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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 呃，一般來(lái)說(shuō)啊，一般來(lái)說(shuō)啊，甲狀腺囊直性腫塊。 通常是啊，良性的啊，就是甲狀腺腺瘤囊腺病啊，建議手術(shù)啊，這種手術(shù)呢，如果啊，是做手術(shù)啊，一般來(lái)說(shuō)早期做啊，還有甲甲狀腺殘留的話，一般來(lái)說(shuō)是不會(huì)影響甲狀腺功能的啊，但是如果啊，我們講如果是啊，啊，就是腫瘤太大啊，殘留的甲狀腺太少，那可能會(huì)影響影響甲狀腺功能，可能要需要啊，吃右甲熱治療啊，吃右甲熱治療啊，所以呢，單個(gè)啊，那40毫米啊，如果其他的甲狀腺都?xì)埩舻脑挵?，沒(méi)有問(wèn)題的話，應(yīng)該是邊向。 所以總結(jié)啊，要建議近造手術(shù)啊，40方面有點(diǎn)大的啊，建議近造手術(shù)啊，那雖然是大部分都是良性的啊，也有惡性的甲狀腺癌的可能性，也有惡性的可能性啊，建議盡早手術(shù)啊，手術(shù)應(yīng)該是單個(gè)啊，囊腫瘤切除應(yīng)該不會(huì)影響甲狀腺功能。 啊，這個(gè)問(wèn)題回答到結(jié)束。 好。2022年11月27日
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顏守義副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 甲狀腺外科 1、手術(shù)簽字一般安排在周日下午兩點(diǎn)，患者及其家屬可以提前咨詢責(zé)任醫(yī)生具體的簽字時(shí)間2、每個(gè)病人的具體手術(shù)時(shí)間由趙文新主任根據(jù)患者綜合情況進(jìn)行安排3、手術(shù)簽字時(shí)候患者及其家屬均需要到場(chǎng)4、需要行腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)的病人需要與趙文新主任確切核實(shí)；腔鏡或者機(jī)器人住院期間需自備創(chuàng)可貼以便手術(shù)需要（具體規(guī)格及數(shù)量可詢問(wèn)責(zé)任醫(yī)生）2022年11月14日511
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王蘊(yùn)珺副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了第5版內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類（以下簡(jiǎn)稱WHO新分類）。作為目前最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，甲狀腺腫瘤的分類和定義在此版本中有了不少變動(dòng)，既有新概念的引入，又不乏舊認(rèn)知的摒棄。對(duì)于專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療人員，此次更新是甲狀腺腫瘤分類理念的一大革新。那么對(duì)于廣大甲狀腺癌患者，定義更新是否帶來(lái)了治療方式和藥物選擇的改變？復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任王宇教授攜手病理科陳彤箴教授、朱曉麗教授針對(duì)WHO新分類的診療價(jià)值為患者進(jìn)行解讀。???自2017年發(fā)布上一版WHO甲狀腺腫瘤分類以來(lái)，經(jīng)過(guò)全球臨床及科研人員的不懈努力，我們對(duì)甲狀腺腫瘤的基因背景和生物學(xué)行為有了進(jìn)一步的認(rèn)知。深入的基礎(chǔ)研究帶來(lái)了革新的治療理念，各類免疫及靶向藥物應(yīng)運(yùn)而生，為既往難治性患者提供了新的治療選擇和生存機(jī)會(huì)。基于這5年來(lái)的研究成果，WHO對(duì)甲狀腺腫瘤的分類和定義進(jìn)行了知識(shí)更新。新版分類強(qiáng)調(diào)了基因背景對(duì)腫瘤生物學(xué)行為的決定性作用，突出了以基因?yàn)閷?dǎo)向的未來(lái)甲狀腺腫瘤治療策略。???對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌患者而言，本次更新主要有以下幾大臨床意義：??1、強(qiáng)調(diào)了以基因?yàn)榇淼纳飿?biāo)記物在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的作用?????WHO新分類以腫瘤細(xì)胞來(lái)源、病理特征、分子分類和生物學(xué)行為作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，將濾泡細(xì)胞源性甲狀腺腫瘤重新分為良性、低風(fēng)險(xiǎn)和惡性腫瘤三大類。????（1）良性腫瘤涵蓋濾泡性腺瘤（RAS突變）、具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突變）和嗜酸細(xì)胞腺瘤（線粒體基因組、GRIM19突變）。新版定義中詳細(xì)描述了三者除形態(tài)學(xué)區(qū)別以外的獨(dú)有基因事件。臨床常見(jiàn)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫被新術(shù)語(yǔ)命名為“甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性疾病”。????