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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減病人促甲狀腺素（TSH）降到多少算正常？甲減，全稱甲狀腺功能減退癥，是一種因甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致的全身性代謝降低疾病。對于甲減患者來說，促甲狀腺素（TSH）是監(jiān)測病情和治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，它究竟降到多少才算正常？今天就為大家詳細解答。一、TSH——甲減病情的“晴雨表”TSH由垂體前葉分泌，它的主要作用是調(diào)控甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素。在正常的生理狀態(tài)下，TSH與甲狀腺激素之間形成精密的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制：當(dāng)甲狀腺激素水平降低時，垂體感知后會分泌更多的TSH，刺激甲狀腺“努力工作”，增加甲狀腺激素的產(chǎn)出；反之，當(dāng)甲狀腺激素水平升高，TSH的分泌就會受到抑制，從而維持體內(nèi)甲狀腺激素的動態(tài)平衡。但對于甲減患者而言，甲狀腺功能受損，無法正常分泌足夠的甲狀腺激素，于是TSH水平就會異常升高。因此，TSH數(shù)值的變化，就像一面鏡子，清晰地反映著甲減患者的病情嚴(yán)重程度和治療效果，是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。二、TSH正常范圍：因人而異在一般人群中，TSH的正常參考范圍通常為0.35-5.5μIU/mL，但這個標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用于甲減患者。甲減患者TSH的正常目標(biāo)值，需要根據(jù)患者的具體情況來確定：-普通成年甲減患者：對于大多數(shù)沒有特殊情況的成年甲減患者，經(jīng)過規(guī)范的甲狀腺激素替代治療后，TSH控制在0.5-4.5μIU/mL被認(rèn)為較為理想。在這個范圍內(nèi)，患者的甲狀腺激素水平能夠基本滿足身體代謝需求，乏力、畏寒、嗜睡等甲減癥狀也能得到有效緩解。-妊娠期甲減患者：懷孕對女性的甲狀腺功能是一個巨大的挑戰(zhàn)，孕期甲狀腺激素需求量大幅增加，對TSH的控制要求更為嚴(yán)格。一般來說，妊娠早期（1-12周）TSH應(yīng)控制在0.1-2.5μIU/mL；妊娠中期（13-27周）控制在0.2-3.0μIU/mL；妊娠晚期（28-40周）控制在0.3-3.0μIU/mL。這是因為甲狀腺激素對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要，孕期TSH不達標(biāo)，可能增加胎兒智力發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、流產(chǎn)等風(fēng)險。-老年甲減患者：考慮到老年人身體機能衰退，對甲狀腺激素的需求相對較低，同時過度補充甲狀腺激素可能會增加心臟負(fù)擔(dān)，因此老年甲減患者的TSH控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，一般控制在2.0-7.0μIU/mL，具體數(shù)值還需結(jié)合患者的心血管狀況、癥狀表現(xiàn)等綜合判斷。三、TSH不達標(biāo)？這些因素要注意在甲減治療過程中，有些患者可能會發(fā)現(xiàn)，即使按時服藥，TSH數(shù)值依然不理想，這可能與以下因素有關(guān)：-藥物劑量不足：左甲狀腺素鈉是甲減治療的常用藥物，但每個人對藥物的吸收和代謝存在差異。如果服用劑量不足，甲狀腺激素補充不夠，TSH自然難以降到正常范圍，這時就需要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量。-飲食干擾：碘元素對甲狀腺功能影響顯著。甲減患者過量食用高碘食物（如海帶、紫菜），可能會影響甲狀腺激素的合成；而長期低碘飲食，也不利于甲狀腺功能的恢復(fù)。此外，一些食物可能影響左甲狀腺素鈉的吸收，建議服藥前后間隔一段時間進食。-其他疾病影響：垂體疾病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等病癥，可能干擾TSH的分泌和調(diào)節(jié)，導(dǎo)致TSH數(shù)值異常，這種情況下需要進一步排查其他潛在疾病。-服藥不規(guī)律：漏服、錯服藥物，或者隨意更改服藥時間和劑量，都會影響治療效果，導(dǎo)致TSH波動。四、持續(xù)監(jiān)測，科學(xué)管理甲減是一種需要長期管理的疾病，定期監(jiān)測TSH至關(guān)重要。一般來說，在開始治療或調(diào)整藥物劑量后的4-6周，患者需要復(fù)查TSH，以便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整用藥。當(dāng)TSH水平穩(wěn)定后，可適當(dāng)延長復(fù)查間隔，每6-12個月檢測一次。除了關(guān)注TSH數(shù)值，患者自身也要留意身體癥狀的變化。如果甲減癥狀持續(xù)不緩解，或者出現(xiàn)心慌、多汗、體重下降等甲亢癥狀，可能意味著TSH控制不當(dāng)，應(yīng)及時就醫(yī)。同時，保持健康的生活方式，如規(guī)律作息、適度運動、保持心情舒暢，對甲減的治療和康復(fù)也大有裨益。甲減雖然是一種慢性疾病，但只要正確認(rèn)識TSH指標(biāo)，積極配合治療，定期監(jiān)測，科學(xué)管理，就能夠?qū)⒉∏榭刂频煤芎?，像正常人一樣享受健康生活?來源甲狀腺?？?/a>06月08日
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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團有限公司中心醫(yī)院 普外科 1.甲減與左甲狀腺素片概述1.1甲減的定義與分類甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。根據(jù)病變發(fā)生的部位，甲減可分為以下幾類：?原發(fā)性甲減：由甲狀腺腺體本身病變引起，占全部甲減的99%。其中90%以上是由自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）和甲狀腺手術(shù)所致。?中樞性甲減：由下丘腦和垂體病變引起，導(dǎo)致促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或促甲狀腺激素（TSH）合成和分泌減少。?甲狀腺激素抵抗綜合征：甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。根據(jù)甲狀腺功能減退的程度，甲減又可分為：?臨床甲減：血清TSH增高，TT4、FT4降低，患者出現(xiàn)典型的甲減癥狀。?亞臨床甲減：血清TSH增高，TT4、FT4正常，患者可能無明顯癥狀。1.2左甲狀腺素片的作用機制左甲狀腺素鈉片是一種外源性甲狀腺激素替代藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與人體自然分泌的甲狀腺素相同?？诜?，左甲狀腺素鈉在外周組織中被轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物三碘甲狀腺原氨酸（T3），進而通過與T3受體結(jié)合發(fā)揮其特定作用。人體無法區(qū)分內(nèi)源性或外源性的左甲狀腺素，因此左甲狀腺素鈉片能夠有效補充體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素，糾正甲狀腺功能減退狀態(tài)。2.用藥指標(biāo)2.1治療目標(biāo)指標(biāo)左甲狀腺素片治療甲減的主要目標(biāo)是使患者的甲狀腺功能恢復(fù)正常，具體表現(xiàn)為以下指標(biāo)的達標(biāo)：?血清促甲狀腺激素（TSH）水平：對于原發(fā)性臨床甲減患者，治療目標(biāo)是將TSH控制在正常范圍內(nèi)。一般情況下，正常范圍為0.3-4.5mIU/L。對于妊娠期甲減患者，TSH的控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，早期TSH應(yīng)控制在0.1-2.5mIU/L，中期為0.2-3.0mIU/L，晚期為0.3-3.0mIU/L。?血清甲狀腺激素水平：包括總甲狀腺素（TT4）和游離甲狀腺素（FT4）。治療目標(biāo)是使TT4和FT4維持在正常范圍。正常成人血清TT4為64-154nmol/L（5-12μg/dL），F(xiàn)T4為9-25pmol/L（0.7-1.9ng/dL）。對于中樞性甲減患者，由于其TSH水平可能無法準(zhǔn)確反映甲狀腺功能狀態(tài)，因此主要依據(jù)TT4和FT4水平來調(diào)整治療劑量。?癥狀和體征的改善：除了實驗室指標(biāo)的達標(biāo)，患者的臨床癥狀和體征也應(yīng)得到明顯改善。例如，乏力、怕冷、便秘等癥狀減輕或消失，皮膚變得滋潤，毛發(fā)不再干枯稀疏等。2.2監(jiān)測指標(biāo)在左甲狀腺素片治療過程中，定期監(jiān)測以下指標(biāo)對于評估治療效果和調(diào)整治療方案至關(guān)重要：?TSH水平：治療初期，每間隔4-6周測定血清TSH及FT4，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，至少需要每6-12個月復(fù)查一次TSH及FT4。對于妊娠期甲減患者，監(jiān)測頻率更高，在妊娠前半期每2-4周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)后延長至每4-6周一次。?甲狀腺激素水平：包括TT4和FT4。在治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測這些指標(biāo)，以確保甲狀腺激素水平維持在正常范圍。對于中樞性甲減患者，TT4和FT4的監(jiān)測尤為重要，因為它們是調(diào)整治療劑量的主要依據(jù)。?甲狀腺自身抗體：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的檢測有助于了解甲減的病因，尤其是對于自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減患者。雖然這些抗體水平的變化不一定直接反映治療效果，但在治療過程中監(jiān)測其變化可以幫助評估病情的穩(wěn)定性和治療的長期效果。?其他相關(guān)指標(biāo)：對于合并其他疾病的甲減患者，還應(yīng)監(jiān)測相關(guān)的指標(biāo)。例如，對于合并心血管疾病的患者，應(yīng)監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)，以評估甲狀腺激素替代治療對心血管系統(tǒng)的影響。對于合并貧血的患者，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，觀察貧血情況是否得到改善。