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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 具體的病例我前面講了，呃，呃要需要這個通過華德夫在線把這個點com格式的電子版的影像呢發(fā)上來，那么我自己看過才有數(shù)，呃，這個密度什么CT值，我是我自己看片子，我從來是不去測的，我覺得這個負五百八跟負六百八或者跟負400可能沒有很大的差別，但是呃風(fēng)險高還是低，我們只要把這個病灶跟旁邊正常肺組織的這個密度進行對比，就會比較有數(shù)啊，所以呢，我覺得我我自己是從來不去測這個CT值，當(dāng)然如果是說寫文章或者科研，那可能這個呢數(shù)據(jù)呢要求更加。 要緊一些啊，那么指南呢，是說15毫米以上的純膜布的結(jié)節(jié)是可以考慮干預(yù)的，那么呃，12毫米呢，你跟十紋呢，還有一點點距離，當(dāng)然不是這個不絕對的，我覺得這個我們是不是要干預(yù)這個，一個呢是要跟之前的對比，比方說你半年前是八毫米的，現(xiàn)在12毫米，那你說現(xiàn)在不處理，我是不是一定要等到十，那我想也不一定，因為它開始有進展了，那可能就是存在風(fēng)險，那你再過半年或者過四個月處復(fù)產(chǎn)，它可能就達到15了，對吧？第二個呢，就是說位置也有關(guān)系，如果這個位置是是能夠局部切除的，那么呃，相對來說可以積極點，那如果是說要做肺葉切除，那么位置比較深，那我們當(dāng)當(dāng)它風(fēng)險還不高的時候，那可能還可以2023年08月13日
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 一、小實性結(jié)節(jié)（＜8mm）由于8mm以下的實性結(jié)節(jié)，通常應(yīng)隨訪為主。不進行活檢，PET-CT檢查也基本無益，惡性風(fēng)險也很低。隨訪間隔應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)大小、危險因素給與6個月或12個月，甚至3個月的隨訪間期；二、大實性肺結(jié)節(jié)（8-30mm）1、如果評估惡性風(fēng)險＜10%，可3個月隨訪CT。隨訪中結(jié)節(jié)直徑增加2mm以上認為有意義。如結(jié)節(jié)縮小，則后續(xù)可不進行CT隨訪，（這點需注意，有極少數(shù)肺結(jié)節(jié)縮小后再增大的病例?。?。如結(jié)節(jié)沒有變化，則應(yīng)在6個月后隨訪。2、如結(jié)節(jié)評估惡性概率10%-70%，可行PET-CT檢查，也可行非手術(shù)活檢。包括CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮活檢和導(dǎo)航支氣管鏡活檢；3、對于評估惡性風(fēng)險＞70%的肺結(jié)節(jié)，如無手術(shù)禁忌癥，可直接行胸腔鏡或機器人輔助外科切除。如患者有手術(shù)禁忌，可行非手術(shù)活檢、立體定向放療或消融治療；三、亞實性結(jié)節(jié)1、6mm以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)無需常規(guī)隨訪。2、對于部分實性結(jié)節(jié)的隨訪方式主要關(guān)注實性成分的直徑：（1）實性成分小于6mm的可以6個月隨訪；（2）實性成分6-8mm的可以3個月隨訪；（3）實性成分＞8mm的結(jié)節(jié)處理方式和＞8mm的實性結(jié)節(jié)相同；（4）亞實性結(jié)節(jié)行PET-CT敏感性較低，CT針吸活檢的陽性率也很低。PETCT對于實性成分＜8mm的結(jié)節(jié)幫助有限；（5）對于實性成分＞8mm而且正在生長的亞實性結(jié)節(jié)，可以不活檢，直接行亞肺葉切除。醫(yī)生和患者共同決策（SharedDecision-making）肺結(jié)節(jié)患者通常存在明顯的心理異常。和患者的充分溝通，有助于降低焦慮并和患者一起來決定肺結(jié)節(jié)的處理方式。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生更傾向于和患者采取這種交流方式。來自：JAMA2022《EvaluatingthePatientWithaPulmonaryNodule:AReview》，來自于克利夫蘭診所。上海中山醫(yī)院張勇翻譯2023年08月11日606
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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 醫(yī)學(xué)影像科 肺結(jié)節(jié)的密度和良惡性的診斷到底存在什么樣的關(guān)系呢？那肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度不同呢，可以分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)。密度完全能夠蓋住血管或者氣管的稱為實性結(jié)節(jié)，密度如果是半透明的，沒有完全蓋住血管或者是氣管的叫亞實性結(jié)節(jié)。那亞實性結(jié)節(jié)呢，又可以分為純膜玻璃和混合膜玻璃結(jié)節(jié)，那如果是一個純粹的半透明的密度呢？叫純膜玻璃結(jié)節(jié)，如果在膜玻璃里面出現(xiàn)實性的成分，就稱為混雜膜玻璃結(jié)節(jié)。那說到這里呢，順便提一句啊，在結(jié)節(jié)里面是否有血管穿行，并不能來決定結(jié)節(jié)是良性還是惡性的，因為實性和膜玻璃結(jié)節(jié)都有血管穿行，只是因為實性密度高，遮住了血管看不到而已。那如果摩波利姐姐在隨訪的過程當(dāng)中出現(xiàn)了實性成分，而且呢，隨訪的過程當(dāng)中啊，逐漸的增大，那一般是提示有風(fēng)險，要建議手術(shù)治療了。 那如果一個大于六毫米的實性結(jié)節(jié)，隨訪三到六個月提示長大了，那也需要按照惡性真相來對待，那么肺結(jié)節(jié)密度不同啊，按照惡性風(fēng)險等級劃分的話，順序可能是混雜膜玻璃結(jié)節(jié)大于唇膜玻璃結(jié)節(jié)，大于實性結(jié)節(jié)，如果結(jié)節(jié)都是惡性的，惡性程度按照密度劃分，應(yīng)該是實性結(jié)節(jié)大于混雜膜玻璃結(jié)節(jié)大于唇膜玻璃結(jié)節(jié)，希望你了解這些。2023年08月05日97
