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曹保衛(wèi)副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 線上診療科 約50%的大腸息肉患者在術(shù)后4年內(nèi)出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)。大腸息肉其實就是腸黏膜表面上隆起性的病變，通俗地說，是長在腸管內(nèi)的一個肉疙瘩。大腸是息肉的好發(fā)部位，由于很少引起癥狀，也很少引起出血和梗阻，因此往往不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)是在體檢或檢查其他疾病時才被發(fā)現(xiàn)的。大腸息肉從性質(zhì)上劃分，常見的主要是炎性息肉和腺瘤性息肉，前者由腸道增生性炎癥引起幾乎不惡變；腺瘤性息肉惡變的幾率較炎性息肉高，腺瘤屬癌前病變已被公認(rèn)。腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤三種，絨毛狀腺瘤的癌變率最高，管狀腺瘤的癌變率最低。腺瘤性息可能與遺傳、慢性炎癥刺激、生活習(xí)慣、慢性便秘等因素有關(guān)。由于息肉有癌變可能，一般建議一旦發(fā)現(xiàn)腸息肉，都要切除并作病檢，遵醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查。大腸息肉摘除后是否會再長？大腸息肉摘除術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)時發(fā)生的位置和性質(zhì)都可能不一樣。一個對近萬名大腸息肉患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大約有50%的大腸息肉患者在術(shù)后4年內(nèi)出現(xiàn)了息肉復(fù)發(fā)。腸道腺瘤性息肉復(fù)發(fā)過程很復(fù)雜，受到多種因素的影響?？梢赃@么理解：腸息肉切除后，導(dǎo)致腸道長息肉的原因或環(huán)境沒有改變，這片“土壤”還是容易滋生息肉的。一般認(rèn)為要到80歲后腸道長息肉才會逐漸停止，尤其肥胖、高血脂和有息肉家族史的人更容易長息肉。因此，如果腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有息肉，雖然予以切除術(shù)，患者千萬莫大意，仍要定期復(fù)查，尤其是息肉數(shù)目較多、息肉大、腺瘤性息肉者更要復(fù)查！所以說，如果您得了一次大腸息肉，那就意味著您再次得大腸息肉的可能性很大。由于大腸息肉術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，而大腸息肉通常無任何癥狀，如果等出現(xiàn)癥狀時往往已經(jīng)變成了大腸癌，為時已晚。所以，曾經(jīng)有大腸息肉病史者，一定要定期進(jìn)行腸鏡復(fù)查。為什么大腸息肉術(shù)后容易復(fù)發(fā)？腸鏡下切除息肉創(chuàng)傷小恢復(fù)快，但息肉的殘端可能會復(fù)發(fā)再長出息肉，局部復(fù)發(fā)率達(dá)10%～35%！為期兩年的一項監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：65%～75%息肉切除后又有了新生或復(fù)發(fā)的息肉；術(shù)后第一年再發(fā)生息肉的危險性是正常同齡人的16倍，直到4-6年后才與一般人群相似；復(fù)發(fā)瘤切除后，再次復(fù)發(fā)者仍占1/3，尤其是直徑大于2cm息肉的復(fù)發(fā)率更高。大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率高可能還與以下兩個原因有關(guān)：大腸息肉的發(fā)病原因不是很明確，手術(shù)只是去除了息肉，并未去除病因，所以容易復(fù)發(fā)；大腸鏡檢查時，大腸息肉的漏診率高。由于大腸走行迂曲，再加上大腸黏膜皺襞的遮擋，所以大腸息肉（特別是小的息肉）的漏診率較高。第二次發(fā)現(xiàn)的大腸息肉可能是第一次遺留下來的。腸息肉切除后多長時間復(fù)查比較合適？因為大腸息肉術(shù)后容易復(fù)發(fā)，所以應(yīng)定期行腸鏡+病理復(fù)查。復(fù)查的頻率應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況而定。單個良性大腸息肉摘除術(shù)后，剛開始每年需復(fù)查一次大腸鏡，連續(xù)2～3年檢查不復(fù)發(fā)，之后可以改為每3年復(fù)查一次大腸鏡。?多個良性大腸息肉，為保險起見，還是要每年做一次大腸鏡檢查。?增生性息肉因生長較慢，患者可1～2年隨訪1次。腺瘤性息肉，尤其是伴有上皮內(nèi)瘤變的，患者隨訪時間要適當(dāng)縮短，一般為6個月～1年。絨毛狀腺瘤、高級別上皮瘤變和鋸齒狀腺瘤容易復(fù)發(fā)和癌變，應(yīng)當(dāng)在息肉摘除術(shù)后3個月復(fù)查1次，若無異常，可延長至6個月～1年。若發(fā)現(xiàn)癌變的息肉，切除后應(yīng)進(jìn)行更加密切的復(fù)查。2022年12月11日
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2022年11月27日119
