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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 4、頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動脈狹窄患者沒有臨床癥狀。①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA的臨床癥狀一般多在１～２小時內(nèi)（不超過24小時）恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒有急性腦梗死的證據(jù)。臨床表現(xiàn)有：患側(cè)頸動脈狹窄導(dǎo)致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構(gòu)音障礙、中樞性言語障礙、失語肢體笨拙或偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)就可恢復(fù)。②急性缺血性腦卒中，又稱急性腦梗塞，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死。臨床上出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，昏迷等相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學(xué)特征。5、頸動脈狹窄的常用輔助檢查手段：①超聲檢查：通過超聲可以測量頸動脈斑塊大小及厚度、收縮期峰值流速等血流動力學(xué)參數(shù)，可以診斷動脈狹窄或閉塞的部位和程度，而且可以通過回聲的高低，回聲強弱的均勻程度來輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性，超聲檢查屬無創(chuàng)性檢查，成本低、敏感度高、便捷、可重復(fù)性好，是目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法，可準(zhǔn)確診斷胸腔外及顱外段頸動脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準(zhǔn)確性，而且不能夠提供主動脈弓分型，大血管近端起始鈣化程度，血管迂曲程度，WILLIS環(huán)情況。②CTA是術(shù)前常用的無創(chuàng)性診斷方式，借助計算機軟件對頸動脈血管進行三維重建成像，提供主動脈弓、病變的解剖和形態(tài)學(xué)信息，對斑塊的穩(wěn)定性判斷起到一定的幫助，亦可通過顱內(nèi)腦動脈系統(tǒng)顯像了解顱內(nèi)血管和腦實質(zhì)病變。缺點是成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素密切相關(guān)，如果動脈壁的鈣化較重則影響動脈的有效顯影，另外需要借助注射含碘的造影劑，腎功能不全的患者檢查受一定限制。③磁共振成像（MRI）磁共振成像血管造影（MRA）也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，對動脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和CTA的明顯優(yōu)勢。但MRA圖像顯示的狹窄程度常會比實際的狹窄重，不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開來，現(xiàn)在傾向于使用對比劑增強的MRA，通過放大流動血液與周圍組織之間的相對信號強度，從而為頸動脈做出更準(zhǔn)確的評估。特殊序列的MＲＩ可以檢測斑塊中的纖維帽是否薄弱、完整、斑塊脂質(zhì)核心情況以及斑塊下出血，輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性。缺點是掃描時間長、患者的不自主運動均可引起偽影、老年或幼兒患者耐受性相對較差。④DSA動脈造影該檢查目前仍然是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內(nèi)段。在頸總動脈狹窄部位至少取正側(cè)兩個方向進行造影。DSA檢查有助觀察主動脈弓的類型、頸動脈狹窄病變的性質(zhì)（如狹窄部位、狹窄程度、斑塊的整體形態(tài)、斑塊有無潰瘍）、對側(cè)頸動脈、椎動脈和顱內(nèi)WILLIS環(huán)的完整性等。但是DSA作為一種有創(chuàng)檢查有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。