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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室2023年10月，“廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)第二十七次耳鼻咽喉科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議”期間，省內(nèi)某個(gè)地級(jí)市醫(yī)院的主任向我吐槽：陳主任，您寫的科普文章，我都一一拜讀，也在自己科室內(nèi)部傳閱，對(duì)基層的診療實(shí)踐非常有幫助。最近幾年在甲狀舌管囊腫的手術(shù)實(shí)操中，我都切除舌骨中段和舌骨上區(qū)組織，但是去年至今，有兩例還是復(fù)發(fā)了......2023年12月，我接診了前述某主任的轉(zhuǎn)診患者，復(fù)習(xí)既往手術(shù)記錄，也確實(shí)如某主任所述，但是，再次影像和修正手術(shù)探查均顯示復(fù)發(fā)的囊腫位于甲狀軟骨切跡上緣及會(huì)厭前間隙。既然已經(jīng)按照Sistrunk術(shù)式處理，為何依然復(fù)發(fā)，問(wèn)題出在哪里呢？【甲狀舌管囊腫的術(shù)式及復(fù)發(fā)】關(guān)于甲狀舌管囊腫的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)描述，最早可以追溯到1830年。在經(jīng)歷兩個(gè)多世紀(jì)的認(rèn)知和探索后，時(shí)至今日，甲狀舌管囊腫術(shù)后的復(fù)發(fā)，仍然是老生常談、不可回避。歷史上，僅采用局部切開(kāi)引流或單一囊腫切除術(shù)，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)超50%。1893年，基于胚胎發(fā)育的認(rèn)知，Schlange提倡，在切除囊腫的同時(shí)，切除舌骨中段，復(fù)發(fā)率降至20%。1921年，美國(guó)梅奧診所的WalterEllisSistrunk博士，在切除囊腫及舌骨中段的同時(shí)，進(jìn)一步袖狀切除舌骨至舌盲孔之間的核心舌肌組織（直徑1/4英寸），從此，以Sistrunk命名的術(shù)式有效地降低復(fù)發(fā)，成為延續(xù)至今的經(jīng)典程序。在甲狀舌管囊腫手術(shù)治療史上，Sistrunk術(shù)式無(wú)疑具有劃時(shí)代的意義，然而歷經(jīng)100余年，雖然各種改良層出不窮，但是文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率依舊大幅波動(dòng)，初治病例為8.7-13.3%，復(fù)發(fā)病例為12.2-30.8%。2012年，一篇薈萃分析文獻(xiàn)回顧1200例接受Sistrunk術(shù)式治療的初治甲狀舌管囊瘺患兒，其平均復(fù)發(fā)率為10.7%，甚至有的研究顯示復(fù)發(fā)率高達(dá)47%。盡管，有研究提示復(fù)發(fā)與不徹底切除、低齡、炎癥感染期手術(shù)、既往手術(shù)史、囊腫術(shù)中破裂、手術(shù)技巧等有關(guān)，但是，就臨床觀察，實(shí)際上，不徹底切除才是復(fù)發(fā)最直接的根源。而與前者密切相關(guān)的胚胎解剖因素有兩個(gè)，第一：舌骨上區(qū)域多發(fā)微小導(dǎo)管殘留；第二是舌骨中段的不完全切除，尤其是黏附于舌骨的舌骨后間隙組織的切除不足。通過(guò)前期甲狀舌管囊腫系列宣教，尤其是《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理究竟是畫蛇添足，還是不可或缺？》和《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》三篇科普，多數(shù)醫(yī)者和患者均已知曉舌骨及舌骨上區(qū)組織處理的必要性，本篇將針對(duì)性地闡釋與復(fù)發(fā)密切相關(guān)，卻又容易疏忽的一個(gè)潛在解剖間隙——舌骨后間隙?！旧喙呛箝g隙命名由來(lái)】2010年，來(lái)自美國(guó)伊利諾斯州，芝加哥兒童紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科的JohnMaddalozzo教授，在《TheLaryngoscope》雜志（一份創(chuàng)建于1896年的老牌耳鼻喉科學(xué)國(guó)際期刊）上，首次提出了舌骨后間隙的概念?！旧喙呛箝g隙的概念及邊界】（附圖1-2）舌骨后間隙（posteriorhyoidspace，PHS），顧名思義，是舌骨后方的一個(gè)三維解剖間隙，矢狀位觀看，其邊界由以下解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成：頭端為舌骨和甲狀舌骨膜的上緣。尾端為舌骨下緣。腹側(cè)為舌骨的后緣。背側(cè)為甲狀舌骨膜?！炯谞钌喙芘c舌骨、舌骨后間隙的關(guān)系】（附圖3-4）源于胚胎早期甲狀舌管退化不全的甲狀舌管囊腫可發(fā)生于甲狀原基下行遷移路徑的任何部位，自上而下涉及舌根部盲腸孔、舌骨周圍、甲狀舌管膜前、胸骨上窩等。在胚胎發(fā)育的早期，舌骨的形成與甲狀舌管退化閉合緊密相關(guān)。舌骨并非與生俱來(lái)就是一塊完整骨骼，而是由不同鰓弓來(lái)源的幾塊軟骨性舌骨融合而成。胚胎第6-8周時(shí)，左右兩側(cè)軟骨性舌骨分別向中線內(nèi)側(cè)匯聚融合，與頸前中線處不完全退化的甲狀舌管“偶遇”。當(dāng)舌骨向前生長(zhǎng)突出時(shí)，產(chǎn)生虹吸作用可使甲狀舌管束沿著舌骨體下表面和后表面增寬分布。這一部分的甲狀舌管恰好位于舌骨后間隙內(nèi)。已有的解剖研究證實(shí)，甲狀舌管與舌骨中央部的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，前者可位于舌骨前方（約70%）、或貫穿舌骨（偶見(jiàn)）、或位于舌骨后方（約30%）?！