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王亮副主任醫(yī)師 天津市第五中心醫(yī)院 神經外科 頸動脈狹窄是由于頸動脈部位長期的脂質沉積導致動脈粥樣硬化，進而形成板塊導致狹窄。隨著人們生活水平的提高，及健康體檢的普及。頸動脈狹窄的診斷率及發(fā)現(xiàn)率較高。引起頸動脈狹窄的危險因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙飲酒等。當頸動脈狹窄低于50%，主要以控制飲食，運動，藥物治療為主。當其狹窄高于50%，則可綜合考慮是藥物保守治療，還是需要進一步上升治療。當狹窄率大于70%時，則需要手術治療，否則引起腦梗塞等嚴重臨床癥狀的發(fā)生率較高。其主要的治療方法包括頸動脈內膜剝脫術（CEA）、頸動脈支架植入術或藥物治療。影像學檢查：1.B超:公認的篩選檢查手段，能夠反應斑塊大小、質地、管腔狹窄程度及血流速度。術前定位狹窄位置，和術中術后檢查血流通暢。B超作為常規(guī)查體項目，對中老年病例來說是簡便、易行、經濟的初級檢查手段。還可以對輕度狹窄和無癥狀者跟蹤隨訪。B超還是術后隨訪重要的、常用的手段。CTA（CT血管造影）：做CT檢查時需要注射造影劑。具有無創(chuàng)的優(yōu)點；具有立體感；對術前定位斑塊位置重要；輔助診斷意義；術后復查和隨訪手段。DSA（全腦血管造影術），需在局麻下進行股動脈穿刺，是有創(chuàng)性的，有一定的風險和并發(fā)癥可能，比如穿刺部分血腫，假性動脈瘤等。優(yōu)點是與實際的血管狹窄程度間準確無偏差，但并不提供斑塊厚度的信息治療方法包括CEA和CAS。頸動脈內膜剝脫是通過外科的方法將堵塞在頸動脈中的斑塊取出，恢復缺血部分腦組織的供血，從而使患者的癥狀得到改善并預防腦卒中的復發(fā)。自1990年后，美國心臟學會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）將CEA定位于1級推薦，A級證據。指出：對于癥狀性頸動脈狹窄患者，優(yōu)先推薦內膜剝脫。斑塊在手術達不到的區(qū)域，或者手術危險很大時，則考慮支架植入。CEA是唯一去除斑塊，重建正常管腔和血流的方法，在歐美國家，多中心研究奠定了CEA治療頸動脈狹窄的金標準地位。下面是一例我的頸動脈狹窄患者，行頸動脈內膜剝脫手術：患者55歲男性，主因頭痛3天加重伴頭暈、雙下肢乏力半天入院；既往高血壓病史20余年。糖尿病史10余年，冠心病5年余，并行冠脈支架置入術。查體：BP：149/90mmHg,神志清楚，言語流利，應答切題，四肢肌力5級。左側頸動脈重度狹窄，約80%。術前CTA顯示：重度狹窄術前彩超提示：左側頸內動脈血流速度明顯增快。行頸動脈內膜剝脫手術，術后恢復良好。半年復查造影顯示：手術側血管通暢，無狹窄2019年08月04日2418
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經外科 頸動脈斑塊是頸動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，好發(fā)于頸總動脈分叉處，與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關。就是由于高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等多種因素，引起脂肪和血小板在頸動脈聚集形成動脈粥樣硬化斑塊。通俗地講，就好比水管內水垢和垃圾沉積。多數(shù)頸動脈斑塊并沒有任何臨床癥狀，當斑塊增大時，可導致頸動脈管徑狹窄，或者斑塊脫落時，可形成栓子，導致顱內動脈栓塞。早期可引起短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腔隙性腦梗塞，嚴重者引起腦中風，造成嚴重的后果。頸動脈斑塊如何發(fā)現(xiàn)斑塊？有高血壓、糖尿病的病人，通常建議查體時應進行頸動脈B超的篩查，既簡單無創(chuàng)又相當快速準確。頸動脈B超如果發(fā)現(xiàn)斑塊較大，可能有外科治療價值，便需要進一步行腦血管增強CT（CTA）或者腦血管造影（DSA）檢查以明確斑塊的具體情況。一般來講，頸動脈斑塊導致頸動脈狹窄程度小于50%且沒有任何臨床癥狀，只需要改善不良生活習慣，包括減肥、控制血糖、血壓、戒煙酒、加強運動，注意飲食等處理便可以了。如果血脂高或者合并有血糖、血壓控制不佳等情況，可以口服阿司匹林和他汀類藥物，減低血小板和脂肪在頸動脈的聚集就可以了。由于多數(shù)斑塊并不會引起任何臨床癥狀，也不會造成嚴重的危害，因此發(fā)現(xiàn)斑塊，不必太過緊張。但當斑塊增大或者脫落時，可能會造成不可挽回的嚴重后高，但發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊時，便需要重視并采取一定的措施，以防造成各種不良后果。如果頸動脈狹窄在50%以上，且有癥狀或者發(fā)生了一過性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗等情況，則需要藥物加手術治療。如果頸動脈狹窄超過70%，無論有無癥狀，都應該積極藥物及手術治療，包括頸動脈內膜剝脫術（CEA）或頸動脈支架成形術（CAS）。截止到目前為止，國內外指南仍推薦頸動脈內膜剝脫術作為頸動脈狹窄的首選治療方法。當然，仍需要根據患者具體的病情來個性化制定治療方案。2019年06月20日4166