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嚴(yán)東羿副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 結(jié)腸息肉是臨床上常見的一種消化道良性疾病，所謂結(jié)腸息肉就是結(jié)腸粘膜上的一種隆起型的新生物，結(jié)腸息肉都是良性的，但是它也有惡變的可能。根據(jù)組織學(xué)類型的不同，結(jié)腸息肉一般可以分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉三種不同類型。炎性息肉主要是局部炎癥引起的腸粘膜炎性肉芽腫，常為多發(fā)性，多數(shù)較小，直徑在1cm以內(nèi)，主要可能與腸粘膜的慢性炎癥刺激有關(guān)系。????增生性息肉是最常見的一種結(jié)腸息肉，也稱為化生性息肉，一般體積較小，直徑在1cm以內(nèi)的居多，表面光滑，基底較寬。????腺瘤性息肉是結(jié)腸粘膜的一種良性腫瘤，可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤等幾種類型。腺瘤有一定的幾率會進(jìn)展形成惡性腫瘤，其中又以絨毛狀管狀腺瘤的癌變率最高。絨毛狀管狀腺瘤往往為單發(fā)，體積較大，往往大于1cm以上，且大部分基底部較廣。表面凹凸不平，可見絨毛狀突起，觸之易破碎出血。以直腸和乙狀結(jié)腸發(fā)生率較高。一般來說，炎性息肉和增生性息肉發(fā)生癌變的幾率較低，腺瘤性息肉發(fā)生癌變的幾率相對較高。那么一個息肉是經(jīng)過怎樣的一些步驟逐步發(fā)展成為一個腸癌的呢？????美國約翰霍普金斯醫(yī)院的科學(xué)家描述了這個發(fā)展的過程：首先結(jié)腸粘膜由于各種致癌因素的不斷刺激后產(chǎn)生了反復(fù)和過度的增生，過度增生逐漸形成了腺瘤性息肉，腺瘤性息肉在逐漸增大的過程中出現(xiàn)了異型增生，異型增生逐漸加重，最終形成了腸癌。這個過程具體的時間難以準(zhǔn)確的估計，一般認(rèn)為，大概需要5-10年左右的時間。得了結(jié)腸息肉之后該怎么辦？答案當(dāng)然是應(yīng)當(dāng)盡早予以摘除。其原因主要是：①結(jié)腸息肉不處理的話，隨著時間的延長，就會有一定的可能性會發(fā)生息肉的癌變，由良性病變變成惡性病變，到時候再想著去怎么治療就點為時已晚、得不償失了。②結(jié)腸息肉會逐漸增大，較小的息肉很容易就可以通過腸鏡就予以切除，而一旦增大到一定程度后，腸鏡切除就比較困難，即便能切，其創(chuàng)面也會比息肉小的時候去切要大得多，而且有更大的風(fēng)險可能會出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，而一旦息肉長大到一定程度，無法再通過腸鏡來切除的話，就有可能需要通過外科手術(shù)來切除了。因此來說，發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸息肉還是建議患者盡早予以切除。切除后會送病理檢查，如病理明確為良性病變，那就解決問題了。摘除結(jié)腸息肉之后，如果是良性病變，一般來說，1年左右需要復(fù)查腸鏡，觀察息肉有無復(fù)發(fā)等情況。而一旦切除后病理提示息肉已經(jīng)發(fā)生惡變，也就是已經(jīng)演變?yōu)榻Y(jié)腸癌了，那么有部分患者就有可能就需要追加手術(shù)，也就是行結(jié)腸癌根治術(shù)了。2022年11月18日333
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2022年11月15日259
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楊小強(qiáng)主任醫(yī)師 萬寧市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，總有一些得著結(jié)腸息肉的患者呢，被結(jié)腸上的一些小息肉搞得非常焦慮抑郁，其中有些息肉呢，是腺瘤性的息肉，是需要及時的處理掉的，但有些良性的息肉呢，是不需要管它，定期的復(fù)查就可以，也不需要太在意的。今天呢，我就給大家講一講結(jié)腸息肉。結(jié)腸息肉呢為非腫瘤性息肉和腺瘤性息肉兩大類，非腫瘤性的息肉呢，包括炎性息肉，還有增生性息肉等等，其實這種息肉呢，跟腸癌的關(guān)系是不大的，而腺瘤性息肉呢，是大家公認(rèn)的癌前病變，有研究表明，95%以上的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉演變而來的，所以說你得的結(jié)腸息肉是腺瘤性息肉，還是建議你盡早的內(nèi)鏡下切除。2022年10月30日95
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侯波副主任醫(yī)師 白城市醫(yī)院 肛腸外科 發(fā)現(xiàn)大腸息肉，切除后還需要做什么？肛腸圈2022-07-3114:00發(fā)表于北京結(jié)直腸息肉，尤其腺瘤性息肉，是一種與大腸癌密切相關(guān)的臨床常見消化道疾病，95%的大腸癌都是息肉演變而來的。由于息肉隱匿大腸深處，用一般檢查化驗、X光、CT、磁共振等最新技術(shù)等也往往不易早期發(fā)現(xiàn)，以致不少大腸息肉患者因最終癌變失去了寶貴的治療的時機(jī)，十分令人惋惜。發(fā)現(xiàn)息肉，腸鏡檢查是唯一可行的手段；它不但能發(fā)現(xiàn)很小的息肉，還能在鏡下切除，以絕后患。近10多年來，隨著內(nèi)鏡的普及與臨床應(yīng)用，全面更新了消化道疾病尤其是結(jié)直腸息肉的診斷和治療，使大量結(jié)直腸息肉的病例達(dá)到了早期診斷，早期治療，避免了癌變的惡果。