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厲祥濤主治醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈狹窄是什么 頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔狹窄，久而久之，狹窄的血管壁會變的越來越窄，甚至完全阻礙血流通過，稱為“閉塞”。此時(shí)，就容易誘發(fā)腦卒中，嚴(yán)重者會發(fā)生死亡。 腦卒中患者當(dāng)中缺血性卒中占80%左右，其中30%左右的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系； 頸動(dòng)脈狹窄程度＞75%的病人1年發(fā)生腦梗的可能性為10%，5年發(fā)生的可能為30%+。 頸動(dòng)脈狹窄有什么癥狀 ①短暫性單眼黑矇或視野缺失、失語、肢體麻木、活動(dòng)笨拙，多在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。 ②出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷、昏迷等。 ③可能出現(xiàn)思維模糊、體位性眩暈（指與身體姿勢相關(guān)的眩暈）、雙眼失明、頭暈、眩暈等癥狀。 到醫(yī)院做哪些檢查 一般行頸動(dòng)脈多普勒超聲進(jìn)行篩查，如果考慮需要手術(shù)，那么醫(yī)生會建議進(jìn)一步行頸動(dòng)脈CT、核磁等檢查。 什么時(shí)候需要手術(shù) 癥狀性患者：6個(gè)月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑朦），具有低中危外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%。 無癥狀患者：①頸動(dòng)脈狹窄程度≥ 70% 的無癥狀患者；②軟性粥樣硬化斑塊或有潰瘍形成；③預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。 總之：狹窄程度在50%以上可以手術(shù)，70%以上必須手術(shù)，100%不能手術(shù)。 頸動(dòng)脈狹窄治療方法 依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的程度和患者的癥狀進(jìn)行治療，包括有創(chuàng)治療和非手術(shù)治療。 有創(chuàng)治療包括：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS） 非手術(shù)治療：控制血壓、血糖、血脂；遵醫(yī)囑抗血小板和抗凝治療；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)合理飲食；定期行頸動(dòng)脈超聲檢查，監(jiān)測病情變化。 支架（CAS）和內(nèi)膜剝脫（CEA）怎么選擇 長段病變、嚴(yán)重鈣化病變、近閉塞病變或富含脂質(zhì)的斑塊的患者，CEA優(yōu)于CAS； 對于有氣管造口、同側(cè)手術(shù)史或放療造成局部組織瘢痕和纖維化、有顱神經(jīng)損傷、病變延伸至鎖骨近端或C2椎體以上或者嚴(yán)重心臟病不能耐受開放手術(shù)的患者建議選擇CAS； 總之：內(nèi)膜剝脫優(yōu)點(diǎn)可徹底去除斑塊，支架優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，除了特殊病變，目前一般沒有明顯差別，主要根據(jù)術(shù)者擅長哪種手術(shù)方法。 頸動(dòng)脈狹窄的預(yù)防方法 頸動(dòng)脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀，預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的發(fā)生。所以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有斑塊或狹窄時(shí)需積極治療并改變不良的生活方式。 01戒煙，吸煙是頸動(dòng)脈硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，可引起腦血管痙攣、頸動(dòng)脈內(nèi)膜損害、加重和促進(jìn)病變的發(fā)生發(fā)展。戒煙是預(yù)防和治療頸動(dòng)脈狹窄的重要措施之一，對于吸煙者應(yīng)嚴(yán)格要求并督促其戒煙同時(shí)避免被動(dòng)吸煙。 02適當(dāng)增加體育鍛煉，改善肥胖、體重指數(shù)。 03飲食均衡，宜多吃低膽固醇、低脂肪和高蛋白的食物，避免進(jìn)食含有咖啡因、酒精和辛辣刺激性的食物。 04戒酒，因?yàn)榇罅康暮染?，會引起斑塊破裂出血，使動(dòng)脈狹窄的程度加重。 05遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，積極治療高血壓、高血糖和高血脂。2021年10月31日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認(rèn)識誤區(qū)。 前些年寫過一個(gè)主動(dòng)脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動(dòng)筆的機(jī)會。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個(gè)動(dòng)脈彩超有時(shí)會發(fā)現(xiàn)點(diǎn)斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當(dāng)一部分，別人摸他的腳其實(shí)還是很溫暖的，血管的問題也非常輕微，動(dòng)脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實(shí)是一種“感覺異常”，可能與神經(jīng)受壓或病變有關(guān)，或者中醫(yī)稱之為體質(zhì)虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動(dòng)脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說的腿腳冰涼，很輕的下肢動(dòng)脈斑塊也經(jīng)常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當(dāng)然，術(shù)后癥狀毫無改善。