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2021年06月10日
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2019年05月03日2688
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 臨床上肺外結核越來越多，結核性胸腔積液是肺外結核中第2種常見的形式，僅次于淋巴結結核，結核病患者中約5%會發(fā)生。1、臨床特點多數(shù)呈急性發(fā)病，約1/3患者在1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，2/3患者在1個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。最常見的癥狀是胸膜性疼痛、干咳。雖然好發(fā)于年輕人，但任何一個成年或老年單側胸腔積液的患者都應該考慮到胸膜結核。典型的為少到中等量的單側胸腔積液，通常不超過單側胸腔的2/3。慢性結核性膿胸是胸膜腔內(nèi)的慢性活動性感染的一種表現(xiàn)，常由以下途徑引起：(1)由合并大量胸腔積液的原發(fā)性進展而來，(2胸部淋巴結或橫膈下病灶直接蔓延至胸膜腔，(3)血行播散，(4)肺切除術后。慢性結核性膿胸常規(guī)X線胸片即可發(fā)現(xiàn)異常。2、診斷確診需要在痰、胸腔積液或胸膜活檢中找到結核分枝桿菌，支持診斷的依據(jù)還包括胸膜找到結核性肉芽腫以及胸腔積液中腺苷脫氨酶增高。（1）、痰液檢查 傳統(tǒng)觀點認為，不伴有肺部病灶的胸膜結核痰檢應為陰性，且不具有傳染性。但一項研究顯示，即使線胸片上肺實質正常的患者，其誘導痰培養(yǎng)的陽性率仍可達55%。（2）、結核菌素試驗 對于結核病低發(fā)或無疫苗地區(qū)，結核菌素試驗結果陽性往往是診斷的一個有力證據(jù)，但仍有1/3患者結核菌素試驗陰性。這主要因為：（1）免疫抑制狀態(tài)或嚴重營養(yǎng)不良，(2)新近感染，(3)外周血特異性淋巴細胞被循環(huán)的單核細胞所抑制，(4)胸膜腔中淋巴細胞的純化蛋白衍化物被螯和。但是，6~8周后復查結核菌素試驗，結果幾乎全都變?yōu)殛栃?。? ）、影像學檢查患者的X線胸片通常顯示少量至中等量的單側胸腔積液，超聲檢查發(fā)現(xiàn)不同長度的纖維蛋白條帶、可移動的微小分隔、包裹性胸腔積液、胸膜肥厚以及偶爾出現(xiàn)的胸膜結節(jié)均有助于診斷。增強掃描可顯示相關的肺實質性損傷以及淋巴結病變，因此可提高診斷的準確度。另外，還可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如胸膜肥厚、鈣化、局限性滲出、膿胸和支氣管胸膜瘺。（4）、胸腔穿刺術a、胸腔積液檢查典型的為草黃色澄清液，有時可混濁或呈漿液性，但絕對不會呈明顯血性；性質一般為滲出性，在疾病初期胸腔積液細胞計數(shù)顯示主要為中性粒細胞，但連續(xù)胸腔穿刺時淋巴細胞逐漸變?yōu)橹饕毎、 胸腔積液涂片與培養(yǎng)該法的抗酸桿菌檢出率<10%< font="">，但對于合并感染患者，其檢出率可>20%。胸腔積液培養(yǎng)陽性率可達12%~70%。c 、聚合酶鏈式反應聚合酶鏈式反應在培養(yǎng)陽性的胸腔積液100%呈陽性，而對培養(yǎng)呈陰性的胸腔積液僅30%~60%呈陽性。(5 )、胸膜活檢自1955年首次應用以來，壁層胸膜活檢已成為診斷敏感度最高的方法。對胸膜組織進行組織學檢查可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎、干酪樣壞死或抗酸桿菌。在患者中，50%~97%胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)肉芽腫，39%~80%可培養(yǎng)出分枝桿菌。即使在未發(fā)現(xiàn)肉芽腫的情況下，活檢組織也應進行抗酸桿菌檢查。其他的肉芽腫性胸膜炎，如真菌性疾病!結節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、諾卡菌病等均需要排除。(6) 、胸腔鏡檢查胸腔鏡廣泛應用于胸膜結核與惡性腫瘤的診斷，可以發(fā)現(xiàn)壁層胸膜上的黃白結節(jié)、紅斑以及廣泛的粘連，還可對可疑病損處尤其是肋脊角區(qū)域進行咬檢。