3.用藥劑量3.1劑量確定因素左甲狀腺素片的用藥劑量需要根據(jù)多種因素綜合確定，以確保治療的安全性和有效性。?患者年齡：年齡對甲狀腺激素的需求和代謝有顯著影響。一般來說，兒童的甲狀腺激素需求相對較高，成人劑量約為1.6-1.8μg/kg，兒童約為2.0μg/kg，而老年人由于代謝減緩，劑量需求較低，約為1.0μg/kg。?體重：患者的體重是確定左甲狀腺素片劑量的重要依據(jù)之一。通常按照每公斤體重計算劑量，但需注意的是，這里的“體重”是指患者的理想體重，而非實際體重。?甲減程度：根據(jù)甲減的嚴(yán)重程度，劑量也會有所不同。對于甲狀腺功能完全喪失的患者，如甲狀腺全切術(shù)后或放射性碘治療后的患者，替代劑量較高，約為2.2μg/kg。而對于輕度甲減患者，劑量則相對較低。?病因：甲減的病因也會影響用藥劑量。例如，自身免疫性甲減患者的劑量相對較低，而甲狀腺癌術(shù)后患者由于需要抑制TSH水平，劑量需求較高。?合并疾?。夯颊呤欠窈喜⑵渌膊∫彩切枰紤]的因素。對于合并心血管疾病的患者，尤其是老年人，初始劑量應(yīng)較低，增加劑量的速度也應(yīng)較慢，以避免誘發(fā)心絞痛、心衰等不良反應(yīng)。?妊娠狀態(tài)：妊娠期婦女對甲狀腺激素的需求增加，左甲狀腺素片的劑量需要相應(yīng)增加20%-30%。這是因為妊娠期間甲狀腺激素對胎兒的發(fā)育至關(guān)重要，尤其是在妊娠早期，胎兒的甲狀腺尚未發(fā)育完全，其甲狀腺激素主要來源于母體。?藥物相互作用：一些藥物可能會影響左甲狀腺素片的吸收或代謝。例如，質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥、鈣劑、鐵劑等藥物會減少左甲狀腺素片的吸收，而苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物會加速其代謝。因此，當(dāng)患者同時服用這些藥物時，需要調(diào)整左甲狀腺素片的劑量。3.2不同人群劑量調(diào)整不同人群的生理特點和病理狀態(tài)不同，左甲狀腺素片的劑量需要進行個體化調(diào)整。?普通成人：普通成人的左甲狀腺素片替代劑量按照標(biāo)準(zhǔn)體重計算為1.6-1.8μg/kg。初始劑量一般為25-50μg/d，每3-7天增加25μg，直至達到治療目標(biāo)。?老年人：老年人對甲狀腺激素較為敏感，初始劑量應(yīng)較低，約為12.5-25μg/d，每1-2周增加12.5μg，緩慢增加劑量。其TSH控制目標(biāo)也相對寬松，一般為4-6mIU/L。?妊娠期婦女：妊娠期婦女的左甲狀腺素片劑量需要增加20%-30%。初始劑量為50-100μg/d，盡快增至治療劑量。妊娠期不同階段的TSH控制目標(biāo)分別為：早期0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L。?甲狀腺癌術(shù)后患者：甲狀腺癌術(shù)后患者需要較高的替代劑量，約為2.2μg/kg。其治療目標(biāo)是將TSH抑制在較低水平，以減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。?兒童：兒童的左甲狀腺素片劑量相對較高，約為2.0μg/kg。具體劑量根據(jù)年齡和體重進行調(diào)整，例如，新生兒為10-15μg/kg/d，6個月以內(nèi)為6-8μg/kg/d，6-12個月為6μg/kg/d，1-5歲為5μg/kg/d，6-12歲為4μg/kg/d，>12歲為2μg/kg/d。?亞臨床甲減患者：對于亞臨床甲減患者，如果TSH≥10.0mIU/L，建議給予左甲狀腺素片替代治療，治療目標(biāo)與臨床甲減一致。如果TSH<10.0mIU/L，但伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異常或動脈粥樣硬化性疾病，則應(yīng)給予治療。4.服藥時間與方式4.1最佳服藥時間左甲狀腺素片的最佳服藥時間對藥物吸收和治療效果至關(guān)重要。研究表明，藥物在體內(nèi)的吸收和代謝受到多種因素的影響，其中服藥時間是一個關(guān)鍵因素。?早餐前空腹服用：這是最推薦的服藥時間。左甲狀腺素片在空腹?fàn)顟B(tài)下服用，能夠最大程度地提高藥物的吸收率。建議在早餐前30-60分鐘服用，這樣可以確保藥物在胃腸道中充分吸收，避免食物對藥物吸收的干擾。研究表明，早餐前60分鐘服用左甲狀腺素片，其吸收效果最佳。?睡前服用：對于一些難以在早餐前空腹服藥的患者，睡前服用也是一個可選的時間點。但需要注意的是，睡前服藥可能會導(dǎo)致部分患者在凌晨出現(xiàn)心率加快等不適癥狀，影響睡眠質(zhì)量。因此，睡前服用時應(yīng)密切觀察身體反應(yīng)，如果出現(xiàn)不適，應(yīng)及時調(diào)整服藥時間。?其他時間：如果患者實在無法在上述兩個時間點服藥，也可以選擇在晚餐后3-4小時服用。但這種服藥時間的效果相對較差，且需要確保與食物的間隔時間，以減少食物對藥物吸收的影響。4.2服藥注意事項為了確保左甲狀腺素片的治療效果，患者在服藥過程中需要注意以下事項：?與其他藥物的間隔：左甲狀腺素片的吸收可能會受到其他藥物的影響。例如，與鈣劑、鐵劑、鋁劑等藥物同時服用會減少左甲狀腺素片的吸收。因此，建議與這些藥物的服用時間間隔至少4小時。此外，一些藥物如苯巴比妥、苯妥英鈉等會加速左甲狀腺素片的代謝，如果患者同時服用這些藥物，可能需要增加左甲狀腺素片的劑量。?飲食影響：食物中的纖維、大豆等成分可能會影響左甲狀腺素片的吸收。因此，建議在服藥前后至少1小時內(nèi)避免進食高纖維或含大豆的食物。同時，咖啡、茶等飲品也可能影響藥物吸收，建議在服藥后至少1小時內(nèi)避免飲用。?漏服處理：如果患者忘記服藥，應(yīng)在想起后立即補服。但如果接近下一次服藥時間，則應(yīng)跳過漏服的劑量，繼續(xù)按正常時間服用下一次藥物。切勿在一次服用雙倍劑量來彌補漏服。?服藥姿勢：建議患者在服藥時保持直立姿勢，用適量的清水送服藥物。避免躺著或彎腰服藥，以免藥物停留在食管中，影響吸收。?定期監(jiān)測：左甲狀腺素片的治療需要根據(jù)患者的甲狀腺功能指標(biāo)進行調(diào)整。因此，患者應(yīng)定期進行甲狀腺功能檢查，以便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。治療初期，每間隔4-6周測定血清TSH及FT4，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，至少需要每6-12個月復(fù)查一次。5.特殊情況用藥5.1妊娠期用藥妊娠期甲減對母嬰健康有顯著影響，因此妊娠期甲減的治療尤為重要。妊娠期甲減的治療目標(biāo)是將血清TSH控制在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)，以確保胎兒的正常發(fā)育。?診斷與監(jiān)測：妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清TSH>妊娠期特異參考值上限，血清FT4<妊娠期參考值下限。妊娠期甲狀腺功能監(jiān)測頻率較高，前半期每2-4周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)后延長至每4-6周一次。?劑量調(diào)整：妊娠期婦女對甲狀腺激素的需求增加，左甲狀腺素片的劑量需要相應(yīng)增加20%-30%。初始劑量為50-100μg/d，盡快增至治療劑量。妊娠期不同階段的TSH控制目標(biāo)分別為：早期0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L。?安全性：左甲狀腺素片與人體自身分泌的甲狀腺激素相同，只要補充的劑量合適，對孕婦和胎兒均非常安全。僅有極少量的甲狀腺激素會通過胎盤，已有充分的人體數(shù)據(jù)表明，在妊娠的不同時期應(yīng)用左甲狀腺素片，對胎兒沒有任何毒性效應(yīng)，也不會引發(fā)畸形。5.2老年人用藥老年人甲減的治療需要特別謹(jǐn)慎，因為老年人對甲狀腺激素較為敏感，且常合并其他疾病。?劑量調(diào)整：老年人初始劑量應(yīng)較低，約為12.5-25μg/d，每1-2周增加12.5μg，緩慢增加劑量。其TSH控制目標(biāo)也相對寬松，一般為4-6mIU/L。?合并疾?。簩τ诤喜⑿难芗膊〉睦夏耆耍跏紕┝繎?yīng)更低，增加劑量的速度也應(yīng)更慢，以避免誘發(fā)心絞痛、心衰等不良反應(yīng)。?監(jiān)測頻率：治療初期，每間隔4-6周測定血清TSH及FT4，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，至少需要每6-12個月復(fù)查一次。6.藥物相互作用6.1影響左甲狀腺素吸收的藥物左甲狀腺素鈉片的吸收過程可能受到多種藥物的顯著影響，這些藥物主要通過與左甲狀腺素鈉在胃腸道內(nèi)發(fā)生物理吸附或絡(luò)合作用，從而減少其吸收率。例如，鈣劑中的高價陽離子Ca2?在小腸內(nèi)具有非特異性的吸附能力，可與左甲狀腺素鈉形成不溶性絡(luò)合物，顯著降低其吸收率。研究顯示，與鈣劑同時服用時，左甲狀腺素鈉的吸收率可降低約50%。類似地，含鋁藥物（如氫氧化鋁）和含鐵藥物（如硫酸亞鐵）也會通過類似的機制減少左甲狀腺素鈉的吸收。此外，質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）和H?受體阻滯劑（如雷尼替丁）通過減少胃酸分泌，改變胃腸道的酸性環(huán)境，進而影響左甲狀腺素鈉的吸收。因此，建議在服用左甲狀腺素鈉片時，與這些藥物的服用時間間隔至少4小時。6.2左甲狀腺素影響的藥物左甲狀腺素鈉片不僅自身的吸收會受到其他藥物的影響，其在體內(nèi)的代謝和作用也可能對其他藥物產(chǎn)生影響。例如，左甲狀腺素鈉能夠取代抗凝血藥（如華法林）與血漿蛋白的結(jié)合，從而增加游離抗凝血藥物的血藥濃度，增強其抗凝作用，可能導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。在與抗糖尿病藥物（如胰島素或口服降糖藥）合用時，左甲狀腺素鈉可降低這些藥物的降血糖效果，因此在開始服用左甲狀腺素鈉片時，需密切監(jiān)測血糖水平，并根據(jù)需要調(diào)整抗糖尿病藥物的劑量。此外，左甲狀腺素鈉還可能影響其他藥物的代謝，如與肝藥酶誘導(dǎo)藥（如卡馬西平、苯妥英鈉）合用時，會加速左甲狀腺素鈉的代謝，使其血藥濃度下降，從而減弱其治療效果。因此，在聯(lián)合使用這些藥物時，需要根據(jù)患者的甲狀腺功能指標(biāo)和臨床癥狀，及時調(diào)整左甲狀腺素鈉的劑量，以確保治療的有效性和安全性。7.不良反應(yīng)與處理7.1常見不良反應(yīng)左甲狀腺素鈉片在治療甲減過程中，如果使用不當(dāng)或劑量過大，可能會引發(fā)一系列不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進的癥狀：?心血管系統(tǒng)：可能出現(xiàn)心悸、心動過速、心律不齊、心絞痛等癥狀。這是因為甲狀腺激素會增加心臟的代謝率和收縮力，過量的甲狀腺激素會使心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的異常反應(yīng)。?神經(jīng)系統(tǒng)：患者可能會出現(xiàn)失眠、焦慮、煩躁不安、手抖等表現(xiàn)。