近期，一位八歲小女孩因頸部腫塊到鹽城市兒童醫(yī)院門診就診，查頸部B超提示甲狀舌管囊腫，因囊腫明顯需手術治療。經術前準備行甲狀舌管囊腫切除，為降低復發(fā)概率，同時切除部分舌骨及連接到舌根部的瘺管?；純盒g后恢復可，六天出院。門診時間：周二，周四地點：鹽城市兒童醫(yī)院門診二樓

醫(yī)學科普——甲狀舌管囊腫手術中，舌骨的處理究竟是畫蛇添足，還是不可或缺？廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學科學院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室隨著頭頸先天疾病診治經驗的沉淀，門診咨詢中，復發(fā)性甲狀舌管囊腫患者總是不期而遇，一番深究（包括病史回顧、影像復查、再次手術等），十有八九與舌骨沒有切除或者切除范圍不夠有關。在治療甲狀舌管囊腫的標準程序——Sistrunk術式誕生100年之后，一個本應該成為疾病治療共識的基本理念，為什么還有這么多從業(yè)者罔顧經典，漫不經心？答案不得而知！正如培根所言“認知決定思維，思維決定行為，行為決定結果”。唯一可以預見的是，參與甲狀舌管囊腫診治的醫(yī)者對發(fā)病機制和治療理念的認知迥異依然存在。言歸正傳，甲狀舌管囊腫手術中，真的要處理舌骨嗎？又該如何處理呢？【甲狀舌管囊腫的胚胎來源】（附圖1）正常情況下，胚胎第4周，第1對咽囊之間和咽腔腹側的內胚層下陷，形成甲狀腺原基。后者通過甲狀舌管穿過第二、第三、第四鰓弓的間充質發(fā)育而成的頸部組織下降。約第7周時到達環(huán)狀軟骨下端，在頸前正中氣管兩側形成正常甲狀腺。第6周時，甲狀舌管開始退化。第8周時完全消退，僅在其起始點處留下一淺凹，即舌盲孔。如果甲狀舌管不完全退化，則可在頸前中線區(qū)不同部位形成囊腫、瘺管、異位甲狀腺及甲狀腺錐狀葉?！旧喙堑呐咛碓础可喙鞘怯傻诙w弓和第三鰓弓的軟骨發(fā)育而成。舌骨小角來自第二鰓弓，舌骨大角來自第三鰓弓，舌骨體來自第二鰓弓和第三鰓弓腹側端的融合部?！旧喙堑慕馄始案街浚ǜ綀D2-4）舌骨呈馬蹄鐵形，其中間部稱體，向后外延伸的長突為大角，舌骨體和大角的連接處，向上的短突為小角。舌骨位居頸前正中，甲狀軟骨上方，下頜骨后下方，后鄰會厭軟骨、舌扁桃體及喉。不與其他骨形成關節(jié)，而是為口腔咽部肌肉、舌骨上肌群、舌骨下肌群、韌帶等提供附著點，具有固定舌根、參與口腔運動的作用，舌骨亦稱“語言骨（lingualbone）“。【甲狀舌管囊腫與舌骨的關系】（附圖5-6）舌骨，雖小，但其早期并非一塊完整骨，而是由不同鰓弓來源的幾塊軟骨性舌骨融合而成。胚胎第6-8周時，左右兩側軟骨性舌骨分別向中線內側匯聚融合，與頸前中線處不完全退化的甲狀舌管“偶遇”。結果，甲狀舌管被融合后的舌骨分為上、中、下三段，中間段既可以在舌骨的前方、或貫穿舌骨、或在其后方（30%左右）。此外，舌骨正向生長產生的虹吸作用可使甲狀舌管束沿著舌骨體下表面和后表面增寬分布。甲狀舌管囊腫及其微小導管與舌骨之間密不可分的解剖特點正是舌骨體中段切除的指導依據(jù)?！旧喙遣磺校瑥桶l(fā)率有多高？】如果僅僅采用局部引流或單一囊腫切除術，甲狀舌管囊腫的復發(fā)率高達50-100%。1893年，Schlange提倡，在切除囊腫的同時，切除舌骨體中段1cm，復發(fā)率減少到20%。1920年，Sistrunk在切除囊腫及舌骨體中段的同時，進一步切除舌骨至舌盲孔之間的導管及其周圍約1/8英寸寬度的核心舌肌組織（相當于3.2毫米），復發(fā)率顯著下降到3~5%。此后，各種改良Sistrunk術式層出不窮，過去100年里，受各種因素的影響，文獻報道的復發(fā)率依然大幅波動，初治病例為8.7-13.3%，復發(fā)病例為12.2-30.8%。但是，舌骨中段的切除，無疑是避免復發(fā)的關鍵改進步驟之一。盡管甲狀舌管囊腫手術中需要切除舌骨中段的觀點已經被普遍接受，然而實操中，一些外科醫(yī)師并沒有參照或遵循疾病治療的共識建議。2018年，一份來自美國洛杉磯兒童醫(yī)院的研究報告顯示，在44例兒童復發(fā)甲狀舌管囊瘺中，75%（33/44）的患兒舌骨完好如初。附圖7展示復發(fā)性甲狀舌管囊腫文獻中，舌骨為處理的占比。