內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉的切除術(shù)是一種非外科剖腹性微創(chuàng)無痛性切除術(shù)，是內(nèi)鏡診斷與治療技術(shù)上的重大發(fā)展。結(jié)直腸任何小的息肉都有發(fā)生癌變的可能，因而所有內(nèi)鏡下可看見的息肉都應(yīng)盡早盡快內(nèi)鏡下切除。但是，由于多數(shù)結(jié)腸息肉病人沒有消化道出血、腹痛等明顯癥狀，對于及時進(jìn)行腸鏡檢查和及時內(nèi)鏡下切除治療尚未能引起足夠的重視，甚至放棄早期檢查與治療，直至癌變出血不得已才來治療，但往往腫瘤已是晚期并已轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下治療治療術(shù)的意義主要是作為結(jié)直腸癌前期病變切除，預(yù)防與阻斷結(jié)直腸癌的發(fā)生。其次是治療結(jié)直腸息肉出血等消化道癥狀。經(jīng)內(nèi)鏡下無創(chuàng)性治療大腸息肉，是內(nèi)鏡診斷與治療術(shù)上的重大發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡電凝電切治療大腸息肉，可有效的防止與阻斷結(jié)直癌的發(fā)生。經(jīng)結(jié)腸鏡下高頻電凝電切息肉治療后的患者朋友，還應(yīng)注意術(shù)后用藥，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。積極治療與大腸息肉密切相關(guān)腸道疾病，如慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性便秘等以預(yù)防大腸息肉的復(fù)發(fā)與發(fā)生等。切除后，也不是萬事大吉了，還需要注意以下事項：1.休息與活動。1）內(nèi)鏡治療后應(yīng)臥床3天，因為腸管僅幾毫厘米厚度，電凝電灼切除息肉，臥床有利于粘膜創(chuàng)面修復(fù)，防止出血、避免穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。2）息肉治療后，要注意勞逸結(jié)合，在1個月內(nèi)宜避免進(jìn)行劇烈運動，提舉重物、長途外出等，以防范息肉創(chuàng)面出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.遵守醫(yī)囑，積極治療。1）治療后大小便問題：治療后1~3天如較長時間平臥在上，要注意起床后不要急于下地，要先在床邊坐上片刻，無頭暈不適再下地，再站立一陣，無頭暈反應(yīng)才去廁所，完廁后慢慢起立，站穩(wěn)，無頭暈再回床休息。以防發(fā)生起立性昏厥,跌倒。2）大便時要注意順其自然，不要用力排便。以防擦傷息肉創(chuàng)面，引發(fā)出血。3）治療后2周左右，宜酌情服用一些抗?jié)儭⒅寡?、生肌藥物?.如何定期腸鏡復(fù)查？1）超過直徑1cm的息肉有一定的惡變傾向，應(yīng)在術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查。2）一般息肉電凝電灼術(shù)后4年內(nèi)，每年至少應(yīng)作腸鏡1次，若無息肉發(fā)現(xiàn)，可每隔2年復(fù)查1次。3）隨訪期間，應(yīng)常做大便潛血試驗以及癌胚抗原檢查。4）隨訪中一旦發(fā)現(xiàn)息肉，應(yīng)行內(nèi)鏡下電凝電切或氬氣術(shù)治療。5）術(shù)后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)局部結(jié)腸粘膜息肉有無復(fù)發(fā)；早期發(fā)現(xiàn)異型性增生病變。以便及時處理，預(yù)防腸癌的發(fā)生。4.高危人群如何復(fù)查？有以下任何一種情況者，屬高危組：①多發(fā)腺瘤；②直徑≥2cm；③廣基的絨毛狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤；④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌變者（原位癌或浸潤性癌）。高危組治療后3～6月內(nèi)復(fù)查纖維結(jié)腸鏡（或乙狀結(jié)腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查），如為陰性，6～9月再次復(fù)查內(nèi)窺鏡，仍陰性者，1年后再次復(fù)查內(nèi)窺鏡。連續(xù)2次都陰性者，每隔3年復(fù)查一次內(nèi)鏡，期間每年行糞隱血試驗檢查。如果某次檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，再次治療后仍按首次治療后的隨訪方法進(jìn)行隨訪。5.切除后的自我護(hù)理：1）術(shù)后臥床休息3天，進(jìn)流食或少渣飲食1周，半月內(nèi)避免劇烈活動。2）術(shù)后1月內(nèi)注意觀察糞便顏色、有無血便情況。如有不適，請隨時到醫(yī)院檢查。3）保持穩(wěn)定情緒應(yīng)盡量避免精神激動，保持心情愉快，以積極樂觀的態(tài)度配合各項治療和護(hù)理，以便盡快康復(fù)。4）原有慢結(jié)腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎者應(yīng)予積極治療。有利于減少大腸息肉的發(fā)生。6.飲食保健：1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。飲食多樣化；進(jìn)食要盡量定時定量。2）保持食物清潔衛(wèi)生，防止致癌物的污染。改變不良的烹調(diào)方法，如不食或少食煎、炸、烘、烤食物。3）發(fā)揮食物中抗癌要素的作用。維生素、微量元素、纖維素稱為食物防癌“三要素”，平時要注意多“三要素”食物；少吃或不吃熏、硝（紅色肉）、腌、泡和過燙、過堿、過冷、過硬等易誘發(fā)腸癌的食物，多吃新鮮蔬菜和水果。（文章來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系我們刪除）贊是一種鼓勵|分享傳遞友誼閱讀1842022年07月31日103