九c舌骨后間隙毗鄰的幾個(gè)重要解剖間隙】通過(guò)喉部的矢狀位、軸狀位解剖觀察，舌骨后間隙與鄰近的幾個(gè)解剖間隙關(guān)系密切。甲狀舌骨間隙（附圖4）：二維結(jié)構(gòu)，位于舌骨下緣于甲狀軟骨板上緣之間。會(huì)厭前間隙（附圖4）：三維不規(guī)則結(jié)構(gòu)，位于會(huì)厭前方與甲狀舌骨膜之間，呈楔形，由脂肪組織充填。上方正中為舌骨會(huì)厭韌帶，前方為甲狀舌骨膜，側(cè)面為方形膜，后方為會(huì)厭前面。兩側(cè)間隙由彈性纖維組織分隔，彼此不通，但可與同側(cè)的聲門旁間隙相通。聲門旁間隙（附圖4）：三維不規(guī)則結(jié)構(gòu)，又稱為喉旁間隙，位于喉室和喉小囊的外側(cè)。間隙前方及外側(cè)為甲狀軟骨，內(nèi)側(cè)為方形膜和彈性圓錐，后方為梨狀窩的前面，前內(nèi)側(cè)借方形膜與會(huì)厭前間隙相鄰，向后深入至杓狀會(huì)厭襞，并與梨狀窩相鄰。兩側(cè)喉旁間隙經(jīng)喉后部相通?！疚挥谏喙呛箝g隙甲狀舌管囊腫的延伸發(fā)展方向】（附圖5-7）殘留于舌骨后間隙的甲狀舌管束可發(fā)展為甲狀舌管囊腫，由于舌骨后間隙空間狹小，并且受到前方舌骨后緣的阻擋，囊腫只能向后、后下、前下方向膨脹延伸。向前下可抵達(dá)甲狀舌骨間隙。向后可推壓甲狀舌骨膜突入會(huì)厭前間隙，進(jìn)而推壓會(huì)厭，影響會(huì)厭抬舉。向后下還可突入聲門旁間隙，擠壓聲門影響發(fā)音和呼吸?！救绾未_保舌骨后間隙的切除】（附圖8）Sistrunk術(shù)式強(qiáng)調(diào)舌骨中段切除的時(shí)候，并非一味地僅僅局限于舌骨中段，而應(yīng)囊括隱藏于舌骨后方的舌骨后間隙。具體步驟：首先識(shí)別甲狀軟骨切跡，隨后辨認(rèn)甲狀舌骨膜，進(jìn)而將甲狀舌骨膜前的所有舌骨后間隙組織及舌骨中間2/3完整切除，復(fù)發(fā)病例應(yīng)同時(shí)處理會(huì)厭前間隙?！窘Y(jié)語(yǔ)】舌骨后間隙是早已存在，卻甚少被認(rèn)知的一個(gè)嶄新解剖間隙。甲狀舌管囊腫手術(shù)中，認(rèn)知和應(yīng)用舌骨后間隙的解剖概念，無(wú)疑有助于避免舌骨區(qū)域切除不足而導(dǎo)致的甲狀舌管殘留，也有助于識(shí)別舌骨后間隙相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)（甲狀腺舌骨膜、會(huì)厭、舌骨），避免手術(shù)誤入喉腔及氣道。【參考文獻(xiàn)】GalluzziFrancesca,PignataroLorenzo,GainiRenatoMaria,etal.Riskofrecurrenceinchildrenoperatedforthyroglossalductcysts:Asystematicreview.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.2013;48(1)：222-7.ChandraRK,MaddalozzoJ,KovarikP.Histologicalcharacterizationofthethyroglossaltract:implicationsforsurgicalmanagement.LARYNGOSCOPE.2001;111(6)：1002-5.GoldszteinH,KhanA,PereiraKD.Thyroglossalductcystexcision—TheSistrunkprocedure[J].OperativeTechniquesinOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,2009,20(4):256-259.Maddalozzo,J,Alderfer,J,Modi,V.Posteriorhyoidspaceasrelatedtoexcisionofthethyroglossalductcyst.LARYNGOSCOPE.2010;120(9):1773-8.BoscoSamuel,CohnJasonE,EvartsMarissa,etal.ThyroglossalDuctCystOccupyingPosteriorHyoidSpacewithEndolaryngealExtensionPresentingAfterNeckTrauma.ANNALSOFOTOLOGYRHINOLOGYANDLARYNGOLOGY.2020;129(6)：628-632.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛！（上篇）》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕?、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說(shuō)中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長(zhǎng)期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術(shù)瑰寶躲過(guò)二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹(shù)開(kāi)花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見(jiàn)鰓裂畸形，一種罕見(jiàn)的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？》、《甲狀舌管囊腫也可長(zhǎng)成“龐然大物”》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年6月21日（甲辰夏至.五胡十六國(guó)）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢。2024年06月20日
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