結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌感染胸膜所致的疾病，胸膜大家可能不太了解，它是肺外面被覆的兩層膜性組織，一層與肺融為一體，稱為臟層胸膜，靠近肺外周的肺小葉生根于臟層胸膜，更外面一層胸膜成為壁層胸膜，與胸壁內(nèi)側(cè)融為一體，這兩層胸膜在肺的最底層肋膈角部位連接，形成一個密閉的腔，稱為胸腔，正常情況下胸腔內(nèi)有少量的液體起到潤滑作用，其中為純凈無微生物的空間。既然是一個密閉無污染的腔為什么結(jié)核菌能夠到達于此并生長繁殖形成感染呢，這主要和肺的血液循環(huán)以及淋巴循環(huán)有關，其實胸腔內(nèi)的液體始終處于一個循環(huán)狀態(tài)，胸膜表面布滿了血管和淋巴管，這些淋巴管可以向胸腔內(nèi)滲出液體，而液體也可以往胸腔外的血管回輸，這些液體中如果含有結(jié)核菌的話，就有可能感染胸膜，并產(chǎn)生結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎會有很明顯的胸痛癥狀，這個癥狀可以為隱痛也可以為劇烈的疼痛，并且和呼吸相關，深吸氣是疼痛的程度會加大，這是由于胸膜上除了密布血管和淋巴管之外，痛覺神經(jīng)也非常豐富，有炎癥時更加敏感，兩層貼在一起的胸膜隨著呼吸會發(fā)生相對的運動產(chǎn)生摩擦，這時候就會引起劇烈的疼痛感。但這種疼痛感會隨著胸腔積液的產(chǎn)生和增多而逐漸減弱和消退，這是由于胸腔積液產(chǎn)生后就會隔開兩層胸膜不會產(chǎn)生摩擦而致。除了胸痛之外，結(jié)核性胸膜炎還會有結(jié)核感染的所有其他癥狀，比如發(fā)熱，盜汗，咳嗽，乏力，消瘦，食欲不振等。結(jié)核性胸膜炎的治療和肺結(jié)核類似，但療程需要更長一些，需要異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及吡嗪酰胺四聯(lián)用藥治療，通常需要服藥九個月的時間，后期可以去掉乙胺丁醇以及吡嗪酰胺，只服用異煙肼和利福平，如果發(fā)熱等中毒癥狀比較嚴重還可以加用糖皮質(zhì)激素治療，有利于迅速退熱加快胸腔積液吸收，減少后遺癥作用，一般小劑量使用即可。說到底，結(jié)核性胸膜炎并不能算是典型的慢性病，只能算是療程較長的感染性疾病。

——本文主要介紹結(jié)核性胸膜炎、膿胸的手術時機及手術效果胸膜纖維板剝脫術，是慢性膿胸（包括但不限于結(jié)核性膿胸）外科治療的首選方法和最佳術式。其目的是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層，消滅胸腔內(nèi)膿腔，促使肺復張，促使塌陷的胸廓復位，改善呼吸運動，恢復肺功能，保持胸廓正常形態(tài)。結(jié)核性胸膜炎的患者在早期治療不及時或療效不佳時會有部分患者殘留包裹性胸腔積液、胸膜增厚鈣化，壓迫肺組織導致肺不張，嚴重影響呼吸功能，增厚胸膜牽拉導致患者胸腔縮小、胸廓塌陷、外觀畸形，故結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療和單純胸腔引流治療效果不佳時均應及時選擇胸膜纖維板剝脫術手術治療，促進患者早日恢復，減輕對患者生理心理的影響。手術是如何剝除的？如上圖所示，一般切開皮膚后由肋床進入胸腔，能看到增厚甚至鈣化的胸膜纖維板，逐漸剝離（醫(yī)學術語稱蠶食法）打開膿腔，清除膿液，再完全剝除緊貼肺部的增厚胸膜（靠近肺面的病變胸膜），完全趕緊或接近完全干凈后（這是關鍵），止血關胸，結(jié)束手術。胸膜纖維板剝脫術剝的是什么呢？剝脫之前及之后又是什么狀態(tài)呢？下圖是幾位近期手術的患者術前術后胸部CT的對比：胸膜剝脫術的關鍵在于盡可能找準合適的手術時機，術中盡可能完整剝離增厚胸膜，以便術后盡可能的促使肺復張，只有這樣才可能是患者恢復好，并減少復發(fā)概率。而這些“盡可能”需要的大量的經(jīng)驗積累及積極探索所取得的，真的不是誰想剝就能剝！專業(yè)的事情還是交給專業(yè)的人員來完成吧！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言如需面診請?zhí)崆邦A約，并至7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

1.哪些疾病的患者術后需要口服結(jié)核藥物？一句話，結(jié)核患者術后都需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物，無論什么結(jié)核，包括但不限于肺結(jié)核（毀損肺、空洞、結(jié)核球、咳血、耐多藥等）、結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核等。2.術后為什么需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物？結(jié)核病的治療原則是全程、規(guī)律、聯(lián)合、早期、適量。外科治療結(jié)核病的目的是切除結(jié)核病灶：進而提高藥物治療效果、防治其引起的并發(fā)癥（如咯血、感染、支氣管胸膜瘺）、去除殘留病灶減少其復發(fā)可能、促進健康組織恢復功能、縮短病程等，故手術治療結(jié)核病僅是其中之一個環(huán)節(jié)，而不是所有，結(jié)核病的治愈需要全程使用抗結(jié)核藥物。3.目前有哪些抗結(jié)核藥物，術后一般需要使用哪些？幾乎所有抗結(jié)核藥物如下：術后一般使用HRZE四種經(jīng)典抗結(jié)核藥物，即異煙肼（H，也會使用帕司煙肼）、利福平（R、有時會使用利福噴丁、利福布汀等類似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具體藥物會根據(jù)藥敏及患者狀況有所調(diào)整。4.術后結(jié)核藥物如何服用？具體劑量依據(jù)不同病情、不同體重等調(diào)整，一般異煙肼0.3g一天一次（帕司煙肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.結(jié)核藥物為什么需要頓服（即一次服完）？抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用不在于維持一定的血藥濃度，而是在短時間內(nèi)達到較高的峰濃度，藥品峰濃度越高，藥品接觸結(jié)核菌的時間越長，其殺菌（抑菌）效果越好。當然對于一次難以口服太多藥物的部分患者也可適當分次服用。6.結(jié)核藥物為什么需要晚上空腹（我們的建議）？我們一般建議患者睡前口服抗結(jié)核藥物，主要因為抗結(jié)核藥物在空腹時吸收效果較好，而空腹抗結(jié)核藥物后（特別是早餐后空腹）會有部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適甚至腹瀉等胃腸道不適反應，但睡前服用這種反應會明顯減輕。7.結(jié)核藥物有哪些不良反應？抗結(jié)核藥物在服用過程中出現(xiàn)不良反應的概率大概在10%左右。常見不良反應有：① 胃腸道反應（惡性、嘔吐、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等）；② 肝腎功能損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反應（即多為過敏反應，包括皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱等）；④ 神經(jīng)精神反應（興奮、失眠、抑郁、記憶力減退、耳鳴、頭昏、四肢末端麻木等）；⑤ 關節(jié)、肌肉痛（關節(jié)疼痛、活動障礙、肌肉酸痛、影響骨骼發(fā)育等）；⑥ 血液系統(tǒng)（白細胞、血小板降低等）；8.口服抗結(jié)核藥物期間常見問題的簡單處理？口服抗結(jié)核藥物期間患者常見有以下問題：① 出現(xiàn)過敏反應：出現(xiàn)皮疹時可以加用抗過敏藥物（撲爾敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏藥物。出現(xiàn)發(fā)熱反應時需停止使用抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解后，逐漸增加藥物，找出致敏藥物；② 胃腸道反應較重：可以口服些嗎丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等緩解胃部不適藥物，效果不好可以適當將藥物分次服用，減輕胃腸道反應；③ 肝功能異常：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時，應及時調(diào)整保肝藥物（升級或聯(lián)合），或減少肝損傷藥物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出現(xiàn)尿酸增高時一般不需要驚慌，尿酸只有增高到一定程度、一定時間才會引起相應的癥狀（如關節(jié)疼痛），多數(shù)患者通過及時停止使用吡嗪酰胺就可很快緩解，服用吡嗪酰胺時應多喝水，少吃海鮮豆制品啤酒等。出現(xiàn)關節(jié)不適時及時查尿酸，必要時服用降尿酸藥物如別嘌醇片等。⑤ 白細胞降低：少數(shù)患者在化驗血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)白細胞會低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白藥物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下應肌注升白針（重組人粒細胞刺激因子），必要時停止抗結(jié)核藥物；當然出現(xiàn)不適反應時第一時間應咨詢主治醫(yī)師，以主治醫(yī)師的處理為準，一般情況不要自己調(diào)整藥物！9.口服結(jié)核藥物能否妊娠（要孩子）？目前的建議是：① 懷孕三個月內(nèi)不應使用利福霉素類（利福平）藥物，3個月后使用；② 避免使用鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺等。③ 懷孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物；④ 對于耐藥結(jié)核、身體差、病情重的患者應停止妊娠；以上供參考，一般使用結(jié)核藥物期間盡可能避開妊娠，具體情況需參考主治醫(yī)師建議。10. 暫時保留，歡迎留言，說出你的困惑和疑問，我將整理后回答！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