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姜建龍主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 胃腸外科 書接上文,在前面提到從活檢病理的角度,可以將腸道息肉分為五個大類:1.普通型腺瘤;2.良性鋸齒狀病變;3.炎性息肉;4.錯構(gòu)瘤性息肉;5.免疫性或淋巴相關(guān)性息肉,前文已經(jīng)詳細(xì)介紹了普通型腺瘤性息肉的臨床特點?治療和復(fù)查方案,下面本文繼續(xù)介紹良性鋸齒狀病變(鋸齒狀息肉)?良性鋸齒狀病變,顧名思義,這類病變因其隱窩形態(tài)呈現(xiàn)鋸齒樣而得名,正常大腸腺管上皮是由腺管底部的干細(xì)胞不斷分裂增殖,向上移動?分化而來,這種向表層上皮細(xì)胞分化的過程稱為終末分化,這一過程的異常與鋸齒狀病變的發(fā)生有關(guān),在鋸齒狀病變中,終末分化細(xì)胞和下部隱窩細(xì)胞結(jié)合在一起,形成了模仿正常腺管的小隱窩,這些小隱窩聚集在一起,形成了鋸齒狀的腺瘤腺管?研究發(fā)現(xiàn),不同于普通型腺瘤的癌變過程,鋸齒狀病變是通過特殊的鋸齒狀通路進(jìn)行癌變,約35%的結(jié)直腸癌是通過這條鋸齒狀通路發(fā)展而來?WHO將良性鋸齒狀病變分為三大類:增生性息肉(HyperplasticPolyps,HP),無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(SerratedSessileAdenoma/Polyps,SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TraditionalSerratedAdenoma,TSA)?一般認(rèn)為SSA/P是BRAF基因突變相關(guān)結(jié)直腸癌的前驅(qū)病變,TSA則與KRAS基因突變結(jié)直腸癌關(guān)系更為密切?下面我們來一一介紹:占鋸齒狀病變的75%,好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸,通常小于5mm,一般不引起癥狀,增生性息肉由正常細(xì)胞排列成典型的鋸齒狀,沒有異型增生,鋸齒狀結(jié)構(gòu)局限于隱窩上1/3-1/2,隱窩長而直?下部狹窄,增殖帶位于隱窩下部?根據(jù)息肉的數(shù)目,又可將增生性息肉分為散發(fā)增生性息肉和增生性息肉綜合征兩類?散發(fā)性增生性息肉多位于遠(yuǎn)端結(jié)腸或者直腸,體積較小,多不超過5mm,內(nèi)鏡下常呈扁平或稍微隆起,常為多發(fā),顏色較周圍粘膜淺,表面缺乏明顯的血管結(jié)構(gòu)或僅有孤立的條狀血管?治療和隨訪建議:通常會在內(nèi)鏡檢查中用活檢鉗鉗除或切除,但文獻(xiàn)報道部分增生性息肉也含有異型增生的腺體,特別是位于右半結(jié)腸者,這些成分可發(fā)生癌變,因此對增生性息肉也要處理,以防癌變?在美國等提倡結(jié)直腸癌篩查的國家,推薦對局限于直腸或乙狀結(jié)腸的小型(＜10mm)增生性息肉患者在10年后行結(jié)腸鏡復(fù)查?在其他國家,推薦不再行結(jié)腸鏡檢查,因為這類息肉沒有發(fā)生異時性腫瘤的風(fēng)險?增生性息肉綜合征(HPS):也稱鋸齒狀息肉綜合征(SPS),是一種以結(jié)腸多發(fā)鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳性疾病,世界衛(wèi)生組織(WHO)建議滿足以下任意一項標(biāo)準(zhǔn)即可診斷:(1).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個,最大徑均≥5mm,其中至少2個最大徑≥10mm;(2).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個,鋸齒狀息肉(不論大小)數(shù)量≥20個?在明確診斷鋸齒狀息肉病綜合征之前,應(yīng)行基因檢測以排除其他息肉病綜合征?治療和復(fù)查建議:文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生結(jié)直腸癌的鋸齒狀息肉病綜合征患者中40%可檢測到MSI?49%可檢測到BRAF基因突變?鋸齒狀息肉病綜合征患者因結(jié)直腸內(nèi)有大量鋸齒狀息肉,結(jié)直腸癌風(fēng)險顯著增加,文獻(xiàn)報告其發(fā)生結(jié)直腸癌風(fēng)險為29.3%?對于鋸齒狀息肉病綜合征患者,建議通過結(jié)腸鏡切除所有最大徑≥5mm的息肉?對滿足以下至少一項條件的患者,建議每年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查:(1).