（2）低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤包括具有乳頭狀核特征的非侵襲性甲狀腺濾泡性腫瘤（NIFTP）、惡性潛能不確定的甲狀腺腫瘤（UMP）和透明梁狀腫瘤（HTT）。低風(fēng)險(xiǎn)是指在形態(tài)和臨床上介于良性和惡性之間的交界性腫瘤，具有轉(zhuǎn)移的可能性，但發(fā)生率極低。這一分類旨在降低該部分腫瘤的過(guò)度治療。WHO指出這些類別的腫瘤需仔細(xì)篩查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突變。排除惡性腫瘤的基因突變后，低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤可行甲狀腺葉切除術(shù)，不需后續(xù)放射性碘治療。????（3）惡性腫瘤根據(jù)基因背景和侵襲性進(jìn)行分層。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）根據(jù)病理形態(tài)分為多種亞型，代表BRAF樣惡性腫瘤，而浸潤(rùn)包裹性濾泡亞型PTC與濾泡性甲狀腺癌代表RAS樣惡性腫瘤。濾泡細(xì)胞源性惡性腫瘤(FCDTC)的不良分子標(biāo)志物包括：PTC中，BRAF與TERT突變的協(xié)同作用提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的增加和總生存率比較低。存在1q染色體獲得及PLEKHS1啟動(dòng)子突變的PTC預(yù)后較差；FTC中，TERT啟動(dòng)子突變與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后不良有關(guān)。有TP53突變和高腫瘤突變負(fù)荷的患者預(yù)后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者預(yù)后較差；嗜酸細(xì)胞性甲狀腺癌通常與線粒體DNA突變和各種拷貝數(shù)改變有關(guān)。?????目前仍有＜10%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)法靠細(xì)針穿刺得出明確術(shù)前診斷，WHO甲狀腺腫瘤新分類提倡應(yīng)用下一代測(cè)序技術(shù)（檢測(cè)BRAF、TERT、NTRK3等關(guān)鍵基因）作為補(bǔ)充診斷方法。??2、腫瘤亞型定義化繁為簡(jiǎn)，更注重結(jié)合臨床實(shí)踐應(yīng)用??此版WHO新分類在經(jīng)典的組織病理學(xué)中強(qiáng)調(diào)了分子特征，獲得患者腫瘤的基因背景信息更有助于判斷預(yù)后和預(yù)測(cè)靶向治療療效。另外，此次分類在以病理特征為導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，更重視結(jié)合臨床實(shí)踐應(yīng)用，取消了不具有臨床相關(guān)性、不影響患者預(yù)后的病理亞型。據(jù)此，可為患者提供個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)分層方案。分類中最主要的亞型定義變更包括：（1）腫瘤大小不再作為PTC的亞型分類依據(jù)，<1cm乳頭狀微癌不再是獨(dú)立亞型，而是根據(jù)>1cmPTC的亞型分類依據(jù)（包括病理形態(tài)、生物學(xué)行為及基因變異等）進(jìn)行區(qū)分。（2）不再使用“Hurthlecell”的術(shù)語(yǔ)，嗜酸細(xì)胞癌（Oncocyticcarcinoma）是指嗜酸細(xì)胞性濾泡來(lái)源的腫瘤（>75%區(qū)域?yàn)槭人嵝阅[瘤細(xì)胞），不應(yīng)有PTC核特征（如果有則歸為嗜酸細(xì)胞性PTC，OncocyticPTC）及高級(jí)別分化特征（壞死及核分裂像>=5個(gè)/2mm）。（3）高級(jí)別濾泡細(xì)胞源性惡性腫瘤包括兩種：低分化癌及高級(jí)別分化性甲狀腺癌，二者都具有活躍的核分裂及腫瘤壞死，而不具備未分化癌的組織形態(tài)及臨床行為。（4）未分化癌具有未分化組織形態(tài)，鱗狀細(xì)胞癌是未分化癌的亞型之一。（5）濾泡源性癌混合髓樣癌成分的甲狀腺癌被單獨(dú)歸類，髓樣癌分級(jí)依據(jù)包括核分裂，腫瘤壞死及Ki67增殖指數(shù)。??3、建議對(duì)特殊類型甲狀腺癌進(jìn)行強(qiáng)制基因檢測(cè)，以篩選靶向藥物適應(yīng)癥?????本次更新建議對(duì)于未分化甲狀腺癌必須檢測(cè)BRAF突變情況，用以篩選患者是否適用于BRAF+MEK抑制劑組合用藥。對(duì)于甲狀腺髓樣癌患者，建議檢測(cè)RET突變情況作為輔助治療的判斷依據(jù)。????WHO新分類強(qiáng)調(diào)，驅(qū)動(dòng)基因是甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的根本驅(qū)動(dòng)因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突變的發(fā)現(xiàn)為晚期PTC、高級(jí)別甲狀腺濾泡上皮起源的癌、未分化癌患者的輔助診斷、腫瘤生物學(xué)行為、預(yù)后判斷及高效精準(zhǔn)靶向治療提供了可靠依據(jù)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布《中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》也將分子檢測(cè)寫(xiě)入病理診斷的推薦，認(rèn)為基因檢測(cè)有助于提高確診率，判斷腫瘤侵襲性和生物學(xué)行為，并對(duì)晚期甲狀腺癌的精準(zhǔn)治療具有重要指導(dǎo)意義。???