遺憾的是，時至今日還有些學者，嘗試“保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除“”，這種無謂的、獲益甚少的“探索、挑戰(zhàn)和創(chuàng)新”，實則徒添復發(fā)風險?！厩猩喙?，要多大范圍？】既然，舌骨的處理與否極大地影響了甲狀舌管囊腫手術的復發(fā)率，那么，與其繁瑣地、小心翼翼地截取一小段，不如將舌骨完整一切了之？其實，通過前述的解剖講解，我們知道舌骨維系著頜面頸部諸多肌群韌帶，如果全切，也勢必影響相應的運動和吞咽功能，增加出血和神經（舌下神經、喉上神經內側支）損傷的風險。那么，舌骨要切除多大，才合適呢？基于病灶大小、是否偏于一側、炎癥感染與否、復發(fā)與否等考量，舌骨體中段切除至少要大于1cm，對于反復炎癥感染或復發(fā)的病例，甚至需要切除舌骨體全段?！厩谐糠稚喙?，若干注意細節(jié)？】舌骨體的截斷處應盡可能位于舌骨小角的內側、二腹前腹內側，避免損傷鄰近的舌動脈、舌靜脈和舌下神經。分離舌骨體中段深面，注意避免損傷甲狀軟骨及誤入咽腔或喉腔。切除部分舌骨后，應縫合離斷的部分舌骨上下肌群，以免影響術后吞咽功能?！緟⒖嘉墨I】姚丹勉，陳良嗣，梁璐，等.頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復發(fā)性甲狀舌管囊瘺[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2016,30(19):1545-1547.GalluzziFrancesca,PignataroLorenzo,GainiRenatoMaria,etal.Riskofrecurrenceinchildrenoperatedforthyroglossalductcysts:Asystematicreview.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.2013;48(1)：222-7.RighiniC-A,HitterA,ReytE,etal.Thyroglossalductsurgery.Sistrunkprocedure.EuropeanAnnalsofOtorhinolaryngology-HeadandNeckDiseases.2016;133(2)：133-6.IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：E45-E47.Mickel,RA,Calcaterra,TC.Managementofrecurrentthyroglossalductcysts.ArchOtolaryngol.1983;109(1):34-6.Howard,DJ,Lund,VJ.Thyroglossalducts,cystsandsinuses:arecurrentproblem.ANNROYCOLLSURG.1986;68(3):137-8.Tetteroo,GW,Snellen,JP,Knegt,P,etal.Operativetreatmentofmediancervicalcysts.BRITJSURG.1988;75(4):382-3.Maddalozzo,J,Alderfer,J,Modi,V.Posteriorhyoidspaceasrelatedtoexcisionofthethyroglossalductcyst.LARYNGOSCOPE.2010;120(9):1773-8.Ahmed,J,Leong,A,Jonas,N,etal.TheextendedSistrunkprocedureforthemanagementofthyroglossalductcystsinchildren:howwedoit.CLINOTOLARYNGOLALL.2011;36(3):271-5.馬靜,李赟,張鐵松,等.