抽胸腔積液治療是在在化學治療的同時采用的一種輔助治療方法。胸腔積液中的纖維蛋白沉積于胸膜，形成纖維素苔，從而造成胸膜增厚。要及早排除胸腔積液，以及減輕大量胸腔積液引起的壓迫癥狀，減少纖維素沉著，一般每周胸抽水2～3次，大量積液也可采用胸腔抽液包穿刺，留置導管連接引流袋，充分引流，直到胸腔積液消失或抽不出為止。 本文系塔娜醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核菌感染及機體的免疫狀態(tài)密切相關?！景l(fā)病機制與病理】結(jié)核性胸膜炎的產(chǎn)生要有兩個基本條件：一是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物到達胸膜；二是機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性增高。臟層胸膜和壁層胸膜之間形成胸膜腔，正常情況下呈負壓狀態(tài)，有生理性液體（約0.3ml/kg）起潤滑作用。機體在高敏狀態(tài)下，結(jié)核菌和其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔時，就會迅速引起胸膜的炎癥反應。一、結(jié)核菌到達胸膜的途徑：（一）淋巴播散：肺門或縱隔的淋巴結(jié)有結(jié)核時，淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導致淋巴液逆流，結(jié)核菌直接到達胸膜，發(fā)生胸膜炎；（二）血行播散：任何部位的結(jié)核病灶的浸潤和破壞使結(jié)核菌進入血液循環(huán)導致結(jié)核菌的血行播散，侵犯胸膜時可引起結(jié)核性胸膜炎；（三）直接蔓延：臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性膿腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核菌直接蔓延至胸膜。二、胸腔積液的形成：研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動、主要由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收后排出。正常情況下，臟層胸膜對胸腔積液的形成和吸收幾乎不起作用，壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強。胸膜發(fā)生炎癥時，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理阻塞，導致排出量降低，造成胸腔積液積聚?！九R床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎一般起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、胸痛和氣短，有時伴有刺激性咳嗽。一、發(fā)熱：結(jié)核性胸膜炎一般都可有發(fā)熱，約占81%，熱型多為不規(guī)則、弛張熱。體溫可高達39~40℃。二、胸痛：由于壁層胸膜有豐富的感覺神經(jīng)，當其受到炎癥侵犯時可產(chǎn)生胸痛，胸痛與病程的發(fā)展階段及胸膜炎的部位有關系。三、呼吸困難：在早期急性干性胸膜炎時，呼吸的短促是由于劇烈疼痛，病人被迫限制呼吸運動所致。當胸液滲出后，肺臟受壓引起氣短，氣短的程度與胸腔積液形成的快慢和多少有關。四、主要體征：干性胸膜炎最主要的體征是聽診可聞及胸膜摩擦音，在患側(cè)腋下處聽得最清楚；滲出性胸膜炎病人查體可見患側(cè)呼吸運動受限，患區(qū)扣診濁音至實音，語顫減弱至消失，呼吸音減弱至消失，范圍及程度隨積液量的多少而異。【實驗室檢查】（一）血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)正?；蚱撸猎隹?。（二）胸腔積液常規(guī)檢查：結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。1、外觀：多為草黃色，透明或微混，易凝，少數(shù)呈黃色、淺紅色。老年人結(jié)核性胸膜炎血性胸腔積液發(fā)生率可達23.6%。2、比重：比重1.018，pH7.0~7.3之間，如pH提示有發(fā)展成包裹性積液或結(jié)核性膿胸的傾向。3、細胞總數(shù)：100~500×106/L，急性期以中性粒細胞為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思毎麨橹?，慢性期以淋巴細胞為主。間皮細胞＜5%。4、總蛋白：總蛋白〉30g/L，胸腔積液蛋白/血清蛋白〉0.5。（三）結(jié)核菌檢查：胸腔積液涂片抗酸桿菌陽性率較低，僅約5.9%，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率一般很低，高者可達25%，故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片和培養(yǎng)查結(jié)核菌為唯一依據(jù)。（四）胸腔積液聚合酶鏈反應（TB-PCR）：敏感性為52%~81%，特異性強（100%），2~3天即可得到結(jié)果，但有假陰性和假陽性的報道。（五）動物接種：胸腔積液動物接種陽性率50%。（六）胸腔積液酶學檢查：1、腺苷脫氨酶（ADA）：ADA為T淋巴細胞的一種重要的酶。在細胞免疫疾病中活性增加，結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時ADA升高。以ADA〉45U/L為診斷臨界值，胸腔積液(P)/ADA/血清(S)ADA〉1，也是目前使用較多的指標之一。在結(jié)核性胸膜炎的診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時ADA較低，可鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液。2、溶菌酶（LZM）：在炎性滲出液中活性較高。結(jié)核性胸腔積液中LZM〉30μg/L,癌性胸腔積液<30< span="">μg/L。3、過氧化物歧化酶（SOD）：結(jié)核性胸腔積液SOD高于癌性胸腔積液，參考臨界值結(jié)核性胸腔積液9.6mg/L,癌性胸腔積液1.69.6mg/L?！綳線檢查】一、干性胸膜炎一般無X線改變。二、滲出性胸膜炎依積液量大小而異，小量積液（300ml）時液體積聚于后肋膈竇，后前位X線檢查僅可見肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查可見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致密影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門（Ellis線）。大量積液時患側(cè)全側(cè)位致密陰影，縱隔向健側(cè)移位，有時僅肺尖透亮。包裹性積液可在胸壁上顯示類似D字形致密陰影。不同部位的包裹性胸膜炎，從不同方向觀察，形態(tài)各不相同，多不按肺段分布，但均為密度均勻增高，邊緣清楚的陰影，常伴胸膜肥厚陰影。葉間胸膜炎（葉間積液）由于胸腔積液積聚于葉間胸膜腔，典型X線表現(xiàn)為沿葉間裂(水平裂及斜裂)有一梭形或紡錘形陰影。三、CT檢查CT掃描分別率較高，積液量15~20ml即可檢出，而胸腔積液量至少250ml以上胸片方能顯出。一些特殊類型的胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎CT顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液掩蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT引導下的抽液及胸膜活檢準確性高?！酒渌麢z查】一、B超檢查患處可見低回聲區(qū)。此項檢查設備簡單，重癥患者可在床邊操作；診斷率高，能查出100ml以下的胸腔積液；能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變；可了解到積液范圍并可以為胸腔穿刺進行定位。二、胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可診斷為結(jié)核性胸膜炎，陽性率71%~88%，胸膜活檢標本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率70%，有助于診斷?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷由于細菌學檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等，進行綜合分析做出診斷。二、鑒別診斷盡管胸腔積液的病因很多，但是在我國目前仍然以結(jié)核性胸膜炎為最多，占胸膜炎的54.8%，其鑒別診斷主要分兩個方面：首先確定積液是漏出液還是滲出液，若胸穿抽出的液體為漏出液，則基本上可以排除結(jié)核性胸膜炎。第二是確定積液是否為結(jié)核性或能否排除其他病因。病因?qū)W上的鑒別主要與肺炎性、腫瘤性和結(jié)締組織性胸腔積液相鑒別，但最主要的是與癌性胸膜炎相鑒別。（一）結(jié)核性胸膜炎與癌性胸膜炎的鑒別診斷：1、臨床特點：結(jié)核性胸膜積液發(fā)病多在40歲以下，占2/3。起病較急、發(fā)熱、胸痛，多有中等量胸腔積液，草黃色、偏酸性。病情進展較緩，易控制，治療得當胸腔積液迅速吸收；癌性胸腔積液多發(fā)生于40歲以上（占2/3），一般無發(fā)熱和持續(xù)胸痛、有時咯血、胸腔積液為中大量，偏堿性，50%~90%血性，進展快，不易控制；2、細胞學檢查：癌性胸腔積液細胞學檢查其陽性率為32%~80%，假陽性為0.2%~5%，假陰性可達41%。為提高陽性率要求送檢的標本量要大、新鮮且要多次反復送檢。3、酶學檢查：對結(jié)核性與癌性胸腔積液鑒別診斷的生化檢查較多，主要有①腺苷脫氨酶（ADA）：ADA診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性100%，特異性為97%；但是由于傷寒、風濕熱、肝炎、肝硬化、溶血性貧血和布魯菌病均能引起血清ADA升高，所以在判斷血清ADA升高的意義還要考慮以上因素；②癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA明顯增高，結(jié)核性胸液中ACE不高，可作兩者鑒別之用。若以CEA10μg/L為界，則癌性胸液的特異性可達85%以上，胸液CEA〉20μg/L，特異性可達92%，若CEA〉55μg/L，則特異性可達98%。③溶菌酶（LZM）：結(jié)核性胸腔積液中LZM〉30μg/L，惡性胸腔積液中一般無此類炎性細胞，LZM<30< span="">μg/L。4、細菌學檢查：如前所述，涂片和培養(yǎng)的陽性率均不高，PCR法檢查胸液中的結(jié)核菌可以提高陽性率，但最高亦不過50%左右。5、胸膜穿刺活檢：結(jié)核性胸膜炎陽性率為50%~80%，癌性胸膜炎胸膜活檢陽性率為39~75%。6、胸腔鏡檢查和電視輔助胸腔鏡檢查：對采用多種方法長期不能確診的病例，胸腔鏡活檢、細菌學檢查及病理學檢查有確診意義，胸腔鏡下活檢陽性率可達98.4%。電視輔助胸腔鏡技術（VATS）是近年開展比較成熟的技術，可以取得以往開胸活檢的效果，敏感性85%，特異性100%。各種檢測方法應遵循先易后難的原則選擇應用。（二）結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別：化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥，敗血癥也可引起。化膿性胸膜炎起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn)，胸腔積液白細胞總數(shù)升高，核左移，有中毒顆粒，胸腔積液為膿性，細胞數(shù)〉10×109/L，可見膿細胞，可培養(yǎng)出致病菌。（三）結(jié)核性胸膜炎與其他胸膜炎的鑒別：①心力衰竭：少數(shù)慢性心力衰竭患者的胸腔積液可為滲出性，臨床診斷頗為困難，根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可以鑒別；②結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎：如5%的類風濕關節(jié)炎可發(fā)生胸膜炎，多見于45歲以上的男性，少數(shù)發(fā)生在關節(jié)炎以前，胸腔鏡可見胸膜改變，活檢為非特異性炎癥性肉芽腫，胸液中糖<400mg/L，pH<7.20< span="">，LDH>700U/L，類風濕滴度〉1：320。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸腔積液，單核細胞為主，白細胞減少，糖〉600mg/L，pH〉7.35，LDH<500U/L，抗核抗體滴度〉1：160，C3、C4補體甚低，胸液中可檢出狼瘡細胞；③尿毒癥：3%尿毒癥合并胸膜炎，根據(jù)病史、胸腔積液肌酐〉血肌酐可鑒別。