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王偉斌主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科 終于在醫(yī)護人員的幫助下手術順利康復，馬上就要出院了。但是作為本人或者家屬，卻不知道術后該如何復查，去哪兒復查，為什么要復查......為什么要復查？甲狀腺腫瘤是發(fā)病增長最快的惡性腫瘤之一，很多患者在住院期間接受了甲狀腺的切除手術以及淋巴結的清掃。手術以后的定期復查對監(jiān)測疾病復發(fā)，以及調節(jié)甲狀腺功能都有重要作用。復查的時間間隔第一次復查通常是出院后1月，接下去2年內的復查也非常重要，會動態(tài)評估你的病情，最好能堅持每3個月復查一次；如果2年內病情都很穩(wěn)定，那么術后2~5年，就可以改為每6個月復查一次；術后5年之后每1年復查一次。復查的具體內容1.甲狀腺功能：主要反映我們體內的甲狀腺機能情況。甲狀腺激素對維持我們人體正常機能有重要作用，切除甲狀腺后可能會導致甲狀腺機能下降，全切除將失去甲狀腺功能；同時甲狀腺激素有可能會對甲狀腺腫瘤產(chǎn)生影響。很多患者術后都需要服用優(yōu)甲樂，主要的目的有：1.替代我們切除的甲狀腺；2.降低甲狀腺腫瘤復發(fā)的可能。所以我們要定期復查甲狀腺功能，使優(yōu)甲樂的服用劑量達到最佳水平。2.甲狀旁腺激素和血鈣：甲狀腺手術，尤其是癌根治術，往往會導致暫時性甲狀旁腺功能減退，需要定期檢測旁腺激素以及血鈣，必要時還需要服用鈣劑。3.甲狀腺特有的腫瘤標志物-甲狀腺球蛋白：甲狀腺球蛋白是甲狀腺全切以后監(jiān)測腫瘤復發(fā)的重要指標，需要同時檢測甲狀腺球蛋白抗體。4.頸部超聲：能夠清晰地了解剩余甲狀腺組織以及頸部淋巴結的情況。去哪兒復查？手術團隊的醫(yī)生是最了解患者病情及手術情況的，建議按照復查時間的建議，規(guī)律地來我們手術團隊醫(yī)生門診處就診及復查。有任何其他問題，都可以通過平臺給我消息，我會盡量保證當天回復。2019年04月09日5183
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李新營主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 1.脖子上出現(xiàn)什么樣的包塊需要懷疑是甲狀腺腫瘤？一般是頸前部出現(xiàn)包塊，通常表現(xiàn)為可以隨吞咽上下移動，有些女性患者如同有“喉結”一樣。2.醫(yī)院體檢時，醫(yī)生說發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)。這個甲狀腺結節(jié)是甲狀腺腫瘤嗎？通常甲狀腺結節(jié)是臨床包含所有甲狀腺的占位性病變，不一定是甲狀腺腫瘤。目前大多數(shù)的甲狀腺結節(jié)為結節(jié)性甲狀腺腫，是一種良性病變不是嚴格意義上的腫瘤；甲狀腺腫瘤包括良性和惡性腫瘤，甲狀腺惡性腫瘤即甲狀腺癌約占所用甲狀腺結節(jié)的5%-15%。。3.甲狀腺腫瘤、甲狀腺腺瘤、甲狀腺結節(jié)，三者是一回事嗎？簡單的說，甲狀腺腫瘤包括良性和惡性腫瘤，甲狀腺腺瘤是甲狀腺一種良性腫瘤，甲狀腺結節(jié)則是對甲狀腺占位病變的一種統(tǒng)稱主要包括結節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺良性和惡性腫瘤等。4.為什么會得甲狀腺腺瘤？甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率約為19%-65%，但甲狀腺腺瘤的發(fā)病率并不高，具體原因尚不清楚。5.甲狀腺腺瘤一般是良性的還是惡性的？會惡變嗎？惡變的表現(xiàn)是什么？良性的，惡變率約為10%。惡性的話可能會出現(xiàn)短期內生長迅速，壓迫氣管或食管引起相應癥狀，甚至壓迫神經(jīng)導致聲嘶等。其他一些表現(xiàn)包括體查發(fā)現(xiàn)活動度差，頸部有淋巴結腫大等。6.甲狀腺腺瘤會引起哪些癥狀？是否都伴有甲亢？腫塊較小時可能沒有特殊癥狀，較大時可以出現(xiàn)壓迫癥狀如食管的吞咽困難和氣管受壓偏移甚至氣促呼吸困難等。大約20%的合并甲亢。7.如果沒有癥狀可以不去管嗎？哪些人檢查出患有甲狀腺腺瘤需要特別注意？大部分甲狀腺結節(jié)是沒有癥狀的，如果醫(yī)生告訴你不需要手術，但一般也需要定期復查，一般是6個月左右。如在復查過程中出現(xiàn)增長快、有壓迫癥狀和合并甲亢等情況時需要及時就診。8.為什么有些甲狀腺腺瘤患者的甲狀腺功能檢查結果會顯示正常？甲狀腺腫瘤患者可以合并甲亢，也可以甲狀腺功能正常。9為什么甲狀腺疾病患者都需要做超聲檢查？超聲檢查對于確診甲狀腺腺瘤有什么幫助？目前超聲檢查是甲狀腺疾病的首選檢查，也是判斷良惡性和是否需要手術處理的主要依據(jù)。10.甲狀腺腺瘤患者是否需要做攝碘率檢查（同位素掃描）？這項檢查有什么意義？核素掃描檢查對于鑒別是否為高功能腺瘤有意義。11.是不是所有的甲狀腺腺瘤患者都需要做穿刺活檢？這項檢查有什么意義？細針穿刺對于術前評估甲狀腺結節(jié)惡性有重要意義。2015年04月27日17049