發(fā)現(xiàn)≥1個進(jìn)展期鋸齒狀息肉,即息肉最大徑≥10mm和(或)伴上皮內(nèi)瘤變;(2).發(fā)現(xiàn)≥1個進(jìn)展期腺瘤,即腺瘤最大徑≥10mm和(或)高級別上皮內(nèi)瘤變和(或)絨毛組織成分≥25%;(3).發(fā)現(xiàn)≥5個無蒂鋸齒狀病變(不論大小)和(或)增生性息肉最大徑≥5mm?如以上3項條件均不符合,可將結(jié)腸鏡檢查間隔時間延長為每2年1次?鋸齒狀息肉病綜合征患者的一級親屬從40歲開始,每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查,如既往已確診結(jié)直腸癌,則應(yīng)從30歲開始進(jìn)行監(jiān)測?無蒂鋸齒狀息肉SSA/P:與增生性息肉發(fā)生部位不同,SSA/P多位于右半結(jié)腸,一般大于5mm,內(nèi)鏡下一般呈扁平或者無蒂,息肉無蒂,表面光滑,常有黏液覆蓋,邊界模糊不清,與增生性息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似,因此內(nèi)鏡診斷有一定難度,容易誤診為增生性息肉?SSA/P的鋸齒狀隱窩結(jié)構(gòu)有如下特點:(1).鋸齒狀結(jié)構(gòu)延伸到隱窩基底部;(2).隱窩變形:隱窩基底部擴(kuò)張,且寬于腺腔開口部分,呈燒瓶狀?L型?倒T型等;(3).不對稱增生:增殖帶不規(guī)則或非對稱分布,不分布于隱窩基底,可出現(xiàn)在隱窩的各個部位?SSA/P常有BRAF基因突變?SSA/P可通過鋸齒狀通路進(jìn)行癌變,如SSA/P伴細(xì)胞異型增生,其進(jìn)展到結(jié)直腸癌的時間將會大大提前?傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA:不常見,多發(fā)生于老年人,約占結(jié)腸息肉的1%-2%?女性較多,幾乎全部發(fā)生在左半結(jié)腸?TSA的典型特征為具有絨毛狀結(jié)構(gòu),其上被覆高柱狀上皮,核呈桿狀或狹長型,胞質(zhì)嗜酸性?TSA常出現(xiàn)“異位”的隱窩結(jié)構(gòu),隱窩基底不錨定在黏膜肌層,失去指向黏膜肌層的極性?治療和隨訪建議:SSA/P的癌變率和TSA一樣,大約是10%,均推薦完整切除?但是,由于其無蒂且邊界不清,所以需小心謹(jǐn)慎以確保在內(nèi)鏡下將病灶完整切除?復(fù)查間隔時間取決于息肉大小和組織學(xué)表現(xiàn)?1.沒有異型增生且＜10mm的SSA/P按低危腺瘤處理,首次結(jié)腸鏡復(fù)查在3年內(nèi)進(jìn)行?2.伴有異型增生或≥10mm的SSA/P以及TSA按高危腺瘤處理,首次結(jié)腸鏡復(fù)查在1-2年內(nèi)進(jìn)行?本文介紹了良性鋸齒狀病變的三個類型,即增生性息肉?無蒂鋸齒狀息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀息肉?區(qū)分和理解三者之間的關(guān)系,需抓住兩個關(guān)鍵點:腺窩增殖帶?鋸齒狀病變在隱窩中的分布位置,如下圖所示:另外也可以從另外一種角度分析三者之間的關(guān)系:終末分化異常和異常增殖,就很容易理解3種病變的相互關(guān)系?增生性息肉中出現(xiàn)的鋸齒狀腺瘤,是由于終末分化異常表達(dá)的增生性息肉細(xì)胞發(fā)生了腫瘤化改變導(dǎo)致,如果管狀腺瘤發(fā)生終末分化表達(dá),就會形成鋸齒狀腺瘤的形態(tài)?參考資料:1.周曉軍,樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(三)[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2011,27(11):1153-1160.2.《OdzeandGoldblumsurgicalpathologyoftheGItract,liver,biliarytract,andpancreas》3.《DiagnosticHistopathologyofTumors,5thEdition》4.《消化道黏膜病理活檢解讀(第2版)》5.部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)、部分內(nèi)容引自劉國偉教授“掃地僧一聽”公眾號2022年07月18日1702
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王偉濤主任醫(yī)師 郾城區(qū)人民醫(yī)院 肛腸科 許多人在腸道體檢或者結(jié)腸鏡檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)息肉，有單發(fā)的、有多發(fā)的、有的比較小、有的比較大。那么，結(jié)腸息肉是怎么回事？它是怎么長出來的？結(jié)直腸息肉需要摘除么？摘除以后還會再長么？結(jié)直腸息肉會癌變么？該怎么預(yù)防？結(jié)腸息肉通常稱為大腸息肉，是非常常見的消化道疾病,它是一類從結(jié)直腸粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起性病變。大腸息肉大致分為炎性息肉、腺瘤性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉等類別。腸息肉可發(fā)生在腸道的任何部位。為單個或多個，大小直徑可自數(shù)毫米到數(shù)厘米，有蒂或無蒂。小腸息肉的癥狀常不明顯。結(jié)直腸息肉多見于乙狀結(jié)腸及直腸,成人大多為腺瘤,腺瘤直徑大于2cm者,?