【治療】結(jié)核性胸膜炎如不治療，約1/4的病例會發(fā)生肺結(jié)核；治療不徹底，部分病例5個月~5年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎的治療主要有三個目的：①減輕癥狀；②消滅結(jié)核桿菌及防止以后發(fā)生各種結(jié)核??；③防止纖維胸產(chǎn)生。主要措施是加強化療、積極抽液、適當應用糖皮質(zhì)激素。1、減輕癥狀：發(fā)熱期間應臥床休息，劇烈胸痛可適當應用止痛藥，胸腔積液太多引起壓迫癥狀應積極抽液。2、積極抽液：積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短療程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。抽吸胸腔積液須準確定位，以免抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度要緩慢，一般一次抽液量不超過1500ml，抽液過程中要注意避免發(fā)生胸膜休克。3、合理正規(guī)化療：治療原則與繼發(fā)性肺結(jié)核相同，應用包括INH和RFP在內(nèi)的三聯(lián)或四聯(lián)的抗結(jié)核藥物治療，療程以6~9個月為宜，少數(shù)包裹性積液者應適當延長療程。4、腎上腺皮質(zhì)激素的應用：結(jié)核性胸膜炎應用腎上腺皮質(zhì)激素歷來存在不同的觀點。由于腎上腺皮質(zhì)激素可以促進胸腔積液的吸收、減輕癥狀、縮短療程，因此在有效抗結(jié)核治療的基礎上同時加用激素，可以提高結(jié)核性胸膜炎的治療療效。但是由于激素有一定的副作用和并發(fā)癥，不能作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥，其適應證為：①早期滲出性胸膜炎，有高熱等明顯的結(jié)核中毒癥狀；②大量胸腔積液；③多發(fā)性漿膜炎；④并發(fā)粟粒性結(jié)核者。一般應用潑尼松20~30mg/d,逐漸減量，療程4~6周。【預后】早期正規(guī)化療、積極抽胸腔積液者療效好，否則胸液吸收緩慢，胸膜增厚多或者形成包裹性積液。（作者 盧水華）本文是第一版中國傳染病醫(yī)師教材內(nèi)容，人民衛(wèi)生出版社出版，作者盧水華。轉(zhuǎn)載請注明出處。本文系盧水華醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核性滲出性胸膜炎的表現(xiàn), 結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因, 在肺外結(jié)核中其發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核。結(jié)核性胸腔積液可以分為炎癥滲出期、分隔形成期、致密分隔期、膿胸期、膿胸后期。 結(jié)核性胸腔積液為什么容易形成分膈、包裹呢?這是由于結(jié)核性胸腔積液患者，胸水中含有大量纖維蛋白纖維蛋白原以及他們的降解產(chǎn)物，纖維蛋白原及其分解產(chǎn)物是凝血發(fā)生的主要物質(zhì)之一，具有凝聚作用，這就使胸液黏稠并容易產(chǎn)生蛋白凝塊，若治療不及時或治療不當，則使積液呈多房小腔分隔、包裹改變，從而影響胸腔積液的吸收。 結(jié)核性胸腔積液形成分膈后，對胸腔積液的引流造成一定的困難;形成結(jié)核性包裹后，藥物難以直接到達，并容易反復出現(xiàn)積液。通俗一些的話來講，形成了包裹后就像有了個小房子，而機體不會讓小房子空著的，里面會反復產(chǎn)生胸水。 結(jié)核性胸膜炎長期控制不住，會進一步發(fā)展，甚至胸膜粘連肥厚導致臨床胸膜腔穿刺引流失敗，使患者病程延長，使治療變得棘手，最終發(fā)展成為膿胸，形成大量致密分隔，包裹增厚，使局部藥物濃度降低，最終發(fā)展成為膿胸，只能依靠纖維剝脫術治療，手術出血多，創(chuàng)傷大。給病人帶來痛苦。 所以一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液，一定要盡快抽出胸水，并配合抗結(jié)核全身治療，胸腔形成分膈、包裹、膿胸等，影響進一步的治療。而無論病情發(fā)展到了哪一個時期，都要依據(jù)該時期的特點進行治療，有效控制病情。

結(jié)核性胸膜炎是一種常見的結(jié)核病，世界約有三分之一的人感染過結(jié)核菌，我國約有二分之一，初染者約有14%可發(fā)展為結(jié)核性胸膜炎。不少病人發(fā)病后不診治也能自愈，這不等于說就不需要治療，不接受治療的患者大部分發(fā)展為活動性結(jié)核病，甚至發(fā)展成嚴重的全身多器官結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎分為可分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和膿胸。干性胸膜炎沒有胸水，滲出性胸膜炎是住院病人中較多的一種類型，需要胸穿抽胸水，若不及時治療或治療不當，就可發(fā)展成膿胸。結(jié)核性胸膜炎的治療需要及時抽胸水，防止并發(fā)癥，最重要是規(guī)則抗結(jié)核治療1年左右，早期可能需要激素治療，很多患者認為沒有胸水就治愈了，這是一個誤區(qū)。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎可以完全治愈，只有小部分可能發(fā)展成膿胸甚至需要做胸膜剝離手術。一些患者有胸水時還沒有不適感，相反治療好轉(zhuǎn)的過程中患者常常感覺胸背部疼痛不適，總怕疾病復發(fā)，這可能與結(jié)核性胸膜炎胸水吸收后遺留的胸膜粘連有關，深呼吸時尤為明顯。這種情況不要過分擔心，可能疾病治愈后多年還可能出現(xiàn)，特別是天氣變化明顯時。總之，感染了結(jié)核性胸膜炎不要過分擔心，要在專業(yè)醫(yī)生的指導下治療，疾病一般會治愈。本文系羅壯醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機體的免疫狀態(tài)密切相關。結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病五大類型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關系。結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結(jié)核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過和病理表現(xiàn)可分為結(jié)核性干性胸膜炎，結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。由于結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個階段，前者病程短暫，而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過程較為鮮明，因而前者的臨床經(jīng)過常常被后者掩蓋，故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎 ( 簡稱干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 )，統(tǒng)稱為結(jié)核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理解剖學提示機體左右兩側(cè)的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負壓閉鎖的假想的胸膜腔，左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼，有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤滑作用。機體在高度敏感狀態(tài)下，結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔時，就會迅速引起胸膜的炎癥反應。常發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結(jié)核病惡化及復發(fā)階段。結(jié)核分枝桿菌到達胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時，淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導致淋巴液逆流，結(jié)核分枝桿菌直接達到胸膜，發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結(jié)核性肉芽腫，也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結(jié)核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結(jié)核病灶的浸潤和破壞使結(jié)核分枝桿菌進入血液循環(huán)，導致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散，侵犯胸膜時均可引起結(jié)核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后，隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸，一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機體對結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過敏狀態(tài)，病情進展導致胸膜發(fā)生大量滲出性改變，此時胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成，滲出液逐漸增多，而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán)胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥，胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài)，胸腔積液的形成和吸收，決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對胸腔積液形成機制的研究有了新的進展，并對 Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液，臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正，近年的研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部，主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連，因而胸腔積液及胸腔積液內(nèi)的蛋白、細胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結(jié)構(gòu)，不與淋巴間隙相連，故臟層胸膜對胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強，力求胸腔容量保持恒定。