小兒甲狀舌管囊腫和瘺管術后復發(fā)因素的探討及再次手術治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(3):3.Huang,J,Osterbauer,B,Koempel,J.Prevalenceofanintacthyoidboneatrevisionexcisionofathyroglossalductremnant.INTJPEDIATROTORHI.2018;113131-133.Li,X,Zhang,G,Li,Y,etal.ModifiedSistrunkProcedurein391PediatricThyroglossalDuctCystCases:ClinicalAnalysisofEfficacyandRecurrenceRisk.ENT-EARNOSETHROAT.2024;1455613241257353.邵彬,劉雪峰,李聰,等.保留舌骨的腔鏡甲狀舌管囊腫切除術[J].中國微創(chuàng)外科雜志.2021,21(3):286-288.陸穎霞,谷慶隆,梁潔瓊.兒童甲狀舌管囊腫分型及舌骨選擇性保留的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2020,20(11):4.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點和手術時機》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L心中的痛?。ㄏ缕贰ⅰ都殧?shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經典恒久遠，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術標準程序——Sistrunk術式》。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年3月21日（癸卯春分）修改于2024年10月3日（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網絡問診或電話咨詢。

醫(yī)學科普——經典恒久遠，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術標準程序——Sistrunk術式廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學科學院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室甲狀舌管囊腫，是最常見的頸部先天性腫塊（70%），約占兒童頸部中線腫塊的70-75%；成人群體中，約有7%存在甲狀舌管囊腫殘留。徹底手術是避免此類疾病影響外觀、繼發(fā)感染和惡變（1-3%的概率）的最佳選擇。談及甲狀舌管囊腫的手術治療，必定繞不過誕生于1920年的經典的Sistrunk手術程序，本科普回顧這一標準術式，并致敬WalterEllisSistrunk博士。【Sistrunk（1880-1933）生平】Sistrunk（附圖1）是一位優(yōu)秀的普外科醫(yī)生，他在甲狀腺、乳腺和血管外科等多個專業(yè)領域均取得杰出貢獻。1880年，Sistrunk出生于美國阿拉巴馬州塔拉哈西。1900年獲得阿拉巴馬州理工學院藥學學位。1906年畢業(yè)于杜蘭醫(yī)學院，隨后在新奧爾良和路易斯安那州查爾斯湖的私人外科診所開始醫(yī)學生涯。1911年，Sistrunk移居梅奧診所，擔任病理科助理。在那里，他發(fā)表了一篇關于腸道寄生蟲的具有里程碑意義的研究論文，證明美國的阿米巴蟲病的發(fā)病率比以前認知的更為廣泛。此篇涉及寄生蟲學的優(yōu)秀論文前后被引用二十多年。1912年，Sistrunk加入梅奧診所的外科部門，1918年被任命為助理教授。1920年，Sistrunk發(fā)表了讓他名垂醫(yī)學史冊的關于甲狀舌管囊腫外科治療的論著（Thesurgicaltreatmentofcystsofthethyroglossaltract）。論文中，作者描述了甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學。他寫道，“在梅奧診所連續(xù)接受檢查的86000名患者中，只有31例甲狀舌管囊腫被確診。這些患者的年齡從剛出生到53歲不等，30-40歲這個年齡段最為常見。既往大多數(shù)治療甲狀舌管囊腫的手術都是不成功的，除非將囊腫到舌盲孔之間的內襯上皮瘺管徹底切除?！