⑤經(jīng)顱多普勒超聲（ＴCＤ）可幫助評估頸動脈狹窄患者的顱內(nèi)WILLIS環(huán)、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術(shù)方案制定，而且是顱內(nèi)活動性栓塞的主要診斷方法,可用于監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術(shù)者使用頸動脈轉(zhuǎn)流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經(jīng)驗的依賴程度大,有一定的學(xué)習(xí)曲線。2022年02月27日421
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 在判斷斑塊是不是危險的時候，斑塊的大小意義并不大，主要有兩個原因。首先，超聲檢查的特點是對血流速度的變化非常敏感，也就是說超聲檢查主要看的是血流速度，通過流速的快慢來判斷血管是不是窄了，狹窄了多少。這種情況和河流一樣，在河道變窄的地方，水流就會顯得很快，就像奔騰千里的黃河，經(jīng)過壺口河道驟然變窄，就形成了壯美的壺口瀑布。另外，每次超聲檢查，操作者的水平、超聲探頭的角度、深度都會不一樣，所見到的斑塊大小都會出現(xiàn)變化，所以臨床上我們一般不以超聲所見的斑塊大小變化所為判斷病情進展的依據(jù)。這種斑塊大小的變化，其實沒有多大的參考價值。更多的還是要關(guān)注斑塊的性質(zhì)和斑塊是否因為太多，導(dǎo)致了血管的狹窄。?2022年02月09日782
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 1：檢查斑塊穩(wěn)定性 斑塊的穩(wěn)定性主要看回聲。強回聲是穩(wěn)定斑塊（硬斑塊）；中等（混合）回聲是混合性斑塊，處于穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊之間；低回聲是不穩(wěn)定斑塊（軟斑塊）。 硬斑塊：即穩(wěn)定性斑塊，已經(jīng)鈣化變硬，表面有一層比較厚的纖維帽，不容易破裂繼發(fā)血栓。這種斑塊一般通過不斷長大的方式造成血管狹窄、堵塞，影響大腦供血。但成長速度不快，誘發(fā)卒中的風(fēng)險就相對較小。 軟斑塊：即不穩(wěn)定性斑塊，它的纖維帽薄，就像薄皮大餡兒的餃子，很容易破裂繼發(fā)血栓，一旦血栓堵塞頸動脈，或脫落后隨血流進入顱內(nèi)動脈，就會影響大腦供血，誘發(fā)腦卒中。 2： 檢查斑塊大小 斑塊越大，狹窄程度越嚴(yán)重，也就越危險。 如果頸動脈斑塊較小，血管狹窄50%以下，無大腦缺血癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，一般不用擔(dān)心?？筛鶕?jù)個人情況考慮是否需要治療，具體請遵醫(yī)囑； 如果頸動脈斑塊較大，血管狹窄50%以上，可能出現(xiàn)斑塊破裂或大腦供血不足，需要藥物治療，并嚴(yán)格控制危險因素； 如果頸動脈斑塊大，血管狹窄達到70%，一定會對腦供血產(chǎn)生明顯影響，此時即便沒有癥狀，也需積極治療，甚至需要考慮手術(shù)。2022年02月09日1052
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張成超主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 頸動脈狹窄是比較常見的血管類疾病之一，不但會給患者身體帶來很大傷害，還會給生活帶來諸多不便。我們通過六個小專題，為大家講解頸動脈疾病。繼《什么是頸動脈狹窄》《病因及危險因素》后，接下來為大家?guī)怼邦i動脈狹窄”系列科普第三部分《診斷與治療》。 勁動脈疾病的診斷 有的頸動脈疾病患者，可能沒有癥狀。在門診檢查期間，醫(yī)生會詢問您可能出現(xiàn)的癥狀，也會詢問您的家族史并預(yù)約進一步檢查，所需的檢查類型取決于您的癥狀和疾病嚴(yán)重程度。以下檢查，可以對疾病做出診斷。 頸動脈超聲（最常用的頸動脈疾病檢查方法）。超聲檢查是一種無痛檢查，可用于觀察動脈內(nèi)的血流情況。進行這項檢查時，醫(yī)生會將超聲探頭放在動脈上方，通過血液流速或者斑塊占位來確定動脈的狹窄程度，還可以對動脈內(nèi)斑塊大小做出精準(zhǔn)測量。 計算機斷層掃描血管造影(CTA)。CTA是一種用于查看血管的影像學(xué)檢查。醫(yī)生會向您靜脈內(nèi)注入含碘造影劑，通過CT掃描獲得血管的成像，判斷有無血管狹窄及狹窄程度，對含碘造影劑過敏的患者禁止使用。 磁共振血管造影（MRA）。是利用電磁波產(chǎn)生身體二維或三維結(jié)構(gòu)的圖像的一種檢查方法，可以重建出血管信息。