91360病理薈?2022-03-2710:30張立坤，劉書佚，劉志艷上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院病理科　　第五版WHO內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤新分類參考CarlLinnaeus法，以細胞發(fā)生機制為新分類框架的基礎，以組織學和分子特征來判定腫瘤分類和亞型。新分類更有助于清晰認識甲狀腺腫瘤細胞起源、病理特征（包括細胞病理和組織病理）、分子分類和生物學行為[1]?！艏谞钕倌[瘤主要起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，新WHO分類中分為良性、低風險和惡性腫瘤，強調(diào)生物標記物在輔助診斷、判定預后、指導靶向治療方面的作用?！袅夹阅[瘤不僅包括濾泡腺瘤，尚包括幾種具有診斷和臨床意義的腺瘤：常伴有功能亢進的乳頭狀腺瘤、嗜酸細胞腺瘤。新增了起源于臨床多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的增生性/腫瘤性病變——甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變?！粢约谞钕贋V泡細胞起源“低風險腫瘤”替代2017版中的交界性腫瘤，強調(diào)其極低轉(zhuǎn)移可能性，包括：具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤（NIFTP）；惡性潛能未定的甲狀腺腫瘤和透明變梁狀腫瘤?！敉癸@分子特征在甲狀腺腫瘤分類中的作用。甲狀腺濾泡細胞起源的惡性腫瘤根據(jù)分子特征和侵襲性進行分類。具有多種組織亞型的甲狀腺乳頭狀癌（PTC），為BRAF樣惡性腫瘤；而浸潤性包裹性濾泡亞型PTC和甲狀腺濾泡癌，為RAS樣惡性腫瘤。新分類不再主張“甲狀腺微小乳頭狀癌”作為獨立分類，而對其采用與大于1cm腫瘤同樣的亞分型。篩狀桑葚型甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展以wnt信號通路相關突變?yōu)橹?，免疫表型特殊，不再歸類為PTC亞型，而為細胞譜系未明的腫瘤。嗜酸性細胞癌不提倡采用“許特爾氏細胞”的術語，仍為獨立類型，在原診斷標準基礎上強調(diào)高級別特征（壞死，核分裂像核分裂像≥5/2mm2）?！粜略觥案呒墑e甲狀腺濾泡細胞起源的惡性腫瘤”，包括高級別分化型甲狀腺癌、傳統(tǒng)低分化癌。兩者共同特征為：核分裂像增多、腫瘤性壞死、不伴有間變特征、臨床生物學行為相似?！艏谞钕傥捶只榉只潭茸畈畹哪[瘤類型；甲狀腺鱗狀細胞癌免疫表型與未分化癌相似，歸類為未分化癌的亞型?！羰状螌谞钕偎铇影┻M行分級。分級依據(jù)為：病理性核分裂像、腫瘤壞死和Ki67增殖指數(shù)。◆甲狀腺內(nèi)罕見腫瘤根據(jù)其細胞起源進行劃分?！凹谞钕傧严傩桶卑ǎ赫骋罕砥影⒎置谛园?。“甲狀腺內(nèi)胸腺腫瘤”包括胸腺瘤、胸腺癌以及伴胸腺樣分化的梭形細胞腫瘤（SETTLE）?！艏毎V系未明的腫瘤：如伴有嗜酸性粒細胞增多的硬化性粘液表皮樣癌和篩狀桑葚型甲狀腺癌。◆新增甲狀腺母細胞瘤——為一種與DICER1基因突變有關的罕見胚胎性腫瘤?！襞c其他器官相似的間葉源性腫瘤、淋巴造血腫瘤、生殖細胞腫瘤和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。表1：第五版WHO甲狀腺腫瘤的分類概要圖1：低風險腫瘤：透明變梁狀腫瘤[2]圖2：低風險腫瘤：具有乳頭狀核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤[3]圖3：篩狀桑葚型甲狀腺癌[4]：A和B：低倍鏡下，腫瘤邊界清楚，被覆完整包膜。呈乳頭狀、篩狀、實性結(jié)構(gòu)，篩狀結(jié)構(gòu)內(nèi)缺乏膠質(zhì)或膠質(zhì)稀少。高倍鏡下，腫瘤細胞呈柱狀、橢圓形，細胞核長梭形、卵圓形，缺乏毛玻璃核，偶見胞漿透亮的腫瘤細胞。實性區(qū)可見桑葚體（紅色箭頭），細胞核透明。整個腫瘤中桑葚體少見。C：腫瘤以散在腺樣濾泡結(jié)構(gòu)排列為主，于多數(shù)腔內(nèi)可見大量桑葚體。D：個別病例桑葚體不典型，形成不具有明顯邊界的“具有桑葚體細胞特點的區(qū)域。圖4：篩狀桑葚型甲狀腺癌[4]：免疫組織化學染色結(jié)果：所有病例TTF-1（A）、ER（B）均陽性表達于腫瘤細胞，桑葚體不表達。C：TG在腫瘤細胞和桑葚體中均呈陰性表達，圖片右上角可見包膜外正常甲狀腺濾泡上皮細胞TG陽性表達。D：β-catenin陽性表達于腫瘤細胞漿和細胞核，圖左上方可見包膜外甲狀腺正常濾泡上皮細胞β-catenin陽性表達于細胞膜。圖5：甲狀腺乳頭狀癌，高細胞亞型[5]