边@一以他名字命名的手術程序療效確切，在上世紀（20世紀）基本維持不變。與此同時，Sistrunk在慢性淋巴水腫（象皮?。┑氖中g治療方面也取得了重大革新。他改良了早期的手術方法，稱之為Kondoleon術式。1929年，在貝勒大學工作期間，一次意外事故中，Sistrunk失去了12歲的兒子，隨后，他離開梅奧診所，重新回到南方。1933年，在前往亞特蘭大參加一個外科會議的途中，52歲的Sistrunk突然離世?！維istrunk術式的基本要素及切除范圍】盡管當時出版的論文并沒有詳細描述手術例數(shù)和治愈率等細節(jié)，但是，基于對甲狀舌管囊瘺的胚胎成因和解剖學的了解，Sistrunk充分認識到，甲狀舌管囊瘺的病變部位并非僅局限于舌骨下區(qū)，而可能位居舌骨上，并延伸至舌盲孔，甚至舌根部（附圖2）。其設計的經典術式不僅涵蓋病灶及舌骨中段（附圖3）切除，還常規(guī)切除舌骨中段向后上傾斜45度角至舌盲孔之間、直徑約1/8英寸（約3.2毫米）的舌肌組織。作者強調不要刻意解剖和分離甲狀舌管，以避免撕裂、扯斷而殘留（附圖4）。1928年，Sistrunk改良了此前的術式，強調切除舌骨上區(qū)直徑為3mm的核心舌肌組織時，不再常規(guī)切除舌根部的舌盲孔及鄰近黏膜組織，并建議采用經口腔插入食指緊貼舌盲孔作為引導，避免穿透舌會厭皺襞誤入咽腔（附圖5）。作者并沒有進一步解釋為何改良，以及這些改良對手術成功的影響，只是陳述“如果這樣實施，幾乎100%的患者可以被治愈！”【Sistrunk術式的意義】與亨利·福特發(fā)明了汽車一般，100年前Sistrunk制定的甲狀舌管囊腫手術程序具有劃時代的意義，徹底扭轉了當時歐美外科醫(yī)生治療這一疾病頻頻復發(fā)的尷尬和困惑。Sistrunk在甲狀舌管囊腫外科治療史上的貢獻就如TheodorBillroth設計全喉切除術，GeorgeW.Crile制定頸部清掃一樣，而聞名于世。與眾多輝煌的進步一樣，這一術式的誕生并不是個人的靈光乍現(xiàn)，而是大量外科醫(yī)生、病理學家和組織胚胎學家的集體智慧成果。Sistrunk的偉大貢獻在于兩個方面：一是采用整塊切除的方式簡化了復雜的舌骨上區(qū)處理；二是標準化手術流程，以便大多數(shù)訓練有素的外科醫(yī)生可以重復術式，達到可預期的治療結果。時至今日，誕生于百年前的智慧和經驗的結晶，仍然是全世界頭頸外科醫(yī)生實施甲狀舌管囊瘺手術的參照和指引?！維istrunk術式的瑕疵】一個外科手術程序能否“恒久遠、永流傳”，不僅在于是否具有治愈率高、并發(fā)癥少，更關鍵地在于實際操作過程中，能否被可靠地重復實施。“謝家寶樹，偶有黃葉；青驄俊騎，小疵難免”，具體到Sistrunk術式及其后續(xù)改良，依然存在若干問題。第一、如何保證術者在沒有引導和參照的情況下，經頸部入路切除舌骨上區(qū)核心舌肌組織時，保持所謂的“傾斜45度”而不偏離？第二、如何保證切除直徑3mm的舌骨上區(qū)肌束不被牽拉扯斷？第三、Sistrunk后續(xù)（1928年）推薦的經口置入食指推壓舌根舌盲孔配合頸部入路的病灶切除，這樣的方法其實增加了頸部無菌切口繼發(fā)感染的可能。第四、Sistrunk術式及其改良，忽略了后舌骨間隙的處理。第五、Sistrunk認為的100%治愈率，在隨后的一個世紀的外科實踐中并沒有得到證實，現(xiàn)實的數(shù)據(jù)并沒有想象那么樂觀。2012年，一篇薈萃分析文獻回顧1200例接受Sistrunk術式治療的初治甲狀舌管囊瘺患兒，其平均復發(fā)率為10.7%，甚至有的研究顯示復發(fā)率高達47%。第六......【我與Sistrunk術式有關的一則軼事】2010年，我撰寫“擇區(qū)性頸清掃術治療復發(fā)性鰓裂畸形”一文，投稿《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》。論文中作為引證，提及針對經典Sistrunk術式復發(fā)的甲狀舌管囊瘺病例，可采用頸前中線區(qū)清掃方式治療。