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例分享：前言：臨床上越來越普遍檢出肺多發(fā)結(jié)節(jié)，沒有去統(tǒng)計，但粗略估計應(yīng)該約有近一半的結(jié)友是多發(fā)的，每次遇到多發(fā)結(jié)節(jié)，我就更加堅定兩點：1、肺結(jié)節(jié)的干預(yù)不能過于積極；2、真不能苛求一網(wǎng)打盡。今天分享的這個病例又是年紀(jì)較輕，病灶較多，臨床糾結(jié)無比，也其為焦慮的結(jié)友。且年我們的分析解讀。病史信息：基本信息：?女40歲?。疾病描述：2022年11月份發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，當(dāng)時請教過葉教授，目前半年隨訪，麻煩葉教授幫忙看看隨訪影像結(jié)果。希望獲得的幫助：結(jié)節(jié)進展，已經(jīng)是否需要手術(shù)。影像展示與分析：先看這次2023年6月當(dāng)?shù)貦z查后AI診斷的影像資料：右上尖后段輪廓較清的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生可能性大。左上葉輪廓清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生或原位癌可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，瘤肺邊界也清楚，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也清，考慮不典型增生可原位癌可能性大。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行，考慮原位癌可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣略糊，考慮慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。左上葉斜裂處微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。左上葉微小混合磨玻璃結(jié)節(jié)，密度偏高，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，但目前還小，應(yīng)該能隨訪。左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，有小空泡征樣，考慮不典型增生或原位癌，不能除外微浸潤性腺癌。左下葉斜裂處結(jié)節(jié)，實性，三角形，考慮良性的。左下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實性部分密度過高，整體病灶偏散，但輪廓清楚，良惡性目前較難確定，需與之前的對比后再考慮。右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，太小了，不能定，但肯定能隨訪觀察。右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我們再來看主要病灶的連續(xù)層面影像：左下鄰近葉裂處的病灶：病灶出現(xiàn)，有葉裂輕微的牽拉。葉間胸膜牽拉，病灶輪廓清，有一定收縮力。見微小血管進入，整體輪廓與邊界清。邊緣毛刺，中間小空泡征。毛刺、微血管以及輪廓清，中間小空泡征。輪廓清。輪廓清，有血管進入。上述病灶考慮惡性，存在密度不均、輪廓與邊界清、毛刺征、血管進入與微血管征、小空泡征、胸膜牽拉征等，應(yīng)該以微浸潤性腺癌可能性較大，但目前沒有實性成分。若是單發(fā)病灶，考慮手術(shù)也可以，但多發(fā)的不能過于積極，因為解決了此病灶并不能解決機體總體上的問題。當(dāng)此灶風(fēng)險仍可控時，宜再隨訪為妥。左下葉基底段前文覺得難定的病灶：病灶出現(xiàn)，感覺較為散在，密度高的部分密度甚高，邊上的磨玻璃成分顯散，且有的呈條狀。病灶密度不均，實性部分邊緣較為平直，收縮力不明顯。磨玻璃部分輪廓較清。有微小血管進入。整體呈混合磨玻璃密度。怎么有一長條毛刺連到胸壁側(cè)去？總體病灶缺乏膨脹性，也無明顯收縮力，實性成分也沒有收縮力。實性成分是血管？連著的長條狀是纖維條索還是血管？此灶感覺不是典型惡性的影像特征，更傾向慢性炎些。但有兩點困惑：1、其余肺上多發(fā)結(jié)節(jié)均考慮惡性范疇的為主，那么此灶也可能是同樣致病因素導(dǎo)致的惡性范疇的；2、整體輪廓較清，磨玻璃部分邊界清，與普通炎性不太符合。再看2022年9月時主要病灶的情況：左上病灶磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行的樣子，但小而且密度還低。左下葉背段病灶，沒有實性成分。左下葉基底段病灶，幾乎沒有任何變化。這樣的話，如果換個角度，從風(fēng)險大小來看，必能再隨訪下，沒到一定要干預(yù)處理的程度。我的回復(fù)：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分是磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮是腫瘤范疇的，但目前小而且密度低，風(fēng)險并不大，能隨訪。但左下有一處是混合磨玻璃密度，不過此灶實性部分密度過高，病灶顯散，又像慢性炎些，與去年的對比也無明顯進展，目前不宜過于積極手術(shù)或干預(yù)。總體上我覺得能半年復(fù)查隨訪。或者方便的話，半年后來杭州做下平掃加左下葉靶掃描比較妥當(dāng)。意見供參考！感悟：在肺多發(fā)結(jié)節(jié)越來越普遍的情況下，初治千萬千萬要謹(jǐn)慎。不是說考慮惡性范疇必就一定要及早切除，而要從風(fēng)險角度來考慮干預(yù)與否。影像上有無實性成分，有無血管進入與異常增粗是重要的影像特征表現(xiàn)。但更重要的是前后對比有無進展。沒有進展，任何病灶都必不會風(fēng)險很高，當(dāng)然需要薄層掃描，以及仔細對比判斷，必要的時候加行靶掃描。特別提醒的是：對于磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，增強CT以及PET-CT并沒有多少價值，薄層或靶掃描更能顯示細節(jié)信息。2023年07月19日314