最近 Negrini 等實驗證明壁層胸膜下淋巴管內(nèi)壓力低于胸腔積液壓力，由于壓力差，胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞，導致排出量降低，造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)：干性胸膜炎輕型干性胸膜炎對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應較低，可無明顯的臨床癥狀，或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視，部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛，深吸氣和咳嗽時加重，疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時導致壁層胸膜神經(jīng)受累，并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時則刺激膈神經(jīng)并進一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛，有時還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無明顯胸痛。體格檢查；呼吸表淺，患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音，吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過程短暫，一般 1～2 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù)，而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過程，往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱，體溫大都在38℃～40℃不等，可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。早期滲液較少時可出現(xiàn)胸痛和干咳。隨著胸腔積液的逐漸增多，壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關，積液量少或位于葉間時可無明顯癥狀和體征，而當積液增多時特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少，導致縱隔向健側(cè)移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴重的呼吸困難，以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查；早期呼吸動度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時患側(cè)胸廓和肋間飽滿，呼吸運動減弱；心尖搏動及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，如在右?cè)可肝濁音區(qū)消失，如在左側(cè)則Traube氏鼓音區(qū)下降；語顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查：實驗室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)正?；蚱撸猎隹?。( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀多為草黃色，透明或微混，易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色，約 10% 胸腔積液為血性，老年結(jié)核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間，如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細胞為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思毎麨橹鳎云谝粤馨图毎麨橹?。間皮細胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出，阻止間皮細胞進入胸腔 ) 。4. 總蛋白總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。現(xiàn)已公認葡萄糖不是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感指標。( 四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌，陽性率較低約 5%左右，胸腔積液培養(yǎng)陽性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試PPD皮試陽性表示對結(jié)核桿菌具有敏感性，反應越強，受到結(jié)核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認為是新近受到感染?？梢詭椭\斷有無結(jié)核感染。 ( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應 (TB-PCR)其敏感性 52%～81%，特異性強 (100%), 2～3 天即可得到結(jié)果，有假陰性和假陽性報道，在胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽性率很低的情況下，是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA)ADA 為 T 淋巴細胞的一種重要的酶。在細胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價值, 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時 ADA 較低，可鑒別結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線檢查( 一 ) 干性胸膜炎一般無 X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時，胸片可見透亮度減低。肺底胸膜炎時胸透可見 患側(cè)膈肌運動減弱。(二)滲出性胸膜炎依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時液體積集于后肋膈竇，后前位 X線檢查僅見肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致陰影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門。大量積液時患側(cè)全側(cè)為致密陰影，縱隔向健側(cè)移位，有時僅肺尖透亮。胸部CT檢查CT 掃描分辨率較高，積液量 15～20ml 即可檢測出，而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類型胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT 引導下的抽液及胸膜活檢準確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方，可見新月狀弧形高密度陰影，密度均勻，邊緣清晰，光滑，凹面向前，CT 值略高于水。積液量大可見臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實性密度陰影，為肺不張表現(xiàn)，多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部，單發(fā)或多發(fā)，偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形，與胸壁的夾角呈鈍角，周圍胸膜均勻增厚，其密度明顯高于液體，邊緣光滑，因積液內(nèi)有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時可見液平。葉間積液在相關部位可見梭形液性密度區(qū)。B 超檢查患處可見一低回聲區(qū)。此項檢查設備簡單，可移動，重癥患者可在床邊操作；診斷率高 (92% 以上 )，能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變；可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎，陽性率 71%～88%, 胸膜活檢標本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率 70% 有助于診斷。疾病診斷由于細菌學檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等，進行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細胞總數(shù)正常或偏高，血沉快；PPD皮試陽性或強陽性；4 胸腔積液常規(guī)化驗提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低，一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA45U/L可幫助診斷，抗結(jié)核治療后胸腔積液迅速吸收。癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量，偏堿性，50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗找到癌細胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進展快，不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥，如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎，敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、少數(shù)桿菌引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖薄⒑畱?zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn)，胸腔積液，白細胞總數(shù)升高 ,核左移，有中毒顆粒，胸腔積液為膿性；細胞數(shù) >10X109/L, 可見膿細胞，可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行А? 三) 結(jié)核性胸膜炎與肺吸蟲病引起的胸膜炎鑒別約有15%的肺吸蟲病并發(fā)胸膜炎，本病與生食螃蟹、喇姑有關。積液為草黃色、透明、也可為乳白色，個別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細胞增多，胸腔積液可見夏科 -雷登結(jié)晶，偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵。常誤診為結(jié)核性胸膜炎，有流行區(qū)居住史，肺吸蟲皮試陽性可幫助診斷。(四) 結(jié)核性胸膜炎與其他少見胸膜炎的鑒別1. 感染性胸膜炎如真菌性、放線菌性、阿米巴性等。2. 結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎如類風濕關節(jié)炎5% 發(fā)生胸膜炎，多見于 45 歲以上男性，少數(shù)發(fā)生在關節(jié)炎以前。胸腔鏡可見胸膜改變，活檢為非特異性炎癥性肉芽腫，胸腔積液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 類風濕因子滴度 >1；320, 長期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液，單核細胞為主，白細胞減少，糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔積液抗核抗體滴度 > 1；160, C3 、 C4 補體甚低，胸腔積液可檢出狼瘡細胞等。