其實(shí)，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經(jīng)炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個(gè)經(jīng)常被弄錯(cuò)的概念，我甚至無數(shù)次地見到報(bào)告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實(shí)，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動(dòng)脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔，這兩個(gè)都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內(nèi)的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠(yuǎn)處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動(dòng)脈狹窄，但沒什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過，加之人體代償，有時(shí)癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動(dòng)，就會在閉塞兩端形成長段血栓，造成突然加重的嚴(yán)重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動(dòng)脈使用旋切等技術(shù)切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動(dòng)脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導(dǎo)管等“減容技術(shù)”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是，現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)沒有那么美好，花了減容的大價(jià)錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術(shù)的加持，下肢動(dòng)脈仍然是最容易再堵的血管?，F(xiàn)在，做個(gè)二三十公分閉塞病變，各種武器用個(gè)遍，花掉二三十萬，但血管只通上幾個(gè)月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術(shù)條件下，我認(rèn)為還是應(yīng)該盡量用較廉價(jià)的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來也有經(jīng)濟(jì)支撐。 誤區(qū)38：下肢動(dòng)脈堵塞疏通后腿腫了，手術(shù)肯定有問題 正解：恰恰相反，這一般是動(dòng)脈完全暢通的表現(xiàn)。因?yàn)槭中g(shù)前下肢缺血，會顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會因?yàn)椴贿m應(yīng)發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學(xué)上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn)，持續(xù)一段時(shí)間后會逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術(shù) 正解：這些足部癥狀是缺血表現(xiàn)，但不一定就是主要?jiǎng)用}堵塞引起的，而有可能是動(dòng)脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥，導(dǎo)致閉塞缺血癥狀，同時(shí)可能伴有皮下結(jié)節(jié)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細(xì)小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒有辦法，其治療主要靠風(fēng)濕免疫科內(nèi)科治療。 誤區(qū)40：下肢動(dòng)脈堵塞跛行疼痛應(yīng)該盡量少走路 正解：應(yīng)該力所能及的適當(dāng)行走鍛煉。生命在于運(yùn)動(dòng)，腿痛不等于不動(dòng)。如果每天坐著不動(dòng)，身體很快會出現(xiàn)心肺功能減退等更多問題，適當(dāng)行走反而可能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。