-
2020年12月03日
948
0
0
-
許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經外科 患者信息 女，28歲，2017年01月07日，患者因頭痛、惡心、嘔吐、視力下降，影像學擬診為右側頂葉占位，高級別膠質瘤可能。于2018年01月19日行顯微鏡下右側頂葉切除手術，病理檢測提示為膠質母細胞瘤（WHO IV級），因患者彼時宮內妊娠5月余，考慮到胎兒情況未進行后續(xù)規(guī)律放化療。免疫組化結果:GFAP(+),Ki67(約10%),P53(部分+),IDH1(-),H3 K27M(-),Olig2(部分+)。免疫組化結果顯示IDH1突變陰性，提示患者預后極差。術后不足3個月，再次因頭痛頭暈2天入湘雅醫(yī)院神經外科，行急診顱腦CT示右側頂葉囊狀新鮮低密度灶，邊緣見線樣高密度影，周圍大片水腫，右側腦室明顯受壓變形，中線結構向左偏移，提示局部腫瘤復發(fā)，腦疝發(fā)生。此時患者胚胎移植后宮內妊娠7+月，患者危重并隨時可能發(fā)生變化，遂入產科終止妊娠（胎兒胎肺成熟后限期終止妊娠，胎兒狀態(tài)良好），次日晚突發(fā)右側瞳孔散大，意識障礙，立即予脫水等對癥處理后，患者意識恢復。行急診頭顱CT顯示右側頂葉腫瘤復發(fā)，瘤周水腫明顯，中線移位。立即入手術室全麻同臺行剖宮產術+顯微鏡下右側頂葉復發(fā)病灶切除術，術后母子平安。許加軍教授有話說 下面許加軍教授在線給朋友們科普一下膠質瘤的基因檢測和靶向治療的一些醫(yī)學知識 膠質瘤（ glioma）神經膠質瘤的簡稱，也稱為膠質細胞瘤，是最常見的原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)腫瘤。最常見的膠質瘤是膠質母細胞瘤（glioblastoma, GBM）。常規(guī)的治療方法，GBM的2年存活率約為27%。對新近診斷的膠質瘤的標準治療方案是根據腫瘤的位置，取病理（biopsy）或者手術切除，接著可能給予放射治療和替莫唑胺（Temozolomide, TMZ)治療。膠質瘤基因診斷分類隨著基因檢測和生物信息技術發(fā)展，目前對膠質母細胞瘤（GBM）進行了基因水平的分類，將GBM分為四種亞類：經典（classical）：7號染色體EGFR擴增/突變和10號染色體缺失。間充質（mesenchymal）：NF1低表達伴有TNF和NF-κB信號通路高表達神經元（neural）：有神經元分化表現，表現出原神經元亞類和間充質亞類之間的特性。原神經元（proneural ）：主要特點為IDH1 和 IDH2以及p53基因突變。IDH突變型的GBM有獨有的DNA甲基化即CIMP（CpG island methylator phenotype）。但不是所有的原神經元亞類GBM都有CIMP。具有CIMP的原神經元亞類GBM是所有GBM中預后最好的。膠質瘤靶向治療根據膠質瘤的基因分類，針對不同基因的突變研發(fā)治療膠質瘤的靶向制劑。這些靶向制劑作用的靶點有BRAF、EGFR、MEK、PDGFR、VEGF、IDH和其他一些已經臨床試驗或者正在臨床試驗的分子藥物。2009年FDA批準VEGF抗體制劑抑制血管生成藥物bevacizumab（阿瓦斯汀，avastin）治療復發(fā)的GBM。BRAF為靶點的靶向制劑 BRAF突變與黑色素瘤、非小細胞肺癌、腸癌、甲狀腺乳頭狀癌和卵巢癌有關。也和膠質瘤和胃腸道腫瘤有關。約3%的膠質瘤有BRAF突變，常見于多數低級別的兒童膠質瘤和許多成人膠質瘤。包括BRAF c.1799T>A (V600E)突變和BRAF融合。目前針對BRAF的靶向制劑MLN0128、Dabrafenib和Trametinib處于臨床試驗階段。IDH1/2為靶點的靶向制劑IDH1/2突變常見于膠質瘤、急性白血病、骨髓異常增生綜合征和其他一些癌癥。