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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 醫(yī)學影像科 分析一個膜玻璃結節(jié)吸收變小的案例，這個患者呢，是線上找來咨詢的，45歲，比較年輕啊，今年三月份體檢發(fā)現(xiàn)呢，又肺下葉有一枚混雜膜玻璃結節(jié)，當?shù)蒯t(yī)院懷疑是早期肺癌，建議手術治療?；颊咭驗槁犨^我的一些科普，他了解到呢，第一次發(fā)現(xiàn)膜玻璃結節(jié)啊，首先要短期的隨訪觀察一下，即便是被懷疑是腫瘤也是惰性的，隨訪幾個月呢也不會被耽誤，而且他認為自己在做體檢之前也有過上呼吸道感染的經(jīng)歷，無法排除肺里面是否感染過，他自己呢想再觀察一下，但是呢，因為壓力又比較大，所以想讓我來給他分析一下圖像，說實話啊，我特別喜歡這種思維嚴謹?shù)幕颊撸绻催^我的肺結節(jié)科普的朋友啊，都能有這樣的思維邏輯，那肺結節(jié)就不存在過度焦慮了，我看了他的片子呢，在右肺下葉后基底段有這樣的一枚不規(guī)則的混雜膜玻璃結節(jié)，邊緣不光滑，注意啊，不光滑不規(guī)則都不能代表說結節(jié)不好，所以呢。 很多時候我們診斷肺結節(jié)用的也是中醫(yī)的辨證思維，那仔細看呢，結節(jié)的周圍還有好幾枚小的影像學真相，也叫胃心灶，這種真相需要鑒別感染性病變，接著呢，我又對這個結節(jié)進行稍微重建，放大看呢，發(fā)現(xiàn)結節(jié)周圍又有點凝了，所以炎性病變呢，還是有比較大的可能性的，那我也是比較贊同患者2023年08月12日
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 一、小實性結節(jié)（＜8mm）由于8mm以下的實性結節(jié)，通常應隨訪為主。不進行活檢，PET-CT檢查也基本無益，惡性風險也很低。隨訪間隔應根據(jù)結節(jié)大小、危險因素給與6個月或12個月，甚至3個月的隨訪間期；二、大實性肺結節(jié)（8-30mm）1、如果評估惡性風險＜10%，可3個月隨訪CT。隨訪中結節(jié)直徑增加2mm以上認為有意義。如結節(jié)縮小，則后續(xù)可不進行CT隨訪，（這點需注意，有極少數(shù)肺結節(jié)縮小后再增大的病例?。?。如結節(jié)沒有變化，則應在6個月后隨訪。2、如結節(jié)評估惡性概率10%-70%，可行PET-CT檢查，也可行非手術活檢。包括CT引導下的經(jīng)皮活檢和導航支氣管鏡活檢；3、對于評估惡性風險＞70%的肺結節(jié)，如無手術禁忌癥，可直接行胸腔鏡或機器人輔助外科切除。如患者有手術禁忌，可行非手術活檢、立體定向放療或消融治療；三、亞實性結節(jié)1、6mm以下的純磨玻璃結節(jié)無需常規(guī)隨訪。2、對于部分實性結節(jié)的隨訪方式主要關注實性成分的直徑：（1）實性成分小于6mm的可以6個月隨訪；（2）實性成分6-8mm的可以3個月隨訪；（3）實性成分＞8mm的結節(jié)處理方式和＞8mm的實性結節(jié)相同；（4）亞實性結節(jié)行PET-CT敏感性較低，CT針吸活檢的陽性率也很低。PETCT對于實性成分＜8mm的結節(jié)幫助有限；（5）對于實性成分＞8mm而且正在生長的亞實性結節(jié)，可以不活檢，直接行亞肺葉切除。醫(yī)生和患者共同決策（SharedDecision-making）肺結節(jié)患者通常存在明顯的心理異常。和患者的充分溝通，有助于降低焦慮并和患者一起來決定肺結節(jié)的處理方式。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生更傾向于和患者采取這種交流方式。來自：JAMA2022《EvaluatingthePatientWithaPulmonaryNodule:AReview》，來自于克利夫蘭診所。上海中山醫(yī)院張勇翻譯2023年08月11日606