有研究將各種的診斷手段進行了比較，結果認為胸腔鏡是準確度最高，具有100%組織學上的準確度與76%培養(yǎng)陽性率。3 、治療(1)、抗結核藥物正確診斷與治療很重要，根據(jù)短程療法治療指南，對于病情嚴重并伴有廣泛或兩側胸腔積液及痰涂片陽性的患者應采用標準方案(急性期治療使用4種藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，用2個月，然后使用異煙肼、利福平維持4個月)。(2)、糖皮質激素利用糖皮質激素的抗炎癥作用，可在抗癆過程加速胸腔積液的吸收并防止胸膜粘連。目前尚不推薦對合并感染的進行激素治療。(3)、 胸腔積液抽吸或引流對患者除抗結核治療外，還應盡早徹底引流胸腔積液。(4)、胸腔鏡治療結核性胸膜炎病史在4周內(nèi)，通過胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、胸腔沖洗并注入抗癆、尿激酶藥物等措施治療后，仍有積液，并已形成包裹、分隔者，稱為難治性結核性胸膜炎，機化初期的結核性膿胸，臟層纖維板水腫、增厚、質地較脆，二者均可行電視胸腔鏡胸腔廓清術。胸腔鏡直視下清理胸膜腔：用操作鉗分離粘連帶，鉗取或負壓吸出纖維素膜及壞死組織，疏通、消除所有包裹腔，負壓吸出殘留積液，仔細剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜附著物若不能完全剝離，予以多點鉗取，減輕臟層胸膜表面壓力，促使肺復張。用溫生理鹽水沖洗胸膜腔。在操作口置放引流管，術后可繼續(xù)沖洗、注藥治療。無殘腔、無積液后拔管，繼續(xù)口服抗結核藥物。2011年03月03日16659
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張鴻主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 當肺部炎癥累及胸膜時引起的胸膜炎癥稱為胸膜炎。胸膜炎可由一般的細菌感染或特殊的細菌感染引起，常常伴有胸腔積液。在我國，結核性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎，約占滲出性胸腔積液的54.8%。目前認為結核性胸膜炎是由結核分枝桿菌直接感染胸膜引起的。它可發(fā)生于任何年齡，在青壯年更常見。大多數(shù)結核性胸膜炎起病較急，癥狀主要表現(xiàn)為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、納差和盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，為銳痛，隨呼吸或咳嗽而加重，隨著胸腔積液的逐漸增多，胸痛于幾天后減輕或消失。積液量少時僅有胸悶、氣促，積液量大時則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集的越多、越快，呼吸困難越明顯，甚至可發(fā)生不能平臥的現(xiàn)象。X線胸片在積液量少時可無異常，中等量以上時，可表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高影，積液上緣呈外高內(nèi)低的弧形陰影。胸腔超聲波檢查在明確胸腔積液是否存在時具有靈敏度高，定位準確，并可以和胸膜肥厚鑒別的優(yōu)點。在結核性胸膜炎的診斷過程中，診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)和生化檢查、細菌培養(yǎng)也是診斷的必要措施，它們對于確定胸腔積液的病因至關重要。治療主要是抗結核治療，一般要持續(xù)1-1.5年，過早停藥有可能導致結核的復燃。胸腔穿刺抽液也是結核性胸膜炎治療中的一項重要手段。其作用包括：減輕中毒癥狀，加速退熱；解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能；防止胸膜粘連肥厚。嚴重的胸膜肥厚粘連可以影響呼吸功能，只有外科手術才能改善呼吸功能。另外，當體溫超過38C時應臥床休息，一般患者可以適當活動?？偟男菹r間大約在體溫恢復正常，胸液消失后再持續(xù)2-3個月。飲食上應進食高熱量、高蛋白的食物。在預防上要盡量減少與結核病患者的接觸。生活起居要有規(guī)律，合理安排工作與休息，不要過于疲勞，并適當參加體育運動，增強體質。2009年01月14日19202
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