文章導(dǎo)讀???一直以來(lái)，SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的診治是骨創(chuàng)傷領(lǐng)域一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的骨折形態(tài)復(fù)雜多樣，常合并膝關(guān)節(jié)半脫位或不穩(wěn)定。對(duì)于其損傷發(fā)生機(jī)制，存在究竟是內(nèi)翻性損傷還是外翻性損傷兩種不同的看法。甚至對(duì)于SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的定義也存在不同的認(rèn)識(shí)和理解，不少醫(yī)生把這類(lèi)骨折稱為骨折脫位型損傷。???在本文中，著名創(chuàng)傷骨科專(zhuān)家，北京積水潭醫(yī)院院長(zhǎng)蔣協(xié)遠(yuǎn)教授及公茂琪主任、毛玉江主任等，在大量病例實(shí)踐和總結(jié)的基礎(chǔ)上，通過(guò)反復(fù)思考和討論，從下述幾個(gè)方面：（一）?SchatzkerIV型與骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的概念和含義；（二）?骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)特點(diǎn)；（三）??骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制；（四）??骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療目標(biāo)和要點(diǎn)，深刻闡述了此類(lèi)脛骨平臺(tái)骨折的概念、骨折形態(tài)、損傷機(jī)制和治療要點(diǎn)，對(duì)于SchatzkerIV型骨折進(jìn)行全面的重新認(rèn)識(shí)。蔣協(xié)遠(yuǎn)?公茂琪??孫偉桐??毛玉江作者單位：?100035?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科通信作者：蔣協(xié)遠(yuǎn)，E-mail：jxy0845@sina.com?引用格式：蔣協(xié)遠(yuǎn)，公茂琪，孫偉桐，等.?關(guān)于SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的再認(rèn)識(shí)［J］.?骨科臨床與研究雜志，2024，9（6）：380-384.???Schatzker?Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折一直以來(lái)是創(chuàng)傷骨科臨床難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，其治療結(jié)果總體不夠令人滿意[1]。Schatzker?Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的骨折形態(tài)特點(diǎn)比較復(fù)雜，既往文獻(xiàn)對(duì)于其特征性表現(xiàn)缺乏清晰、準(zhǔn)確的闡述。對(duì)于其損傷發(fā)生機(jī)制則更是存在內(nèi)翻性損傷與外翻性損傷兩種不同的看法。醫(yī)生們甚至對(duì)于SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的定義也存在不同的認(rèn)識(shí)和理解。近些年來(lái)有不少研究者把這類(lèi)骨折稱為骨折脫位型損傷[2]。以下擬通過(guò)對(duì)病例的影像資料和治療過(guò)程的回顧性分析，闡述關(guān)于此類(lèi)脛骨平臺(tái)骨折的概念、骨折形態(tài)、損傷機(jī)制和治療要點(diǎn)，以期對(duì)于SchatzkerIV型骨折進(jìn)行全面的重新認(rèn)識(shí)。???一、Schatzker?Ⅳ型與骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的概念和含義??Schatzker等[3]于1979年通過(guò)對(duì)94例脛骨平臺(tái)骨折病例的分析，提出了一種分型方法，按照骨折累及的部位（外髁、內(nèi)髁、干骺端）和骨折形態(tài)（劈裂、塌陷），分為Ⅰ~Ⅵ型。在之后的幾十年中，Schatzker分型逐漸成為了脛骨平臺(tái)骨折最常用的分型方法。按照Schatzker分型，Ⅳ型骨折被定義為一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)髁骨折，并根據(jù)劈裂和塌陷的骨折形態(tài)分為A和B兩個(gè)亞型（圖1）。2018年，Kfuria等[4]根據(jù)三維視角重新回顧和拓展了Schatzker分型，補(bǔ)充和強(qiáng)調(diào)了后側(cè)平臺(tái)的重要性，指出IV型骨折損傷機(jī)制為一個(gè)內(nèi)翻剪切應(yīng)力所致（圖2）。圖1　1979年Schatzker分型關(guān)于Ⅳ型的示意圖［3］圖2　Kfuria和?Schatzker回顧Schatzker分型，指出Ⅳ型骨折其損傷機(jī)制為一個(gè)內(nèi)翻剪切應(yīng)力所致［4］???在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，其實(shí)符合Schatzker對(duì)于Ⅳ型骨折的定義，即一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)髁骨折的病例中，骨折形態(tài)有多種表現(xiàn)。Hua等[5]總結(jié)了3年間收治的514例脛骨平臺(tái)骨折病例中，符合Schatzker?Ⅳ型定義的有43例；其中包括4種不同骨折形態(tài)：（1）完全內(nèi)髁劈裂骨折，劈裂骨折線始于髁間嵴內(nèi)緣或經(jīng)髁間嵴，共15例；（2）內(nèi)髁后方冠狀面劈裂骨折，多伴有髁間前嵴撕脫，共5例；（3）內(nèi)髁前方邊緣壓縮骨折，伴腓骨頭撕脫骨折或后外復(fù)合體損傷，共2例；（4）內(nèi)髁劈裂合并脛股外側(cè)半脫位，共21例。分析認(rèn)為，這4種內(nèi)髁骨折的形態(tài)為不同損傷機(jī)制所致；其中只有第1類(lèi)才是真正符合Schatzker原始定義的、內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致的內(nèi)髁骨折。占最多比例的是第4類(lèi)骨折；其骨折形態(tài)特征點(diǎn)在于始于髁間嵴外側(cè)的內(nèi)髁劈裂同時(shí)合并脛骨外髁與股骨外髁間的脫位或半脫位。其結(jié)論提出把此類(lèi)損傷直接命名為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折，較SchatzkerIV型更能體現(xiàn)其損傷特征[6]。???骨折脫位性損傷的概念于1981年由Moore[7]通過(guò)10年對(duì)132例病例觀察，描述了骨折脫位性損傷的骨折特點(diǎn)、相關(guān)損傷、分型和治療方式。但因各種原因，此種分型方法并未被廣泛接受和應(yīng)用。近些年來(lái)，部分研究者分別將此類(lèi)骨折命名為脛骨近端后內(nèi)側(cè)骨折脫位、伴外側(cè)關(guān)節(jié)壓縮的復(fù)雜Schatzker?Ⅳ型骨折、伴后外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折等[8-10]；甚至有研究者認(rèn)為該類(lèi)型損傷是伴有內(nèi)側(cè)平臺(tái)移位骨折、中央和后方塌陷且前外側(cè)緣皮質(zhì)完整的特殊類(lèi)型的脛骨平臺(tái)雙髁骨折[11]。