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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 醫(yī)學影像科 怎么樣才能證明肺結節(jié)是良性的最有說服力的證據(jù)呢？就是隨訪的時候，結節(jié)體積變小，密度變大，比如說這個患者，這個患者在剛查出來的時候呢，兩肺是有大大小小的幾十個混雜膜玻璃結節(jié)，病灶特別多，所以他特別害怕，因為他聽說混雜膜玻璃結節(jié)都是不好的概率高，如果他的都是肺癌的話，手術又切不干凈，那該怎么辦？其實當時我的診斷呢，是考慮良性的，因為病灶雖然很多，但是長的呢都很相似，也就是可以一元化解釋，如果是腫瘤的話，那就都是腫瘤，如果是良性的話，那就都是良性。那從結節(jié)本身的真相去看呢，這些結節(jié)的密度呢，普遍都不高，邊緣大部分都比較凝，相對來說感染性病變的幾率要大，所以當時我的建議是去呼吸科規(guī)范的治療，這里要特別提醒一下，我不建議大家在沒有醫(yī)生的指導下，自己去藥店或者網(wǎng)上買藥服用啊，就比如說這個患者，雖然我們考慮炎性病變可能大。至于他。 感染的是哪種病原體，還要需要去呼吸科結合抽血化驗、痰培養(yǎng)等等多項檢查來綜合分析，這樣的話醫(yī)生才能針對性的給出一些用藥的指導，那么這個患者的依從性也特別好，他去呼吸科直接住院規(guī)范治療了，那時間過去了三個多月，他又做了復查，這一次復查對比之下發(fā)現(xiàn)小的結節(jié)大部分都吸收了，稍2023年08月04日84
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詹瓊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的病人越來越多，在門診的時候有些病人也會問到說不想做手術，有什么其他的辦法呢？那么對于一些惡性的肺結節(jié)，消融治療其實也是一個治療的選擇。那么什么是消融治療呢？它是一種用介入的手段，通過一根很細的消融針穿刺到患者的體內(nèi)，并且直達我們腫瘤的病灶，然后呢，通過加溫或者降溫來把腫瘤細胞殺死，從而達到治療的一個目的。有一點要注意的是，就是你發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)以后，一定要找專業(yè)的醫(yī)生對自身的這個結節(jié)的情況進行評估，明確自己是否適合消融治療。2023年07月03日86
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌是導致中國人癌癥死亡的首要原因。肺癌篩查是實現(xiàn)肺癌“早診、早治”，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。今天我們結合指南共識，來講講我國居民肺癌篩查人群以及不同分類下肺結節(jié)的管理。一、肺癌篩查人群和篩查方法（一）肺癌篩查人群1.肺癌高危人群：年齡40~80歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），且戒煙時間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。對于肺癌高危人群，優(yōu)先推薦進行肺癌篩查。2.肺癌中危人群：年齡40~80歲且具有以下任一危險因素者：（1）被動吸煙≥20年；（2）接觸烹飪油煙≥20年。對于肺癌中危人群，推薦進行肺癌篩查。3.肺癌低危人群：年齡<40歲或>80歲，或年齡40~80歲但不具有任何一項危險因素。對于肺癌低危人群，不推薦進行肺癌篩查。（二）肺癌篩查方法肺癌評估手段包括影像學技術、腫瘤標志物、痰脫落細胞學檢查、呼吸內(nèi)鏡技術等。目前，國內(nèi)外指南共識推薦的常規(guī)肺癌篩查方法為胸部低劑量螺旋CT（LDCT）檢查，與胸部X線片相比，胸部LDCT掃描可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，降低肺癌的病死率。另外，支氣管鏡檢查是重要的肺癌評估手段，新型呼吸內(nèi)鏡技術如自熒光支氣管鏡（AFB）、窄譜光成像支氣管鏡（NBI）、熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）、光學相干斷層成像（OCT）、細胞內(nèi)鏡（ECS）等是近年來發(fā)展起來的肺癌早期診斷新方法。AFB靈敏度高，特異性好，可顯著提高氣管支氣管黏膜癌前病變、原位癌的檢出率；對于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢明顯。NBI、FCFM特異性和敏感性足以發(fā)現(xiàn)早期肺癌，可以識別異常增生、原位癌和浸潤癌。