甲狀腺囊腫是甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)的含有液體的囊狀物，是一種常見的良性病變。而膠質(zhì)囊腫主要來源于膠性甲狀腺腫。甲狀腺中的含膠濾泡發(fā)生變性，逐漸融合形成一個囊腫，囊內(nèi)膠質(zhì)成分為碘化的甲狀腺球蛋白，粘稠，呈褐色。甲狀腺膠質(zhì)囊腫通常無癥狀，由B超檢查發(fā)現(xiàn)，多為單發(fā)，邊界清楚。小囊腫一般不需要治療，如果囊腫明顯增大，小于3厘米的可以穿刺抽吸后注射硬化劑，大于4厘米的建議手術治療。

隨著工作和生活節(jié)奏的加快，睡眠障礙的人越來越多。本來是剛需的睡眠逐漸變成了大多數(shù)人的奢侈品。人的一生中有1/3的時間是在睡眠中度過的，其重要性不言而喻。優(yōu)質(zhì)、高質(zhì)量的睡眠是大腦清理代謝廢物、修復損傷、恢復工作能力的不可或缺的過程。長時間的睡眠剝奪情況下人是無法生存的。而長時間的低質(zhì)量睡眠則會滋生許多健康問題，日入罹患惡性腫瘤的風險增加。筆者門診早就發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者中伴有睡眠障礙的人很多，包括入睡困難，早醒，多夢，深睡眠時間短等等。不少朋友還有長期服用助眠藥的習慣。那么睡眠障礙/失眠和甲狀腺腫瘤有關系么？筆者回顧了為數(shù)不多的文獻報道，目前來看睡眠質(zhì)量差、失眠的確是和甲狀腺癌有相關性的。總的來看失眠、睡眠質(zhì)量差的確增加了患甲狀腺癌的風險。但是兩者之間具體是否有明確的因果關系還有待驗證。不論如何，關乎健康、更關乎生活質(zhì)量的睡眠是需要我們?nèi)フ湎Ш蜖幦〉?。那么面對睡眠障礙我們有什么積極的應對方法么？首先靠藥物和酒精去催眠短時間內(nèi)似乎有效，長期來講肯定是不可取的。因為兩者都是成癮物質(zhì)，長期依賴它們幫助入睡遲早會出大問題。像巨星“貓王”和邁克爾·杰克遜都曾長期患有嚴重的睡眠障礙，并長期依賴大量麻醉藥物或酒精入眠。而他們猝然離世竟都和助眠藥物的過量應用有關。除了藥物，專家們推薦最多的還是對生活方式的調(diào)整。網(wǎng)上類似的信息很多，大家也很容易獲取到。筆者今日想和大家分享的是一則關于運動方式有助于改善睡眠的好消息。近日，發(fā)表在美國心臟協(xié)會“2022年度流行病學、預防、生活方式和心臟代謝健康會議”上的一項入組人群規(guī)模最大、持續(xù)時間最長的研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運動可能比有氧運動更能有助于睡眠?？棺柽\動（也叫阻力運動）指的是肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動。如俯臥撐、仰臥起坐、舉重、啞鈴、沙袋、深蹲等。綜合起來該研究發(fā)現(xiàn)：·?????在少于7小時睡眠的42%參與者中，抗阻運動組的睡眠時間在12個月內(nèi)平均增加了40分鐘；有氧運動組增加了約23分鐘；有氧+抗阻運動組增加了約17分鐘；而對照組增加了約15分鐘；·?????抗阻運動組和有氧+抗阻運動組的睡眠效率有所提高，但有氧運動組和對照組沒有提高；·?????只有抗阻運動組睡眠潛伏期減少了3分鐘，其他參與組均沒有明顯變化；綜合以上研究結(jié)果，抗阻運動在提升睡眠時間和睡眠質(zhì)量上都是非常有益的。各位有睡眠問題的朋友，選擇幾項最適合自己的抗阻運動，操練起來吧。

長沙晚報掌上長沙（通訊員 彭璐 歐美軍）一般的甲狀腺腫瘤切除術，脖子上難免留下難看的疤痕。在湖南省腫瘤醫(yī)院做完手術的謝女士，讓親友們驚訝——她脖子上沒一點疤痕。今日，該院頭頸外一科醫(yī)生譚平清介紹，謝女士接受的是經(jīng)腋窩免充氣腔鏡下甲狀腺手術。 32歲的謝女士是一名公司職員。去年10月，她在單位例行體檢中查出甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，術前外院甲狀腺右葉穿刺考慮乳頭狀癌。 為尋求進一步診治，近日，謝女士來到湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外一科，經(jīng)詳細檢查和評估后診斷為“甲狀腺微小乳頭狀癌”。她住院準備手術治療。 謝女士年輕愛美，擔心手術后會留下頸部瘢痕，主刀醫(yī)生譚平清了解到謝女士的想法后，耐心地幫她分析病情，告知她針對目前的病情和美容需求，適合腔鏡下甲狀腺手術。 最終，謝女士選擇經(jīng)腋窩免充氣腔鏡下甲狀腺手術。手術中，專家團隊在謝女士右側(cè)腋窩處切開約4 厘米的切口，經(jīng)此在腔鏡下順利切除其甲狀腺腫瘤。術后，謝女士無聲嘶等并發(fā)癥，麻醉蘇醒后不影響進食和生活自理，術后第3天即拔除傷口引流管出院。 