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 不少有過醫(yī)院看病經(jīng)歷的人都曾經(jīng)聽到過、見到過甚至經(jīng)歷過“穿刺活檢”。有些人對這四個字咋聞還懼，心生抵觸，這并不奇怪，主要是人們對它還不甚了解。作為一種現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學技術，人們今后會越來越多地與之相遇。簡單地說，穿刺就是使用具有針一樣形狀的醫(yī)學器械透過病人的皮膚或者自然體腔（比如胃、直腸、陰道等）的內表面，扎入需要到達的目標內，這個目標可以是人體的某個自然結構，也可能是某個病灶。日常醫(yī)療工作中，穿刺是一項使用非常頻繁的技術操作，譬如給患者肌肉“打針”注射藥品，給患者靜脈扎針抽血檢驗或者輸液等等，這些扎針的過程都是穿刺。在普通的日常生活中穿刺也是常?？梢姷?，縫衣服、釘紐扣、納鞋底，哪個都離不開用針穿刺！顯而易見，針具是實施、完成穿刺操作所必須的核心工具，統(tǒng)稱為穿刺針。穿刺針有長有短，有粗有細，有直有彎，又硬又軟，有單層的，也有多層套管式的（如同胳膊外面有衣袖，衣袖外面有護袖，英文叫Troca），究竟使用什么樣的穿刺針，完全取決于什么樣的穿刺目的。通過穿刺將針尖送達到目標內，如果目標區(qū)域是膿液那么就可以把膿液抽吸掉，如果是積水那么就可以把積水引流光，如果是膽汁那么就可以把膽汁導出來，如果是尿液那么就可以把尿放出去......，而如果是腫瘤那么就可以把腫瘤內部的成分取出來送去進行相關的檢查，活檢正是指這樣的一種操作。不難理解，診斷是治療的前站，清晰、正確的診斷是一切醫(yī)療工作的基礎。診斷可以分為臨床診斷（根據(jù)病人表現(xiàn)出來的癥狀和體征）、實驗室診斷（根據(jù)血液、尿液、糞便等樣本的檢驗結果）、影像診斷（根據(jù)超聲、CT、核磁共振成像、同位素成像等所見）、病理診斷（根據(jù)病灶組織或者碎片在顯微鏡下的結構）。病理診斷結論是醫(yī)學診斷中的“最高法院裁決書”！盡管偶爾也會有錯，但卻是最權威的，是最終被采納的判決。病理診斷必須首先獲得病灶的組織成分，否則有再高端的病理檢查設備，再高明的病理醫(yī)師也難為無米之炊！活體組織病理學檢查（簡稱活檢）是現(xiàn)代病理學的重要進步。顯微鏡技術誕生以后，人們在很長一段時間內利用它研究死亡（尸體）組織病理解剖（簡稱尸檢），外科手術學發(fā)展以后人們可以在手術切下來的標本中取得所要的組織材料，制作成病理切片，在顯微鏡下觀察它的細胞和組織特征，從而逐步形成了手術病理學，迄今仍是病理診斷學的主要形式。隨著治療學的細分和更加綜合化，人們希望在手術之前就能夠知道患者所患疾病的病理性質，從而制定更為精準的治療方案，提高患者個體化治療(tailored treatment)的水平，活檢理念便應運而生。因此，可以說活檢是指病灶組織仍在患者體內的一種治療前的先期病理診斷方法。通過外科手術將病灶切取一小部分進行活檢(簡稱切檢)曾經(jīng)盛行一段時間，但是由于創(chuàng)傷較大、操作繁瑣等諸多缺點，很快人們發(fā)現(xiàn)這種方法應該有一種微創(chuàng)的、便捷的技術來替代它。這種技術就是穿刺活檢！穿刺活檢能否成功、是否安全，關鍵在于穿刺針尖是否準確進入病灶內，是否避開了血管、氣管、食管、腸管等重要結構，換句話說就是對針尖的位置必須做到心知肚明。早期起步階段，穿刺活檢是依靠醫(yī)生對解剖的熟知和手的觸摸定位，醫(yī)生的視覺觀察（眼見為實）幾乎派不上用場，所以這種穿刺又被稱為“盲穿”。然而醫(yī)生的知識和技術是有個體差異的，即便是同一個醫(yī)生對于不同的病人也未必能夠做到每一次都準確無誤，因為病人的解剖也是會有變異的，“盲穿”的弊端顯而易見。據(jù)有過“盲穿”經(jīng)歷的醫(yī)師介紹，穿刺的時候“心驚肉跳”，穿完以后“魂牽夢繞”。自從超聲、X線CT、核磁共振等影像技術應用普及以來，影像引導下的穿刺技術得到了迅速的發(fā)展，穿刺醫(yī)師重新獲得了“眼見為實”的客觀指引，影像幫助醫(yī)生們把視覺延伸入了病灶的細節(jié)。