二、肺結節(jié)概述（一）肺結節(jié)定義影像學表現(xiàn)為長徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。（二）肺結節(jié)分類1.按結節(jié)大小分類：肺結節(jié)中長徑≤5mm者為微小結節(jié)，5mm<長徑≤10mm者為小結節(jié)，10mm<長徑≤30mm定義為結節(jié)。2.按結節(jié)密度分類：分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié)。亞實性肺結節(jié)又包含磨玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分的純磨玻璃結節(jié)（pGGN，又稱非實性結節(jié)），以及磨玻璃病灶內(nèi)含有實性成分的混雜磨玻璃結節(jié)（mGGN，又稱部分實性結節(jié)）。3.按結節(jié)分布分類：分為孤立性肺結節(jié)、多發(fā)性肺結節(jié)。單個病灶定義為孤立性，≥2個的病灶定義為多發(fā)性。彌漫性肺結節(jié)一般不屬于肺癌篩查管理的范疇。（三）早篩肺結節(jié)的特征肺癌篩查中發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)絕大多數(shù)為亞厘米結節(jié)（長徑≤10mm），呈孤立性或多發(fā)性。在早篩肺結節(jié)中，亞實性結節(jié)較實性結節(jié)肺癌風險率更高，隨訪新發(fā)肺結節(jié)較基線肺結節(jié)肺癌風險率更高。此外，早篩肺結節(jié)的自然病程也與既往有癥狀的肺結節(jié)自然病程存在不同。三、實性肺結節(jié)的管理與診治1.長徑≤10mm的實性肺結節(jié)管理2.長徑>10mm的實性肺結節(jié)管理與診治3.亞實性肺結節(jié)管理與診治（磨玻璃結節(jié)，包括pGGN和mGGN），pGGN為純磨玻璃結節(jié)，又稱非實性結節(jié)；mGGN為混雜磨玻璃結節(jié)，又稱部分實性結節(jié)；4.新發(fā)肺結節(jié)管理與診治6.多發(fā)性肺結節(jié)管理與診治原則（1）多發(fā)性肺結節(jié)建議單獨評估每個結節(jié)，并篩選出優(yōu)勢結節(jié)（優(yōu)勢結節(jié)為最可疑的結節(jié)，其不一定是最大的結節(jié)）；多發(fā)性肺結節(jié)的處理，原則上應根據(jù)優(yōu)勢結節(jié)的情況采取相應臨床策略。（2）對于多發(fā)性實性肺結節(jié)，應考慮肺轉移瘤、感染性肉芽腫（如結核、真菌）、非感染性肉芽腫等。PET-CT有助于判斷轉移性結節(jié)及其原發(fā)灶，對多發(fā)性肺結節(jié)診療有一定價值；且在絕大多數(shù)情況下，轉移灶3個月內(nèi)可以明顯觀察到增大。（3）對于多發(fā)性亞實性肺結節(jié)，應考慮多原發(fā)肺癌、感染性炎癥、非感染性炎癥等。如病灶在3個月首次隨訪CT后無明顯減小、變淡或吸收，應考慮多原發(fā)肺癌的可能性；但PET-CT對于多發(fā)性亞實性肺結節(jié)的判斷有局限性。（4）對于多發(fā)性肺結節(jié)進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議MDT。多發(fā)性肺結節(jié)影像表現(xiàn)及病理特征疾病胸部CT主要表現(xiàn)病理特征多原發(fā)肺癌含氣支氣管征、明顯分葉、空泡征、胸膜凹陷征等惡性結節(jié)表現(xiàn)，結節(jié)內(nèi)存在實性成分原位癌，微浸潤腺癌肺轉移瘤雙肺隨機分布結節(jié)，縱隔淋巴結腫大及胸腔積液與原發(fā)腫瘤病理相關肺結核雙上肺尖后段、雙下肺背段小葉中心結節(jié)，伴樹芽征表現(xiàn)為肺泡充血、水腫，炎性細胞及漿液纖維素滲出，之后可發(fā)展為結核結節(jié)、干酪樣壞死、空洞及纖維化肺隱球菌病雙下肺孤立或多發(fā)結節(jié)狀陰影，偶有空洞形成早期表現(xiàn)為肉眼可見的黃白色或粉紅色膠狀半透明物質，晚期則為大小不等的肉芽腫，病灶內(nèi)可見壞死與空洞，但不形成鈣化，周圍無明顯包膜非特異性感染性疾病葉段分布的結節(jié)、斑片狀滲出影，可見樹芽征，實變、磨玻璃影及胸腔積液常見肺泡充血、水腫，炎性細胞浸潤，以中性粒細胞及淋巴細胞為主呼吸性細支氣管炎小葉中心性微小結節(jié)、磨玻璃影、支氣管血管束增厚，小葉中