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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 極簡醫(yī)學(xué)——Ⅳ級星形細胞腦瘤的治療可接近的這些腫瘤，本質(zhì)上是侵襲性的。建議安全下最大范圍的切除。與單獨活檢相比，切除范圍的廣度能改善患者的預(yù)后。手術(shù)后，患者接受60 Gy的放療劑量，照射野覆蓋腫瘤殘腔，加2～3厘米的殘腔邊緣，同時每日使用替莫唑胺，并在隨后的每28天內(nèi)，給予6～12個周期的替莫唑胺輔助治療。大宗數(shù)據(jù)證明，6個周期的替莫唑胺化療足矣。如果完全切除可行，并且腫瘤殘腔不與腦室系統(tǒng)毗鄰，也可以選擇在手術(shù)時，在腫瘤殘腔內(nèi)放置可降解的卡莫司汀貼片。不可接近的一線治療手段：放療+化療這些腫瘤本質(zhì)上是侵襲性的。手術(shù)后，患者接受60 Gy的放療劑量，照射野覆蓋腫瘤殘腔，加2～3厘米的殘腔邊緣，同時每日使用替莫唑胺，并在隨后的每28天內(nèi)，給予6～12個周期的替莫唑胺輔助治療。大宗數(shù)據(jù)證明，6個周期的替莫唑胺化療足矣。彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除本身不可行，因為腫瘤總是無法接近的。如果典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)相一致，則不需要活檢。通常，活檢發(fā)現(xiàn)的組織病理證據(jù)，與臨床表現(xiàn)也不相關(guān)。臨床表現(xiàn)，都酷似惡性星形細胞瘤。標準治療手段是局部放療。添加輔助化療，對患者的生存期并無益處。2021年07月02日
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路俊鋒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 放療是用放射性物質(zhì)產(chǎn)生的放射線照射腫瘤區(qū)域，以殺死癌細胞或阻止癌細胞繼續(xù)生長，盡管放射線可影響所有的細胞，但是正常細胞比癌細胞更能耐受射線的作用，或更容易恢復(fù)。放療可以單獨進行，也可以聯(lián)合外科手術(shù)和/或化療共同進行。有些不能通過手術(shù)徹底切除的腫瘤，手術(shù)以后進行放療可以延遲腫瘤的復(fù)發(fā)，從而延長患者的壽命。另外一些腫瘤由于部位比較深，或者位于腦部重要功能區(qū)，又或者患者狀況不好無法手術(shù)，放療可以作為首選的治療方法。腦膠質(zhì)瘤的放療方法包括：常規(guī)全腦X線放療，適形調(diào)強放療，伽瑪?shù)叮洳ǖ逗唾|(zhì)子刀等。放療最好在手術(shù)治療后4周左右開始。高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后2-6周）開始放療。國內(nèi)指南（衛(wèi)健委2018年腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范）推薦：高級別膠質(zhì)瘤強烈推薦術(shù)后盡早開始放化療，建議采用3D-CRT或IMRT技術(shù)進行腫瘤局部放療，以總劑量54~60Gy，常規(guī)劑量分割的方式進行。強烈推薦替莫唑胺75mg/m2化療同步放療，繼6個周期的替莫唑胺輔助化療。低級別膠質(zhì)瘤強烈推薦低級別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54Gy，以1.8-2.0Gy/次。強烈推薦根據(jù)腫瘤分類、分子分型和患者預(yù)后風險高低來制定治療化療策略。負責放射劑量和放射線束精確作用位置的醫(yī)師稱為腫瘤放療科醫(yī)師。具體您將接受何種放療和化療，會由您的放療醫(yī)生與您溝通安排。放療期間，大多數(shù)高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者需要每個工作日（周一到周五）到醫(yī)院接受治療，共6周（30次治療）。您需要做好每日的治療預(yù)約，選擇在固定的時間段接受放療。在放療開始之前通常有一個“定位”的過程，根據(jù)您的CT和MRI掃描結(jié)果精確定位腦內(nèi)治療靶區(qū)。在“定位”過程中，醫(yī)師將在您的頭頸部放置一個輕型定制模塑面具使頭頸部固定在合適的位置，以確保每次放療都能精確照射相同的腦區(qū)域。使用的大型機器在移動定位時會發(fā)出一種類似真空吸塵器的噪音。放療過程中您可以正常呼吸，但在機器工作時您要保持紋絲不動。放射治療不會引起任何疼痛，您也不會看到或感覺到任何射線。如果放療成功，腫瘤區(qū)域內(nèi)將出現(xiàn)壞死（死亡的組織）。放療后不可能立即判斷是否有效，因為癌細胞在治療后需要經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周的時間才會開始死亡，而且一直到放療結(jié)束后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)都會有癌細胞陸續(xù)死亡。由于治療反應(yīng)，您放療后的首次MRI掃描結(jié)果看上去可能比之前的更糟。盡管如此，放療后的首次掃描將被視為您的“新基線”，用于與您之后的掃描結(jié)果進行比較。