腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強調(diào)了結(jié)直腸癌生物學信息和基因檢測的重要性。一、T、N、M定義T：代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無法評價T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達結(jié)直腸旁組織T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于臨近器官或結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)N：代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）①.N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③.N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無腹膜覆蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移①.N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：代表遠處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴散到其他部位Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0：影像學檢查無遠處轉(zhuǎn)移，即遠隔部位和器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應該由病理醫(yī)師來判定）M1：存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移①.M1a：遠處轉(zhuǎn)移局限于單個遠離部位或器官，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移②.M1b：遠處轉(zhuǎn)移分布于兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移③.M1c：腹膜轉(zhuǎn)移有或沒有其他器官轉(zhuǎn)移1、Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。??2、T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。?肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在分期為pT3。3、TD淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計數(shù)，單獨列出。4、V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤。5、前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來幫助制定治療計劃。由于病理分期是由術(shù)中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導手術(shù)后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準確的預測病人的預后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者（rTNM）。二、第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)1、AJCC第8版結(jié)直腸癌分期UICC/AJCC頒布了第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)?？傮w看本次更新變化不大，但更新特色是推動了臨床腫瘤學預后（prognostic）和預測（predictive）評價體系的完善和提高。2、TDTD（tumordeposit）：特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)（結(jié)腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi)）的孤立腫瘤結(jié)節(jié)。第八版分期系統(tǒng)認為TD是較差的預后因素，并繼續(xù)把TD劃歸為N1c；TD不改變T分期；如無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD會改變N分期（N0→N1c）；如有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD數(shù)目無需計算到陽性淋巴結(jié)數(shù)量。3、M分期M1a：轉(zhuǎn)移灶局限在一個器官或部位；M1b：轉(zhuǎn)移灶超出一個器官或部位，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c：結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移（新增M1c僅見于1～4％的結(jié)直腸癌患者，但其預后較M1a和M1b更差）。?來源：柳葉堂

