莫唑胺治療，評價患者預后情況。

很多膠質瘤病人出院后不清楚后續(xù)怎么治療，我們建議病人能夠按照時間節(jié)點，按時服藥才能最大程度減少病人的復發(fā)。特別是對于4級膠質瘤的病人而言，下面的治療是標準治療，是基礎，一定要執(zhí)行。不清楚的，需要計算劑量的，可以線上問診。

腦膠質瘤——放射外科(Radiosurgery)治療武漢市第六醫(yī)院腫瘤科簡介-20240319自適應放療(adaptiveradiationtherapy,ART)-Ethos顱內良性腫瘤——放射外科(Radiosurgery)治療放射外科治療在原發(fā)顱內惡性腫瘤的治療上應用較為有限。一方面由于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)巴瘤、髓母細胞瘤等均為放療敏感性腫瘤，常規(guī)放療具有較好的療效：另一方面如惡性膠質瘤，其勝瘤呈浸潤式生長，與周圍正常組織無明確界限，與致放射外科治療難以確定靶區(qū)范圍或靶區(qū)范圍過大無法實施。目前在原發(fā)顱內惡性腫瘤中，放射外科治療最常用于惡性膠質瘤術后殘留及復發(fā)病灶的治療中。腦膠質瘤是主要的神經(jīng)上皮腫瘤，也是最常見的成人顱內原發(fā)惡性腫瘤，約占顱內原發(fā)惡性腫瘤的70%。WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將膠質瘤分為1~W級。1~日級為低級別膠質瘤，Ⅲ~W級為高級別膠質瘤，也稱為惡性膠質瘤。新診斷膠質瘤患者中約70%為高級別膠質癯，其中WHOW級膠質瘤即多形性膠質母細胞瘤(glioblastomamultiforme，GBM)約占50%。惡性膠質瘤的預后較差，成人惡性膠質瘤的1年及5年生存率分別約為30%和13%，間變性膠質細胞瘤及GBM的中位生存時間分別為2~3年和1年主要原因在于其高復發(fā)率及化療抗性。一、腦膠質瘤診斷要點間變性膠質瘤及GBM的發(fā)病中位年齡分別為45歲和64歲。其臨床表現(xiàn)主要包括顱內壓高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征。膠質瘤通常呈膨脹浸潤性生長，但局部易受腦溝、腦回的限制，多沿白質纖維束走向擴展。目前，惡性膠質瘤十要依靠CT或MRI檢查取得影像學診斷，通過腫切除術或活檢術明確病理學診斷，分子、基因水平的病理學診斷。膠質瘤最主要的影像診斷是增強MRI，其是像表現(xiàn)多為平掃時，通常為混雜信號病灶.T1WI等、低信號，T2WI不均勻高信號，伴有出血、壞死囊變，瘤周水腫及占位效應明顯。腫瘤常沿白質纖維束擴散。增強時，呈結節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)狀強化。一些新的檢查手段對于診斷惡性膠質瘤或評估療效亦發(fā)揮重要作用。如磁共振波譜，通過評估腫瘤與正常腦組織內代謝差異，用以協(xié)助判惡性膠質瘤范圍或用以診斷放射性腦壞死和腫瘤復發(fā)。PET掃描，應用放射標記的示蹤劑評價腫瘤和正常腦組織代謝活性，用以鑒別腫瘤復發(fā)與放射性壞死。二、手段選擇原則(一)外科手術治療對于初診惡性膠質瘤的首選治療仍為手術切除，手術的原則以在最大限度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術切除腫瘤病灶為主。對于以下幾種情況:優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長;病灶侵及雙側半球:老年患者(＞65歲):術前神經(jīng)功能狀況較差(KPS＜70):腦內深部或腦干部位的惡性腦膠質瘤;腦膠質瘤病等情況，可酌情采用腫瘤部分切除術、開顱活檢術或立體定向(或導航下)穿刺活檢，以明確腫瘤的組織病理學診斷。對于手術切除患者，推薦于手術后早期(＜72小時)查MR1，通過TWI增強掃描評估膠質瘤切除程度。