一開始很難根據(jù)掃描結(jié)果來判定治療的效果。通常在放療結(jié)束后4-6周的CT和MRI掃描結(jié)果以及您當時的功能狀況能夠提示放療對患病區(qū)域的影響。隨著時間的推移，往往能更加清楚地了解治療效果。每一位患者對放療的反應(yīng)都是不同的，但多數(shù)患者都能耐受放射治療，除了脫發(fā)、惡心、疲乏之外，很少出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。放療的副作用通常在第2周或第3周左右開始出現(xiàn)，最壞時可持續(xù)整個治療的2/3時間。慶幸的是，大多數(shù)不良反應(yīng)可逐漸消退，而且還可以通過服用藥物等方法來緩解不適癥狀。放療引起的長期損害比較少見。放療常見不良反應(yīng)的處理疲乏——您的身體消耗了大量的能量來應(yīng)對放療對正常細胞的作用。在放療期間和放療后，許多人可能無法像以前一樣做很多事情，并且會容易感覺疲勞。處理疲勞癥狀的有用小貼士：為了保存能量，要少做事情，必要時多休息（如找時間在白天打個盹兒）。只做最基本的事情，并將這些事情按重要性進行排序，以確保最重要的事情能被首先完成。夜間盡量多睡一會。請他人幫購物、烹飪、或完成其他家務(wù)。確保攝入充足的食物和水分，并保證食物中含有足夠的熱量和營養(yǎng)，這些有助于緩解疲勞。惡心/嘔吐——您可能會覺得惡心。放療前數(shù)小時要清淡飲食。含姜的食物或飲料能使您感覺好一些，如姜餅或姜茶。少食多餐。請醫(yī)師為您開些預(yù)防惡心的藥物。皮膚癥狀——治療區(qū)域及其周圍的皮膚可能會出現(xiàn)干燥、瘙癢或發(fā)紅等癥狀。避免將受損皮膚暴露于陽光下。不要在受損皮膚使用乳膏、化妝品或肥皂，向您的醫(yī)師咨詢哪些用品是安全的。淋浴時使用溫水（而不是熱水）。2021年06月21日1278
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賽克主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 在各種各樣的腫瘤中，最難治的腫瘤之一就是膠質(zhì)瘤，俗稱“腦癌”。膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）則是惡性程度最高的膠質(zhì)瘤，患者常以頭痛，癲癇為首發(fā)癥狀，由于大腦內(nèi)存在著血腦屏障，不僅能隔離外來的有害物質(zhì)，同時也能隔離很多藥物，由此大大增加了治療的難度，目前公認的治療手段通常包括手術(shù)，放療，化療及電場治療。什么是腫瘤電場治療？腫瘤電場治療全名為Tumor Treating Fields，縮寫為TTFields，既不是直接使用電流在腫瘤細胞內(nèi)通電將腫瘤細胞“電死”，也不是產(chǎn)生熱能將腫瘤細胞“烤熟”，而是令腫瘤細胞置身于通過電極形成的低強度、中頻率的電場中，從而殺死患者大腦中的腫瘤細胞。再具體點，腫瘤電場治療主要是在腫瘤細胞分裂的中后期和末期作用于增殖癌細胞的微管蛋白，干擾腫瘤細胞有絲分裂，使受影響的癌細胞凋亡并抑制腫瘤生長。哪些患者適合做腫瘤電場治療？使用腫瘤電場治療的患者，應(yīng)滿足下列條件：① 經(jīng)組織學(xué)確診的成人膠質(zhì)母細胞瘤患者（新診斷＆復(fù)發(fā)GBM）② 腫瘤位于幕上，即大腦半球腫瘤電場治療臨床療效如何？從2003年至今，腫瘤電場治療不斷獲得新的突破。根據(jù)目前的臨床研究顯示，對于新診斷的膠質(zhì)母細胞瘤患者，腫瘤電場治療聯(lián)合化療可以顯著延長無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），尤其對于MGMT啟動子區(qū)甲基化的患者，如果每天佩戴平均22個小時以上，5年生存率可以高達30%！對于復(fù)發(fā)的患者，真實世界的研究也顯示，腫瘤電場治療可以顯著延長總生存期（OS）。什么時候可以開始進行腫瘤電場治療？新診斷的患者，在臨床上使用條件是患者在接受同步放化療后，未出現(xiàn)皮膚相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)以及一般情況良好即可以開始使用腫瘤電場進行治療。有實驗顯示，腫瘤電場聯(lián)合放療可協(xié)同增強治療效果，目前臨床試驗正在進行中，而臨床上也有很多在放療時同步進行電場治療的使用案例。復(fù)發(fā)的患者，在臨床上皮膚條件許可的情況下，即可開始使用腫瘤電場進行治療。有來自美國2011年10月至2013年11月搜集的有關(guān)使用腫瘤電場治療的患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：首次復(fù)發(fā)、第二次復(fù)發(fā)和第三至第五次復(fù)發(fā)的中位總生存期分別為20個月、8.5個月和4.9個月。這也提示：使用時間越早，復(fù)發(fā)次數(shù)越少，療效越好。腫瘤電場治療安全嗎？既然是電場治療，會不會被電到呢？您大可放心，相對于傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療而言腫瘤電場治療是安全有效的。放療可能造成認知功能的下降、骨髓抑制，化療更是可能造成惡心嘔吐、胃腸道不良反應(yīng)，還可能造成白細胞下降、血小板下降等不良反應(yīng)。靶向治療會造成高血壓、腸穿孔等不良反應(yīng)；免疫治療呢則會造成免疫因子風暴等不良反應(yīng)。而腫瘤電場治療則是外置穿戴的物理治療方式，最常見的不良反應(yīng)是皮疹，皮炎等皮膚的不良反應(yīng)，不過也不必擔心，只需要通過類固醇藥膏涂抹就可以恢復(fù)，總體上是非常安全的。腫瘤電場治療在膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）的治療上，臨床療效明確，沒有全身性副作用及損傷，對各方面的生活質(zhì)量的影響均優(yōu)于化療，尤其是認知功能。2021年06月06日2515