近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年遞增，在中國大陸地區(qū)，甲狀腺癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第十位，而在女性患者中居第五位，已成為30歲以下女性人群發(fā)病率最高的腫瘤之一。 譚平清說，傳統(tǒng)的甲狀腺腫瘤根治術術后會在頸部遺留疤痕，為了滿足廣大甲狀腺腫瘤根治術患者尤其是女性患者的要求，湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外一科率先開展經(jīng)腋窩免充氣腔鏡甲狀腺手術，省內(nèi)也處于領先水平。這種手術方式將長約4厘米至5厘米的切口，完美地隱藏在腋窩的皮紋皺折中，頸部完全無疤。術中，無需充注二氧化碳氣體，免除氣體栓塞風險。術后，頸前區(qū)感覺和功能保護較傳統(tǒng)手術好，且術后康復快、不良反應少、術后2天至3天即可出院，滿足加速康復的要求。 目前，該手術已開展1年多，已為近百例“愛美”的甲狀腺良惡性腫瘤患者帶去了福音。 科普小知識： 1.高輻射、高壓、緊張的工作會誘發(fā)甲狀腺癌。 2.甲狀腺癌已被世界衛(wèi)生組織剔出重大疾病范疇，絕大部分甲狀腺癌不會影響壽命。 3.經(jīng)腋窩腔鏡下行甲狀腺癌根治術的患者是有適應癥的，單側(cè)的微小乳頭狀癌或直徑不超過4公分良性腫瘤方可行此類手術。 4.甲狀腺葉切除或者全部切除后根據(jù)病情需要長期服用優(yōu)甲樂。 5.建議定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療。

一、甲狀腺是什么?甲狀腺，分左右兩葉，中間相連(稱峽部)，呈“H”形，像蝴蝶形狀附于頸部氣管前方，吞咽時可隨喉部上下移動。甲狀腺的基本構(gòu)成單位是腺泡，對碘有很強的聚集作用，全身含碘量的90%都集中在甲狀腺。甲狀腺激素是甲狀腺分泌的激素。甲狀腺激素的生理功能主要包括：促進新陳代謝，促進生長發(fā)育(平常我們所說的呆小癥就是在嬰幼兒期甲狀腺素缺乏所致)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，以及加強和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強心縮力和加大心輸出量等作用。二、為什么會得甲狀腺癌?目前甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，女性多見。甲狀腺乳頭狀癌是目前甲狀腺癌中最常見的病理類型，約占全部甲狀腺癌的90%，分化良好，絕大多數(shù)經(jīng)規(guī)范治療后預后良好。與甲狀腺癌發(fā)病有關的因素，歸納起來主要包括以下幾方面：碘攝入量、放射線暴露(特別是嬰幼兒或者兒童時期)、性激素的作用(女性多見)、促甲狀腺激素的慢性刺激以及家族史等。其中放射暴露是重要的一個原因，因此，對于嬰幼兒或者兒童，除非必須要做的情況，一般不建議給他們經(jīng)常做X線或者CT等具有潛在放射暴露風險的檢查。三、甲狀腺癌有什么表現(xiàn)?目前臨床上以甲狀腺微小乳頭狀癌(<1cm)最多見，患者一般沒有什么特別的癥狀，大多數(shù)是在體檢的時候做b超檢查發(fā)現(xiàn)的。當然，較大的結(jié)節(jié)一般會有頸部靠正中無痛性腫塊表現(xiàn)，吞咽時可有異物感，如果晚期侵犯喉返神經(jīng)或者氣管可引起聲嘶、呼吸困難等表現(xiàn)。目前b超在診斷甲狀腺癌中起著十分重要的作用，有以下表現(xiàn)者需高度懷疑甲狀腺癌：低回聲實性結(jié)節(jié)、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則(縱橫比>1)、腫物內(nèi)部不均質(zhì)、有豐富血流、細沙礫鈣化、有乳頭結(jié)構(gòu)等均提示甲狀腺癌。有上述表現(xiàn)者可行B超引導下細針穿刺活檢明確。實際上大多數(shù)甲狀腺癌都是體檢B超發(fā)現(xiàn)的，B超也是目前臨床上推薦的一種無創(chuàng)的篩查甲狀腺癌的檢查手段，對于有高危因素的人群應定期行甲狀腺B超檢查。體檢的時候做b超檢查發(fā)現(xiàn)的。當然，較大的結(jié)節(jié)一般會有頸部靠正中無痛性腫塊表現(xiàn)，吞咽時可有異物感，如果晚期侵犯喉返神經(jīng)或者氣管可引起聲嘶、呼吸困難等表現(xiàn)。目前b超在診斷甲狀腺癌中起著十分重要的作用，有以下表現(xiàn)者需高度懷疑甲狀腺癌：低回聲實性結(jié)節(jié)、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則(縱橫比-->體檢的時候做b超檢查發(fā)現(xiàn)的。當然，較大的結(jié)節(jié)一般會有頸部靠正中無痛性腫塊表現(xiàn)，吞咽時可有異物感，如果晚期侵犯喉返神經(jīng)或者氣管可引起聲嘶、呼吸困難等表現(xiàn)。