盡管該類(lèi)型損傷目前命名尚不統(tǒng)一，但大部分學(xué)者對(duì)于其特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是一致的；即這是一種特殊類(lèi)型的高能量?jī)?nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，通常累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)、髁間棘和部分外側(cè)平臺(tái)，伴膝關(guān)節(jié)半脫位，常合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，其神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高、骨筋膜室綜合征發(fā)生率高，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，總體預(yù)后不佳。???二、骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)特點(diǎn)???在本文中，脛骨內(nèi)髁劈裂同時(shí)合并外側(cè)脫位或半脫位的骨折類(lèi)型被命名為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折。圖3是一個(gè)典型病例的X線及CT影像。骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的基本骨折形態(tài)特點(diǎn)包括：（1）脛骨內(nèi)髁劈裂：多數(shù)病例表現(xiàn)為整個(gè)內(nèi)髁的完整劈裂，劈裂骨折線起始于髁間嵴外側(cè)[12]。這一點(diǎn)是此類(lèi)骨折區(qū)別于傳統(tǒng)SchatzkerⅣ型、即內(nèi)翻型內(nèi)髁骨折的一個(gè)重要形態(tài)學(xué)區(qū)別。部分病例同時(shí)合并內(nèi)髁冠狀面骨折，即內(nèi)髁分裂成前后兩個(gè)骨塊。（2）劈裂的脛骨內(nèi)髁與股骨內(nèi)髁對(duì)合良好：外髁連同骨干與股骨外髁對(duì)合不良，發(fā)生脫位或半脫位。外側(cè)半脫位是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折最具特征性的表現(xiàn)。外側(cè)半脫位在正位平面X線影像上即表現(xiàn)為平臺(tái)增寬。仔細(xì)觀察三維重建影像，可見(jiàn)脛骨外髁通常實(shí)際位移至股骨外髁的前外側(cè)。（3）脛骨外髁后方偏中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷：后外平臺(tái)近中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，也是此類(lèi)損傷的重要特征性表現(xiàn)，損傷暴力較大時(shí)后外側(cè)關(guān)節(jié)面可裂成多個(gè)碎塊，發(fā)生塌陷或旋轉(zhuǎn)，還可伴有后外側(cè)皮質(zhì)粉碎。后外平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷應(yīng)由股骨外髁撞擊所致，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)修復(fù)較為困難。（4）外側(cè)半月板的撕裂及脫位：骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的外側(cè)半月板常發(fā)生邊緣或體部撕裂，暴力較大時(shí)外側(cè)半月板還可發(fā)生脫位，被股骨外髁推擠至后外平臺(tái)骨折間隙中。（5）骨折塊移位以平臺(tái)后側(cè)分離為主要表現(xiàn)，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)髁與外髁骨塊間會(huì)發(fā)生分離，通常后側(cè)分離較前側(cè)顯著。其原因首先是由于股骨外髁的撞擊發(fā)生在平臺(tái)后方，擠壓導(dǎo)致分離；其次是通常還會(huì)伴隨發(fā)生外髁骨塊的旋轉(zhuǎn)移位，外髁骨塊的旋轉(zhuǎn)如同門(mén)的開(kāi)合一樣，前側(cè)是合頁(yè)運(yùn)動(dòng)，后側(cè)是扇葉運(yùn)動(dòng)。???平臺(tái)增寬是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的常見(jiàn)影像表現(xiàn)，即在正位平面影像上顯示的脛骨平臺(tái)寬度要大于股骨髁寬度的現(xiàn)象。令人困惑的是，這種增寬有時(shí)在骨折已獲得滿意的復(fù)位和固定后依然存在。平臺(tái)增寬的直接原因首先是如前文所述的后側(cè)平臺(tái)的分離。這種分離在正位平面影像上直接導(dǎo)致平臺(tái)增寬；這種增寬也可以稱為真性增寬。在骨折已獲得滿意復(fù)位，平臺(tái)恢復(fù)實(shí)際正常寬度以后，有時(shí)在正位影像確實(shí)依然可出現(xiàn)增寬現(xiàn)象。這種增寬可以稱為假性增寬，其原因則是由于實(shí)際的脛骨髁旋轉(zhuǎn)半脫位，在平面影像投影所致的增寬假象，意義在于提示膝關(guān)節(jié)依然存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。???在骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)表現(xiàn)中，脛骨外髁的分離及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致了影像顯示的平臺(tái)增寬；通常把這種增寬現(xiàn)象約定俗成地稱為脫位或半脫位。實(shí)際表述的意義是把股骨外髁作為參照，把脛骨外髁（連同骨干部分）作為遠(yuǎn)側(cè)主體結(jié)構(gòu)，兩者間發(fā)生了關(guān)節(jié)對(duì)合不良。實(shí)際上，如前文所述，劈裂的脛骨內(nèi)髁依然與股骨內(nèi)髁對(duì)合良好。因此，如果把脛骨內(nèi)髁作為遠(yuǎn)側(cè)主體結(jié)構(gòu)，那么也可以把脛骨外髁相對(duì)于內(nèi)髁的分離及旋轉(zhuǎn)稱為骨折移位，而不是脫位或半脫位。圖3　骨折脫位型　A，?B?典型病例的X線正側(cè)位　C~E典型病例的CT影像顯示經(jīng)髁間嵴外側(cè)的內(nèi)髁劈裂，外側(cè)半脫位，后外平臺(tái)近中線側(cè)塌陷，平臺(tái)后側(cè)分離，脛骨外髁旋轉(zhuǎn)至股骨外髁前外側(cè)　F?術(shù)中可見(jiàn)外側(cè)半月板撕裂、脫位并嵌入骨折間隙???除了符合Schatzker?Ⅳ骨折定義的典型的骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折，還存在部分骨折形態(tài)更為復(fù)雜一些的類(lèi)似病例，即在內(nèi)髁劈裂、外側(cè)半脫位的同時(shí)，還伴有外側(cè)干骺端的斷裂。按照Schatzker分型，此類(lèi)病例符合Ⅵ型骨折的定義，但因其同樣具備膝關(guān)節(jié)外側(cè)半脫位這個(gè)特征性表現(xiàn)，也可以把這類(lèi)病例稱為不典型骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折類(lèi)型（圖4）。???三、骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的損傷發(fā)生機(jī)制???