瘤內(nèi)成袢Solitaire支架結(jié)合彈簧圈栓塞基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤病情簡(jiǎn)介患者，男性，60歲。主訴左側(cè)肢體麻木1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，數(shù)小時(shí)后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查提示基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，以“基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”收入我科。查體：生命體征正常平穩(wěn)，一般狀況良好。神清語(yǔ)利。雙瞳等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)充分，視力視野粗測(cè)正常。面紋對(duì)稱，伸舌居中，面部感覺(jué)正常。肢體活動(dòng)正常，肌力V級(jí)，肌張力正常。頸軟，病理征陰性，生理反射存在。初步診斷：1.動(dòng)脈瘤(基底動(dòng)脈)2.高血壓病3.陳舊性腦梗死動(dòng)脈瘤壓迫癥狀不重，肢體麻木癥狀考慮與腦干梗死可能相關(guān)術(shù)前討論手術(shù)方案基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)手術(shù)并發(fā)癥微導(dǎo)管無(wú)法到位動(dòng)脈瘤破裂出血大腦后動(dòng)脈閉塞丘腦穿動(dòng)脈血栓術(shù)前用藥拜阿司匹林腸溶片100 mg qd波立維 75 mgqd阿托伐他汀片 20 mg qn手術(shù)過(guò)程患者取平臥位，全麻滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，右股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶6F Envoy行腦動(dòng)脈造影，造影見(jiàn)：1.右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口輕度狹窄，V4段中度狹窄，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，瘤體形態(tài)欠規(guī)則，包繞左側(cè)大腦后動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈角度異常，基底動(dòng)脈尖不規(guī)則狹窄，未見(jiàn)右側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影；2.右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈；3.左側(cè)后交通動(dòng)脈纖細(xì)；4腦血管符合多發(fā)硬化表現(xiàn)。將導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)椎動(dòng)脈，管頭位置滿意后撤出泥鰍導(dǎo)絲，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。路圖指引下，Synchro14微導(dǎo)絲攜帶塑形后Rebar18支架管反復(fù)嘗試無(wú)法支架選入左側(cè)大腦后動(dòng)脈，瘤內(nèi)成袢技術(shù)Synchro微導(dǎo)絲進(jìn)入P3段，單純微導(dǎo)絲解袢后無(wú)法支撐Rebar通過(guò)，遂成袢狀態(tài)下反復(fù)調(diào)整張力小心推送Rebar通過(guò)動(dòng)脈瘤進(jìn)入大腦后動(dòng)脈P3段，緩慢回撤Rebar解袢，回撤過(guò)程中反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)絲位置提供張力變化，Rebar解袢后頭端位于P2水平，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。Synchro微導(dǎo)絲攜帶大C塑形后Echelon10-45°微導(dǎo)管瘤內(nèi)成圈。微導(dǎo)絲瘤內(nèi)成袢進(jìn)入大腦后動(dòng)脈，拉直微導(dǎo)絲后微導(dǎo)管無(wú)法跟入，再次成袢，反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)管張力，緩慢送入大腦后動(dòng)脈。支架管及微導(dǎo)管到位，可見(jiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血液已出現(xiàn)滯留，說(shuō)明基底動(dòng)脈間斷、左側(cè)P1管腔狹窄，瘤內(nèi)血液瘀滯。沿微導(dǎo)管送入Target 360 SOFT 13 mm×30 cm彈簧圈成籃良好，調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置朝向左側(cè)，填入Target 360 SOFT 9 mm×30 cm彈簧圈一枚。沿Rebar送入SAB-4-20一枚，支架頭端錨定于P2段，逐漸回撤釋放，基底動(dòng)脈尖處適當(dāng)推擠支架，釋放之后后靜脈給予肝素3000 IU。繼續(xù)送入Target 360 SOFT 8 mm×30 cm、QC-8-30-3D彈簧圈一枚，間斷造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤右側(cè)空缺，大腦后動(dòng)脈血流同前。