心型肺氣腫，肺組織灌注減低，肺纖維化呼吸性細支氣管腔及鄰近肺泡內(nèi)巨噬細胞浸潤，黏膜下及細支氣管旁淋巴細胞浸潤亞急性過敏性肺炎兩肺散在邊緣模糊的小葉中心性小結節(jié)或網(wǎng)狀結節(jié)影，斑片狀磨玻璃密度影，區(qū)域性肺灌注減低及網(wǎng)格狀影細胞性細支氣管炎、非干酪樣肉芽腫形；間質性細支氣管炎，淋巴細胞浸潤為主肺朗格漢斯細胞增生癥微小磨玻璃結節(jié)和結節(jié)，結節(jié)伴空洞、囊變、網(wǎng)格影終末呼吸性細支氣管朗格漢斯細胞增生、浸潤，細支氣管肉芽組織形成，呼吸性細支氣管炎結節(jié)病縱隔淋巴結腫大，中上肺為主支氣管血管束增厚、不規(guī)則，伴有淋巴管周圍分布為主的小結節(jié)以上皮樣細胞為主結節(jié)形成，結節(jié)內(nèi)有小血管，可見多核巨細胞，巨細胞內(nèi)偶見肖曼小體原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/bY8S5dEwM8k_NPUz4m2PBg2023年05月30日68
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周永新主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 胸心外科 隨著近些年人們健康觀念的逐漸增強，很多社會群體都會定期到醫(yī)院借助于體檢的方式了解自身健康狀況，其中，不乏部分群體會在體檢過程中發(fā)現(xiàn)自身的健康存在一些小問題，譬如，借助體檢查出自身存在肺結節(jié)的就不在少數(shù)，有的人會因此陷入了恐慌，擔心自身疾病是否會演化為肺癌。那么肺部結節(jié)是否最終會演化為肺癌呢？我們該如何應對？我就講講這個問題?概述肺部結節(jié)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性。按數(shù)量分類：孤立性肺結節(jié)：單個病灶。多發(fā)性肺結節(jié)：2個及以上的病灶。按病灶大小分類：微小結節(jié)：直徑<5mm。肺結節(jié)：直徑≤30mm。按密度分類；可分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié)，后者又包括純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)。??癥狀：肺部結節(jié)一般無明顯癥狀，多由肺部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。?病因：l?繁多，可有良性和惡性之分。良性居多。l?良性的肺結節(jié)可能為：感染性病因、良性腫瘤、血管性病變以及結節(jié)病等是引發(fā)肺結節(jié)良性病因。惡性的病因包括原發(fā)性肺癌、轉移癌以及類癌等。l?以下因數(shù)與肺結節(jié)密切相關：2?環(huán)境因素：工作時長期暴露于石棉、氯乙烯、氡等環(huán)境時，這些物質可被吸收入肺內(nèi)產(chǎn)生免疫反應，炎癥反應通過包裹機化或者形成肉芽腫的方式形成肺結節(jié)。2?生活方式：吸煙(包括吸二手煙)和生活在空氣污染的環(huán)境中可以使肺部結節(jié)發(fā)生率增加。??形成機制；結節(jié)病是未知抗原與機體細胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結果。為促進因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)。?高危人群：具有以下危險因素的人群，更要高度重視，建議每年進行低劑量CT篩查！①吸煙≥20包年（每天吸煙的數(shù)量×吸煙年數(shù)）(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時間<15年；②有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；③合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；④既往患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。??怎樣判斷肺結節(jié)是良性還是惡性？首先不要過于緊張。