但體內(nèi)安裝有心臟起搏器或其他金屬物品，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、螺釘或金屬夾等，此種方法不可使用。 數(shù)字減影血管造影(DSA)。血管造影是一種介入檢測方法，將顯影劑注入血管，在X光線下顯影可以準(zhǔn)確地反映血管病變的部位和程度。檢查期間，醫(yī)生會在您腿部或手臂的動脈穿刺，將導(dǎo)管送入動脈，利用X線引導(dǎo)導(dǎo)管慢慢移向頸部。然后將造影劑注入導(dǎo)管，造影劑流經(jīng)動脈和其他血管，顯示病變的部位和嚴(yán)重程度。一般只在明確診斷和準(zhǔn)備介入治療時使用。 勁動脈疾病的治療 頸動脈狹窄的常用的治療方法包括健康的生活方式、藥物、支架和外科手術(shù)等，具體的治療方法需要由醫(yī)生根據(jù)您的癥狀、血管病變程度及身體狀況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)條件進行選擇。 健康的生活方式 即使沒有癥狀，也一定要選擇健康的生活方式。以下是一些可采納的建議： 戒煙及遠(yuǎn)離二手煙。請咨詢醫(yī)生如何獲得戒煙的幫助。 合理減重。如果您超重則需要減肥。 科學(xué)運動。合理鍛煉有助于改善高血壓、高膽固醇、糖尿病和超重。 健康飲食。健康飲食有助于降低膽固醇水平和控制糖尿病。 藥物治療 為預(yù)防TIA或卒中，醫(yī)生可能會建議服用以下藥物： 抗血小板藥或抗凝藥。這些藥物有助于預(yù)防血栓形成，降低TIA或卒中的發(fā)生風(fēng)險，但此類藥物有可能增加出血風(fēng)險，需在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥。 為控制相關(guān)危險因素，醫(yī)生還可能會建議服用以下藥物： 他汀類（降脂藥物）：他汀類藥物有助于降低血脂、抑制斑塊發(fā)展進程，并有助于穩(wěn)定斑塊。 降壓、降糖藥：如果有高血壓、糖尿病，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下口服相關(guān)疾病藥物。 血管成形術(shù)和支架植入術(shù) 血管成形術(shù)常與支架植入術(shù)聯(lián)合進行（圖4）。醫(yī)生會將一根細(xì)的導(dǎo)管送入動脈，在動脈病變遠(yuǎn)端放置一個保護傘，攔截可能脫落的血栓或斑塊。再用一個球囊擴張狹窄病變，然后撤出球囊，把支架送至病變部位釋放，解除血管的狹窄。 血管成形和支架植入術(shù)前，您需要在醫(yī)生指導(dǎo)下口服阿司匹林和/或硫酸氫氯吡格雷，如果您正在服用抗凝藥物，請盡早咨詢醫(yī)生，因為抗凝藥物會影響出凝血功能，增加出血風(fēng)險。此類手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，一般局部麻醉即可完成。 外科手術(shù) 切除頸動脈斑塊的手術(shù)方式稱為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），是切除增厚或?qū)е卵塥M窄的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法。這一手術(shù)已經(jīng)十分成熟，采取全身麻醉的方法，手術(shù)要求暴露頸側(cè)部，暫時夾閉頸動脈遠(yuǎn)端和近端，然后切開頸動脈，清除堵塞血管斑塊，使頸動脈內(nèi)壁光滑、內(nèi)徑恢復(fù)正常，腦供血得以改善，同時也去除了栓子產(chǎn)生的來源。外科術(shù)前，一般需要頸動脈超聲評估術(shù)中是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，麻醉科評估全麻手術(shù)風(fēng)險。 *本文轉(zhuǎn)自宣武醫(yī)院血管外科微信公眾號，部分內(nèi)容來源于妙佑醫(yī)療國際（Mayo Clinic）知識庫，由惠每醫(yī)療授權(quán)宣武醫(yī)院血管外科發(fā)布。2022年01月06日582