微導(dǎo)絲攜帶再次調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置，鉆網(wǎng)眼后使微導(dǎo)管朝向右側(cè)，送入MicroPlex10 8 mm/37cm Cosmos10，見(jiàn)彈簧圈分布良好，造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤不顯影，左側(cè)大腦后動(dòng)脈不顯影。回收彈簧圈仍不見(jiàn)血管復(fù)通。撤出Echelon，回收Solitaire，至瘤頸處支架無(wú)法回收，整體小心回撤支架。造影見(jiàn)大腦后動(dòng)脈主干復(fù)通。8 ml欣維寧負(fù)荷量后給予5 ml/h泵入，等待數(shù)分鐘后復(fù)查造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，大腦后動(dòng)脈P4分支缺失，可見(jiàn)軟膜少量代償。解脫Solitaire，再次造影同前。遂結(jié)束手術(shù)，撤出各級(jí)導(dǎo)管系統(tǒng)，穿刺點(diǎn)封堵止血滿意后加壓包扎固定良好。患者麻醉清醒后平車送回病房，給予監(jiān)護(hù)、控制血壓、吸氧、抗血管痙攣、抗血小板等治療，復(fù)查頭部CT，密切觀察患者病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)后患者右側(cè)偏盲，第二天緩解，肢體活動(dòng)正常。術(shù)者思考：該病例為基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，累及左側(cè)P1段，處理方式擬采用支架結(jié)合彈簧圈的方式，在支架選擇上因?yàn)榭紤]到遠(yuǎn)近端管腔較小，且血管條件欠佳，故考慮使用可回收的Solitaire 4 mm×20 mm支架。Lvis可能在瘤頸的處理上會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，但如果支架內(nèi)出現(xiàn)血栓可能導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果，且卷軸設(shè)計(jì)的Solitaire在較小管腔內(nèi)可以呈現(xiàn)出更致密的網(wǎng)眼效果，金屬覆蓋率上考慮比Lvis相差不大。支架管到位是這個(gè)手術(shù)的難點(diǎn)之一，開(kāi)始嘗試的時(shí)候必須是要嘗試直接通過(guò)的，但即使經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的塑形，仍然無(wú)法直接通過(guò)。遂采取瘤內(nèi)成袢方式通過(guò)，但這樣的方式存在一定的危險(xiǎn)，一旦張力過(guò)大可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂出血，造成災(zāi)難性后果。術(shù)前的核磁對(duì)于判斷動(dòng)脈瘤壁的堅(jiān)韌程度可以起到一定的輔助作用。如何解袢是另外一個(gè)難點(diǎn)，本例中首先嘗試微導(dǎo)絲直接解袢，但這種方式經(jīng)常是難以成功的。進(jìn)而我們嘗試了微導(dǎo)絲輔助支架管解袢，解袢的要點(diǎn)首先支架管遠(yuǎn)端要有足夠的富余量，可以在我們回撤近端支架管的過(guò)程中提供足夠的張力，并且給我們提供一定的回撤曠量。另外微導(dǎo)絲的配合也很重要，在本例患者中，在支架管回撤過(guò)程中微導(dǎo)絲始終處于瘤內(nèi)圓環(huán)近心端，再回撤過(guò)程中動(dòng)態(tài)調(diào)整。在其他病例中，偶爾還需要通過(guò)旋轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲的方式提供足夠的力量輔助解袢。再有一種解袢方式是通過(guò)支架頭端錨定的方式進(jìn)行解袢，這一點(diǎn)在使用密網(wǎng)支架治療海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤時(shí)偶爾使用，Solitaire首先通過(guò)Marksman，通過(guò)Solitaire穩(wěn)定頭端后拉直支架管。但因?yàn)樵谳斔椭Ъ艿倪^(guò)程中動(dòng)脈瘤壁承受的張力很大，因此在海綿竇段外的動(dòng)脈瘤中可能存在更大的風(fēng)險(xiǎn)。在栓塞動(dòng)脈瘤過(guò)程中大腦后動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞，考慮彈簧圈的推擠以及局部血栓形成可能性大，而且Solitaire一開(kāi)始的釋放點(diǎn)也略遠(yuǎn)。我們首先嘗試回收彈簧圈，但證實(shí)無(wú)效。于是我們嘗試整體回收Solitaire再次釋放，但在瘤頸處無(wú)法回收，整體回撤Solitaire是一個(gè)非常規(guī)操作，但在該病例中起到了重要作用，在回撤支架后閉塞的大腦后動(dòng)脈出現(xiàn)再通，遠(yuǎn)端P4小分支考慮為血栓脫落可能性大，沒(méi)有再次進(jìn)行騷擾，而是采取了欣維寧溶栓的方式?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)視野缺損癥狀，但很快緩解，考慮溶栓有效，且代償尚可。本例患者術(shù)后瘤內(nèi)彈簧圈分布欠滿意，但反復(fù)造影均不見(jiàn)動(dòng)脈瘤顯影，考慮到術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)血栓，再次操作需要重新鉆網(wǎng)眼，血流勢(shì)必再次受到影響，可能出現(xiàn)二次血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，因此停止操作，近期隨訪。