1.在不少人印象里，腸癌主要和飲食習慣有關(guān)，和久坐關(guān)系不大。這兩者怎么會關(guān)聯(lián)上呢？其實他們關(guān)系密切得很，久坐已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織明確列為腸癌的高危因素之一。2.國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)表在《亞太癌癥預防期刊》上發(fā)表的研究指出，久坐行為與直腸癌風險增加相關(guān)，但與結(jié)腸癌風險增加無關(guān)。該研究納入了1516名受試者數(shù)據(jù)，分別對年齡、性別等因素進行匹配，并通過問卷調(diào)查的形式收集了受試者的生活習慣、身體活動、久坐行為、家族病史等信息。最后發(fā)現(xiàn)，久坐行為與直腸癌風險呈正相關(guān)關(guān)系，相較于沒有久坐行為的受試者，有久坐行為的直腸癌風險會增加19%。3.人處于坐姿時腸道也會趨于靜止。長時間久坐會讓腸道的蠕動速度變慢，便秘出現(xiàn)的風險也會明顯增加。而人的糞便內(nèi)有許多的有害物質(zhì)，這些物質(zhì)長時間與腸道黏膜相互作用容易刺激黏膜畸變、惡變、癌變。4.一般認為每周坐姿>5天、每日>8小時或是每次保持坐姿>2小時，就可以被稱之為久坐。有人會說平常都很注意的，每半個小時都會活動下身體，一點都不慌。但是！這種情況其實也是久坐，只要每周累計坐姿的時間>40小時，都屬于久坐的范疇。5.有什么辦法可以事后補救嗎？根據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的《2020年身體活動和久坐行為指南》，健康的成年人可以通過每周150~300分鐘的中等強度運動或75~150分鐘的高強度運動，來抵消部分久坐行為給健康帶來的傷害。

患者女60歲主訴：結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移多程治療后既往史：高血壓10余年，規(guī)律治療控制可。家族史：無殊。現(xiàn)病史：患者2022-06確診為降結(jié)腸癌伴肝、肺、腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，病理腺癌，pMMR。腫瘤標志物正常。2022-06-13起XELOX方案化療。2022-06-23基因檢測：RAS/BRAF野生，RET擴增，MSS，TPS：0%，CPS：20。2022-06-27第2周期起加用貝伐珠單抗。療效評價(第4、8周期后)：PR。2022-11MDT：建議繼續(xù)系統(tǒng)治療，謹慎考慮手術(shù)?；颊呤中g(shù)意愿強烈。2022-11-14行左半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理：(左半結(jié)腸癌根治標本)可見少許中分化腺癌殘留(TRG2)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，符合治療后改變。2022-12-13起行第11周期(術(shù)后第1周期)mXELOX+貝伐珠單抗。圍術(shù)期共行14周期mXELOX+貝伐珠單抗(11次)化療，療效評價：縮小SD。2023-02-15起3次卡培他濱+貝伐珠單抗維持治療，療效評價：PD。2023-04-19起伊立替康+貝伐珠單抗，共2周期，CEA上升趨勢?；颊咧委熞庠笍娏?，要求提前更改方案，2023-05-17起予伊立替康+愛必妥。7周期后，影像學療效評價：PR。2023-08腫瘤標記物顯著升高，全腹CT:腹主動脈旁兩枚腫大淋巴結(jié)，較前明顯增大。肝S3強化結(jié)節(jié)，請結(jié)合臨床。肺部CT:兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤考慮；縱膈及左鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。療效評價：PD。建議改呋喹替尼單藥治療，但患者對呋喹替尼單藥治療方案療效有顧慮且免疫治療意愿強烈，結(jié)合患者基因檢測結(jié)果CPS：20。2023-08-29起外院行3周期呋喹替尼4mgqd+斯魯利200mgd1治療。2023-09于外院行左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)放療，具體不詳?，F(xiàn)患者一般情況可，為求進一步診治就診我院，門診擬“結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移”收治入院。輔助檢查：2023-10-26胸部、上腹部、盆腔CT(增強)：降結(jié)腸癌術(shù)后、吻合口未見明顯增厚或強化灶；膈肌腳及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大（大者長徑28mm），考慮轉(zhuǎn)移。兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（較大者位于左肺上葉前段，最大徑21mm）?？v隔及左鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2023-10-31腫瘤標記物：CEA:44.11ng/mL,CA199:63.71U/mL。