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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、概述本病是由各種原因?qū)е碌囊活惱奂凹谞钕俚漠愘|(zhì)性疾病。二、病因1.急性化膿性甲狀腺炎 多由咽喉部或頸部化膿性感染直接擴散導(dǎo)致。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等。2.亞急性非化膿性甲狀腺炎 一般認(rèn)為可能與病毒感染有關(guān)，如流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。3.慢性甲狀腺炎 分為兩類，一類病因不明，又稱為侵襲性纖維增生性甲狀腺炎；另一類為一種自身免疫性疾病，又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。三、檢查血常規(guī)檢查、生化檢查、甲狀腺超聲檢查、血清T4、T3檢測、甲狀腺自身抗體檢查等。四、癥狀與診斷典型癥狀1.橋本甲狀腺炎即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，高發(fā)年齡在30～50歲，女性發(fā)病率是男性的15～20倍。起病緩慢，發(fā)病時多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，常有咽部不適或輕度下咽困難。病患常表現(xiàn)怕冷、水腫、乏力、皮膚干燥、腹脹、便秘、月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。2.亞急性甲狀腺炎，本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，好發(fā)于30～50歲的中年女性。典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放射，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，病后3～4天內(nèi)達到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少患者起病緩慢，超過1～2周，病情起伏波動持續(xù)3～6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次復(fù)發(fā)，甲狀腺可較正常時體積增大2～3倍或者更大，接觸時壓痛明顯。3.無痛性甲狀腺炎。4.產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)生于產(chǎn)后一年內(nèi)，患者甲狀腺可輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。典型臨床過程表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型。甲亢期發(fā)生于產(chǎn)后半年內(nèi)，維持1～2個月，表現(xiàn)為心悸、情緒激動、怕熱、乏力等。甲減期發(fā)生在產(chǎn)后3～8個月，持續(xù)4～6個月，表現(xiàn)為疲乏無力、注意力不集中、便秘、肌肉關(guān)節(jié)疼痛僵硬等。診斷依據(jù)根據(jù)病史、臨床癥狀、甲狀腺腫大等體征，結(jié)合實驗室血清甲狀腺激素水平、甲狀腺攝碘率、甲狀腺自身抗體等檢查結(jié)果，可作出診斷。應(yīng)注意與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病、甲狀腺癌等相鑒別。五、治療治療方針輕度甲狀腺腫大而無癥狀者可不予治療，隨訪觀察。用皮質(zhì)類固醇治療時，甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。藥物治療1.橋本甲狀腺炎對輕度甲狀腺腫大而無癥狀者可不予治療，應(yīng)隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能減低時，即使僅有血清TSH增高，應(yīng)給予甲狀腺制劑治療。甲狀腺腫大迅速，或伴有疼痛，或有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。橋本甲亢應(yīng)采用小劑量抗甲狀腺藥物等治療，一般不用131碘和手術(shù)治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重甲減。2.亞急性甲狀腺炎主要是對癥治療，減輕炎癥反應(yīng)和緩解疼痛。輕癥者無需治療。癥狀明顯者用乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥等緩解癥狀。較嚴(yán)重和遷延病例主張用皮質(zhì)類固醇，24～48小時內(nèi)全部癥狀消失。當(dāng)甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。