膠質瘤IDH1突變發(fā)生率約32%，IDH2突變發(fā)生率只有1.7%左右。膠質瘤IDH1突變主要有IDH1 c.394C>T (R132C)、IDH1 c.394C>G (R132G)、IDH1 c.394C>A (R132S)、IDH1 c.395G>A (R132H)、IDH1 c.395G>T (R132L)。膠質瘤IDH2突變主要有IDH2 c.514A>G (R172G)、IDH2 c.514A>T (R172W)、IDH2 c.515G>A (R172K)、IDH2 c.515G>T (R172M)、IDH2 c.516G>C (R172S)、IDH2 c.516G>T (R172S)。目前針對IDH1/2的靶向制劑AG-881、AG-120 、Toca 511和Toca處于臨床試驗階段，見下表。靶向治療的時代過去主要通過形態(tài)學對膠質瘤進行病理分型，因而無法引入針對分子分型的靶向治療。2016年WHO引入了分子診斷的新概念，重新定義膠質瘤的病理分型，迅速改變了醫(yī)生對膠質瘤的認知，比如混合型膠質瘤如果有IDH突變和1p/19q缺失，應診斷為少突膠質細胞瘤，反之有IDH，ATRX和TP53突變則診斷為星形細胞瘤。與此同時，醫(yī)生不再僅根據形態(tài)學選擇化療方案，而是根據分子分型選擇個體化治療方案，隨著貝伐單抗、恩西地平等靶向藥物的獲批上市，靶向治療的時代宣告來臨。靶向治療的局限性其余基因的免疫組化結果爭議較大，需要焦磷酸測序和甲基化特異多聚酶鏈式反應，檢測起來較為困難。另外由于膠質瘤內基因異質性的存在，即使表達一種基因的腫瘤細胞被消除，或一種信號傳導通路被抑制，其他腫瘤細胞可繼續(xù)增殖或通過其他信號傳導通路增殖，這也是靶向藥物存在耐藥性的原因。相對來說，免疫治療通過警告體內存在腫瘤，誘發(fā)免疫反應，從而有可能消滅所有腫瘤細胞。但是免疫治療存在毒副作用大的缺陷，很多人無法耐受，對于這部分人群，靶向治療可以縮小腫瘤，延長總生存期。許加軍教授作為山東省神經腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經腫瘤手術數百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療！！如果有更多關于神經外科的問題要咨詢，歡迎聯(lián)系2020年11月03日2131
0
1
-
程彥昊副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 神經外科 01什么是膠質細胞？腦組織由神經元（神經細胞）和膠質細胞構成。膠質細胞包括星形膠質細胞，少突膠質細胞、室管膜細胞等，對神經元起支持、營養(yǎng)、絕緣和保護等作用。與神經元不同，膠質細胞終身保持分裂能力，一方面起到修復和再生作用，但另一方面使膠質細胞也就具備了轉化為腫瘤的可能。02什么是膠質細胞瘤？膠質細胞瘤指來源于膠質細胞的腫瘤，是發(fā)病率最高的原發(fā)性腦腫瘤。約占顱內腫瘤的40-50%，在各類膠質瘤中，星形細胞瘤最多見。03膠質瘤是惡性的嗎？膠質瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級屬于低級別膠質瘤，Ⅲ、Ⅳ級統(tǒng)稱為高級別腦質瘤。一般來說，Ⅰ級是良性的，Ⅱ級是低度惡性的，Ⅲ、Ⅳ是惡性的。絕大多數腦膠質瘤是惡性腫瘤，只是惡性程度不同而已，惡性程度低的腦膠質瘤經過一段時間還可能轉變成惡性程度高的。04星形細胞瘤有什么特點？膠質瘤中最常見的一類，分Ⅰ～Ⅵ級。Ⅰ級者，在成人多在大腦白質浸潤生長，兒童的星形細胞瘤多位于小腦半球。Ⅱ級者屬分化不良的星形細胞瘤，或稱星形分母細胞瘤。這兩型的病程進展較緩。星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級即多形性膠質母細胞瘤，惡性程度高，常見于中年之后。