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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科-腦血管病外科 頸動脈斑塊在人群中出現(xiàn)的比例非常的高。在可以查詢到的數(shù)據中，以北京市為例，在50歲的人群中，15%的人有頸動脈斑塊，80歲的人群中，有45%會出現(xiàn)頸動脈斑塊。今天咱們聊聊“頸動脈斑塊”是怎么回事。 1.什么是頸動脈斑塊？斑塊，指由人體血液中的一些有形成分，如脂肪粒顆粒聚集而成的、類似于餅干碎屑的物質；頸動脈斑塊，就是這些餅干碎屑樣的物質附著在了頸動脈血管內壁上，常見“于頸動脈分叉處"。 2.頸動脈斑塊是如何形成的？動脈斑塊的形成是一個復雜漫長的過程，是綜合因素的結果，已知的危險因素有：高齡、遺傳、肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等。 3.頸動脈斑塊有哪些危害？打個比方，頸動脈斑塊相當于下水道里的污垢，當斑塊嚴重時會產生血管狹窄，狹窄嚴重時會影響腦組織的血供。 而且，如果斑塊脫落了，會被血液沖到下游，引起顱內動脈堵塞，產生腦梗塞，俗稱“腦中風”。如果栓塞面積小，可出現(xiàn)頭暈、突然眼前發(fā)黑、視物模糊、運動障礙和失明；栓塞面積大，就會造成偏癱、言語不利、昏迷甚至死亡。 4.發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊怎么辦？對頸動脈斑塊不能輕視，也不能畏之如虎，要“戰(zhàn)略上蔑視它，戰(zhàn)術上重視它”。頸動脈斑塊很常見，可以說隨著年齡的增長不可避免，但不是有斑塊就一定會發(fā)生腦梗。所以在頸動脈發(fā)現(xiàn)斑塊之后，只要找到其形成的原因，通過健康管理和藥物治療，就可以控制它的進展，并不會發(fā)生大問題。大家一定不要給自己過多的思想負擔。 發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后首先需要做的就是找醫(yī)生來確診病因，查找自身是否存在高危因素，對血壓、血脂、血糖等造成血管內皮損傷的危險因素進行控制。當這些因素被控制了，動脈粥樣硬化斑塊的進展就會變緩或者中止。但是對于不穩(wěn)定斑塊以及動脈狹窄嚴重的病變，由醫(yī)生評估后可能需要手術治療。 如果是硬斑塊，且狹窄程度2019年04月25日10556
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徐欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 頸動脈狹窄是由什么原因引起的？一般認為，頸動脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴重狹窄的頸動脈造成血流動力學的改變，導致大腦相應部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機制何者更占優(yōu)勢，目前觀點尚不一致，但多數(shù)認為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學特征均與腦缺血癥狀之間密切相關，二者共同作用誘發(fā)神經癥狀，而狹窄度與癥狀間關系可更為密切。頸動脈狹窄早期癥狀有哪些？ 臨床上依據頸動脈狹窄是否產生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。 1.有癥狀性頸動脈狹窄 (1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。 (2)TIA 局部的神經功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內完全恢復。影像學檢查無局灶性病變。 (3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應的神經系統(tǒng)的體征和影像學特征。 2.無癥狀性頸動脈狹窄 許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”，越來越受到重視。 1.年齡大于60歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群。 2.體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音。 3.通過無創(chuàng)性輔助檢查的結果綜合分析多可做出診斷。頸動脈狹窄應該如何預防？1.