在介入栓塞治療動(dòng)脈瘤的過(guò)程中，解脫后的彈簧圈移位或逃逸是比較棘手的并發(fā)癥之一。所謂彈簧圈移位或逃逸，是指原本解脫在瘤腔內(nèi)的彈簧圈受血流沖擊或后續(xù)彈簧圈的推擠，移位或逃逸到正常動(dòng)脈里，如果堵塞了該動(dòng)脈的血流，就會(huì)造成該動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗塞。那么，如何防止彈簧圈移位或逃逸呢? “腔大口小”的動(dòng)脈瘤，我們稱之為窄頸動(dòng)脈瘤，彈簧圈不容易從瘤腔內(nèi)跑出來(lái)，我們單純用微導(dǎo)管栓塞瘤腔就可以了;但對(duì)于“腔小口大”的動(dòng)脈瘤，我們稱之為寬頸動(dòng)脈瘤，則必須要應(yīng)用輔助工具以保證彈簧圈老老實(shí)實(shí)待在瘤腔內(nèi)。這些輔助工具包括球囊和支架。 先說(shuō)說(shuō)球囊的使用。將封堵球囊系統(tǒng)放置在動(dòng)脈瘤開(kāi)口處，將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。用造影劑充盈球囊封閉瘤開(kāi)口，經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即解脫之;若彈簧圈不穩(wěn)定、有漂移則調(diào)整其位置或換用直徑大一些的彈簧圈，直至其穩(wěn)定再解脫之。重復(fù)上述過(guò)程填入后續(xù)彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤填塞滿意為止。最后球囊系統(tǒng)是要撤出來(lái)的，不留在體內(nèi)。 再說(shuō)說(shuō)支架的應(yīng)用。支架實(shí)際上是一個(gè)金屬絲編織的筒，可以借用特制的輸送系統(tǒng)送入血管內(nèi)，緊緊貼在血管內(nèi)壁上。同樣適用于寬頸動(dòng)脈瘤。通過(guò)支架輔助治療把支架終生留置于載瘤動(dòng)脈內(nèi)，支架就像牢籠一樣將彈簧圈屏蔽在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，在閉塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)保障載瘤動(dòng)脈的血流暢通。由于順序式技術(shù)要求微導(dǎo)管穿過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入瘤腔，增大了操作難度，所以平行式技術(shù)在臨床上更為常用。 支架和球囊的區(qū)別就在于支架是跟彈簧圈一樣要永久留在體內(nèi)的，而球囊完成任務(wù)后就撤出來(lái)。那么，什么時(shí)候用球囊、什么時(shí)候用支架呢?簡(jiǎn)單說(shuō)，寬頸用球囊，更寬頸用支架;稍具體說(shuō)，瘤體和瘤頸寬度差不多的圓柱狀動(dòng)脈瘤可以用球囊輔助栓塞，當(dāng)然也可以用支架輔助，但瘤頸寬度大于瘤體寬度的圓錐形動(dòng)脈瘤或梭形、夾層動(dòng)脈瘤就必須要用支架輔助了。研究表明，支架因其血管塑形和血流導(dǎo)向作用，有利于降低動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，所以目前支架輔助在動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，從材料學(xué)上各廠家也出品了不同物理性能、不同解脫方式、不同適應(yīng)癥的多種支架，以便于介入醫(yī)生臨床上選用。 當(dāng)然，即使有球囊和支架的輔助，偶爾仍然會(huì)發(fā)生彈簧圈的逃逸，多見(jiàn)于最后填塞瘤頸的小型彈簧圈在撤除球囊保護(hù)后被血流沖走，或從支架的網(wǎng)眼里漏出來(lái)成為“漏網(wǎng)之魚(yú)”。如果彈簧圈遠(yuǎn)遁入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端的不重要的分支，則可以聽(tīng)之任之隨它去。如果彈簧圈堵住了重要分支，也不需要緊張，我們還有特制的捕撈器能夠把它撈出來(lái)。兵欲善其事，必先利其器，豐富多彩的介入材料如同十八般武器，保證了我們的血管內(nèi)操作游刃有余、克敵制勝。

自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬動(dòng)脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內(nèi)的分離，從而導(dǎo)致了動(dòng)脈夾層的形成。結(jié)果是，管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞，或動(dòng)脈外面鼓個(gè)包，叫做夾層動(dòng)脈瘤。這種患者本身動(dòng)脈管壁就不好！本來(lái)就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬(wàn)，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個(gè)很重要！頭痛說(shuō)明夾層在顱內(nèi)，脖子痛，說(shuō)明夾層在顱外的頸動(dòng)脈。夾層最常導(dǎo)致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見(jiàn)情況下，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內(nèi)出血了。花五分鐘時(shí)間，做個(gè)頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無(wú)動(dòng)脈瘤和夾層！??！如何治療，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時(shí)間窗。