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、導(dǎo)語隨著高分辨率、低輻射劑量計算機斷層掃描（CT）的廣泛應(yīng)用，特別是參加肺癌篩查項目或健康體檢的人群增加，肺結(jié)節(jié)的檢出越來越多。近期，《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國專家共識》發(fā)布，主要內(nèi)容包括肺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)、自然病程、惡性概率、隨訪策略、影像診斷、病理活檢、手術(shù)切除、熱消融和術(shù)后處理等內(nèi)容。本文整理了共識要點，以饗讀者。共識1：肺結(jié)節(jié)的診斷和處理要采用多學(xué)科團隊（multidisciplinaryteam，MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策（shareddecision-making，SDM）（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。二、流行病學(xué)共識2：肺癌篩查建議采用低劑量計算機斷層掃描（low-dosecomputedtomography，LDCT），篩查間隔2年，檢出肺結(jié)節(jié)分為基線篩查和年重復(fù)篩查；不建議采用胸部X線（1A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）。共識3：肺結(jié)節(jié)分類（1B類證據(jù)，Ⅱ級推薦）（1）肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureground-glassnodule，pGGN）、混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN）[也稱為部分實性結(jié)節(jié)（part-solidnodule，PSN）]、實性結(jié)節(jié)和囊腔型結(jié)節(jié)（VN）；（2）結(jié)節(jié)大小和實性成分大小均指最大徑；結(jié)節(jié)大小為肺窗下測量；實性成分定義為完全遮蓋了支氣管血管結(jié)構(gòu)的區(qū)域，大小測量采用肺窗和縱隔窗相結(jié)合，以肺窗為主；單位精確至mm，記錄為最接近的整數(shù)。三、自然病程共識4：篩查或偶然發(fā)現(xiàn)或者不完整CT掃描（沒有在指定層厚或厚層＞2mm）發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)吸收消散的概率為20%～70%，首次（1～3個月）復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT是必要的（1B類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識5：即使是直徑＜6mm的肺結(jié)節(jié)也應(yīng)該每年復(fù)查1次（2B類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識6：大部分pGGN至少隨訪7年；大部分PSN至少隨訪3年（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識7：預(yù)測肺結(jié)節(jié)增長的主要因素是初始最大徑，閾值定義為結(jié)節(jié)最大徑或?qū)嵭猿煞肿畲髲皆鲩L≥2mm（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。四、惡性概率共識8：持續(xù)性肺結(jié)節(jié)大小與惡性概率明顯相關(guān)（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識9：一般來說，亞實性結(jié)節(jié)（sub-solidnodule，SSN）的惡性概率高于實性結(jié)節(jié)，PSN的惡性概率高于pGGN（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識10：結(jié)節(jié)形態(tài)（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）（1）持續(xù)性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為分葉、毛刺、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征和血管征（扭曲/擴張/僵硬）及囊腔型等征象者惡性概率高；（2）在普通人群中，當(dāng)葉間裂旁結(jié)節(jié)表現(xiàn)出肺內(nèi)淋巴結(jié)典型征象時，通常不建議進行CT隨訪。