因為本病最主要病因為動脈粥樣硬化、大動脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預防原發(fā)病是預防本病的關鍵。2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動脈狹窄可以做頸動脈經皮腔內血管成形術或頸動脈支架成形植入術，以消除潛在的栓子來源，防止腦卒中的發(fā)生。頸動脈狹窄應該如何治療？ (一)治療 頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療，包括內科治療、外科治療和介入治療。 1.內科治療 內科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內科保守治療包括以下幾個方面： (1)降低體重。 (2)戒煙。 (3)限制酒精消耗。 (4)抗血小板聚集治療：許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。 (5)改善腦缺血的癥狀。 (6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。 2.外科手術治療 頸動脈狹窄外科治療目的是預防腦卒中的發(fā)生，其次是預防和減緩TIA的發(fā)作。標準的手術方式為頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CE)。 頸動脈內膜切除術于1954年開始實施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術的不斷改進，其并發(fā)癥越來越少，到20世紀80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術。20世紀90年代初，幾項大規(guī)模、多中心的臨床試驗相繼報道，對CE的有效性和安全性進行了客觀評價，其中的3個最具影響力的試驗分別為ECST、NASCET和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究對象均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者，兩個試驗的結論一致：①CE治療對有癥狀的頸動脈狹窄療效優(yōu)于內科藥物療法，頸動脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益;②狹窄度為0%～29%的患者3年內發(fā)生卒中的可能性很小，CE的危險性遠遠超過獲益，不宜行CE;③狹窄度為30%～69%的患者初步認為不宜行CE，但有待進一步驗證。ACAS對無癥狀頸動脈粥樣硬化患者隨機分組行CE和藥物治療，結果表明，頸動脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠優(yōu)于藥物治療。一般認為無癥狀性頸動脈狹窄≥60%者可行CE，有的學者認為由于無癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄≥80%時再行手術。 CE的并發(fā)癥包括圍術期的腦卒中和死亡;還有腦神經損傷、傷口血腫感染、術后高血壓、術后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。 3.介入治療 (1)頸動脈經皮腔內血管成形術 經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術目前已廣泛應用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病，PTA在頸動脈狹窄應用進展較慢，一是因為技術原因如PTA的操作途徑較復雜，另一方面擔心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀八十年代后期頸動脈PTA開始應用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。 PTA的主要并發(fā)癥為術后的再狹窄，尚無大宗的文獻報道，綜合文獻分析，再狹窄發(fā)生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內膜增生，不易產生栓子，再狹窄后可重復進行PTA。PTA另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內膜撕裂、動脈夾層及血腫形成等。 (2)頸動脈支架成形植入術 PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術中內膜撕裂、術后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因為：①對于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對側動脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結果去除充盈球囊后受擴張段血管會發(fā)生彈性回縮;②單純球囊擴張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進一步發(fā)展的結果;③對于嚴重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴張需要較高的壓力，易形成動脈夾層。