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俞永林主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 腓骨骨折，用不用動(dòng)手術(shù)？骨科醫(yī)生來(lái)給你支招骨科王健醫(yī)生發(fā)布時(shí)間：07-2411:41南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科副主任醫(yī)師因?yàn)楣钦鄱鴦?dòng)手術(shù)的，都是要復(fù)位和做內(nèi)固定來(lái)讓骨骼盡快愈合成一整塊骨頭的。而做內(nèi)固定，一般都是打鋼板、鋼釘，所以做內(nèi)固定的位置不能影響到骨骼內(nèi)的重要的結(jié)構(gòu)。腓骨是承擔(dān)六分之一的體重，而且旁邊還有脛骨支撐，可能有些患者是可以不需要做手術(shù)的，但是有些患者是被要求做手術(shù)的，這是為什么呢？腓骨骨折用不用手術(shù)是要依據(jù)實(shí)際情況而定的，不是因?yàn)殡韫枪钦哿司鸵鍪中g(shù)的。雖說(shuō)單腓骨骨折的發(fā)生情況比較少，但是腓骨骨折之后，骨折處的錯(cuò)位程度太大還是要做手術(shù)的，骨折重固定就要看腓骨骨折的位置?？梢詫㈦韫欠譃樯现邢氯危隙坞韫鞘墙咏窠?jīng)的，中段腓骨是用來(lái)支撐高度的，下段的腓骨是最接近腳踝關(guān)節(jié)，是作為穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的一部分。因?yàn)樯隙坞韫鞘钦?jié)腓骨中最接近神經(jīng)的一段，所以為避免長(zhǎng)時(shí)間用鋼板和鋼釘固定會(huì)使得神經(jīng)壞死的情況，都會(huì)選擇外固定，而不是動(dòng)手術(shù)做內(nèi)固定。雖然外固定可能沒(méi)有內(nèi)固定穩(wěn)固，但是腓骨斷了還是有脛骨作為支撐的，固定問(wèn)題還是不大。而中段腓骨處骨折的處理是比較簡(jiǎn)單的，要不要做手術(shù)內(nèi)固定都是可選擇的。因?yàn)橹卸问遣幌袷莾啥涡枰薪悠渌墓趋?，或者是接近重要的結(jié)構(gòu)，那么只要不是錯(cuò)位太嚴(yán)重或者粉碎性骨折才會(huì)需要?jiǎng)邮中g(shù)。而下段的腓骨（此處指的下段腓骨是距離踝關(guān)節(jié)十公分以內(nèi)的骨骼）的骨折是會(huì)影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為了保險(xiǎn)起見(jiàn)也是需要做手術(shù)的。腓骨骨折之后要不要做手術(shù)不是靠患者意愿決定的，是要根據(jù)骨折的具體情況而定，像是錯(cuò)位程度很高的、開(kāi)放性骨折的肯定要做手術(shù)，不然會(huì)留下隱患。2020年07月24日
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劉軍副主任醫(yī)師 無(wú)錫市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 MIPO是英文minimally invasive plate osteosynthesis的首字母縮寫(xiě)，翻譯過(guò)來(lái)就是微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)由國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)AO組織向全世界推廣后迅速在創(chuàng)傷骨科屆廣泛開(kāi)展。我最早是在2012年左右就開(kāi)始嘗試采用MIPO技術(shù)治療脛骨中下段骨折，經(jīng)過(guò)這幾年的不斷學(xué)習(xí)和鍛煉，個(gè)人已能非常嫻熟地應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)了2020年06月02日3601
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顧文奇副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 最近，皇馬超級(jí)球星埃登阿扎爾因遭受腓骨骨折而行手術(shù)治療，手術(shù)順利，預(yù)期傷停3月到半年。腓骨骨折是下肢，尤其是足踝部常見(jiàn)骨折，根據(jù)其骨折位置和類型的不同，治療原則和方式也各不相同，那么，到底哪些腓骨骨折需要手術(shù)治療呢？ 腓骨骨折治療原則，通俗地講，就是越靠上端，越不重要。高位腓骨骨折，尤其是腓骨頭骨折，即使發(fā)生移位，一般對(duì)于膝關(guān)節(jié)和整個(gè)下肢的力線及生物力學(xué)都不會(huì)造成太嚴(yán)重的影響，大部分不需要手術(shù)治療。反而手術(shù)治療可能會(huì)增加腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)和拇趾等背伸功能喪失，因此，膝關(guān)節(jié)周圍的腓骨骨折，一般不建議手術(shù)。 