2023-11-01(US)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移性考慮），較大者約24mm14mm。治療依據(jù)：1、WangY,etal.TheReciprocitybetweenRadiotherapyandCancerImmunotherapy.ClinCancerRes.文獻指出放療對免疫的調(diào)節(jié)作用，以及免疫治療對放射具有增敏作用。2、UNION（NCT04928807）研究，局部晚期直腸癌患者短程放療5Gy5后序貫化免，對照長程放療后序貫化免，pCR提高至39.8%，提示大分割放療對腫瘤免疫微環(huán)境的重塑，協(xié)同抗PD-1治療，有助于激活強大的抗腫瘤免疫反應。3、MSKCC的二期試驗（NCT03122509）以及NCT02608385，晚期結(jié)直腸癌患者接受針對轉(zhuǎn)移灶放療同時，同時聯(lián)合免疫治療，照射野外ORR在8.3%-13.2%，提示加強全身治療的必要性：靶向藥物、化療的加入。第一輪治療具體方案：放療：GTV包括左肺6枚轉(zhuǎn)移灶，GTV外擴形成PTV。放療劑量：PTV25Gy/5F。2023-11-06放療結(jié)束。綜合治療：XELOX+呋喹替尼+斯魯利單抗共3周期：2023-11-08、11-29、12-20。第一輪治療后影像學評估：2024-01-05胸部、上腹部、盆腔CT(增強)：兩肺結(jié)節(jié)，較前縮小、減少。縱隔淋巴結(jié)平掃較前有縮小，后腹膜腫大淋巴結(jié)較前有所增大。2024-01-05腫瘤標記物：CEA:58.07ng/mL,CA199:63.31U/mL。CEA指標較前稍升高。2024-01-19(US)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移性考慮），較大者大小約18mm13mm19mm，較前縮小。療效評價：PR第二輪治療具體方案：放療：采用Tomo技術(shù)，GTV包括腹膜后腫大淋巴結(jié)，GTV外擴形成PTV。放療劑量：95%PTV25Gy/5F，。2024-01-20結(jié)束。綜合治療：XELOX+呋喹替尼+斯魯利單抗共3周期：2024-01-22及02-15、03-07。第二輪治療后影像學評估：2024-03-15胸部、上腹部、盆腔CT(增強)：兩肺結(jié)節(jié)，較前增大。后腹膜腫大淋巴結(jié)較前縮小。左鎖骨上、腋下淋巴結(jié)、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。L1椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。2024-03-05腫瘤標記物：CEA:148.00ng/mL,CA199:72.10U/mL。指標較前顯著升高。2024-03-19(US)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移性考慮），較大者大小約18mm13mm17mm，較前相仿。療效評價：PD1.PMMR/MSS晚期直腸癌單一的免疫治療很難取得好的腫瘤退縮，放療+免疫是一個有潛力的突破方向；2.常規(guī)分割劑量的放療+免疫，無論同期或序貫，似乎都不能取得好的療效，大分割放療序貫免疫為基礎(chǔ)的綜合治療，在局部晚期PMMR直腸癌中顯示了價值；3.放療的部位、劑量、與免疫的銜接等細節(jié)依然需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)。

臨床工作中，經(jīng)常遇到患者拿著確診大腸癌（結(jié)直腸癌）的檢查報告單來門診問：醫(yī)生，這可以直接做手術(shù)或開刀嗎？對于這個問題，要從3個角度去考慮第一，看報告單寫著是結(jié)腸還是直腸，腫瘤距離肛門的距離是不是低于10cm甚至就在肛門口，如果是，那屬于中低位直腸癌（可通過肛門指診檢查分析），不單純考慮腫瘤根治，還要考慮如何更好保留肛門功能，這需要進一步查直腸磁共振，看是否需要先放療、化療甚至聯(lián)合免疫治療等，從而讓腫瘤縮小再手術(shù)，以爭取保肛機會。第二，看報告單提示有無遠處轉(zhuǎn)移（需要通過檢查腹部盆腔增強CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明確），若存在肝肺轉(zhuǎn)移，甚至腹腔轉(zhuǎn)移或局部明顯侵犯周圍組織，那么說明腸癌偏晚期，原則上需要先全身化療、靶向治療等，爭取轉(zhuǎn)移的腫瘤穩(wěn)住并縮小，從而為根治手術(shù)創(chuàng)造機會。第三，看腸鏡報告單有無提示腸腔狹窄，不能繼續(xù)進鏡，同時問患者本人近期有無腹痛腹脹，有無明顯便血，有無發(fā)燒等不適，如果存在，說明腫瘤引起腸梗阻、消化道出血甚至穿孔的風險高，不管有無轉(zhuǎn)移，需要先手術(shù)切除腸癌病灶（包括內(nèi)鏡放支架或臨時腸造口）等盡早解除癥狀，再進行全身化療。當然，工作中還遇到一類結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除后報告是腸癌，這種情況要具體分析病理報告（甚至請病理科再會診），看有無存在危險因素等，再判斷是否需要補充行根治手術(shù)。?總之，結(jié)直腸癌患者初診不能盲目匆忙手術(shù)，而是需要充分完善輔助檢查，仔細分析每個腸癌患者的特殊情況，如年齡、有無心腦血管疾病、有無肝腎功能問題、有無其他手術(shù)病史等等，做到個體化分析，盡量讓每個腸癌患者獲得最理想的治療方案，最終提高治愈率。