而頸動脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴張引起的夾層，限制動脈與循環(huán)血液內引起內膜增生的物質接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。 頸動脈支架成形術的適應證1998年美國心臟病學會提出了如下的頸動脈狹窄處理原則，可供頸動脈支架植入術參考：①頸動脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側癥狀者，有CE適應證;②頸動脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;③頸動脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側癥狀者，CE治療無益;④對于無癥狀性頸動脈狹窄(60%～99%)，CE有益。 目前，頸動脈支架植入術技術成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率<1%，說明頸動脈支架植入術治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內動脈支架植入術的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠期療效，才能確定支架植入術在治療頸動脈疾病中的價值。目前幾個頸動脈支架植入術與CE治療頸動脈狹窄的多中心、隨機、前瞻性的臨床對照試驗正在進行中，可望不久即可得到更加明確的結論。 頸動脈支架植入術的并發(fā)癥：①術后再狹窄率<5%;②支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低;③其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA相似。 另外，近年來為了降低頸動脈支架植入術中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術安全性，術中的腦保護裝置已開始應用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進入顱內，降低術中腦栓塞的發(fā)生率，其遠期療效尚需進一步證實。 (3)PTA、頸動脈支架植入術和CE的比較 CE的有效性已被幾個大的臨床試驗證明，但它也有一定的局限性：①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術;②手術僅適用于局限于顱外段頸動脈的病變;③手術有一定的并發(fā)癥。 PTA和頸動脈支架植入術相對CE有下列優(yōu)勢：①不需全麻，部分有嚴重并發(fā)病的患者亦可耐受;②病變可不局限于顱外段頸動脈;③創(chuàng)傷小，手術時間短;④可同時對頸動脈、椎動脈、冠狀動脈進行治療。 PTA和頸動脈支架植入術也存在一些問題：①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源;②多數(shù)頸動脈PTA和支架成形植入術的報道規(guī)模較小，隨訪時間較短，長期效果有待于隨機、大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證。 總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點，應當進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。 (二)預后 根據國外研究報道，無癥狀的嚴重頸動脈狹窄(>70%)者1年內腦卒中的危險達2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動脈狹窄者，1年內卒中復發(fā)率達59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動脈狹窄引起的。頸動脈狹窄應該做哪些檢查？1.多普勒-超聲檢查 多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測定和B超的實時成像有機地結合起來，為目前首選的無創(chuàng)性頸動脈檢查手段，具有簡便、安全和費用低廉的特點。它不僅可顯示頸動脈的解剖圖像，進行斑塊形態(tài)學檢查，如區(qū)分斑塊內出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內血栓。