從經(jīng)驗來看，7成左右的磨玻璃結節(jié)患者病情發(fā)展非常緩慢，并不需立刻進行任何治療，只需要不同時間隨訪就可以。而且，哪怕需要手術的患者，從整體治療效果來看，磨玻璃結節(jié)型的肺腺癌患者預后情況非?？捎^，5年內(nèi)的總體生存率高達98%以上。雖然其中部分磨玻璃結節(jié)患者已經(jīng)發(fā)展為浸潤性腺癌，目前的手術醫(yī)療技術，絕大多數(shù)能夠完全治愈。?以下的因素與肺結節(jié)的惡行情況相關1）肺結節(jié)的大?。簮盒圆∽兊娘L險會隨著肺結節(jié)的增大而增加。2）肺結節(jié)的密度；根據(jù)密度可將肺結節(jié)分為肺結節(jié)可分為實性結節(jié)、部分實性結節(jié)以及純磨玻璃結節(jié)。3）肺結節(jié)的形態(tài)。肺結節(jié)的形態(tài)是指通過影像學檢查，對肺結節(jié)的鈣化、邊緣以及生長部位進行判斷，可辨別肺結節(jié)為惡性還是良性；4）肺結節(jié)的時間變化：??那么發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)怎么辦呢？?l?就醫(yī)：肺結節(jié)專病門診、肺結節(jié)多學科門診：胸外科、呼吸科、l?檢查及準備：ü?醫(yī)生通過對患者的問診、體格檢查，并結合相應的輔助診斷，如血常規(guī)、血清腫瘤標志物、胸部CT、纖維支氣管鏡以及穿刺活檢術檢查等，可以對疾病性質做出診斷。?ü?對于既往有查過ct的患者最好能準備好既往ct的電子版，或可以讀片的二維碼。如果是膠片，往往需要針對肺結節(jié)重建的片子才能看清楚。ü?醫(yī)生一般會根據(jù)你的情況做適當?shù)臋z查：可能會的檢查有胸部平掃CT、血腫瘤指標、血常規(guī)、血結核或霉菌相關檢查等；ü?胸部CT：目前肺部疾病公認的最可靠、最敏感的影像學檢查方法。?如果是抽血需要空腹。l?其他檢查正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描(PET-CT)對于實性成分>8mm的肺結節(jié)有助于鑒別良、惡性，其原理是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標記的脫氧葡萄糖后，再測量被結節(jié)攝取18F-FDG,惡性結節(jié)18F-FDG攝取較多；近年來多項研究結果顯示，PET-CT診斷惡性肺結節(jié)的敏感度為72%~94%。?纖維支氣管鏡：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術經(jīng)皮針吸活檢術可CT引導進行，適合外周結節(jié)活檢，特別是高度懷疑感染性的病因時。胸腔鏡手術活檢適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢等檢查方法取得病理標本的肺結節(jié)，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除可診斷。縱隔鏡檢查作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結狀態(tài)的標準。?l?治療ü?首先對于大多數(shù)肺結節(jié)均是隨訪就可以。ü?部分肺結節(jié)根據(jù)病因需要進行治療：主要根據(jù)其良惡性及病因決定治療方案。ü?對于明確病因的良性肺部結節(jié)則需要對因治療，如結核給予抗結核藥物治療、真菌感染給予抗真菌治療；對于惡性肺部結節(jié)的治療應考慮微創(chuàng)手術切除，如不能耐受手術或惡性結節(jié)發(fā)生轉移者，可行射頻治療或放化療。ü?在此講一下肺結節(jié)微創(chuàng)手術：即全麻下醫(yī)生通過胸腔鏡器械，在患者的胸部打1-3個小的切口，通過器械完成手術，一般術后第二天就可以下床活動，根據(jù)患者的病情術后3-7天可以出院。????l?如何隨訪ü?隨訪的患者一般是定期做平掃CT，部分患者會同時加做血腫瘤免疫檢查。ü?具體的時間往往跟患者結節(jié)的危險程度有關，建議各位根據(jù)醫(yī)生的建議隨訪。ü?一般小于5mm的微小實性結節(jié)，惡性概率極低，通常6~12月復查胸部CT，如果發(fā)現(xiàn)的是5~8mm的肺小結節(jié)，建議3~6個月復查，一旦露出惡性征象，就要及時切除，不影響預后。ü?在隨訪過程中，若患者肺部結節(jié)有明顯增大跡象，密度增高為危險信號，需要重視。?l?