約半數(shù)會發(fā)生癌變（外科學(xué)第八版）。絨毛狀腺瘤尤其是體積較大者癌變的可能性更大。大腸息肉約半數(shù)無臨床癥狀，大多數(shù)常規(guī)結(jié)腸鏡體檢或者發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。其表現(xiàn)為:①腸道刺激癥狀,腹瀉或排便次數(shù)增多,繼發(fā)感染者可出現(xiàn)黏液膿血便。②便血可因部位及出血量而表現(xiàn)不一，位置高者糞便中混有血跡，直腸下段者糞便外附有血，出血量多者為鮮血或血塊。③腸梗阻及腸套疊，以盲腸息肉多見。??????炎癥性息肉，主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病等的癥狀，炎性息肉則是原發(fā)疾病的表現(xiàn)之一，常在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。兒童息肉大多發(fā)生于10歲以下，以錯構(gòu)瘤性幼年性息肉多見，有時可隨大便脫出肛門外。結(jié)直腸息肉診斷多無困難，發(fā)生在直腸中下段的較大息肉，肛腸科醫(yī)師直腸指檢可以觸及發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在結(jié)腸的息肉，纖維結(jié)腸鏡檢查診斷很是容易。炎性息肉和小兒息肉惡變可能性小，小兒息肉往往伴隨便血，長期便血會導(dǎo)致貧血而影響孩子生長發(fā)育，需要手術(shù)治療。炎性息肉需要積極治療原發(fā)病如潰瘍性結(jié)腸炎等。結(jié)直腸息肉的治療：有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或圈套蒂切除，直徑≥2cm的廣基腺瘤性息肉或有癌變，多采用腹腔鏡下或開腹腸段切除。中下段直腸的息肉，可經(jīng)肛門顯微微創(chuàng)手術(shù)切除。??較大的息肉或者腺瘤、臨床有一定的惡變率，治療是還是應(yīng)該積極對待。雖然從息肉到腺瘤，甚至發(fā)展到腸癌是一個很長的過程，大約歷程經(jīng)歷10到15年，但許多患者發(fā)現(xiàn)息肉是已經(jīng)存在了許多年，只不過沒有癥狀難以發(fā)現(xiàn)而已。但積極的治療則是阻斷了從息肉、腺瘤到癌的進(jìn)展過程、從大腸癌的預(yù)防上是非常有益的。???結(jié)腸息肉切除后，仍然有可能在腸道的其他部位長出新的息肉，因此，息肉治療后的定期復(fù)查也是非常必要的，根據(jù)息肉的大小、分類、有無癌前病變，3個月至1-2年復(fù)查一次。???關(guān)于息肉的預(yù)防問題，肛腸專家王偉濤主任醫(yī)師認(rèn)為：結(jié)腸息肉的發(fā)生與許多因素有關(guān)：1、長期慢性腹瀉，尤其是飲酒、吃辣椒或油膩食物或海鮮后出現(xiàn)腹瀉，長期反復(fù)則腸道黏膜會出現(xiàn)慢性炎癥，易導(dǎo)致腸道息肉生長。2、長期便秘，便秘的病人經(jīng)常是幾天排便一次，糞便長期在腸道內(nèi)儲存會產(chǎn)生各種毒素，導(dǎo)致腸黏膜出現(xiàn)慢性炎癥，易生長息肉。3、遺傳，例如家族性息肉病就是一種遺傳疾病。4、炎癥性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病等疾病易出現(xiàn)息肉。因此，合理膳食、適量運動、心情愉快、積極治療慢性疾病及潰瘍性結(jié)腸炎等原發(fā)病對息肉的預(yù)防是有積極意義的。王偉濤??郾城區(qū)人民醫(yī)院肛腸科主任、主任醫(yī)師。漯河市科學(xué)技術(shù)帶頭人。從事肛腸外科臨床一線工作25年。學(xué)會兼職：河南省中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會委員；河南省肛腸專業(yè)知名醫(yī)師；漯河市專業(yè)肛腸學(xué)會副主任委員兼秘書長；漯河市中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)外科專業(yè)委員會常務(wù)委員；河南省肛腸專業(yè)知名專家；河南省中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會常務(wù)理事；漯河市科研創(chuàng)新委員會委員；中華中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會常務(wù)理事；河南省肛腸名醫(yī)工作室專家?；中國民間中醫(yī)醫(yī)藥研究會肛腸分會常務(wù)理事；河南省醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸肛門外科第二屆委員。?2022年07月12日401