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曲樂豐主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 1. 頸動脈狹窄的病因到底是什么? 頸動脈狹窄的病因主要有動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等，其他病因如外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在西方，約90%的頸動脈狹窄性病變是由動脈粥樣硬化所致。在我國，大動脈炎也是頸動脈狹窄的常見病因。 2. 頸動脈狹窄有自我篩查辦法嗎 有的，如果有過一過性黑曚、失語、頭暈、暈厥等腦缺血癥狀，或者已經(jīng)發(fā)過TIA或者腦梗。頸部血管有雜音、頸動脈搏動減弱，并且有多種動脈硬化危險因素存在如老年、男性、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸、肥胖等情況時，要謹(jǐn)防是頸動脈狹窄在作怪。 3. 頸動脈狹窄，哪些人需提高警惕？ 頸動脈狹窄只是全身動脈疾病的一種，自身有血管疾病如心絞痛、心肌梗死病史、下肢血管閉塞等血管疾病是需提高警惕。此外，老年、生活優(yōu)越而活動較少者，如合并吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等俗稱“富貴病”的代謝性疾病者更應(yīng)注意預(yù)防和篩查。 4. 頸動脈狹窄到底如何診斷？ 頸動脈狹窄的診斷主要通過臨床以及輔助檢查來判定。臨床癥狀包括癥狀性的如腦部缺血癥狀、TIA、 局部的神經(jīng)功能一過性喪失以及腦卒中，還有部分無癥狀者。輔助檢查最主要的包括Duplex超聲、MRA - 磁共振血管造影、CTA - CT血管造影、DSA - 數(shù)字減影血管造影。無癥狀性頸動脈狹窄，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)可有陽性發(fā)現(xiàn)。 5. 頸動脈狹窄的診斷為什么一定需要輔助檢查？ 頸動脈狹窄，顧名思意就是頸動脈管腔減小。所以必須有充足證據(jù)表明確實有管腔狹窄才可以診斷，而直接的肉眼是無法判斷頸動脈到底有無狹窄，即使有明確的臨床癥狀。慶幸的是隨著科學(xué)的發(fā)展，科學(xué)家們發(fā)明了一系列的設(shè)備可以充當(dāng)我們的“眼睛”，較為準(zhǔn)確的判斷頸動脈有無狹窄，狹窄程度多少。這樣既避免了經(jīng)驗主義帶來的漏診、誤診，也可給疾病的治療帶來極大的幫助。 6. 頸動脈的狹窄如何度量？ 嚴(yán)格來講，頸動脈的狹窄其實包括直徑狹窄率和面積狹窄率。直徑狹窄率講的是血管縱切面上觀察殘留管腔的直徑請況，此計算方法會因為不同的角度而使計算結(jié)果存在差別。另一種直接計算血管橫截面積的狹窄情況，比較精確不會因角度不同影響。 7. 通過輔助檢查我們能得到什么? 通過輔助檢查我們可以知道頸動脈狹窄的重要指標(biāo)，如直徑狹窄率以及面積狹窄率。還可以觀察到斑塊形態(tài)學(xué)上的特點，如斑塊的鈣化、血栓、潰瘍以及出血情況。這些指標(biāo)對頸動脈狹窄的診斷，病情判斷，治療計劃制定以及預(yù)后有重要意義。 8. 什么是頸動脈彩超？ 頸動脈超聲是診斷、評估頸動脈壁病變的有效手段之一,在動脈粥樣硬化的流行病學(xué)調(diào)查和對動脈粥樣硬化預(yù)防、治療試驗的有效性評價中起著關(guān)鍵作用。主要結(jié)合B超實時顯像和Doppler流速改變進行狹窄度的判斷。 9. 通過彩超我們可以了解頸動脈哪些指標(biāo)? 頸動脈彩超不僅能清晰顯示血管內(nèi)中膜是否增厚、有無斑塊形成、斑塊形成的部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等詳細(xì)情況, 并能進行準(zhǔn)確的測量及定位, 還能對檢測動脈的血流動力學(xué)結(jié)果進行分析。特別是可檢測早期頸動脈粥樣硬化病變的存在, 使患者得到及時預(yù)防和治療。對中重度頸動脈狹窄和閉塞的及時確診, 可作為臨床選用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及支架成形術(shù)治療的有力依據(jù)。 10.頸動脈彩超如何提示狹窄程度？ 彩超可以計算血液流速以判斷狹窄程度，具體來講輕度狹窄(＜30%): PSV＜125cm/s; 中度狹窄(31%~69%):PSV 125cm/s~200cm/s; 重度狹窄(70%~99%) :PSV＞200cm/s; 完全閉塞: (100%):無信號。2022年01月05日776