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孫國臣副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 站在醫(yī)生的角度，膠質(zhì)瘤治療需要多學(xué)科參與，如神經(jīng)外科、影像科、病理科、腫瘤科、放療科、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復(fù)等。站在患者的角度，膠質(zhì)瘤需要全程管理，包括診斷、手術(shù)、放射治療、藥物治療、腫瘤電場治療，多學(xué)科診療（MDT）。也就是最好能有一個團隊內(nèi)部完成整個膠質(zhì)瘤全程精細化管理。對患者來說，診治要選擇成熟的多學(xué)科協(xié)作團隊，也就是各領(lǐng)域?qū)I(yè)性較強的醫(yī)生形成一個膠質(zhì)瘤專病治療群體（MDT）。在診治患者的同時，團隊內(nèi)成員互相提高。實際相當一部分患者是手術(shù)結(jié)束了，手術(shù)醫(yī)生讓患者自己去放療科、腫瘤科就診，不再參與后續(xù)的治療過程?；颊咦鳛榉菍I(yè)人士，很難做出合適的選擇。這導(dǎo)致治療難以無縫銜接，很難保證質(zhì)量。不符合患者利益最大化的需求。因此，患者需要選擇成熟的、專業(yè)的多學(xué)科診治團隊來成全程管理。2021年05月06日1056
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 極簡科普——膠質(zhì)母細胞瘤上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬又稱多形性膠質(zhì)母細胞瘤(GBM)，本質(zhì)上是一種快速生長的腦癌，隸屬于神經(jīng)膠質(zhì)細胞來源的惡性腫瘤。神經(jīng)膠質(zhì)細胞，分布于腦部神經(jīng)細胞之間和周圍，包括：星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞、室管膜細胞 , 總數(shù)是神經(jīng)元的5倍。腫瘤生長，侵犯周圍健康的腦組織，可引起腦部腫脹。這兩種情況均可引起癥狀。膠質(zhì)母細胞瘤的病因病因不明確，在生命早期接受過放療，可增加個體罹患膠質(zhì)母細胞瘤的風險。膠質(zhì)母細胞瘤有何癥狀？最常見的癥狀包括：●頭痛●羊癲瘋●記憶力減退、或思維混亂●肢體無力●復(fù)視或視力喪失●語言困難●精神病樣表現(xiàn)?；颊咄ǔＰ枰瞿男z查？首先是神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，其次要接受頭部MRI或CT的平掃??增強掃描，首選MRI檢查。有時候還需要做MRS或PET檢查，要對疑似病變的代謝水平進行評估。如果病變的代謝高，提示為腫瘤或炎癥。膠質(zhì)母細胞瘤的確診必須要由病理科醫(yī)師在顯微鏡下觀察腫瘤樣本后才能確診。在沒有拿到病理診斷之前，腦部的影像學(xué)異?？赡苁悄[瘤、炎癥抑或是變性疾病。有些腫瘤患者的腫瘤不適合切除，可能需要立體定向穿刺取樣，例如：●腫瘤位置的手術(shù)風險過大●腫瘤太大以致手術(shù)不會有幫助●患者身體太虛弱，而不能接受手術(shù)如何治療？通常包括下述多項治療措施：●手術(shù)開顱手術(shù)時，醫(yī)師需要取出盡可能多的腫瘤組織，這既有助于緩解顱高壓的癥狀，又可以延長生命，還能對腫瘤做出更加精確的診斷。但是，外科手術(shù)也肯定會切除了部分健康的腦組織。安全條件下的最大切除一直都是手術(shù)的目標。安全，就是指盡可能不去損傷正常的腦組織。●放療能殺死部分癌細胞，大多數(shù)患者會在術(shù)后接受放療?！窕熤改軞⑺腊┘毎蜃柚蛊渖L的藥物治療。大多數(shù)膠質(zhì)母細胞瘤患者，會在放療同時接受化療，放療停止后再化療6個月?！耠妶鲋委熯€可選擇一種叫Optune的交替電場治療裝置。將該設(shè)備的電極貼附在剃光的頭皮上，另一端與背包里的電源相連，打開電源后，可以在原來腫瘤的位置產(chǎn)生低強度的環(huán)繞電場。通?；颊吒惺懿坏疆惓?，除了頭皮處可能發(fā)皮炎。每日需要佩戴18～24小時。治療后會發(fā)生什么？治療后，定期檢查以判斷膠質(zhì)母細胞瘤是否復(fù)發(fā)，包括腦部的影像學(xué)檢查，通常是MRI平掃??增強掃描。復(fù)發(fā)后該怎么辦？所有膠質(zhì)母細胞瘤最終都會復(fù)發(fā)。治療后的影像學(xué)改變，可能由膠質(zhì)母細胞瘤復(fù)發(fā)引起，也可能是治療引起的改變，即假性進展，這兩者有時候特別難以鑒別。醫(yī)師可能會重復(fù)進行影像學(xué)檢查，以判斷腦部改變是否復(fù)發(fā)。