沒(méi)法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通常可以用單純止痛劑來(lái)治療。在大部分病例，由自發(fā)性?shī)A層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。醫(yī)學(xué)生，請(qǐng)看專業(yè)版自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層定義動(dòng)脈管壁的分離導(dǎo)致了夾層的形成；動(dòng)脈血滲透進(jìn)入血管壁，能形成一個(gè)假性腔隙。內(nèi)出血的來(lái)源血管內(nèi)膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機(jī)制導(dǎo)致了夾層內(nèi)出血的形成。夾層的結(jié)果內(nèi)膜下的夾層，會(huì)引起管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會(huì)導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成。誘發(fā)因素動(dòng)脈管壁本來(lái)的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來(lái)的危險(xiǎn)因素和激發(fā)活動(dòng)都和夾層形成相關(guān)。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬(wàn)，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現(xiàn)來(lái)自人群的和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的報(bào)道認(rèn)為，夾層最常導(dǎo)致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無(wú)癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見(jiàn)情況下，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷頸-腦動(dòng)脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結(jié)果，尤其是長(zhǎng)的、逐漸變細(xì)的動(dòng)脈狹窄、逐漸變細(xì)的閉塞、夾層動(dòng)脈瘤、一個(gè)內(nèi)膜活瓣、雙腔或壁內(nèi)血腫。許多神經(jīng)影像方法都被用來(lái)確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。治療原則現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于符合條件的、因顱外頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的早期急性缺血性卒中患者，不應(yīng)停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認(rèn)為是治療由顱外動(dòng)脈剝離引起的缺血性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的是個(gè)可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭(zhēng)議。另外，由 單純的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內(nèi)所引起的缺血癥狀，因?yàn)榇嬖谥刖W(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭(zhēng)議。血管內(nèi)修復(fù)或外科修復(fù)主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復(fù)發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對(duì)合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內(nèi) 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始(Grade 1A)。那些不能在3小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)采用二代支架取栓裝置，實(shí)施取栓治療是適當(dāng)?shù)?，而不論患者是否已?jīng)接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來(lái)實(shí)施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林?？顾ㄖ委煴仨氃谌芩ㄖ委熃Y(jié)束24小時(shí)后進(jìn)行，但是那些沒(méi)有經(jīng)過(guò)靜脈溶栓治療的患者則必須立即開(kāi)始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應(yīng)當(dāng)取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者的、價(jià)值觀和喜好、共患疾病 以及 對(duì)這些制劑的耐受情況而選擇。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動(dòng)脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級(jí)預(yù)防 (Grade 2C)。