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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 甲狀腺癌患者一旦確診，就面臨著治療問題，按照醫(yī)生的建議，一部分甲狀腺微小乳頭狀癌可以觀察，定期復(fù)查彩超即可。另外一些患者則需要手術(shù)治療。手術(shù)治療在甲狀腺癌的治療中是決定性的治療，其他治療，如藥物治療（內(nèi)分泌治療），放射性碘治療等治療都是基于手術(shù)治療的輔助治療?；颊吆图覍俦容^擔(dān)心手術(shù)治療的風(fēng)險，手術(shù)會不會出事等等，醫(yī)院的手術(shù)同意單上密密麻麻的條款是不是會出現(xiàn)？本文將重點介紹主要的風(fēng)險點和相關(guān)的疑問。1.???首先是麻醉的風(fēng)險，甲狀腺癌的手術(shù)都要求全身麻醉，氣管插管，呼吸機控制呼吸。要求是心肺功能好，沒有心肺疾病的可能較好地適應(yīng)該麻醉。病人可以回歸一下自己的心肺有沒有基礎(chǔ)疾病，如果沒有基礎(chǔ)疾病，平時能夠順利地爬三層樓，問題就不大。常見問題包括：（1）全麻后還蘇醒嗎？當(dāng)然可以。（2）全麻后影響智力嗎（人會變傻嗎）？全麻后影響記憶力嗎？當(dāng)然不會，全麻的藥物很快就會被代謝掉。病人的智力根本不受影響。記憶力也不會受損。2.???第二是術(shù)后出血的問題甲狀腺術(shù)后的創(chuàng)面出血時常有發(fā)生，在大的醫(yī)療中心確實還是能夠看到。不過比例比高，一般來說小于1%。出血的原因主要由兩方面，一是手術(shù)者的操作止血過程應(yīng)該更為嚴謹，仔細止血。二是和病人合并凝血機制障礙或者口服抗凝藥物有關(guān)，如果阿司匹林，波立維等抗凝藥物。術(shù)后少量的滲血，如引流管里量不多的血性滲出不算是出血，根本不必害怕。如果較大的出血或者較快的出血，病人會出現(xiàn)呼吸困難，憋氣，傷口處隆起，張力高。此時則需要快速搶救，甚至要進入手術(shù)室重新止血。即平時說的“二進宮”。預(yù)防的方法：在于醫(yī)患雙方，醫(yī)生需要嚴格止血。病人需要手術(shù)前需要向主治醫(yī)生說明近期口服藥物的種類。該停則停，該調(diào)整則調(diào)整。3.???術(shù)后飲水嗆咳飲水嗆咳是喉上神經(jīng)在操作過程中受到了損傷引起的，具體表現(xiàn)就是病人在喝水的時候發(fā)生嗆咳。吃固體食物或者半流食的時候不明顯。隨著時間的延長，喉上神經(jīng)的功能逐步會由對側(cè)的代替。建議病人暫時多攝入半流質(zhì)食物以補充水份。如酸奶，粥，雞蛋羹，面條湯等等。這個并發(fā)癥不是很嚴重。4.???術(shù)后的聲音嘶啞術(shù)后的聲音嘶啞，發(fā)生比例<1%?？赡艿脑虬ǎ簹夤懿骞芎笠鸬暮聿克[，隨著時間推移，逐步會好轉(zhuǎn)。喉返神經(jīng)的損傷，根據(jù)損傷的程度不同，恢復(fù)程度不同：如果是喉返神經(jīng)的水腫，幾天之后就會有明顯的好轉(zhuǎn)。如果是喉返神經(jīng)的挫傷，恢復(fù)時間可能需要三個月到半年。如果是喉返神經(jīng)的斷裂，結(jié)扎，恢復(fù)的可能性小，數(shù)月其功能后將由對側(cè)喉返神經(jīng)代償?？偟膩碚f，一側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，其功能可以由對側(cè)的喉返神經(jīng)代償，聲音嘶啞經(jīng)過三個月到半年左右可以有明顯的好轉(zhuǎn)。在這期間口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物可能會有幫助，包括維生素B1，維生素B12等等。預(yù)防則是要求手術(shù)者仔細解剖出并且保護好喉返神經(jīng)。估計手術(shù)困難的，同時可以用喉返神經(jīng)監(jiān)測裝置協(xié)助。需要指出的是，第二次或者多次甲狀腺手術(shù)會造手術(shù)區(qū)域的黏連和成喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系變化，損傷喉返神經(jīng)的概率大大增加，患者必須有清醒的認識?；颊吆图覍賾?yīng)該選擇的是一次徹底的負責(zé)任的手術(shù)。對待良性甲狀腺疾病的手術(shù)指征要嚴而又嚴！5.???術(shù)后的低鈣血癥主要是由于手術(shù)當(dāng)中甲狀旁腺損傷造成的。甲狀旁腺位于甲狀腺的背面。一次的甲狀旁腺可以維持正常鈣磷代謝，維持生活沒問題。做甲狀腺一側(cè)的切除相對安全，要做雙側(cè)的甲狀腺全切除，就需要千方百計保護好甲狀旁腺，選擇大的醫(yī)院手術(shù)經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)生。