當(dāng)然，疼痛劇烈的話也不宜強(qiáng)行行走，但坐著活動(dòng)活動(dòng)腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴(yán)重缺血只會要腿，不會要命 正解：急性動(dòng)脈栓塞、慢性動(dòng)脈閉塞終末期等下肢嚴(yán)重缺血的病人，有三個(gè)導(dǎo)致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導(dǎo)致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導(dǎo)致心肺功能障礙，三是治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個(gè)既要腿又要命的病，不應(yīng)拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術(shù) 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經(jīng)病變和細(xì)菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術(shù)復(fù)通血管。但有的病人這些動(dòng)脈都是基本通暢的，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動(dòng)脈閉塞和神經(jīng)病變引起的，介入手術(shù)無用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過各種不同病機(jī)，形成各種不同病變。所以，血管系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學(xué)，往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術(shù) 正解：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動(dòng)脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動(dòng)脈，腔內(nèi)介入很難疏通，甚至?xí)驗(yàn)槭中g(shù)操作導(dǎo)致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數(shù)大動(dòng)脈短段閉塞可以嘗試手術(shù)外，大多數(shù)病人還是應(yīng)該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細(xì)菌感染發(fā)炎，應(yīng)該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細(xì)菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素?zé)o效。這類疾病包括大動(dòng)脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肉芽腫性動(dòng)脈炎等，是因?yàn)樽陨砻庖弋惓６鴮?dǎo)致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生，會造成血栓、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標(biāo)都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標(biāo)。但是，我在臨床中發(fā)現(xiàn)，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標(biāo)可能沒有明顯異常，因此常常被風(fēng)濕免疫科推出來。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動(dòng)期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標(biāo)還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術(shù) 正解：錯(cuò)誤，應(yīng)該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術(shù)是在發(fā)生嚴(yán)重缺血或動(dòng)脈瘤瀕臨破裂時(shí)才采用的，而且手術(shù)前必須通過內(nèi)科治療控制炎癥，手術(shù)后也要認(rèn)真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會迅速復(fù)發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結(jié)構(gòu)改變，因此各種影像學(xué)檢查對其診斷至關(guān)重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學(xué)檢查不可，問診和查體應(yīng)該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動(dòng)脈看看有沒有血管堵塞，頭也沒抬就是一張CT造影的單子，導(dǎo)致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個(gè)檢查，不僅多花了時(shí)間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報(bào)告單和片子就夠了 正解：簡單的病變是夠了，但對于復(fù)雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百張人體橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調(diào)閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)評估，它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測量不夠精確，也無法調(diào)節(jié)對比度分辨細(xì)節(jié)，更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術(shù)前CTA評估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對于醫(yī)生了解血管空間結(jié)構(gòu)很重要，但是，它是從千百張橫斷面圖像重建而來，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準(zhǔn)確的診療方案，我們會要求病人在本院檢查CT或?qū)⑵渌t(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對于腎功能不全者可能導(dǎo)致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強(qiáng)CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對于中度升高者，當(dāng)然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過補(bǔ)液水化及堿化尿液等預(yù)防措施，絕大多數(shù)病人也是沒問題的。 