肺結節(jié)患者生活注意事項ü?對于肺部結節(jié)惡性概率較小者，一定按照醫(yī)囑做好定期復查。ü?放寬心態(tài)：放松心情，緩解壓力，保持愉快心情，長期處于擔心害怕的狀態(tài)不利于恢復。ü?保證足夠的睡眠，尤其避免熬夜。入睡才能順應晝夜陽氣消長的自然規(guī)律。ü?日常養(yǎng)成良好的生活習慣，飲食保證營養(yǎng)均衡。ü?平時做到戒煙，不吸煙者避免被動吸煙；ü?當空氣污染嚴重時盡量少出門，室內(nèi)安裝空氣凈化器；ü?工作環(huán)境盡量避免接觸粉塵，做到提早預防。ü?適度鍛煉身體，提高免疫力。運動是維持身心健康的重要方法，堅持不懈進行運動，有益于身心健康，減少肺部疾病。應盡量選擇有氧運動，如戶外散步、打太極拳、慢跑等，以增強肺部功能，讓自己遠離疾病。ü?飲食：飲食上需營養(yǎng)均衡，多食新鮮水果、蔬菜等富含維生素的食物。??對于結節(jié)術后的患者近期飲食建議：ü?應保證適量飲食，為機體提供足夠的熱量、蛋白質和維生素，以提高機體免疫力。ü?應選擇易消化吸收的食物，可根據(jù)患者情況選擇三餐進食或采用少量多餐的方式進食。ü?適度的限制奶及奶制品，盡量少攝入肥肉、油煎品等。ü?避免過冷、刺激、辛辣的食物，忌煙忌酒。?l?針對肺結節(jié)展開的積極護理肺結節(jié)直徑較小或是肺結節(jié)治愈之后，患者比較關心的內(nèi)容即是如何在日常生活中積極預防肺結節(jié)再次出現(xiàn)；臨床醫(yī)師首先提出的一點就是改變抽煙的不良習慣，這種不良習慣對于患者肺部的負面影響是最大的。其次，還需要注意日常出行條件，如若患者長期居住的地區(qū)有霧霾天氣，那么一定要降低這類天氣的出門頻率，如果必須要出門，也建議帶好有效的過濾口罩，減少霧霾的吸入。家中如有裝修行為，盡量選用安全環(huán)保的裝修材料，減少石材的使用頻率和次數(shù)。注意居室內(nèi)的通風，建議每天可以將窗戶敞開一段時間，保持室內(nèi)空氣的清新。臨床醫(yī)師還強調，保持心情的愉悅對預防各種疾病而言都是非常有效的，如若在日常生活中有任何消極或負面情緒，應該要學會自我調節(jié)，降低負面情緒給自身健康帶來的影響。?2023年05月21日401
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：是的，我在臨床工作中，遇到診斷為肺結節(jié)為惡性，然后患者通過各種關系，找到了不同的權威的胸外科專家，依然得到不一致的治療方案，這種情況其實是很常見的，我在斯坦福大學醫(yī)學院的老師JosephShrager看門診時，遇到一個25mm純磨玻璃結節(jié)，我們都考慮是惡性，早期肺癌，Shrager建議病人隨訪，我問他，如果將來病人腫瘤長大轉移告您怎么辦？他回答說，我按照指南治療，不需要擔心被告。如果這個病人遇到上海趙曉菁教授，中山醫(yī)院王群教授等等，大概率也是建議隨訪，如果遇到北京上海廣州其他權威專家，也許建議手術，其實大家都沒有錯，建議隨訪的，是因為這個惡性結節(jié)是惰性生長，也許10年8年不會有變化。建議手術的，如果隨訪期間患者從原位癌或者微浸潤癌變成浸潤性腺癌，就有可能面臨術后需要化療靶向治療等等可能，而且浸潤性腺癌就不再是100%的治愈率，就有復發(fā)轉移幾率。2023年05月18日632
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術病例分享：前言：肺結節(jié)多發(fā)的現(xiàn)在是越來越多，考慮良性還是惡性？惡性范疇手術時機的選擇如何？切哪幾處？怎么切？風險大小考慮的依據(jù)是什么？這些都是考驗醫(yī)生經(jīng)驗與水平的重要方面。比起手術技術本身，術前的診斷與手術時機的選擇似乎更重要，因為該切的結節(jié)如果錯誤的放任隨訪，或該楔切即治愈的結節(jié)做成漂亮的聯(lián)合亞段或肺葉切除則是合規(guī)的“過度切除”。但要真正非常準確的判斷風險的大小也絕非易事，有時需要靠運氣，也有時可能是臨床豐富經(jīng)驗的“第六感”，或者會是一念之間的想法，決定了不同的預后與病人的未來！今天分享的這位結友的情況非常值得一讀。病史資料：主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結節(jié)6年余?，F(xiàn)病史：患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)右肺結節(jié)（具體未見報告），沒有癥狀。