低血鈣發(fā)生可以導(dǎo)致病人四肢經(jīng)常抽搐，甚至喪失勞動力。淋巴漏淋巴漏常見于甲狀腺癌進行淋巴結(jié)清掃的時候，淋巴管的損傷后沒有封閉造成的，表現(xiàn)是引流管里出較多的淋巴液。治療上可以進行壓迫包扎，隨著時間推移，絕大多數(shù)多可以治愈，不必擔(dān)心。需要特別給大家指出的是1這些手術(shù)的并發(fā)癥有的是很嚴重的，如甲狀旁腺的損傷，終身需要治療，嚴重影響病人的生活和工作。但是在大的醫(yī)院，處理復(fù)雜的問題相對較多，經(jīng)驗豐富，發(fā)生概率大大降低，患者和家屬必須清楚這一點，進而做出深思熟慮的選擇。2.甲狀腺既往的手術(shù)治療操作嚴重地影響再次手術(shù)病人的安全。如果甲狀腺結(jié)節(jié)不懷疑是惡性的結(jié)節(jié)，是良性甲狀腺結(jié)節(jié)可能大的情況下，一定要慎重選擇是否手術(shù)，如果出現(xiàn)我在前面的文章介紹的并發(fā)癥再手術(shù)，如果沒有那些并發(fā)癥，選擇手術(shù)是不適宜的。因為做了第一次手術(shù)，造成了局部解剖關(guān)系不明確，損傷關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的概率成倍增加。第一次手術(shù)n年后發(fā)生甲狀腺惡性結(jié)節(jié)需要再次手術(shù)，發(fā)生關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的損傷概率大大增加！如果面臨的是甲狀腺的二次手術(shù)，一定要去著名的醫(yī)療機構(gòu)找經(jīng)驗豐富的主刀。2022年12月01日402
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2022年10月21日280
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午門診，一位患者來復(fù)診，并擅自給自己調(diào)整口服優(yōu)甲樂劑量，被我委婉地批評了一下?原來，患者今年70歲。6年前，患者因“甲狀腺癌行甲狀腺全切”，術(shù)后不僅僅恢復(fù)良好，而且定期來醫(yī)院復(fù)查。隨著時間的推移，患者復(fù)查的時間間隔越來越長?尤其是近半年來，患者感到心慌不適，到醫(yī)院復(fù)查甲功提示：T3、T4低，TSH值高?；颊邽榱恕笆∈隆保约旱骄W(wǎng)上查詢，自己認為這次復(fù)查的甲功結(jié)果是“甲亢”，提示優(yōu)甲樂吃多了。于是，患者擅自將毎天吃的2片優(yōu)甲樂調(diào)整為1.5片，但事如原違！事實上，從患者最近的一次甲功結(jié)果來看，應(yīng)該是“甲減”，意味著患者現(xiàn)在每天吃的優(yōu)甲樂劑量不夠?后來，經(jīng)過我的耐心講解，患者終于明白了，并表示以后一定不“擅自作主”，尊重大夫醫(yī)囑。2022年08月18日605
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周二門診，一位患者來復(fù)查，我習(xí)慣性看了一下患者脖子，不見傷口。原來，患者今年35歲。半年前因左側(cè)甲狀腺癌行腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，脖子上無疤痕，患者無心里壓力。目前，患者每天口服優(yōu)甲樂1.5片，復(fù)查甲功T3、T4值正常，達到了甲狀腺手術(shù)后替代的目標；另外，TSH值在正常值的低限，達到了TSH抑制目標（目的是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)）。囑咐患者每三個月復(fù)查一次甲功五項、每半年至一年復(fù)查甲狀腺彩超。提醒：甲狀腺腫瘤能否做頸部無疤痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，一定要與主刀醫(yī)生商量。2022年07月19日412
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 今天這一位患者是甲狀腺微小乳頭狀癌患者，由于在江西省腫瘤醫(yī)院做了消融手術(shù)，效果挺好的!于是快到了復(fù)查的日子了，然后就想著讓樂主任幫忙看下彩超結(jié)果，順便咨詢下是否需要抽血化驗？樂主任解答是：做個彩超就可以了。下面就由江西省腫瘤醫(yī)院頭頸甲狀腺外科樂飛主任來為大家講講詳細病情！病情描述主訴:發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物5月余。現(xiàn)病史:患者自5月余前在體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，2021.05.12體檢彩超示:甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)TI-RADS3類。