血管豐富，易出血，周圍腦組織水腫明顯，病程多較短。05為什么得膠質瘤？一般認為膠質瘤是機體內部遺傳因素和外部環(huán)境因素相互作用的結果，目前能夠確定的兩個危險因素，分別是暴露于高劑量電離輻射，和與一些特定的罕見疾病相關的遺傳突變。手機會不會引起腦膠質瘤，目前還沒有定論。06膠質瘤有哪些表現？膠質瘤患者癥狀跟腫瘤生長速度、所在腦內的位置等密切相關。膠質瘤的病人主要表現有頭痛，嘔吐，視物模糊這些不確定的癥狀。還有的病人表現為癲癇發(fā)作(抽搐)，俗稱“羊角風”，還有的病人表現為單個肢體癱瘓，言語不利、或者精神淡漠，或者情緒改變等。07膠質瘤治療有哪些方法？對膠質瘤的治療采取以手術切除治療為主，惡性膠質瘤結合放療、化療等療法的綜合治療。幾乎所有腦膠質瘤都需要手術治療（包括惡性和良性的）。一般情況下患有膠質瘤病人一經發(fā)現應盡早手術，推遲手術時，腫瘤會累及更多重要結構，增加手術難度和并發(fā)癥。08腦膠質瘤手術風險大嗎？對于任何開顱手術而言，都是有一定風險的，一般來說，腫瘤體積越小，和功能區(qū)離的遠，患者身體狀態(tài)越好，主刀醫(yī)生技術越熟練，所帶來的手術風險就越小。膠質瘤治療一般本著微創(chuàng)的原則，綜合利用現代神經影像學檢查、術中導航、喚醒麻醉、術中腦電生理監(jiān)測、功能定位等技術手段，在確保患者語言、運動等神經功能的情況下，通過手術最大程度地切除腫瘤組織，為后續(xù)治療打下良好的基礎。2020年10月12日3851
0
7
-
魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 成人彌漫性Ⅱ級和Ⅲ級星形細胞瘤的治療和預后在成年人當中，彌漫性星形細胞瘤，是最常見的原發(fā)性腦瘤。它們都是無法治愈的，且大多數患者的生存期都是有限的。截至2016年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將彌漫性星形細胞瘤斷定為三個等級：即彌漫性星形細胞瘤（Ⅱ級）間變性星形細胞瘤（Ⅲ級）膠質母細胞瘤（Ⅳ級）。在所有級別中，IDH突變的出現，都意味著，這是一組自然病史很長，預后更好的腫瘤。安全前提下最大范圍的切除，就是彌漫性膠質瘤的第一步。手術切除并不能治愈彌漫性膠質瘤。最終，所有的患者都需要采取其他療法（即放療和化療）。→對于大多數已經實施全切除的、有IDH突變的腫瘤患者，是可以隨訪觀察的。但是，那些特別害怕患者，可以合理地選擇術后立即放化療。→針對IDH野生型的、以及具有膠質母細胞瘤樣分子表型的患者，建議立即進行術后治療(Grade 2C)?！鷮τ谀切┚哂忻黠@殘留腫瘤的，或癥狀性的、IDH突變型彌漫性（Ⅱ級）星形細胞瘤患者，以及那些具有IDH突變型或IDH野生型的間變性（Ⅲ級）星形細胞瘤的患者，都應立即進行術后治療。再次強調，如果選擇術后附加治療，那就一定是放療+化療。 →在大多數情況下，化療藥物請選擇替莫唑胺而非PCV方案手術、放療和化療，都可以在初始治療后復發(fā)的患者治療中再次發(fā)揮作用。這里還會有專業(yè)版Treatment and prognosis of diffuse (grade II) and anaplastic (grade III) astrocytomas in adults彌漫性星形細胞瘤，是成年人中最常見的、浸潤性原發(fā)性腦瘤。它們的生物侵潤性很廣，但都是無法治愈的，并且絕大多數患者的生存期都是有限的。截至2016年，世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類系統(tǒng)，根據腫瘤中是否存在異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變，而將彌漫性星形細胞瘤斷定為三個等級：即彌漫性星形細胞瘤（Ⅱ級）、間變性星形細胞瘤（Ⅲ級）、膠質母細胞瘤（Ⅳ級）。