診斷頸動脈狹窄程度的準確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應用于頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪中。 超聲檢查的不足之處包括：①不能檢查顱內頸內動脈的病變;②檢查結果易受操作人員技術水平的影響。 2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術，能清晰地顯示頸動脈及其分支的三維形態(tài)和結構，并且能夠重建顱內動脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準確地顯示血栓斑塊，有無夾層動脈瘤及顱內動脈的情況，對診斷和確定方案極有幫助。 MRA突出缺點是緩慢的血流或復雜的血流常會造成信號缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對體內有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬MRA禁忌。 3.CT血管造影 CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基礎上發(fā)展起來的一種非損傷性血管造影技術。方法是經血管注射對比劑，當循環(huán)血中或靶血管內對比劑濃度達到最高峰期間進行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像。顱外段頸動脈適宜CTA檢查，主要原因是頸部動脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT掃描時對于水平走向的血管分辨力相對不足的缺點。CTA的優(yōu)點能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display，SSD)，最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關系顯示不及SDD。但SDD不能直接顯示密度差異。 CTA技術已在診斷頸動脈狹窄得到較多應用，但該技術尚不夠成熟，需要進一步積累經驗加以完善。 4.數(shù)字減影血管造影 目前雖然非創(chuàng)傷性影像學手段已越來越廣泛地應用頸部動脈病變的診斷，但每種方法都有肯定的優(yōu)缺點。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超聲成像對初診、隨訪等具有重要的價值。雖然血管造影不再是普查、初診和隨訪的方法，但在精確評價病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。頸動脈狹窄的DSA檢查應包括主動脈弓造影、雙側頸總動脈選擇性造影、顱內段頸動脈選擇性造影、雙側的椎動脈選擇性造影及基底動脈選擇性造影。DSA可以詳細地了解病變的部位、范圍和程度以及側支形成情況;幫助確定病變的性質如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等;了解并存血管病變如動脈瘤、血管畸形等。動脈造影能為手術和介入治療提供最有價值的影像學依據。 動脈造影為創(chuàng)傷性檢查手段，且費用昂貴，文獻報道有0.3%～7%并發(fā)癥的發(fā)生率。主要的并發(fā)癥有腦血管痙攣、斑塊的脫落造成腦卒中、腦栓塞和造影劑過敏。腎功能損害、血管損傷及穿刺部位血腫、假性動脈瘤等。 5.頸動脈狹窄度的測定方法 盡管超聲、計算機X射線斷層成像(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等無創(chuàng)性檢查在頸動脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動脈造影仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。頸動脈狹窄程度的判定依據動脈造影結果。不同研究部門采用了不同的測量方法，國際上常用的測定方法有2種，即北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協(xié)作組(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)標準和歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)標準(圖1)。 NASCET狹窄度= (1-頸內動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內動脈內徑)×100% ECST狹窄度=(1-頸內動脈最窄處血流寬度/頸內動脈膨大處模擬內徑)×100% 上述兩種方法都將頸內動脈狹窄程度分為4級：①輕度狹窄，動脈內徑縮小<30%;②中度狹窄，動脈內徑縮小30%～69%;③重度狹窄，動脈內徑縮小70%～99%;④完全閉塞。2011年01月09日16498