如果是復(fù)發(fā)或擴散，可能需要再次手術(shù)、化療、放療、或其他治療。但有時候，僅僅給以藥物治療，來消除腦腫脹、或控制癲癇發(fā)作，也可能會控制腫瘤生長。這個可能很多人不信，私信我討論吧是否應(yīng)該參加臨床試驗？得了膠質(zhì)母細胞瘤，如果有可能，務(wù)必請您參加臨床試驗。臨床試驗，可準確評估新藥和新療法，從而判斷療效。需要曉得，參加臨床試驗，可能會改善癥狀、或有助于延長生命，但也可能沒有幫助。無論如何，這些試驗可給醫(yī)師提供更多的關(guān)于膠質(zhì)母細胞瘤如何治療的信息，從而幫助醫(yī)師創(chuàng)造新的、更好的藥物和療法。世界各地都有針對膠質(zhì)母細胞瘤的臨床試驗。若要了解更多的信息，請務(wù)必向您最信任的醫(yī)師詢問相關(guān)問題。您可以詢問以下問題：●新治療的益處是什么？能延長生命？能減輕或消除癥狀？●如果接受該治療可能出現(xiàn)什么不良后果？●還有其他選擇嗎？●如果不接受該治療會發(fā)生什么？患者應(yīng)該做些什么？應(yīng)遵循醫(yī)師的所有醫(yī)囑。告知醫(yī)師在治療期間發(fā)生的所有問題。2021年04月20日1388
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蔣磊副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 文章轉(zhuǎn)載自：神經(jīng)外科蔣磊大夫?qū)дZ 腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)很常見的原發(fā)性惡性腫瘤，約占腦腫瘤的40%-50%。成人和兒童都會得膠質(zhì)瘤。并且目前腦膠質(zhì)瘤發(fā)病率呈上升趨勢，其復(fù)發(fā)率高、致殘致死率高、生存率低，被認為是神經(jīng)外科治療中最為棘手的難治性腫瘤之一。所以，很多人對它的印象是侵襲性極強的“腦癌”，臺灣知名作家李敖先生就是因為身患腦干膠質(zhì)瘤而去世的。 今天我們有幸邀請到上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科蔣磊教授為大家講解腦里邊最常見的一種惡性腫瘤——腦膠質(zhì)瘤。 什么是腦膠質(zhì)瘤？ 膠質(zhì)瘤是一種最常見的原發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織根據(jù)惡性程度把它分成四級，一、二級為低級別膠質(zhì)瘤，三、四級為高級別腦膠質(zhì)瘤，級別越高，惡性程度也越高，其中膠質(zhì)母細胞瘤（四級）占比超過50%，惡性程度最高，預(yù)后效果極差。而且，膠質(zhì)瘤發(fā)病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大腦和脊髓，其惡性進展往往伴隨運動、語言、感覺等多種功能受損，嚴重影響患者的生活和生存質(zhì)量。 腦膠質(zhì)瘤是惡性腫瘤嗎？ 腦膠質(zhì)瘤絕大多數(shù)屬于惡性腫瘤，主要是指二級、三級、四級的膠質(zhì)瘤，難以通過手術(shù)的方式進行全切，并且這些腫瘤對放化療也不十分敏感，易復(fù)發(fā)和進展。只有部分一級膠質(zhì)瘤，例如毛細胞星形細胞瘤，可以通過手術(shù)方式進行全切，可以達到長期生存。 哪些人容易得腦膠質(zhì)瘤？ 大多數(shù)成人腦腫瘤的誘因尚不明確，可能和外傷、炎癥、射線和病毒感染有關(guān)，也有一些罕見的遺傳性綜合征或許會增加一個人患腦腫瘤的風險，這其中就包括膠質(zhì)母細胞瘤。會增加患病風險的遺傳性綜合征如下：1型（NF1）或2型（NF2）多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤希佩爾-林道綜合征（von Hippel-Lindau disease）結(jié)節(jié)性硬化癥（Tuberous sclerosis）李-法美尼癥候群（Li-Fraumeni syndrome） 腦膠質(zhì)瘤患者增多與近年來手機的廣泛使用有關(guān)嗎? 目前沒有充足證據(jù)支持手機輻射會增加腦腫瘤的風險，這種輻射與其他常見的健康威脅相比很可能是非常小的，不必為此感到恐慌。但在生活中，我們可以積極主動的降低手機電磁輻射暴露，比如減少使用時間，使用免提裝置，青少年和懷孕早期最好少用手機等。 長期頭痛，是不是得了腦質(zhì)瘤? 約半數(shù)以上腦腫瘤患者會經(jīng)歷頭痛，頭痛也是醫(yī)生建議患者行頭顱MRI檢查的重要原因。但頭痛不是腦腫瘤患者唯一的癥狀。出現(xiàn)頭痛的癥狀并不一定代表得了腦腫瘤。一般來說，有兩種情形需要重視：1）平時一直會有頭痛發(fā)作，但近期頭痛發(fā)作的形式出現(xiàn)了改變（比如疼痛的類型，發(fā)作頻率和時間）或者出現(xiàn)新的伴發(fā)癥狀；2）突然發(fā)作的頭痛，特別是伴有其他癥狀（如惡心、噴射樣嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體無力等）。 腦膠質(zhì)瘤有哪些早期跡象?頭痛，嚴重者會出現(xiàn)“高顱內(nèi)壓三聯(lián)征”——頭痛、嘔吐、視物模糊。肢體乏力，甚至偏癱?