3. 需與嗜酸細胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應性胸膜炎等鑒別。漏出性胸腔積液鑒別1. 心功能不全少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液，臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。2.肝硬化肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液。患者胸腔積液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側(cè)，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別[2]疾病治療結(jié)核性胸膜炎如不予以治療，約 1/4 病例發(fā)生肺結(jié)核，治療不徹底部分病例 5 個月-5 年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。故治療必須徹底。結(jié)核性胸膜炎治療的目的是；①減輕癥狀，恢復肺功能；②縮短病程，恢復勞動力；③減少并發(fā)癥，提高治愈率?？傮w上包括病因治療和局部對癥治療兩部分。治療措施；合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。( 一 ) 抗結(jié)核治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W藥物治療同肺結(jié)核,一般采用異煙肼 (INH)，利福平（RFP) 或利福噴?。≧FT-L) ,吡嗪酰胺（PZA)，鏈霉素（SM)，乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結(jié)核病的結(jié)果，為了防止機體其他部位(肺內(nèi)、肺外) 殘存結(jié)核分枝桿菌，全身化療極為重要。療程以 12個月為宜。強化期 2-3個月 （4 -5種藥物 )，鞏固期 9-10個 月 （2-3種藥物 ) 。治療期間注意藥物的不良反應。經(jīng)過 2-3 周治療一般患者體溫可恢復正常，其他結(jié)核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結(jié)核性胸膜炎的痊愈尤為重要?？菇Y(jié)核治療及時充分，有利于縮短病程和提高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治愈率達 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生，胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關外，還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久，胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。抽吸胸腔積液須準確定位，以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢，抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定，一般每次抽液以不超過 1500ml 為宜。抽液時需避免發(fā) 生胸膜休克，一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應，應立即停止抽液，取平臥位，輕者休息片刻即可恢復，個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 后即可緩解。( 三 ) 腎上腺皮質(zhì)激素的應用腎上腺皮質(zhì)激素不作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥。在治療結(jié)核性胸膜炎時，是否加用腎上腺皮質(zhì)激素根據(jù)病情決定。腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因；腎上腺皮質(zhì)激素對結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應，經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用，合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚。由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進胸腔積液吸收、減輕結(jié)核病中毒癥狀、縮短病程作用，故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應用。下述結(jié)核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素；①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴重病例；②多發(fā)性漿液膜炎病例；③并發(fā)血行播散型肺結(jié)核病例；④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 )，晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量，每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結(jié)核毒性癥狀的反跳。對已有胸膜增厚病例或慢性結(jié)核性胸膜炎者則不再使用。(四) 胸腔內(nèi)給藥1. 抗結(jié)核藥物結(jié)核性胸膜炎經(jīng)積極的抗結(jié)核化療和積極抽液均能達到治療目的，不需胸腔給抗結(jié)核藥物。對慢性結(jié)核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給藥。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗后 ( 沖洗液量不超過 500ml)，胸腔注入抗結(jié)核藥物如；異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次，于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔內(nèi)注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK)，能有效地降低結(jié)核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連，對較厚的纖維素層或已機化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。( 五 ) 其他治療 文獻報道胸腔鏡治療結(jié)核性頑固性胸腔積液取得良好效果。( 六 ) 包裹性結(jié)核性胸膜炎的治療胸腔包裹內(nèi)給藥如；INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳，可根據(jù)包裹積液的大小和積液量多少，考慮外科手術治療。( 七 ) 葉間胸膜炎的治療葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難，在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素，用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位，盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術治療。（八）中醫(yī)中藥治療結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)毒副反應、胃腸道不適、對西藥耐藥者，可以采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西藥化療產(chǎn)生的副作用。疾病預后結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過抗結(jié)核及抽胸水治療，可治愈，同時應注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結(jié)核，須堅持全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結(jié)核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能。飲食注意（一）飲食要富于營養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。（二）忌食辛辣。（三）有煙酒嗜好者應堅決戒除。（四）盡量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用。（五）每日按時、按量服用抗結(jié)核藥物，7-14天左右復查血常規(guī)、肝腎功能。（六）注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；（七）抗結(jié)核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥，一般療程應在9-12個月左右，以免發(fā)生遠期肺內(nèi)和肺外結(jié)核，或在機體的抵抗力下降時有引起復發(fā)的可能。疾病護理（一）避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當安排工作。注意不要過于疲勞。平時應保持精神舒暢，心情愉快，適當?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品。（六）病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但不可過勞。并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時或治療不當，會很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結(jié)核性胸膜炎治療不當或未完成規(guī)定的療程，5年內(nèi)約2/3的患者發(fā)生其他部位結(jié)核或重癥結(jié)核，如播散性結(jié)核，肺結(jié)核、胸壁結(jié)核等。（三）肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結(jié)核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結(jié)核性膿胸。（五）一側(cè)胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對側(cè)肺氣腫，亦可導致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。專家觀點1 結(jié)核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結(jié)核治療，療程一般在12個月左右。2 在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過快，量一般不超過1000ml。3 有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時對癥處理。4 抗結(jié)核治療期間，每月要復查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個月胸部X線檢查或CT檢查。5 如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結(jié)核治療6個月后可考慮外科手術。6 如果形成結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7 對于難以控制的胸腔積液，應除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結(jié)核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，調(diào)整抗結(jié)核藥物。（摘自百度百科）