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 頸動脈狹窄 頸動脈是流向大腦的血液通道。當(dāng)各種原因造成該通道內(nèi)部管徑變小，就稱作頸動脈狹窄。 頸動脈狹窄的原因 最常見的導(dǎo)致頸動脈狹窄的原因是頸動脈動脈硬化，占據(jù)90％以上。其他有先天性纖維肌性發(fā)育不良、動脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、夾層、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等。 頸動脈是流向大腦的血液通道。當(dāng)各種原因造成該通道內(nèi)部管徑變小，就稱作頸動脈狹窄。 頸動脈狹窄的原因 最常見的導(dǎo)致頸動脈狹窄的原因是頸動脈動脈硬化，占據(jù)90％以上。其他有先天性纖維肌性發(fā)育不良、動脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、夾層、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等。 頸動脈狹窄病理生理 頸動脈硬化是全身動脈硬化的局部表現(xiàn)，結(jié)合局部分叉行血管特殊的血流動力學(xué)因素，形成導(dǎo)致頸動脈分叉處頸內(nèi)動脈起始段的硬化斑塊。這些斑塊逐漸增大，最終形成頸動脈狹窄。 頸動脈狹窄可導(dǎo)致所供應(yīng)的腦部組織無法獲得足夠的血液，因而產(chǎn)生腦缺血癥狀。其次，頸動脈斑塊如果增長不均勻，可出現(xiàn)碎裂而產(chǎn)生碎屑。這些碎屑脫落后隨血流進入腦部動脈的終末支，阻塞末梢血管，造成局部腦組織缺血甚至壞死。細(xì)小的碎屑阻塞的血管較細(xì)，因而造成的腦組織缺血面積很小，甚至可以無癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為短時間的頭暈、行動困難、視物模糊等，因常在一天之內(nèi)回復(fù)，即短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。如果碎屑阻塞的血管較粗，則形成的腦部壞死組織面積較大，可導(dǎo)致典型的腦梗塞癥狀出現(xiàn)，出現(xiàn)中風(fēng)或卒中的各種癥狀如頭暈、昏厥、無力、摔倒、偏癱、失語、偏盲、平衡障礙、認(rèn)知障礙、大小便失禁、行動障礙等。嚴(yán)重者遺留后遺癥甚至有生命危險。少數(shù)病人頸動脈狹窄處可并發(fā)血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脫落阻塞遠(yuǎn)端腦部血流，造成急性腦梗塞，引起中風(fēng)或腦卒中、危及生命。 頸動脈狹窄或斑塊的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 調(diào)查表明，我國年齡超過40歲者頸動脈斑塊的檢出率為41.3％；中老年人（45歲以上）已經(jīng)確診腦卒中或TIA的病例中，頸動脈硬化斑塊檢出率達76％。近年大規(guī)模人群調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，最近引起中國居民死亡排名首位的原因是腦梗塞（中風(fēng)），這其中90％左右是腦缺血或腦血管阻塞，而里面又有半數(shù)與頸動脈狹窄有關(guān)。因此，頸動脈狹窄引起的中風(fēng)約占總數(shù)45％左右，包括腔隙性腦梗塞、局灶性腦梗塞、大面積腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作等等。另外，有腦部缺血癥狀、經(jīng)檢查頸動脈狹窄程度超過70％的病人2年內(nèi)腦卒中發(fā)生率高達26-30％。即使無癥狀，查體發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄者，腦卒中發(fā)生率也達到約6-28％，而且隨年齡增大而增加。 癥狀 以下都可能是早期腦部血管疾病癥狀，也可稱作中風(fēng)前兆甚至中風(fēng)的早期表現(xiàn)：思維遲鈍、頭暈、頭脹、頭昏、失眠、精神萎靡、淡漠、人格性情短期內(nèi)改變；突發(fā)意識障礙；突然黒朦或視野缺失；突然軟弱無力甚至癱坐、癱倒；突然語言發(fā)音含混或失語；突然口唇麻木、流涎、口眼歪斜；突然手腳無力，尤其半身的肢體活動不靈便，走路不穩(wěn)、摔倒。半小時內(nèi)清醒，可以稱作小中風(fēng)，也就是TIA；失去意識超過半小時，視為中風(fēng)癥狀。 診斷 篩查：頸動脈超聲。是一種無創(chuàng)傷、簡單、準(zhǔn)確的檢查，隨著超聲設(shè)備在我國的普及，成為大規(guī)模體檢和篩查頸部血管病變的主要手段。 其他影像手段：CT、核磁共振、血管造影等，都可以檢查頸動脈狹窄。這些是大型檢查手段，多數(shù)在超聲檢查基礎(chǔ)上為了確定最佳治療方案而采用。另外，還需采用核磁共振了解顱腦組織本身的病變情況，例如，有無腔隙性腦梗塞、梗塞灶的數(shù)量和位置以及該梗塞灶是否與頸動脈狹窄和斑塊相對應(yīng)。例如，左大腦半球有個小梗塞灶，但發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊和狹窄在右側(cè)頸動脈，這兩者就無對應(yīng)關(guān)系。