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李擁軍主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 血管外科 頸動脈是血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導致的頸動脈管腔的狹窄，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動脈狹窄性病變和腦缺血性卒中的關系非常密切。頸動脈狹窄造成的腦卒中包括以下幾個方面：一是，嚴重的狹窄造成的直接腦灌注減少；二是，頸動脈粥樣斑塊脫落或斑塊破裂形成的微血栓脫落。臨床上主要表現(xiàn)為三種類型，前文我們已經進行了描述：1、亞臨床卒中；2、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；3、癥狀性卒中。研究表明，近1/3卒中的發(fā)生與顱外頸動脈的阻塞性病變，尤其是各種原因所致的頸動脈狹窄有關。文獻表明，頸動脈狹窄程度>75%的患者中，1年內發(fā)生卒中的可能性為10.5%，5年內為30%～75%；頸動脈狹窄程度在70%～90%且合并腦缺血的患者中，1年內將有26%～28%發(fā)生卒中。由此可見，頸動脈狹窄性病變和腦缺血性卒中密切相關。在人們逐漸認識到導致缺血性腦卒中重要原因之一是---頸動脈斑塊、頸動脈狹窄后，開始注重對這一疾病的篩查和早期干預治療。目前，美國已建成了腦卒中移動篩查網絡，每年開展頸動脈內膜剝脫手術（CEA）約20萬例，中風的死亡率大幅度下降，而我國目前僅有極少數(shù)醫(yī)院能開展此類手術，北京協(xié)和醫(yī)院就是其中之一，年手術例數(shù)超過百臺。但仍然需要更大規(guī)模的宣傳和普及，讓患者、家屬、醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生相關人員都充分認識到頸動脈系統(tǒng)疾病和卒中間的關系，充分認識到早期干預治療的重要性。近幾年，我國專家在腦中風篩查及干預試點中發(fā)現(xiàn)，許多病人由于頸動脈狹窄引致的中風體征，如肢體活動障礙、失語、聽力減退甚至喪失、視網膜或黃斑病變以及視力明顯下降等，在頸動脈狹窄解除后，均得到了明顯改善或恢復。核磁共振腦灌注顯像上更是可以清晰的反應出缺血灌注區(qū)域在解除頸動脈狹窄后，重新恢復灌注的影像。通過對頸動脈狀況的篩查，既可對狹窄不甚嚴重的患者及早給以行為指導或藥物干預，延緩其狹窄進展，又可對狹窄嚴重的患者采取介入或手術治療，去除其發(fā)生中風的病源，減少中風的發(fā)生。頸動脈篩查的方法比較簡便，是一種非創(chuàng)傷性且費用不高的檢查。狹窄嚴重的患者通過頸部聽診就可發(fā)現(xiàn)；使用頸部B超檢查，可發(fā)現(xiàn)絕大部分狹窄患者并判定其狹窄程度。進一步的檢查可以進行CT血管造影，核磁共振檢查，或直接進行血管造影，以便明確狹窄的程度、范圍，還可以對斑塊的性質進行判別，早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊，及時處理，預防更嚴重的血管事件或卒中的發(fā)生。頸動脈狹窄的主要危險因素有：高血壓、高血脂、高血糖、長期吸煙史、長期大量飲酒等等。過去嚴重頸動脈狹窄幾乎都在60歲以上，但近來40多歲乃至年紀更輕的病人越來越多。一般認為，頸動脈狹窄的年輕化與高血壓、糖尿病、動脈硬化年輕化有關，與情緒、生活和工作壓力有密切關系。因此，45歲以上，具有以上兩項危險因素者應接受頸動脈篩查。從上述頸動脈狹窄的危險因素看，和卒中分享著相同的危險因素，反過來更說明頸動脈狹窄性病變和卒中間的密切關系。這些危險因素包括：高血壓?。惶悄虿?；血脂異常，或是說高脂血癥；這三條又被稱為代謝綜合癥。危險因素還包括：吸煙、酗酒；肥胖；年齡。對于存在頸動脈硬化或狹窄甚至閉塞，有卒中危險的患者降糖、降脂、降壓是重要的預防措施；同時，要治療原發(fā)病，控制肥胖、酗酒、抽煙等危險因素，同時稀釋血液，預防血栓形成---進行抗血小板治療。2010年10月09日5106
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朱云峰主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 血管外科 今年70多歲的張女士，平時有高血壓以及冠心病。近兩個月她常感頭暈，未予重視，以為注意休息就會好。但漸漸地頭暈越來越厲害，注意力也不能集中。半個月前，趙先生早上起床后突然眼前發(fā)黑，摔倒在地，不省人事。醫(yī)生給他做了B超和CT等檢查后，發(fā)現(xiàn)張女士左側頸動脈重度狹窄，右側輕度狹窄，病情已十分嚴重，醫(yī)生立即為他行頸動脈內膜剝脫術。目前張女士已康復出院。在全球范圍內，腦卒中緊隨缺血性心臟病之后，是人類死亡的第二大原因。同時中風后的高致殘率不僅嚴重影響病人的生存質量，而且給社會和家庭帶來很大的經濟負擔。因此，預防腦卒中是一個迫切棘手的問題。據文獻報告，85%的卒中為缺血性，而在缺血性卒中者中，大約50%存在顱外頸動脈硬化性狹窄。