目前b超在診斷甲狀腺癌中起著十分重要的作用，有以下表現(xiàn)者需高度懷疑甲狀腺癌：低回聲實性結(jié)節(jié)、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則(縱橫比-->體檢的時候做b超檢查發(fā)現(xiàn)的。當然，較大的結(jié)節(jié)一般會有頸部靠正中無痛性腫塊表現(xiàn)，吞咽時可有異物感，如果晚期侵犯喉返神經(jīng)或者氣管可引起聲嘶、呼吸困難等表現(xiàn)。目前b超在診斷甲狀腺癌中起著十分重要的作用，有以下表現(xiàn)者需高度懷疑甲狀腺癌：低回聲實性結(jié)節(jié)、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則(縱橫比-->體檢的時候做b超檢查發(fā)現(xiàn)的。當然，較大的結(jié)節(jié)一般會有頸部靠正中無痛性腫塊表現(xiàn)，吞咽時可有異物感，如果晚期侵犯喉返神經(jīng)或者氣管可引起聲嘶、呼吸困難等表現(xiàn)。目前b超在診斷甲狀腺癌中起著十分重要的作用，有以下表現(xiàn)者需高度懷疑甲狀腺癌：低回聲實性結(jié)節(jié)、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則(縱橫比-->四、得了甲狀腺癌怎么辦?如果得了甲狀腺癌(術前穿刺已經(jīng)明確或者術前一系列檢查高度懷疑)，接下來該采取什么樣的治療?是放療?化療?射頻消融?還是手術呢?從目前大數(shù)據(jù)的結(jié)果來看，規(guī)范化的手術切除是甲狀腺癌根治的關鍵。換句話說，是根據(jù)病人的各方面因素制定個體化的手術方案：甲狀腺切除(全切、腺葉切除或者腺葉加峽部)±中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(單側(cè)或者雙側(cè))±側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。如果治療不規(guī)范，特別是首次治療不規(guī)范，可能會造成腫瘤殘留、復發(fā)甚至轉(zhuǎn)移，給后續(xù)治療帶來麻煩，患者的總體預后也會受到相應的影響?？傮w來說，目前甲狀腺癌是所有惡性腫瘤中預后最好的腫瘤之一，絕大多數(shù)的甲狀腺癌患者經(jīng)過規(guī)范化治療都可以達到治愈的效果。五、甲狀腺癌術后需要哪些輔助治療?1.口服甲狀腺素制劑由于甲狀腺癌手術一般需切除大部分甲狀腺甚至全部甲狀腺，甲狀腺素分泌會相應減少，因此術后需補充甲狀腺素以維持正常的新陳代謝需要，全切的病人需要終身服藥進行替代治療;另外可以抑制促甲狀腺激素(TSH)的分泌從而有利于控制腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移。具體到TSH的值控制在多少比較合適，目前來說并不是所有的甲狀腺癌患者都應該講TSH降到越低越好，需根據(jù)病人的各方面因素做出具體的危險程度分層，中低危的病人將TSH控制在接近正常下限即可，高危的患者需低于0.1以下，但也不是絕對的，需綜合考慮患者的年齡、心臟功能及對藥物的耐受情況。2.同位素碘131治療甲狀腺癌患者術后是不是都需要接受同位素碘131治療?答案是否定的。目前大樣本的循證醫(yī)學的結(jié)果顯示，只有一部分患者可以從碘131治療中獲益，主要是有遠處轉(zhuǎn)移的患者。碘131治療的主要目的是為了控制遠處轉(zhuǎn)移，而甲狀腺區(qū)局部復發(fā)和頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要靠手術切除，而不是依靠碘131治療。因此，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，尤其是雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，需要進行碘131治療，目的是為了控制可能發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移。但并不是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就需要碘131治療，需要對患者的病情進行綜合評估。六、甲狀腺癌術后如何隨訪?甲狀腺癌術后隨訪最主要的是復查甲狀腺功能和頸部B超。1.甲狀腺功能一般在甲狀腺癌術后1個月左右復查，目的是為了調(diào)整甲狀腺素的用量，如果調(diào)整藥量了，可以再按調(diào)整后的用量過1-2個月復查甲狀腺功能。具體增減藥量需聽從醫(yī)生的安排，不可隨意增減藥量甚至停藥。2.B超檢查一般在術后半年復查即可。接下來每1年左右復查一次甲狀腺區(qū)及頸部淋巴結(jié)B超。