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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，45歲。自述于2023年4月份，患者到某體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，彩超提示甲狀腺左葉有一枚結(jié)節(jié)約1.2cm，體檢大夫告訴患者這枚結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者未太在意。在發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)這一年期間，患者無任何不舒服癥狀，故一直未到醫(yī)院進(jìn)一步復(fù)查。轉(zhuǎn)眼到了2024年的5月份，患者到另外一家體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，彩超提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)約1.6cm，不僅結(jié)節(jié)長大了，而且結(jié)節(jié)形態(tài)不太好。體檢大夫囑咐患者一定要到三甲醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，于是患者來到我院進(jìn)一步檢查。經(jīng)檢查：患者左側(cè)可以觸摸到約大拇指大小腫物，質(zhì)偏硬，腫物與氣管粘連半固定。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。復(fù)查甲狀腺B超提示：①甲狀腺體積正常，雙側(cè)腺體回聲欠均勻。②甲狀腺左葉中部可見一大小約1.6x1.4x0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見斑片樣強(qiáng)回聲；CDFI：其內(nèi)見較豐富血流信號。③左側(cè)頸部中央?yún)^(qū)可見數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，較大者大小約0.6x0.4cm（左右），邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界欠清。④頸部大血管周圍未見異常淋巴結(jié)。抽血化驗降鈣素比正常值高近80倍，血CEA（癌胚抗原）正常。最后甲穿提示：甲狀腺左葉髓樣癌。根據(jù)患者的發(fā)病情況及檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺左葉髓樣癌”是明確的。建議手術(shù)方案為：甲狀腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，在與患者商量手術(shù)方案時，患者認(rèn)為自己年輕，甲狀腺右葉無結(jié)節(jié)，B超并未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，故要求只做“甲狀腺左葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”。當(dāng)然，患者的這種選擇也是合理的。2024年6月中旬，患者手術(shù)在全麻下進(jìn)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左葉癌灶與氣管粘連，左中央?yún)^(qū)可見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。提醒：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，千萬別大意！【醫(yī)學(xué)科普】?什么是甲狀腺髓樣癌？甲狀腺髓樣癌雖然來源于甲狀腺，但與最常見的甲狀腺乳頭狀癌截然不同，在診斷和治療上具有獨特性。甲狀腺髓樣癌有下面幾個特點：（1）甲狀腺髓樣癌來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以對TSH抑制治療（口服甲狀腺素片）和碘131治療無效。（2）甲狀腺髓樣癌也表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，但它擁有兩個特異性的血清標(biāo)志物：降鈣素(Ctn)和癌胚抗原(CEA)。甲狀腺腫塊伴降鈣素和癌胚抗原明顯升高，基本可以診斷為甲狀腺髓樣癌。（3）雖然目前有一些治療甲狀腺髓樣癌的靶向藥物，但主要用于晚期和復(fù)發(fā)的甲狀腺髓樣癌，早期甲狀腺髓樣癌的主要治療手段是手術(shù)。（4）由于甲狀腺髓樣癌的惡性程度比甲狀腺乳頭狀癌高，所以手術(shù)范圍比甲狀腺乳頭狀癌大。例如，單側(cè)單發(fā)的腫瘤也需要做甲狀腺全切除，降鈣素和癌胚抗原較高的，還需要行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)廣泛清掃。（5）甲狀腺髓樣癌惡性程度高于甲狀腺乳頭狀癌，雖然做了手術(shù)，但仍然有復(fù)發(fā)的可能，所以手術(shù)后需要定期復(fù)查。復(fù)查時除了頸部彩超和甲狀腺功能，還需要查降鈣素和癌胚抗原兩個指標(biāo)。（6）25％的甲狀腺髓樣癌具有遺傳性，甲狀腺髓樣癌是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型(MEN2)的臨床表現(xiàn)之一，所以甲狀腺髓樣癌患者建議檢測RET基因。2024年06月20日