甲狀腺激素對神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有調(diào)節(jié)作用，過量時會使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性過度增強，從而引發(fā)上述癥狀。?消化系統(tǒng)：可能會引起多汗、體重下降、腹瀉等癥狀。甲狀腺激素能夠促進新陳代謝，過量時會使身體的代謝率顯著升高，導(dǎo)致能量消耗增加，從而出現(xiàn)體重下降和多汗等癥狀。同時，甲狀腺激素還會加速腸道蠕動，引起腹瀉。?其他：部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。對于女性患者，甲狀腺激素水平異?？赡軙绊懺陆?jīng)周期和內(nèi)分泌平衡，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。長期過量使用左甲狀腺素鈉片還可能增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，尤其是對于老年人和絕經(jīng)后婦女。7.2不良反應(yīng)處理方法當(dāng)出現(xiàn)上述不良反應(yīng)時，應(yīng)及時采取相應(yīng)的處理措施，以減輕患者的不適癥狀并確保治療的安全性：?調(diào)整劑量：這是處理不良反應(yīng)的首要措施。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功1.甲減與左甲狀腺素片概述1.1甲減的定義與分類甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。根據(jù)病變發(fā)生的部位，甲減可分為以下幾類：?原發(fā)性甲減：由甲狀腺腺體本身病變引起，占全部甲減的99%。其中90%以上是由自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）和甲狀腺手術(shù)所致。?中樞性甲減：由下丘腦和垂體病變引起，導(dǎo)致促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或促甲狀腺激素（TSH）合成和分泌減少。?甲狀腺激素抵抗綜合征：甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。根據(jù)甲狀腺功能減退的程度，甲減又可分為：?臨床甲減：血清TSH增高，TT4、FT4降低，患者出現(xiàn)典型的甲減癥狀。?亞臨床甲減：血清TSH增高，TT4、FT4正常，患者可能無明顯癥狀。1.2左甲狀腺素片的作用機制左甲狀腺素鈉片是一種外源性甲狀腺激素替代藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與人體自然分泌的甲狀腺素相同?？诜?，左甲狀腺素鈉在外周組織中被轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物三碘甲狀腺原氨酸（T3），進而通過與T3受體結(jié)合發(fā)揮其特定作用。人體無法區(qū)分內(nèi)源性或外源性的左甲狀腺素，因此左甲狀腺素鈉片能夠有效補充體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素，糾正甲狀腺功能減退狀態(tài)。2.用藥指標(biāo)2.1治療目標(biāo)指標(biāo)左甲狀腺素片治療甲減的主要目標(biāo)是使患者的甲狀腺功能恢復(fù)正常，具體表現(xiàn)為以下指標(biāo)的達標(biāo)：?血清促甲狀腺激素（TSH）水平：對于原發(fā)性臨床甲減患者，治療目標(biāo)是將TSH控制在正常范圍內(nèi)。一般情況下，正常范圍為0.3-4.5mIU/L。對于妊娠期甲減患者，TSH的控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，早期TSH應(yīng)控制在0.1-2.5mIU/L，中期為0.2-3.0mIU/L，晚期為0.3-3.0mIU/L。?血清甲狀腺激素水平：包括總甲狀腺素（TT4）和游離甲狀腺素（FT4）。治療目標(biāo)是使TT4和FT4維持在正常范圍。正常成人血清TT4為64-154nmol/L（5-12μg/dL），F(xiàn)T4為9-25pmol/L（0.7-1.9ng/dL）。對于中樞性甲減患者，由于其TSH水平可能無法準(zhǔn)確反映甲狀腺功能狀態(tài)，因此主要依據(jù)TT4和FT4水平來調(diào)整治療劑量。?癥狀和體征的改善：除了實驗室指標(biāo)的達標(biāo)，患者的臨床癥狀和體征也應(yīng)得到明顯改善。例如，乏力、怕冷、便秘等癥狀減輕或消失，皮膚變得滋潤，毛發(fā)不再干枯稀疏等。2.2監(jiān)測指標(biāo)在左甲狀腺素片治療過程中，定期監(jiān)測以下指標(biāo)對于評估治療效果和調(diào)整治療方案至關(guān)重要：?TSH水平：治療初期，每間隔4-6周測定血清TSH及FT4，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，至少需要每6-12個月復(fù)查一次TSH及FT4。對于妊娠期甲減患者，監(jiān)測頻率更高，在妊娠前半期每2-4周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)后延長至每4-6周一次。?甲狀腺激素水平：包括TT4和FT4。在治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測這些指標(biāo)，以確保甲狀腺激素水平維持在正常范圍。對于中樞性甲減患者，TT4和FT4的監(jiān)測尤為重要，因為它們是調(diào)整治療劑量的主要依據(jù)。?甲狀腺自身抗體：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的檢測有助于了解甲減的病因，尤其是對于自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減患者。雖然這些抗體水平的變化不一定直接反映治療效果，但在治療過程中監(jiān)測其變化可以幫助評估病情的穩(wěn)定性和治療的長期效果。?其他相關(guān)指標(biāo)：對于合并其他疾病的甲減患者，還應(yīng)監(jiān)測相關(guān)的指標(biāo)。例如，對于合并心血管疾病的患者，應(yīng)監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)，以評估甲狀腺激素替代治療對心血管系統(tǒng)的影響。對于合并貧血的患者，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，觀察貧血情況是否得到改善。3.用藥劑量3.1劑量確定因素左甲狀腺素片的用藥劑量需要根據(jù)多種因素綜合確定，以確保治療的安全性和有效性。?患者年齡：年齡對甲狀腺激素的需求和代謝有顯著影響。一般來說，兒童的甲狀腺激素需求相對較高，成人劑量約為1.6-1.8μg/kg，兒童約為2.0μg/kg，而老年人由于代謝減緩，劑量需求較低，約為1.0μg/kg。?體重：患者的體重是確定左甲狀腺素片劑量的重要依據(jù)之一。通常按照每公斤體重計算劑量，但需注意的是，這里的“體重”是指患者的理想體重，而非實際體重。?甲減程度：根據(jù)甲減的嚴(yán)重程度，劑量也會有所不同。對于甲狀腺功能完全喪失的患者，如甲狀腺全切術(shù)后或放射性碘治療后的患者，替代劑量較高，約為2.2μg/kg。而對于輕度甲減患者，劑量則相對較低。?病因：甲減的病因也會影響用藥劑量。例如，自身免疫性甲減患者的劑量相對較低，而甲狀腺癌術(shù)后患者由于需要抑制TSH水平，劑量需求較高。?合并疾?。夯颊呤欠窈喜⑵渌膊∫彩切枰紤]的因素。對于合并心血管疾病的患者，尤其是老年人，初始劑量應(yīng)較低，增加劑量的速度也應(yīng)較慢，以避免誘發(fā)心絞痛、心衰等不良反應(yīng)。?妊娠狀態(tài)：妊娠期婦女對甲狀腺激素的需求增加，左甲狀腺素片的劑量需要相應(yīng)增加20%-30%。這是因為妊娠期間甲狀腺激素對胎兒的發(fā)育至關(guān)重要，尤其是在妊娠早期，胎兒的甲狀腺尚未發(fā)育完全，其甲狀腺激素主要來源于母體。?藥物相互作用：一些藥物可能會影響左甲狀腺素片的吸收或代謝。例如，質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥、鈣劑、鐵劑等藥物會減少左甲狀腺素片的吸收，而苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物會加速其代謝。因此，當(dāng)患者同時服用這些藥物時，需要調(diào)整左甲狀腺素片的劑量。3.2不同人群劑量調(diào)整不同人群的生理特點和病理狀態(tài)不同，左甲狀腺素片的劑量需要進行個體化調(diào)整。?普通成人：普通成人的左甲狀腺素片替代劑量按照標(biāo)準(zhǔn)體重計算為1.6-1.8μg/kg。初始劑量一般為25-50μg/d，每3-7天增加25μg，直至達到治療目標(biāo)。?老年人：老年人對甲狀腺激素較為敏感，初始劑量應(yīng)較低，約為12.5-25μg/d，每1-2周增加12.5μg，緩慢增加劑量。其TSH控制目標(biāo)也相對寬松，一般為4-6mIU/L。?妊娠期婦女：妊娠期婦女的左甲狀腺素片劑量需要增加20%-30%。初始劑量為50-100μg/d，盡快增至治療劑量。妊娠期不同階段的TSH控制目標(biāo)分別為：早期0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L。?甲狀腺癌術(shù)后患者：甲狀腺癌術(shù)后患者需要較高的替代劑量，約為2.2μg/kg。其治療目標(biāo)是將TSH抑制在較低水平，以減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。?兒童：兒童的左甲狀腺素片劑量相對較高，約為2.0μg/kg。具體劑量根據(jù)年齡和體重進行調(diào)整，例如，新生兒為10-15μg/kg/d，6個月以內(nèi)為6-8μg/kg/d，6-12個月為6μg/kg/d，1-5歲為5μg/kg/d，6-12歲為4μg/kg/d，>12歲為2μg/kg/d。?亞臨床甲減患者：對于亞臨床甲減患者，如果TSH≥10.0mIU/L，建議給予左甲狀腺素片替代治療，治療目標(biāo)與臨床甲減一致。如果TSH<10.0mIU/L，但伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，則應(yīng)給予治療。4.服藥時間與方式4.1最佳服藥時間左甲狀腺素片的最佳服藥時間對藥物吸收和治療效果至關(guān)重要。研究表明，藥物在體內(nèi)的吸收和代謝受到多種因素的影響，其中服藥時間是一個關(guān)鍵因素。?早餐前空腹服用：這是最推薦的服藥時間。左甲狀腺素片在空腹?fàn)顟B(tài)下服用，能夠最大程度地提高藥物的吸收率。建議在早餐前30-60分鐘服用，這樣可以確保藥物在胃腸道中充分吸收，避免食物對藥物吸收的干擾。研究表明，早餐前60分鐘服用左甲狀腺素片，其吸收效果最佳。?睡前服用：對于一些難以在早餐前空腹服藥的患者，睡前服用也是一個可選的時間點。但需要注意的是，睡前服藥可能會導(dǎo)致部分患者在凌晨出現(xiàn)心率加快等不適癥狀，影響睡眠質(zhì)量。