；颊呖赡艹霈F(xiàn)癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作的形式多樣，最為常見的是短暫意識喪失、肢體抽搐、口吐白沫、大小便失禁。 沒有簡便有效的腦膠質(zhì)瘤篩查辦法？ 頭顱CT是篩查顱內(nèi)病變的“第一道屏障”，快速、便捷，各大醫(yī)院急診均能開展。通常，在CT發(fā)現(xiàn)異常情況后，醫(yī)生會建議患者接受頭顱磁共振(MRI)檢查。MRI是確診腦膠質(zhì)瘤的主要檢查手段。 腦膠質(zhì)瘤怎么治療？ 目前腦膠質(zhì)瘤的主要治療方法包括手術(shù)切除、放療和化療。手術(shù)治療是根本，目的在于在安全前提下最大范圍切除腫瘤，以延長患者生存時間。手術(shù)除了可以取出腫瘤組織進行病理檢查，明確是哪種類型的膠質(zhì)瘤外，還可以起到降低顱內(nèi)壓力的作用。手術(shù)后，再根據(jù)膠質(zhì)瘤的病理和分子分型進行化療、放療、分子靶向治療或免疫治療。 腦膠質(zhì)瘤都可以手術(shù)切除嗎？ 腦膠質(zhì)瘤目前主要以手術(shù)治療為主，但并不是所有病人都能手術(shù)，還取決于患者年齡、腫瘤位置、腫瘤是否局限等。一些高齡、身體狀況不佳患者不能耐受全麻手術(shù)的話也不適合手術(shù)。 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，怎么辦? 腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后的治療可以說是全世界的一大難題，如果腫瘤仍然比較局限，能夠手術(shù)，則可以考慮再次手術(shù)；如果無法手術(shù)，則輔以個體化的輔助治療。方案包括：腫瘤電場治療，更換化療方案，聯(lián)合分子靶向治療，再次考慮放療，或者免疫治療等。2021年04月11日1478
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馮明陶主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤就是腦癌嗎？復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科馮明陶腦膠質(zhì)瘤是來源于神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元細胞的腫瘤的統(tǒng)稱，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，就是通俗意義上的腦癌。根據(jù)細胞種類不同可將膠質(zhì)瘤分為星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤等多種類型。不同類型的膠質(zhì)瘤治療及預(yù)后也不同。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)膠質(zhì)瘤的組織學(xué)特征將其分為I~IV四個等級,其中I級腫瘤生長非常緩慢,手術(shù)切除有治愈的可能,II級和III級惡性程度較高,預(yù)后較差,而IV級惡性程度最高,平均壽命只有 14 ~ 16個月。為什么會得腦膠質(zhì)瘤？腦膠質(zhì)瘤的病因尚不明確，總的來說是由于先天的遺傳高危因素和環(huán)境的致癌因素相互作用所導(dǎo)致。環(huán)境因素：輻射、殺蟲劑、飲食習(xí)慣(亞硝基化合物如腌制品、發(fā)酵的泡菜、隔夜的肉類的等攝入過多，新鮮水果、蔬菜攝入過少)、酒精、煙草攝入、病毒感染等。迄今為止，目前的研究尚不能證實輻射與腦膠質(zhì)瘤發(fā)病相關(guān)。但有研究發(fā)現(xiàn)，長期使用手機可提高腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率。使用手機超過 25年，或者在20歲前就開始使用的人，患膠質(zhì)瘤的風險要提高3倍之多。兒童及低齡青少年由于顱骨較薄及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全，最好限制手機的使用，避免潛在的風險。現(xiàn)在年輕人作息不規(guī)律、熬夜、精神壓力大等是否會增加腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病風險尚不明確，但是上海市抗癌協(xié)會和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院制定的2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》中明確指出，健康生活，避免熬夜是腦腫瘤的預(yù)防建議之一。遺傳因素：一些已知的遺傳疾病，如神經(jīng)纖維瘤病（I型）以及結(jié)核性硬化疾病等容易發(fā)生腦膠質(zhì)瘤，但對于膠質(zhì)瘤是否完全屬于遺傳因素的主導(dǎo)，目前尚無定論。哪些人會得腦膠質(zhì)瘤？腦膠質(zhì)瘤各個年齡組均可發(fā)病，膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡有兩個相對高峰期，分別是11~20歲和31~40歲，第二個高峰期后隨著年齡的增大發(fā)病率明顯下降。