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 結(jié)腸息肉是指發(fā)生于結(jié)腸黏膜的各種局限性隆起病變。組織學(xué)類型很多，單從息肉外觀難以準(zhǔn)確判定良惡性，通常需要內(nèi)鏡活檢明確診斷。結(jié)腸癌的癌前病變，最常見的是腺瘤，其次為鋸齒狀息肉（TSA）和無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）等鋸齒狀病變。另外，Peutz-Jeghers綜合征和幼年性息肉等錯構(gòu)瘤性息肉也是低概率的癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌是降低死亡率最有效的方法，結(jié)腸鏡是最有效的檢查方法。所以，準(zhǔn)確區(qū)分大腸息肉的類型，有利于患者的治療和預(yù)后。接下來，我們先來看一例病例：病例簡介患者，女，56歲，行無痛腸鏡健康查體。既往史：無特殊情況。查體：無特殊情況。結(jié)腸鏡檢查：距肛37cm降結(jié)腸IIa+dep病變，大小約1.0x0.8cm（圖1）。活檢病理：管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）。圖1腸鏡檢查結(jié)果白光內(nèi)鏡：距肛37cm降結(jié)腸IIa+dep病變，大小約1.0x0.8cm。靛胭脂染色：病變清晰，病變處，腺管成IV型。ME+NBI：腺管成長管狀，微血管結(jié)構(gòu)不顧則，呈網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，凹陷處因WOS沉積表面結(jié)構(gòu)不清晰。ESD病理標(biāo)本：管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。本病例的患者非常幸運，通過結(jié)腸鏡體檢，發(fā)現(xiàn)了息肉，病理提示管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。遂行ESD治療，達(dá)到了治愈性切除，患者預(yù)后良好。那么，臨床上常見的結(jié)腸息肉及結(jié)腸息肉綜合征有哪些呢？7大結(jié)腸息肉類型01腺瘤1.1管狀腺瘤最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆蓋，少數(shù)表面黏膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，占全結(jié)腸的70％-80%。但隨年齡的增長，右半結(jié)腸的比例升高。腺瘤癌變率約為10%，內(nèi)鏡下管狀腺瘤常見的腺管為ⅢL型（圖2、圖3），常混有I型腺管。圖2結(jié)腸管狀腺瘤，腺管呈IIIL型圖3結(jié)腸管狀腺瘤，腺管呈IIIL型1.2絨毛狀腺瘤較少見，占腺瘤的10％左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。易發(fā)部位為直腸、乙狀結(jié)腸。絨毛腺瘤，在內(nèi)鏡上多呈大的無莖性隆起，呈紅斑狀的絨毛狀表面紋理，黏液附著的情況比較多。清洗黏液后噴灑靛胭脂時，呈IV型腺管。NBI中，絨毛狀腺管內(nèi)部有線狀血管，其邊緣有白色清晰的白區(qū)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻(xiàn)報道為30%-50%。1.3絨毛管狀腺瘤中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的20%-80%（圖4）。癌變率居中，為11.9%-22.5%。圖4結(jié)腸絨毛管狀腺瘤，腺管呈IV型，高級別內(nèi)瘤變1.4家族性腺瘤?。‵AP）患者的大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。內(nèi)鏡下根據(jù)腺瘤的密集程度分輕中重3度（圖5）。圖5FAP結(jié)腸多發(fā)息肉家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變?！ぬ幚碓瓌t：一般主張家族成員自13歲開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2-3年復(fù)查一次，直至30歲方可除外。若為陽性，診斷確定后一般建議做全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合。同時應(yīng)對胃、十二指腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除，并需每2-3年復(fù)查一次。1.5幼年性息肉多青少年發(fā)病，中、老年偶見。內(nèi)鏡所見息肉多單發(fā)，約70%。直腸和乙狀結(jié)腸多見。息肉多有蒂，只有很少小息肉為無蒂型。蒂多細(xì)長，不含肌肉成分。息肉多呈直徑1-2cm大小的球形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，常易出血（圖6）。息肉多達(dá)10個以上者稱幼年性息肉病。幼年性息肉和息肉病的處理原則是：遇大出血、腸梗阻、腸套疊時需急診內(nèi)鏡或手術(shù)治療，設(shè)法將息肉切除。若有條件，即使無以上并發(fā)癥，也可以內(nèi)鏡下高頻電切較大的息肉，以防并發(fā)癥的發(fā)生。圖6結(jié)腸幼年性息肉1.6Peutz-Jeghers綜合征屬常染色體顯性遺傳性疾病，又稱黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚黏膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰黏膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見，散在分布。息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。結(jié)腸鏡下Peutz-Jeghers息肉的特點是散在多發(fā)常見，少數(shù)單發(fā)，在一個視野里很少見數(shù)枚息肉。息肉的大小差異明顯，小的數(shù)毫米，大的數(shù)厘米。