超聲引導下的穿刺（ultrasound-guided biospy）完全實現(xiàn)了動態(tài)監(jiān)測，精確定位，精準穿刺，操作簡捷迅速。甲狀腺、乳腺、淺表淋巴結等淺表器官或病灶更是高頻超聲優(yōu)異的空間分辨力發(fā)揮優(yōu)勢的領域，因此超聲引導下穿刺活檢已經(jīng)成為甲狀腺、乳腺、淋巴結腫瘤術前病理診斷的最常用方法。可能某些醫(yī)療機構或某些醫(yī)生仍在使用“盲穿”活檢，毫無疑問這是應該盡快擯棄的做法，應該盡快學習、掌握和提倡影像引導下穿刺活檢。根據(jù)使用的穿刺針直徑粗細以及取得的穿刺標本的不同形態(tài)，穿刺活檢可分為粗針穿刺和細針穿刺，分別對應組織學診斷和細胞學診斷。一般而言，粗針穿刺可以取得成形、較大的組織條塊，滿足組織學診斷；而細針穿刺取得的多為細小的組織顆粒，滿足細胞學診斷。粗針穿刺組織學診斷英文簡稱為CNB（core needle biopsy），而細針穿刺細胞學診斷英文簡稱為FNA（fine needle aspiration）。由于CNB獲得的不僅僅是病灶組織的主要細胞構成，還有細胞間質成分，能夠提供的診斷信息相當豐富。FNA獲得主要是一些細胞集群，數(shù)量遠少于CNB的組織條塊，提供的診斷信息主要集中于有特征性的細胞。因此在嚴格控制創(chuàng)傷的前提下，能夠做CNB是最好不過了。然而，在甲狀腺這種血供豐富的器官，粗針穿刺引起的出血風險是必須納入通盤考慮的，因此細針穿刺細胞學診斷（FNA）在甲狀腺腫瘤穿刺活檢方面有了較為廣闊的施展舞臺。無論是CNB還是FNA，只要穿刺都是有創(chuàng)的，理論上講都有可能造成腫瘤細胞沿著穿刺針道發(fā)生脫落和播散。針對這個問題，穿刺針制造工藝也在不斷地改進，比如針做得越來越細，針的表面做得越來越光滑，其目的就是要盡最大可能減少細胞的脫落和播散。那種穿刺操作不會造成腫瘤細胞脫落、播散的觀點是不科學的，也不符合實際的。但是，腫瘤細胞脫落、播散是否一定會造成穿刺針道甚至更遠的地方出現(xiàn)腫瘤轉移呢？答案是，雖然不是絕對沒有，但對于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌，穿刺導致的轉移幾率是微乎其微的。這個結論不是憑空想象出來的，而是多年以來全球范圍內的巨大樣本量統(tǒng)計的結果，這是一個回顧性的研究結果，是很有說服力的！腫瘤細胞的轉移是一個非常復雜的過程，牽涉到諸多因素。君不見許多腫瘤在剛發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)遠處轉移了，而許多腫瘤穿刺后經(jīng)過一、二十年的隨訪也未見轉移，因此我們既要重視研究可減少轉移的穿刺產(chǎn)品和技術工藝，也不要因為擔心轉移而裹足不前甚至拿個別案例、小概率事件來否定甚至阻礙這項利遠大于弊的微創(chuàng)診斷技術。對于乳腺癌這種惡性程度相對較高、預后較差的腫瘤，穿刺活檢對及時確定診斷、新輔助化療、內分泌治療等也是很有裨益的?？梢圆捎萌斯に淼泪槺Ｗo法，在皮膚穿刺點和腫瘤邊緣的皮下組織內預先置入一根保護套管針，活檢針完全經(jīng)過隧道保護針進行穿刺操作，這樣一來腫瘤細胞主要脫落至隧道保護針內，撤除保護針后可以最大程度地減少穿刺針道上的細胞脫落、播散。前列腺癌也是一種惡性程度相對較高的腫瘤，穿刺活檢在全球范圍內都被公認為診斷前列腺癌的必須環(huán)節(jié)，而且?guī)缀醵际谴轴槾┐?，穿刺的針?shù)多達一、二十下，可謂全身器官中穿刺活檢針數(shù)之王了，可是泌尿外科醫(yī)生對前列腺活檢不僅不抵觸，反而還在探索針數(shù)再多一些，標本再大一些。如此看來，針對預后較好的甲狀腺乳頭狀癌穿刺活檢尤其是細針活檢的非議才是值得非議的了！上海長征醫(yī)院章建全教授（國際甲狀腺結節(jié)微波消融治療技術與方法創(chuàng)始人、中國甲狀腺結節(jié)射頻消融治療技術與方法創(chuàng)始人、2012年榮登中國名醫(yī)百強榜、上海市超聲醫(yī)學會介入學組組長、全軍超聲醫(yī)學會介入超聲學組副組長、中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員會甲狀腺消融學組主委、上海抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員會甲狀腺消融學組組長）2015年02月17日74744