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 男，56歲，發(fā)現(xiàn)左甲腫瘤1月。外院穿刺考慮髓樣癌。在我院全麻下甲狀腺全切除+雙側(cè)大頸清術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后12小時降鈣素降到100ng/L,24小時降到40ng/L,1月后復(fù)查降到正常范圍。體會：1）患者降鈣素超高、癌胚抗原均明顯升高，但術(shù)前與術(shù)后病理證實并為轉(zhuǎn)移。這應(yīng)屬于一類不一樣的MTC。2）基因檢測發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變HRASQ61R，不同于大多數(shù)RET體細(xì)胞突變，被認(rèn)為其也屬于MTC的驅(qū)動突變基因。因此，可以推測是臨床表型獨特的原因了！3）我們做了這個樣本的單細(xì)胞譜顯示大數(shù)量內(nèi)皮細(xì)胞+肌成纖維細(xì)胞+T細(xì)胞耗竭、Treg細(xì)胞。推測可能與血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，不易于淋巴轉(zhuǎn)移。4）總體講，預(yù)后應(yīng)比較好！2023年12月18日342
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 甲狀腺髓樣癌（MedullaryThyroidCarcinoma,MTC）是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的惡性腫瘤。C細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有合成分泌降鈣素及降鈣素基因相關(guān)肽的作用，因此，MTC屬于一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。約80%的MTC為散發(fā)性的，其余與遺傳綜合征相關(guān)，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）。幾乎所有遺傳相關(guān)的MTC都有RET基因的胚系突變，50%的散發(fā)性MTC有RET基因的體細(xì)胞突變。散發(fā)性MTC好發(fā)年齡在50-60歲期間，而遺傳相關(guān)性MTC則往往在幼年或者青年時期發(fā)病。I-III期的MTC的5年生存率為93%，而IV期的MTC的5年生存率僅為28%。遺傳相關(guān)的MTC絕大多數(shù)為MEN2，包括MEN2A、MEN2B、FMTC（家族性甲狀腺髓樣癌）三種臨床亞型，大多有RET基因的胚系突變，不同突變位點有不同的致病風(fēng)險性，從而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。MEN2A最為常見，除了MTC外還可并發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和（或）甲狀旁腺功能亢進(jìn)。95%的此類病人RET基因突變在10號外顯子的第609、611、618、620以及11號外顯子的第634密碼子。MEN2B相關(guān)的MTC惡性程度最高，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。95%的MEN2B病人攜帶RET基因第16號外顯子M918T突變，這是極高危致病突變，患者大部分在幼年即可發(fā)病。臨床上以MTC并發(fā)黏膜多發(fā)性神經(jīng)瘤為特點，還可伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，Marfan征外貌、眼部異常、骨骼畸形、消化道梗阻等。FMTC僅表現(xiàn)為MTC，而極少發(fā)生其它腫瘤或病變。大部分散發(fā)的MTC患者均無癥狀。50%的患者在初診時即有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15%散發(fā)性的MTC會侵犯和壓迫上呼吸道和上消化道。由于MTC會合成分泌降鈣素以及降鈣素基因相關(guān)肽，甚至其他激素，例如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），導(dǎo)致MTC患者出現(xiàn)腹瀉、Cushing綜合征或面部潮紅等表現(xiàn)，而生長抑素類似物能控制上述癥狀。血清降鈣素主要由C細(xì)胞表達(dá)并分泌釋放，因此在MTC病人中會特征性地升高。除血清降鈣素外，C細(xì)胞也能分泌癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），因此，MTC病人的CEA水平也會升高。建議對診斷為MTC的患者同時檢測血清降鈣素和CEA濃度作為診斷和隨訪的血清學(xué)標(biāo)記物。此外，MTC病人需進(jìn)行RET基因胚系突變檢測，并根據(jù)RET基因不同突變位點采用精細(xì)化的診治策略。