大部分結(jié)核性胸膜炎病人在患病初期和治療的后期，都會產(chǎn)生一定程度的胸部疼痛不適，特別是在咳嗽、深呼吸時產(chǎn)生，這種胸痛病人一般是可以忍受的，比肺癌等惡性病變產(chǎn)生疼痛的程度明顯要輕些。那么胸膜炎病人為何會產(chǎn)生疼痛呢？首先應從解剖角度進行分析。胸膜分為兩層，緊貼在肺表面一層為臟層胸膜，緊貼在胸壁內(nèi)表面的一層為壁層胸膜，兩層胸膜形成的一個密閉的潛在的腔隙，稱為胸膜腔，腔內(nèi)僅有少量液體，可減少呼吸時的摩擦，就如兩塊玻璃中間滴入一滴水時，兩層玻璃可以很方便的移動錯位，但要將兩塊玻璃垂直拉開，卻是十分的不容易。這樣，吸氣運動時，胸壁靠呼吸肌的運動向外移動，胸廓變大，此時肺也跟著被拉大了，肺內(nèi)形成負壓，新鮮空氣就通過氣管進入了肺內(nèi)。胸腔內(nèi)的負壓，還有利于靜脈血與淋巴液的回流。臟層胸膜的支配神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)，一般不會產(chǎn)生胸疼的癥狀，壁層胸膜由肋間神經(jīng)支配，才會形成可以感覺到的胸痛癥狀。胸痛為胸膜炎最常見的癥狀。胸痛常突然出現(xiàn)，可為不明確的不適或嚴重的刺痛，在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。通常出現(xiàn)在正對著炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。 患病早期，胸膜因出現(xiàn)炎癥，表面有蛋白等滲出物，使胸膜表面粗糙，病人在呼吸和咳嗽時兩層胸膜因相互滑動產(chǎn)生摩擦，出現(xiàn)疼痛；如果胸水增多，并發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側(cè)或雙側(cè)肺擴張受限，發(fā)生呼吸困難。隨著用藥和胸腔穿刺抽液等治療，胸水逐漸減少，兩層胸膜再次粘在一起，可再次出現(xiàn)胸痛癥狀。然后，隨著炎癥的徹底吸收好轉(zhuǎn)，胸痛癥狀才會最終消失。部分病人由于治療不及時，或者治療不當，可于胸水吸收后，在胸膜腔內(nèi)留下大量原來滲出的粘性蛋白，并將兩層胸膜粘連在一起，醫(yī)學上稱為“胸膜粘連”，留下所謂的后遺癥，嚴重者因胸膜肥厚收縮，導致胸廓縮小變形，對以后的生活造成不同程度的影響。

疾病分類 結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結(jié)核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過和病理表現(xiàn)可分為結(jié)核性干性胸膜炎 , 結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。由于結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個階段 , 前者病程短暫，而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過程較為鮮明 , 因而前者的臨床經(jīng)過常常被后者掩蓋 , 故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎 ( 簡稱干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 ) , 統(tǒng)稱為結(jié)核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理 解剖學提示機體左右兩側(cè)的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負壓閉鎖的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼 , 有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤滑作用。機體在高度敏感狀態(tài)下 , 結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔時 , 就會迅速引起胸膜的炎癥反應。常發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結(jié)核病惡化及復發(fā)階段。結(jié)核分枝桿菌到達胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時 , 淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流 , 由于引流的障礙導致淋巴液逆流 , 結(jié)核分枝桿菌直接達到胸膜 , 發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結(jié)核性肉芽腫 , 也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結(jié)核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結(jié)核病灶的浸潤和破壞使結(jié)核分枝桿菌進入血液循環(huán) , 導致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散 , 侵犯胸膜時均可引起結(jié)核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后 , 隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸 , 一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機體對結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過敏狀態(tài) , 病情進展導致胸膜發(fā)生大量滲出性改變 , 此時胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成 , 滲出液逐漸增多 , 而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán) 胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥 , 胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài) , 胸腔積液的形成和吸收 , 決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對胸腔積液形成機制的研究有了新的進展 , 并對 Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液 , 臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正 , 近年的研究表明 , 胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下 , 由于胸膜腔壓力存在一個垂直梯度 , 胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部 , 主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連 , 因而胸腔積液及胸腔積液內(nèi)的蛋白、細胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結(jié)構(gòu) , 不與淋巴間隙相連 , 故臟層胸膜對胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強 , 力求胸腔容量保持恒定。 最近 Negrini 等實驗證明壁層胸膜下淋巴管內(nèi)壓力低于胸腔積液壓力 , 由于壓力差 , 胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時 , 一方面胸腔積液分泌大量增加 , 超出最大胸膜淋巴流量 , 同時結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞 , 導致排出量降低 , 造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)干性胸膜炎 輕型干性胸膜炎對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應較低 , 可無明顯的臨床癥狀 , 或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視 , 部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛 , 深吸氣和咳嗽時加重 , 疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時導致壁層胸膜神經(jīng)受累 , 并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時則刺激膈神經(jīng)并進一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛 , 有時還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無明顯胸痛。體格檢查 : 呼吸表淺 , 患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音 , 吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過程短暫 , 一般 1～2 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎 多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù) , 而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過程 , 往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇 , 高熱 , 體溫大都在38℃～40℃不等, 可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。早期滲液較少時可出現(xiàn)胸痛和干咳 。