中段腓骨骨折，通常合并脛骨骨折（下圖1），一般可以在脛骨手術(shù)的同時(shí)，也把腓骨復(fù)位及內(nèi)固定，以增加小腿固定的穩(wěn)定性，內(nèi)固定選擇可以使用鋼板或髓內(nèi)彈性釘固定；當(dāng)然，如果脛骨復(fù)位良好固定牢靠，若腓骨力線可以接受，亦可不固定。對(duì)于單純腓骨骨折，如果移位不明顯，可以不做手術(shù)，若移位明顯，根據(jù)患者要求，如果要求不高，石膏固定亦可。 對(duì)于整個(gè)下肢及關(guān)節(jié)最重要的是踝關(guān)節(jié)周圍腓骨骨折（外踝骨折），如果存在未糾正的短縮或旋轉(zhuǎn)畸形，將嚴(yán)重影響整個(gè)關(guān)節(jié)的受力分布，時(shí)間久了，就可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、功能障礙甚至殘疾，最終只能通過(guò)關(guān)節(jié)融合挽救。因此，踝關(guān)節(jié)周圍的腓骨骨折，必須解剖復(fù)位，尤其是恢復(fù)長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)，然后堅(jiān)強(qiáng)固定（病例1：圖2-3；病例2：圖4-7）。 對(duì)于外踝極遠(yuǎn)端的撕脫骨折（圖8），通常由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷所致，一般保守治療石膏固定即可，對(duì)于要求比較高的年輕或者運(yùn)動(dòng)員患者，可以考慮手術(shù)。 最后總結(jié)一下，并不是所有腓骨骨折都需要手術(shù)，移位的踝關(guān)節(jié)周圍腓骨骨折（外踝骨折），原則上必須手術(shù)，否則遠(yuǎn)期并發(fā)癥概率會(huì)比較高。2020年03月07日5848
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馮超主任醫(yī)師 貴州省骨科醫(yī)院 小兒骨科 脛骨髁間嵴骨折是兒童膝關(guān)節(jié)損傷的常見(jiàn)類型。脛骨髁間嵴骨折不愈合會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶松弛, 影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；純撼ＴV單腿半屈膝位站立時(shí)有恐懼感。北京積水潭醫(yī)院小兒骨科自2003 年1 月～2008 年12 月, 應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折18 例, 療效良好。臨床資料 一般資料：本組18 例,男10 例,女8 例;年齡5～13歲,平均9 歲。新鮮骨折10 例(3 周內(nèi)) ,陳舊性8 例(2個(gè)月～30個(gè)月)。骨折按Meyers分類[ 1 ] : Ⅱ型10 例, Ⅲ型8例。手術(shù)方法：硬膜外麻醉, 仰臥位, 行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查,清理血腫、骨碎片。在屈膝80～90°位, 用探針將骨折塊復(fù)位,維持好ACL 正常的走行及張力。在此基礎(chǔ)上, 緊貼髕骨內(nèi)、外側(cè)橫徑最寬處分別經(jīng)皮刺入導(dǎo)針固定骨塊, 2 枚導(dǎo)針?lè)謩e固定于骨塊的前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)。先經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè), 于ACL 后外側(cè)束附著處, 與脛骨平臺(tái)呈40～45°角, 向后外下方向鉆入一直徑1.2 mm 的長(zhǎng)導(dǎo)針。對(duì)ACL前內(nèi)側(cè)束附著處的固定, 按此方法經(jīng)髕骨外側(cè)入口完成, 其導(dǎo)針與脛骨平臺(tái)亦呈約45°角, 向內(nèi)后方鉆入。術(shù)中C 型臂透視驗(yàn)證骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針固定位置滿意后, 選擇長(zhǎng)度為15～25 mm、直徑4 mm 空心松質(zhì)鈦螺釘(AO) 沿導(dǎo)針旋入固定骨折塊，必要時(shí)可使用墊片。2枚螺釘冠狀位呈交叉狀固定。術(shù)中在選擇導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)時(shí), 應(yīng)注意盡量靠近ACL 脛骨止點(diǎn)中心區(qū), 以確保置入的螺釘及墊片不與髁間窩發(fā)生撞擊。C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘未達(dá)骺板。鏡下屈伸膝關(guān)節(jié), 檢查固定牢固程度。 術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后即刻伸膝位長(zhǎng)腿石膏固定。