后定期復查，結節(jié)緩慢增大，末次于2023年4月在某醫(yī)院查胸部CT示：對照2021年12月片子，右上肺區(qū)亞實性結節(jié)（大小約1110毫米，其內(nèi)可見斑點狀實性密度成分），其中實性成分增多；右肺尖結節(jié)（大小約97毫米，其內(nèi)似見點狀實性成分）內(nèi)疑似新發(fā)實性成分；右下肺結節(jié)（不規(guī)則結節(jié)影，約76毫米，邊緣欠規(guī)整，呈分葉狀改變）邊緣分葉，大致與前相仿；疑似病變具有較高腫瘤風險，建議胸外科會診；兩肺多發(fā)結節(jié)（右肺中葉單發(fā)實性結節(jié)影，大小約54毫米），性質待定，較前大致相仿，建議3-6個月隨訪檢查；左肺、右肺中葉散在纖維灶。來本院門診就診后考慮早期肺癌可能性大，遂以“雙肺多發(fā)結節(jié)：肺癌？”收住入院擬手術治療。影像展示與分析：薄層平掃影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結節(jié)，微小而輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，風險低，能隨訪。病灶2：右肺尖淡磨玻璃結節(jié)，有微小血管進入，輪廓與瘤肺邊界清，從密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一級考慮，所以有原位癌可能性，近期風險不高，可隨訪。病灶3：右肺上葉尖段微小磨玻璃結節(jié)，約2毫米，在病灶2附近，考慮肺泡上皮增生可能性大，風險低，能隨訪。病灶4：右上葉淡磨玻璃結節(jié)，輪廓清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。風險低，能隨訪。病灶5：右上葉前段淡磨玻璃結節(jié)，密度低，輪廓清，邊緣毛糙，考慮不典型增生可能性較大，風險不算大，能隨訪。病灶6：右上葉后段混合磨玻璃結節(jié)，實性成分少，總體密度不高，但輪廓清，有血管進入。單憑密度應該原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一級考慮，微浸潤性腺癌不能除外。有一定風險性，可考慮干預切除或4-6個月復查隨訪。病灶7：右肺靠心緣側微小純磨玻璃結節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大些，風險低，能隨訪。病灶8：右下葉磨玻璃結節(jié)了，輪廓清，血管貼邊，邊緣顯毛糙。有明顯小血管進入，小血管有異常增粗。從密度考慮不典型增生可能性大，但因血管進入升一級考慮，原位癌可能性大點。如果沒有上葉病灶6存在，此灶可隨訪，近期風險不算高。病灶9：右中葉實性結節(jié)，密度過高，小而實的結節(jié)以良性可能性大。病灶10：左上葉微小磨玻璃結節(jié)，似見微小血管進入，邊緣略模糊，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺門較近，難以楔形切除，可先隨訪。病灶11：左肺下葉微小磨玻璃結節(jié)，肺泡上皮增生可能性大，風險低，可隨訪。影像初判斷：兩肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)，除了病灶6有些許偏實性成分以及病灶9考慮為實性結節(jié)以外，均仍屬純磨玻璃密度，雖然多為腫瘤范疇的，具體判斷如前所述。但許多病灶都還很小，風險不大，反正又多，都切光既不大可能，也沒有意義。目前只需要考慮處理有一定風險的結節(jié)，而且盡量要少切肺組織，為以后其余結節(jié)若進展留足余地。最危險的是病灶6，因為混合磨玻璃密度伴血管進入與穿行；其次是右下葉病灶8，雖純磨，但有血管異常增粗并進入；再次之是病灶2，密度低，但它相對較大，也有微血管征。臨床初決策：1、所有病灶中目前有一定風險的只有病灶6，位置好，能楔形切除，該考慮予以單孔胸腔鏡下楔形切除；若不手術，也要4-6個月復查對比，不宜超過6個月；2、病灶6如果手術，病灶8可考慮順便定位后切除；病灶2可以切除也可暫不切，因為它密度還很低，近些年都不至于有危險；3、右上葉病灶較多，尖段有、前段有、后段也有、靠心緣側也有，如果要考慮更為徹底去除磨玻璃結節(jié)，也可以考慮上葉切除加下葉病灶8楔形切除。這樣的話，近些年都沒有什么有風險的結節(jié)了。