而如果右大腦半球有個梗塞灶，就可能與右頸動脈狹窄有關(guān)。 通常的血清學(xué)檢驗無特異性。 治療 早期及二級預(yù)防：中老年人發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊和頸動脈狹窄，常需口服降脂藥物，起到穩(wěn)定和軟化斑塊的作用，并延緩血管狹窄的進程；還需口服抗血小板聚集的藥物，防止血栓形成。其他常見并存病，如高血壓、糖尿病、冠心病、下肢動脈狹窄疾病等等，也需酌情安排治療。 內(nèi)科治療：降血脂、抗血小板聚集、控制血壓、改善血糖、針對冠心病和下肢動脈狹窄的藥物治療等等。另外，有心率失常者，還要服用抗心律失常藥或抗凝藥；已經(jīng)有過腦梗塞、中風(fēng)者，根據(jù)腦部病灶、認(rèn)知情況、行動情況，還需酌情適用神經(jīng)細(xì)胞活性藥物。除了藥物治療，還應(yīng)在飲食起居等生活方面注意調(diào)理，主要由門診醫(yī)生根據(jù)每例患者的具體情況進行建議。 手術(shù)治療 手術(shù)方法：外科手術(shù)是糾正頸動脈狹窄或斑塊的最徹底的方法。目前有多種手術(shù)方法進行治療：最常用的方法是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）；較少用的方法是人工血管或自體血管行頸動脈旁路術(shù)；還有針對頸動脈完全閉塞的，即采用自體血管顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)。 手術(shù)指征：通常手術(shù)指征按狹窄率來判定。一是頸動脈狹窄超過70％，無論有無癥狀，須進行手術(shù)；二是頸動脈狹窄超過50％，產(chǎn)生了腦部血管癥狀者，須進行手術(shù)；三是頸動脈狹窄超過50％，雖然沒有癥狀，但斑塊是不穩(wěn)定斑（混合斑、潰瘍斑、斑塊下出血、斑塊上并發(fā)血栓者），須進行手術(shù)。 腔內(nèi)（介入）治療 頸動脈支架成形術(shù)的應(yīng)用逐年增多，獲得了與外科手術(shù)相似的結(jié)果，且因微創(chuàng)快捷的特點受到醫(yī)生與患者的雙重接受。但不適用狹窄超過90％、不穩(wěn)定斑塊、環(huán)形狹窄或炎性病變。其他介入療法，尤其對于明確腦梗塞或頸動脈血栓者，還可在早期（發(fā)病6-8小時內(nèi)）進行頸動脈置管溶栓或網(wǎng)籃支架取栓。 術(shù)后注意 手術(shù)后必須嚴(yán)格囑患者服用相應(yīng)抗凝或抗血小板藥物，維護前期治療效果；還要同時治療房顫、高血壓、糖尿病、高血脂、高血粘度、高血小板、肥胖等常見的并存病。術(shù)后隨訪亦極為重要，如術(shù)后間隔1月、三月、六月，之后每年定期復(fù)查頸動脈超聲和CTA、顱內(nèi)MRI，了解血管局部的情況；定期驗血復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。 健康管理 囑患者保持心情愉快；起居作息規(guī)律；避免情緒波動；避免重體力勞動或過量體育鍛煉；避免飲食、飲酒過度，尤其注意控制高脂肪、高糖食品的大量攝入；適量活動如進行散步、太極拳等有氧運動。注意維持大便通暢。起床、起立、下蹲、上下樓梯等需緩慢。 小結(jié) 與冠脈狹窄、下肢動脈狹窄一樣，頸動脈狹窄可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因而，針對頸動脈狹窄的各種處理措施，不能按以往習(xí)慣性表達的“預(yù)防性”，而應(yīng)切切實實按“治療性”對待。目前對頸動脈狹窄的治療參與者中，專業(yè)眾多、原則方法和側(cè)重點略有不同，值得重視。 最后須補充的是，長期以來，無論外科、內(nèi)科，甚至頸動脈狹窄患者，大都把CEA/CAS定位成預(yù)防性手術(shù)。在此特別指出，這其實是徹頭徹尾的治療性手術(shù)！例如，胃癌被切除，是預(yù)防死亡，結(jié)果被稱作根治術(shù)；冠狀動脈狹窄做了支架成形術(shù)，卻被稱作治療了是冠心?。谎芡饪谱畛Ｒ姷氖中g(shù)-下肢動脈狹窄或閉塞病變，傳統(tǒng)開放或近年腔內(nèi)手術(shù)也不僅僅是預(yù)防足壞疽！因而，預(yù)防腦卒中只是頸動脈手術(shù)手術(shù)的目的之一，最重要的是，解除了局部頸動脈病變，改善了患者的行為、思維、認(rèn)知、情感，提升了學(xué)習(xí)、自理等生活質(zhì)量。因而，對于頸動脈狹窄及其外科治療的認(rèn)識，須在大范圍內(nèi)加強宣教。2022年12月29日721