其間鼓勵(lì)患者麻醉消失后, 盡早開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮。術(shù)后4周拆除石膏，開(kāi)始主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練, 并逐步加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。若復(fù)查X 線片無(wú)異常, 可于術(shù)后4 周開(kāi)始扶雙拐傷肢部分負(fù)重下地活動(dòng)。結(jié) 果本組均獲半年以上隨訪, 所有骨折術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)均一期愈合。12例術(shù)后8～10 周時(shí), 其患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已與健側(cè)一致; 3例術(shù)前存在的輕度伸膝受限仍無(wú)改善。2 例有屈膝受限, 屈膝角度分別為85度及95度，經(jīng)過(guò)取出內(nèi)固定并關(guān)節(jié)鏡下松解，6個(gè)月后均恢復(fù)正常。1 例術(shù)后查體示Lachman 試驗(yàn)Ⅰ度陽(yáng)性, 但無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。全部18例末次隨訪時(shí)Lysholm 評(píng)分平均97.3 分。討 論手術(shù)指征：Meyers 等[ 1 ] 將脛骨髁間嵴撕脫骨折分三度。Zaricznyj[ 2 ]在此基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步將骨折塊呈粉碎狀的Ⅲ型增補(bǔ)為第Ⅳ型。Ⅰ型適用于非手術(shù)治療, 其他型均需手術(shù)。手術(shù)方法的選擇：傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折, 雖然可有效復(fù)位和固定骨折塊, 但其切口長(zhǎng), 創(chuàng)傷大,不僅影響美觀，而且易發(fā)生膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)鏡為治療此骨折提供了一種新的方法, 損傷小, 可以精確探查，診斷和治療膝關(guān)節(jié)合并損傷,術(shù)后恢復(fù)期短。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴骨折有兩種主要形式: 一種是經(jīng)骨隧道縫線固定法, Matthews 等[ 3 ]經(jīng)脛骨髁部的隧道引入PDS 縫合線捆扎已復(fù)位的骨折塊,在關(guān)節(jié)內(nèi)完成固定; 另一種是空心螺釘固定法, Berg[ 4 ] 用1 枚克氏針由前外方打入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊, 沿導(dǎo)針引入空心螺釘固定骨折塊。筆者認(rèn)為, 鋼絲內(nèi)固定雖較穩(wěn)固, 但在關(guān)節(jié)鏡下, 按傳統(tǒng)切開(kāi)鋼絲內(nèi)固定操作步驟和方法, 即用1 根鋼絲經(jīng)脛骨小隧道送入關(guān)節(jié)腔, 再將進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的鋼絲頭經(jīng)另一脛骨小隧道慢慢送出體外, 是極為困難。采用PDS 等縫線固定可以克服鋼絲進(jìn)出骨隧道較困難的缺點(diǎn), Lubowitz 等[ 5 ]亦認(rèn)為使用可吸收或不可吸收縫線固定脛骨髁間嵴骨折可以滿足固定要求。但筆者認(rèn)為縫線固定的初始穩(wěn)定性較差, 進(jìn)行早期功能鍛煉有一定顧慮。Senekovic 等[ 6]使用1 枚松質(zhì)骨螺釘固定脛骨髁間嵴骨折, 隨訪5 年效果良好。但脛骨髁間嵴骨折后, ACL 兩束分別的牽拉而容易發(fā)生骨折塊移位或翻轉(zhuǎn)。筆者使用2 枚松質(zhì)骨螺釘分別固定ACL 前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束附著區(qū)。便于恢復(fù)ACL 的走行方向和正常張力，控制骨折塊移位或翻轉(zhuǎn), 有利于早期進(jìn)行功能鍛煉。本組術(shù)后4周開(kāi)始進(jìn)行功能訓(xùn)練, 沒(méi)有出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象, 所有骨折均一期愈合。對(duì)于陳舊性骨折, 骨塊較大、ACL 無(wú)明顯攣縮者仍然可以內(nèi)固定治療。術(shù)中需將骨折面的纖維瘢痕組織清理干凈, 形成新鮮骨折創(chuàng)面,注意保留軟骨下松質(zhì)骨， 然后再用螺釘固定。本組8例陳舊性骨折在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)均愈合良好。但2 例早期病例有屈膝受限, 屈膝角度分別為85度及95度，經(jīng)過(guò)取出內(nèi)固定并關(guān)節(jié)鏡下松解， 2月后均恢復(fù)正常。