3.術后每兩年復查胸片，必要時做頸胸部增強CT，一般不需要。目的是看有無肺轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移中最常見的是肺，少許的骨轉(zhuǎn)移，一般不做其他檢查。4如果出現(xiàn)了持續(xù)性進行性加重的骨頭疼痛，可以做全身骨掃描。七、甲狀腺癌手術最常見的并發(fā)癥?由于喉返神經(jīng)和甲狀旁腺在解剖位置上與甲狀腺毗鄰，因此在甲狀腺癌的手術中兩者也最容易受到損傷。1.喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)主要支配雙側(cè)聲帶的運動，因此喉返神經(jīng)受損會引起聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹主要表現(xiàn)為聲嘶，飲水嗆咳等表現(xiàn)。單側(cè)聲帶麻痹一般可以保守治療半年，若聲音嘶啞無改善可以考慮行神經(jīng)修復手術;雙側(cè)聲帶麻痹比較復雜一些，一旦出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹，術中即可能出現(xiàn)呼吸困難，需要進行氣管切開，也有的患者是進行性加重的呼吸困難，有條件的患者可以采用膈神經(jīng)聯(lián)合修復的方法恢復聲帶的運動，無法進行上述手術的患者可采取開大聲門的手術方式。2.甲狀旁腺損傷甲狀旁腺損傷可導致低鈣血癥，會引起手腳麻木，抽搐等表現(xiàn)。如果術中甲狀旁腺保留完好或者部分損傷，一般出現(xiàn)的低鈣血癥為暫時性，可對癥補充鈣劑;而對于甲狀旁腺嚴重損傷的患者可能會出現(xiàn)永久性低鈣血癥，則需長期服用維生素D及鈣劑，無法糾正者可能需要補充甲狀旁腺激素或者進行甲狀旁腺移植。

“醫(yī)生，我的聲音怎么啞了？” 很遺憾，凡事沒絕對！手術不可能完全不發(fā)生一點并發(fā)癥，部分甲狀腺腫瘤患者術后會出現(xiàn)聲音嘶啞，這是手術中喉返神經(jīng)損傷所致。 什么是喉返神經(jīng)？ 喉返神經(jīng)是喉部的主要運動神經(jīng)，最主要的功能就是支配聲帶的運動（打開、閉合、調(diào)節(jié)聲帶的張力），喉返神經(jīng)同甲狀腺關系密切，有左、右兩支，分別走形于甲狀腺左、右葉背后內(nèi)側(cè)的氣管食管溝之中，左邊支配左側(cè)聲帶，右邊支配右側(cè)聲帶。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導致同側(cè)聲帶麻痹：聲嘶嘶啞、發(fā)音費力，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能導致患者呼吸困難甚至窒息。 甲狀腺手術中最重要的一環(huán)就是解剖保護好喉返神經(jīng)，再切除腫瘤。 喉返神經(jīng)的損傷概率，其中暫時性的損傷率約為5%~6%，永久性的損傷率約為0.2% ~2.3%。 手術中造成喉返神經(jīng)損傷的是多因素的，一些技術因素包括局部解剖不熟悉、經(jīng)驗不足等，客觀因素可能是解剖變異、出血后盲目鉗夾血管、操作不溫柔、能量器械的熱傳導、二次手術局部組織粘連等等，這些均可能導致術中損傷喉返神經(jīng)而術后患者出現(xiàn)聲音嘶啞。 雖然損傷是小概率事件，任何醫(yī)生主觀上也不愿意損傷一根神經(jīng)，任何一個患者也不想自己就是小概率里面的那個人。但是如果已經(jīng)發(fā)生了，怎么辦？ 1、如果已經(jīng)切斷：吻合！簡單的講就是把斷了的電線兩端接起來，但是這是一個精細化的活兒，神經(jīng)吻合的難度要比血管吻合難度大的多，這里不贅述。 2、如果神經(jīng)的連續(xù)性還存在，但是預估已經(jīng)發(fā)生了損傷，可以應用激素局部噴灑浸泡，減輕神經(jīng)組織水腫。 以上是醫(yī)生術中的對策。 術后： 1、48 h內(nèi)大劑量應用激素（20 ~ 60 mg）沖擊治療，可以的有效降低神經(jīng)水腫，縮短神經(jīng)恢復時間。 2、靜滴或口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物：如甲鈷胺等。 3、發(fā)音訓練：是為了使患者建立或重新建立與發(fā)聲有關的所有器官之間的生理平衡！通過對嗓音的音調(diào)&音強&音色&發(fā)聲呼吸方法以及對共鳴&構(gòu)音器官位置的調(diào)節(jié)！達到促進嗓音康復的作用。 有文獻報道，暫時性喉返神經(jīng)損傷患者中位恢復時間約為術后8周，所以，如果術后出現(xiàn)了聲音嘶啞，先不要著急，治療后再看。