很多人在體檢的時候發(fā)現(xiàn)血清癌胚抗原（CEA）升高，尤其老年人，很擔心自己得了癌，又不知如何處理。近期，診室里來了不少血清癌胚抗原（CEA）升高的患者，經(jīng)過“探案分析”，導致他們這個指標升高的原因各不相同，我們先來看看這些病例吧：案例1：63歲的陸先生，“CEA進行性升高3月”。這三個月以來，他的血清CEA指標從6.2上升至最高21.4，期間曾經(jīng)在別的醫(yī)院住院，做過胃腸鏡、CT、B超等各種檢查，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤性疾病。然而，面對不斷升高的CEA指標，陸先生夜夜在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，生怕自己得了癌癥。經(jīng)過多方打聽，他來到毛醫(yī)生的診室，要求再次住院檢查。經(jīng)過仔細的詢問和資料分析，毛醫(yī)生發(fā)現(xiàn)陸先生有一個小問題被一直忽略了：他的結(jié)腸內(nèi)容物較多，平素大便有便秘情況。于是，和他約定先藥物調(diào)整腸道菌群和通便治療，半個月后再來復查CEA。果不其然，半月后，陸先生的血CEA略有下降，1月后再次下降，3月后，指標從21.4逐漸降至5.6。陸先生終釋重負。案例2：72歲孫大伯，“發(fā)現(xiàn)血CEA升高1年半”。半年前他曾在當?shù)刈≡鹤鲞^全面的檢查，住院期間他的血CEA高達160，此次門診復查結(jié)果達190。一看到這個結(jié)果，毛醫(yī)生直覺孫大伯肯定有問題，于是建議再次住院。孫大伯認為自己身體向來健康，近期身上也沒有任何不舒服，非?？咕茉俅巫≡?。毛醫(yī)生先做通了家屬的工作，然后一起勸說孫大伯，最終同意住院。經(jīng)過系列檢查，最終發(fā)現(xiàn)患者肺部有一個腫塊（圖2），后期經(jīng)過支氣管鏡活檢提示肺癌。案例3：59歲的傅大姐，“發(fā)現(xiàn)血CEA升高半月”，當時指標為8.9。傅大姐在別的醫(yī)院已經(jīng)做了系列檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，但依然擔心自己得了不好的毛病，于是來毛醫(yī)生門診咨詢。問診過程中，毛醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傅大姐居然有吸煙的習慣，只不過因為她是女性，很多人可能都忽略了這個問題。于是叮囑她戒煙1月后再次復查。1月后，血CEA指標回復正常。案例4：40歲的李工程師，反復CEA升高2年。CEA最高水平6.9。李先生長期排便不規(guī)律，有時稀便一天兩三次，便時腹痛，便后緩解；他對于喝瀉藥清腸一事有著說不清的抵觸，拒絕做腸鏡檢查。他不吸煙，略有飲酒。在毛醫(yī)生門診接受了大便相關(guān)檢查和排便功能改善的相關(guān)藥物治療，近半年的血CEA都在正常范圍。CEA的由來：CEA為啥叫“癌胚抗原”呢？那是因為它最早發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌和胎兒腸道組織中。它在我們正常人體內(nèi)有微量的存在。它于1965年首次被描述，是一種相對分子質(zhì)量約為180×103的糖蛋白，由大約40%的蛋白質(zhì)和60%的碳水化合物組成。CEA產(chǎn)生于胚胎及胎兒期，妊娠2個月后胎兒的消化道產(chǎn)生并分泌CEA，因此在羊水中CEA水平隨著胎兒消化系統(tǒng)的發(fā)育逐漸升高，但在出生后其分泌被抑制。雖然CEA最初的產(chǎn)生與懷孕有關(guān),但研究顯示，整個孕期，母體的CEA水平都在正常參考值范圍內(nèi)，即都小于5ng/ml。CEA的檢測方法有夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）、化學發(fā)光免疫測定（CLIA）和免疫比濁法等方法。不同測試方法使用的程序不同、不同的醫(yī)療機構(gòu)使用的測試儀器不一，可能會造成CEA水平的差異。因此，要結(jié)合測試方法進行仔細分析、并將結(jié)果的差異與測試方法進行關(guān)聯(lián)。目前，市面上普遍將健康人的血CEA的參考范圍定為小于5，單位為ng/ml或者μg/L。CEA與腫瘤的關(guān)系：在臨床上，它的主要用途是監(jiān)測多種原發(fā)腫瘤初次切除后發(fā)生局部轉(zhuǎn)移和腫瘤復發(fā)，也可用于腫瘤化療或放療等非手術(shù)治療的效果。它可在多種癌癥疾病中顯著升高，諸如：結(jié)直腸癌、肺癌、甲狀腺隨樣癌、胃癌、肝癌、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌等（圖）。由于它并非存在于特定的腫瘤性疾病之中，因此，它不適合用于篩查腫瘤。但是如果它持續(xù)升高或者說升高的幅度很大，我們就要警惕腫瘤找上門。有研究顯示：CEA連續(xù)4年升高的人群比CEA連續(xù)2年升高的人群，確診為腫瘤的概率要大30倍；在CEA水平升高1倍的人群中腫瘤檢出率為0.72%，而升高大于2倍（超過10）的人群者中，各種腫瘤檢出率超過10%。