質(zhì)軟，無疼痛，無發(fā)熱、多汗等，無聲音嘶啞等不適。為求進一步診治，故今日來我院就診，我院門診彩超示:甲狀腺峽部結(jié)節(jié)TI-RADS4B類,門診擬“甲狀腺腫瘤”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲良，飲食良，二便正常，睡眠良，體重?zé)o明顯變化。既往史:平素身體健康;否認傳染病史;預(yù)防接種史不詳[;]否認藥物過敏藥物(食物)過敏史;否認血制品輸注史;無手術(shù)史;無外傷史;否認放射物質(zhì)接觸史;無長期用藥史。消融后半年隨訪變化患者消融前顯示甲狀腺乳頭狀癌4×4mm患者消融后三個月顯示甲狀腺乳頭狀癌7×4mm患者消融后半年彩超顯示甲狀腺峽部探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.9x3.5mm，內(nèi)見點狀強回聲，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，縱橫比>1。余甲狀腺腺體大小正常，回聲均勻，未探及明顯占位性病變。雙頸部未探及明顯腫大淋巴結(jié)?；颊呦诤蟀肽晖耆眨合诎肽瓴食瑥?fù)查結(jié)果：甲狀腺峽部結(jié)節(jié)消融術(shù)后，甲狀腺未探及明顯占位性病變。雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺大小形態(tài)正常，未探及明顯占位性病變。雙頸部、雙鎖骨上未探及明顯腫大淋巴結(jié)。2022年05月24日1614
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科 甲狀腺癌一般分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，還有一些少見的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌及甲狀腺鱗癌等。其中，甲狀腺乳頭狀癌的比例約為90％，甲狀腺濾泡狀癌的比例約為5％，甲狀腺髓樣癌的比例約為4％，其余為甲狀腺未分化癌等其他惡性腫瘤。其中乳頭狀癌和濾泡狀癌惡性程度較低，生存時間最長，如果患者早期發(fā)現(xiàn)并進行積極治療，通常預(yù)后較好，一般可存活30年甚至更長期時間。若為髓樣癌或未分化癌，由于惡性程度較高，預(yù)后較差，則生存時間較短。因此甲狀腺癌患者若存在手術(shù)指征，則應(yīng)積極手術(shù)治療，并且術(shù)后配合放射治療，可大大提高患者30年及以上存活率?；技装┖蟠婊?0年的情況主要與癌癥類型、分期、治療情況以及患者的個體因素有關(guān)，應(yīng)具體問題具體分析，不可一概而論。甲狀腺癌患者，建議定期進行復(fù)查頸部的彩超或者CT，以明確是否合并有淋巴結(jié)的腫大。每3-6個月復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整甲狀腺激素的用量。甲癌幾年不復(fù)發(fā)就是痊愈目前，在醫(yī)學(xué)界，甲狀腺癌并沒有公認的痊愈標準。一般來說，甲狀腺癌在治療后的五年時間內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，就屬于臨床治愈。甲狀腺癌患者如何防止術(shù)后復(fù)發(fā)1、要盡量避免x線照射。2、保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷是預(yù)防本病發(fā)生的重要方面。3、注意飲食調(diào)攝，過多的攝入碘也是有害的，實際上它也可能是某些類型甲狀腺癌的另一種誘發(fā)因素。4、甲狀腺癌患者應(yīng)吃富予營養(yǎng)的食物及新鮮蔬菜，避免肥膩，香燥，辛辣的食物。5、避免應(yīng)用雌激素，因它對甲狀腺癌的發(fā)生起著促進作用。6、甲狀腺癌術(shù)后放、化療后，積極采用中西醫(yī)藥物預(yù)防治療，是提高療效的有效方法。7、積極鍛煉身體，提高抗病能力。普外科趙華棟主任提示，甲狀腺癌患者一定要嚴格遵醫(yī)囑按時按量服藥，并堅持定期復(fù)查甲狀腺功能、頸部超聲等，以監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。此外，甲狀腺癌患者在治療后還應(yīng)注意休息，健康飲食，適當(dāng)運動，避免放射線暴露等。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺或其他部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，一定要及時就醫(yī)。2022年05月07日1804
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