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吳鳳林主任醫(yī)師 從2006年開始，超聲引導射頻消融治療甲狀腺良性結節(jié)逐漸引起了臨床的關注，通過射頻電極周圍組織中的帶電粒子經(jīng)射頻電流激發(fā)產(chǎn)生高速震蕩和摩擦生熱致腫瘤細胞及間質血管發(fā)生蛋白質凝固壞死、脫水效應，壞死組織通過機體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失，達到不開刀而治療腫瘤的目的。目前，這一技術在治療甲狀腺良性結節(jié)方面展示了良好的應用前景。超聲引導射頻消融甲狀腺結節(jié)療效好、微創(chuàng)、頸部無瘢痕甲狀腺良性結節(jié)的傳統(tǒng)治療方法為手術切除，但因創(chuàng)傷較大、頸部手術瘢痕難以消除，患者常不愿接受。如何才能不開刀殺死腫瘤是患者關心的問題。腔鏡下甲狀腺切除術減少了頸部手術瘢痕的形成，美觀得以提高，但其剝離面大、術后疼痛強，手術創(chuàng)傷并沒有得到實質性的改變。為了追求更好的微創(chuàng)效果，以及隨著影像技術的快速發(fā)展，影像引導下的各種微創(chuàng)治療成為發(fā)展趨勢，其中超聲引導下射頻消融技術開啟了甲狀腺結節(jié)微創(chuàng)治療的全新實踐，已經(jīng)成為甲狀腺微創(chuàng)治療領域的研究熱點。我們用超聲引導射頻消法治療300余例甲狀腺良性結節(jié)，治療過程損傷輕微，頸部不留瘢痕，術后隨防療效好。術后1、3、6、12、24個月隨訪結果表明，結節(jié)體積逐漸縮小，其體積縮小率分別約22%、51%、84%、91%、93%。大約術后半年，病人癥狀和體征會消失或明顯減輕，癥狀評份和美容評分值會大幅降低，達到治療目的。超聲引導射頻消融作為一種微創(chuàng)治療方法給甲狀腺良性結節(jié)患者的治療增多一項選擇，與其它治療方法相比，其創(chuàng)傷小、頸部不留疤痕、可門診治療等優(yōu)點具有一定優(yōu)勢，尤其適用于頸部有明顯癥狀體征、有美觀需求、不愿行開放手術的人群，也適合年老體弱或伴隨有嚴重疾病等不宜行開放手術的患者。避免熱能傷及鄰近重要結構是手術的關鍵由于甲狀腺體積小，毗鄰關系復雜，射頻消融時如果掌控不當熱能極易傷及鄰近重要結構如喉返神經(jīng)、食管、頸動脈、皮膚等，其中喉返神經(jīng)損傷是最常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率在1.02%～12.5%之間。其它治療方法如手術切、腔鏡下切除也會損傷喉返神經(jīng)，發(fā)生率分別為0.5%～13.5%和2.7%～7.9%。如何避免或減少喉返神經(jīng)損傷是各種有創(chuàng)及微創(chuàng)治療方法必須想辦法解決的重要問題。章建全等報道采用“液體隔離帶法”避免喉返神經(jīng)等鄰近重要結構損傷，即在甲狀腺內側、后方及外側被膜外組織間隙內注射適量生理鹽水形成寬約3~5mm的液體隔離帶將腺體與喉返神經(jīng)、食管、頸動脈等分離，避免消融時熱能傷及。這種方法有較好的預防效果，在國內廣泛采用，甚至被認為是經(jīng)典的預防熱損傷方法。采用這種方法預防尚未見有頸動脈、食管、皮膚等重要結構損傷的報道，但有喉返神經(jīng)損傷的報道，發(fā)生率較低，約為8%。我們對40例緊鄰喉返神經(jīng)的甲狀腺結節(jié)射頻消融時采用該方法預防喉返神經(jīng)損傷，有效率達90%。僅4例預防失敗，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10.0%。無頸動脈、氣管、皮膚損傷發(fā)生，可能與這些結構對熱能承受能力較強有關。我們體會該方法雖有較好的預防效果，但也存在諸如操作較為煩瑣、技術難度高、液體存留時間短等缺點；如果操作失敗、液體隔離帶寬度不足或液體過早流失也達不到隔離效果，仍然會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。注射“液體隔離帶”會引起頸部腫脹，病人會感到不適，尤其當結節(jié)較大對周圍結構有壓迫時，其周圍組織間隙減小，注入液體難以形成有效寬度的隔離帶，影響預防效果。我們體會采用“液體隔離帶法”僅適合長徑＜50px結節(jié)，較大結節(jié)消融不適用此方法，其他作者也有同樣體會?！安煌耆诜ā被蚍Q“少量殘留法”也是避免熱能傷及鄰近重要結構的常用方法，即在緊鄰喉返神經(jīng)、食管、頸動脈等處殘留少量未消融的瘤組織，以免熱能傷及。該方法簡便、易于掌握、能有效避免鄰近重要結構損傷，但殘存瘤組織有復發(fā)的風險；如果操控不當也會傷及鄰近重要結構，其喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率在1.3%~3.3%之間。Park等在射頻消融腎腫瘤時，為避免熱能損傷腹腔動、靜脈等重要結構采用“杠桿撬離法”增大腫瘤與周圍結構的間距。