CEA在良性疾病以及健康人的表現(xiàn)：在良性疾病，如胃炎胃潰瘍、腸炎、十二指腸潰瘍潰瘍、糖尿病、慢阻肺、慢性腎臟疾病等其他急慢性炎癥狀態(tài)可以輕度升高。本文前述的四個案例，三個都是良性疾病。在正常人群，CEA的在人體內(nèi)的含量還受到種族、年齡（隨年齡升高略有上升）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、和是否抽煙飲酒的影響（吸煙、飲酒可導致CEA升高）。另外，有研究顯示，每周2-3天的運動可以降低老年人的CEA水平。結(jié)合文獻報道和個人多年的經(jīng)驗，總結(jié)癌胚抗原升高的原因如下：總結(jié)：所以說，癌胚抗原升高并不等于癌癥，它在我們?nèi)梭w內(nèi)的含量，受到年齡、體重、運動、煙酒、炎癥性疾病、糖尿病、消化系統(tǒng)良性疾病等多種因素的影響。但以下情況：1.持續(xù)升高2.升高幅度很大（超過10以上）的CEA指標，3.或者升高不多（未超過10）但有身體不適還有個腫瘤家族史啥的。我們還是要保持警惕之心。臨床上，我們會仔細地結(jié)合每位患者的具體情況進行具體分析；必要時，我們會做一些相應地檢查和治療以明確升高原因。參考文獻：[1]周孟杰.非腫瘤人群中血清癌胚抗原水平升高的研究進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2022(011):019.[2]KonishiT,ShimadaY,HsuM,etal.AssociationofPreoperativeandPostoperativeSerumCarcinoembryonicAntigenandColonCancerOutcome[J].JAMAOncology,2017.[3]Il-Gyu,Ko,Eung-Mi,etal.Properexercisedecreasesplasmacarcinoembryonicantigenlevelswiththeimprovementofbodyconditioninelderlywomen.TohokuJournalofExperimentalMedicine,2014.[4]李建,呂正有.吸煙對血清癌胚抗原含量的影響規(guī)律[J].中國醫(yī)藥導報,2009(11):1.圖片來源:王居祥等，《常見腫瘤標志物臨床手冊》，東南大學出版社。

79歲直乙交界腸癌老先生，為預防術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥等，3個小時結(jié)束戰(zhàn)斗，切緣足夠，腸管一期吻合未造瘺，愿患者早日康復！感謝科室廖教授的傾情協(xié)助和麻醉護理的配合，大家辛苦了[抱拳][抱拳][抱拳][勝利]

四、膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)引起大腸癌發(fā)生的機制膽囊結(jié)石引起大腸癌的機制：（1）膽囊結(jié)石引起膽囊慢性炎癥，導致膽囊萎縮，或膽囊頸部的小結(jié)石阻塞膽囊管后，膽囊濃縮和儲存膽汁的功能在很大程度上降低或者消失可，從而使得排入腸腔的膽汁量增加，腸腔中膽汁酸的濃度也相應增加。如前所述在不健康飲食刺激下，肝臟合成與排泄的膽汁量增多，進而使膽汁酸循環(huán)總量隨著增加，膽汁酸的肝腸循環(huán)加速，腸腔中的次級膽汁酸濃度增加。次級膽汁酸中的石膽酸隨著糞便一起排出，而其中的脫氧膽酸則是進入到肝腸循環(huán)中被重吸收。高濃度的次級膽汁酸在腸道細菌的作用下變?yōu)榧谆戄?，后者有較強的致癌作用，從而使大腸癌的發(fā)生率明顯增加[。（2）某些充滿型膽囊結(jié)石或者膽囊結(jié)石長時間刺激膽囊粘膜引起慢性膽囊炎癥，膽囊失去其正常儲存、濃縮膽汁功能。進食后排入十二指腸內(nèi)的膽汁不能短時間內(nèi)滿足消化期需求，從而影響食物中脂肪的消化吸收，使進入結(jié)腸內(nèi)的腸內(nèi)容物中脂肪、膽固醇等的含量相對增高，易引起結(jié)腸的慢性炎癥，從而誘發(fā)大腸癌的發(fā)生。膽囊切除引起大腸癌的機制：（1）當膽囊切除后，膽汁不能得到貯存，其在非消化期持續(xù)排入腸道，使腸道中膽汁酸的重吸收增加，膽汁酸腸肝循環(huán)隨著增加，循環(huán)量可達正常人的2倍以上。這會造成腸道內(nèi)的菌群失調(diào)，從而增加腸道發(fā)生炎癥的機會。初級膽汁酸濃度增加后，腸腔中的次級膽汁酸濃度也相應增加，引起甲基膽蒽量增多，進一步誘發(fā)大腸癌的發(fā)生。（2）膽囊粘膜具有一定的內(nèi)分泌功能，它可以分泌一種稱為SIgA的蛋白質(zhì)成分，它的存在可以起到維持腸道粘膜表面的穩(wěn)定性的功能，還可以抑制腸道腫瘤的發(fā)生。當膽囊切除之后，膽囊粘膜無法分泌SIgA，進而使腸道中SIgA含量明顯減少，引起腸道免疫功能降低，進而增加大腸癌發(fā)生率。膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)生部位的關(guān)系：目前關(guān)于膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)生部位的關(guān)系的研究尚不多，得出的結(jié)論也大相徑庭。Linos等人通過研究認為:膽囊切除術(shù)后大腸癌的發(fā)生率升高，但主要表現(xiàn)在女性病人，而且更多的引起右半結(jié)腸癌的發(fā)生。