甲狀腺毒癥狀明顯者可用β-受體阻滯劑，無需抗甲狀腺藥物治療。發(fā)生永久性甲狀腺功能減退時，需長期替代治療。3.無痛性甲狀腺炎，甲狀腺毒癥階段一般予以對癥治療，β-受體阻滯劑用于減輕甲狀腺毒癥，不需要常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。持續(xù)性甲減用甲狀腺激素替代治療，多數(shù)患者可恢復(fù)正常，甲狀腺激素劑量需調(diào)整直至停用。4.產(chǎn)后甲狀腺炎，甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予β-受體阻滯劑等對癥治療，不需要使用抗甲狀腺藥物。甲減期血清TSH＜10mIU/L時不需要甲狀腺激素替代治療，可自行恢復(fù)。此后應(yīng)每年監(jiān)測TSH，一旦發(fā)生甲減，應(yīng)當(dāng)及時治療。六、預(yù)后情況產(chǎn)后甲狀腺炎病人急性期過后，半數(shù)病人仍有甲狀腺腫，測定抗甲狀腺抗體滴度仍高，TSH對TRH試驗呈過度反應(yīng)，再次分娩后產(chǎn)后甲狀腺炎復(fù)發(fā)的危險性為25%～40%。七、護理日常護理放松情緒，避免過度勞累，規(guī)律生活。飲食調(diào)理食宜清淡少油、含纖維素豐富的食物；宜食蛋白質(zhì)含量豐富的食物。忌食辛辣、魚腥發(fā)物，少食甜膩飲食；忌生冷食物；忌食堅硬粗糙及酸性食物；忌食過咸食物。2019年09月21日3255
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 在人群研究中有提示高碘飲食會增加慢性甲狀腺炎的患病率，因此對于HT患者應(yīng)采取低碘飲食，有利于患病率的下降。過多的碘是否會加重病情，尤其是進展到甲狀腺功能減退階段的HT患者是否還需要嚴(yán)格限制碘的攝入，值得探討。 甲狀腺疾病在人群中發(fā)病率逐年升高，自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）是常見的甲狀腺疾病。據(jù)文獻報道發(fā)病率為1％～2％，女性發(fā)病率是男性的3～4倍。其中最常見的是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyrioditis，CLT）又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），或橋本病。它由旅居柏林的日本外科醫(yī)生Hakaru Hashimoto于1912年首先報道。橋本甲狀腺炎是發(fā)生于甲狀腺的器官特異性自身免疫性疾?。╝utoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原發(fā)性甲狀腺功能減退的主要原因。HT發(fā)病與遺傳、碘代謝紊亂、病毒感染等導(dǎo)致的免疫功能異常密切相關(guān)。其病理特征是甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤以及甲狀腺組織纖維化和腺體萎縮伴腺泡的嗜酸性退行性變，臨床以甲狀腺功能減退為特征。 橋本甲狀腺炎的病變?nèi)壳? 橋本氏甲狀腺炎起病隱匿，進展緩慢，臨床表現(xiàn)常分為三個階段。 階段一：無癥狀性甲狀腺腫大 甲狀腺呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)韌硬，與周圍組織無粘連。常有咽部不適或輕度咽下困難。時有頸部壓迫感。偶有局部疼痛與觸痛。 階段二：甲狀腺功能亢進 可兼有HT和Graves病的組織學(xué)及臨床癥狀和體征。表現(xiàn)為食欲亢進、易疲乏、失眠、煩悶急躁等，部分病人有脛前粘液性水腫及突眼。自覺癥狀較單純Graves病輕，稍服抗甲狀腺的藥即可獲良好效果，但也容易出現(xiàn)藥物性甲狀腺功能減退。部分患者呈一過性甲狀腺功能亢進，為濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血所致。短期功能亢進后出現(xiàn)持續(xù)性功能低下或功能正常。 階段三：甲狀腺功能低下 80％的患者甲狀腺功能可保持正常相當(dāng)一段時間，中晚期則由于免疫反應(yīng)對甲狀腺組織的持久破壞出現(xiàn)功能低下。逐漸出現(xiàn)怕冷、心動過緩、便秘甚至粘液性水腫等典型癥狀及體征。 本病進展到第三階段的快慢有以下特點：（1）女性比男性進展快，女性進展速度是男性的5倍。（2）45歲以后進展快。（3）最初甲狀腺抗體滴度高預(yù)示進展快。（4）最初TSH升高者進展快。亞臨床甲減的HT，如TSH>20mU/L，每年有25%進展到臨床甲減；對于抗甲狀腺抗體陰性、血清TSH2017年06月27日1642