很多甲狀腺癌的患者在新冠疫情期間無法來院進行手術，都會提出同樣的幾個問題。醫(yī)生，過一段時間會不會耽誤病情了？我們通過一些文獻數(shù)據(jù)來分析一下。 文獻報道，在非因甲狀腺癌死亡的（其他疾病導致的死亡）尸體進行的尸檢中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小癌（＜1cm）概率約為0.5%-35.6%不等，（8.6%， LENNART BONDESON，瑞典，1981；35.6%，H. RUBEN HARACH，芬蘭，1985）。而 2018年全球甲狀腺癌年齡標化發(fā)病率在8/10萬左右，與尸檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌相差數(shù)十甚至百倍。說明甲狀腺的實際發(fā)病率遠遠高于臨床發(fā)病率，但因為絕大多數(shù)甲狀腺癌不致命，導致患者到死亡時也沒有發(fā)現(xiàn)自己患有甲狀腺腫瘤！ 針對上述情況，日本Kuma甲狀腺醫(yī)院宮內(nèi)教授進行了一項研究，從1993年到2011年間，陸續(xù)對1235例符合一定條件的甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行10年的嚴密臨床觀察：每6個月復查一次超聲， 2年后每年復查一次超聲。每次復查后如果甲狀腺腫瘤較前增大超過3mm，或者發(fā)生頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則轉(zhuǎn)為手術干預。這部分患者必須滿足如下條件：腫瘤最大直徑＜1cm，遠離重要器官（氣管、喉返神經(jīng)等），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學表現(xiàn)，經(jīng)過細針穿刺證實非高侵襲性的類型。 得到結(jié)論是： 1、10年腫瘤長大者8.0%； 2、淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者3.8%； 3、沒有遠處轉(zhuǎn)移病例（肺轉(zhuǎn)移/骨轉(zhuǎn)移等）； 4、進展時再手術者預后與當時即刻手術效果一樣； 5、年齡越大的低危微小癌患者更適合觀察，雖然小于40歲患者腫瘤長大的概率高，但也不是觀察禁忌，10年隨訪不足20%的患者會病情進展。 現(xiàn)在來說患者總是非常關心的幾個問題 1、單純用B超檢查行不行？ B超檢查確實是甲狀腺腫瘤患者最常用，也是最經(jīng)濟實惠的檢查手段，有經(jīng)驗的B超醫(yī)師對甲狀腺腫瘤的良惡性判斷準確率可以達到85%以上，但是終究有一部分患者不能得到確診。 2、穿刺檢查是否會導致腫瘤擴散轉(zhuǎn)移呢？ 上述研究所以患者都經(jīng)過穿刺活檢病理證實為癌，穿刺后并沒有手術，觀察10年均未發(fā)生局部或者遠處轉(zhuǎn)移，所以不要因為害怕擴散轉(zhuǎn)移而拒絕穿刺檢查。 2、不做手術會不會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，耽誤病情？ 文獻表明，微小癌出現(xiàn)顯微鏡下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率在20%-50%左右，而這些通常是在術中預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時發(fā)現(xiàn)，而術前超聲并不能發(fā)現(xiàn)（淋巴結(jié)太小，2-5mm，B超很難甄別）。所以，很多患者可能已經(jīng)發(fā)生了隱匿性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在術前檢查時也不知道。而觀察期間即便新發(fā)現(xiàn)了超聲可見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時再做手術，效果也一樣，并不影響預后。 3、會不會肺轉(zhuǎn)移，變成晚期？ 甲狀腺乳頭狀癌本身出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移就不常見，微小癌更不容易遠處轉(zhuǎn)移。該研究中沒做手術的1000多例甲狀腺癌患者中，隨訪10年并沒有出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的病例，所以不用擔心遠處轉(zhuǎn)移的問題。 4、在觀察的過程中能否服藥治療呢？ 甲狀腺癌首選手術治療，沒有特效藥！但很多人可能對甲狀腺手術后服用優(yōu)甲樂有所耳聞，這是因為甲狀腺癌術后可以用TSH抑制治療（服用優(yōu)甲樂補充激素并降低甲狀腺功能中的TSH）降低復發(fā)率。那么觀察過程中是否能用TSH抑制治療呢？該研究中有51例患者使用了TSH抑制治療，最后多因素分析，并沒有得到有意義的結(jié)果，可能是因為病例數(shù)太少，仍需要大宗病例的進一步研究。 需要強調(diào)的是，這項研究因為病例選擇的問題，僅能代表約34%的患者，不能推演至全部病人。雖然多數(shù)微小癌為惰性（生長緩慢），但密切觀察不等于不重視，因為臨床上仍有部分甲狀腺癌侵犯氣管、食管、神經(jīng)、大血管，甚至出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的案例。在選擇觀察的時候一定要讓專科醫(yī)生評價腫瘤的大小、位置、頸部淋巴結(jié)的情況等，另外還要考慮一下年齡因素，必須嚴格滿足上述所有條件的情況下才能選擇密切觀察的策略。