對(duì)于骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的損傷發(fā)生機(jī)制，一直存在是內(nèi)翻損傷還是外翻損傷兩種不同的看法。Schatzker等[3]曾指出，Ⅳ型骨折是由一個(gè)內(nèi)翻剪切應(yīng)力所致。但是如前文所述，這指的是Schatzker最初定義的Ⅳ型骨折，也即始于髁間嵴內(nèi)側(cè)或經(jīng)髁間嵴劈裂的內(nèi)髁骨折。這與臨床常見(jiàn)的骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折并不是同一種損傷類(lèi)型。羅從風(fēng)教授團(tuán)隊(duì)將脛骨平臺(tái)骨折的影像學(xué)測(cè)量與損傷機(jī)制結(jié)合，把不同的脛骨平臺(tái)骨折三維形態(tài)對(duì)應(yīng)于不同的6種損傷機(jī)制，認(rèn)為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)受到內(nèi)翻、內(nèi)旋暴力所致[13]。這也成為了目前關(guān)于骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制的主流觀點(diǎn)。李翔教授團(tuán)隊(duì)對(duì)49例Schatzker?Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行MRI和CT分析后發(fā)現(xiàn)，在伸直-內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折患者中，后外側(cè)柱粉碎與股骨外髁骨挫傷和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷密切相關(guān)，且該類(lèi)型損傷患者中沒(méi)有股骨內(nèi)髁骨挫傷的影像學(xué)表現(xiàn)［14］。該研究結(jié)果挑戰(zhàn)了內(nèi)翻損傷學(xué)說(shuō)。彭阿欽教授團(tuán)隊(duì)采用膝關(guān)節(jié)CT三維重建關(guān)節(jié)面模擬匹配的方式分析內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制，發(fā)現(xiàn)64%的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折源于外翻性損傷［15］。故可認(rèn)為，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折是一種外翻性損傷。理由非常明確，即內(nèi)髁劈裂骨折線起始于髁間嵴外側(cè)，以及后外側(cè)平臺(tái)的塌陷，均表明骨折發(fā)生始于股骨外髁對(duì)于后外平臺(tái)的撞擊，暴力作用點(diǎn)位于外側(cè)平臺(tái)。讓股骨外髁與外側(cè)平臺(tái)發(fā)生接觸和撞擊，只能在膝關(guān)節(jié)外翻和軸向暴力作用下才能實(shí)現(xiàn)。內(nèi)翻位暴力只能導(dǎo)致經(jīng)髁間嵴或髁間嵴內(nèi)側(cè)的內(nèi)髁劈裂骨折，也即Schatzker最初定義的Ⅳ型骨折。???推測(cè)這種膝關(guān)節(jié)外翻暴力沒(méi)有導(dǎo)致更為常見(jiàn)的外髁骨折類(lèi)型（SchatzkerI、Ⅱ、Ⅲ型骨折）的原因是，損傷發(fā)生時(shí)還存在一個(gè)脛骨相對(duì)股骨外移的剪切力量，或者是脛骨相對(duì)股骨內(nèi)旋的旋轉(zhuǎn)力量，使得股骨髁與對(duì)脛骨髁的撞擊點(diǎn)發(fā)生內(nèi)移和后移，因而塌陷發(fā)生在后外平臺(tái)偏中線側(cè)。外髁骨折發(fā)生時(shí)，其撞擊點(diǎn)則位于外髁的中部或外側(cè)，故僅表現(xiàn)為外側(cè)平臺(tái)的塌陷。這可能就是同樣是外翻性損傷，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折與外髁骨折兩者損傷發(fā)生機(jī)制的重要區(qū)別。???在骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生過(guò)程中，除了外翻和軸向暴力，脛骨外髁連同骨干的向內(nèi)旋轉(zhuǎn)是另一重要和關(guān)鍵的損傷發(fā)生機(jī)制。首先，在損傷發(fā)生之初即可能存在一個(gè)脛骨相對(duì)于股骨的內(nèi)旋力量（小腿及足部固定于地面，軀體與大腿發(fā)生向外旋轉(zhuǎn)）；其次，損傷發(fā)生后，股骨外髁在平臺(tái)后外側(cè)的撞擊和擠壓，使得脛骨內(nèi)、外髁發(fā)生分離，脛骨內(nèi)髁和髁間嵴作為完整的骨塊因?yàn)槭艿角昂蠼徊骓g帶的牽拉束縛使其保持相對(duì)穩(wěn)定，外髁骨塊則發(fā)生后側(cè)分離、前側(cè)向內(nèi)髁方向的旋轉(zhuǎn)移位，在右側(cè)肢體。這是一種逆時(shí)針?lè)较蜻\(yùn)動(dòng)，在左側(cè)肢體則是順時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)（圖5）。圖4　伴有外側(cè)干骺端斷裂的不典型骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折正位X線片圖5　骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折損傷發(fā)生過(guò)程演示。膝關(guān)節(jié)受到一個(gè)外翻位軸向暴力，股骨外髁與脛骨外髁在髁間嵴后外側(cè)位置發(fā)生撞擊，導(dǎo)致平臺(tái)后外偏中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)髁劈裂骨折，繼而發(fā)生內(nèi)、外髁后側(cè)分離、外髁骨塊連同骨干向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)???根據(jù)上述分析，可以認(rèn)為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的典型發(fā)生過(guò)程是墜落或撞擊等外部力量致使膝關(guān)節(jié)受到一個(gè)外翻位軸向暴力，同時(shí)伴有脛骨相對(duì)股骨的剪切外移或內(nèi)旋，致使股骨外髁與脛骨外髁在髁間嵴后外側(cè)位置發(fā)生撞擊，導(dǎo)致平臺(tái)后外偏中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)髁劈裂骨折，繼而發(fā)生內(nèi)、外髁后側(cè)分離、外髁骨塊連同骨干向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。在撞擊發(fā)生時(shí)，外側(cè)半月板可發(fā)生撕裂，并被股骨外髁推擠至后外骨折間隙。???四、骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療目標(biāo)和要點(diǎn)???骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折與其他類(lèi)型脛骨平臺(tái)骨折的一個(gè)重要區(qū)別是，此類(lèi)骨折除了平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)受損，還存在膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位，其實(shí)質(zhì)是由于韌帶結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致的明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療的目標(biāo)應(yīng)包括：（1）糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位；（2）修復(fù)和重建平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)；（3）最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。??1.糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位：對(duì)于存在明顯外側(cè)脫位或半脫位的病例，特別是損傷暴力較大，皮膚軟組織腫脹嚴(yán)重者，可一期先使用跨膝關(guān)節(jié)外固定架處理。因?yàn)橥鈧?cè)半脫位是由于平臺(tái)后側(cè)的分離以及脛骨髁相對(duì)股骨髁內(nèi)旋所致，所以，通過(guò)牽引和外旋小腿，可有效消除或部分糾正外側(cè)脫位或半脫位（圖6，7）。??2.修復(fù)和重建脛骨平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)：修復(fù)和重建平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)包括兩個(gè)內(nèi)容，一是修復(fù)后外側(cè)平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面；二是復(fù)位和固定劈裂的內(nèi)髁骨塊。???后外側(cè)平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面的修復(fù)是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療最困難之處。相比屈曲型損傷所致的后外平臺(tái)邊緣塌陷，其塌陷位置更接近中線，關(guān)節(jié)面碎裂和移位程度更重，且基本都伴隨后側(cè)皮質(zhì)的破裂和粉碎。因此，對(duì)此處塌陷進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和有效固定非常困難。后外側(cè)平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面的良好顯露可通過(guò)以下幾種手術(shù)入路來(lái)實(shí)現(xiàn)。第一種入路是附加后外側(cè)單獨(dú)切口，即從腓腸肌外緣、腓骨頭的后內(nèi)緣進(jìn)入，對(duì)骨塊進(jìn)行直接復(fù)位、植骨支撐及后側(cè)接骨板支持固定。也可根據(jù)術(shù)前規(guī)劃使用Frosch入路，在同一皮膚切口內(nèi)通過(guò)后外側(cè)間隙進(jìn)入［16］。此種入路的缺點(diǎn)是術(shù)中需變換患者體位；同時(shí)腓骨頭的阻擋使其顯露及操作范圍較為局限。第二種入路是通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路，即自腓腸肌內(nèi)緣進(jìn)入，向外側(cè)剝離軟組織，完成對(duì)后外塌陷關(guān)節(jié)面骨塊的顯露、復(fù)位及接骨板固定。此操作同樣需要較高的手術(shù)技巧。第三種入路是通過(guò)擴(kuò)大前側(cè)骨折間隙來(lái)進(jìn)行顯露和復(fù)位，在伴有外髁劈裂的不典型骨折脫位型病例，通過(guò)把外髁骨塊向外翻轉(zhuǎn)可獲得良好的顯露及操作空間。在只存在內(nèi)髁劈裂的典型骨折脫位型病例，有時(shí)也可通過(guò)前內(nèi)側(cè)骨折間隙的擴(kuò)大，來(lái)實(shí)現(xiàn)后外塌陷骨塊的顯露和復(fù)位。這種手術(shù)入路存在一個(gè)主要缺點(diǎn)，即對(duì)于復(fù)位的后外關(guān)節(jié)面骨塊只能通過(guò)內(nèi)、外髁骨塊間的擠壓和自前向后的螺釘來(lái)實(shí)現(xiàn)間接固定，固定確實(shí)性不如后側(cè)接骨板的直接支持固定。另外，由于后側(cè)皮質(zhì)不完整，經(jīng)前向后對(duì)塌陷骨塊下方空腔的植骨，也往往無(wú)法獲得確實(shí)可靠的支撐。對(duì)于外髁前側(cè)未發(fā)生劈裂骨折的病例，必要時(shí)也可通過(guò)外髁截骨、進(jìn)而向后外翻轉(zhuǎn)外髁骨塊，直視下對(duì)后外塌陷關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行復(fù)位和固定操作。對(duì)于后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷較輕患者，也可經(jīng)脛骨外側(cè)髁開(kāi)窗后采用頂棒復(fù)位關(guān)節(jié)面。上述手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者宜根據(jù)具體骨折形態(tài)選擇合適入路進(jìn)行顯露、復(fù)位。由于脛骨外側(cè)髁截骨入路顯露清晰、復(fù)位直接、植骨支撐可靠，故更傾向于該入路處理后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面。???復(fù)位及固定劈裂的內(nèi)髁骨塊，是比較容易的操作。對(duì)于伴有內(nèi)髁冠狀面劈裂的病例，需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，直視下完成內(nèi)髁關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)解剖復(fù)位，并在后內(nèi)側(cè)放置支持鋼板。??3.恢復(fù)脛骨平臺(tái)寬度：脛骨平臺(tái)寬度的恢復(fù)也是一個(gè)手術(shù)難點(diǎn)。平臺(tái)增寬的原因一方面是由于內(nèi)、外髁后方分離，外髁骨塊向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)所致。此種增寬在后外塌陷關(guān)節(jié)面得到復(fù)位后，通過(guò)偏后側(cè)鉗夾內(nèi)、外髁可以得到糾正。另一方面，由于膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位所致，此種假性增寬可通過(guò)反向旋轉(zhuǎn)，即外旋脛骨來(lái)得到消除（圖8）。圖6　典型病例1，糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位　A，B膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位正側(cè)位X線片　C，D?閉合復(fù)位外架固定術(shù)后正側(cè)位X線片顯示通過(guò)一期外固定架牽引和外旋小腿，可以有效消除或部分糾正外側(cè)脫位或半脫位　E?閉合復(fù)位外架固定術(shù)后患肢照片圖7　典型病例2，糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位　A，B?膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位正側(cè)位X線片　C，D?閉合復(fù)位外架固定術(shù)后正側(cè)位X線片顯示通過(guò)一期外固定架牽引和外旋小腿，可以有效消除或部分糾正外側(cè)脫位或半脫位X線片　E?