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 頸動脈狹窄的診斷必須通過病史采集、體格檢查和相關(guān)特殊檢查的結(jié)合來確立。 1臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動脈狹窄患者沒有臨床癥狀。 1、TIA 是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA的臨床癥狀一般多在1～2小時內(nèi)恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒有急性腦梗死的證據(jù)。臨床表現(xiàn)有：患側(cè)頸動脈狹窄導(dǎo)致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構(gòu)音障礙、中樞性言語障礙、失語、肢體笨拙到偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)就可恢復(fù)。單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙不伴有上述癥狀時不認(rèn)為是TIA。 2缺血性腦卒中 缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷、昏迷等相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學(xué)特征。 3、其他腦缺血癥狀 患者有頸動脈重度狹窄或閉塞時可以表現(xiàn)為思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟失調(diào)、頭暈、眩暈等癥狀。腦動脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時發(fā)生。 2、體格檢查 部分頸動脈狹窄患者頸動脈搏動減弱，提示近心端病變，易被常規(guī)多普勒檢查遺漏；聽診區(qū)域在雙側(cè)頸三角及鎖骨上方區(qū)，部分患者可聞及血管雜音。一般來說，音調(diào)高、時間長的雜音提示狹窄嚴(yán)重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒有雜音。眼底檢查可在眼底動脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。所有頸動脈狹窄患者都要進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調(diào)試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常。 3、輔助檢查 1）頸動脈狹窄程度的測量 多數(shù)研究采用的評價頸動脈狹窄程度的方法為歐洲頸動脈外科試驗法（RCST）和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法（NASCRT）兩種，都采用相同的狹窄分度方法，根據(jù)血管造影頸動脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動脈的狹窄程度分為4級： (1)輕度狹窄：＜30%； (2)中度狹窄：30%～69%； (3)重度狹窄：70%～99%； (4)完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測量狹窄度＞99%。 NASCRT法采用頸動脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（A），RCST法采用頸動脈膨大處模擬內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（C），兩者都采取頸內(nèi)動脈最窄處寬度（B）為測量的基準(zhǔn)。NASCRT法狹窄度=(1－B/A)×100%（如頸內(nèi)動脈分叉后全程狹窄，則取對側(cè)頸動脈作比較），RCST法狹窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80%～99%的狹窄大致和NaSCRT的70%～99%的狹窄相對應(yīng)，本指南推薦采用NASCRT法測量狹窄度。 2）超聲檢查 通過超聲可以測量頸動脈內(nèi)－中膜厚度、斑塊大小、收縮期峰值流速、病變部位與病變近心端的峰值流速比值、搏動指數(shù)等血流動力學(xué)參數(shù)，可以診斷動脈狹窄或閉塞的部位和程度，而且可以通過回聲的高低，回聲強弱的均勻程度來輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性，超聲檢查屬無創(chuàng)性檢查，成本低、敏感度高、便捷、可重復(fù)性好。 