當時的一個審稿專家便是國內頭頸外科領域首屈一指的泰斗——中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院頭頸科的屠規(guī)益教授（1928-2022），作為頂級的大咖，他不吝賜教，特地修信一封，不僅對論文的修改提出詳細中肯的建議，并指出現(xiàn)在耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生對Sistrunk術式鮮有了解，同時贊許和鼓勵年輕頭頸外科醫(yī)生學以致用，將擇區(qū)頸清的理念應用到良性病變治療。今日，籍此科普，也向我仰望的，國內最杰出的頭頸外科前輩表示最深切的懷念和敬重！【參考文獻】IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：E45-E47.KoempelJeffreyA,BrooksJennifer,etal.TheRelevanceofandSurgicalApproachtotheSuprahyoidRegioninThyroglossalDuctSurgery.LARYNGOSCOPE.2021;131(3)：553-558.GoldszteinH,KhanA,PereiraKD.Thyroglossalductcystexcision—TheSistrunkprocedure[J].OperativeTechniquesinOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,2009,20(4):256-259.RighiniC-A,HitterA,ReytE,etal.Thyroglossalductsurgery.Sistrunkprocedure.EuropeanAnnalsofOtorhinolaryngology-HeadandNeckDiseases.2016;133(2)：133-6.ThyroglossalDuctCysts,Elephantitis,andMore:TheDifferentSidesofWalterE.Sistrunk.AmericanAcademyofOtolaryngology–HeadandNeckSurgery.2014;33(5）：45.陳良嗣，宋新漢，張思毅，等.擇區(qū)性頸清掃術治療復發(fā)性鰓裂畸形.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,25（2）：51-53.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點和手術時機》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄏ缕?、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年1月20日（壬寅大寒）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網絡問診或電話咨詢。

治療前患者10天前飲酒后出現(xiàn)頸部疼痛不適，第二天晨起發(fā)現(xiàn)頸部正中有一較大腫物，伴咽痛、吞咽痛及觸痛，就診當?shù)蒯t(yī)院，行CT檢查發(fā)現(xiàn)頸部囊實性腫物，給予口服抗生素治療，疼痛癥狀減輕，腫物大小無變化。病程中無憋氣、呼吸困難！19日就診本院，經過詳細問診、體格檢查（頸部觸及一大小約45cm囊實性腫物，隨吞咽上下移動，未與皮膚粘連）及輔助檢查，診斷＆ldquo;甲狀舌管囊腫＆rdquo;，建議手術治療！治療中患者入院后，完善相關術前檢查及麻醉評估，術前詳細告知患者病情，因其腫物較大，向沒壓迫喉，向上到舌骨水平，術中及術后可能出現(xiàn)咽瘺，甚至血腫壓迫喉，導致呼吸困難，需緊急行氣管切開等情況，患者及家屬均表示理解接受。我中心團隊于10月21日在全麻下為患者行＆ldquo;甲狀舌管囊腫切除術＆rdquo;。術中見腫物位于舌骨與甲狀軟骨之間，深部壓迫喉，術中仔細分離，保護重要組織結構，將囊腫完整切除，未出現(xiàn)咽瘺等并發(fā)癥。治療后治療后6天術后恢復良好，無皮下血腫、呼吸困難等并發(fā)癥，切口愈合好，清潔干燥，再次復查喉鏡，喉腔粘膜充血較前減輕，患者順利出院。治療后3天術后給予引流、局部加壓包扎，患者無憋氣、呼吸困難、發(fā)熱等不適，術后第三天給予換藥一次，切口愈合良好，無紅腫及血腫，查喉鏡顯示局部瘀血，喉腔無狹窄