本世紀初，超聲引導下注射99%無水乙醇治療甲狀腺腺瘤和囊腫已在國內(nèi)悄然興起，章建全教授作為行業(yè)內(nèi)主要實踐者之一，因具有較扎實的介入超聲技術功底而受到患者的青睞，求治者日漸增多。2005年起，章建全教授開創(chuàng)性地使用德國Celon ENT ProBreath射頻消融針開啟頸部射頻消融治療，自此介入超聲技術在甲狀腺良性結(jié)節(jié)、良性腺瘤、乳頭狀癌，甲狀旁腺腫瘤以及頸部淋巴結(jié)腫瘤的治療領域異軍突起，以銳不可當之勢迅猛發(fā)展，如今已為越來越多的患者所信賴和追求?；仡櫄v程，總結(jié)有益經(jīng)驗，修正偏差，對走好未來的道路具有重要的借鑒和參考意義。 01.巨大的診療需求催生甲狀腺熱消融技術 愛上甲狀腺是無數(shù)超聲醫(yī)師從不自覺到自覺的工作樂趣。自從本世紀初高頻超聲技術有了長足進步，甲狀腺這個既重要、又多事、還膚淺的器官一下子就成了許多超聲醫(yī)師的“寵兒”。超聲引導下的穿刺活檢病理診斷和不開刀的局部治療技術就圍繞甲狀腺“競風流”，受到廣大甲狀腺疾病患者的特別關愛。 不想失去甲狀腺的人早就在祈盼新型保守療法，不想留刀疤的人無時無刻不在打聽如何才能實現(xiàn)夢想。于是超聲引導下的甲狀腺腺瘤、囊腫的無水乙醇硬化治療就成了“香餑餑”，迅速躥紅。章建全教授當時所在的第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院是國內(nèi)屈指可數(shù)的重點開展介入超聲診療技術單位之一，通過大學畢業(yè)后早期的實訓和在日本留學期間學習掌握的更多的介入超聲先進理念和新技術，章建全教授很快就成為行業(yè)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)無水乙醇硬化治療的主要實踐者，因具有較扎實的介入超聲技術功底而受到患者的青睞，求治者日漸增多。 02.從無水乙醇硬化治療跨入射頻熱消融治療 讓章教授積極從事甲狀腺結(jié)節(jié)無水乙醇硬化治療的始動力是為了滿足病人的治療需求，讓章教授終止無水乙醇硬化治療，積極思考和探索新技術并進而開創(chuàng)射頻熱消融治療的始動力仍然是為了滿足病人的安全與療效。無水乙醇價格低廉，比較容易獲得，對甲狀腺良性結(jié)節(jié)確實有效，但是效果受到結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)與血流豐富程度的嚴重影響，流向和分布的均勻程度較難受到控制，并且容易沿著細小的穿刺針道滲漏至甲狀腺外，導致聲音嘶啞，較難恢復。這些問題時刻攪動著章教授的責任情懷，令他寢食難安。他首先果斷地暫停了無水乙醇硬化治療項目，不讓“帶病的”車上路是好司機的自覺習慣。接下來的一段時間內(nèi)，章教授把精力集中到肝癌的射頻消融治療上，與此同時在默默地思索著射頻消融技術是否可以運用到甲狀腺結(jié)節(jié)患者身上去。在查閱國際文獻后，找到了2篇英文文獻，講述了用射頻消融技術治療分化型甲狀腺癌外科手術切除后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的成功病例報告，然而具體的儀器設備和治療方法沒有詳細描述。這兩篇文獻像黑暗中的火炬在章教授的腦海中照亮了前進的方向，盡管沒有路也沒有探路的工具，但這就是未來該去的地方。執(zhí)著和認真的人，上蒼也會眷顧TA！2005年初，在一個意外場合章教授見到了來自德國的專門治療鼾癥的Celon ENT ProBreath等離子射頻消融針，憑著敏銳的直覺他感到這就是他苦苦尋求的治療甲狀腺結(jié)節(jié)的神器！在深入了解儀器和消融針的原理與構(gòu)造后，他首先用雞蛋清、豬肝、豬瘦肉做模型，在體外實驗中摸索該型設備的“脾性”，繼而從屠宰場預訂豬甲狀腺和牛甲狀腺進行體外實驗，將研究的基礎平臺向人體甲狀腺的臨床應用靠近了一大步。在體外實驗證實Celon ProBreath等離子射頻消融的有效性后，接下來就是設計超聲引導下經(jīng)皮穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療的方法、流程、安全保護措施、療效評價措施等關鍵方案。 