二期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線正位片圖8　典型病例，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折　A?術(shù)前正位X線顯示膝關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位　B?術(shù)中復(fù)位固定骨折，獲得骨性穩(wěn)定　C，D?恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)后術(shù)中透視仍顯示脛骨平臺(tái)增寬　E該增寬是由旋轉(zhuǎn)半脫位導(dǎo)致的平臺(tái)假性增寬，通過(guò)外旋脛骨得到消除，透視可見(jiàn)脛骨平臺(tái)恢復(fù)正常寬度??4.恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折治療的最終目標(biāo)。脛骨平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)的良好修復(fù)和重建是膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定的基本條件。但是在某些病例，平臺(tái)主體骨性結(jié)構(gòu)得到良好重建以后依然會(huì)存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，是因?yàn)榇祟?lèi)病例還同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷。對(duì)于膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及側(cè)副韌帶的體部損傷，實(shí)際無(wú)法在骨折修復(fù)的同時(shí)進(jìn)行有效處理。但對(duì)于韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，如有前交叉韌帶止點(diǎn)髁間嵴的撕脫及外側(cè)副韌帶止點(diǎn)腓骨頭的撕脫骨折，應(yīng)予以足夠的重視，一期采用合適的方法進(jìn)行撕脫骨塊的復(fù)位和有效固定。對(duì)于完成全部術(shù)中處理流程后依然存在的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則只能依靠術(shù)后支具外固定來(lái)輔助。骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折伴隨的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的處理還是一個(gè)尚未能完全解決的問(wèn)題。???綜上所述，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折是一類(lèi)具有鮮明形態(tài)學(xué)特征、獨(dú)特的損傷發(fā)生機(jī)制、常見(jiàn)而又難治的一類(lèi)脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折。北京積水潭醫(yī)院近3年累計(jì)治療脛骨平臺(tái)骨折860例，含SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折243例，并積累了大量相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)大量病例的觀察、總結(jié)、體會(huì)和思考完成以上闡述以饗讀者；但依然有很多問(wèn)題尚未得到解決，需要繼續(xù)進(jìn)行深入探究。參考文獻(xiàn)：略

患者男性，29歲，騎電動(dòng)車(chē)摔倒致右小腿脛骨平臺(tái)骨折。給予急診手術(shù)治療：后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷中常見(jiàn)的膝部損傷之一，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)治療要求較高，治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的平整，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺(tái)骨折為什么治療困難？1.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,累及膝關(guān)節(jié)負(fù)重面,易致膝關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。2.骨質(zhì)疏松性骨折→固定失效；高能量損傷→軟組織條件差、骨筋膜室綜合征。3.干骺移行區(qū),骨折后易粉碎,松質(zhì)骨壓縮后往往造成骨缺損。4.常合并半月板、韌帶等損傷；容易漏診；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。脛骨平臺(tái)骨折(fractureoftibialplateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見(jiàn)的骨折之一，約占全部骨折的1%，多由垂直暴力傳達(dá)引發(fā)，多見(jiàn)青壯年，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。（二）解剖概要脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)；脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷；前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷；腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過(guò)，容易損傷；小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實(shí)，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征。（三）脛骨平臺(tái)骨折的診斷1.外傷史一般癥狀：膝部腫痛、畸形、活動(dòng)受限。一般體征：腫脹、張力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限。影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI。2.合并癥1）筋膜間隔區(qū)綜合征外觀：受累骨筋膜膜室腫脹，皮膚可發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)亮，遠(yuǎn)端肢體蒼白、紫紺；疼痛：常與通常損傷所致的疼痛不成比例，疼痛頻繁，難以定位，需更強(qiáng)的止痛藥物，遠(yuǎn)離骨折部位觸診仍有嚴(yán)重疼痛；體征：皮膚感覺(jué)麻木、障礙，肌肉主動(dòng)活動(dòng)無(wú)力；動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?！氨粍?dòng)牽拉試驗(yàn)”陽(yáng)性（早期診斷很有幫助）。2）腘動(dòng)脈損傷腫脹、皮膚顏色以及溫度改變；疼痛：劇烈疼痛，肌肉喪失舒縮能力以及彈性，被動(dòng)牽拉劇痛；感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙；遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、缺失；搏動(dòng)性血腫（血腫與動(dòng)脈破口管腔相通）；超聲多普勒、血管造影；分析受傷機(jī)制、骨折類(lèi)型、關(guān)節(jié)脫位。