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李碧麗主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 乳腺、甲狀腺外科 每一次出門診都會遇到甲狀腺炎的病人。由于對疼痛和癌癥的恐懼很多朋友急切地要求手術(shù)治療；有的詢問能不能吃消炎藥；還有的朋友想知道什么是甲狀腺；甲狀腺為什么會發(fā)炎，甲狀腺炎對身體會有哪些影響，能不能治愈。沒有甲狀腺炎的朋友更是想知道甲狀腺炎有哪些表現(xiàn)，能不能預(yù)防或怎樣預(yù)防等等。現(xiàn)在就來介紹一下甲狀腺腫炎的有關(guān)知識，希望能解答朋友的疑問。甲狀腺炎一般分為急性、亞急性和慢性三類。它們的病因不同、臨床表現(xiàn)不同、治療方案也各不相同。臨床上最常見到的是亞急性甲狀腺炎和橋本氏病。急性甲狀腺炎( acute thyroiditis )由細(xì)菌感染引起，表現(xiàn)為甲狀腺間質(zhì)炎或化膿性炎癥，抗炎治療有效，已形成膿腫時可穿刺或切開引流。由于甲狀腺組織對細(xì)菌感染的抵抗能力較強，所以急性甲狀腺炎在臨床上很少見到。亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis） 最為常見，簡稱“亞甲炎”，也稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎。30歲左右發(fā)生率高，女性高于男性。一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。病程數(shù)周到半年不等，一般為2～3個月，分為早期、中期和恢復(fù)期三個階段。若治療及時，大多可完全恢復(fù)，僅極少數(shù)病例會遺留永久性甲狀腺機能減退。本病有一定的復(fù)發(fā)率。典型病例多起病急驟，發(fā)病前先有咽喉疼痛、畏寒、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，隨后出現(xiàn)頸前部疼痛。疼痛可先從一側(cè)開始，逐漸累及全部甲狀腺，并向下頜、牙齦、耳后、枕部、胸背等處放射，在咀嚼、吞咽、進食、咳嗽、轉(zhuǎn)動頸部或低頭時疼痛加重。在頸前部氣管表面及兩側(cè)可摸到腫大變硬、增厚、伴有疼痛結(jié)節(jié)的甲狀腺腺體。在疾病的這一階段，由于甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺素釋放增多，可出現(xiàn)心悸、畏熱、多汗、多食易饑、大便次數(shù)增多、手抖、易怒等甲亢表現(xiàn)。進入中期后，由于甲狀腺嚴(yán)重破壞或纖維化，常出現(xiàn)甲狀腺機能減退，表現(xiàn)為疲乏無力、嗜睡，畏寒喜暖、食欲不振、腹脹、便秘、浮腫等癥狀。由于個體差異等緣故，在一些較輕的病例或表現(xiàn)不典型的病例中，疼痛可能并不明顯，壓痛也比較輕微，可以沒有發(fā)熱等病毒感染的癥狀，也不一定出現(xiàn)甲亢或甲減的癥狀。到了恢復(fù)期癥狀逐漸減輕或好轉(zhuǎn)，腫大的甲狀腺逐漸變小變軟或恢復(fù)正常，結(jié)節(jié)可以消失或在疾病治愈后緩慢吸收。早期血液檢查可以出現(xiàn)血沉增高，白血球減少（也可能正常），T3、T4 增高，TSH降低，甲狀腺免疫球蛋白升高（其恢復(fù)正常的時間要晚于甲狀腺激素）。甲狀腺攝碘率可降至5%-10%以下，甲狀腺核素掃描不顯影或顯影很淡。超聲波檢查壓痛部位呈低密度病灶。腎上腺糖皮質(zhì)激素對“亞甲炎”有顯著療效，用藥 1-2天內(nèi)發(fā)熱和疼痛癥狀即可緩解，一周后甲狀腺可顯著縮小。在使用強的松治療時，可酌情加用甲狀腺片、消炎鎮(zhèn)痛劑、抗病毒制劑等。強的松的起始用量為每次10mg，每日3-4 次。待疼痛消失、甲狀腺縮小時（約3-4周），可將每天用量每周遞減 5-10mg，維持量每日5mg，全療程為2-3個月。停藥后如有復(fù)發(fā)，可再次強的松治療。左甲狀腺素片的每日用量為50ug左右。慢性甲狀腺炎（chronic thyroiditis） 包括：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（ chronic lymphocytic thyroiditis ）和纖維性甲狀腺炎（fibrous thyroiditis）。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎亦稱“橋本氏病”，為自身免疫病。表現(xiàn)為甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退?？砷L期服用甲狀腺片，甲狀腺明顯腫大或伴有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，一般不需要手術(shù)治療；伴有甲亢者可同時給予抗甲狀腺制劑。僅少數(shù)經(jīng)上述治療無效的晚期病例，頸前壓迫癥狀明顯時，可考慮甲狀腺峽部切除。纖維性甲狀腺炎又稱 Riedel 甲狀腺腫，非常少見，病因不明。主要發(fā)生在中年婦女。病變多從一側(cè)開始。甲狀腺硬，呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織粘連明顯，常伴有甲狀腺功能低下。晚期有壓迫癥狀時，可將甲狀腺峽部切除或做甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后給予甲狀腺制劑治療。本文系李碧麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月29日47458
