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2020年02月27日
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楊西濤主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 介入科 臨床表現(xiàn)急性后天性動靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動靜脈交通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭者可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：1.瘺區(qū)有雜音和震顫不管動靜脈瘺口徑大小，在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強，并沿著主干血管近側(cè)和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別。2.脈率加快這是由于靜脈回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均動脈壓下降導致心臟工作量增加的結(jié)果。3.心臟擴大和心力衰竭由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動脈弓直接分支（頸動脈、無名動脈、鎖骨下動脈）與伴行靜脈形成的動靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴重。4.局部升溫受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高，高流速，動靜脈瘺較遠的部位皮溫可能正常或低于正常。5.靜脈功能不全動靜脈之間直接交通，使靜脈壓增高。多數(shù)病人，動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈曲張。皮膚色素沉著，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈血栓后癥狀。6.肢體遠端缺血多見于高流量分流的動靜脈瘺，肢體遠端血運減少導致缺血樣體征。病因1.先天性動靜脈瘺是由胚胎的中胚層在發(fā)育演變過程中，動靜脈之間殘留的異常通道而引起。2.后天性動靜脈瘺主要由外傷引起，包括貫通傷、擠壓傷等（如各種穿刺傷，槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等）。受傷局部形成血腫，血腫機化后形成動靜脈瘺的囊壁。檢查1.彩色多普勒超聲對于表淺部位的動靜脈瘺，超聲可以非常準確的發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺的部位、瘺口的大小，流速，對于定性診斷非常有幫助。2.動脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴大和側(cè)支循環(huán)情況。但動脈造影是有創(chuàng)檢查，不做首選。3.CTA或MRACT動脈造影可明確動靜脈瘺的部位及范圍，但瘺口不容易確定。磁共振血管造影與CT動脈造影類似，但無需造影劑，無放射性。4.心臟排出量測定超聲心動圖以及指示劑稀釋法，可以測定心臟排出量，了解心臟功能。5.其他檢查包括靜脈血氧的測定、靜脈壓測定等。診斷動靜脈瘺的診斷一般并無困難。先天性動靜脈瘺多在幼兒時可以發(fā)現(xiàn)肢體的腫脹、顏色改變。后天性動靜脈瘺多發(fā)生在外傷后，病人可有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全，肢體局部皮溫比對側(cè)的高，受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時，應(yīng)考慮到動靜脈瘺的診斷。治療近年來，由于血管外科迅速的進展，血管縫合和移植術(shù)水平不斷提高，對后天性動靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張早期手術(shù)。1.急性動靜脈瘺手術(shù)治療病人一般情況許可，就進行早期手術(shù)。傷口進行徹底清創(chuàng)，游離受傷動靜脈近、遠端，并用塑料帶控制。動脈可根據(jù)受傷情況不同，進行瘺口修補術(shù)或切除瘺后將動脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。靜脈也需進行修復，重建血流，這樣可減少肢體水腫。2.慢性動靜脈瘺手術(shù)治療（1）動靜脈瘺結(jié)扎閉合術(shù)是一種古老的手術(shù)方法。非主干血管采用閉合性手術(shù)是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管進行閉合性手術(shù)可產(chǎn)生遠端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)間歇性跛行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。手術(shù)方式包括瘺的近端動脈結(jié)扎術(shù)、四頭結(jié)扎術(shù)、閉塞性瘤內(nèi)縫合術(shù)等。（2）動靜脈瘺切除近年來，對后天性動靜脈瘺，都主要進行瘺切除和動靜脈重建術(shù)：①經(jīng)靜脈切開瘺口修補術(shù)；②瘺切除，動脈和靜脈口側(cè)面縫合修補術(shù)；③瘺切除，動脈對端吻合術(shù)；④瘺切除，血管移植術(shù)：如動脈缺損范圍較長，則可采用自體靜脈+人造血管移植術(shù)。（3）瘺曠置動脈人造血管移植術(shù)有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管、神經(jīng)緊密粘連，不可能將動靜脈瘺切除，可將瘺的動脈近遠端結(jié)扎、切斷，同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術(shù)，以保持肢體遠端的血供。（4）動脈內(nèi)栓塞介入下動脈穿刺造影，插管至動靜脈瘺部位，將所見瘺口栓塞。如為主干動脈的動靜脈瘺尚可應(yīng)用覆膜支架封閉瘺口。此法系微創(chuàng)治療，痛苦小，創(chuàng)傷小。2017年03月06日3448
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