凡事預則立。正如前文所述那樣，章教授對病人具有較強的親和力，病人很愿意找他，甚至有人就是為了看一看他那特征性的“佛耳”！在充分預設計和預演的保障下，章建全教授所建立的甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融治療方案進展得比較順利，病人不斷回饋好評。很快臨床治療病例數(shù)就向三位數(shù)挺進，這期間章教授發(fā)明了“液體隔離法”解決了喉返神經(jīng)、食管、氣管等保護問題，又發(fā)明了絕緣引導針技術克服了ProBreath射頻消融針的圓錐形針尖較難突破甲狀腺包膜的弊端，并將三維超聲和彈性超聲等十分新穎的技術融入了療效評價程序。 03.從射頻消融治療邁進微波消融治療 然而，章教授很快就發(fā)現(xiàn)了ProBreath射頻消融針的天生的兩大不足，即單次定點消融范圍不足1公分，遇到穿刺甲狀腺組織或者頸前肌群出血時止血緩慢，強度不足。這兩個缺陷不僅影響較大甲狀腺結(jié)節(jié)的療效而且影響消融的安全性，必須糾正！ 憑著以往使用微波消融治療肝癌時的經(jīng)驗體會，他感到射頻的短處正是微波的長處。如果將微波消融嫁接到甲狀腺結(jié)節(jié)身上，困難豈不就迎刃而解了嘛！想到就干，但是哪里來設備？甲狀腺微波消融針長什么樣子？好就好在當時“世界微波看中國，中國微波看南京”，去南京看一看，走訪微波廠家就成了章教授后來幾年內(nèi)的家常便飯。 南京康友醫(yī)用微波能研究所的掌門人是一位年過花甲的儒雅女士，姓房。她從事微波技術幾十年，在肝癌微波消融領域做出了成績，所以她廠里的微波消融針放眼望去皆是針頭長1.8cm或2.2cm的“大家伙”，聽我提出要請她制作針頭長3mm的專用于甲狀腺結(jié)節(jié)的微波消融針，她非常敏捷地拒絕了我，理由就是一句話“章教授，你不懂微波，3mm的針頭沒法做，根本沒法做”。這是章教授首次去南京看微波的唯一收獲。 難道腳步就停在這里了？怎么就不能做呢？她試過嗎？ 不行，再赴南京！ 第二次與房工程師的交流，章教授是以拜師的口吻和誠意，他請房老師詳細地給他講解微波儀和微波同軸電纜構(gòu)造，尤其是微波消融針的構(gòu)造，請教微波熱場與微波消融針針尖長度的關系。在初步了解房工程師的技術功底后，章教授已經(jīng)胸有成竹，他確定南京康友公司能夠研制出針尖長3mm的甲狀腺微波消融針。讓南京康友意識到甲狀腺結(jié)節(jié)消融的巨大市場，讓房工程師意識到全球首款甲狀腺微波消融針的榮譽，依靠這兩招，章教授終于令房工程師沉淀于心底的激情激發(fā)出來！ 后來，南京康友醫(yī)用微波能研究所的房工程師常回憶說：章教授給我們帶來了耳目一新的理念，打開了我們的思維。以前，我們只知道肝癌微波消融，制作了那么多的消融針，認為這就是定式了，從未想過要去探索新的針型，也沒有其他醫(yī)生提出來過。我們都認為甲狀腺在咽喉要道，那么危險的地方怎么可能做微波消融呢！章教授絕對是世界上甲狀腺微波消融技術的創(chuàng)始人，也是世界上第一款甲狀腺微波消融針的第一發(fā)明人。

每個人根據(jù)各自的情況，分清應該遵循忌碘飲食、低碘飲食還是適碘飲食。 一、忌碘飲食 ■ 適宜人群： 1.甲亢患者（不論有無結(jié)節(jié)） 2、橋本氏甲狀腺炎患者 3.需要行碘131治療者 因為碘廣泛存在于各種食物當中，因此要嚴格做到“無碘飲食”基本上是不可能的，所以，我們所說的“忌碘飲食”只是盡可能地減少碘的攝入，而這需要你們做到的是： 1、嚴格吃無碘鹽（避免在外就餐）； 2、不吃腌制、加工食品（查看配料表，添加了鹽的都不吃，自己用無碘鹽制作的可以吃）； 3、不吃海藻類、海貝類、海蝦海蟹（淡水產(chǎn)品代替，上述提到的幾種含碘量低的海魚和淡水魚類可以吃）； 4、蛋類只吃蛋白（蛋黃不吃）； 5、堅果只吃未加工過的； 6、不吃含有碘成分的保健品（包括各種復合維生素等，吃之前記得看清楚成分表）。 二、低碘飲食 適宜人群： 1.甲狀腺癌術后不需行碘131治療者 低碘飲食就不用像忌碘飲食那么嚴格啦，當然啦，海藻類的還是盡量少吃，而對于上述其他食物，則可以自行選擇適量食用。 簡單來說，如果你吃的是無碘鹽，那就可以適量進食一些海貝、蝦皮、加工食品、蛋黃等食物；而如果你吃的是加碘鹽，那高碘食物就只好忍痛放棄咯。 三、適碘飲食 適宜人群： 1.單純甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺功能正常者） 2.甲狀腺良性腫瘤術后 3.正常人群 根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，人群碘攝入量標準（需保證的攝入量）如下： ? 0~5歲：90μg/天 ? 6~12歲：120μg/天 ? ＞12歲及健康成人：150μg/天 ? 孕婦及哺乳期婦女：250μg/天 其實再簡單不過，一句話，正常吃飯即可（孕婦及哺乳期婦女要適當補充高碘食品）。