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劉勇主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 什么是橋本氏甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱自身免疫性甲狀腺炎，鶒是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，為甲狀腺炎中最常見的疾病。橋本氏甲狀腺炎是如何發(fā)現(xiàn)并被認(rèn)識的？日本九州大學(xué)Hashimoto首先(1912)鶒在德國醫(yī)學(xué)雜志上報道了4例而命名為Hashimoto(橋本)甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。近年來發(fā)病率迅速增加，有報道認(rèn)為已與甲亢的發(fā)病率相近火罐網(wǎng)。Pedersen(2000)等報道，人群中患CLT可高達11.1%(352/3077)。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺的病因仍未清楚，一般認(rèn)為與遺傳因素，環(huán)境因素，免疫功能異常等有關(guān)。如何診斷橋本是甲狀腺炎？前對CLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項指標(biāo)診斷方案，即①甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅韌，表面不平或有結(jié)節(jié)；②TGAb、TMAb陽性；③血TSH升高；④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏；⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性。5項中有2項者可擬診為CLT，具有4項者可確診。一般在臨床中只要具有典型CLT臨床表現(xiàn)，血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷為CLT。對臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定方能診斷。對這些患者如查血清TGAb、TPOAb為陽性，應(yīng)給予必要的影像學(xué)檢查協(xié)診，并給予甲狀腺素診斷性治療，必要時應(yīng)以FNAC或冰凍切片組織學(xué)檢查確診。如何選擇橋本氏甲狀腺炎的治療方法？目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術(shù)治療，臨床確診后，應(yīng)視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時，應(yīng)進行治療。橋本氏甲狀腺炎的保守治療方法有哪些？1.一般不宜手術(shù)治療。對于亞急性起病，有疼痛者，強的松治療有效，但療效不持久。2.甲狀腺腫大明顯者或有甲減者，應(yīng)給予甲狀腺素治療，可用左旋甲狀腺素50－100ug/d或甲狀腺素片60－120mg/d。根據(jù)病情可適度增減，使TSH達到穩(wěn)定滴度。3．橋本甲亢可給予抗甲狀腺藥物治療，可用他巴唑（tapazole）或丙基硫氧嘧啶（P.T.U）治療，但劑量應(yīng)小于一般甲亢，服藥時間不宜過長。如為一過性甲亢（臨床癥狀型），僅用β－受體阻滯劑（心得安）對癥治療即可。哪些橋本氏甲狀腺炎需要需要手術(shù)治療？有些病例藥物治療效果不佳，且 壓迫癥狀嚴(yán)重也可考慮手術(shù)治療，一般手術(shù)治療指征為：（1）甲狀腺彌漫性腫大合并單發(fā)結(jié)節(jié)，且有壓迫癥狀者； （2）單發(fā)結(jié)節(jié)為冷結(jié)節(jié)，可疑惡性病變者；（3）頸部淋巴結(jié)腫大并有粘連，F(xiàn)NAC或組織活檢證實為惡性病變者；（4）甲狀腺明顯腫大，病史長，藥物治療效果不佳，本人要求手術(shù)者。橋本氏甲狀腺炎手術(shù)怎么做，術(shù)后要注意什么問題？術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍切片組織活檢，如證實為本病，只應(yīng)行甲狀腺葉部分切除和峽部切除手術(shù)。以去除較大單發(fā)結(jié)節(jié)，解除壓迫為主要目的，盡量保留可復(fù)性甲狀腺組織。如病理確診為惡性，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則處理。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用甲狀腺素繼續(xù)治療，防止甲減發(fā)生。2010年10月08日31563
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