此次，WHO將“乳頭狀微癌”這一分類取消，是基于臨床上存在一組微小癌表現(xiàn)出“小原發(fā)灶大轉(zhuǎn)移”、“小腫瘤但局部晚期”或是術(shù)后復(fù)發(fā)等具有侵襲性的生物學(xué)行為。其實(shí)，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物學(xué)行為的甲狀腺惡性腫瘤的合集，既往“微小癌”的分類對(duì)臨床醫(yī)生和患者產(chǎn)生了誤導(dǎo)?！拔⑿“辈⒉坏韧谠缙诩谞钕侔?，僅憑腫瘤尺寸無(wú)法判斷患者預(yù)后?；颊吣[瘤的基因背景信息才是判斷預(yù)后和預(yù)測(cè)靶向治療療效的可靠指標(biāo)，可據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并提供個(gè)體化診療方案。????對(duì)于甲狀腺癌患者而言，本次更新意味著患者可通過(guò)基因檢測(cè)對(duì)自身甲狀腺腫瘤分類、預(yù)后及治療方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲狀腺特定基因突變點(diǎn)的檢測(cè)項(xiàng)目和靶向治療藥物已在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。未來(lái)，我們期待有更多療效好、副作用少的藥物不斷為晚期甲狀腺癌患者帶來(lái)更多治療希望和臨床獲益。??參考文獻(xiàn)?[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63.??[2]??中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布《中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》2022年08月06日833
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 2022年7月12日，星期二，上海的天氣酷熱難耐！這一天除了熾熱的驕陽(yáng)讓我難受外，還有兩例病情復(fù)雜的患者在確定治療方案上讓我頗感為難。W奶奶今年78，身形瘦削，兩米開(kāi)外就能看到她的脖子鼓得老大，她是因?yàn)橹睆浇?0厘米的巨大甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難而來(lái)，這枚結(jié)節(jié)已經(jīng)伴隨她生活了30年，因?yàn)檗r(nóng)活重，家務(wù)忙，一直沒(méi)有到醫(yī)院正規(guī)地治療過(guò)。盡管她口中聲稱不礙事，其實(shí)怎么可能不礙事呢！她站起身來(lái)呼吸還算好一些，一躺下來(lái)那巨大的結(jié)節(jié)立馬就會(huì)把后方的氣管擠扁。我讓老人家試試吞咽口水，她都覺(jué)得比較費(fèi)勁。無(wú)論是CT檢查還是超聲實(shí)時(shí)觀察，她這枚左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的成分都很復(fù)雜，氣管隆突處的管腔已成細(xì)細(xì)的月牙狀了。由于一位親戚曾經(jīng)在我們中心做過(guò)甲狀腺腺瘤微波消融治療，取得良好的效果，所以她也想來(lái)消融治療，指望著消融后日常生活和勞動(dòng)不受啥影響。L姑娘今年23，擁有美女級(jí)的青春靚麗外形，剛踏出大學(xué)校園不久。近期無(wú)意中發(fā)現(xiàn)自己的脖子似乎有一些突起，可觸摸到一個(gè)硬物，沒(méi)有疼痛，也沒(méi)有呼吸與吞咽方面的絲毫不適。不過(guò)，她的警覺(jué)性倒是蠻強(qiáng)的，很快就去上海某著名三甲醫(yī)院就醫(yī)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)她的左側(cè)甲狀腺長(zhǎng)了一枚直徑近3.4厘米的惡性傾向結(jié)節(jié)，并且頸部中央?yún)^(qū)有多枚淋巴結(jié)腫大，高度疑似癌轉(zhuǎn)移。細(xì)針穿刺活檢病理診斷證實(shí)她的甲狀腺結(jié)節(jié)的確是乳頭狀癌，頸部淋巴結(jié)的確有癌轉(zhuǎn)移。據(jù)她母親描述，從那一刻起姑娘一掃平日歡聲笑語(yǔ)的爽朗神情，跌入淚水漣漣、盲目抱怨甚至有些絕望的境地。盡管那家三甲醫(yī)院外科專家對(duì)她表示極大的同情，愿意為她開(kāi)綠燈盡早安排住院手術(shù)，她還是猶豫不決，幻想著不開(kāi)刀就把她的癌灶治好。此時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)的威力顯現(xiàn)了，她上網(wǎng)一搜，熱消融治療跳入她的眼簾，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心介入超聲臨床研究中心章建全教授團(tuán)隊(duì)在甲狀腺乳頭狀癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的微波消融治療領(lǐng)域擁有精湛的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，于是她抱著“必勝”的信心來(lái)到我們團(tuán)隊(duì)。為何她是懷著必勝的信心，直到故事的結(jié)尾我也才知曉緣由。