誤區(qū)52：過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質(zhì)的人不能用造影劑 正解：有過敏表現(xiàn)者并不代表對造影劑也一定過敏，不該機(jī)械的因此貽誤診斷和治療。當(dāng)然，對于過敏體質(zhì)者要繃緊防治過敏這根弦，準(zhǔn)備好救治人員和救治設(shè)備，以防萬一。必要時(shí)可以先用些激素和抗組胺藥物等，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應(yīng)。 誤區(qū)53：有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時(shí)使用造影劑可能出現(xiàn)過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應(yīng)，但介入手術(shù)時(shí)又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時(shí)往往用的比較“普通”，而介入手術(shù)時(shí)用的會更“高級”些，比如非離子型造影劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。所以，確需手術(shù)者還是不能因噎廢食，我們采用術(shù)前抗過敏藥物、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過此類患者的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對人體的傷害很大 正解：嚴(yán)格說，確有造影劑和放射線的損害問題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當(dāng)然應(yīng)該避免，但也不必過于擔(dān)心那點(diǎn)可能的傷害，這對于絕大多數(shù)人都是不值一提的，會完全恢復(fù)。其實(shí)，我在每年近千臺DSA手術(shù)中受到的輻射劑量，可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時(shí)會發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等相對風(fēng)險(xiǎn)大一點(diǎn)的血管病變，但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的，已經(jīng)存在一段時(shí)間了，一般不會那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說得過于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問題肯定會被發(fā)現(xiàn) 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項(xiàng)目的高級套餐，但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領(lǐng)導(dǎo)、大老板。這是因?yàn)?，我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器，但對遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視，很少有專項(xiàng)的檢查項(xiàng)目，血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57：動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)問題后，要勤做CT復(fù)查 正解：臨床上存在CT檢查過勤的現(xiàn)象，有的是因?yàn)槲窇质中g(shù)但又怕疾病進(jìn)展，有的是因?yàn)椴恍枋中g(shù)但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因?yàn)椴环判南录夅t(yī)院CT的軟硬件水平。實(shí)際上，基層醫(yī)院CT設(shè)備也不錯(cuò)的，同時(shí)，多數(shù)病變不會變化很快，或者，通過體格檢查和彩超簡單看看就行，完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會脫落掉到腦子里去 正解：病人經(jīng)常會從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法，很奇怪。脫落導(dǎo)致異位栓塞是可能的，但只要沒有循環(huán)系統(tǒng)畸形，長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動(dòng)脈斑塊消失 正解：這是對各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達(dá)官顯貴，都想通過某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒見過有效的。