隨著胸腔積液的逐漸增多 , 壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關，積液量少或位于葉間時可無明顯癥狀和體征，而當積液增多時特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少 , 導致縱隔向健側(cè)移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴重的呼吸困難 , 以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查 : 早期呼吸動度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時患側(cè)胸廓和肋間飽滿，呼吸運動減弱；心尖搏動及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，如在右?cè)可肝濁音區(qū)消失，如在左側(cè)則Traube氏鼓音區(qū)下降；語顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查實驗室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉增快。( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀多為草黃色 , 透明或微混 , 易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色 , 約 10% 胸腔積液為血性 , 老年結(jié)核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間 , 如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細胞為主 , 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思毎麨橹?, 慢性期以淋巴細胞為主。間皮細胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出 , 阻止間皮細胞進入胸腔 ) 。4. 總蛋白 總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L ?，F(xiàn)已公認葡萄糖不是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感指標。( 四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌 , 陽性率較低約 5%左右 , 胸腔積液培養(yǎng)陽性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試 PPD皮試陽性表示對結(jié)核桿菌具有敏感性，反應越強，受到結(jié)核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認為是新近受到感染。可以幫助診斷有無結(jié)核感染。( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應 (TB-PCR) 其敏感性 52%～81% , 特異性強 (100%), 2～3 天即可得到結(jié)果 , 有假陰性和假陽性報道 , 在胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽性率很低的情況下 , 是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA) ADA 為 T 淋巴細胞的一種重要的酶。在細胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價值, 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時 ADA 較低 , 可鑒別結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線檢查( 一 ) 干性胸膜炎 一般無 X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時 , 胸片可見透亮度減低。肺底胸膜炎時胸透可見 患側(cè)膈肌運動減弱。(二)滲出性胸膜炎 依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時液體積集于后肋膈竇 , 后前位 X線檢查僅見肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致陰影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影 , 凹面面向肺門 。大量積液時患側(cè)全側(cè)為致密陰影 , 縱隔向健側(cè)移位，有時僅肺尖透亮。胸部CT檢查 CT 掃描分辨率較高 , 積液量 15～20ml 即可檢測出 , 而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類型胸膜炎 , 如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚 , 尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變 , 定位明確 , 有利于與其他疾病的鑒別。 CT 引導下的抽液及胸膜活檢準確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方 , 可見新月狀弧形高密度陰影 , 密度均勻 , 邊緣清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。積液量大可見臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實性密度陰影 , 為肺不張表現(xiàn) , 多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部 , 單發(fā)或多發(fā) , 偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形 , 與胸壁的夾角呈鈍角 , 周圍胸膜均勻增厚 , 其密度明顯高于液體 , 邊緣光滑 , 因積液內(nèi)有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時可見液平。葉間積液在相關部位可見梭形液性密度區(qū)。B 超檢查 患處可見一低回聲區(qū)。此項檢查設備簡單 , 可移動 , 重癥患者可在床邊操作 ; 診斷率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變 ; 可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢 胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎 , 陽性率 71%～88%, 胸膜活檢標本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率 70% 有助于診斷。疾病診斷 由于細菌學檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等 , 進行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉快；PPD皮試陽性或強陽性；4 胸腔積液常規(guī)化驗提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA45U/L可幫助診斷，抗結(jié)核治療后胸腔積液迅速吸收。 癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量 , 偏堿性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗找到癌細胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進展快 , 不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別 化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥 , 如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎 , 敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、 少數(shù)桿菌引起。化膿性胸膜炎起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn) , 胸腔積液 , 白細胞總數(shù)升高 ,核左移 , 有中毒顆粒 , 胸腔積液為膿性 ; 細胞數(shù) >10X109/L, 可見膿細胞 , 可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行?。( 三) 結(jié)核性胸膜炎與肺吸蟲病引起的胸膜炎鑒別 約有15%的肺吸蟲病并發(fā)胸膜炎，本病與生食螃蟹、喇姑有關。積液為草黃色、透明、也可為乳白色 , 個別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細胞增多 , 胸腔積液可見夏科 -雷登結(jié)晶 , 偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵。常誤診為結(jié)核性胸膜炎 , 有流行區(qū)居住史 , 肺吸蟲皮試陽性可幫助診斷。(四) 結(jié)核性胸膜炎與其他少見胸膜炎的鑒別1. 感染性胸膜炎如真菌性、放線菌性、阿米巴性等。2. 結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎如類風濕關節(jié)炎5% 發(fā)生胸膜炎 , 多見于 45 歲以上男性 , 少數(shù)發(fā)生在關節(jié)炎以前。胸腔鏡可見胸膜改變 , 活檢為非特異性炎癥性肉芽腫 , 胸腔積液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 類風濕因子滴度 >1 : 320, 長期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液 , 單核細胞為主 , 白細胞減少 , 糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔積液抗核抗體滴度 > 1 : 160, C3 、 C4 補體甚低 , 胸腔積液可檢出狼瘡細胞等。3. 需與嗜酸細胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應性胸膜炎等鑒別。漏出性胸腔積液鑒別1. 心功能不全 少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液 , 臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。2.肝硬化 肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側(cè)，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別[2]疾病治療 結(jié)核性胸膜炎如不予以治療 , 約 1/4 病例發(fā)生肺結(jié)核, 治療不徹底部分病例 5 個月-5 年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。故治療必須徹底。 結(jié)核性胸膜炎治療的目的是 : ①減輕癥狀 , 恢復肺功能 ; ②縮短病程 , 恢復勞動力 ; ③減少并發(fā)癥 , 提高治愈率。總體上包括病因治療和局部對癥治療兩部分。治療措施 : 合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。