在所有級別中，和IDH野生型腫瘤相比，IDH突變的出現，都可以界定出一組自然病史很長，預后更好的腫瘤。手術切除是處理所有疑似彌漫性膠質瘤的第一步。安全前提下最大范圍的切除就是治療目標。與其他彌漫性膠質瘤一樣，全部切除和彌漫性星形細胞瘤改善的預后相關聯(lián)，但根據腫瘤的位置或范圍，全部切除并非總是安全可行的。●手術切除并不能治愈彌漫性膠質瘤，最終，所有的患者都需要采取其他療法（即放療和化療）。治療時機根據IDH的突變狀態(tài)、組織級別、患者的臨床狀態(tài)、腫瘤的切除程度而不相同。→對于大多數已經實施全切除的、有IDH突變的、彌漫性（Ⅱ級）星形細胞瘤的患者，我們建議術后隨訪觀察，而不是立即輔助治療(Grade 2C)。在這種情況下，延遲放療不會對總體生存期產生不利影響，而且還可以推遲放療產生的潛在毒性。但是，對隨訪觀察的不確定性感到不安的患者，可以合理地選擇術后立即輔助治療，即使這種方法在短期內可能會帶來更多的副作用?！槍DH野生型的、彌漫性（Ⅱ級）星形細胞瘤以及具有膠質母細胞瘤樣分子表型的患者，無論切除范圍的大小或是否存在其他預后因素，我們建議立即進行術后治療(Grade 2C)。假如這個病灶缺乏高風險的分子特征，那么我們建議像IDH突變型彌漫性（Ⅱ級）星形細胞瘤一樣選擇治療對策。→對于大多數其他患者，包括：那些具有明顯殘留腫瘤的，或癥狀性的、IDH突變型彌漫性（Ⅱ級）星形細胞瘤患者，以及那些具有IDH突變型或IDH野生型的間變性（Ⅲ級）星形細胞瘤的患者，都應立即進行術后治療?！癞攲DH突變型彌漫性星形細胞瘤或間變性星形細胞瘤的患者進行術后治療時，我們建議進行放療+化療而不是單純放療(Grade 1B)。 我們還建議對IDH野生型的彌漫性星形細胞瘤或間變性星形細胞瘤中進行放療+化療，盡管對于這些腫瘤，化療增加生存率的證據很弱，或都是間接的(Grade 2C)?！诖蠖鄶登闆r下，我們建議使用替莫唑胺而非甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿的PCV方案作為化療方案(Grade 2C)。盡管沒有臨床試驗對兩種方法與放療的聯(lián)合使用效果進行過比較，但支持替莫唑胺的證據，至少與支持星形細胞腫瘤使用PCV的效果一樣強，而且替莫唑胺更易于給予和耐受?！袷中g、放療和化療，都可以在初始治療后復發(fā)的患者治療中再次發(fā)揮作用。需要根據復發(fā)部位、程度、既往治療史，對患者的再次治療進行個體化選擇?！癯扇说膹浡裕á蚣墸┖烷g變性星形細胞瘤（Ⅲ級）是一個可以治療，但無法根治的腫瘤，并且絕大多數患者的生存期是有限的。與那些不存在IDH突變、但組織學相似的星形細胞瘤相比，具有IDH突變的星形細胞瘤是一類特殊的、膠質瘤群體，這類膠質瘤患者的自然史要好很多很多。索引彌漫性星形細胞瘤Diffuse astrocytomas彌漫性膠質瘤diffuse gliomas異檸檬酸脫氫酶（IDH）2020年10月08日3436
0
1
-
魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 膠質母細胞瘤患者中的大約50%，在確診時患者已經年過65歲。高齡和很差的一般狀態(tài)，一直被證明與短生存期有關。最新研究結果認為，新診斷的、≥65歲的膠質母細胞瘤的患者的中位生存期只有6個月。與年輕患者相比，老年膠質母細胞瘤的預后最差。對于老年膠質母細胞瘤而言，我們尚沒有最佳的治療方案。老年人，因為存在共患病、多藥使用、對副作用增加的易感性等，導致了治療方案選擇的復雜性。人老了，某些標志物，例如，IDH1/2突變以及1p/19q共缺失，會變得越來越少。