因此，睡前服用時應(yīng)密切觀察身體反應(yīng)，如果出現(xiàn)不適，應(yīng)及時調(diào)整服藥時間。?其他時間：如果患者實在無法在上述兩個時間點服藥，也可以選擇在晚餐后3-4小時服用。但這種服藥時間的效果相對較差，且需要確保與食物的間隔時間，以減少食物對藥物吸收的影響。4.2服藥注意事項為了確保左甲狀腺素片的治療效果，患者在服藥過程中需要注意以下事項：?與其他藥物的間隔：左甲狀腺素片的吸收可能會受到其他藥物的影響。例如，與鈣劑、鐵劑、鋁劑等藥物同時服用會減少左甲狀腺素片的吸收。因此，建議與這些藥物的服用時間間隔至少4小時。此外，一些藥物如苯巴比妥、苯妥英鈉等會加速左甲狀腺素片的代謝，如果患者同時服用這些藥物，可能需要增加左甲狀腺素片的劑量。?飲食影響：食物中的纖維、大豆等成分可能會影響左甲狀腺素片的吸收。因此，建議在服藥前后至少1小時內(nèi)避免進食高纖維或含大豆的食物。同時，咖啡、茶等飲品也可能影響藥物吸收，建議在服藥后至少1小時內(nèi)避免飲用。?漏服處理：如果患者忘記服藥，應(yīng)在想起后立即補服。但如果接近下一次服藥時間，則應(yīng)跳過漏服的劑量，繼續(xù)按正常時間服用下一次藥物。切勿在一次服用雙倍劑量來彌補漏服。?服藥姿勢：建議患者在服藥時保持直立姿勢，用適量的清水送服藥物。避免躺著或彎腰服藥，以免藥物停留在食管中，影響吸收。?定期監(jiān)測：左甲狀腺素片的治療需要根據(jù)患者的甲狀腺功能指標(biāo)進行調(diào)整。因此，患者應(yīng)定期進行甲狀腺功能檢查，以便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。治療初期，每間隔4-6周測定血清TSH及FT4，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，至少需要每6-12個月復(fù)查一次。5.特殊情況用藥5.1妊娠期用藥妊娠期甲減對母嬰健康有顯著影響，因此妊娠期甲減的治療尤為重要。妊娠期甲減的治療目標(biāo)是將血清TSH控制在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)，以確保胎兒的正常發(fā)育。?診斷與監(jiān)測：妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清TSH>妊娠期特異參考值上限，血清FT4<妊娠期參考值下限。妊娠期甲狀腺功能監(jiān)測頻率較高，前半期每2-4周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)后延長至每4-6周一次。?劑量調(diào)整：妊娠期婦女對甲狀腺激素的需求增加，左甲狀腺素片的劑量需要相應(yīng)增加20%-30%。初始劑量為50-100μg/d，盡快增至治療劑量。妊娠期不同階段的TSH控制目標(biāo)分別為：早期0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L。?安全性：左甲狀腺素片與人體自身分泌的甲狀腺激素相同，只要補充的劑量合適，對孕婦和胎兒均非常安全。僅有極少量的甲狀腺激素會通過胎盤，已有充分的人體數(shù)據(jù)表明，在妊娠的不同時期應(yīng)用左甲狀腺素片，對胎兒沒有任何毒性效應(yīng)，也不會引發(fā)畸形。5.2老年人用藥老年人甲減的治療需要特別謹(jǐn)慎，因為老年人對甲狀腺激素較為敏感，且常合并其他疾病。?劑量調(diào)整：老年人初始劑量應(yīng)較低，約為12.5-25μg/d，每1-2周增加12.5μg，緩慢增加劑量。其TSH控制目標(biāo)也相對寬松，一般為4-6mIU/L。?合并疾?。簩τ诤喜⑿难芗膊〉睦夏耆?，初始劑量應(yīng)更低，增加劑量的速度也應(yīng)更慢，以避免誘發(fā)心絞痛、心衰等不良反應(yīng)。?監(jiān)測頻率：治療初期，每間隔4-6周測定血清TSH及FT4，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，至少需要每6-12個月復(fù)查一次。6.藥物相互作用6.1影響左甲狀腺素吸收的藥物左甲狀腺素鈉片的吸收過程可能受到多種藥物的顯著影響，這些藥物主要通過與左甲狀腺素鈉在胃腸道內(nèi)發(fā)生物理吸附或絡(luò)合作用，從而減少其吸收率。例如，鈣劑中的高價陽離子Ca2?在小腸內(nèi)具有非特異性的吸附能力，可與左甲狀腺素鈉形成不溶性絡(luò)合物，顯著降低其吸收率。研究顯示，與鈣劑同時服用時，左甲狀腺素鈉的吸收率可降低約50%。類似地，含鋁藥物（如氫氧化鋁）和含鐵藥物（如硫酸亞鐵）也會通過類似的機制減少左甲狀腺素鈉的吸收。此外，質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）和H?受體阻滯劑（如雷尼替?。┩ㄟ^減少胃酸分泌，改變胃腸道的酸性環(huán)境，進而影響左甲狀腺素鈉的吸收。因此，建議在服用左甲狀腺素鈉片時，與這些藥物的服用時間間隔至少4小時。6.2左甲狀腺素影響的藥物左甲狀腺素鈉片不僅自身的吸收會受到其他藥物的影響，其在體內(nèi)的代謝和作用也可能對其他藥物產(chǎn)生影響。例如，左甲狀腺素鈉能夠取代抗凝血藥（如華法林）與血漿蛋白的結(jié)合，從而增加游離抗凝血藥物的血藥濃度，增強其抗凝作用，可能導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。在與抗糖尿病藥物（如胰島素或口服降糖藥）合用時，左甲狀腺素鈉可降低這些藥物的降血糖效果，因此在開始服用左甲狀腺素鈉片時，需密切監(jiān)測血糖水平，并根據(jù)需要調(diào)整抗糖尿病藥物的劑量。此外，左甲狀腺素鈉還可能影響其他藥物的代謝，如與肝藥酶誘導(dǎo)藥（如卡馬西平、苯妥英鈉）合用時，會加速左甲狀腺素鈉的代謝，使其血藥濃度下降，從而減弱其治療效果。因此，在聯(lián)合使用這些藥物時，需要根據(jù)患者的甲狀腺功能指標(biāo)和臨床癥狀，及時調(diào)整左甲狀腺素鈉的劑量，以確保治療的有效性和安全性。7.不良反應(yīng)與處理7.1常見不良反應(yīng)左甲狀腺素鈉片在治療甲減過程中，如果使用不當(dāng)或劑量過大，可能會引發(fā)一系列不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進的癥狀：?心血管系統(tǒng)：可能出現(xiàn)心悸、心動過速、心律不齊、心絞痛等癥狀。這是因為甲狀腺激素會增加心臟的代謝率和收縮力，過量的甲狀腺激素會使心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的異常反應(yīng)。?神經(jīng)系統(tǒng)：患者可能會出現(xiàn)失眠、焦慮、煩躁不安、手抖等表現(xiàn)。甲狀腺激素對神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有調(diào)節(jié)作用，過量時會使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性過度增強，從而引發(fā)上述癥狀。?消化系統(tǒng)：可能會引起多汗、體重下降、腹瀉等癥狀。甲狀腺激素能夠促進新陳代謝，過量時會使身體的代謝率顯著升高，導(dǎo)致能量消耗增加，從而出現(xiàn)體重下降和多汗等癥狀。同時，甲狀腺激素還會加速腸道蠕動，引起腹瀉。?其他：部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。對于女性患者，甲狀腺激素水平異?？赡軙绊懺陆?jīng)周期和內(nèi)分泌平衡，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。長期過量使用左甲狀腺素鈉片還可能增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，尤其是對于老年人和絕經(jīng)后婦女。7.2不良反應(yīng)處理方法當(dāng)出現(xiàn)上述不良反應(yīng)時，應(yīng)及時采取相應(yīng)的處理措施，以減輕患者的不適癥狀并確保治療的安全性：?調(diào)整劑量：這是處理不良反應(yīng)的首要措施。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進的癥狀，應(yīng)立即減少左甲狀腺素鈉片的劑量。根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度和甲狀腺功能指標(biāo)的變化，逐步調(diào)整劑量，直至不良反應(yīng)消失。例如，如果患者出現(xiàn)輕度的心悸和手抖，可先將劑量減少25%-50%，然后密切觀察癥狀的變化。?暫停用藥：在某些情況下，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如心律失常、心絞痛等，可能需要暫時停用左甲狀腺素鈉片。暫停用藥后，應(yīng)密切監(jiān)測患者的甲狀腺功能指標(biāo)和癥狀變化，待不良反應(yīng)完全消失后再重新評估是否繼續(xù)使用該藥物。?對癥治療：對于一些癥狀較為明顯的患者，可給予相應(yīng)的對癥治療措施。例如，對于心悸、心動過速等癥狀，可給予β受體阻滯劑（如美托洛爾）進行治療。β受體阻滯劑能夠減緩心率，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，從而緩解心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。對于失眠、焦慮等癥狀，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物。?監(jiān)測甲狀腺功能：在處理不良反應(yīng)的過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的甲狀腺功能指標(biāo)，包括血清TSH、TT4和FT4水平。通過監(jiān)測這些指標(biāo)，可以及時了解患者的甲狀腺功能狀態(tài)，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。一般建議在調(diào)整劑量后的4-6周復(fù)查甲狀腺功能，直至達到治療目標(biāo)。?患者教育：醫(yī)生應(yīng)向患者詳細解釋不良反應(yīng)的原因、表現(xiàn)和處理方法，使患者能夠充分了解治療過程中可能出現(xiàn)的問題。同時，教育患者在服藥過程中注意觀察自身癥狀的變化，如有異常應(yīng)及時就醫(yī)。此外，還應(yīng)提醒患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，避免自行增減劑量或停藥?？哼M的癥狀，應(yīng)立即減少左甲狀腺素鈉片的劑量。根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度和甲狀腺功能指標(biāo)的變化，逐步調(diào)整劑量，直至不良反應(yīng)消失。例如，如果患者出現(xiàn)輕度的心悸和手抖，可先將劑量減少25%-50%，然后密切觀察癥狀的變化。?暫停用藥：在某些情況下，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如心律失常、心絞痛等，可能需要暫時停用左甲狀腺素鈉片。暫停用藥后，應(yīng)密切監(jiān)測患者的甲狀腺功能指標(biāo)和癥狀變化，待不良反應(yīng)完全消失后再重新評估是否繼續(xù)使用該藥物。?對癥治療：對于一些癥狀較為明顯的患者，可給予相應(yīng)的對癥治療措施。例如，對于心悸、心動過速等癥狀，可給予β受體阻滯劑（如美托洛爾）進行治療。β受體阻滯劑能夠減緩心率，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，從而緩解心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。對于失眠、焦慮等癥狀，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物。?監(jiān)測甲狀腺功能：在處理不良反應(yīng)的過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的甲狀腺功能指標(biāo)，包括血清TSH、TT4和FT4水平。通過監(jiān)測這些指標(biāo)，可以及時了解患者的甲狀腺功能狀態(tài)，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。一般建議在調(diào)整劑量后的4-6周復(fù)查甲狀腺功能，直至達到治療目標(biāo)。?患者教育：醫(yī)生應(yīng)向患者詳細解釋不良反應(yīng)的原因、表現(xiàn)和處理方法，使患者能夠充分了解治療過程中可能出現(xiàn)的問題。同時，教育患者在服藥過程中注意觀察自身癥狀的變化，如有異常應(yīng)及時就醫(yī)。此外，還應(yīng)提醒患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，避免自行增減劑量或停藥。01月21日17