受此啟發(fā)，我們探索采用“杠桿撬離法”增大腺體與周圍組織的間距，避免熱能傷及。腎臟因有堅韌的被膜，有利于杠桿撬離，但甲狀腺與之不同，無堅韌被膜且組織脆軟，若射頻針插入后立即上抬可能無法撬離腺組織。我們觀察到當射頻針消融一定時間后針桿周圍組織變硬再上抬針尖可將腺體撬離，能增大腺體與鄰近重要結構的間距，故將此方法稱之為“半消融杠桿撬離法”。我們采用此法消融168例甲狀腺結節(jié)，未發(fā)生頸動脈、食管、皮膚熱損傷，僅1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率僅為0.6%，遠低于“液體隔離帶法”和“少量殘留法”，近兩年來我們幾乎全部采用“半消融杠桿撬離法”進行甲狀腺結節(jié)射頻消融。其優(yōu)點是操作簡便、適用范圍廣，不僅適合長徑＜50px結節(jié)的消融，更適合長徑>50px結節(jié)的消融，可以達到完全消融結節(jié)又幾乎不傷及鄰近重要結構的目的。當然該方法也有一定的局限性，如果撬離時間掌控不當或多次手術后腺體與周圍組織有粘連也可能會導致熱能傷及鄰近重要結構。術前風險評估對甲狀腺結節(jié)射頻消融的開展有一定幫助甲狀腺結節(jié)射頻消融治療風險高是其臨床推廣應用的主要障礙，但仔細分析就會發(fā)現(xiàn)不同大小及位置結節(jié)射頻消融治療的風險也各異，如毗鄰甲狀腺前被膜、氣管的結節(jié)消融風險低，而毗鄰喉返神經(jīng)、食管的結節(jié)消融風險高。當結節(jié)與周邊被膜的間距>2mm消融時一般不會傷及鄰近組織，可認為是安全距離，如果間距<2mm< span="">熱能可能會波及。我們根據(jù)結節(jié)大小及毗鄰關系將甲狀腺結節(jié)的消融風險由低到高依次分為0～IV級。0級指結節(jié)位于腺體中央，與周邊結構距離>2mm，消融治療風險極低。I級指結節(jié)邊緣與甲狀腺前被膜或氣管距離<2mm< span="">，消融治療的可能風險是傷及頸前肌群、皮膚或氣管。II級指結節(jié)邊緣與頸動脈間距<2mm< span="">，消融治療的可能風險是傷及頸動脈，但因頸動脈壁厚，內有流動血液帶走熱能，對熱能抵抗較強，不易傷及。III級指結節(jié)邊緣與“危險三角區(qū)”間距<2mm< span="">，緊鄰喉返神經(jīng)、食管，消融治療的可能風險是傷及喉返神經(jīng)、食管，后果嚴重。IV級是較大結節(jié)，對周圍組織有壓迫，上述幾種消融風險都存在。風險分級意義在于針對不同程度消融風險采取相應的預防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生；對其臨床推廣應用可能有一定幫助，初學者或操作經(jīng)驗較少時可選擇0～Ⅱ級低風險結節(jié)進行消融，逐步積累經(jīng)驗，當經(jīng)驗較為豐富時再選擇Ⅲ～Ⅳ級較高風險結節(jié)消融。彩色血流成像和超聲造影是評價消融效果的有效方法射頻消融的目標是既將結節(jié)完全消融又不傷及鄰近重要結構。消融過程中及術后準確評價消融效果極為重要，如發(fā)現(xiàn)有殘余灶可及時補充消融。因甲狀腺體積小、位置表淺，評價療效的首選方法是超聲而不是CT和MRI。術中評價消融范圍及效果的方法為組織受熱所產(chǎn)生強回聲氣化區(qū)，氣化區(qū)覆蓋的區(qū)域可初步判定為已消融的區(qū)域，當氣化區(qū)完全覆蓋并超過結節(jié)范圍時可停止消融。該方法簡便、能實時評價，但有時氣化區(qū)形態(tài)不穩(wěn)定或不規(guī)則，與消融實際范圍并不完全相符，還需要用其它方法驗證。彩色多普勒也是評價療效的常用有效方法。射頻消融區(qū)因組織凝固壞死、血管閉塞，彩色多普勒顯示為無彩色血流信號區(qū)。當結節(jié)內還有彩色血流信號，表明為殘留組織，應及時補充消融，直至結節(jié)內全部彩色血流信號消失。彩色多普勒法雖簡便有效，但受儀器敏感性限制，小血管內的低速血流難以顯示，存一定的局限性。超聲造影也是評價療效的常用方法，可顯示組織血流灌注狀態(tài)，檢測小血管低速血流的敏感性遠高于彩色多普勒成像法。射頻消融區(qū)域超聲造影表現(xiàn)為無造影劑灌注的低回聲區(qū)，而殘余灶及周圍正常組織因有造影劑灌注回聲增強，兩者分界甚清楚。超聲造影能準確評價消融效果，發(fā)現(xiàn)殘余灶，指導補充消融。不足之處是時實性差，只能在術后進行。彈性成像也可用于評價消融范圍，已消融區(qū)域組織變硬，彈性成像為均勻藍色，邊界清楚，但有時圖像不穩(wěn)定并受操作者經(jīng)驗等多種因素影響，其臨床應用價值還處于探索之中。該文于2014年03月20日發(fā)表在《醫(yī)學參考報》的超聲醫(yī)學頻道 F7頁)2014年06月13日5640