（二）常規(guī)放療基于Kristiansen和Walker等的兩個多中心Ⅱ期臨床試驗結果，對于手術切除患者，推薦于術后4周行常規(guī)分割放療。這兩項Ⅲ期試驗顯示，輔助放療對比支持治療生存時間有明顯延長(9個Vs.3.5個月；10.5個月Vs.5.2個月)。目前輔助放療模式仍以常規(guī)分割的外照射為主，推薦采用維適形放療或調強放療技術以更好地保護周圍正常腦組織。推薦劑量方案為CTV145~50Gy/25~28次，CTV260Gy/30~33次，推薦靶區(qū)勾畫原則CTVI為T2或FLAIR像上的異常顯示外放2~3cm，CTV2通常為術后殘腔或殘存腫瘤外放2cm。但對于靶區(qū)外擴范圍一直存在爭議，近期的研究結果提示，根據(jù)腫瘤分子分型不同采用不同的外擴范圍，可避免盲目擴大照射范圍，造成不必要的正常組織損傷。（三）放射外科治療目前對于初治惡性腦膠質瘤，并不推薦采用放射外科治療。其最主要的證據(jù)來源于RTOG93-05的隨機臨床試驗，研究中將203例病例證實的膠質母細胞瘤患者，隨機分為放射外科治療推量組和常規(guī)放療組，放射外科治療推量方案為常規(guī)60Gy外照射后，給予病灶15~24Gy放射外科治療，結果顯示，與常規(guī)放療組相比，推量組患者并未顯示出明顯生存獲益(13.5個月Vs.13.6個月)，且推量治療患者組放射性腦壞死發(fā)生率為25%，較常規(guī)放療組明顯上升。但也有一些研究顯示，對于手術后腫瘤仍有殘留的患者，給予常規(guī)放療同時針對殘留病灶給予放射外科治療治療，仍有助于增加腫瘤控制及延長生存，但多為小樣本的研究，證據(jù)等級仍不充分。目前放射外科治療多作為殘留病灶或復發(fā)病灶治療的選擇方式之一。目前臨床數(shù)據(jù)顯示，約90%的患者首次復發(fā)部在原發(fā)病灶周圍2cm以內，受既往放療的影響，再程放療容易引起嚴重腦水腫或腦壞死，尤其是復發(fā)病灶毗鄰腦于等重要腦組織結構時，治療風險會進一步增加，而選用放射外科治療針對復發(fā)病灶局部放療成為合理的選擇。三、放射外科臨床實踐(一)臨床操作路徑1.靶區(qū)勾畫與計劃要求對于復發(fā)或殘留性腦膠質瘤的放療，其放射外科治療靶區(qū)范圍一般僅包括腫瘤病灶，以避免周圍腦組織或器官出現(xiàn)嚴重的放射損傷。但一些研究也顯示，適度外擴可能有助于提高復發(fā)腫瘤的控制。例如，Koga等研究采用SRS治療18例復發(fā)膠質瘤患者，9例患者采用擴大靶區(qū)(傳統(tǒng)的臨床腫瘤區(qū)外擴0.5~1cm)，傳統(tǒng)靶區(qū)照射的局控率為47%，擴大靶區(qū)照射的局控率為93%(P-0.0035)，放射性壞死兩組分別為2例和4例，但兩組患者中位生存時間無顯著區(qū)別。雖然有上述研究的結果提示擴大靶區(qū)司能帶來潛在的好處，但目前仍對于外擴范圍沒有統(tǒng)一其識。隨著近年來PET及MR功能影像的進展，采用新的影像診斷技術輔助靶區(qū)勾畫成為重要方向，尤其是對于復發(fā)性膠質瘤。由于既往治療的影響，腫瘤復發(fā)可能同時伴隨著腦壞死的發(fā)生，常規(guī)增強磁共振影像難以鑒別，而應用這些新的功能影像，對于更好的界定腫瘤復發(fā)邊界，協(xié)助勾畫靶區(qū)范圍，達到更準確治療腫瘤的目的。2.劑量模式復發(fā)膠質瘤的放射外科治療沒有統(tǒng)一的規(guī)范。目前臨床上報道的劑量分割模式多樣，包括15~16Gy/1次或20Gy/1次及30Gy/5次等。由于受復發(fā)病灶體積、范圍及毗鄰重要組織等多種因素影響，臨床上也難以達成統(tǒng)一的劑量分割模式。但原則上應該綜合考慮既往放療劑量、正常組織受量、復發(fā)病灶體積及位置等多項素，盡可能在避免嚴重神經(jīng)不良反應發(fā)生的情況下，盡可能提高照射劑量。(二)臨床治療結果1.局控率和生存率目前對于腦膠質瘤放射外科治療療效的報道結果差異較大，通常復發(fā)性膠質瘤患者自復發(fā)后再治療時中位生存時間為9~18個月，而殘留病灶局部補量治療患者生存時問更長一些。