4.手術(shù)修復(fù)血管內(nèi)治療或外科修復(fù)都被用來(lái)治療動(dòng)脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療由 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣?lái)治療。預(yù)后頸-腦動(dòng)脈夾層的預(yù)后主要和相關(guān)的缺血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重性相關(guān)。顱外頸動(dòng)脈夾層患者當(dāng)中，有70~85%會(huì)獲得完全或極好的康復(fù)，而10~25%的患者則會(huì)遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的致殘率和死亡率會(huì)更高。在大部分病例，由自發(fā)性?shī)A層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。復(fù)發(fā)率頸-腦動(dòng)脈夾層的復(fù)發(fā)率尚不確定。在許多研究當(dāng)中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復(fù)發(fā)率 是0~13%。由夾層所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)缺血性卒中的實(shí)際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。

1. 最常見(jiàn)的癥狀就是突發(fā)的疼痛，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈頸段的動(dòng)脈夾層表現(xiàn)是頸部疼痛。但是引起頸部疼痛的原因?qū)嵲谔?，疼痛這一癥狀沒(méi)有任何特異性，頸部肌肉緊張、勞累、落枕、頸椎病、椎間盤突出、骨質(zhì)增生等都可以引起頸部疼痛不適。因此需要結(jié)合病史和影像檢查認(rèn)真鑒別。2. 腦梗塞：常發(fā)生在頸部疼痛之后的幾天之內(nèi)，兩周內(nèi)最常見(jiàn)?？梢员憩F(xiàn)為一過(guò)性黒蒙、肢體無(wú)力等。3. 動(dòng)脈夾層引起腦梗的原因：首先動(dòng)脈血管夾層是由于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血流沖流到內(nèi)外膜之間形成，內(nèi)膜被壁間血腫擠壓向動(dòng)脈管內(nèi)導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄，嚴(yán)重時(shí)可以閉塞動(dòng)脈，導(dǎo)致腦部組織缺血后梗塞。其次，位于內(nèi)外膜夾層內(nèi)的壁間血腫部分脫落，被血流沖擊流向顱內(nèi)，堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈血管，導(dǎo)致相應(yīng)部位的腦缺血梗塞。4. 其他癥狀：不同程度的視力障礙（患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，又稱為Honer綜合征）、疼痛側(cè)頭面部無(wú)汗癥，大約11%的患者伴有搏動(dòng)性耳鳴。

頸動(dòng)脈體瘤不是頸動(dòng)脈瘤！頸動(dòng)脈體是一個(gè)獨(dú)立的化學(xué)感受器，它與頸動(dòng)脈的關(guān)系我們已經(jīng)說(shuō)過(guò)。頸動(dòng)脈體瘤是副神經(jīng)節(jié)瘤的一種，可以理解為頸動(dòng)脈體的瘤樣改變。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)出良性腫瘤的特征，5%～10%屬于惡性。頸動(dòng)脈體瘤有時(shí)也有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的部分表現(xiàn)，可合并腎上腺腫瘤等其他腫瘤。頸動(dòng)脈瘤：頸動(dòng)脈在動(dòng)脈硬化、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染、梅毒或先天等因素作用下中層壞死所引起的動(dòng)脈壁損害變薄，在血流壓力作用下逐漸膨大擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤，是良性病變。兩者均表現(xiàn)為頸部腫塊，鑒別和治療都需要就診血管外科。

女性60歲，8年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，右側(cè)巨大，右眼視力下降，眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙。一期手術(shù)處理，行右側(cè)頸外動(dòng)脈-大隱靜脈-大腦中動(dòng)脈搭橋，動(dòng)脈瘤孤立。術(shù)后恢復(fù)正常。密切隨訪，復(fù)查。術(shù)后8年，搭橋血管通暢，發(fā)現(xiàn)左側(cè)動(dòng)脈瘤增大，住院行頜內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋，術(shù)后搭橋血管通暢，動(dòng)脈瘤消失，恢復(fù)正常，痊愈出院！ps：遇到這么有福氣患者，也是我們的幸運(yùn)！本文系劉方軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