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能報告單結(jié)果如何看懂？甲狀腺相關(guān)實驗室檢查就是我們熟識的甲狀腺功能檢測，不同的指標(biāo)，意義也各不相同，甚至是一點細微的變化，就會影響醫(yī)生用藥的方向，我們今天就一次給你說清楚，讓你明明白白看病，盡早恢復(fù)健康。甲功一共有八項內(nèi)容，分別是甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）、促甲狀腺激素（TSH）和三項抗體，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。1.甲狀腺激素甲狀腺激素甲狀腺分泌的重要激素，其指標(biāo)的高低直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)。正常參考值：TT3：1.54~3.08nmol/L；TT4：4.5~12ug/dLl；FT3：4~10pmol/L；FT4：10~31pmol/L。指標(biāo)高于正常值是甲亢。多見于Graves病、橋本甲亢期、亞甲炎早期甲狀腺毒血癥。功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、藥物甲亢等。指標(biāo)低于正常值是甲減。多見于原發(fā)性繼發(fā)性甲減。2.促甲狀腺激素促甲狀腺激素是腦垂體分泌的，有促進甲狀腺細胞分泌激素的作用正常參考值：0.35~5mIU/L（妊娠期除外）增高：原發(fā)性甲減、亞臨床甲減、垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等。降低：甲亢，亞臨床甲亢，第三性(下丘腦性)甲減，藥物(糖皮質(zhì)激素)，庫欣綜合征，肢端肥大癥等。TSH和TT3、TT4、FT4、FT3是此消彼長的關(guān)系。TSH的指標(biāo)升降，對甲亢、甲減疾病的診斷有進一步明確的作用。甲亢：TSH下降，TT3、TT4、FT3、FT4上升甲減：TSH上升，TT3、TT4、FT3、FT4下降亞臨床甲亢：TSH下降，TT3、TT4、FT3、FT4正常亞臨床甲減：TSH上升，TT3、TT4、FT3、FT4正常3.抗體對于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）、毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）甲狀腺腫瘤及孕婦甲狀腺功能異常，需要通過甲狀腺生化免疫指標(biāo)（抗體）進一步明確判斷病因甲狀腺球蛋白(Tg）正常值參考值5~40μg/L甲狀腺功能亢進癥、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可出現(xiàn)TG升高；甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前TG水平高提示腫瘤能產(chǎn)生TG，術(shù)后TG可作為靈敏的隨訪腫瘤標(biāo)志物，對DTC預(yù)后判斷和監(jiān)測治療效果有重要意義抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體都是人體的自身抗體。對甲狀腺有破壞作用，當(dāng)兩項抗體升高，說明免疫性炎癥處于活躍期。TPOAb更敏感，也更具備特異性。是檢驗橋本甲狀腺炎的首選指標(biāo)。TPOAb水平升高5倍，即可作為橋本甲狀腺炎明確依據(jù)。相較于TPOAb，TgAb的特異性和靈敏性較低，不作為橋本甲狀腺炎首要判斷指標(biāo)，但可以作為輔助指標(biāo)，明確疾病情況。TPOAb升高，TgAb升高：橋本甲狀腺炎。TPOAb升高，TgAb升高，TSH下降，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4升高：橋本甲亢TPOAb升高，TgAb升高，TSH升高，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4降低：橋本甲減促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）促甲狀腺激素受體抗體是Graves病的首要診斷指標(biāo)當(dāng)TRAb升高，TSH降低，TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，即可明確為甲亢少數(shù)情況下，Graves病也會出現(xiàn)TPOAb、TgAb升高的情況。而亞甲炎甲亢期，不會出現(xiàn)TRAb升高的情況。如果TRAb是陽性的，甲亢患者停藥后還會復(fù)發(fā)。當(dāng)TRAb轉(zhuǎn)陰后，才能停藥甲功八項檢查是明確甲亢、甲減等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。來源甲狀腺醫(yī)生2024年11月17日461
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲功7項各指標(biāo)的區(qū)別與臨床意義咱們就來揭開甲功7項的神秘面紗，一起看看這些指標(biāo)是怎么幫咱們守護甲狀腺健康的。甲狀腺,你的"能量小站"首先，咱們得認(rèn)識認(rèn)識甲狀腺，這個形似蝴蝶的小器官，位于我們頸部的前下方。別看它體積不大，作用可不小。它就像身體里的一個小“引擎”，源源不斷地產(chǎn)生甲狀腺激素，這些激素對我們身體的正常運轉(zhuǎn)起到至關(guān)重要的作用。???甲狀腺激素主要包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。它們的主要功能有：???1.調(diào)節(jié)新陳代謝???當(dāng)甲狀腺激素水平正常時，我們的身體能以合適的速度進行能量的轉(zhuǎn)換和利用。比如，它可以讓我們的細胞在合適的速度下“燃燒”營養(yǎng)物質(zhì)，產(chǎn)生能量。???如果甲狀腺激素分泌過多，我們就像被“踩了油門”，新陳代謝加快，人會變得消瘦、多汗、心慌；相反，如果甲狀腺激素分泌過少，就像“車子沒油了”，新陳代謝減緩，人會出現(xiàn)怕冷、體重增加、嗜睡等情況。????2.影響生長發(fā)育???特別是對兒童來說，甲狀腺激素是生長發(fā)育過程中的“重要伙伴”。它能夠促進骨骼的生長和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。如果兒童時期甲狀腺激素缺乏，可能會導(dǎo)致呆小癥，孩子不僅身材矮小，而且智力發(fā)育也會受到影響。下丘腦-垂體-甲狀腺軸，身體的內(nèi)分泌小分隊???不過，甲狀腺激素的分泌可不是甲狀腺一個人說了算的。它得聽從一個叫做“下丘腦-垂體-甲狀腺軸”的小分隊的指揮。這個小分隊由下丘腦、垂體和甲狀腺三個部分組成，它們之間通過一系列的信號傳遞，共同調(diào)節(jié)甲狀腺激素的分泌。???下丘腦是這個小分隊的“指揮官”，它會分泌一種叫做“促甲狀腺激素釋放激素”（TRH）的東西，告訴垂體該行動了。垂體接到指令后，就會分泌一種叫做“促甲狀腺激素”（TSH）的東西，告訴甲狀腺該工作了。甲狀腺接到TSH的指令后，就開始合成和分泌甲狀腺激素。???這個過程，就像是一道精密的流水線，每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。如果哪個環(huán)節(jié)出了問題，就會導(dǎo)致甲狀腺激素的分泌異常，進而影響咱們的身體健康。甲功7項，你的甲狀腺健康小報告???甲功七項是用于評估甲狀腺功能及診斷相關(guān)疾病的一系列血液檢測指標(biāo)，具體包括FT3、FT4、TT3、TT4、TSH、TGAb及TPOAb或ATPO七項,通過這7項指標(biāo)，就能幫助咱們判斷甲狀腺是否健康?？偧谞钕偎兀═T4）???TT4，就像是甲狀腺分泌出來的一大堆甲狀腺激素的“總倉庫”。如果TT4升高了，那就說明甲狀腺分泌的甲狀腺激素太多了，可能是甲亢或者亞急性甲狀腺炎在作怪。如果TT4降低了，那就說明甲狀腺分泌的甲狀腺激素太少了，可能是甲減在搗鬼?？?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）???TT3，就像是甲狀腺激素中的“特種兵”，雖然數(shù)量不多，但威力巨大。如果TT3升高了，那可能是甲亢或者亞急性甲狀腺炎在搗亂。如果TT3降低了，那可能是甲減或者低T3綜合征在作祟。游離甲狀腺素（FT4）???FT4，就像是甲狀腺激素中的“自由人”，可以在血液中自由穿梭。如果FT4升高了，那可能是甲亢或者亞急性甲狀腺炎在搞鬼。如果FT4降低了，那可能是甲減在作怪。游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）???FT3，就像是甲狀腺激素中的“小火箭”，能夠快速提供能量。如果FT3升高了，那可能是甲亢或者亞急性甲狀腺炎在搗亂。如果FT3降低了，那可能是甲減或者低T3綜合征在作祟。促甲狀腺激素（TSH）???TSH，就像是下丘腦-垂體-甲狀腺軸這個流水線的“總開關(guān)”。如果TSH升高了，那就說明甲狀腺分泌的甲狀腺激素太少了，垂體在拼命催促甲狀腺工作呢。這可能是因為甲減或者下丘腦、垂體出了問題。如果TSH降低了，那就說明甲狀腺分泌的甲狀腺激素太多了，垂體在告訴甲狀腺：“悠著點，別分泌太多了！”這可能是因為甲亢或者亞臨床甲亢在作怪。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）???TGAb，就像是身體里的“小警察”，專門盯著甲狀腺球蛋白看。如果甲狀腺受到了損傷或者發(fā)炎了，TGAb就會增多。所以，如果TGAb升高了，那可能是橋本氏甲狀腺炎或者Graves病在搗鬼。