其中，最常見的膠質(zhì)母細胞瘤(膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的一種)，雖然可以發(fā)生在任何年齡，但約2/3集中在45-70歲，診斷時的平均年齡為53歲，30歲以下非常少見。得了腦膠質(zhì)瘤，怎么治？腦膠質(zhì)瘤一般采用綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療，以及靶向治療、免疫治療和干細胞治療等個體化精準治療。因其惡性傾向，任何單一的治療模式都難以取得良好的效果。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，以神經(jīng)外科牽頭，聯(lián)合放療中心、腫瘤內(nèi)科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等科室成立了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療中心，為患者提供綜合、全面、以病人為中心的診斷治療模式。神經(jīng)外科以精準微創(chuàng)為理念，顯微外科為手段，應(yīng)用最新的萊卡高清熒光造影顯微鏡、高清神經(jīng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測、CUSA（超聲霧化吸引器）、術(shù)中實時超聲系統(tǒng)，為神經(jīng)腫瘤奠定堅實的硬件系統(tǒng)。對于腦膠質(zhì)瘤，運用神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，保證精準微創(chuàng)的腫瘤切除；經(jīng)多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)腦膠質(zhì)瘤分子分型、基因檢測，預(yù)估化療藥物敏感性，為患者提供靶向治療、免疫治療等個體化精準治療方案，大大提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后。在日常生活中如何才能早發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤？早期腦膠質(zhì)瘤可無任何癥狀，腦膠質(zhì)瘤導(dǎo)致的癥狀主要與腫瘤的大小、部位和生長速度有關(guān)。隨著腫瘤的生長會有癲癇發(fā)作（手腳抽搐、面部肌肉抖動等）、精神癥狀（如性格改變、躁狂發(fā)作等），以及其他一些不典型癥狀如一側(cè)聽力、視力下降、部分患者可出現(xiàn)吞咽困難等。晚期癥狀主要是腫瘤生長較大導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識改變?nèi)缡人?。此外腫瘤導(dǎo)致的占位效應(yīng)還會導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱。腦膠質(zhì)瘤還有一些伴隨癥狀，如記憶力喪失、人格改變、易激怒、尿失禁、說話困難等。磁共振（MRI）平掃和增強掃描是腦膠質(zhì)瘤的首要診斷方法。MRI平掃和增強檢查不僅可有效地鑒別腦膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變，還有助于在術(shù)前預(yù)測腦膠質(zhì)瘤的分級，明確腦膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，制定腦膠質(zhì)瘤切除策略以及評估患者的預(yù)后情況腦膠質(zhì)瘤術(shù)后該如何康復(fù)？應(yīng)幫助患者樹立恢復(fù)期的信心。在生活習(xí)慣方面，保證充足的休息，避免情緒過度激動和悲傷，避免吸煙飲酒等癌癥風險因素。在飲食方面，需要養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，多吃蔬菜水果，多食高蛋白食物，保證良好的營養(yǎng)，減少油脂及脂肪類食品的攝入。對于術(shù)后恢復(fù)較好的年輕患者，患者可正常生活，恢復(fù)工作。但是要注意休息，避免勞累，定期復(fù)查。對于有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)規(guī)律服用抗癲癇藥物，不可自行停藥、加量、減量，避免駕車、游泳等較為危險的活動，一旦再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作及時就醫(yī)。部分患者有偏癱、失語等并發(fā)癥，出院后需盡早進行相關(guān)康復(fù)治療。需要重視的是，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者需定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)需盡早治療。對于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療，如果病情允許可以考慮再次手術(shù)治療；對于沒有化療過的患者，再次手術(shù)后可以化療；對于既往放化療過的患者，可以貝伐單抗靶向治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科依托神經(jīng)介入基礎(chǔ)，采用微創(chuàng)的方式經(jīng)動脈介入灌注給藥治療復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。該方法通過微導(dǎo)管將藥物注入超選的腫瘤供血動脈，不僅可以局部提高腫瘤內(nèi)藥物濃度，還可以避免全身用藥，減少用藥頻次和總量，從而在提高藥物療效的同時減少藥物的副作用，大大提高患者生活質(zhì)量。 總之，腦膠質(zhì)瘤并不可怕，可怕的是諱疾忌醫(yī)，要養(yǎng)成定期體檢的好習(xí)慣，一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，積極就醫(yī)，配合治療，這樣才能早日康復(fù)。2021年01月26日2232