病因：1、動(dòng)脈硬化。2、創(chuàng)傷。3、動(dòng)脈炎。4、馬方綜合征。5、動(dòng)脈中層囊性變性。6、動(dòng)脈滋養(yǎng)血管栓塞。7、梅毒或動(dòng)脈感染。8、醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤。后果：1、導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血。2、腦卒中。3、瘤體破裂、大出血、死亡。常見(jiàn)人群：中、老年人。表現(xiàn)：1、頸部前側(cè)方膨脹性搏動(dòng)性腫塊。2、瘤體壓迫迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)可產(chǎn)生聲音嘶啞，壓迫交感神經(jīng)可引起Horner綜合征，壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫氣管可引起呼吸困難，壓迫臂叢神經(jīng)可引起同側(cè)肢體麻木、疼痛、無(wú)力和感覺(jué)異常。3、腦部缺血癥狀：耳鳴、視物模糊、頭痛、記憶力減退、嗜睡或失眠、多夢(mèng)；眩暈、黑矒、暈厥、偏癱、失語(yǔ)、昏迷；視力下降、偏盲、突發(fā)性失明。4、血栓脫落可導(dǎo)致短暫性腦缺血或腦梗塞。5、動(dòng)脈瘤破裂可引起出血和窒息而猝死。檢查：彩超、CTA或MRA、動(dòng)脈造影。治療：1、手術(shù)治療：頸動(dòng)脈瘤切除+血管重建，頸動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，瘤體切除+局部修補(bǔ)術(shù)。2、血管腔內(nèi)治療：微創(chuàng)、簡(jiǎn)便，在腦保護(hù)裝置下植入覆膜支架。本文系孫蓬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

定義你可能聽(tīng)說(shuō)過(guò)冠心病，是向心臟供血的冠狀動(dòng)脈因被稱作粥樣板塊的脂質(zhì)沉積而阻塞所導(dǎo)致的疾病。同樣的斑塊形成可以發(fā)生在頸動(dòng)脈，這一對(duì)血管負(fù)責(zé)向頭部和腦部供血。頸動(dòng)脈疾病最大的危險(xiǎn)就在于向大腦供血的頸動(dòng)脈阻塞，血流受阻導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。由于頸動(dòng)脈疾病發(fā)展緩慢而常被忽視。腦卒中或是短暫腦缺血發(fā)作是遠(yuǎn)期卒中的一個(gè)信號(hào)，也可能是頸動(dòng)脈疾病的早期信號(hào)。頸動(dòng)脈疾病的治療方式通常包括改變生活習(xí)慣、藥物以及某些情況下手術(shù)或者支架植入在內(nèi)的綜合治療。癥狀頸動(dòng)脈疾病的早期通常不伴有任何癥狀及體征。你自己以及你的醫(yī)生可能不會(huì)知道你患有頸動(dòng)脈疾病，除非病情嚴(yán)重以至于腦供血減少。此時(shí)，你可能會(huì)出現(xiàn)以下的癥狀及體征：臉、上肢、下肢、典型的是一側(cè)肢體突發(fā)的無(wú)力、麻木或是麻痹；吐字急促或吐字不清，或是難以理解別人的說(shuō)話；突發(fā)的單側(cè)眼盲；如果你有任何上述這些癥狀或體征，你可能發(fā)生了腦卒中。請(qǐng)立即就醫(yī)。即使這些癥狀和體征僅持續(xù)一小段時(shí)間-通常是少于1小時(shí)，但醫(yī)學(xué)上是少于24小時(shí)，然后你恢復(fù)正常，請(qǐng)立即告知你的醫(yī)生。你可能發(fā)生了短暫腦缺血發(fā)作，腦供血短暫的不足。短暫腦缺血發(fā)作是發(fā)生腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)的重要信號(hào)，因此不能忽視。大部分因頸動(dòng)脈疾病而發(fā)生腦卒中的患者在卒中前曾有過(guò)短暫腦缺血發(fā)作的經(jīng)歷。病因正常健康的頸動(dòng)脈-就如同其他健康的動(dòng)脈一樣-是光滑且富有彈性的血管，為血流提供一個(gè)良好的通道。將手指放在下頜骨下面，雙側(cè)喉結(jié)的兩側(cè)，你可以感受到頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。頸動(dòng)脈輸送富含氧即營(yíng)養(yǎng)成分的血液至大腦皮質(zhì)以及其他的重要的腦結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)維持人體日常的功能。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，由于斑塊的沉積，這個(gè)過(guò)程也稱為動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈會(huì)變得僵硬、狹窄。斑塊由膽固醇結(jié)晶、鈣、纖維組織以及其他的細(xì)胞碎屑組成，這些組織聚集會(huì)造成動(dòng)脈內(nèi)膜的微小損傷。當(dāng)這些斑塊沉積，導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄從而使血流減少，則稱為頸動(dòng)脈疾病。 危險(xiǎn)因素那些使動(dòng)脈緊張、增加血管受損的風(fēng)險(xiǎn)，增加粥樣斑塊沉積的因素包括以下：年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈的彈性下降而容易受到損傷；高血壓：高血壓是頸動(dòng)脈疾病的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。過(guò)高的血壓會(huì)使動(dòng)脈壁變得薄弱而更易受到損傷；異常的血脂水平：高低密度脂蛋白-有害的膽固醇，以及高甘油三酯-一種血脂成分，會(huì)促進(jìn)粥樣斑塊的沉積。糖尿?。