頸部超聲檢查是評估甲狀腺惡性腫瘤最重要的影像學(xué)手段，首選用于甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的定性診斷。而B超定位下的細(xì)針穿刺活檢是MTC術(shù)前最重要的病理診斷手段。此外，胸腹盆增強(qiáng)CT，肝臟MRI，軸位MRI以及骨掃描，68Ga生長抑素-PET-CT，18F-DOPA-PET-CT也有助于對MTC患者進(jìn)行全身腫瘤負(fù)荷及轉(zhuǎn)移情況的評估。手術(shù)切除是MTC的主要治療手段。對于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者術(shù)前應(yīng)篩查是否存在嗜鉻細(xì)胞瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理。對于腫瘤≥1cm或雙側(cè)病灶的患者，建議行全甲狀腺切除聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于腫瘤<1cm并且單側(cè)病灶的患者建議行全甲狀腺切除+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。對于診斷為遺傳綜合征的兒童，建議在5歲以后行預(yù)防性雙側(cè)甲狀腺切除。對于存在最高風(fēng)險RET基因突變的MEN2B患兒（RET密碼子M918T突變和883突變），建議在出生時或一經(jīng)明確診斷時即行預(yù)防性全甲狀腺切除。對于明確甲狀腺局部或區(qū)域淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮二次手術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)給予甲狀腺素替代治療。局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無法手術(shù)的MTC建議采用抗血管生成靶向藥物治療，包括凡德他尼、卡博替尼、侖伐替尼、安羅替尼、索凡替尼、舒尼替尼等。若經(jīng)靶向治療進(jìn)展的患者可采用達(dá)卡巴嗪、鏈脲霉素等烷化劑聯(lián)合5-FU的方案進(jìn)行二線治療。對于高腫瘤突變負(fù)荷的MTC，PD-1抗體可以嘗試使用。由于MTC并不攝取碘，不推薦MTC病人接受131I治療。傳統(tǒng)放療對本病療效不佳。但當(dāng)手術(shù)治療無法達(dá)到根治目的時，可以考慮應(yīng)用外放射療法（EBRT）進(jìn)行治療以提高局部控制率。甲狀腺髓樣癌需要終身隨訪，患者可根據(jù)基因突變類別，腫瘤分期，是否根治性切除以及術(shù)后血清降鈣素和CEA的水平來制定相應(yīng)的隨訪間隔和隨訪內(nèi)容。由于血清降鈣素術(shù)后恢復(fù)需要一定的時間，因此可在初次手術(shù)3個月后檢測血清降鈣素及CEA水平，評估手術(shù)療效。若正常的病人，可每年復(fù)查血清降鈣素和CEA。若高于正常范圍的患者建議積極尋找殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶，若初次手術(shù)未行根治性切除必要時可再次手術(shù)。2022年05月20日5220
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王宇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 近30年來，甲狀腺癌的發(fā)病率快速增長，2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌已經(jīng)成為全球第九高發(fā)的惡性腫瘤，在女性中更是高居前五。而甲狀腺癌“大家庭”中有一個極為特殊的成員——甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC），它組織來源獨特，臨床表現(xiàn)變化多端，家族聚集傾向明顯，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比例較高，相對較難治愈。而由于MTC較為罕見，大眾對其認(rèn)知仍然嚴(yán)重不足。接下來，我們將帶您簡單了解一下“神秘而獨特”的甲狀腺髓樣癌。 1.病因 MTC可以分為遺傳性（~25%）和散發(fā)性（~75%）兩種。幾乎所有的遺傳性MTC均由RET基因的胚系突變引起，而散發(fā)性MTC約有50%的病人由RET基因的體細(xì)胞突變導(dǎo)致，另有10%-20%的病人由RAS基因突變引發(fā)。RET基因測序可以幫助判斷MTC的病因和遺傳傾向。 2.臨床表現(xiàn) MTC起源于甲狀腺癌中具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），所以它是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于惡變的C細(xì)胞可以分泌降鈣素，癌胚抗原（CEA）等多種生物活性物質(zhì)。因此MTC患者除了頸部腫塊外，還可能伴有面色潮紅、心悸、腹瀉、手足抽搐等類癌綜合征。也有一部分病人因為體檢發(fā)現(xiàn)CEA增高，消化道各項檢查均未發(fā)現(xiàn)異常之后，才發(fā)現(xiàn)元兇是MTC。