( 一 ) 抗結(jié)核治療 必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W藥物治療同肺結(jié)核,一般采用異煙肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福噴汀（RFT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 鏈霉素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結(jié)核病的結(jié)果 , 為了防止機體其他部位(肺內(nèi)、肺外) 殘存結(jié)核分枝桿菌 , 全身化療極為重要。療程以 12個月為宜。強化期 2-3個月 （4 -5種藥物 ) , 鞏固期 9-10個 月 （2-3種藥物 ) 。治療期間注意藥物的不良反應。經(jīng)過 2-3 周治療一般患者體溫可恢復正常 , 其他結(jié)核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結(jié)核性胸膜炎的痊愈尤為重要?？菇Y(jié)核治療及時充分 , 有利于縮短病程和提 高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療 積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治愈率達 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生 , 胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關外 , 還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久 , 胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。 抽吸胸腔積液須準確定位 , 以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢 , 抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定 , 一般每次抽液以不超過 1500ml 為宜。抽液時需避免發(fā) 生胸膜休克 , 一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應 , 應立即停止抽液 , 取平臥位，輕者休息片刻即可恢復 , 個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 后即可緩解。( 三 ) 腎上腺皮質(zhì)激素的應用 腎上腺皮質(zhì)激素不作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥。在治療結(jié)核性胸膜炎時 , 是否加用腎上腺皮質(zhì)激素根據(jù)病情決定。 腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因 : 腎上腺皮質(zhì)激素對結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應 , 經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚。 由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進胸腔積液吸收、減輕結(jié)核病中毒癥狀、縮短病程作用 , 故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應用。下述結(jié)核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素 : ①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴重病例 ; ②多發(fā)性漿液膜炎病例 ; ③并發(fā)血行播散型肺結(jié)核病例 ; ④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量 , 每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結(jié)核毒性癥狀的反跳。 對已有胸膜增厚病例或慢性結(jié)核性胸膜炎者則不再使用。(四) 胸腔內(nèi)給藥1. 抗結(jié)核藥物 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)積極的抗結(jié)核化療和積極抽液均能達到治療目的 , 不需胸腔給抗結(jié)核藥物。 對慢性結(jié)核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給藥。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗后 ( 沖洗液量不超過 500ml) , 胸腔注入抗結(jié)核藥物如 : 異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次 , 于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔內(nèi)注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低結(jié)核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連 , 對較厚的纖維素層或已機化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。( 五 ) 其他治療 文獻報道胸腔鏡治療結(jié)核性頑固性胸腔積液取得良好效果。( 六 ) 包裹性結(jié)核性胸膜炎的治療 胸腔包裹內(nèi)給藥如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳 , 可根據(jù)包裹積液的大小和積液量多少 , 考慮外科手術治療。( 七 ) 葉間胸膜炎的治療 葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難 , 在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素 , 用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位 , 盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術治療。（八）中醫(yī)中藥治療 結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)毒副反應、胃腸道不適、對西藥耐藥者，可以采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西藥化療產(chǎn)生的副作用。[3]（九）對于胸膜增厚，有包裹性積液或者膿腫向皮下穿出在皮下形成膿包的首選手術治療。疾病預后 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過抗結(jié)核及抽胸水治療，可治愈，同時應注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結(jié)核，須堅持全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結(jié)核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能。飲食注意（一）飲食要富于營養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。（二）忌食辛辣。（三）有煙酒嗜好者應堅決戒除。（四）盡量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用。（五）每日按時、按量服用抗結(jié)核藥物，7-14天左右復查血常規(guī)、肝腎功能。（六）注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；（七）抗結(jié)核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥，一般療程應在9-12個月左右，以免發(fā)生遠期肺內(nèi)和肺外結(jié)核，或在機體的抵抗力下降時有引起復發(fā)的可能。疾病護理（一）避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當安排工作。注意不要過于疲勞。平時應保持精神舒暢，心情愉快，適當?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品。（六）病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但不可過勞。并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時或治療不當，會很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結(jié)核性胸膜炎治療不當或未完成規(guī)定的療程，5年內(nèi)約2/3的患者發(fā)生其他部位結(jié)核或重癥結(jié)核，如播散性結(jié)核，肺結(jié)核、胸壁結(jié)核等。（三）肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結(jié)核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結(jié)核性膿胸。（五）一側(cè)胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對側(cè)肺氣腫，亦可導致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。專家觀點1 結(jié)核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結(jié)核治療，療程一般在12個月左右。2 在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過快，量一般不超過1000ml。3 有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時對癥處理。4 抗結(jié)核治療期間，每月要復查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個月胸部X線檢查或CT檢查。5 如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結(jié)核治療6個月后可考慮外科手術。6 如果形成結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7 對于難以控制的胸腔積液，應除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結(jié)核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，調(diào)整抗結(jié)核藥物。參考資料1． 臨床結(jié)核病學。 唐神結(jié)， 高文。 人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第1版第1次印刷。45-682． 結(jié)核病。 馬嶼， 朱莉貞，潘毓萱。 人民衛(wèi)生出版社， 2006年12月第1版第1次印刷。56-63.3． 耐藥結(jié)核病化學治療指南2010年。 肖和平。人民衛(wèi)生出版社2011年2月 第1版第1次印刷。51-59.