蘇詠等人通過研究西安地區(qū)3所醫(yī)院1996年至2006年間的896例右半結(jié)腸癌患者，設置對照組為其它部位的惡性腫瘤（胃癌、肝癌等），通過分析兩組患者與膽囊結(jié)石發(fā)病的關(guān)系，得出結(jié)論：膽囊結(jié)石易引起右半結(jié)腸癌的發(fā)生。至于膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)后更易引起右半結(jié)腸癌的機制，目前無肯定性因素，可能為：（1）遠近段結(jié)腸對于膽汁酸的敏感性不同，近段結(jié)腸對于膽汁酸更敏感，具體來說可能是由于近段結(jié)腸中的液體糞便較多，大腸粘膜與糞便接觸面積廣，更易吸收糞便中的膽汁酸；（2）近段結(jié)腸和遠段結(jié)腸對于膽汁酸的代謝差異較大，可能是因為近段結(jié)腸有相對高的7α-脫羥酶活性,從而使得近段結(jié)腸更容易受到膽汁酸的侵襲。?五、結(jié)束語目前多數(shù)文獻認為膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌的發(fā)生有關(guān)，即認為膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與增加大腸癌發(fā)生的風險，但也有不少學者認為其無明顯關(guān)系，尤其在我國，人口基數(shù)龐大，發(fā)生膽囊結(jié)石、行膽囊切除術(shù)、發(fā)生大腸癌的患者越來越多，而膽囊結(jié)石目前最有效的方法依然是行膽囊切除術(shù)，所以隨著人們對膽囊功能的再認識以及對膽囊切除術(shù)后一些遠期并發(fā)癥發(fā)生的擔憂，人們對膽囊切除術(shù)的質(zhì)疑也越來越大，很多膽囊結(jié)石患者因此選擇行保膽取石術(shù)，寧愿承受術(shù)后結(jié)石復發(fā)行二次手術(shù)的可能性。筆者認為即便目前有研究認為膽囊切除與大腸癌在統(tǒng)計學上存在相關(guān)性，但并不能排除膽囊結(jié)石與大腸癌發(fā)病的一些共同的致病因素，因此膽囊結(jié)石患者是否需要行膽囊切除術(shù)需要依據(jù)臨床指南、教科書等對于手術(shù)指征的判定，而不應該因為擔心膽囊切除術(shù)后會增加大腸癌的發(fā)生率，從而盲目的選擇保守治療。本文選自：原曉強等，膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)病相關(guān)性的探討本文原文鏈接地址：膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)病相關(guān)性的探討-中國知網(wǎng)(cnki.net)

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，約有15%~25%結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%~25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除。肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率低于5%，而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除或達到“無疾病證據(jù)（noevidenceofdisease，NED）”狀態(tài)患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達30%~57%。研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法根除的患者經(jīng)治療后可以轉(zhuǎn)化為可切除或達到無疾病狀態(tài)。因此，通過多學科團隊（MDT）對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進行全面的評估，個性化地制定治療目標，開展相應的綜合治療，以預防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和5年生存率。多學科團隊（MDT）根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥和腫瘤的分子病理特征等進行評估，針對不同的治療目標，給予患者最合理的檢查和最恰當?shù)木C合治療方案（1a類證據(jù)，A級推薦）。一、患者全身狀況較差，不適合進行高強度治療時，建議單藥（或聯(lián)合靶向藥物）、減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生活質(zhì)量并盡量延長生存時間。如全身情況好轉(zhuǎn)，可以再進行高強度治療。二、適合高強度治療的患者，應依據(jù)肝轉(zhuǎn)移的具體情況和是否伴有其他轉(zhuǎn)移等，制定不同的治療目標，給予個體化的治療方案。1.肝轉(zhuǎn)移灶初始即可以R0切除，且手術(shù)難度不大、腫瘤生物學行為良好的患者，其治療目的是獲得治愈。應該圍繞手術(shù)治療進行相應的新輔助和/或輔助治療，以降低手術(shù)后復發(fā)的風險。肝轉(zhuǎn)移灶是否可以R0切除的判斷應由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯(lián)合進行。