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 一、發(fā)病機制膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇（Glioma-relatedepilepsy）是繼發(fā)于膠質(zhì)瘤的癥狀性癲癇，其GRE在膠質(zhì)瘤中普遍發(fā)生，其發(fā)作難以預(yù)測，且與膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)或進展密切相關(guān)，因此給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔。目前對GRE的常規(guī)治療（包括抗癲癇藥物治療和抗腫瘤治療）的療效差強人意，約20%~40%患者的癲癇無法得到有效控制。2019年中國專家編寫的《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床診療指南》是國際首個膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇診療指南，對GRE臨床診療起到了重要的指導(dǎo)意義。GRE的發(fā)病機制與腫瘤解剖部位、組織學(xué)特點、腫瘤微環(huán)境及特定的分子遺傳學(xué)改變相關(guān)。低級別膠質(zhì)瘤（LGG）是高度致癇腫瘤，約65%~90%的患者首發(fā)癥狀為癲癇。存在IDH1突變、年輕（小于38歲）及大腦皮質(zhì)受累的LGG患者易出現(xiàn)術(shù)前GRE。高級別膠質(zhì)瘤（HGG）患者的癲癇發(fā)生率約為40%~64%。在術(shù)前GRE發(fā)作的HGG患者中，有70%術(shù)后癲癇無發(fā)作，手術(shù)全切有利于控制癲癇發(fā)作。HGG患者術(shù)后GRE的發(fā)作與腫瘤復(fù)發(fā)或進展密切相關(guān)。值得注意的是，無論是LGG或HGG，術(shù)前GRE發(fā)作的患者總生存期較長。二、診斷流程GRE的診斷應(yīng)包括對膠質(zhì)瘤和癲癇的診斷，以及膠質(zhì)瘤與癲癇的相關(guān)性診斷。膠質(zhì)瘤的診斷需定位診斷和病理診斷。定位診斷主要通過MRI檢查，包括常規(guī)的T1WI、T2WI、增強T1WI、彌散張量成像DWI、灌注成像PWI及FLAIR成像。如腫瘤累及大腦皮質(zhì)，可采用功能區(qū)彌散加權(quán)成像DTI和功能磁共振成像fMRI定位皮質(zhì)功能區(qū)。磁共振波譜成像MRS及PET-CT也是定位診斷的輔助手段。膠質(zhì)瘤的病理診斷應(yīng)包括分子病理診斷，特別是LGG的IDH1突變情況。圖-1：膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的診斷流程（引用自王磊等《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床診療指南》解讀，中華神經(jīng)外科雜志）對膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)關(guān)注癲癇病史及癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)。對確診或懷疑癲癇發(fā)作的患者應(yīng)行2小時視頻腦電圖（EEG）檢查（包括非快速眼動睡眠I-II期腦電圖），并根據(jù)ILAE指南（2017）對癲癇發(fā)作類型進行分類。當臨床表現(xiàn)及發(fā)作間期癲癇樣放電與腫瘤的定位診斷矛盾時，亦需進行EEG檢查。三、GRE的治療1、抗癲癇藥物GRE患者抗癲癇藥物（AEDs）的應(yīng)用原則為：明確首次癲癇發(fā)作立即開始治療；根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物；足量、足療程、個體化治療；避免應(yīng)用肝藥酶誘導(dǎo)劑。推薦采用劑型全、對其他藥物血藥濃度影響較小的藥物左乙拉西坦（Lev）和丙戊酸鈉（VPA）用于GRE患者的單藥治療。當單藥難以控制癲癇時，可聯(lián)合應(yīng)用上述藥物。另外，拉考沙胺（Lacosamide）對耐藥或不能耐受上述藥物的GRE患者有較好的療效，且副作用較小。目前，AEDs被廣泛應(yīng)用于腦腫瘤術(shù)后的患者。術(shù)前存在GRE的患者，術(shù)后早期需用AEDs。