禾悄虿〔粌H僅是血糖的異常，還會(huì)影響脂質(zhì)代謝的效率，是高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)更高。肥胖：超重會(huì)增加高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化以及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；遺傳因素：動(dòng)脈粥樣硬化或是冠心病的家族史會(huì)增加患頸動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)。缺乏鍛煉：缺乏鍛煉對(duì)一系列疾病的發(fā)病均有促進(jìn)作用，包括高血壓、糖尿病以及肥胖。通常，這些危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較單獨(dú)存在時(shí)更高，這些危險(xiǎn)因素與冠心病的危險(xiǎn)因素相似。事實(shí)上患有頸動(dòng)脈疾病的人群很可能同時(shí)患有冠心病。什么時(shí)候就診如果存在頸動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素需及時(shí)告知醫(yī)生。醫(yī)生可能會(huì)給你做一些檢查以明確動(dòng)脈的具體狀態(tài)。即使不伴有任何癥狀及體征，醫(yī)生可能會(huì)建議一些積極的措施來(lái)處理危險(xiǎn)因素以避免出現(xiàn)卒中。如果你有任何短暫性腦缺血發(fā)作或是卒中的癥狀及體征，如麻木、吐字不清或是視力喪失，請(qǐng)至急診就診。僅僅是因?yàn)檫@些癥狀能夠自愈并不意味著能忽視這些癥狀。盡早的就醫(yī)可以早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈疾病并進(jìn)行治療，從而避免致殘性的腦卒中的發(fā)生。檢測(cè)與診斷除了詢問(wèn)既往病史、危險(xiǎn)因素以及任何存在的癥狀及體征以外，醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行一些檢查評(píng)估頸動(dòng)脈的健康狀況。體格檢查：醫(yī)生可能會(huì)在頸部的頸動(dòng)脈旁聽(tīng)到咻咻聲吹風(fēng)樣的雜音，這種雜音提示動(dòng)脈狹窄。醫(yī)生可能會(huì)在眼底檢查中觀察視網(wǎng)膜微笑血管的膽固醇碎片（膽固醇栓）?？赡軙?huì)需要進(jìn)行一項(xiàng)比較雙側(cè)眼的血壓以及雙側(cè)上肢的血壓的檢查。超聲：多普勒超聲是一項(xiàng)普通、無(wú)創(chuàng)的用于檢測(cè)頸動(dòng)脈疾病的檢查。這項(xiàng)不同于常規(guī)超聲的檢查可以通過(guò)高頻的聲波評(píng)估血流狀態(tài)以及血壓，也可顯示可能存在狹窄的血管。其他的影像學(xué)檢查：如果多普勒超聲不能夠獲得足夠的信息，需要進(jìn)行更精確的影像學(xué)檢查，如CT或是MRA。通過(guò)在血管內(nèi)注射對(duì)比劑，醫(yī)生可以通過(guò)CT或是MRI獲得頸部及腦血管的詳細(xì)的圖片。有時(shí)還需要進(jìn)行一項(xiàng)更傳統(tǒng)以及創(chuàng)傷更大的稱為腦血管造影的影像學(xué)檢查，由于存在一些 卒中的風(fēng)險(xiǎn)，這類檢查并不常用。這項(xiàng)檢查是將X線成像系統(tǒng)及動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑相結(jié)合。開(kāi)始的時(shí)候，放射科醫(yī)師會(huì)將一個(gè)細(xì)小的有彈性的導(dǎo)管通過(guò)腹股溝處的小切口插入血管，接著從導(dǎo)管注入造影劑后進(jìn)行拍片。這些造影劑能夠使動(dòng)脈的圖像在X線下清晰的顯示。并發(fā)癥頸動(dòng)脈疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是腦卒中。頸動(dòng)脈疾病可以通過(guò)幾種不同的方式增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)：血流減少。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在，頸動(dòng)脈管腔可以嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致大腦不能獲得足夠的血供。斑塊破裂。斑塊的碎片可以脫落至腦的小血管。這些碎片可以導(dǎo)致小血管的管腔閉塞，從而使其供應(yīng)的腦區(qū)域缺血，發(fā)生卒中。血栓阻塞：一些頸動(dòng)脈斑塊易于破裂導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)面不光滑，當(dāng)這種情況出現(xiàn)后，機(jī)體可能會(huì)出現(xiàn)修復(fù)損傷的反應(yīng)，幫助凝血的血小板會(huì)在局部聚集，頸動(dòng)脈或是腦的動(dòng)脈內(nèi)可能會(huì)形成大的血栓使血流變慢或是完全阻塞，導(dǎo)致卒中發(fā)生。卒中會(huì)導(dǎo)致腦的永久性損傷以及肌肉萎縮，嚴(yán)重時(shí)可致命。治療措施及藥物頸動(dòng)脈疾病治療的目的就是預(yù)防卒中。治療的方式取決于頸動(dòng)脈狹窄的程度。在一些輕中度狹窄的患者，改變生活習(xí)慣以及藥物治療可以有效的預(yù)防卒中的發(fā)僧。但如果阻塞嚴(yán)重，或是已經(jīng)發(fā)生過(guò)短暫腦缺血發(fā)作或是卒中，則有必要進(jìn)行手術(shù)治療或是植入支架。