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）???TPOAb，就像是身體里的“小偵探”，專門盯著甲狀腺過氧化物酶看。這個酶啊，是甲狀腺激素合成過程中的一個重要角色。如果甲狀腺受到了攻擊或者發(fā)炎了，TPOAb就會增多。所以，如果TPOAb升高了，那可能是橋本氏甲狀腺炎在作祟。甲功7項常見組合模式，你的甲狀腺健康小指南???看完了甲功7項的詳細介紹，咱們再來看看這些指標(biāo)常見的組合模式以及對應(yīng)的疾病吧！甲亢組合：TSH降低+FT3、FT4增高???這個組合就像是甲亢的“招牌動作”，一看就知道是甲亢在搗鬼。甲亢啊，就是甲狀腺分泌了太多的甲狀腺激素，導(dǎo)致身體里的“小馬達”轉(zhuǎn)得太快了，咱們就會覺得心慌、手抖、怕熱、多汗。甲減組合：TSH增高+FT3、FT4降低???這個組合就像是甲減的“身份證”，一看就知道是甲減在作怪。甲減啊，就是甲狀腺分泌的甲狀腺激素太少了，導(dǎo)致身體里的“小馬達”轉(zhuǎn)得太慢了，咱們就會覺得怕冷、乏力、嗜睡、記憶力減退。亞臨床甲亢組合：TSH降低+FT3、FT4正常???這個組合就像是亞臨床甲亢的“隱身術(shù)”，雖然甲狀腺激素還在正常范圍，但TSH已經(jīng)降低了，說明甲狀腺已經(jīng)在偷偷分泌過多的甲狀腺激素了。如果不及時治療，可能會發(fā)展成真正的甲亢！亞臨床甲減組合：TSH增高+FT3、FT4正常???這個組合就像是亞臨床甲減的“偽裝術(shù)”，雖然甲狀腺激素還在正常范圍，但TSH已經(jīng)升高了，說明甲狀腺已經(jīng)有些力不從心了。如果不及時治療，可能會發(fā)展成真正的甲減！橋本氏甲狀腺炎組合：TSH增高或降低+FT3、FT4正?；蚪档?TGAb、TPOAb增高???這個組合就像是橋本氏甲狀腺炎的“多面手”，TSH、FT3、FT4都可能不正常，但最明顯的標(biāo)志就是TGAb和TPOAb增高了。橋本氏甲狀腺炎啊，就是身體里的“小警察”和“小偵探”太多了，把甲狀腺當(dāng)成“壞人”來攻擊了。對甲功七項的介紹就到這了，希望通過這篇文章，大家能對甲功7項有一個更深入的了解，也能更好地關(guān)注自己的甲狀腺健康！來源王醫(yī)生工作室2024年10月28日1085
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂甲狀腺抗體報告？臨床上部分甲狀腺疾病與自身免疫相關(guān)，測定甲狀腺自身抗體（如TR-Ab、TG-Ab、TPO-Ab等）是甲狀腺疾病非常重要的檢查項目，有助于甲狀腺疾病的病因診斷、指導(dǎo)臨床用藥及判斷預(yù)后。那么當(dāng)我們拿到一張標(biāo)記有甲狀腺自身抗體檢查的化驗報告單時，該如何正確解讀化驗單上高高低低的數(shù)值呢？下面我們就來聊聊「甲狀腺自身抗體」那些事兒。01、知識回顧甲狀腺自身抗體是指由于自身免疫紊亂產(chǎn)生的針對甲狀腺組織中某些成分的免疫球蛋白，甲狀腺自身免疫中最重要的抗原有三種：存在于甲狀腺細胞表面的促甲狀腺素受體（TSHR）；存在于甲狀腺細胞內(nèi)的甲狀腺球蛋白（TG）和甲狀腺過氧化物酶（TPO）。所以甲狀腺自身抗體主要分為兩大類：（1）針對TSHR的抗體：即TSHR抗體（TR-Ab）。TR-Ab是一類多克隆抗體,是具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白（IgG），由甲狀腺B淋巴細胞產(chǎn)生，有甲狀腺刺激抗體（TS-Ab）和抑制抗體（TB-Ab）2種亞型。前者與自身免疫性甲狀腺機能亢進（即Graves?。┑陌l(fā)病有關(guān)，后者與自身免疫性甲狀腺機能減退（如橋本氏甲狀腺炎）的發(fā)病有關(guān)。但目前大多數(shù)醫(yī)院不能分別檢測這兩個抗體，往往測的是總的抗體，也就是TR-Ab，所以臨床上測的TR-Ab可以近似當(dāng)做是TS-Ab。（2）針對甲狀腺細胞內(nèi)容物的抗體：即甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）。甲狀腺球蛋白（TG）是一種由甲狀腺上皮細胞合成和分泌的可溶性的碘化糖蛋白，主要以膠體形式貯存于甲狀腺濾泡腔中，病理狀態(tài)下分泌或溢漏到血液中會誘發(fā)產(chǎn)生甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）。甲狀腺過氧化物酶（TPO）是一種含有血紅素輔基的膜結(jié)合糖蛋白，由甲狀腺濾泡細胞合成，直接參與甲狀腺細胞中碘的氧化、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的偶聯(lián)，是合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶，甲狀腺發(fā)生病變，濾泡細胞結(jié)構(gòu)受到破壞時，胞漿內(nèi)的TPO溢入血液刺激機體，產(chǎn)生甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）。TPO-Ab可通過ADCC和致敏的T細胞殺傷作用對甲狀腺濾泡造成損傷，從而抑制甲狀腺激素的合成，導(dǎo)致甲減。總結(jié)一下，促甲狀腺激素受體抗體（TR-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）是甲狀腺疾病高頻檢查的3個甲狀腺自身抗體指標(biāo)。02、甲狀腺自身抗體有什么臨床意義？1、TSHR抗體（TR-Ab）（1）用于Graves病的診斷：Graves病患者TR-Ab陽性率可達95%以上，故TR-Ab陽性可以作為Graves病的診斷依據(jù)并用于與其他甲狀腺病的鑒別；（2）用于Graves病的預(yù)后評估：Graves病患者經(jīng)過治療甲功恢復(fù)正常后，如果TR-Ab（指刺激性抗體，即TS-Ab）也隨之轉(zhuǎn)為陰性，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性?。蝗羲幬镏委熀骉R-Ab仍持續(xù)陽性，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性大；（3）用于Graves眼病的診斷：臨床上有些突眼而甲狀腺功能正常病人，如果TR-Ab強陽性，有可能是Graves眼病。另外TR-Ab在甲減和自身免疫性甲狀腺炎患者中也可出現(xiàn)陽性。2、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）TG-Ab與TPO-Ab均屬于自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。（1）TG-Ab：①對于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）及Graves病的診斷、治療以及預(yù)后評估具有重要價值：60～80%以上的橋本氏甲狀腺炎TG-Ab呈陽性；80%以上的甲亢患者可呈陽性，但濃度一般較低，甲亢控制后，滴度下降或轉(zhuǎn)陰，如果濃度持續(xù)增高可能合并橋本氏甲狀腺炎，且容易出現(xiàn)粘液性水腫。②低滴度的TG-Ab也見于亞急性甲狀腺炎。③TG-Ab可作為分化型甲狀腺癌的監(jiān)測指標(biāo)。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TG-Ab水平會在根治術(shù)后逐漸降低，并在1～4年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如果TG-Ab水平再次升高，往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。④在缺碘地區(qū)測定TG-Ab有助于檢測地方性甲狀腺腫補碘的療效。（2）TPO-AbTPO-Ab與TG-Ab的臨床意義相同，但TPO-Ab無論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于TG-Ab，是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。①95%以上的橋本氏甲狀腺炎顯著升高（強陽性），高滴度的TPO-Ab是甲狀腺功能減退的危險因素，TPO-Ab濃度越高淋巴細胞浸潤越嚴(yán)重，甲狀腺濾泡破壞也越嚴(yán)重。②TPO-Ab陽性是診斷Graves病的輔助指標(biāo)（中等程度升高常見于Graves病）TPO-Ab與TG-Ab這兩個抗體臨床意義基本相同，所以臨床上二者常常放在一起綜合考慮以提高自身免疫性甲狀腺炎的陽性檢出率及判斷預(yù)后、指導(dǎo)用藥。①TPO-Ab、TG-Ab均升高，提示患者將來發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險增加。②TPOAb、TG-Ab水平與碘131治療甲亢后甲減發(fā)生率呈正相關(guān)。因此建議在碘131治療前應(yīng)檢測抗體指標(biāo)，尤其是TPOAb，對TPOAb、TG-Ab陽性滴度均較高的甲亢患者應(yīng)酌情減少碘131用量。③橋本甲狀腺炎伴甲亢的患者在治療過程中，TG-Ab和TPO-Ab長期處于高值或不下降，患者容易發(fā)生臨床甲低或甲亢復(fù)發(fā)。?④Graves病患者經(jīng)治療后TPO-Ab及TG-Ab轉(zhuǎn)陰或滴度下降提示療效較好；如果抗體持續(xù)陽性且滴度較高，說明效果不好，停藥后病情容易復(fù)發(fā)。⑤用于原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別，前者TPO-Ab、TG-Ab均陽性，后者則呈陰性。03、哪些人群需要檢測甲狀腺自身抗體？既往有甲狀腺疾病史、甲狀腺手術(shù)史特別是甲狀腺癌手術(shù)史。既往在妊娠中發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或血清甲狀腺自身抗體陽性者。有甲狀腺疾病家族史。有自身免疫性疾病個人史和家族史。出現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、不明原因胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局史的育齡期女性。04、妊娠期檢測甲狀腺自身抗體的臨床意義臨床上TP-OAb或Tg-Ab在妊娠婦女中的陽性率為2%～17%，會因種族和碘攝入量而異。由于妊娠期特殊的生理和病理情況，決定了甲狀腺自身抗體檢測在妊娠期有著與眾不同的臨床意義，正常情況下因為母體對胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度會逐漸下降，妊娠20～30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度反跳性回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、不孕、胎盤早剝、圍產(chǎn)兒死亡、產(chǎn)后甲狀腺炎等相關(guān)，它可作為預(yù)測復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一個獨立指標(biāo)，也是預(yù)測流產(chǎn)的敏感指標(biāo)。主要包括如下幾點：1、妊娠早期TPO-Ab陽性的孕婦甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)，但隨著孕周的增加甲狀腺功能狀態(tài)會發(fā)生輕微改變，盡管這些指標(biāo)的測定值在正常范圍內(nèi)，但流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險性仍明顯增加。