Yoshikawa發(fā)表的膠質母細胞瘤手術后射波刀治療的隨訪結果，患者的中位生存期為20.7個月，而射波力治療術后、放化療后復發(fā)的膠質母細胞瘤的中位生存期為8個月。復旦大學附屬華山醫(yī)院隨訪了射波刀治療或射波刀與放療聯(lián)合治療20例膠質母細胞瘤，這些患者包括術后患者、腫瘤復發(fā)后再次射波刀治療患者，總的生存時間為18-84個月，平均生存期為32個月。復日大學附屬華山醫(yī)院的經(jīng)驗認為，膠質瘤手術后，先行常規(guī)放療40Gy，然后用射波刀給腫瘤局部增量治療，25Gy/5次，這種治療模式嚴重不良反應發(fā)生率低，亦能提供較好的腫瘤控制。雖然復發(fā)膠質瘤患者的預后較差，但積極采取局部放療仍能使患者獲益。Larson分析γ刀治療發(fā)膠質瘤的結果顯示.通常患者自復發(fā)后再治療后生存期為9~17.9個月。Miniti等報道采用再放療劑量模式(30Gy/5次)聯(lián)合化療治療復發(fā)惡性膠瘤，大分割放療同時及隨后給予替莫唑胺治療?；颊呒韧邮苓^60Gy/30次的常規(guī)放療和輔助替莫唑胺治療，兩次放療間隔中位時間為15.5個月。研究結果顯示，大分割治療后患者中位PFS為6個月，1年PFS率為24%，中位生存12.4個月，1年及2年的生存率分別為53%及16%。臨床上具體采用γ刀或大分割治療，目前尚沒有統(tǒng)一標準，一般需參考腫瘤復發(fā)或殘留病灶的大小，目前也缺少對照性研究兩種治療模式的療效上是否存在差異。以放射外科治療為基礎的綜合治療，是復發(fā)性膠質瘤的方向，除聯(lián)合傳統(tǒng)化療藥物外，新的靶向藥物的出現(xiàn)為聯(lián)合治療提供了更多的可能。近些年研究發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗對于改善放療后服壞死引起的水腫具有明顯的作用，因此放射外科治療聯(lián)合貝伐珠單抗治療，患者有可能得到更好的生存獲益。Gutin的研究顯示，放療前給予伐單抗10mg/kg，每2周1次，28天為一個周期，用至腫瘤進展，并在第1周期的貝伐單抗后接受30Gy/5次的放療，貝伐珠單抗中位應用7個周期惠者中位總生存為12.5個月，1年生存率為54%，3例患者因瘤內出血、傷口裂開及腸穿孔停止治療，所有患者未出現(xiàn)放射性壞死。Cuneo等采放射外科+貝伐珠單抗治療63例復發(fā)的惡性膠瘤，既往均進行了術后放療+TMZ，其中49例是Ⅳ級。自放射外科治療后中位隨訪7個月，放射外利治療后中位生存10個月，1年總生存率聯(lián)合貝珠單抗者與未用者分別為50%及22%(P-0.005)，兩組PFS分別為5.2個月及2.1個月(P-0.014)，兩組不良反應相似(P-0.58)。Park等報道11例復發(fā)膠質母細胞瘤，既往均進行了術后外照射+TMZ，7例首次復發(fā)，4例多次復發(fā)。再次放療中位時間17個月(5~34.5個月)，腫瘤體積13.6cm3(1.2~45.1cm3)。γ刀中位劑量16Gy(13~18Gy)。其中9例γ刀治療后用貝伐單抗+伊立替康，1例γ后用貝伐單抗+TMZ，1例γ刀后單用貝伐單抗，γ刀治療后7例出現(xiàn)病情進展，中位進展時間為13.7個月(4.6~28.3個月)，中位PFS為15個月，半年、1年PFS為73%、55%，γ刀后中位總生存期為18個月，1年生存率為73%，1例出現(xiàn)3級毒性，僅1例出現(xiàn)較重的放射反應，與既往未用貝伐單抗的44例患者對比，本組PFS和總生存期顯著延長，放療反應明顯減輕。復日大學附屬華山醫(yī)院采用射波刀聯(lián)合化療和貝伐珠單抗治療，貝伐珠單抗的應用減輕了射波刀治療后的腦水腫，提高了患者的生活質量?？傮w來看，對于復發(fā)性膠質瘤患者采用放射外科治療聯(lián)合貝伐珠單抗治療，具有較好的安全性。2.正常組織限量參考書籍：[1]夏廷毅,張玉蛟,王綠化.腫瘤放射外科治療學[M].人民衛(wèi)生出版社,2022.