多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，少數(shù)無蒂。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問有深凹的裂溝。質(zhì)地中等偏軟，色澤與周圍黏膜相同（圖7）。此類息肉屬于非腫瘤性息肉，但有少數(shù)可發(fā)生癌變。圖7Peutz-Jeghers息肉·處理原則：同幼年性息肉的治療，主要是治療和預(yù)防并發(fā)癥。本病生存情況明顯低于一般人群。除死于出血、梗阻等并發(fā)癥外，30歲以后還可死于伴發(fā)的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。02增生性息肉（HP）左側(cè)結(jié)腸和直腸常見，病變大小內(nèi)鏡下觀察多為無蒂隆起型（Is）或者表面隆起型（IIa），色調(diào)呈褪色或同色調(diào)。腺管呈II型。屬于非腫瘤性，與癌無明顯關(guān)系，一般不引起癥狀，無需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認(rèn)為是合并的腺瘤），這些成分可發(fā)生癌變。因此對增生性息肉也要處理，以防癌變。03無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）SSA/P已更名為SSL，多見于右側(cè)結(jié)腸和盲腸，由于在病理組織學(xué)上與HP類似，以前多診斷為HP的病變。據(jù)文獻(xiàn)報道，SSA/P的癌變率和TSA一樣，大約是10%。內(nèi)鏡觀察平坦型較多，呈現(xiàn)褪色調(diào)（圖8）。另外，大部分的SSA/P都附著有黏液。色素內(nèi)鏡觀察，多表現(xiàn)擴(kuò)張的II型腺管（或III型），NBI觀察邊界模糊。圖8結(jié)腸SSA/P（SSL），腺管呈openII型。04經(jīng)典的鋸齒狀息肉（TSA）TSA是以前被稱為鋸齒狀腺瘤的病變，多見于左側(cè)結(jié)腸和直腸,大小為10mm，TSA的癌變率大約為10%。內(nèi)鏡下呈Isp型、Ip型等隆起型或帶蒂形態(tài)，表面發(fā)紅，呈松蔭狀或枝狀珊瑚狀，也可呈絨毛狀，需要與絨毛腺瘤相區(qū)別的（圖9）。色素內(nèi)鏡下呈現(xiàn)IV型腺管的情況很多，NBI觀察，與HP和SSA/P不同，呈現(xiàn)出蕨類葉子樣的特征性表現(xiàn)。圖9乙狀結(jié)腸TSA，腺管呈IV-H型。05炎癥后和炎癥性息肉及息肉病也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸黏膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀黏膜構(gòu)成息肉。內(nèi)鏡所見此類息肉一般無蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈黏膜橋狀（圖10）。息肉表面光滑，色與周圍黏膜相同，質(zhì)軟。炎癥性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。炎癥性息肉病由多發(fā)的息肉構(gòu)成，需與腺瘤病加以鑒別。前者分布于炎癥受累的腸段，較散在，少數(shù)密集。內(nèi)鏡下活檢可明確診斷。圖10結(jié)腸炎性息肉（炎癥修復(fù)形成假息肉）06良性淋巴樣息肉和息肉病息肉由大量成熟的淋巴細(xì)胞和增生的淋巴濾泡組成。病因不明，可能是對炎癥刺激的一種反應(yīng)。有些發(fā)現(xiàn)伴有免疫球蛋白的紊亂，從而認(rèn)為本病不屬炎癥而與免疫缺陷有關(guān)。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)孤立的良性淋巴樣息肉多發(fā)生在直腸，單發(fā)或散在數(shù)枚，無蒂型，直徑數(shù)毫米，少數(shù)可達(dá)lcm左右（圖11）。表面光滑，色澤相同于周圍黏膜或稍蒼白，質(zhì)軟。此型息肉屬良性，不發(fā)生惡變?？呻S感染性疾病的解除而消退。一般無需對息肉進(jìn)行特殊處理?？煽垢腥局委?，出血者盡量內(nèi)鏡止血，一般不采取手術(shù)治療。圖11良性淋巴樣息肉病07Cronkhite-Canada綜合征（CCS）是于1955年首次報道的一組臨床綜合征，又稱胃腸道息肉、色素沉著、禿發(fā)及指甲營養(yǎng)不良綜合征，該病臨床罕見。CCS的病因不清。CCS好發(fā)于中老年。CCS患者息肉大小、形態(tài)個體差異較大。息肉直徑多為數(shù)毫米，最大直徑為3cm。息肉組織學(xué)改變以幼稚型錯構(gòu)瘤、腺瘤為主，兩者亦可混和存在（圖12）。CCS患者是發(fā)生胃腸道腫瘤的高危人群，13%患者合并有胃腸道腫瘤，其中結(jié)直腸癌8%，結(jié)直腸癌的發(fā)生與息肉的病理類型密切相關(guān)，約40%的患者為鋸齒狀腺瘤。圖12Cronkhite-Canada綜合征，結(jié)腸多發(fā)息肉·臨床總結(jié)：本文總結(jié)了7大結(jié)腸息肉的分類及其內(nèi)鏡下的臨床表現(xiàn)，對內(nèi)鏡下息肉的鑒別有很好的指導(dǎo)作用，熟練掌握這些典型表現(xiàn)，是每一位消化內(nèi)科醫(yī)生尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師需要掌握的基本功。2022年07月04日3096
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