但個人不太推薦這樣的決策，因為肺葉切了，并沒有去除導致這么會長結節(jié)的致病因素，左側還有，下葉也可能還會再長新的，這不劃算。手術前一天我的糾結：我們手術前做了靶掃描的重建，但當時請影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的糾結在于中葉這個實性病灶是什么？如果它是炎性的或肺內(nèi)淋巴結，密度是不是要更高一點？兩肺這么多結節(jié)都考慮腫瘤范疇，只有這處是炎性或良性的，好像說不大通。我們以前也一直強調：如果多發(fā)結節(jié)，有的良惡性難定，有的較為明確是惡性，那么難定的也很可能同樣的惡性的；有的較為明確是炎性的，那么難定的這處也可能是炎性的，因為致病的因素是一樣的。有了這個念頭之后，再回頭去看中葉的結節(jié)，怎么總覺得雖像實性，但不夠密實。所以我打電話請影像科同事重新為她中葉這顆也靶重建一下看看細節(jié)信息。靶重建影像展示：病灶6重建后顯示血管進入與穿行。病灶2重建后顯示瘤肺邊界清以及血管進入。病灶8重建后顯示血管與結節(jié)間沒有間隙，而且瘤肺邊界很清。病灶9的重建發(fā)現(xiàn)不是實性結節(jié)，而混合磨玻璃密度。綠色箭頭示邊上有磨玻璃成分，而且紫色箭頭示邊緣是毛糙的，紅色箭頭示整體輪廓是清的。上圖也顯示病灶邊緣毛糙，不光滑，與膠原結節(jié)、淋巴結等良性結節(jié)是不符合的。影像再判斷：右肺中葉病灶9考慮是浸潤性腺癌，比其他病灶風險都高，它應該是主病灶了。但鑒于兩肺多發(fā)病灶基本上都考慮腫瘤范疇的，即使此灶考慮浸潤性，但畢竟還小，也有磨玻璃成分，存在轉移的概率極小，仍應該可以考慮妥協(xié)性的楔形切除。臨床再決策：1、右中葉病灶9定位后大楔形切除，保證切緣陰性，并能評估有無氣腔播散（幾乎不太可能會播散）；2、右上葉后段病灶6考慮楔形切除，保證切緣陰性；3、右下葉病灶8考慮楔形切除，保證切緣陰性；4、右上葉病灶2因貼近表面，雖密度低，但若表面能看見，則局部切掉，看不見不切留待以后處理也行。最后結果：手術組為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺上葉、右肺中葉以及右肺下葉均部分切除術”，手術順利。尖段病灶2表面可見，此處略灰白，予以切除。上葉后段病灶6定位后局部切除。中葉病灶9，切面灰白，質硬，定位后大楔形切除。下葉病灶8，予以局部楔形切除。下面是術后病理結果：確實如術前判斷，上葉尖段病灶2、后段病灶6與下葉灶8是原位腺癌，中葉病灶9是浸潤性腺癌，貼壁占10%，腺泡型占90%。切緣均陰性。感悟：這個病例回想有些后怕，如果手術前一天，沒有“為什么只有中葉這處是良性”這個念頭閃過，按之前認為其密度高又小是良性的，位置又比較靠里面，放任其在體內(nèi)，會不會在不久的將來隨訪增大又得右側再開一刀？甚至實性為主的病灶出現(xiàn)轉移或更大的風險？結友將自己交到我們手里，我們把她次要的病灶切了，主要的留在里面，這真的會是無比內(nèi)疚與不安的事情。我們期望通過大量臨床病例總結與回顧分析，逐漸積累更為豐富的經(jīng)驗，從而盡量做到更準確的術前判斷與更合理及有利于患者的臨床決策。我想許多“一念之間”的想法會出現(xiàn)在腦子里，實際上還是經(jīng)驗與細致的反應，更是對病人負責任的潛意識表現(xiàn)形式。2023年05月08日469
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 呼吸科 大家不用太擔心肺結節(jié)，那九毫米的想手術，呃，哪個醫(yī)院手術比較好？嗯，這樣吧，你你首先來說，你不是你想手術，我們看需不需要手術，對吧，你想是不是呀，如果九毫米的就是唇膜的結節(jié)，我們覺得關系都不大的，你干嘛要手術，就是個良性的，你干嘛要手術，如果我們覺得是惡性的對吧？呃，惡性的如果唇膜不的結節(jié)，這時候還可以，完全可以等的，等個35年十年八年，甚至20年都沒問題，到那時候醫(yī)療條件又很先進了。 對吧，所以呢，如果是混合性膜玻璃結節(jié)，我們還有個血管有聯(lián)系的，又跟胸膜有聯(lián)系的，因為我們覺得不放心的，又或者實性結節(jié)，這時候我們才去手術啊，像這個這個這個這個能手術的醫(yī)院很多，但是最主要找到關鍵的醫(yī)生，找到關鍵的醫(yī)生好吧，啊，你可以來找我，我?guī)湍阃扑]。 好，嗯，所以你看又給大家啰嗦這么多。2023年05月07日33
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