對老年人而言，最有價值的分子因素是MGMT甲基化狀態(tài)，它存在于50%左右的70歲以上的膠質母細胞瘤中，與無MGMT甲基化的患者相比，存活率明顯提高。對于老年惡性神經膠質瘤患者，我們給還是要以最大限度的手術切除，而不是將活檢。①對于≦70歲的、一般條件好的，建議采用標準放療+同步和輔助的替莫唑胺化療。②對于>70歲的、一般條件好的，建議采用低分割放射治療(例如，40Gy，分15次完成) +同步和輔助的替莫唑胺化療。③對于一般條件很差的，而不適合聯(lián)合治療的老年患者，需要查看MGMT啟動子甲基化狀態(tài):→對于不存在甲基化患者，或未知甲基化狀態(tài)的患者，我們建議短程放射治療，而不是單用替莫唑胺(Grade 2B)?！鷮τ诖嬖诩谆幕颊撸覀兘ㄗh給予替莫唑胺而不是放射治療(Grade 2B)。●大多數膠質母細胞瘤患者，會在確診和初治后的第1年內出現復發(fā)或進展。如果復發(fā)了，則貝伐單抗則是最常用的藥物。最佳的支持性照護，至關重要，無論他們是否選擇進一步的疾病改善治療。下面是專業(yè)版：老年膠質母細胞瘤的治療大約50%的膠質母細胞瘤患者，在確診時年齡已經超過了65歲。在影響預后的臨床因素中，年齡大和差的體能，一直被證明與短的生存期有關。老年膠質母細胞瘤患者較差的預后，和相對貧乏的臨床試驗數據，共同導致了最佳治療的不確定性。老年膠質母細胞瘤的治療決策還會因其他因素而變得復雜，例如：共患病、多藥使用、對副作用增加的易感性以及適應社會和經濟能力的脆弱性。與年輕患者相比，老年膠質母細胞瘤的預后更差。在基于人群的研究中，新診斷的、≥65歲的膠質母細胞瘤的患者的中位生存期約為6個月。老年人也傾向于接受較少的積極治療，這可能會影響預后。影響惡性膠質瘤患者生存的最重要因素是年齡和體力狀態(tài)。在一項大型回顧性研究中，包括700多名被診斷為≥70歲的膠質母細胞瘤患者，診斷時的平均年齡為75歲，平均的KPS評分為70。遞歸分割分析揭示了4個預后組，根據年齡和表現狀況以及切除范圍對中位總生存期進行了分層：分子特征對老年人的預后也具有價值，盡管隨著年齡的增長，某些標志物，例如IDH1/2突變以及1p/19q共缺失，會變得越來越少。對老年人而言，最有價值的分子因素是MGMT甲基化狀態(tài)，它存在于50%左右的70歲以上的膠質母細胞瘤中，與無MGMT甲基化的患者相比，存活率明顯提高。具體推薦●就患有膠質母細胞瘤的老年人而言，對患者整體的體能狀態(tài)和共患病的仔細評估至關重要?！駥τ诶夏陳盒陨窠浤z質瘤患者，我們建議在保留神經功能的同時，給以最大限度的手術切除，而不是將活檢作為治療的第一步(Grade 2C)。然而，根據腫瘤的位置和范圍、患者的總體健康狀況以及總的照護體目標，實施次全切除或立體定向活檢也是需要的。治療路徑●老年膠質母細胞瘤患者的術后決策如下圖所示：①對于≦70歲的、體能表現良好的、且無嚴重共患病的患者，我們建議采用標準放療+同步和輔助的替莫唑胺化療(Grade 1B)。②對于>70歲的、體能表現良好的、無嚴重共患病的患者，我們建議采用低分割放射治療(例如，40Gy，分15次完成) +同步和輔助的替莫唑胺化療，而不是單一手段(Grade 2B)。隨著年齡的增長，聯(lián)合治療帶來的毒性風險需要與其改善的生存期的潛力之間的進行仔細的平衡；那些特別糾結聯(lián)合治療帶來的毒副作用的患者，可以合理選擇某一種治療方式。③對于體能狀態(tài)不佳的、或有明顯共患病，而不適合聯(lián)合治療的老年患者，腫瘤的MGMT啟動子甲基化狀態(tài)有助于指導臨床決策:→對于不存在MGMT啟動子甲基化患者，或未知MGMT甲基化狀態(tài)的患者，我們建議短程放射治療(例如，40 Gy，分15給予；25 Gy，分5次給予)，而不是單用替莫唑胺(Grade 2B)?！鷮τ诖嬖贛GMT啟動子甲基化的患者，我們建議給予替莫唑胺而不是放射治療(Grade 2B)。復發(fā)●大多數膠質母細胞瘤患者，會在確診和初治后的第1年內出現復發(fā)或進展。病情進展時，那些仍然適合進一步治療的患者，貝伐單抗則是最常用的藥物。預后●最佳的支持性照護，對所有老年膠質母細胞瘤患者的管理都是至關重要的，無論他們是否選擇進一步的疾病改善治療。索引照護：care貝伐單抗：Bevacizumab2020年10月07日2840