五、隨訪策略共識11：對新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，除非強烈懷疑感染性病變，否則不建議使用抗生素（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識12：隨訪流程（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）（1）陰性結(jié)果是指未檢出肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)，或者檢出的非鈣化結(jié)節(jié)＜4mm；（2）對可疑感染者，應(yīng)在1～3個月內(nèi)復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT，沒有感染風(fēng)險或排除感染可能者應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)類型及大小采取不同的隨訪方案（表1）；（3）隨訪中實性成分增加2mm或者新發(fā)結(jié)節(jié)平均直徑≥4mm定義為變化；（4）隨訪中未發(fā)生變化的結(jié)節(jié)惡性可能性較低，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更長的隨訪策略（降級策略）；（5）隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾樱叨纫伤茞盒?，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略（升級策略）；（6）隨訪中增大且直徑≥15mm的pGGN，建議間隔3個月復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT，亦建議選擇病理活檢或者手術(shù)切除明確診斷，活檢確定非肺癌者則更改隨訪策略為每年1次常規(guī)劑量薄層HRCT（關(guān)于隨訪持續(xù)及終止時間尚無明確定論）；（7）常規(guī)劑量增強CT和/或PET-CT檢查高度疑似惡性者，考慮選擇病理活檢或手術(shù)切除明確診斷，活檢確定非肺癌者則更改隨訪策略為每年1次常規(guī)劑量薄層HRCT（關(guān)于隨訪持續(xù)及終止時間尚無明確定論）；惡性可能性較低者建議間隔3個月復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT。六、影像診斷共識13：PET-CT對pGGN診斷價值不大；對≥8mm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的PSN有診斷價值（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識14：pGGN原則上不建議做增強CT掃描，但是直徑＞8mm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的PSN以及與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議行常規(guī)劑量增強CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)（2A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）。七、病理活檢共識15：對直徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，直徑≥8mm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的持續(xù)性PSN，建議活檢（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識16：（1）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（transthoracicneedleaspiration，TTNA）主要用于周圍型持續(xù)性肺結(jié)節(jié)的病理診斷，不推薦用于直徑＜10mm的SSN（2A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）；（2）經(jīng)支氣管肺活檢對多個周圍型持續(xù)性肺結(jié)節(jié)的診斷有很大潛力和應(yīng)用前景，并發(fā)癥發(fā)生率低于TTNA，建議在設(shè)備和技術(shù)可及的情況下首選（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。八、外科手術(shù)共識17：外科手術(shù)適應(yīng)證（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）（1）對直徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，直徑≥8mm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的持續(xù)性PSN，高度疑似惡性者；（2）影像學(xué)形態(tài)如毛刺、分葉、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴張/僵硬）及囊腔型等惡性征象者；（5）動態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長（結(jié)節(jié)最大徑或?qū)嵭猿煞肿畲髲皆鲩L≥2mm）者。共識18：輔助定位（1B類證據(jù)，Ⅱ級推薦）（1）肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位適應(yīng)證：①直徑＜10mm的肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)周圍型結(jié)節(jié)：且結(jié)節(jié)到臟層胸膜最小距離＞15mm；②影像學(xué)表現(xiàn)為SSN；③術(shù)者在術(shù)前判斷術(shù)中結(jié)節(jié)定位困難者；（2）肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位技術(shù)要求：①手術(shù)需要完全切除穿刺路徑和定位材料；②手術(shù)在確保切緣為陰性的同時，盡可能保留正常的肺組織。