改變生活習(xí)慣戒煙、減肥、健康飲食以及規(guī)律的鍛煉是減少動(dòng)脈壓力以及減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的重要措施。低鹽飲食也會(huì)有所幫助。根據(jù)醫(yī)生的建議治療一些慢性的疾病也是非常重要，如果患有高血壓，控制血壓則很重要。同樣，糖尿病的患者控制血糖，高脂血癥的患者降低血脂都是非常重要。藥物醫(yī)生可能會(huì)建議你服用阿司匹林或是其他降低血液粘稠度的藥物以避免危險(xiǎn)的血栓形成。還可能會(huì)建議使用降壓藥物控制血壓，如ACEI類或是鈣拮抗劑，或是抑制素類藥物降低血脂。手術(shù)如果頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，尤其是已經(jīng)發(fā)生過(guò)短暫腦缺血發(fā)作或是卒中，最好是進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)頸動(dòng)脈，將阻塞物切除。有兩種手術(shù)方式：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：這種手術(shù)是治療嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的最常用的方式。在局麻或是全麻下，在頸前部做切口，醫(yī)生將受累的頸動(dòng)脈切開(kāi)并切除其內(nèi)的斑塊，可以使用補(bǔ)片或是移植物將頸動(dòng)脈進(jìn)行修復(fù)。大部分患者可以在術(shù)后48小時(shí)出院。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很低，即使是在80歲以上的老年人，只要健康狀況良好都可以耐受。研究顯示手術(shù)有著持久的療效，有助于預(yù)防卒中的發(fā)生。頸動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)：在一些患者，由于頸動(dòng)脈狹窄或是阻塞的位置難以達(dá)到，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)無(wú)法進(jìn)行。還有一些特定的情況，如嚴(yán)重的心肺疾病，既往頸部手術(shù)史或是頸部腫瘤接受過(guò)放療，或是腎功能衰竭，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，這些情況下，醫(yī)生會(huì)建議你進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療稱頸動(dòng)脈成形術(shù)以及支架植入術(shù)。局麻后，醫(yī)生經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈插入長(zhǎng)的導(dǎo)管通過(guò)血循環(huán)到達(dá)狹窄的頸動(dòng)脈。一個(gè)細(xì)小的末端帶有球囊的導(dǎo)管在狹窄處擴(kuò)張，接著植入一個(gè)金屬編織網(wǎng)狀的管狀支架，保持頸動(dòng)脈擴(kuò)張狀態(tài)防止擴(kuò)張后管腔回縮。多數(shù)情況下，醫(yī)生會(huì)在支架的遠(yuǎn)端放置一個(gè)細(xì)小的濾網(wǎng)裝置，也稱為血栓保護(hù)或是遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，這種裝置可以防止操作過(guò)程斑塊的碎片脫落而導(dǎo)致的卒中。當(dāng)支架植入后，這種保護(hù)裝置即撤除。通常術(shù)后第2天即可出院。大多數(shù)患者回家后及可進(jìn)行正常的活動(dòng)。因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)新近才開(kāi)始出現(xiàn)，其持久性以及預(yù)防卒中的遠(yuǎn)期療效還在進(jìn)一步研究當(dāng)中。生活方式以及日常的藥物治療正確的生活方式有助于預(yù)防頸動(dòng)脈疾病或是延緩頸動(dòng)脈疾病的進(jìn)程，從而預(yù)防短暫腦缺血發(fā)作以及卒中的發(fā)生。這些建議如下：戒煙：停止吸煙可以減少動(dòng)脈的壓力，從而減少短暫腦缺血以及腦卒中發(fā)作的分線。在戒煙多年后，吸煙者與不吸煙者卒中的發(fā)生率沒(méi)有差別，因此什么時(shí)候戒煙都不為遲。限制膽固醇及脂肪攝入：日常飲食中減少膽固醇及脂肪的攝入，尤其是飽和脂肪的攝入，可以減少動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。攝入多種水果及蔬菜：這些食物含有鉀、葉酸以及抗氧化劑，可以防止短暫腦缺血發(fā)作以及卒中。低鈉飲食：限制鈉的攝入或許不能預(yù)防高血壓，但攝入過(guò)量的鈉會(huì)使那些對(duì)鈉敏感的人群血壓增高。健康的成年人，大多數(shù)專家推薦的日常鈉的攝入是1500-2400毫克/天。如果患有高血壓，保持鈉的攝入在正常范圍的低限有助于降低血壓。規(guī)律鍛煉：鍛煉可以是血壓降低，并使高密度脂蛋白增加，這是有益的膽固醇，從而改善血管及心臟的健康狀態(tài)。同時(shí)規(guī)律鍛煉有助于減肥，降低血糖以及減輕壓力。如果患有高血壓，1周的大多數(shù)天數(shù)進(jìn)行30分鐘的中度的有氧運(yùn)動(dòng)是少數(shù)的一種能夠不用藥物降低血壓的措施。限制酒精攝入：如果不能戒酒，請(qǐng)有節(jié)制的飲酒。推薦的飲酒量是女性一天只喝一次，男性飲酒不能超過(guò)兩次。保持健康體重：超重可以使其他的危險(xiǎn)因素增加，如高血壓、心血管疾病及糖尿病。通過(guò)控制飲食及鍛煉減肥可以是血壓降低，使血脂水平改善?？刂坡约膊。嚎梢酝ㄟ^(guò)飲食、鍛煉、控制體重等來(lái)治療糖尿病及高血壓，必要時(shí)可以使用藥物。