一般認(rèn)為，腘周出現(xiàn)增大的血腫或搏動(dòng)性血腫是膝后血管損傷明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）神經(jīng)損傷：脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙：足及足趾主動(dòng)跖曲受限；垂足、垂趾；感覺(jué)障礙：足底皮膚感覺(jué)障礙；小腿及足外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙；自主神經(jīng)功能障礙：無(wú)汗、皮膚干燥、指甲發(fā)彎、皮溫改變；肌電圖檢查；分析受傷原因、骨折類(lèi)型、關(guān)節(jié)脫位。4）韌帶、半月板損傷急性期難以從癥狀、體征辨別；分析受傷機(jī)制、骨折類(lèi)型等；影像學(xué)檢查：MRI；術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡檢查。2.損傷機(jī)制最多為由外翻應(yīng)力所致的外髁骨折,系站立時(shí)受暴力打擊或間接外力所致,如自高處墜落著地時(shí),膝為外翻位或外力沿股骨外髁撞擊脛骨外髁所致；垂直壓力,外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo),則股骨兩髁向下沖擊脛骨平臺(tái),可引起脛骨內(nèi)、外髁同時(shí)骨折,可形成“Y”型或“T”型骨折,并向下方移位；內(nèi)翻應(yīng)力,致股骨內(nèi)髁下壓脛骨平臺(tái)造成脛骨內(nèi)髁骨折,致使骨折塊向內(nèi)下方移位,塌陷。低能量損傷多見(jiàn)老年人多為摔傷劈裂及壓縮高能量損傷多見(jiàn)于年輕人多為墜落或車(chē)禍傷劈裂及粉碎3.外力與骨折類(lèi)型及側(cè)副韌帶關(guān)系Scchulak和Gunn將膝關(guān)節(jié)所受暴力的類(lèi)型和機(jī)制，與造成的骨折類(lèi)型及側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率聯(lián)系起來(lái)，他們發(fā)現(xiàn)脛骨側(cè)副韌帶損傷常發(fā)生于外側(cè)平臺(tái)劈裂或混合腓骨骨折。（四）脛骨平臺(tái)骨折的分型AO分型（1990年）：3型9組27個(gè)亞型1）A--關(guān)節(jié)外骨折A1：關(guān)節(jié)外骨折、撕脫性骨折腓骨頭骨折；脛骨結(jié)節(jié)骨折；交叉韌帶附著點(diǎn)骨折。A2：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折冠狀面斜形骨折；矢狀面斜形骨折；橫斷骨折。A3：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎骨折；復(fù)雜骨折。2）B--部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單劈裂骨折外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。B2：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單壓縮性骨折外側(cè)完全壓縮骨折；外側(cè)部分壓縮骨折；內(nèi)側(cè)骨折。B3：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、劈裂壓縮骨折外側(cè)骨折；內(nèi)側(cè)骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。3）C--完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折輕度移位骨折；單髁移位；雙髁移位。C2：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；復(fù)雜骨折。C3：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎骨折外側(cè)粉碎骨折；內(nèi)側(cè)粉碎骨折；外側(cè)+內(nèi)側(cè)粉碎骨折。4）Schatzker（簡(jiǎn)單、常用）I型—單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折II型—外側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折III型—單純外側(cè)平臺(tái)中央壓縮骨折IV型—內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。V型—雙髁骨折，兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。VI型——伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外,還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。5）三柱理論（基與CT分型）取脛骨平臺(tái)俯面觀，A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)，O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)，C點(diǎn)為腓骨頭前緣，B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB三條線分割為三個(gè)部分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。6）其他分型Hohl分型（1967年）分為6型：①無(wú)移位骨折；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④整個(gè)髁壓縮骨折；⑤劈裂骨折；⑥粉碎性骨折Moore分型（1981年）--兩大類(lèi)：1）平臺(tái)骨折：①輕度移位；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④全髁壓縮；⑤雙髁骨折。2）骨折脫位：①劈裂骨折；②整個(gè)髁骨折；③邊緣撕脫骨折；④邊緣壓縮骨折；⑤四部分骨折。Khan分型（2000年）四柱分型（2014年）由上海楊浦醫(yī)院張世民教授在2014年提出，將脛骨平臺(tái)骨折分為前內(nèi)側(cè)（A）、前外側(cè)（B）、后內(nèi)側(cè)（C）、后外側(cè)（D）四個(gè)柱（圖1），發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，可能有1個(gè)柱或多個(gè)柱被破壞。當(dāng)四個(gè)柱都有骨折時(shí)，則劃為ABCD型骨折，前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)以及后外側(cè)柱骨折則劃為BCD骨折。?（五）脛骨平臺(tái)骨折的治療1.治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及正常的關(guān)節(jié)軸；???可靠固定骨折并允許早期的無(wú)痛的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及患者活動(dòng)；????????遠(yuǎn)期目標(biāo)為關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2.