肝轉(zhuǎn)移灶可以R0切除，但手術(shù)切除難度較大時，也應積極聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段［如射頻消融或（和）立體定向放療等］，以達到NED狀態(tài)。2.肝轉(zhuǎn)移初始無法切除，但經(jīng)過一定的治療，有望轉(zhuǎn)為可以NED狀態(tài)，且全身情況能夠接受包括轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)在內(nèi)的局部治療手段和高強度治療的患者。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應采用最積極的綜合治療，即轉(zhuǎn)化治療。2.1結(jié)直腸癌確診時合并無法達到NED的肝轉(zhuǎn)移1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯(lián)合應用分子靶向藥物治療（1b類證據(jù)，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。治療后每6~8周進行肝臟超聲檢查和CT增強掃描并依據(jù)RECIST標準予以評估。臨床重大決策時，建議MRI平掃及增強掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望NED時，即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達到NED，則繼續(xù)進行綜合治療。2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時可以行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯(lián)用分子靶向治療（1c類證據(jù)，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。每6~8周評估一次，如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有望NED時，即手術(shù)治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶）或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達到NED，則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對肝轉(zhuǎn)移灶進行綜合治療。此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進一步治療，具體方案同上。2.2結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的無法達到NED的肝轉(zhuǎn)移：1）采用5-FU+LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或（和）伊立替康的兩藥或三藥方案作為一線化療，并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用肝動脈灌注化療（1b類證據(jù)，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。對氟尿嘧啶類藥物不耐受的患者可考慮使用雷替曲塞（2b類證據(jù)，B級推薦）。2）在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個月內(nèi)使用過奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者，應采用FOLFIRI方案；化療結(jié)束后12個月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯(lián)用肝動脈灌注化療（3a類證據(jù)，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、CT增強掃描予以評估，臨床重大決策時建議MRI平掃及增強掃描，肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除或可以達到NED的患者，即應接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段，術(shù)后再予以輔助化療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達到NED，則應繼續(xù)進行綜合治療。3）還有一部分患者，其肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無法切除或達到NED狀態(tài)，但全身情況允許接受較高強度的治療。對于這類患者是以控制疾病進展為目的進行治療，應該采用較為積極的聯(lián)合治療。對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時合并始終無法達到NED的肝轉(zhuǎn)移灶的患者是否應該切除原發(fā)灶目前仍有爭議。因此，需要MDT綜合考慮腫瘤和患者情況，進行個體化決策，是否切除原發(fā)灶。