一位是巨大的良性結(jié)節(jié)，一心想消融治療；一位是很大的乳頭狀癌還同時(shí)伴有5枚以上、位置很深的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，也是一心想消融治療。憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我迅速判斷出這兩位患者的病情若是采取消融治療，都?jí)蛭覀兿卺t(yī)生喝好幾壺的。于是，我心中已經(jīng)有了初步?jīng)Q定：建議她們都去外科開(kāi)刀手術(shù)治療。然而，這一老一少一聽(tīng)說(shuō)我不給她倆消融治療，心情非常不悅，反復(fù)地“纏”著我，說(shuō)了一大堆很動(dòng)聽(tīng)的好話，鼓勵(lì)我為她們挑戰(zhàn)困難。然而，好話雖美妙，困難避不掉！我本人畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)，長(zhǎng)期工作于軍隊(duì)教學(xué)醫(yī)院，從醫(yī)伊始便知道遇到疑難復(fù)雜病例，一定要及時(shí)組織召開(kāi)病例討論會(huì)，發(fā)揚(yáng)民主，聽(tīng)取各種意見(jiàn)，匯聚群體智慧，這個(gè)意識(shí)早已牢牢地在我們大腦中生根。面對(duì)兩位患者及其家屬的真切希望，討論會(huì)上團(tuán)隊(duì)每一位成員直抒己見(jiàn)，以專業(yè)的素養(yǎng)發(fā)表負(fù)責(zé)的意見(jiàn)，最終形成決議：(1)那位78歲的老人家，雖然是良性結(jié)節(jié)，但是綜合考量各種要素，認(rèn)為熱消融治療對(duì)她療效甚微，甚至?xí)⒄`最佳有效治療時(shí)機(jī)，絕不可行。(2)那位23歲姑娘，癌癥病情相當(dāng)復(fù)雜，雖然我們有處置的技術(shù)能力，但是工作量很大，消融治療手術(shù)過(guò)程一定會(huì)非常艱辛，應(yīng)想方設(shè)法動(dòng)員她去外科開(kāi)刀為上策。經(jīng)過(guò)反復(fù)溝通，患者們都明明白白地離開(kāi)了醫(yī)院。次日上午8時(shí)許，在去醫(yī)院的路上我接到了團(tuán)隊(duì)陳主任的來(lái)電，告訴我那位23歲姑娘與父母一早就又來(lái)到醫(yī)院，一定要和我再談一談，希望我給姑娘消融治療。不知何故，剎那間我眼前猛地閃過(guò)我兒子的形象，繼而又出現(xiàn)那位姑娘的模樣，腦海中竟莫名地跳出一個(gè)問(wèn)題：假如這個(gè)姑娘是我的女兒，我是不是還會(huì)拒絕給她做消融治療呢？她的病情確實(shí)復(fù)雜，尤其是那些位置很深的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌已經(jīng)與鎖骨下動(dòng)脈根部、頭臂干動(dòng)脈緊貼在一起，要把穿刺針、消融針安全、有效地放到位，操作上的困難與風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)之大。是我真的駕馭不了這些困難和風(fēng)險(xiǎn)嗎？如果我努力一下就能夠駕馭它們，那我想回避的是什么呢？是辛苦的手術(shù)過(guò)程嗎？是擔(dān)心她日后會(huì)有什么嚴(yán)重的不良后果嗎？如果她是我的孩子，她是那么地渴望獲得我為她消融治療，我會(huì)拒絕我的孩子嗎？當(dāng)然不能拒絕，我必須為她付出最大的努力！到了醫(yī)院后我故意板著臉，把話講得嚴(yán)肅，目的是試一試她的信念是否真的很堅(jiān)定。是的，她很堅(jiān)定，父母也很堅(jiān)定。當(dāng)姑娘和父母親耳聽(tīng)到我同意為她消融治療的決定時(shí)，她們長(zhǎng)長(zhǎng)地舒了一口氣……，笑嘻嘻地去醫(yī)院餐廳用午餐去了，而我們團(tuán)隊(duì)卻進(jìn)入了緊張忙碌的術(shù)前準(zhǔn)備工作中。為了保障充足的精力和體力，我們特意將其他消融手術(shù)全部延期，集中一切力量只為她一人施治。兩個(gè)半小時(shí)過(guò)去了，我們成功地為她做了10枚淋巴結(jié)穿刺活檢與消融以及一枚3.36厘米甲狀腺癌灶的穿刺活檢與消融。光微波消融耗時(shí)就長(zhǎng)達(dá)38分鐘16秒，而絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌的消融治療也就是3~4分鐘。原以為消融術(shù)中姑娘會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的異常，沒(méi)想到她竟沒(méi)有感覺(jué)到什么不舒服，血壓、心率、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)自始至終在正常范圍內(nèi)，術(shù)后講話聲音幾乎沒(méi)有異樣。她自己從手術(shù)臺(tái)自如地移到轉(zhuǎn)運(yùn)車上，與我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)全體人員合影留念。當(dāng)我們一行人走出手術(shù)室時(shí)，早已在手術(shù)室外等候的母親一把拉住我問(wèn)道“章教授，您還記得我嗎？”，我說(shuō)“當(dāng)然記得啦，這兩天我們都已經(jīng)見(jiàn)面七八次了，怎么會(huì)不記得呢?！彼f(shuō)她十六年前就找過(guò)我，當(dāng)時(shí)是姑娘的外公因?yàn)榫薮竽I臟囊腫在上海長(zhǎng)征醫(yī)院請(qǐng)我做了囊腫抽液硬化治療，一次成功，效果很好，因此對(duì)我印象很深。沒(méi)想到十六年以后，她女兒患了甲狀腺乳頭狀癌，病情如此嚴(yán)重，焦急之際在網(wǎng)上查到一種叫做熱消融治療的技術(shù)，沒(méi)想到眼前竟然跳出了章教授的名字，她們頓時(shí)感到有救了，于是直奔上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心介入超聲臨床研究中心而來(lái)。哦，此刻我仿佛明白了姑娘為什么會(huì)抱著“必勝”的信心了！2022年08月05日617