因此，穿刺路徑選擇從臟層胸膜到結(jié)節(jié)的最短距離。共識19：手術(shù)方式（1）肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃是治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（2A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）；（2）只要無解剖學(xué)變異和手術(shù)禁忌證，在外科技術(shù)可行且不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部外科手術(shù)原則的前提下，建議采用微創(chuàng)手術(shù)（包括胸腔鏡手術(shù)、機器人輔助手術(shù)）（2A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）；（3）對位于肺外1/3、直徑≤20mm，實性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）≤0.25的SSN首選楔形切除（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）；（4）對位于肺外1/3、直徑≤20mm，CTR＞0.5的SSN首選肺段切除加肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃；當(dāng)出現(xiàn)切緣不足或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)進行肺葉切除（1A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）；（5）對包括肺內(nèi)2/3、直徑≤20mm、CTR＞0.25且≤0.5，或直徑介于20～30mm、CTR≤0.5的SSN首選肺段切除加肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)清掃，而不強制縱隔淋巴結(jié)清掃；當(dāng)出現(xiàn)切緣不足或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)進行肺葉切除（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識20：淋巴結(jié)常規(guī)系統(tǒng)清掃或系統(tǒng)采樣至少包括3組縱隔淋巴結(jié)和3組肺內(nèi)淋巴結(jié)，術(shù)前影像學(xué)顯示GGO為主或術(shù)中冰凍病理提示貼壁為主型浸潤性腺癌者可考慮不清掃淋巴結(jié)（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識21：切除標(biāo)準(zhǔn)（1A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）（1）完整切除包括切緣（支氣管、血管、腫瘤附近組織）陰性。無論何時，如有切緣陽性和未切除的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)即為不完整切除；（2）完整切除為R0，鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結(jié)包膜外浸潤為R1，肉眼可見腫瘤殘留為R2。九、熱消融共識22：建議經(jīng)過至少包括胸外科醫(yī)生的MDT綜合評估和醫(yī)患共同決策，對ⅠA期非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者可以采用非手術(shù)療法如經(jīng)皮熱消融（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識23：作為手術(shù)切除的補充手段之一，在滿足下列條件下，熱消融治療ⅠA期NSCLC安全有效：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后新發(fā)結(jié)節(jié)或殘留結(jié)節(jié)，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多原發(fā)NSCLC；⑤各種原因?qū)е碌囊粋?cè)肺缺如；⑥病灶未達到手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)，但患者重度焦慮，經(jīng)過藥物或心理治療無法緩解（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。十、術(shù)后處理共識24：不建議對ⅠA期NSCLC術(shù)后做基因檢測和常規(guī)輔助治療（2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識25：手術(shù)后隨訪（1）對ⅠA期NSCLC術(shù)后，前2年每3～6個月復(fù)查1次，第2年后每年復(fù)查1次。復(fù)查項目包括病史、查體、胸部CT±增強掃描，以及腹腔、顱腦、骨骼或全身PET-CT檢查以除外轉(zhuǎn)移（1A類證據(jù)，Ⅰ級推薦）；（2）考慮到SSN良好的預(yù)后，采用較低強度的術(shù)后監(jiān)測隨訪策略更合適，不建議常規(guī)行PETCT或頭顱MRI檢查（2A類證據(jù),Ⅱ級推薦）；（3）建議采用二代測序（nextgenerationsequencing，NGS）技術(shù)檢測循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）等可用于監(jiān)測微小殘留病灶（minimalresidualdisease，MRD）、預(yù)測療效和預(yù)警復(fù)發(fā)等（2B類證據(jù)，Ⅲ級推薦）。共識26：熱消融后1個月、3個月復(fù)查胸部CT，觀察是否完全消融以及并發(fā)癥等。