0
2
-
魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經外科魏社鵬高級別膠質瘤，包括：膠質母細胞瘤和間變膠質瘤。需要反復強調，在保功能的前提下，最大范圍的手術切除是治療的第一步。如果全切影響患者功能的，則只能次全切除，或立體定向活檢。分子時代已經到來了，最好獲取膠質瘤的分子學特征。其實，做兩個檢測就夠了，畢竟我們都不是喬布斯。即：IDH1/2突變、MGMT啟動子甲基化。對于70歲以下的、新確診的膠質母細胞瘤的患者，不論有無MGMT啟動子甲基化，其實都只有這一個治療辦法：放射治療+輔助性替莫唑胺同步和輔助化療。替莫唑胺和洛莫司汀聯(lián)合雙藥+放射治療是年輕的、健康患者的另一種選擇。除了放療和替莫唑胺，低強度交替電場療法(TTFields)也是一個的選擇。這個治療每個月的治療費用是2.1萬美金，且需連續(xù)治療。對于新確診的膠質母細胞瘤的患者，不建議使用貝伐單抗(Grade 1B)。基于人群的研究結果顯示，膠質母細胞瘤患者的平均總生存期約為10～12個月，而在標準治療的臨床試驗中約為15～18個月。真的就是個統(tǒng)計數字而已，每個人的差別很大，建議大家過好今天：爭取比昨天多走十步，爭取比昨天吃更多的蔬菜和水果。我建議大家堅持地中海飲食！影響存活率的因素包括：年齡、體力狀態(tài)、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)，以及IDH1/IDH2中是否存在突變。醫(yī)學生請看專業(yè)版●對于新確診的、高級別膠質瘤（包括膠質母細胞瘤和間變性膠質瘤）患者，在保留神經功能的前提下，最大范圍的手術切除是治療的第一步。盡管全切除是任何場合里治療的首選，但根據腫瘤的位置和侵犯的范圍，進行次全切除，或立體定向活檢，也可能是需要的治療手段?！駷樾g后的膠質母細胞瘤，和其他浸潤性膠質瘤患者，選擇合適的治療方案，越來越依賴于充足的分子學特征。對任何類型的膠質母細胞瘤患者，應盡可能地檢測腫瘤標本中有無如下的分子特征：異檸檬酸脫氫酶（IDH）1型，或2型突變（尤其是那些年齡（Grade 1A）。替莫唑胺和洛莫司汀聯(lián)合雙藥+放射治療是年輕的、健康患者的另一種選擇，盡管支持其療效提高的數據尚不確定，毒副作用可能更高。②對于大多數70歲以下的、新確診為MGMT啟動子未甲基化的膠質母細胞瘤的患者，我們建議同時和輔助使用替莫唑胺化療（Grade 2B）。與MGMT甲基化腫瘤患者相比，MGMT非甲基化腫瘤患者的總體生存率更差，從替莫唑胺中獲益更少，只是因為缺乏更好的替代治療方案。所以鼓勵此類患者參與臨床試驗。③臨床實踐發(fā)現，替莫唑胺能對30%～40%的、預測有MGMT甲基化腫瘤的患者，產生生存率的改善，且當下我們并沒有更好的替代替莫唑胺的藥物，還因為替莫唑胺具有相對好的安全性和耐受性的這一事實，放療+替莫唑胺仍然是那些70歲以下的、未知MGMT狀態(tài)的、成人患者的標準治療方案。當然，這些成人同時也必須能夠耐受全身治療?！駥τ诮邮軜藴实耐胶洼o助替莫唑胺治療的患者，我們建議采用每月替莫唑胺治療共6個周期，而不是更長的療程(Grade 2C).●除了放療和替莫唑胺，低強度交替電場療法(TTFields)也是一個的選擇，后者已經在一項大型的隨機試驗中被證實，能夠提高生存率。鼓勵感興趣的患者使用該裝置，盡管在治療期間需要攜帶該裝置，并保持剃光的頭皮，這些改變可能會帶來潛在的負擔，所以不是所有患者都能接受的。