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 Q1甲狀腺惡性腫瘤熱消融治療的適應(yīng)證有哪些？病理診斷明確的分化型癌，主要指乳頭狀癌（PTC）。⑴微小癌和非微小癌皆可，但微小癌優(yōu)先⑵單灶癌和多灶癌皆可，但單灶癌優(yōu)先⑶侵及和未侵及甲狀腺包膜的癌皆可，但單灶癌優(yōu)先⑷合并和未合并鈣化的癌皆可⑸血供豐富和不豐富的癌皆可⑹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者皆可，但未轉(zhuǎn)移者優(yōu)先Q2甲狀腺惡性腫瘤熱消融治療的禁忌證有哪些？⑴已有肺、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者不可消融，需作甲狀腺全切除，便于碘131治療。⑵癌灶與氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈等緊密粘連不能分開(kāi)者不可消融⑶患者本人不排除接受外科手術(shù)者不可消融⑷消融醫(yī)師不能確定一次性完成消融者不可消融Q3甲狀腺乳頭狀癌切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腺體內(nèi)復(fù)發(fā)可以消融治療嗎？完全可以。甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)后仍舊有一定的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，為避免再次開(kāi)刀的創(chuàng)傷及增高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，消融治療是很好的替代方案。因?yàn)楦哳l超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示和定位非常清晰，對(duì)血管、神經(jīng)的顯示非常清晰，可以指導(dǎo)消融醫(yī)師在保護(hù)血管、神經(jīng)的前提下可靠地滅活淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。Q4甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療后還會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？會(huì)的。任何一種惡性腫瘤，無(wú)論采取哪一種手段治療，理論上都存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)切除、熱消融治療后都有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。但是，腺體內(nèi)復(fù)發(fā)的癌灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶仍舊可以采用熱消融的方法再次治療，而不需要轉(zhuǎn)到外科去開(kāi)刀。經(jīng)過(guò)我們多年大病例樣本量的研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌消融治療后總體復(fù)發(fā)率是比較低的。尤其是單灶癌、微小癌、沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率僅約2%，通過(guò)再次消融可以治愈，而保留了甲狀腺組織免除終身服藥，對(duì)患者的益處是深遠(yuǎn)的。Q5甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療后如果轉(zhuǎn)移到肺、骨骼等遠(yuǎn)處，可以做碘131治療嗎？可以的。熱消融治療在治愈腺體內(nèi)局部癌灶的同時(shí)，注重保留正常的甲狀腺組織，避免患者終身服藥。如果消融后肺部、骨骼等遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，那么在進(jìn)行碘131之前需要手術(shù)切除全部甲狀腺，或者消融掉全部甲狀腺才行。這些技術(shù)都是成熟的。Q6甲狀腺腫瘤熱消融治療后甲狀腺周圍組織結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生粘連嗎？會(huì)的。粘連是人體針對(duì)損傷自發(fā)修復(fù)過(guò)程中的自然反應(yīng)，對(duì)控制炎癥的擴(kuò)散、腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散具有重要意義。熱消融治療依靠的是消融針穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，穿刺引起機(jī)械性損傷，熱輻射引起熱損傷，這些都會(huì)啟動(dòng)損傷修復(fù)反應(yīng)，引起粘連。但是總體而言，相比于外科切除手術(shù)或者腔鏡下切除手術(shù)，熱消融導(dǎo)致的粘連范圍小得多，程度輕得多。隨著時(shí)間推移，粘連還會(huì)減輕。Q7甲狀腺腫瘤熱消融治療后如果復(fù)發(fā)了，由于粘連外科手術(shù)就沒(méi)法做了嗎？