此后，每6個月復(fù)查1次胸部增強CT或PET-CT，觀察消融病灶是否復(fù)發(fā)、是否形成疤痕、肺內(nèi)是否有新發(fā)結(jié)節(jié)等。2年后改為年度復(fù)查CT（2B類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。共識27：新發(fā)或增大肺結(jié)節(jié)建議根據(jù)隨訪的升級策略，定期復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT；隨訪中新發(fā)或增大實性結(jié)節(jié)直徑≥8mm，或者新發(fā)或增大PSN實性成分≥5mm時，建議行常規(guī)劑量增強CT和/或PET-CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)（2B類證據(jù)，Ⅱ級推薦）。注：以上內(nèi)容整理自：中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會.肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國專家共識[J/OL].中國胸心血管外科臨床雜志:1-14[2023-07-13].2023年07月16日291
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 我們無法通過CT來100%確定一個結(jié)節(jié)就是良性結(jié)節(jié)，同樣也不能完全確定它就是惡性的，需要綜合考慮很多因素。不過有些結(jié)節(jié)，我們只能說惡性的可能性大一些，需要注意，今天就來談?wù)勥@類結(jié)節(jié)。形態(tài)可疑的結(jié)節(jié)這是CT上最常見的一類，容易被認定是惡性風(fēng)險高的，這里要提醒大家，通過形態(tài)判斷有時候還是容易出現(xiàn)誤診，因此需要綜合考慮病人的病史，是否有癥狀，過去的CT影像怎么樣，過去有沒有結(jié)核病。這些信息都很關(guān)鍵，需要先弄清楚，然后再來看形態(tài)。惡性風(fēng)險高的結(jié)節(jié)，常有如下特征：1毛刺狀CT顯示左上肺可見一個可疑的實體結(jié)節(jié)，呈毛刺狀。手術(shù)證實為浸潤性肺腺癌。2分葉狀CT顯示雙肺上葉多個大小不等的亞實體結(jié)節(jié)，其中至少有一個結(jié)節(jié)高度可疑（左上肺較大結(jié)節(jié)，磨玻璃外觀，伴有實體成分），建議在3-6個月內(nèi)首次復(fù)查。同時，右上肺還有一個高度可疑的結(jié)節(jié)（10mm大小的磨玻璃結(jié)節(jié)，呈分葉狀），也需要隨訪。提示多灶性原發(fā)性腺癌可能性大。隨訪中發(fā)生變化的結(jié)節(jié)1形態(tài)變化第一次CT顯示右下肺有個囊性結(jié)節(jié)，10個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊壁結(jié)構(gòu)明顯增厚，高度懷疑惡性。手術(shù)切除后證實為浸潤性肺腺癌。2大小變化薄層CT顯示右下肺有個邊界清晰的6mm磨玻璃結(jié)節(jié)，隔2年多復(fù)查時顯示結(jié)節(jié)略有增大，與相鄰血管的關(guān)系稍有變化，提示惡性可能，臨床上，這種情況建議手術(shù)。3質(zhì)地變化這個是我常常講的，就是磨玻璃結(jié)節(jié)中間的實體成分在增加。這種需要高度懷疑惡性。如上圖CT顯示右肺中葉一個10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，15個月后復(fù)查僅顯示不透明度略微增加。再過10個月后復(fù)查，顯示結(jié)節(jié)已演變成較大的部分實體結(jié)節(jié)。手術(shù)切除顯示是1A期浸潤性貼壁為主的腺癌。而這一組CT顯示右下葉上段一個高度可疑的較大結(jié)節(jié)，呈磨玻璃外觀，伴有部分實體成分。3個月后復(fù)查顯示實體部分的大小逐漸增加。手術(shù)證實浸潤性腺癌。多發(fā)形態(tài)各異考慮轉(zhuǎn)移的CT顯示雙肺多個大小不等的實體結(jié)節(jié)，而且主要散布在肺底部和外周，符合肺轉(zhuǎn)移癌的典型特征。證實是甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。這里需要注意的是，這種往往是發(fā)生在別處的腫瘤轉(zhuǎn)移到了肺部，也就是說并不是肺的原發(fā)腫瘤，而是轉(zhuǎn)移瘤的可能性大。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/gC6448371GN13qxdML28DQ2023年07月13日568
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辛志飛主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 胸外科 呃，肺結(jié)節(jié)五毫米多久要復(fù)查啊，這個大小上來說呢。 呃，我們小于五毫米的稱為微小結(jié)節(jié)啊，95%以上的都是良性的啊，當(dāng)然也有一些微小的結(jié)節(jié)，那是一些不典型增生啊，或者是一些小原位啊，如果說這個結(jié)節(jié)沒有特殊的高危因素啊，比如說。 緊挨胸膜啊，有胸膜牽拉，比如說挨著一根非常重要的血管啊，沒有這樣的血管供應(yīng)的一些高危因素的話呢，五毫米的結(jié)節(jié)，其實年度體檢啊，每年做一次查體啊，查胸部CT就可以了。 啊，如果說有這些高危因素呢，建議呢，就是半年到一年啊半年嗯是可以的。 好嗎？2023年07月02日39