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孫淑明主任醫(yī)師 汕大附一院 普外科 甲狀腺位于喉及上段氣管兩側，由左右兩個側葉和峽部組成，峽部將兩個腺葉連成一體，呈“H”形橫跨于氣管上段。正常情況下，在頸部是摸不著甲狀腺的。甲狀腺是人體最大的內分泌器官，是唯一在細胞外儲存其產(chǎn)物的內分泌腺。甲狀腺是維持正常人體發(fā)育所必須的物質。甲狀腺位于喉及上段氣管兩側，由左右兩個側葉和峽部組成，峽部將兩個腺葉連成一體，呈“H”形橫跨于氣管上段。正常情況下，在頸部是摸不著甲狀腺的。甲狀腺是人體最大的內分泌器官，是唯一在細胞外儲存其產(chǎn)物的內分泌腺。甲狀腺是維持正常人體發(fā)育所必須的物質。它借助甲狀腺素調節(jié)全身各組織器官的代謝活動及生長發(fā)育等。甲狀腺腫瘤是頸部的慢性病變，好發(fā)于頸前部，形狀似核桃，質地較硬，可隨吞咽而上下活動。發(fā)病初期一般無明顯癥狀，不痛不癢，不影響說話、吃飯。所以，通常當人們體檢時才被發(fā)現(xiàn)。但有的可短期迅速增大，頸部變粗，再繼續(xù)發(fā)展可影響呼吸，少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難。此外，它還可以繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。1.病史中注意腫瘤發(fā)現(xiàn)時間、初發(fā)部位及生長速度，有無氣管與食管受壓、咳嗽、聲音嘶啞等癥狀，有無甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，有無頭、頸部放射治療吏及家族史。2.體檢注意腫瘤系位于一葉或整個甲狀腺，準確記錄其大小、形狀、活動度、硬度、吞咽時上下移動的程度。詳查腫瘤與鄰近組織和器官(如鎖骨、頸動脈、食管、氣管、喉等)的關系。頸淋巴結有無腫大，詳記其數(shù)目、部位、性質及移動性。3.必要時作頸、胸部X線檢查，觀察喉、氣管的位置及移位方向和程度，確定腫瘤有無向胸骨后延伸和肺部轉移。4.不易確診時，可作下列檢查：B超，CT、甲狀腺核素掃描;測血清抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體、免疫球蛋白、T3、T4、甲狀腺球蛋白(Tg)、TSH等。5.必要時查血沉、血鈣、尿鈣、降鈣素等6.注意惡性腫瘤與慢性甲狀腺炎、結節(jié)性甲狀腺腫等鑒別，必要時作細針抽吸細胞學檢查或手術活檢。2012年12月23日18002
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宋偉祥主治醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 腫瘤二科 近年來，甲狀腺腫瘤發(fā)病率明顯上升，尤其是沿海地區(qū)，發(fā)病率排位較10年前上升4至5位，發(fā)病人數(shù)是10年前的4倍。甲狀腺在人體頸部的前面、喉結的下方、氣管兩側，是人體內的內分泌器官，承擔人體攝取和存儲碘，合成和分泌甲狀腺素的功能。正常的甲狀腺既薄又軟，看不見也摸不著。只有出現(xiàn)腫脹，才能在衣領部位觸摸到腫塊，如果腫塊不痛不癢并且孤立存在，不排除是甲狀腺癌的可能。該病初期無任何明顯癥狀，患者不易早期發(fā)現(xiàn)，即便出現(xiàn)腫塊，也常常被誤以為是其他疾病而延誤治療。很多人從發(fā)現(xiàn)腫塊到就診看病平均病期為 5～6 年，有的甚至長達 30 年，延誤了最佳治療時機。甲狀腺癌屬于惡性腫瘤，如不能早發(fā)現(xiàn)，將是埋在頸部的一顆定時炸彈，會危害病人的生命。甲狀腺癌發(fā)病年齡以20歲至40歲的青壯年為主，女性多于男性，發(fā)病率約為男性的3倍。甲狀腺腫瘤偏愛年輕女性，除了該病屬于激素依賴性腫瘤，該年齡段女性處于雌激素、孕激素分泌旺盛時期，容易發(fā)病，此外還與白領女性承受職場競爭、生活壓力及環(huán)境污染等有關。年輕女性情緒不穩(wěn)定、精神壓力大、晚育及人工流產(chǎn)等導致內分泌紊亂，容易受到癌細胞的侵襲。甲狀腺的自我檢查為了抵御甲狀腺腫瘤的侵襲，年輕女性應學會甲狀腺的自我檢查，通過鏡子用手指輕壓頸部前面氣管兩側，注意甲狀腺的以下情況：一、腫塊的形狀。甲狀腺腫大的形狀一般分為兩大類，一類呈蝴蝶形，多見于甲狀腺炎及部分甲狀腺機能亢進的病人；腫塊是彌漫性腫大或多發(fā)性結節(jié)腫大，多為地方性甲狀腺腫。