事實(shí)真相不應(yīng)該是這樣，這不是技術(shù)問(wèn)題，而是胸懷問(wèn)題。相比于外科切除手術(shù)或者腔鏡下切除手術(shù)，熱消融導(dǎo)致的粘連范圍小得多，程度輕得多。我們經(jīng)常接待甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)切除后頸部淋巴結(jié)反復(fù)多次轉(zhuǎn)移的患者，為他們做消融治療。如果把粘連的影響考慮得太重的話，那么我們是有充分理由拒絕為手術(shù)切除后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行消融治療的，然而我們不會(huì)拒絕，我們會(huì)精心設(shè)計(jì)，精細(xì)操作，努力避免粘連對(duì)消融操作的不利影響，讓這一類患者享受熱消融超微創(chuàng)帶來(lái)的好處。Q8甲狀腺腫瘤熱消融治療會(huì)損傷聲帶嗎？不會(huì)。聲帶位于喉腔內(nèi)，甲狀腺位于氣管外，二者相距有一定的距離而且有內(nèi)外之別。甲狀腺熱消融時(shí)必須保護(hù)好氣管，不可能直接損傷到聲帶的。雖然聲帶本身沒(méi)有被損傷，但是支配和管理聲帶運(yùn)動(dòng)的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外側(cè)支又可能被損傷，導(dǎo)致聲帶運(yùn)動(dòng)的異常。這并不是聲帶損傷，而是發(fā)聲功能出現(xiàn)異常。Q9甲狀腺腫瘤熱消融治療會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞嗎？會(huì)的。聲帶結(jié)構(gòu)正常，聲帶運(yùn)動(dòng)正常，是正常發(fā)聲的基礎(chǔ)。管理聲帶運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)有喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外側(cè)支，實(shí)施甲狀腺腫瘤熱消融都有可能遇到這兩根神經(jīng)。但是，熱消融治療是在超聲影像實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)視下進(jìn)行，這兩個(gè)神經(jīng)的解剖位置是可以識(shí)別的，在液體隔離法保護(hù)下，通?？梢宰尲谞钕倌[瘤遠(yuǎn)離它們。所以熱消融直接損傷喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外側(cè)支的幾率是很低的。但是消融術(shù)中使用的局麻藥可以浸潤(rùn)到神經(jīng)，引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，令聲帶運(yùn)動(dòng)異常。另外，消融后甲狀腺周圍間隙可發(fā)生粘連，神經(jīng)被粘連住也會(huì)導(dǎo)致聲帶運(yùn)動(dòng)異常。從而出現(xiàn)聲音嘶啞。局麻藥引起的聲音嘶啞在術(shù)中即刻就會(huì)呈現(xiàn)，30分鐘左右就會(huì)緩解和恢復(fù)。粘連引起的聲音嘶啞在術(shù)中不出現(xiàn)，術(shù)后3~7日開(kāi)始出現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月左右自動(dòng)緩解和恢復(fù)，這是解粘連所需的時(shí)間。Q10甲狀腺腫瘤熱消融治療會(huì)引起甲狀腺功能指標(biāo)改變嗎？會(huì)的。熱消融治療需借助消融針穿刺和微波輻射，可以導(dǎo)致甲狀腺激素釋放入血，導(dǎo)致濾泡腔內(nèi)甲狀腺球蛋白（Tg）、過(guò)氧化物酶（TPO）進(jìn)入血液，引發(fā)相關(guān)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。因此可以導(dǎo)致甲狀腺激素短暫升高，抗甲狀腺球蛋白抗體和抗過(guò)氧化物酶抗體升高。經(jīng)過(guò)自然的半衰期后，會(huì)逐步下降恢復(fù)正常。兩種抗體升高有可能導(dǎo)致甲狀腺激素的合成減少，因?yàn)榛钚缘馀c甲狀腺球蛋白是甲狀腺激素的原材料，TPO-Ab和TgAb分別破壞活性碘和甲狀腺球蛋白。Q11甲狀腺腫瘤熱消融治療后需要服用優(yōu)甲樂(lè)嗎？需要根據(jù)初始疾病類型而定。對(duì)于絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，消融治療后不需要服用優(yōu)甲樂(lè)，除非血液檢查提示甲狀腺激素水平低下。對(duì)于乳頭狀癌，消融后通常服用優(yōu)甲樂(lè)半年~1年，目的是抑制TSH使其血清測(cè)值保持在0.1以下，但是不需要終身服用。Q12甲狀腺腫瘤熱消融治療后如何隨訪復(fù)查？隨訪檢查的內(nèi)容包括頸部超聲檢查，胸肺部CT檢查，甲功檢查。隨訪的時(shí)間是消融術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月…..Q13甲狀腺腫瘤熱消融治療前要做哪些準(zhǔn)備和檢查？甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲檢查，F(xiàn)NA或CNB穿刺活檢病理診斷，胸肺部CT（對(duì)于惡性者和巨大良性結(jié)節(jié)），全身PET（疑似骨骼轉(zhuǎn)移者），甲功和相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查，停服活血化瘀藥品或保健品，新冠病毒核酸檢測(cè)等。2022年08月05日465