超聲檢查目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法，可準(zhǔn)確診斷胸腔外及顱外段頸動脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準(zhǔn)確性，而且不能夠提供主動脈弓分型，大血管端起始鈣化程度，血管迂曲程度，WILLIS環(huán)情況。 對于狹窄程度＞50%的頸動脈狹窄患者，由經(jīng)過血管超聲專業(yè)培訓(xùn)的同一醫(yī)師進行復(fù)查評價狹窄的進展和對治療性干預(yù)的反應(yīng)是有益的，但不建議對低危險人群進行無癥狀頸動脈狹窄的篩查。 3）磁共振成像（MRI） 磁共振成像血管造影（MRA）也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，MRA對動脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和計算機斷層血管造影（CTa）的明顯優(yōu)勢。但MRA圖像顯示的狹窄程度常會比實際的狹窄重，不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開來。 現(xiàn)在傾向于使用對比劑增強的MRA，通過放大流動血液與周圍組織之間的相對信號強度，從而為頸動脈做出更準(zhǔn)確的評估。特殊序列的MRI可以檢測斑塊中的纖維帽是否薄弱、完整、斑塊脂質(zhì)核心情況以及斑塊下出血，輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性。缺點是體內(nèi)有鐵磁性金屬植入物時不適合行MRI，而且掃描時間長、患者的不自主運動均可引起偽影、老年或幼兒患者耐受性相對較差。 4）CTA CTA是術(shù)前常用的無創(chuàng)性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（DSA）。借助計算機軟件對頸動脈血管進行三維重建和成像，提供主動脈弓、病變的解剖和形態(tài)學(xué)信息，對斑塊的穩(wěn)定性判斷起到一定的幫助，亦可通過顱內(nèi)腦動脈系統(tǒng)顯像了解顱內(nèi)血管和腦實質(zhì)病變。缺點是成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素密切相關(guān)，如果動脈壁的鈣化較重則影響動脈的有效顯影，對遠(yuǎn)端小動脈的顯影有時不理想，需要結(jié)合閱讀橫斷面原始圖像以提高診斷準(zhǔn)確性。另外需要借助注射含碘的造影劑，腎功能不全的患者檢查受一定限制。 5）DSA 該檢查目前仍然是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。造影部位包括主動脈弓、頸動脈的顱外段和顱內(nèi)段。在頸總動脈狹窄部位至少取正、側(cè)兩個方向進行造影。DSA檢查有助觀察主動脈弓的類型、頸動脈狹窄病變的性質(zhì)（如狹窄部位、狹窄程度、斑塊的整體形態(tài)、斑塊有無潰瘍）、對側(cè)頸動脈、椎動脈和顱內(nèi)WILLIS環(huán)的完整性等。 隨著CTa和MRA成像技術(shù)的提高，DSA較少單獨用于診斷，通?？梢酝ㄟ^無損傷檢查提供初步診斷資料，必要時再行DSA。如果患者行腔內(nèi)治療的可能性大，則首選無損傷診斷，血管造影明確病變部位及性質(zhì)后，同期進行腔內(nèi)治療。設(shè)備的進步使DSA也能借助軟件功能顯示3D影像，有了360°動態(tài)觀察血管病變的優(yōu)勢。但是DSA作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。 6）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD檢查可以幫助評估頸動脈狹窄患者的顱內(nèi)WILLS環(huán)、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術(shù)方案制定，而且是顱內(nèi)活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術(shù)者使用頸動脈轉(zhuǎn)流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經(jīng)驗的依賴程度大，有一定的學(xué)習(xí)曲線。2021年11月07日821
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