目前，唯一有效的方法是應(yīng)用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的進(jìn)展。 誤區(qū)60：頸動(dòng)脈有問題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動(dòng)脈彩超夠了，但對于比較復(fù)雜的情況，還要再做個(gè)頸動(dòng)脈的CTA或MRA。這是因?yàn)?，頸動(dòng)脈很長，從胸骨后面一直到顱內(nèi)，彩超只能看到頸部的那段，但對頸動(dòng)脈根部和顱內(nèi)段就看不全了。同時(shí)，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯(cuò)可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報(bào)告單的文字描述，無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因?yàn)樘弁瘁t(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現(xiàn)了有點(diǎn)斑塊。但是，除了少數(shù)斑塊內(nèi)出血等情況，絕大多數(shù)斑塊并不會引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經(jīng)痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動(dòng)脈狹窄一定會導(dǎo)致中風(fēng) 正解：中風(fēng)，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來源——頸動(dòng)脈關(guān)系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導(dǎo)致中風(fēng)，但穩(wěn)定的不嚴(yán)重的狹窄并不易引起中風(fēng)。中風(fēng)是多危險(xiǎn)因素疾病，我們還應(yīng)考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動(dòng)脈狹窄，內(nèi)膜切除效果肯定由于支架 正解：對于全身情況好的頸動(dòng)脈斑塊，手術(shù)切除比支架撐開的中遠(yuǎn)期效果總的來說更優(yōu)，但并非絕對。隨著支架和腦保護(hù)裝置的技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)效果越來越好，尤其對于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術(shù)等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術(shù)者的專長。 誤區(qū)64：椎動(dòng)脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當(dāng)大比例人群的兩側(cè)椎動(dòng)脈有優(yōu)勢和弱勢之分，某一側(cè)椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不全和纖細(xì)，這是很正常的現(xiàn)象，無需干預(yù)，而且，這種狹窄是椎動(dòng)脈全程狹窄，放一小段支架毫無用處，且易損傷或閉塞此動(dòng)脈。 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動(dòng)脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動(dòng)脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動(dòng)脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日1728
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亓恒濤副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 本期主要帶來一些頸動(dòng)脈超聲的科普知識，希望更多的人了解頸部血管超聲，健康查體時(shí)候能看懂超聲報(bào)告。1、為什么要檢查頸動(dòng)脈血管呢？答：很多腦?；颊咦鰴z查時(shí)候比較喜歡問這個(gè)問題，首先腦梗是指腦血管梗阻，一般是指給腦組織供血的血管發(fā)生了狹窄或者堵塞，造成梗阻的原因很多，對于老年人來說，最常見的就是頸動(dòng)脈斑塊的脫落導(dǎo)致的，所以檢查頸部血管，有助于找到腦梗的原因，并評估其嚴(yán)重程度。山東省立醫(yī)院超聲診療科亓恒濤2、頸部斑塊是什么東西？答：頸部斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，打一個(gè)不太恰當(dāng)?shù)谋扔?，就好比我們家用的水壺，時(shí)間久了，會有水垢；頸動(dòng)脈呢，隨著年齡的增長，有的人會出現(xiàn)一些血管內(nèi)中膜增厚，部分會形成脂質(zhì)沉積、鈣化等，形成斑塊，老年人更常見一些。3、頸動(dòng)脈斑塊是不是都會脫落形成腦梗？答：有些人只要看到頸動(dòng)脈血管超聲檢查的結(jié)論頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，就特別焦慮和恐慌。到底頸動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)程度如何呢，以前很多人都把它分為硬斑和軟斑，大概的意思就是硬斑不容易脫落，比較安全，而軟斑呢，容易脫落，比較危險(xiǎn)。目前硬斑和軟斑的概念已經(jīng)不再采用，臨床及影像學(xué)一般均用易損斑塊和穩(wěn)定型斑塊來進(jìn)行描述，穩(wěn)定性斑塊是不容易脫落的，易損斑塊是比較容易脫落的。4、什么樣的斑塊是易損斑塊？