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 筆者今天的門(mén)診中有一對(duì)老年夫婦，可謂是筆者的鐵桿粉絲。當(dāng)年在解放路院區(qū)門(mén)診的時(shí)候就一直在筆者這里復(fù)查。目前，又不辭辛苦追隨我到國(guó)際院區(qū)。這對(duì)老年夫婦平均年齡接近76歲，但均是鶴發(fā)童顏、紅光滿面。每次復(fù)查的時(shí)候，老兩口都是一起來(lái)。讓我真切體會(huì)到什么是相濡以沫，白頭偕老。病人是這位阿姨，她十幾年前曾在外院進(jìn)行過(guò)左側(cè)甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。左側(cè)頸部長(zhǎng)長(zhǎng)的“L形”手術(shù)瘢痕仍依稀可辨，我知道這是典型的“腫瘤醫(yī)院”風(fēng)格的切口。但當(dāng)年的左側(cè)擴(kuò)大的清掃，并沒(méi)能使右側(cè)殘余甲狀腺免除“厄運(yùn)”。在前兩年的隨訪中，病人右側(cè)甲狀腺再次出現(xiàn)了低回聲直立狀結(jié)節(jié)，雖然沒(méi)做穿刺，但基本可以判斷是甲狀腺乳頭狀癌。考慮到病人高齡，且既往進(jìn)行過(guò)手術(shù)，筆者建議觀察隨訪。記得在之前的門(mén)診中，病人曾明確表達(dá)過(guò)自己的訴求：實(shí)在不想再做一次頸部手術(shù)了，也不希望終生服藥。雖然她已經(jīng)切除了一側(cè)腺葉，但剩余甲狀腺代償?shù)暮芎?，完全可以考慮停用優(yōu)甲樂(lè)。但新發(fā)的結(jié)節(jié)如果選擇切除，將只有終生服藥一個(gè)結(jié)局。病人十幾年前做過(guò)甲狀腺癌擴(kuò)大清掃術(shù)，能理性權(quán)衡甲狀腺腫瘤的危害及手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的影響。所以對(duì)這次新發(fā)的腫瘤，她是不恐慌的。但是，有個(gè)腫瘤在身上總歸是有心理上的不適和焦慮。病人今年75歲，考慮到未來(lái)幾十年的預(yù)期，她還是想能微創(chuàng)的處理下腫瘤。在筆者未開(kāi)展射頻消融治療前，她是絕對(duì)不會(huì)輕易考慮再次手術(shù)的。但是，當(dāng)筆者告訴她射頻消融作為一個(gè)局麻、微創(chuàng)的手段，可以在不增加風(fēng)險(xiǎn)的情況下根除隱患，病人還是非常心動(dòng)的。就這樣，三個(gè)月前筆者為其進(jìn)行了射頻消融術(shù)。整個(gè)治療過(guò)程耗時(shí)15分鐘。術(shù)中穿刺后來(lái)證實(shí)是乳頭狀癌，和我們之前的判斷是一致的。術(shù)后三個(gè)月的今天，筆者再次見(jiàn)到了這對(duì)精神矍鑠的伉儷。病人狀況非常好，沒(méi)有任何不適。今天復(fù)的查甲狀腺功能較之消融前無(wú)任何改變，以后考慮停用優(yōu)甲樂(lè)絕對(duì)不是幻想。更重要的是，今天復(fù)查超聲結(jié)果提示消融區(qū)域的回聲已經(jīng)趨于正常，提示腫瘤已被徹底清除。下圖是今天復(fù)查的超聲影像。非常高興能幫助到這位可愛(ài)的老年病友。也愿她有一個(gè)健康的晚年。2022年06月23日681
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羅勛鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺腫瘤是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，在普通人群中通過(guò)篩查可以發(fā)現(xiàn)20%-76%的患有一個(gè)或多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中僅有10%左右是惡性的。當(dāng)確診為甲狀腺癌后最佳的治療方案往往是手術(shù)加上術(shù)后服用內(nèi)分泌藥物（如優(yōu)甲樂(lè)等）等綜合治療。在門(mén)診患者選擇手術(shù)方式時(shí)最關(guān)心的問(wèn)題就是：“能否做微創(chuàng)手術(shù)”“微創(chuàng)手術(shù)效果如何”。要弄清楚這些問(wèn)題首先要了解一下什么是微創(chuàng)手術(shù)、腔鏡甲狀腺手術(shù)到底是不是微創(chuàng)手術(shù)以及各種腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式的該如何選擇。微創(chuàng)手術(shù)（Minimallyinvasiveoperation），顧名思義就是微小創(chuàng)傷的手術(shù)，是指利用腹腔鏡、胸腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)，目的是為了盡量減小手術(shù)帶來(lái)創(chuàng)傷、減少手術(shù)相關(guān)疼痛，使術(shù)后恢復(fù)得更快。微創(chuàng)概念的形成是因?yàn)獒t(yī)學(xué)模式的進(jìn)步，是在“整體“治療觀帶動(dòng)下產(chǎn)生的。微創(chuàng)手術(shù)更注重病人的心理、社會(huì)、生理(疼痛)、精神風(fēng)貌、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度體貼病人，減輕病人的痛苦。以往甲狀腺手術(shù)是通過(guò)切開(kāi)頸部6-8cm手術(shù)切口，分離各層組織后切除甲狀腺腫瘤相關(guān)病灶?