手術(shù)適應(yīng)癥絕對(duì)指征：開(kāi)放骨折；伴間室綜合癥；伴血管神經(jīng)損傷。相對(duì)指征：不穩(wěn)定、移位平臺(tái)骨折；移位的雙髁骨折。Hokonen等通過(guò)對(duì)131例脛骨平臺(tái)骨折平均7.6年隨訪總結(jié)出脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)指征為：①脛骨外側(cè)平臺(tái)向外傾斜>5°,或關(guān)節(jié)面塌陷>3mm,或平臺(tái)增寬>5mm;②除裂紋骨折外的所有內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折;③外側(cè)平臺(tái)傾斜的雙髁骨折;?④內(nèi)側(cè)傾斜的雙髁骨折;⑤除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折；仍有爭(zhēng)議！3.手術(shù)時(shí)機(jī)即刻：開(kāi)放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快：①移位、不穩(wěn)定骨折；多發(fā)骨折；②軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許。延遲：高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰。方法：抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長(zhǎng)度）。4.術(shù)前計(jì)劃X線、CT、MRI牽引復(fù)位后X線、CT對(duì)照位X線、CT全身狀況調(diào)整--確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量5.標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路1）前外側(cè)入路前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內(nèi)固定時(shí)，此切口依然適用。切口通常選擇在脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)處，形狀為S型，在脛骨結(jié)節(jié)處抬高筋膜以此充分暴露外側(cè)平臺(tái)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可看到關(guān)節(jié)面，可適度探查膝外側(cè)間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路具有解剖上的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠浔荛_(kāi)了相對(duì)缺血的區(qū)域，可充分顯露外側(cè)平臺(tái)，且外側(cè)肌肉豐富發(fā)達(dá)，較為適合放置內(nèi)固定物。2）前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可充分顯露脛骨平臺(tái)和髁間窩的結(jié)構(gòu)，較適合交叉韌帶的修復(fù)。但該入路方式會(huì)破壞膝前正常組織，目前應(yīng)用較少，對(duì)于復(fù)雜的雙髁骨折一般多采用雙切口法。3）內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerⅣ型骨折，切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起，復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方，術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。其缺點(diǎn)為術(shù)野較局限，觀察后側(cè)平臺(tái)較為困難，但必要時(shí)內(nèi)側(cè)入路可轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。4）后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折累及后側(cè)平臺(tái)，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對(duì)后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。當(dāng)固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)特定的骨塊時(shí)建議使用鎖定重建裝置。對(duì)于雙側(cè)平臺(tái)的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術(shù)，其中一塊鋼板固定內(nèi)側(cè)骨折塊，另一塊鋼板固定外側(cè)骨折塊?；颊呖梢圆捎醚雠P位，切口位于膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，充分剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌，暴露半膜肌，將半膜肌撥開(kāi)即可到達(dá)脛骨的后側(cè)。該入路方式手術(shù)視野也是受限的，但是如需擴(kuò)大視野，可以將內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊行一縱行切開(kāi)。這種方法可充分暴露關(guān)節(jié)軟骨，利于直視下修復(fù)。后內(nèi)側(cè)倒“L”入路羅從風(fēng)教授提出的后內(nèi)側(cè)倒“L”入路是目前脛骨平臺(tái)后柱骨折最合理的入路。該切口具有損傷小、安全、暴露充分，避開(kāi)重要解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，并可以通過(guò)一個(gè)切口完成對(duì)后內(nèi)、后外兩側(cè)兩處骨折的操作。上海交大六院羅從風(fēng)教授根據(jù)其三柱分型決定手術(shù)入路5）后側(cè)入路后側(cè)入路通常用于后柱骨折，后交叉韌帶撕脫同時(shí)伴有較大骨塊或者是后側(cè)骨折伴有明顯移位者。常在后側(cè)采用Z型切口，深部組織通常在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間或者在兩腓腸肌頭之間，操作中要注意保護(hù)該處神經(jīng)血管組織，如為復(fù)位需要或植入內(nèi)固定需要時(shí)可以適當(dāng)剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或者外側(cè)頭以擴(kuò)大手術(shù)視野。Wang等采用后側(cè)入路（必要時(shí)結(jié)合前方入路）治療高能量脛骨平臺(tái)骨折取得良好療效。6.復(fù)位技術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位需要在直視下整復(fù)，可配合透視、關(guān)節(jié)鏡、復(fù)位工具?！鴳?yīng)用牽開(kāi)器、骨盆復(fù)位巾鉗、克式針▲對(duì)壓縮關(guān)節(jié)面需經(jīng)骨折處或開(kāi)窗抬起7.治療方法：保守治療（無(wú)法解剖復(fù)位）指征：不完全或無(wú)移位骨折；輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折（高齡、疏松）；全身狀況差；伴脊髓損傷；骨折伴感染；經(jīng)驗(yàn)不足，器械不良。