答：易損斑塊的概念比較復(fù)雜，臨床大夫和影像學(xué)醫(yī)生都迫切想在頸動(dòng)脈術(shù)前就明確它到底是不是易損斑塊，但目前為止，沒有哪一項(xiàng)技術(shù)可以百分之百的搞定這件事情，但每一種檢查都有一些技術(shù)來對其進(jìn)行評價(jià)。比如說超聲，易損斑塊的超聲特征：斑塊回聲更加不均勻，內(nèi)部可見出現(xiàn)更低的回聲（脂核或出血），斑塊表面凹凸不平，部分存在潰瘍；斑塊內(nèi)有較多的新生血管，可以通過超聲造影來顯示，新生血管越多，斑塊炎性改變越明顯，斑塊越不穩(wěn)定；還有一點(diǎn)就是有無狹窄，狹窄越重，斑塊的穩(wěn)定性一般越差，兩者呈正相關(guān)。5、斑塊越多危險(xiǎn)性就越大嗎？答：有好多的患者拿到頸動(dòng)脈超聲報(bào)告，發(fā)現(xiàn)一張報(bào)告中所有的內(nèi)容都是斑塊大小的測量，有的甚至?xí)?0-20個(gè)之多，是不是斑塊寫的越多，證明得腦梗的可能性越大呢。這樣理解還是有偏差的，頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)程度與斑塊多少?zèng)]有確定的關(guān)系，臨床醫(yī)生更關(guān)心的是不是易損斑塊，有斑塊后管腔有沒有狹窄，對腦部供血的影響到底有多大。6、頸動(dòng)脈狹窄如何評價(jià)？答：斑塊狹窄如何評價(jià)呢，好多人搞不懂如何看狹窄。不同的大夫?qū)︻i動(dòng)脈的狹窄的評價(jià)有一些不同，目前的主流辦法就是直徑狹窄率，不管是北美血管超聲還是歐洲血管超聲，還是中國血管超聲評價(jià)指南均是以直徑狹窄率作為評價(jià)的指標(biāo)，這也是和DSA造影相對應(yīng)的，所以看超聲報(bào)告一定先看清狹窄是直徑狹窄率還是面積狹窄率，這非常重要，盡量采用直徑狹窄率進(jìn)行評價(jià)，這樣與臨床醫(yī)師或者超聲同行的評價(jià)才會一致。7、頸動(dòng)脈狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：超聲報(bào)告提示頸動(dòng)脈狹窄，一般我們均是以直徑狹窄率進(jìn)行評價(jià)，直徑狹窄率怎么評價(jià)呢，是二維長軸測量還是短軸測量呢，由于頸動(dòng)脈斑塊多在分叉處，標(biāo)準(zhǔn)短軸切面往往獲取困難，且斑塊回聲的不均勻，存在聲影阻擋等，二維測量的誤差很大，目前狹窄率的判斷首先以血流速度為主，一般需要測量頸動(dòng)脈狹窄處的峰值血流速度PSV、舒張末期血流速度EDV、狹窄處PSV與頸總動(dòng)脈PSV比值，根據(jù)上述三個(gè)數(shù)值將狹窄分為四個(gè)等級。8、頸動(dòng)脈超聲為什么每個(gè)醫(yī)院得出的結(jié)論不一樣呢？答：不可否認(rèn)，所有的超聲檢查均存在操作者依賴性問題，不像CT/MR等，患者拿著膠片或者光盤，就可以找相應(yīng)的影像專家會診，但超聲是個(gè)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查，每位大夫?qū)膊〉恼J(rèn)識不一樣，測量數(shù)據(jù)也不完全相同，且測量也存在誤差，所以超聲檢查存在更多的人的信任問題，不同大夫做出的結(jié)果可能差別也會比較大。亓恒濤，山東省立醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科2021-08-162021年08月16日2485
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 有動(dòng)脈斑塊者需要關(guān)注兩個(gè)指標(biāo)。一旦發(fā)生動(dòng)脈硬化是很容易導(dǎo)致心梗腦梗，那么我們平時(shí)體檢時(shí)，怎么才能知道有沒有動(dòng)脈硬化呢？ 這兩項(xiàng)體檢指標(biāo)，是我們需要關(guān)注的。 第一：低密度脂蛋白，如果增高，超過了3.4mmol/l，你的血管的脂質(zhì)沉積的機(jī)率也會增加了。 第二就是按同型半胱氨酸，正常值應(yīng)該是在5—15微毫米每升，一旦升高就會加重內(nèi)皮素的損傷。2021年07月08日1999
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 頸動(dòng)脈低回聲斑塊是怎么回事？低回聲斑塊是超聲檢查的醫(yī)學(xué)術(shù)語，超聲檢查頸動(dòng)脈的時(shí)候啊，發(fā)現(xiàn)低回聲的斑塊往往代表這個(gè)斑塊是軟的斑塊，還有可能是血栓，總的來說是比較不穩(wěn)定的，需要積極預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞和腦梗死事件的發(fā)生。超聲檢查頸動(dòng)脈的時(shí)候啊，一般會先測量頸動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度，由此來判斷是否有動(dòng)脈中樣硬化斑塊的形成，然后會根據(jù)斑塊在超聲影像上的形態(tài)和回聲特點(diǎn)，將斑塊分為低回聲的軟斑塊、中等回聲的纖維組織斑塊和強(qiáng)回聲伴有聲影的鈣化性硬斑塊，以及回聲強(qiáng)弱混雜不等的混合斑塊。原則上啊，一旦確定頸動(dòng)脈的低回聲斑塊，就有必要積極評估治療方案，是及時(shí)去治療，及時(shí)復(fù)查，或者是介入干預(yù)，或者是外科手術(shù)等等處理方案。2021年07月02日1012
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 頸動(dòng)脈彩超的意義頸動(dòng)脈彩超呢，是頸動(dòng)脈病變的首選檢查方法，因?yàn)樗啽惝愋伟?，物美價(jià)廉，不僅能夠顯示血管管壁，也能檢測管腔內(nèi)的血流，所以意義很大。在檢測動(dòng)脈管壁的方面呢，可以清晰顯示血管內(nèi)膜是不是增厚，有沒有斑塊形成以及斑塊的性質(zhì)，并且能測量斑塊的大小、部位。在動(dòng)脈管腔的觀察方面呢，能夠檢測它是否存在血管狹窄以及狹窄的程度，有沒有閉塞，還能檢測血流方向，血液流速等等情況。因此，頸動(dòng)脈彩超可以用來檢測早期頸動(dòng)脈走樣硬化病變的存在，以便及時(shí)預(yù)防和治療，防止病情進(jìn)展。對中度、重度頸動(dòng)脈狹窄、閉塞的評估，可以作為優(yōu)選治療方案的有利依據(jù)，在治療方案實(shí)施完畢以后啊，頸動(dòng)脈的彩超復(fù)查又可以作為可靠的客觀療效評價(jià)的依據(jù)。2021年07月01日754