而遺傳性MTC患者除上述臨床表現(xiàn)外，往往還有家族聚集性發(fā)病的傾向，并可能同時伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺增生、先天性巨結(jié)腸、黏膜神經(jīng)節(jié)瘤等全身病變。綜上，MTC的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜多樣，往往需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生才能做出準(zhǔn)確判斷。 3.預(yù)后 早期MTC預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)95%以上。但相比于甲狀腺乳頭狀癌，MTC惡性程度整體較高。一旦MTC患者的原發(fā)灶侵犯毗鄰器官（如氣管、食道、喉返神經(jīng)等）、或出現(xiàn)頸部/縱隔淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移，則手術(shù)難度驟然增大，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高，往往難以達(dá)到生化治愈（降鈣素、CEA低于正常值上限）。若出現(xiàn)遠(yuǎn)隔器官（肝、肺、骨）的轉(zhuǎn)移，則提示預(yù)后不良。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療對于MTC的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后至關(guān)重要。 4.治療 MTC雖也可歸類于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendocrine tumors，NETs)，但與其他較常見胃腸道、肺、胰腺等部位的NETs治療有較大區(qū)別。手術(shù)目前仍然是治愈MTC的唯一可能的手段。與分化型甲狀腺癌的手術(shù)不同，MTC的手術(shù)方式不僅需要參考病人的腫瘤累及范圍、也需要同時考慮腫瘤的遺傳性和生化指標(biāo)（如降鈣素）等，而對于伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的遺傳性MTC患者，則需要根據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤的功能來綜合考慮手術(shù)順序及風(fēng)險。伴有遺傳性RET基因突變的幼兒，甚至可能會考慮進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除手術(shù)。MTC的手術(shù)治療經(jīng)常涉及廣泛的頸部或上縱隔清掃，手術(shù)范圍有時也會包括氣管、食道、神經(jīng)等重要毗鄰結(jié)構(gòu)，對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、解剖知識、疾病的認(rèn)知程度要求較高，因此，我們推薦MTC患者前往專科化程度較高的高容量甲狀腺腫瘤診治中心就診。 對于局部晚期或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MTC患者，可選擇的治療手段極其有限，放療、化療、同位素、生長抑素等治療方式對該疾病均無明顯效果。國內(nèi)獲批MTC適應(yīng)癥的靶向藥物為安羅替尼，而卡博替尼和凡德他尼這兩種藥物目前均未在中國大陸上市。近兩年來，兩種高選擇性強(qiáng)效RET抑制劑BLU-667和LOXO-292在治療晚期RET突變型MTC的臨床試驗中取得了令人驚艷的治療效果，并且均已被美國FDA批準(zhǔn)上市。而在國內(nèi)，這兩種藥物也正在幾家大型甲狀腺癌診療中心開展臨床試驗，為國內(nèi)的RET突變型MTC患者帶來新的希望。 【科室介紹】 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科作為國內(nèi)乃至國際最大的甲狀腺癌診治中心之一，每年甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)量超過7600臺，對于包括MTC在內(nèi)的甲狀腺癌診治具有豐富的經(jīng)驗，診療效果與國際頂級腫瘤中心持平。2020年，科室作為牽頭單位編寫了國內(nèi)第一個MTC診療專家共識——《2020版甲狀腺髓樣癌診斷與治療中國專家共識》，對國內(nèi)MTC診療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化作出了重要貢獻(xiàn)。同時，科室多年以來堅持與倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，能夠為包括MTC患者提供規(guī)范的診療：如精準(zhǔn)腫瘤中心可以為MTC患者提供精準(zhǔn)靶向測序，幫助患者判斷疾病遺傳傾向與病因；病理科能夠提供準(zhǔn)確的石蠟病理和分子病理診斷；核醫(yī)學(xué)科通過新型顯像技術(shù)，能夠更準(zhǔn)確地示蹤隱匿復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶等。從而為患者提供個體化的綜合治療。此外，科室牽頭或參與了多項國際、國內(nèi)靶向、靶向/免疫聯(lián)合的多中心或單中心臨床試驗，包括了前文介紹的多項針對髓樣癌的多靶點或高選擇性靶向藥物臨床研究，也將為相關(guān)晚期MTC患者帶來新的希望。2022年02月20日2207