筆者認(rèn)為原因在于內(nèi)固定物的撞擊和關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連，經(jīng)術(shù)中選擇內(nèi)固定位置及術(shù)畢時(shí)徹底電凝止血放置引流等措施后未再發(fā)生類似情況。結(jié) 論 關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折是一種安全、有效的術(shù)式, 并且有損傷小，恢復(fù)期短的優(yōu)勢(shì)。參考文獻(xiàn)1 Meyers M , Mckeever F. Fractures of the intercondylar eminence ofthe tibia. J Bone Joint Surg , 1970 , 52 : 16772 Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence : treatment byopen reduction and pinning. J Bone Joint Surg , 1977 , 59 : 11113 Matthews DE , Geissler WB. Arthroscopic suture fixation of displacedtibial eminence fractures. Arthroscopy , 1994 , 10 (4) : 4184 Berg EE. Pediatric tibia eminence fractures : arthroscopic cannulatedscrew fixation. Arthroscopy , 1995 , 11 (3) : 3285 Lubowitz J H , Elson WS , Guttmann D. Arthroscopic treatment oftibial plateau fractures : intercondylar eminence avulsion fractures.Arthroscopy , 2005 , 21 : 866 Senekovic V , Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation of avul2sion fracture of the tibial eminence with a cannulated screw : five -year results. Arthroscopy , 2003 , 19 (1) : 542012年05月07日4951
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劉詩(shī)榮主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 骨科 近期,收治多名因外傷導(dǎo)致脛腓骨骨折的患者,包括開(kāi)放性骨折和閉合性骨折但軟組織腫脹非常嚴(yán)重的病例.此類病例的共性就是軟組織損傷非常嚴(yán)重!臨床上我們發(fā)現(xiàn),對(duì)骨折的常規(guī)復(fù)位固定處理一般來(lái)說(shuō)并不難,許多基層醫(yī)院醫(yī)生也能處理,但會(huì)發(fā)生一種較高的并發(fā)癥---皮瓣壞死,導(dǎo)致骨質(zhì)外路、術(shù)口感染，繼發(fā)骨髓炎，骨折久不愈合，甚至不得不截肢。我們就時(shí)常遇到從外院過(guò)來(lái)的這類患者，治療起來(lái)非常棘手。所以，我們?cè)诮o這類病人做手術(shù)的過(guò)程中非常注重皮瓣的保護(hù)，包括術(shù)口的設(shè)計(jì)、開(kāi)放創(chuàng)口的處理、復(fù)位固定骨折的手法操作等，以及術(shù)口患肢的觀察與護(hù)理。 令人欣慰的是，經(jīng)過(guò)我們親手治療的這類患者，無(wú)一出現(xiàn)皮瓣壞死感染現(xiàn)象，愈合非常滿意。上周收治的黃口王女士，就是一名因收獲運(yùn)送蒜薹時(shí)發(fā)生意外而導(dǎo)致左小腿開(kāi)放性骨折的特殊患者。來(lái)時(shí)出血不止、骨質(zhì)外露、皮膚大面積撕脫挫傷、脛腓骨粉碎性骨折。由于患者送來(lái)及時(shí)、加之我們手術(shù)穩(wěn)準(zhǔn)輕巧，采用骨折固定內(nèi)外結(jié)合、皮瓣減張縫合、軟組織缺損處一期植皮等一系列措施，患者小腿不僅保住了，而且其傷口沒(méi)有發(fā)生皮瓣壞死感染，現(xiàn)患者正在康復(fù)中。 居于這一點(diǎn)，我經(jīng)常在查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)：對(duì)小腿開(kāi)放性骨折的手術(shù)，不要僅僅盯著骨折如何處理，重要的是注重軟組織的保護(hù)，因?yàn)榇蠹易畈辉敢饪吹降木褪切g(shù)后沒(méi)幾天，皮膚變黑了，再過(guò)一段時(shí)間骨質(zhì)外露了，傷口久不愈合了。到時(shí)病人痛苦、醫(yī)生頭痛。2011年05月04日3038
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