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 頸動(dòng)脈彩超的意義頸動(dòng)脈彩超呢，是頸動(dòng)脈病變的首選檢查方法，因?yàn)樗啽阋仔邪?，物美價(jià)廉，不僅能夠顯示血管管壁也能檢測管腔內(nèi)的血流，所以意義很大，在檢測動(dòng)脈管壁的方面呢，可以清晰顯示血管內(nèi)膜是不是增厚有沒有斑塊，形成以及斑塊的性質(zhì)，并且能測量斑塊的大小部位在動(dòng)脈管腔的觀察方面呢，能夠檢測它是否存在血管狹窄以及狹窄的程度有沒有鼻塞，還能檢測血流方向，血液流速等等情況，因此頸動(dòng)脈彩超可以用來檢測早期頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在，以便及時(shí)預(yù)防和治療，防止病情進(jìn)展，對于中度重度頸動(dòng)脈狹窄閉塞的評估，可以作為優(yōu)選治療方案的有力依據(jù)，在治療方案實(shí)施完畢以后啊頸動(dòng)脈的彩超復(fù)查，又可以作為可靠的客觀療效評價(jià)的依據(jù)。2021年07月01日800
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高海鳳主任醫(yī)師 唐山市工人醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 又到一年一度查體季，現(xiàn)在頸部超聲很普遍，屬查體的必備項(xiàng)目了，于是一大波查體發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊的人們涌向了門診，好多人很緊張，紛紛問醫(yī)生：我會得腦梗嗎？ 在回答這個(gè)問題之前，我們先來看看，什么是頸動(dòng)脈斑塊。正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8-1.0mm，如果>1.0mm，超聲會報(bào)IMT增厚，如果>1.3mm，就是頸動(dòng)脈斑塊了。 通常一個(gè)人的頸動(dòng)脈硬化斑塊大約從青春期就開始隱隱發(fā)生，至四十歲左右變得明顯。五十歲以上老年人若是體檢其檢出率大約為四分之一至三分之一。但對于合并高血壓、糖尿病、冠心病、或既往卒中史的患者，頸動(dòng)脈斑塊往往提示存在全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的可能。人們?yōu)槭裁磿劙邏K兒色變呢？主要還是怕引起腦梗死。那么斑塊如何能引起腦梗死呢？原因：一個(gè)是斑塊脫落，堵塞到大血管的遠(yuǎn)端，或者是顱內(nèi)血管斑塊阻塞了穿支動(dòng)脈開口，還有一個(gè)原因就是斑塊引起了血管狹窄，那么在血流緩慢或其他情況下，血小板在局部聚集形成了血栓，從而導(dǎo)致腦梗死。 那么什么樣的斑塊容易脫落呢？籠統(tǒng)的說不穩(wěn)定的斑塊容易脫落，那么怎么來評定是不是穩(wěn)定呢？臨床上除了超聲信號作為初步篩查之外，還有許多評價(jià)方法，目前高分辨率核磁共振對于斑塊的識別，尤其是頸部血管斑塊的識別，接近病理水平。簡單的說，不穩(wěn)定斑塊就像是剛和好的水泥，容易被水沖走。 所以如果發(fā)現(xiàn)了有斑塊，建議找神經(jīng)科醫(yī)生評估一下，看是否需要積極的處理。 關(guān)于斑塊的治療，對于沒有血管狹窄的，我們會根據(jù)年齡，腦血管病危險(xiǎn)因素，有沒有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、高同型半胱酸血癥、高尿酸等等來評估腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高低，決定是否治療以及治療強(qiáng)度和時(shí)間，如果有血管狹窄的，要根據(jù)狹窄的程度，有沒有癥狀來決定是內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)接入治療。所以出現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化斑塊，先不要緊張，先找?？拼蠓蛟u價(jià)一下，而且也不是所有人都需要治療，有些只需要控制危險(xiǎn)因素就可以?，F(xiàn)在是不是心情放松了許多呢。2021年05月05日2100
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 嗨，大家好，怎么查血轉(zhuǎn)堵塞呢？首先就是專業(yè)醫(yī)生的體格檢查，不過動(dòng)脈搏動(dòng)正常，可以排除堵塞，不過搏動(dòng)減弱或者是消食，這就是動(dòng)脈堵塞的直接依據(jù)。其他的證據(jù)呢，還有像皮溫降低啊，皮塞蒼白等等，對靜脈血管堵塞來說呢，皮溫、皮色改變，還有水腫是重要的依據(jù)，如果出現(xiàn)像骨青腫，骨腫，皮膚張力性的水泡，這樣的診斷也很充分。當(dāng)然了，就目前的醫(yī)療模式來看，血管堵塞的診斷依據(jù)還要有客觀的檢查，首選就是血管的彩超，如果有必要可以進(jìn)行CTA，那就是DHACTA呢，在這個(gè)判斷動(dòng)脈性左側(cè)性疾病方面呢，更為精確，而DHA血管造影呢，則是判斷血管是否堵塞的金標(biāo)準(zhǔn)，我是王教授，歡迎各位留言探討，感謝關(guān)注轉(zhuǎn)發(fā)點(diǎn)贊。2021年05月02日661
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