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韓兵主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著大眾對健康的關(guān)注與日俱增，甲狀腺結(jié)節(jié)早已不再是陌生名詞，并且很多人都聽說過“甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)是良性的，即使是惡性的也是最懶惰的腫瘤”這樣的話，但是這句話只說對了一半，因為還有一小部分甲狀腺癌并不那么溫和。我們的患者老金（化名）遭遇的就是這樣的一種甲狀腺癌。去年10月，老金（化名）到上海某醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中最大的結(jié)節(jié)直徑大于2cm，因為平時不痛不癢毫無感覺，老金自己覺得應(yīng)該沒啥大事，但結(jié)節(jié)確實又比較大，經(jīng)朋友推薦，就來到九院內(nèi)分泌科就診。門診B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，但在那個最大的結(jié)節(jié)旁邊有一個大小約5mm的小結(jié)節(jié)，呈垂直樣生長，這高度提示惡性可能較大，因此建議患者行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，同時檢測了血清甲狀腺功能和降鈣素水平?；颊哐寮谞钕俟δ苷＃墙碘}素輕度升高，病理結(jié)果卻是：甲狀腺髓樣癌不能排除。老金一時無法接受這個結(jié)果，經(jīng)過醫(yī)生的耐心開導(dǎo)，老金終于知道甲狀腺髓樣癌的惡性程度比乳頭狀癌高多了。為了得到確切的診斷，患者同意擇期復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢。我們在第二次做細(xì)針穿刺的同時，留取了穿刺液檢測降鈣素濃度，同時檢測了甲狀腺髓樣癌的致病基因—RET基因。這次的病理結(jié)果仍顯示甲狀腺髓樣癌不能除外，但穿刺液降鈣素提示大于2000pmol/L，基因檢測提示存在RET基因突變。至此，老金明確診斷為甲狀腺髓樣癌。2周后，老金到普外科做了手術(shù)治療，術(shù)后病理證實了我們之前的穿刺結(jié)果，考慮為甲狀腺髓樣癌，但幸運(yùn)的是未見到頸部淋巴結(jié)和周圍組織的轉(zhuǎn)移。甲狀腺髓樣癌是繼甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡腺癌的第三種甲狀腺惡性腫瘤，據(jù)估計在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中占0.4%-1.4%，但惡性程度卻高于常見的乳頭狀癌和濾泡腺癌。甲狀腺髓樣癌來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），四分之一的病例發(fā)生在遺傳性多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤的患者中。甲狀腺髓樣癌的10年疾病特異性死亡率為13.5-38%，其導(dǎo)致的死亡人數(shù)占所有甲狀腺癌死亡總?cè)藬?shù)的13.4%。手術(shù)是目前治療甲狀腺髓樣癌的唯一方法，而腫瘤的分期是預(yù)后的關(guān)鍵因素。局限在甲狀腺內(nèi)的髓樣癌患者，10年生存率可達(dá)95.6%，而出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，10年生存率僅75.5%和40%，但由于髓樣癌的超聲圖像缺乏典型特征，為早期診斷帶來一定的困擾，很多患者在確診時往往已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。降鈣素是甲狀腺髓樣癌的重要標(biāo)志物，在甲狀腺結(jié)節(jié)的患者中篩查降鈣素可提高甲狀腺髓樣癌的診斷效率，可以在髓樣癌的早期階段發(fā)現(xiàn)腫瘤。2021年08月11日1687
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 近期做了一例甲狀腺髓樣癌的患者，中年女性，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，直徑1.5厘米，F(xiàn)NA顯示甲狀腺髓樣癌。 不得不說的是，隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的不斷提高，我院病理科通過細(xì)胞學(xué)就可以初步診斷甲狀腺髓樣癌。 手術(shù)做了甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 甲狀腺髓樣癌的發(fā)病率并不高，現(xiàn)將甲狀腺髓樣癌的特點總結(jié)一下： 甲狀腺髓樣癌medullary thyroid carcinoma，MTC 要癥狀 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊，呼吸不暢、吞咽困難，頸側(cè)區(qū)腫塊，聲音嘶啞，手足抽搐，類癌綜合征 主要病因 RET原癌基因突變，遺傳 多發(fā)群體 女性，且年齡在30～60歲之間，有MEN綜合征家族史 甲狀腺髓樣癌實際上并非甲狀腺癌，它來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)，是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無關(guān)。