低強度交替電場療法每個月的治療費用是2.1萬美金，且需連續(xù)治療。對于新確診的膠質母細胞瘤的患者，我們不建議將貝伐單抗與標準放療和替莫唑胺聯(lián)合使用(Grade 1B)。該建議的依據是，當作為初始治療時，貝伐單抗缺乏已證實的生存益處，且聯(lián)合治療能夠給患者帶來增加的毒性?！窕谌巳旱难芯拷Y果顯示，膠質母細胞瘤患者的平均總生存期約為10～12個月，而在標準治療的臨床試驗中約為15～18個月。影響存活率的最重要因素是：年齡、體力狀態(tài)、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)，以及IDH1/IDH2中是否存在突變。2020年10月05日3179
1
1
-
柯超副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經外科 腦部的膠質母細胞瘤是一種預后差，生存時間短的高級別膠質瘤，目前的治療方式能夠在一定程度上延長病人的生存時間及改善生活質量，但是效果并不理想。膠質母細胞瘤中也不斷有嘗試新的治療方法和手段，但是病人最終能從哪些治療獲益還需要比較長的時間來驗證。為了達到最佳的治療效果，目前是聯(lián)合多種治療方式，并結合病人的實際身體情況進行一定的調整，從而獲得最適合病人的個體化治療方式。 在懷疑為高級別膠質瘤或者磁共振診斷為膠質瘤后，手術是治療的第一步。盡可能多的或者是完全切除腫瘤，能夠延長病人的生存時間。手術之后可以明確膠質母細胞瘤的病理診斷，而且減少腫瘤的負荷和壓迫效應，后續(xù)就需要通過放化療進一步殺死殘留的腫瘤細胞了，目前標準的方案是同步放化療，也就是在放療的同時口服替莫唑胺化療。再后面就是在通過輔助治療再進一步治療殘留的腫瘤細胞鞏固治療效果了，近20多年來是替莫唑胺化療。在新的腫瘤電場治療（TTF）被FDA批準后，現在替莫唑胺+TTF治療已經成為膠質母細胞瘤同步放化療之后的標準治療方案了，國內采用腫瘤電場（TTF）治療膠質母細胞瘤的病人也逐漸增多。當然，根據病人的實際情況，這些治療方案也并不是一成不變的，比如腫瘤切除程度可能不同，同步放化療時根據病人年齡和身體狀態(tài)，放療的方式可能不同或者僅僅只選用放療或者化療，在同步放化療后只選擇替莫唑胺化療或者替莫唑胺+TTF治療，甚至是沒有采取抗腫瘤治療而僅僅采用支持治療等。 雖然目前有了TTF治療膠質母細胞瘤的最新進展，但是膠質母細胞瘤的治療效果仍不理想，膠質母細胞瘤病人生存時間仍然很短，所以對于膠質母細胞瘤的更新更有效的治療方案的探索從未停止探索。目前比較有希望的治療方法包括免疫治療和精準靶向治療。免疫治療是一個寬泛的概念，根據治療的原理不同，免疫治療包括了多種的治療方案，開發(fā)針對膠質母細胞瘤有效的免疫治療方法仍是目前基礎及臨床研究的重點關注方向。隨著對于膠質母細胞瘤發(fā)生發(fā)展分子機制認識的深入以及二代測序技術的進步，對于膠質母細胞瘤中重要的分子突變的檢測已經逐步成為臨床常規(guī)，這些分子改變對于臨床決策的制定有重要的指導作用，有些分子突變本身也是重要的藥物靶點，可以針對這些靶點采用個體化的靶向治療。2020年08月31日2526
0
1
-
孫國臣副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經外科 治療不走彎路才是正道治療過程中的每個環(huán)節(jié)都得高分很不容易個體間差異大，醫(yī)生只能給原則性的意見，說的也都是概率偶爾看到爛牌獲勝的，常?？吹胶门拼驙€的努力不一定有希望，不努力一定沒希望第一次手術至關重要；第一次手術至關重要；第一次手術至關重要高質量膠質瘤手術對技術和術者要求高發(fā)病率低，病理類型多，各地治療水平差距特別大低級別膠質瘤的治療，要考慮遠期副作用和生活質量化療可以在家口服藥大部分情況下，放化療沒那么受罪，不要輕易放棄，預后差別較大選擇比努力更重要任何一個重要的醫(yī)療選擇，應該有“高水平”的“膠質瘤”專家指導再做決策腫瘤生長發(fā)展需要時間，大部分患者有時間尋找、選擇合適的治療團隊及方案而不是先草草開始治療，可能后患無窮大醫(yī)院掛號住院沒有傳說中那么難2020年08月27日1988