近半個世紀的實踐證明，頸動脈內膜切除防治嚴重頸動脈狹窄引起的同側缺血性卒中效果肯定。因此，判定缺血性卒中病人是否有頸動脈疾病具有重要的臨床意義。1.發(fā)病機制頸動脈是血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導致的頸動脈管腔的狹窄，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。動脈硬化好發(fā)部位是主動脈的分支起始部和動脈分叉處。頸總動脈分叉處，尤其是頸內動脈膨大處是動脈硬化性狹窄的好發(fā)部位。一般認為，頸動脈斑塊引發(fā)腦缺血主要通過兩種途徑：一是嚴重狹窄引起血液動力學改變而導致大腦低灌注；二是斑塊產生的微栓子或斑塊表面的栓子脫落引起腦栓塞。據報道，頸動脈狹窄程度>70%的患者中，1年內發(fā)生中風的可能性為10.5%，5年內為30%～75%；頸動脈狹窄程度在70%～90%且合并腦缺血的患者中，1年內將有26%～28%發(fā)生中風。斑塊內出血和斑塊潰瘍是頸動脈硬化性斑塊兩個重要的形態(tài)學特征。2.臨床表現(xiàn)重視頸動脈狹窄癥狀，對早期診治及降低缺血性腦卒中的發(fā)生率至關重要。由于頸動脈狹窄造成腦部供血不足，早期主要表現(xiàn)為嗜睡、記憶力下降，工作時注意力不能集中。嚴重時會發(fā)生短暫性腦缺血的癥狀（簡稱TIA），這是一種歷時短暫、經常反復發(fā)作的腦局部供血不足，導致相應供血區(qū)局灶性神經功能喪失，患者可出現(xiàn)一過性的黑朦、頭暈，甚至意識喪失。它發(fā)病突然，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，可以在24小時之內完全恢復而不留后遺癥。其發(fā)作次數(shù)多則一日數(shù)次，少則幾周、幾個月甚至一兩年才發(fā)作一次。這種短暫的、可逆性的、反復發(fā)作的病癥，被稱做TIA，俗稱小中風。由于這些患者中有接近1/3的人會在5年內發(fā)生腦中風，因此它通常被人們稱做腦中風的前奏。絕大部分TIA由頸動脈狹窄引起。3.頸動脈狹窄的高危人群和篩選年齡（＞60歲）、吸煙史、高血壓史、糖尿病史和高脂血癥等是頸動脈硬化閉塞性疾病的危險因素，頸動脈狹窄的高危人群包括缺血性卒中（尤其是TIA）病人、下肢動脈硬化性閉塞者、冠心病以及體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音者。目前應用于頸動脈硬化閉塞性疾病診斷的影象學檢查方法主要有彩色多普勒超聲、磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。DSA目前仍然是診斷頸動脈狹窄“金標準”，但隨著診斷設備的進步和技術的完善，CTA和MRA無論是敏感性、特異性還是準確性均可媲美于DSA，如果彩超和CTA或MRA檢查結果一致，術前可避免性有創(chuàng)傷性的DSA。4.治療目前治療頸動脈狹窄的方法大致有三種：藥物、血管支架、頸動脈內斑塊剝離術。藥物通常適合癥狀較輕的患者，以口服腸溶阿斯匹林為主；頸動脈狹窄在70％以下且癥狀不明顯的患者，可以考慮做血管支架；而頸動脈狹窄達到70％以上，具有明顯癥狀的患者則首先應選擇做頸動脈內膜斑塊剝脫術。對因頸動脈狹窄而引起的TIA并有手術指征的患者，施行頸動脈內膜切除術來預防中風，這在西方國家早已成為常見的手術。在美國，每年有數(shù)以千計的TIA患者為了預防中風而接受這種手術。流行病學調查也證明，在手術后的數(shù)年當中，接受手術者的中風發(fā)生率僅是沒有接受手術者的1/6。頸動脈內膜剝脫術到底是怎么回事呢？是不是所有的TIA患者都需要進行這種手術呢？這實際上是涉及手術適應證的問題。美國心臟協(xié)會（AHA）制定了詳細的手術指征：6個月內1次或多次出現(xiàn)TIA且頸動脈狹窄≥70%，以及有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄＜70%，但血管造影或其他檢查提示斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，如斑塊內出血、潰瘍或有血栓形成。頸動脈內膜剝脫術是周圍血管外科的常見手術之一。手術方法是：切開頸動脈，將狹窄的動脈段的局限性斑塊切除、內膜剝脫即可。由于解除了動脈的狹窄，去除了硬化的動脈斑塊，因此這種手術不但治療了TIA的癥狀，也預防了腦中風的發(fā)生。當然，有些因素在術前制定手術計劃時必須加以考慮，包括病人神經功能恢復水平、病人全身情況、合并疾病的控制情況和預期壽命等。手術時機也是重要的考慮內容。急性腦缺血性卒中應于發(fā)病后6周實行手術，因為通常認為，重建頸動脈有可能使缺血性卒中轉為腦出血，但這一點也有爭議。頸動脈內膜切除術是人類向征服中風邁出的一大步?，F(xiàn)在已經有新的微創(chuàng)方法，這就是經皮穿刺血管成形與內支架的血管腔內治療，能夠部分替代頸動脈內膜切除術。2010年08月02日4817
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