而術(shù)前無GRE的患者存在以下高危因素時需預(yù)防性應(yīng)用AEDs：①額葉或顳葉膠質(zhì)瘤；②術(shù)中置入緩釋化療藥物；③腫瘤累及皮質(zhì)或術(shù)中皮質(zhì)損傷嚴重；④病理類型為少突膠質(zhì)細胞瘤；⑤復(fù)發(fā)或進展性高級別膠質(zhì)瘤；⑥手術(shù)時間＞4h，或預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)明顯的腦水腫或腦缺血。因癲癇發(fā)作與腫瘤進展及抗腫瘤治療密切相關(guān)，膠質(zhì)瘤患者如何停用AEDs是一個復(fù)雜的問題。主要考慮的因素有術(shù)前有無癲癇發(fā)作及特點、手術(shù)切除程度、術(shù)后有無癲癇發(fā)作及特點，另需考慮藥物副作用、患者經(jīng)濟狀況及心理社會因素。其原則如下：①對于術(shù)前和術(shù)后沒有癲癇發(fā)作的患者，在術(shù)后2周停用AEDs；②術(shù)前無GRE，術(shù)后早期單次發(fā)作的患者，術(shù)后3個月停用AEDs；③術(shù)前無GRE，術(shù)后反復(fù)發(fā)作的患者，在癲癇無發(fā)作后1年以上停用AEDs；④術(shù)前有GRE，癲癇發(fā)作史小于6個月且腫瘤完全切除時，術(shù)后癲癇無發(fā)作1年以上可停用AEDs；⑤對于癲癇病史長、腫瘤切除不完全、腦電圖有遠處癲癇樣放電、術(shù)前耐藥或局灶性癲癇發(fā)作但無意識喪失的患者，術(shù)后2年無癲癇發(fā)作可停用AEDs。⑥GBM患者或腫瘤未全切或術(shù)后出現(xiàn)難治性癲癇發(fā)作的HGG患者不建議停藥。2、手術(shù)治療目前膠質(zhì)瘤患者行手術(shù)的主要目的是控制腫瘤而非癲癇，但學(xué)術(shù)界已經(jīng)意識到控制癲癇發(fā)作對膠質(zhì)瘤患者的重要性。最大范圍安全切除能更好地控制術(shù)后癲癇發(fā)作。術(shù)中全切腫瘤相較于次全切除能達到更好的效果，而切除范圍超過FLAIR像顯示的腫瘤范圍——即“超全切除”在控制癲癇方面效果更好。膠質(zhì)瘤患者癲癇復(fù)發(fā)或加重與腫瘤密切相關(guān)。在術(shù)后長期無癲癇發(fā)作的患者中，再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能代表腫瘤復(fù)發(fā)。若癲癇發(fā)作頻繁，可行二次手術(shù)治療。如果術(shù)后癲癇發(fā)作但無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)，應(yīng)以難治性癲癇進行治療，當患者生活質(zhì)量明顯下降時可考慮手術(shù)控制癲癇。圖2：術(shù)前有GRE患者和無GRE患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用AEDs及藥物減量流程（引用自王磊等《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床診療指南》解讀，中華神經(jīng)外科雜志）3、術(shù)中癲癇及術(shù)后早期癲癇發(fā)作對于功能區(qū)膠質(zhì)瘤，常采用喚醒手術(shù)結(jié)合術(shù)中直接皮質(zhì)電刺激技術(shù)以實現(xiàn)最大范圍安全切除，但上述技術(shù)存在誘發(fā)癲癇的風險。喚醒手術(shù)術(shù)中癲癇發(fā)作多為局灶性發(fā)作，好發(fā)于年輕、術(shù)前GRE病史、額葉受累及IDH1突變的患者。當術(shù)中癲癇發(fā)作或可疑發(fā)作時，應(yīng)立即停止刺激，采用冰林格液或生理鹽水沖洗。對高危患者應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用Lev和VPA。術(shù)后早期癲癇發(fā)作時，應(yīng)在發(fā)作終止后及時排查頭部CT（或MRI）、血生化、尿常規(guī)及血糖檢查，排除顱內(nèi)出血（或缺血）、電解質(zhì)紊亂、心臟事件、低血糖等引起的發(fā)作。如條件允許，應(yīng)行2小時腦電圖檢測，觀察異常放電與腦水腫或殘余腫瘤的關(guān)系。若患者未接受預(yù)防性AEDs，應(yīng)采用單藥治療。若患者術(shù)后已接受AEDs治療，則無需改變治療方案，根據(jù)后續(xù)癲癇發(fā)作情況調(diào)整用藥。4、放化療對癲癇的影響膠質(zhì)瘤的放化療方案不受GRE的影響，且放療可減少GRE的發(fā)作。有研究顯示，在放療開始前發(fā)作史較長的患者經(jīng)放療后癲癇控制較好?；熞部煽刂瓢d癇發(fā)作。但應(yīng)注意AEDs對化療藥物的影響。參考資料：1. ShuliLiang et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of adult diffuse glioma‐related epilepsy. Cancer Medicine. 2019;8:4527–4535. 2. 王磊. 樊星. 梁樹立. 《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床診療指南》解讀. 中華神經(jīng)外科雜志, 2019年10月第35卷第10期 編譯：趙赤審校：張俊平2021年01月15日1578
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