1959年由Hazand等首先提出作為一個獨立臨床病理類型，它只占甲狀腺腫瘤一小部分（約占3-12%），其發(fā)病、診斷和治療都獨具特點。 根據(jù)是否具有遺傳性，MTC可分為散發(fā)性和遺傳性兩大類： 1.散發(fā)性MTC：臨床上最多見，約占MTC的75- 80%，多為中老年，女性稍多； 2.遺傳性MTC：臨床上較少見，約占MTC的20- 25%，發(fā)病年齡較散發(fā)性MTC提前10-20年左右，男女發(fā)病率無差異，一個家族中可以同時或先后有多人患病。又細(xì)分為以下3種類型： 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A(MEN2A)：占所有遺傳性MTC80%,此型會同時發(fā)生MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺增生 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B(MEN2B)：無甲狀旁腺疾病，以粘膜多發(fā)性神經(jīng)瘤伴MTC和（或）腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為特點，是遺傳性MTC中惡性程度最高的類型； 家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（FMTC)：此型被認(rèn)為是MEN2A的一種變異類型，MTC是其唯一的特征，是遺傳性MTC中惡性程度最低的類型。 發(fā)病原因 1. MTC發(fā)病主要原因是RET原癌基因突變； 2. 約95%遺傳性MTC和70%散發(fā)性MTC是由位于10q11.2原癌基因RET突變所致。 發(fā)病機(jī)制：主要發(fā)病機(jī)制為RET原癌基因突變后，導(dǎo)致甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)外區(qū)蛋白構(gòu)象的改變，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞增生過度而發(fā)生癌變。 臨床表現(xiàn) 甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)： 1. 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊：SMTC多表現(xiàn)為單發(fā)甲狀腺腫瘤；遺傳性MTC多表現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤； 2. 呼吸不暢、吞咽困難：為腫塊大，壓迫氣管、食管所致； 3. 頸側(cè)區(qū)腫塊：為腫大的區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，常見的轉(zhuǎn)移部位有頸中央組及外側(cè)淋巴結(jié)，臨床醫(yī)師可觸及腫塊的MTC患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在75%以上； 4. 聲音嘶啞：為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)所致； 5. 手足抽搐，為降鈣素引起血鈣降低所致； 6. 面部潮紅、心悸、腹瀉、消瘦等類癌綜合征：在肝臟廣泛轉(zhuǎn)移病人中易見，為腫瘤細(xì)胞分泌的各種肽類及肽類激素所致； 7. 肝、肺、骨轉(zhuǎn)移：腫瘤侵犯血管，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高達(dá)15%患者有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，為MTC病人主要死因。 治療方法： 1. 目前手術(shù)是治療MTC首選治療方法； 2. 目前認(rèn)為放、化療只是在無效控制手段下作為姑息治療方法； 3. 新型分子靶向治療藥物，用于晚期（轉(zhuǎn)移性）MTC成年患者，安羅替尼就是一種選擇； 4. 放射免疫治療和接種疫苗治療近期有所發(fā)展。 易患MTC疾病人群如下： 1. 女性，且年齡在30～60歲之間； 2. 有MEN綜合征家族史：如患有甲狀腺、甲狀旁腺及腎上腺腫瘤疾病人群。 本人對此病的一些觀點 1.一般看來，MTC患者血降鈣素水平的升高與降低直接體現(xiàn)了病情的嚴(yán)重程度與變化，尤其是當(dāng)醫(yī)師將其作為術(shù)后患者是否能治愈的檢測標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行隨訪與監(jiān)測時，大家更易被其表象所疑惑； 2.大量臨床研究證實：如果您術(shù)后仍有持續(xù)性的血降鈣素水平升高，但無臨床觸診病灶和影像學(xué)檢查復(fù)發(fā)證據(jù)（稱為臨床治愈患者），預(yù)后證明是好的，且與降鈣素水平恢復(fù)正常的患者在5、10、15年生存率方面無明顯差異，所以有以上情況的患者不必過度緊張。2021年01月26日2970