另外有研究認(rèn)為妊娠早期TPOAb升高與妊娠期糖尿病風(fēng)險增加相關(guān)，也有研究認(rèn)為TPOAb與妊娠期糖尿病的發(fā)生沒有關(guān)聯(lián)，因此目前尚不能確定妊娠期糖尿病與TPOAb之間的相關(guān)性。2、妊娠期TPO-Ab、TG-Ab持續(xù)陽性，預(yù)示發(fā)生「產(chǎn)后甲狀腺炎」及「嬰幼兒甲減」的風(fēng)險較高。然而，大多數(shù)這些抗體陽性的女性，其甲狀腺功能是正常的。妊娠早期TPO-Ab陽性的女性中產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）的發(fā)生率高達50%，明顯高于TPO-Ab陰性者；血清TPO-Ab滴度越高發(fā)生PPT的可能性越大。TPO-Ab作為PPT診斷指標(biāo)特異度可達95.5%，因此TPO-Ab對PPT有較高診斷價值，而且TSH增高和TPO-Ab陽性是孩子智力減退的危險因素。另外在甲狀腺功能正常的孕婦中，TG-Ab和胎膜早破、低出生體重相關(guān)，TG-Ab陽性也是習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦的高危因素。3、妊娠合并Graves病時，體內(nèi)TR-Ab可通過胎盤屏障影響胎兒甲狀腺，導(dǎo)致胎兒或新生兒甲狀腺功能異常,其中新生兒甲亢的發(fā)生率為1%～2%。因此妊娠合并Graves病的孕婦，如果檢測血清TR-Ab水平高于正常時，盡可能在妊娠早、中期把它控制到正常水平以內(nèi)。4、檢測TPO-Ab用于指導(dǎo)妊娠合并亞臨床甲減（SCH）患者用藥：指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于SCH伴TPOAb陽性的孕婦應(yīng)接受L-T4治療。SCH伴TPOAb陰性的孕婦由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，既不予反對，也不予推薦L-T4治療。來源內(nèi)分泌時間2024年09月23日647
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂甲功報告？近年來，隨著甲狀腺疾病的快速增長，甲狀腺功能（簡稱「甲功」）檢查已被列為常規(guī)的體檢項目。甲功檢驗是臨床醫(yī)生經(jīng)常會開具的檢查之一，甲功結(jié)果除了可以判斷甲狀腺目前的狀態(tài)外，還可為其他甲狀腺疾病的診斷提供方向。臨床工作中，甲功檢測結(jié)果形形色色，其中尤其以甲亢、甲減為常見診斷。那么拿到一張甲功檢驗，該如何判讀，如何識別異常現(xiàn)象呢？1、判讀之前，先了解各項指標(biāo)意義一張完整的甲功化驗單主要包括兩部分內(nèi)容：（1）激素部分：包括總T3（TT3）、總T4（TT4）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、促甲狀腺激素（TSH），激素水平高低主要反映患者甲狀腺的功能狀態(tài)；?TT4??與?TT3T4是甲狀腺腺體分泌的主要激素，血液中的T4完全來源于甲狀腺的分泌，T3約有20%來自甲狀腺組織，其余多由T4在外周組織脫碘而成。TT4檢測可用于甲亢、原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的診斷和療效檢測，TT3?檢測是早期診斷甲亢和監(jiān)測甲亢復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。?FT3與FT4?FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲狀腺激素代謝狀態(tài)的真實反應(yīng)，比TT4、TT3更靈敏。FT4水平代表了血清中T4代謝活性部分，反應(yīng)了激素產(chǎn)生「甲狀腺分泌，甲狀腺外T4向T3的轉(zhuǎn)化」和激素清除「血管外轉(zhuǎn)運代謝」的真實狀態(tài)。FT3與TT3的關(guān)系不如FT4和TT4那樣密切，由于機體可通過增加T4向T3轉(zhuǎn)化以維持血清FT3水平，因此FT3對于甲亢的診斷價值不如FT4。?還有TSH?TSH檢測是明確甲狀腺功能的重要初篩試驗。FT4和TSH是診斷原發(fā)性甲亢和甲減以及療效評估的重要指標(biāo)。由于TSH與FT4成反比關(guān)系，TSH在甲狀腺疾病中的變化更為敏感和特異，所以TSH對于甲亢和甲減的診斷更具價值。常將TSH作為判斷甲狀腺功能紊亂的首要依據(jù)，TSH檢測也適合于早期確立或排除下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂的診斷。目前聯(lián)合檢測T3、T4、TSH等指標(biāo)仍是臨床上診斷甲狀腺疾病或某些復(fù)雜甲狀腺疾病的重要依據(jù)。（2）抗體部分：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），抗體主要用于病因診斷，其中，TPOAb和TGAb主要用于診斷橋本甲狀腺炎；TRAb是診斷Graves病的標(biāo)志性抗體。這些甲功指標(biāo)高高低低，可以有多種不同的「排列組合」，這些不同的組合包含哪些信息？代表什么意義？可以為臨床診斷提供哪些幫助？2、常見甲功結(jié)果判讀TSH?↓、FT3?↑、FT4?↑，甲狀腺功能亢進?當(dāng)TRAb、TgAb、TPOAb陽性，伴有甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺?131I攝取率升高、高峰移前，為「Graves病」。?當(dāng)血清FT3?升高較FT4?升高明顯，TRAb、TgAb、TPOAb均陰性，甲亢癥狀較輕，甲狀腺彩超顯示結(jié)節(jié)多發(fā)，甲狀腺核素顯像多為熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)，甲狀腺??131I攝取率升高或正常，為「多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫」。?當(dāng)血清FT3?升高較FT4?升高明顯，TRAb、TgAb、TPOAb均陰性，患者甲亢癥狀亦較輕，甲狀腺?131I攝取率升高或正常，甲狀腺彩超顯示甲狀腺結(jié)節(jié)多單發(fā)，甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑較大，>2.5cm，甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)，為「甲狀腺自主高功能腺瘤」。?當(dāng)TRAb陰性，TgAb、TPOAb陽性，甲狀腺彩超可見甲狀腺彌漫性病變，回聲減低、不均，「首先考慮為橋本甲狀腺炎甲狀腺毒癥期（甲亢期）」，可進一步可進行甲狀腺病理學(xué)和甲狀腺核素顯像檢測，甲狀腺病理學(xué)檢測對于確診和鑒別本病價值較大，但臨床中一般根據(jù)抗體高滴度陽性就給出診斷。臨床中見到TgAb、TPOAb抗體陽性者大多都會診斷為橋本甲狀腺炎，但其實其他自身免疫性甲狀腺疾病也應(yīng)該在考慮范圍內(nèi)。自身免疫性甲狀腺炎是因為甲狀腺自身免疫破壞，出現(xiàn)破壞性甲狀腺毒癥表現(xiàn)，甲功可經(jīng)歷甲亢期，正常期，最終常會發(fā)展為甲減。2008年中國甲狀腺疾病診療指南「甲狀腺炎篇」指出，自身免疫性甲狀腺炎包括橋本甲狀腺炎（最常見）、產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等，產(chǎn)后甲狀腺炎可有甲狀腺抗體高滴度陽性及一過性甲亢，無痛性甲狀腺炎抗體亦可陽性，但一般以甲減首診且甲狀腺無腫大，進行甲狀腺病理學(xué)檢測可以鑒別自身免疫性甲狀腺炎的種類。TSH?↑（或TSH?↓?或正常）、FT3?↓、FT4?↓，甲狀腺功能減退??TSH↓或正常、FT3?↓、FT4?↓，懷疑中樞性甲減，中樞性甲減主要指垂體性和下丘腦性甲減，需要行MRI、測定垂體其他激素或進行TRH興奮試驗以進一步明確?！钢袠行约诇p」常由于下丘腦和垂體腦瘤、手術(shù)、產(chǎn)后垂體出血壞死導(dǎo)致，由于下丘腦和垂體不只分泌一種激素，故常同時伴有繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、繼發(fā)性性腺功能減退癥等。??TSH↑、FT3?↓、FT4?↓，TgAb、TPOAb陽性，懷疑自身免疫性甲狀腺炎甲減期，可查甲狀腺彩超、甲狀腺病理學(xué)檢測以進一步明確診斷。TSH↑、FT3↓、FT4↓，TgAb、TPOAb陰性為非自身免疫性原因引起的甲減，常見原因如藥物性甲減，手術(shù)、?131I治療后甲減等。特殊情況（少見）??TSH↑、FT3?↑、FT4?↑，懷疑垂體腺瘤或懷疑甲狀腺激素抵抗綜合征「RTH」，進行甲狀腺彩超、MRI、TRH興奮試驗、相關(guān)基因?qū)W檢測等可鑒別并確診?！复贵w腺瘤」是一組源于垂體前后葉及顱咽管上皮殘余細胞的腫瘤，屬于鞍區(qū)占位性病變，大多數(shù)為良性，大型垂體腺瘤和功能性腺瘤會引起神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)病變的疾病。本病臨床比較少見，行MRI、激素水平測定等可進行診斷。「甲狀腺激素抵抗綜合征」常由于T3受體基因突變導(dǎo)致，異常分泌的TSH刺激甲狀腺增長，而分泌的T3、T4不能抑制TSH釋放，故甲狀腺腫大為本病的主要特征。當(dāng)多次檢測T3、T4?均增高，伴有甲狀腺腫，尤其是年齡較小的患者，應(yīng)該考慮到本病的可能，進一步查相關(guān)基因可確診。甲狀腺激素對兒童、青少年的生長發(fā)育，包括智力發(fā)育均有影響，故應(yīng)引起關(guān)注。??TSH↑（或正?；蚵缘停?、FT3?↓、TT3?↓、rT3?↑，為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征「ESS」，也稱低T??綜合征，主要是由于非甲狀腺疾病如嚴(yán)重的慢性消耗性、全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等導(dǎo)致機體對疾病的適應(yīng)性反應(yīng)，即屬于一種保護性反應(yīng)，主要針對原發(fā)病進行治療。3、思維導(dǎo)圖，總結(jié)記憶一步到位4、10個案例手把手教會你！案例1??????病例摘要：患者，女，28歲，主訴心悸、多汗、體重下降伴焦慮失眠1月余。體檢：輕度突眼，甲狀腺彌漫性Ⅰ度腫大，可聞及血管雜音，雙手平舉細顫（+），心率110次/分鐘，余無異常。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4明顯升高，TSH顯著降低，TPOAb、TGAb正常，TRAb陽性。臨床分析：該患者為青年女性，有明顯的高代謝及神經(jīng)興奮癥狀，T3、FT3、T4、FT4明顯升高，TSH顯著降低，說明有甲狀腺毒癥，再結(jié)合TRAb陽性，可以確診為?Graves甲亢。案例2???????病例摘要：患者，女，46歲，1年前曾行甲狀腺癌切除手術(shù)，目前服用優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉，L-T4）治療。