1
7
-
2020年08月04日752
0
0
-
宮劍主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 小兒神經外科 2018年3月接診一例來自云南的13月齡嬰兒（身高68cm，體重5kg，頭圍52cm），主訴：進行性頭圍增大伴行走不能來院就診。查體示：頭圍增大，雙眼落日征，頭皮靜脈曲張，囟門張力高，影像學檢查提示：后顱窩巨大占位伴梗阻性腦積水，毛細胞型星形細胞瘤（膠質瘤）可能性大?；谔靿t(yī)院診療規(guī)范，后顱窩良性腫瘤應該直接切除，一并緩解梗阻性腦積水。但此例患兒需要考慮兩個問題：1.患兒幼?。A估血容量400ml）而腫瘤體積巨大（直徑約6cm）,能否耐受巨大腫瘤切除手術，將成為空前的挑戰(zhàn)；2.患兒幕上腦室顯著擴張，張力極高，皮層明顯變薄，一旦腫瘤切除后，顱壓急劇降低，皮層瞬間塌陷，易出現張力性硬膜下積液甚至積血，嚴重者危及生命?；純撼踉\時磁共振影像（2018-3）鑒于直接切除腫瘤風險大，且低級別膠質瘤生長緩慢，綜合評估患兒狀態(tài)，考慮先行緩解梗阻性腦積水。是采取內鏡下三腦室底部造瘺術還是側腦室-腹腔分流術呢？依據天壇梗阻性腦積水診療規(guī)范，一歲以內嬰兒，由于腦脊液分泌旺盛而蛛網膜顆粒吸收能力差，造瘺后易出現張力性硬膜下積液導致高顱壓危象，因此采用腦室-腹腔分流手術緩解高顱壓?；純悍至餍g后狀態(tài)明顯好轉，回常駐地后定期隨訪。腦室腹腔分流術前與術后CT（2018-3）分流術后兩年，2020年6月再次來院就診，孩子狀態(tài)極佳（身高90cm，體重16kg，頭圍60cm，預估血容量：1200ml），高顱壓導致的癥狀與體征完全消失，復查影像提示腫瘤略有增大，手術把握性大大增加，于2020年6月16日行后顱窩腫瘤切除術，術中后顱窩壓力不高，出血不多，手術順利，腫瘤鏡下全切，病理示：毛細胞型星形細胞瘤（WHO I-II級）；術后影像提示腫瘤切除滿意，幕上皮層飽滿，未見張力性硬膜下積液。術后兩周順利出院，將分流泵壓力上調至最高，既避免后期皮層塌陷，又為將來去除分流管做好準備。二次就診時磁共振影像（2020-6，時隔兩年，患兒狀態(tài)佳，瘤體略增大）術中顯示腫瘤呈典型毛細胞樣改變，雖然瘤體巨大，由于術腔松弛，易剝離，手術異常順利，鏡下全切腫瘤（2020-6-16）腫瘤全切后術后CT及磁共振治療體會：患兒幼小，腫瘤巨大，是小兒神經外科醫(yī)生經常面臨的巨大挑戰(zhàn)。特別是合并梗阻性腦積水，患兒往往起病急、病情重。此時，醫(yī)生應當臨危不亂，制定周密的治療方案（如本案例：分兩步走、延期手術），以保證患兒安全為首要任務，而不是被動地倉促手術，將患兒置于巨大風險之中。當然，這需要主診醫(yī)生具有豐富的臨床經驗，在千錘百煉中磨礪出來。2020年08月03日1626
0
2
膠質瘤相關科普號
孟國路醫(yī)生的科普號
孟國路 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院
神經外科
968粉絲7.7萬閱讀
徐偉醫(yī)生的科普號
徐偉 副主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
神經外科
3.2萬粉絲18.8萬閱讀
郭烈美醫(yī)生的科普號
郭烈美 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
神經外科
212粉絲2.6萬閱讀