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 甲狀腺髓樣癌雖然來源于甲狀腺，但與最常見的甲狀腺乳頭狀癌截然不同，在診斷和治療上具有其獨特性。 1、甲狀腺髓樣癌來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以對TSH抑制治療（口服優(yōu)甲樂）和碘131治療無效。優(yōu)甲樂只是維持甲狀腺激素的正常水平。 2、甲狀腺髓樣癌也表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，但缺乏特異性形態(tài)特征，單獨靠細(xì)針穿刺和術(shù)中冰凍檢查比較困難，但它擁有兩個特異性的血清標(biāo)志物，降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）。甲狀腺腫塊，同時存在降鈣素和癌胚抗原升高，基本可以診斷髓樣癌。 3、雖然目前有一些治療甲狀腺髓樣癌的靶向藥物，但主要用于晚期甲狀腺髓樣癌，早期甲狀腺髓樣癌的主要治療手段就是手術(shù)。 4、由于早期甲狀腺髓樣癌的治療方法就是手術(shù)，所以一般手術(shù)范圍比甲狀腺乳頭狀癌大，比如說：單側(cè)單發(fā)腫瘤也需要做甲狀腺全切除，降鈣素和癌胚抗原較高，還需要行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)廣泛清掃。 5、甲狀腺髓樣癌惡性程度高于甲狀腺乳頭狀癌，雖然做了大范圍的手術(shù)，但仍然有可能復(fù)發(fā)，所以手術(shù)后需要長期定期復(fù)查，復(fù)查時需要查降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）兩個指標(biāo)。 6、25%的甲狀腺髓樣癌具有遺傳性，是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型（MEN2）的一部分，所以甲狀腺髓樣癌建議查RET基因，全身影像學(xué)檢查。（腦垂體，腎上腺，胰腺，甲狀腺和甲狀旁腺等）。2021年01月25日4149
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）上海市第六人民醫(yī)院普外科楊治力 ----------------------臨床問答1） MTC屬于甲狀腺癌的少見類型？ 占3-5%2） MTC的起源于哪？起源與甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C 細(xì)胞）。3） MTC發(fā)生率、死亡率如何？與其他常見甲狀腺癌比較？ 發(fā)生率：0.21左右／10萬人（美國2012年），占所有甲狀腺結(jié)節(jié)的0.4-1.4%。 10年疾病專有死亡率13.5-38%。較分化型甲狀腺癌差，比低分化甲狀腺癌與未分化甲 狀腺癌好。4） MTC如何被診斷？ 大約35%的可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的MTC存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，13%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 超聲、CT、等影像學(xué)檢測 降鈣素 （calcitonin）與癌胚抗原（CEA）實驗室檢測 細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)甲狀腺超聲：女，62歲，Ct 1066.0ng/L頸部CT: 男，44歲，Ct >2000pg/ml, CEA 501.8ng/ml，CA199 81.79U/mlPET/CT：男 60歲，MTC術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)、左鎖骨上、腋窩、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ct :18577ng/L. FNAC：穿刺細(xì)胞學(xué)提示為MTC5）MTC的分類及其基因特征如何？散發(fā)性MTC，占70-80%；有23-66%RET基因體細(xì)胞突變，RAS 25%體細(xì)胞突變。遺傳性MTC，占20-25%，包括MEN2A\MEN2B。 MEN2A：98%RET遺傳突變外顯子10、11，609、611、618、620、634密碼子突變。 MEN2B：RET專有遺傳突變外顯子16，M918T。 遺傳性MTC中RET中突變位點示意圖6）降鈣素 （calcitonin）高于多少才更有診斷價值？ 男性：46pg/ml（敏感性93.6% 特異性95.0% 陽性預(yù)測值97% 陰性預(yù)測值90%）女性：35 pg/ml（敏感性87.3% 特異性87.5% 陽性預(yù)測值98% 陰性預(yù)測值50%）7）MTC的診治策略如何？8）遺傳性MTC中MEN2A與MEN2B的治療 9）手術(shù)后的隨訪評估 10）轉(zhuǎn)移的MTC病人的處理2020年05月20日3371
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