最近單位體檢查出甲功異常，無明顯自覺癥狀，也無突眼及甲狀腺腫大。甲功結(jié)果：TT4、TT3、FT4、FT3均在正常范圍，TSH低于正常。TPOAb、TGAb、TRAb均正常。臨床分析：患者TT4、TT3、FT4、FT3正常，TSH輕度減低，符合亞臨床甲亢。結(jié)合患者病史，考慮是分化型甲狀腺癌術(shù)后接受TSH抑制治療，為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)服用超生理劑量的L-T4所致?；颊邿o心悸等不適癥狀，故無需調(diào)整用藥劑量。案例3病例摘要：患者，女，28歲，懷孕6周，主訴惡心、嘔吐伴心悸、多汗1周。既往無甲亢病史。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4輕度升高（超出妊娠期特異性參考范圍下限），TSH降低（低于妊娠期特異性參考范圍下限），TPOAb、TGAb正常，TRAb陰性。臨床分析：該患者處于妊娠早期，血清TSH低于妊娠期特異性參考范圍下限，F(xiàn)T3、FT4>妊娠期特異性參考范圍上限，說明存在甲狀腺毒癥，另外，TRAb陰性，可以排除Graves甲亢，故可診斷為妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT系血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高所致，屬于孕早期甲狀腺功能的一過性生理變化，并非真正的甲亢，通常不需要抗甲狀腺藥物治療，對癥支持治療（補液、糾正電解質(zhì)失衡等）即可。案例?4???????病例摘要：男，57歲，主訴「怕熱、多汗10余年，加重伴多食、消瘦2周」來診。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4、TSH均升高，TPOAb、TGAb、TRAb均陰性。臨床分析：該患者有明顯的高代謝癥狀，甲功化驗：T3、FT3、T4、FT4與TSH同向升高，高度懷疑中樞性甲亢。接下來，應(yīng)行頭顱核磁共振（MRI）檢查，排查垂體TSH腺瘤。案例?5病例摘要：患者，女，34歲，主訴畏寒、乏力、嗜睡、體重增加半年余。體檢：無突眼，甲狀腺彌漫性Ⅰ度腫大，質(zhì)地韌硬，心率50次/分鐘，律齊，心音低鈍，下肢無浮腫，余無異常。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4降低，TSH升高，TPOAb、TGAb呈強陽性，TRAb陰性。臨床分析：該患者為中年女性，有明顯的低代謝臨床表現(xiàn)，甲功化驗T3、FT3、T4、FT4降低，TSH升高，符合原發(fā)性甲減，結(jié)合TPOAb、TGAb呈強陽性，考慮是橋本甲狀腺炎所致。案例?6病例摘要：患者，女，27歲，懷孕9周，日前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲功TSH高于妊娠期特異性參考范圍上限。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4均在正常范圍內(nèi)，TSH超過妊娠期特異性參考范圍上限，TPOAb、TGAb強陽性。臨床分析：該孕婦T3、FT3、T4、FT4正常，TSH超過妊娠期特異性參考范圍上限，符合妊娠期亞臨床甲減，并且TPOAb、TGAb呈強陽性，像這種情況會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，并有可能影響胎兒智力發(fā)育，因而需要積極治療，盡快將患者TSH控制在2.5mU/L以下。案例?7病例摘要：患者，女，26歲，產(chǎn)后1月，感畏寒乏力、精神萎靡、瞌睡，飯量一般，但體重明顯增加。追問病史，自述在分娩時曾發(fā)生產(chǎn)后大出血。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4及TSH均降低，TPOAb、TGAb、TRAb均正常。臨床分析：該患者T3、FT3、T4、FT4與TSH同向降低，符合中樞性甲減，結(jié)合患者分娩時曾發(fā)生產(chǎn)后大出血，故考慮是席漢氏綜合征引起的垂體性甲減，應(yīng)給予甲狀腺激素替代治療，其藥量調(diào)整取決于FT4值，而不是TSH水平。案例?8病例摘要：患者，男，78歲，因活動后心悸、氣促4年，加重不能平臥1天，以冠心病、左心功能不全收入院。既往無甲狀腺疾病史。住院期間化驗甲功異常。甲功結(jié)果：T3、FT3降低，T4、FT4正常，TSH正常，TPOAb、TGAb正常。臨床分析：一般說來，甲減往往都有甲狀腺激素（如FT3、FT4）水平減低，但反過來，甲狀腺激素水平降低卻未必一定就是甲減。老年人、嚴(yán)重營養(yǎng)不良以及晚期惡液質(zhì)的患者常常會有T3輕度下降（注：當(dāng)病情危重時，T4也隨之降低，臨床謂之低T3-T4綜合征），與甲減不同的是，這種患者TSH往往正常甚至輕度降低，反T3（rT3）是升高的，臨床謂之低T3綜合征，又稱正常甲狀腺病態(tài)綜合征，因為患者本身沒有甲狀腺疾病，之所以出現(xiàn)血清T3水平降低，是機體為適應(yīng)急危重癥狀態(tài)做出的一種保護性反應(yīng)。如果把這種情況誤當(dāng)成甲減而給予甲狀腺激素替代治療，反而會適得其反，致使病情加重。案例?9病例摘要：患者，女，36歲，因感冒后頸部疼痛伴心慌1周就診，甲狀腺B超聲顯示甲狀腺右側(cè)葉增大，可見片狀低回聲區(qū)。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4輕度升高，TSH降低，TRAb陰性。臨床分析：該患者T3、FT3、T4、FT4輕度升高，TSH降低，說明有甲狀腺毒癥，TRAb陰性可以排除Graves甲亢，結(jié)合患者近期有上呼吸道感染病史及甲狀腺部位疼痛，高度懷疑亞急性甲狀腺炎。下一步可行攝碘-131率檢查，如果患者攝碘-131率明顯降低，則可確診為亞急性甲狀腺炎。案例?10病例摘要：患者，女，42歲，發(fā)現(xiàn)頸部增粗半年，甲狀腺B超示：甲狀腺彌漫性增大，峽部增厚明顯，內(nèi)部回聲彌漫性減低，分布不均勻。甲功結(jié)果：T3、FT3、T4、FT4及TSH均正常，TPOAb、TGAb均顯著升高。臨床分析：該患者為中年女性，甲狀腺彌漫性腫大，甲功正常，TPOAb、TGAb顯著升高，結(jié)合B超表現(xiàn)，可以確診為早期橋本甲狀腺炎（甲功正常期）。這種情況日后有可能發(fā)展為甲減，故應(yīng)定期隨訪，每半年~1年復(fù)查一次甲功。來源內(nèi)分泌時間2024年09月02日549
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減和亞臨床甲減有區(qū)別嗎？甲狀腺功能減退，簡稱甲減，是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足或甲狀腺激素的作用減弱，從而引起的全身性低代謝綜合癥。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)，甲減可以分為兩個階段：亞臨床甲減和臨床甲減。一、亞臨床甲減亞臨床甲狀腺功能減退癥，是指無明顯臨床癥狀與體征，化驗表現(xiàn)為甲狀腺激素水平正常，血中促甲狀腺激素(TSH)升高的一種代謝性疾病。多數(shù)亞臨床甲減患者由于臨床癥狀不明顯，僅通過化驗檢查發(fā)現(xiàn)。對于部分亞臨床甲減進展為臨床甲減風(fēng)險大的患者、計劃妊娠或正在妊娠的女性、伴發(fā)高血脂、冠心病等慢性疾病的患者，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，需要服藥控制。亞臨床甲減的分度促甲狀腺激素(TSH)小于10，T3T4正常。常常表現(xiàn)為亞臨床甲減，多數(shù)人無明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為疲勞乏力、怕冷。亞臨床甲減3種情況1、血清TSH水平輕度升高(TSH3~5mIU/L)，T4和FT4水平正常。2、血清TSH水平輕度升高(TSH5.0~10mlU/L)，T4和FT4水平正常3、重度亞臨床甲減(TSH≥10mlU/L)患者，TT4和FT4水平正常。重度亞臨床甲減(TSH≥10mIU/L)患者，主張給予LT4替代治療。輕度亞臨床甲減(TSH＜10mlU/L)患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。亞臨床甲減有哪些危害?1、發(fā)展為臨床甲減亞臨床甲減有可能逐漸進展為臨床甲減。研究表明，單純甲狀腺自身抗體陽性、單純亞臨床甲減以及甲狀腺自身抗體陽性合并亞臨床甲減患者每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2%、3%和5%。2、高血脂癥(血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化)血脂異常：研究表明，亞臨床甲減患者總膽固醇水平普遍較高，高總膽固醇血癥的發(fā)生率也比正常人更高。此外，其與促甲狀腺激素水平呈正相關(guān)。對于亞臨床甲減患者，可通過左甲狀腺素替代治療來降低血清總膽固醇及低密度膽固醇水平。動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展：亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素之一，可以促進血壓的升高、血脂異常以及高血糖等因素的發(fā)生，在一定程度上增大心臟病發(fā)生的概率。3、影響生育，影響胎兒發(fā)育妊娠期間，亞臨床甲狀腺功能減退癥的患者甲狀腺激素相對分泌不足，可能會導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷或生長發(fā)育遲緩，影響胎兒生長和智力發(fā)育，嚴(yán)重者造成智力障礙，表現(xiàn)為身材矮小、智力低下，引發(fā)呆小癥。二、臨床甲減臨床甲減的T3、T4水平降低，促甲狀腺激素（TSH）升高。輕度甲減促甲狀腺激素(TSH)大于10，小于100，T3T4降低。有輕微癥狀，比如乏力、怕冷、犯困，體重增加，浮腫；這個時候需要服激素藥替代治療了。重度甲減促甲狀腺激素(TSH)大于100，T3T4降低。甲減癥狀更加明顯，乏力怕冷，水腫，體重增加，脫發(fā)、便秘，記憶力下降，情緒低落，如果控制不及時，可發(fā)展成甲減危象，有生命危險!甲減飲食5點注意1、要多吃一些富含碘的食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜及含碘的食鹽、面包等。但是需要注意的是，如果是橋本氏甲減藥忌食富含碘的食物。2、要進食高蛋白類的食物，如多吃一些，蛋、肉、魚類、豆類等高蛋白質(zhì)的食物。3、要低脂飲食，比如避免進食含脂肪高的動物的內(nèi)臟、腦、油炸類的食物等。4、要低鹽飲食，避免進食富含鹽類，腌制的蔬菜和水果。5、要多吃富含維生素的新鮮的水果和蔬菜，要多飲水，避免進食辛辣刺激性的食物，忌煙酒?？偨Y(jié)：對于甲減患者而言，無論是處于何種類型，都應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，遵循醫(yī)囑進行治療和隨訪，以確保甲狀腺功能得到有效控制，維護身體健康。來源中醫(yī)工作室2024年08月05日613
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