另一類是在甲狀腺的某個部位出現(xiàn)一個圓形腫塊，多見于甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫，也包括甲狀腺癌。 二、腫塊的大小。一般良性腫瘤或囊腫的單個結節(jié)直徑多在2厘米左右；直徑超過2厘米時，應疑為甲狀腺癌。 三、腫塊的光滑度和軟硬度。單個結節(jié)腫大，但表面光滑、均勻者可能為腺瘤；單個結節(jié)腫大，表現(xiàn)不光滑，呈實體感者，應懷疑癌腫。四、腫塊的生長速度。良性腫瘤及囊腫生長緩慢，病程可為數(shù)月至數(shù)年；而甲狀腺癌的腫塊增長迅速，十幾天內或一、二個月內腫脹明顯。五、腫塊周圍是否觸及淋巴結。若在甲狀腺周圍頸部能觸摸到質地較硬的淋巴結，應高度懷疑為甲狀腺癌伴有局部淋巴結轉移，應迅速就診。到甲狀腺癌晚期可出現(xiàn)頸淋巴結轉移、腫瘤迅速變大，壓迫氣管，浸潤食管及喉返神經(jīng)而出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽食物時有阻塞感等并發(fā)癥；嚴重者還可發(fā)生肺轉移及骨轉移。甲狀腺癌與碘鹽預防甲狀腺癌不是單純補碘。因為，碘攝入量過多，也會導致甲狀腺癌。任何營養(yǎng)素均有特定的劑量反應關系（Benrand曲線），即適宜的攝入量可保持健康，過低或過高攝入量會導致缺乏、中毒或死亡；碘亦是如此，國內外的資料顯示，碘攝入量與甲狀腺疾病呈現(xiàn)U形函數(shù)關系，即碘攝入量過低或過高都會導致甲狀腺腫或其他甲狀腺疾病的發(fā)生。在碘缺乏地區(qū)，一旦化驗碘攝入過多，也不應矯枉過正地選用無碘鹽，可將碘鹽、無碘鹽混合食用；對于口味重、食鹽攝入攝入過多和常食海藻的居民，也可選用這種方法。由于目前碘鹽中添加的是揮發(fā)性很低的碘酸鉀，通過高溫烹調、陽光暴曬之類方法是無法有效減少碘的攝取量。因此，應該在專科醫(yī)生的指導下，通過碘攝入量的檢測，確定個人是否需要服用無碘鹽。此外，甲狀腺癌的發(fā)生是多種致病因素共同作用的結果，可能與土壤、遺傳因素、放射線照射等有關。因此，生活中應避免頭頸部X線照射；避免使用雌激素；避免食用肥膩、辛辣等食品?？傊灰岣呔栊?，早期發(fā)現(xiàn)頸前腫物，盡快到醫(yī)院診治，并得到規(guī)范治療后，甲狀腺癌患者的10年生存率可達90%以上。2011年10月05日18381
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張恩主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 腫瘤外科 甲狀腺腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)？甲狀腺腺瘤：大多病人無任何癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，一般病程長，發(fā)展緩慢。早期表現(xiàn)為頸前區(qū)無痛性腫塊，多為單發(fā)，呈圓形，橢圓形或結節(jié)狀、大小不等，邊界清楚，中等硬度，表面光滑，活動度好，可隨吞咽而上、下移動。因無不適，發(fā)現(xiàn)時多為棗樣大小。有時腫瘤可突然增大，并伴有脹痛不適，多由腫瘤囊內出血所致。極少數(shù)較大的腺瘤可發(fā)生氣管受壓現(xiàn)象，但壓迫喉返神經(jīng)極為少見。 甲狀腺乳頭狀癌：青年女性多見，屬低度惡性，生長緩慢，多無不適，就診較晚，平均病程約5年，個別可達30年，故多誤診為良性腫瘤。腫瘤多為單發(fā)，質地堅硬，不規(guī)則狀，邊界不清，活動性差。瘤體較大者常伴囊性改變，穿刺可抽出淺棕黃色液體，每易誤診為囊腫；較小者不易觸到，常以發(fā)現(xiàn)轉移的腫大淋巴結而就診。晚期腫瘤可侵犯壓迫鄰近組織器官，引起聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽不暢等癥狀。此型淋巴結轉移可早期發(fā)生，初診時約半數(shù)以上患者已出現(xiàn)轉移，血行轉移較少見，僅占4％－8．6％。 甲狀腺濾泡狀癌：常為中年人，多見于缺碘性甲狀腺腫流行區(qū)，部分患者有多年結節(jié)性甲狀腺腫病史。一般病程較長，生長緩慢，少數(shù)病人可出現(xiàn)近期生長增快。腫塊多為單發(fā)、實性硬韌、活動、光滑、邊界不清，常缺乏局部惡性的表現(xiàn)。血行轉移常見，較少發(fā)生淋巴轉移，部分患者可以骨轉移為初發(fā)癥狀就診。轉移灶癌組織可分化良好，頗似正常甲狀腺濾泡結構，有較強的攝碘功能，故有“良性轉移性甲狀腺瘤”之稱。 甲狀腺髓樣癌：此型少見，腫塊多局限于一側腺葉，生長緩慢，病程長。髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞，該細胞無合成分泌甲狀腺素的功能，主要分泌降鈣素，前列腺素，5－羥色胺等生物活性物質，因此髓樣癌的臨床表現(xiàn)與其它類型的甲狀腺癌截然不同。約30％的髓樣癌患者有頑固性腹瀉，為水樣稀便，每日約10次左右，伴面色潮紅。瘤切除后，腹瀉癥狀消失，復發(fā)轉移時，腹瀉癥狀又復出現(xiàn)。有10％－20％的髓樣癌患者有家族傾向，并同時伴發(fā)多種內分泌疾病，例如嗜鉻細胞瘤、類癌綜合征、柯興氏綜合征等，現(xiàn)已證實為正染色體遺傳。髓樣癌淋巴轉移為主，初診時約有60％的患者已發(fā)生頸部淋巴結轉移。 甲狀腺未分化癌：老年男性多見，是一類高度惡性的腫瘤，包括大細胞癌、小細胞癌、梭形細胞癌、鱗狀細胞癌、粘液腺癌等。未分化癌患者一般常有多年甲狀腺腫或甲狀腺結節(jié)的病史，腫塊近期突然增大，發(fā)展迅速，短期內侵犯鄰近組織，出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、疼痛、呼吸困難、吞咽障礙、檢查時可見彌漫性雙側甲狀腺巨大腫塊、質硬、固定、不光滑。頸部淋巴結轉移率較高，常易發(fā)生血行轉移。如何判斷甲狀腺腫瘤是良性還是惡性? 正確區(qū)別甲狀腺良、惡性腫瘤，對于選擇適當?shù)闹委煼桨甘种匾?。其主要依靠是?病史①兒童出現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)50％左右為惡性；②發(fā)生于年輕男性的單結節(jié)，也應警惕有惡性的可能性；③如患者突然發(fā)生結節(jié)，且短期內發(fā)展較快。則惡性可能較大。 體檢①甲狀腺單結節(jié)比多發(fā)結節(jié)惡性概率大；②觸診瘤體表面光滑，質地較軟，吞咽時活動度大多為良性腺瘤；③表面不平整，質地較硬，吞咽時活動度較小，多為惡性結節(jié)，此時常伴有頸部淋巴結腫大，且有時癌腫雖小但頸部已有腫大的淋巴結。 其他檢查如核素掃描、彩色B超檢查、穿刺細胞學檢查等。同位素甲狀腺掃描時，冷、涼、溫、熱結節(jié)的含義是什么？由于甲狀腺對放射性碘（131I)或锝(99mTc）有特異的吸收功能，臨床上常用以顯示甲狀腺的位置、形態(tài)、大小。由于甲狀腺的不同病變對同位素的吸收量不同，因此同位素可用以顯示甲狀腺病變的位置、范圍和功能狀態(tài)。甲狀腺掃描的報告分為：①熱結節(jié)：提示結節(jié)攝取碘的功能高于正常甲狀腺腺體。發(fā)生甲狀腺癌的機率極小。②溫結節(jié)：提示結節(jié)的吸碘功能與正常腺體接近，多見于良性甲狀腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫等，發(fā)生甲狀腺癌的機率亦?。ㄒ话阍?5％以下）。③涼結節(jié)：結節(jié)部位放射性分布低于周圍正常組織，表示攝碘功能低下。④冷結節(jié)：結節(jié)處的放射性分布明顯低于正常腺體，接近于無攝碘功能，常見于甲狀腺腺瘤出血囊性變，發(fā)生甲狀腺癌的機率大于溫結節(jié)（7。1％～54。5％）。2011年06月19日36941
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張梅副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 首先要看腫瘤是否在甲狀腺上，如果結節(jié)隨著吞咽的過程活動就說明基本在甲狀腺上，如果確定不了就可以采取其它輔助檢查方式。然后還要鑒別一下是否存在甲亢和甲減的情況，如果有甲亢或者甲減就需要進行特殊治療。 鑒別到底是良性腫瘤還是惡性腫瘤需要進行綜合判斷，首先要看病史如有家族甲狀腺瘤，那么惡性的可能性就比較大，另外青春期前的兒童和60歲以上的男性患者出現(xiàn)甲狀腺瘤惡性的可能性比較大，如果以前得過鼻咽癌，做過放療，5年后甲狀腺長了一個瘤子，那么惡性的可能性就比較大。然后要看臨床表現(xiàn)，看腫瘤是多發(fā)性的還是單發(fā)性的，一般多發(fā)性的腫瘤良性的可能性比較大，而單發(fā)性的腫瘤往往是惡性的。 還要看腫瘤生長的大小和生長速度，如果短期內生長速度非?？於疫€有壓迫癥狀就可能有惡性病變。還可以通過觸摸來判斷，觸摸如果感到很硬或者周圍淋巴結腫大或者粘連在一起就可以高度懷疑為惡性腫瘤。以上這些都是憑借經(jīng)驗來進行判斷的方法，通過一些輔助檢查方法更能確定腫瘤是良性還是惡性。2010年11月07日45224
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