；颊咭蝾i部切口的存在而不敢術(shù)后早期活動(dòng)頸部，普遍容易出現(xiàn)頸部緊繃及吞咽牽扯不適，往往需要半年才能逐漸緩解，同時(shí)部分患者頸部切口瘢痕增生明顯而影響美觀，帶來(lái)較大困擾。因此微創(chuàng)外科醫(yī)生不斷探索了不同的非頸前切口的腔鏡甲狀腺手術(shù)，如經(jīng)胸乳、頸腋窩、經(jīng)口腔前庭等多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。這些手術(shù)方式早期是在保證腫瘤根治效果前提下主要是以美容為目的，這是腔鏡甲狀腺手術(shù)的1.0時(shí)代（又稱為甲狀腺的美容手術(shù)Cosmeticsurgery）。而隨著手術(shù)醫(yī)生通過(guò)不斷更新各種腔鏡器械，充分利用腔鏡優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化手術(shù)的流程，精細(xì)化操作，隨著技術(shù)嫻熟，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、減輕了術(shù)后疼痛等不適，使患者得以盡早擺脫疾病困擾，這就完全符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，自此腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)入2.0時(shí)代。2.0時(shí)代的腔甲手術(shù)通過(guò)幾個(gè)隱蔽部位的0.5-1.0cm切口，利用腔鏡3-10倍的放大優(yōu)勢(shì)，通過(guò)組織正常間隙解剖結(jié)構(gòu)，精細(xì)、無(wú)血化操作（也就是通常所說(shuō)的膜解剖），在切除病灶同時(shí)更有利于神經(jīng)及旁腺的保護(hù)，減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，使手術(shù)更為安全。隨著手術(shù)操作流程的優(yōu)化，操作技術(shù)的嫻熟，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免頸前皮膚及頸闊肌的離斷，患者術(shù)后可以更放心的進(jìn)行頸部功能鍛煉，降低了傳統(tǒng)開(kāi)發(fā)手術(shù)對(duì)人體的傷害，極大地減少了疾病給患者給來(lái)的不便和痛苦。目前主流的腔甲手術(shù)入路有：經(jīng)胸乳、頸腋窩、經(jīng)口腔前庭或頦下前庭等多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。根據(jù)患者體型的不同、腫瘤部位的不同以及操作者的經(jīng)驗(yàn)可采取不同的手術(shù)入路?？傮w上而言，經(jīng)胸乳入路方便暴露特別適合大腫瘤的切除及頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶的清除；經(jīng)腋窩入路因不用過(guò)多分離頸前組織，對(duì)頸前感覺(jué)保護(hù)得更好，術(shù)后頸部緊繃感更少，但不易同時(shí)行雙側(cè)病灶的操作限制了病例的選擇；經(jīng)口腔前庭入路可以同時(shí)對(duì)雙側(cè)甲狀腺病灶手術(shù)，更便于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，腫瘤根治效果更優(yōu)，體表完全無(wú)疤痕，但部分患者有術(shù)后短期的下巴麻木是缺憾；經(jīng)頦下前庭就是為了避免經(jīng)口腔前庭缺陷并減少特殊體型對(duì)手術(shù)操作的干擾而采取聯(lián)合頦下微小切口（1cm）完成經(jīng)口腔前庭的操作，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，更接近微創(chuàng)理念，頦下微小切口在口罩時(shí)代悄然愈合。各種入路腔甲對(duì)比（各有千秋，不分伯仲，選擇最合適的入路?。┥钲谑腥嗣襻t(yī)院甲狀腺外科是目前深圳市規(guī)模最大腔鏡甲狀腺診療中心，我們常規(guī)開(kāi)展經(jīng)口腔前庭、經(jīng)頦下前庭、經(jīng)胸乳、經(jīng)腋窩腔鏡下甲狀腺癌根治及腔鏡下頸清掃術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治療效果好的特點(diǎn)。有需要患者可預(yù)約周三門(mén)診羅勛鵬副主任醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。2022年06月11日623
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甲狀腺瘤相關(guān)科普號(hào)
于濤醫(yī)生的科普號(hào)
于濤 副主任醫(yī)師
四川省腫瘤醫(yī)院
甲狀腺-口腔頜面頭頸外科
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陳堅(jiān)醫(yī)生的科普號(hào)
陳堅(jiān) 副主任醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)
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蔡曉燕醫(yī)生的科普號(hào)
蔡曉燕 主任醫(yī)師
上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院
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