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王祥主治醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 放射診斷科 隨著全民健康意識提高及胸部低劑量CT體檢的逐漸普及，很多朋友們的體檢胸部CT報告單中會出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”的字樣，目前大多數(shù)人對肺結(jié)節(jié)認識不夠全面，認為“結(jié)節(jié)=肺癌”，紛紛談“結(jié)節(jié)”色變，亂求醫(yī)過度治療現(xiàn)象非常普遍。讓我們來重新認識一下什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是源自于影像科醫(yī)生對于特定影像表現(xiàn)的定義，在肺內(nèi)、邊界清楚的、圓形或類圓形的密度增高影，長徑不超過30mm，影像科醫(yī)生都稱其為肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小劃分，小結(jié)節(jié)（5~10mm）、微小結(jié)節(jié)（2~5mm）和粟粒結(jié)節(jié)<2mm）。從定義里我們不難發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)只是一類影像學(xué)表現(xiàn)相同或相似的改變，為了交流方便而給定的統(tǒng)一稱呼。因此，肺結(jié)節(jié)本身是個中性詞，并不是一個明確良性或者惡性的疾病或者概念，它只是一個對于長相的描述，而導(dǎo)致這種表現(xiàn)的原因，可能有良性病因，比如感染性、肉芽腫等；或者惡性病因，比如鱗癌、腺癌等。肺結(jié)節(jié)按照密度不同可以分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)、混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)。按數(shù)量劃分，肺結(jié)節(jié)可以分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)（兩個及以上的結(jié)節(jié)）。什么是實性結(jié)節(jié)？肺實性結(jié)節(jié)一般是指在CT圖像軟組織窗上結(jié)節(jié)覆蓋肺部血管和支氣管，結(jié)節(jié)的密度相對較高。實性結(jié)節(jié)大部分是由肺纖維化、瘢痕組織、炎癥和肺淋巴結(jié)造成，也有部分實性結(jié)節(jié)是惡性的，如肺轉(zhuǎn)移癌或腺癌等。實性結(jié)節(jié)性質(zhì)判定大多數(shù)根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征或動態(tài)隨訪來判定，如出現(xiàn)毛刺征、胸膜凹陷征等變化，則惡性可能大。什么是純磨玻璃密度結(jié)節(jié)？磨玻璃結(jié)節(jié)概念是隨著高分辨率薄層（≤1mm）CT的出現(xiàn)而出現(xiàn)的，純磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指在肺窗和縱隔窗均看不到任何實性成分的結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀圓形結(jié)節(jié)，密度像磨砂玻璃一樣。不均勻純磨玻璃密度結(jié)節(jié)指在肺窗可以看到實性成分而縱隔窗不可見。大部分人體檢查出來磨玻璃密度結(jié)節(jié)之后會變得恐慌及焦慮起來，然而純磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)為惰性生長，可長期維持不變，因此國內(nèi)外指南均建議對首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)可以進行定期隨訪復(fù)查，因此首次發(fā)現(xiàn)不必過度恐慌，要聽取專業(yè)醫(yī)生意見，權(quán)衡利弊后作出隨訪或手術(shù)的決策。什么是混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)？混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分，密度不均，且實性成分在縱隔窗所見，此時的結(jié)節(jié)為混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)。如煎雞蛋，蛋白相當(dāng)于磨玻璃成分，蛋黃相當(dāng)于實性成分。相較于純磨玻璃密結(jié)節(jié)，混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)為惡性病變的可能性更大，有些混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間的抗炎治療會自行消失，但長期存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)需要警惕早期肺癌的可能。了解了肺結(jié)節(jié)的大小、密度分類之后，對于肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷和處理策略，接下來我們會推出一系列的科普短文來進一步學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后該怎么辦，敬請期待。2023年06月28日451
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結(jié)節(jié)病相關(guān)科普號
黃正君醫(yī)生的科普號
黃正君 主治醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院
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陳乾坤醫(yī)生的科普號
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馬君 主任醫(yī)師
山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
肺病科
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