方法：膝關(guān)節(jié)支具、石膏、牽引。目的：恢復(fù)力線、早期活動(dòng)。要求：密切觀察，隨時(shí)調(diào)整。SchatzkerICRIF－空心釘技術(shù)：必須明確半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡）ORIF－空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù)：劈裂遠(yuǎn)端粉碎SchatzkerIIORIF－空心釘、鋼板半月板下暴露關(guān)節(jié)開(kāi)窗技術(shù)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIIIORIF－空心釘、鋼板開(kāi)窗技術(shù)（定位明確）半月板下暴露關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIV低能量損傷－CRIF高能量損傷－ORIF注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影）SchatzkerV、VI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥術(shù)前牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外軟組織損傷嚴(yán)重采用外固定支架。內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架Maurizio對(duì)于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架治療良好的結(jié)果，優(yōu)良率占96%；作者認(rèn)為結(jié)合Ilizarov支架可以減少高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥。高能量脛骨平臺(tái)骨折LISSJackson等一回顧性分析指出該院運(yùn)用LISS系統(tǒng)治療脛骨平臺(tái)骨折35例，其中2例發(fā)生深部感染，1例6°內(nèi)翻愈合畸形，7例在矢狀面上平均成角6°。所有骨折均愈合，無(wú)深部靜脈血栓發(fā)生。作者認(rèn)為L(zhǎng)ISS系統(tǒng)可用作治療脛骨平臺(tái)骨折雙側(cè)鋼板Yu等采用雙側(cè)獨(dú)立切口植入雙側(cè)鋼板治療65例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，無(wú)軟組織傷口撕裂，其中54例病人（超過(guò)90%）獲得滿意的療效。作者認(rèn)為該治療對(duì)于脛骨平臺(tái)雙髁骨折以及復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是可行的治療措施。輔助關(guān)節(jié)鏡適用于SchatzkerI型-IV型脛骨平臺(tái)骨折的治療，尤其是III型（中央凹陷骨折）；優(yōu)點(diǎn)：直視下診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、更精確的骨折復(fù)位、更簡(jiǎn)便的診斷和治療半月板和韌帶損傷、充分的關(guān)節(jié)灌洗等。更快的恢復(fù)、較少疼痛、早期全關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康復(fù)；相對(duì)禁忌癥：更復(fù)雜的、高能量骨折損傷（SchatzkerV型-VI型）；缺點(diǎn)：出血影響視野；大量灌注液滲入小腿筋膜，容易導(dǎo)致筋膜間隔綜合征發(fā)生。前瞻性研究臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院骨外科的一份前瞻性研究報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折54例，結(jié)合Rasmussen臨床評(píng)分以及放射學(xué)評(píng)分，96%的病人獲得優(yōu)秀以及良好的評(píng)分結(jié)果。所有骨折均良好愈合，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥。作者認(rèn)為輔助關(guān)節(jié)鏡治療涉及軟組織損傷的脛骨平臺(tái)骨折是安全的、重復(fù)性好的、有效的方案。輔助關(guān)節(jié)鏡及透視--中期效果評(píng)價(jià)比利時(shí)布魯塞爾自由大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道對(duì)于輔助關(guān)節(jié)鏡及透視下采用經(jīng)皮螺釘和/或外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折38例（31例B型骨折，7例C型骨折），隨訪5年，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，78.9%評(píng)分優(yōu)秀，13.3%良好，7.9%一般。作者認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)是安全的、有效的，它可以幫助術(shù)者有效診斷以及精確治療涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的脛骨平臺(tái)骨折。全膝關(guān)節(jié)置換Malviya等報(bào)告對(duì)于急性的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊?，平均年齡達(dá)80歲，合并有骨質(zhì)疏松或者骨性關(guān)節(jié)炎，一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿意；作者認(rèn)為類(lèi)似髖部骨折的關(guān)節(jié)置換術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)被視為在老人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郯橛泄琴|(zhì)疏松癥和/或骨性關(guān)節(jié)炎的可選方案；德國(guó)Bonn大學(xué)附屬骨科醫(yī)院Webo等報(bào)告也指出對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄∪?，首次行膝關(guān)節(jié)置換是一種有效的治療選擇。醫(yī)用硫酸鈣骨--骨質(zhì)疏松骨折植骨的選擇一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于脛骨平臺(tái)植骨選擇同種異體骨較合適；同種異體骨對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，如果較自身骨質(zhì)硬，則在推頂時(shí)可能容易導(dǎo)致軟骨下骨骨折；研究表明：與生物學(xué)骨水泥相比，同種異體骨和自體植骨更容易吸收、塌陷，越來(lái)越多的證據(jù)推薦使用醫(yī)用硫酸鈣骨。國(guó)內(nèi)楊雷等一回顧性分析指出對(duì)比使用可注射型微創(chuàng)植骨材料（醫(yī)用硫酸鈣骨）結(jié)合內(nèi)固定以及自體髂骨抑制治療脛骨平臺(tái)骨折，發(fā)現(xiàn)前者在術(shù)后1年塌陷率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均降低。醫(yī)用硫酸鈣骨優(yōu)點(diǎn)：良好生物相容性良好的骨傳導(dǎo)性??術(shù)中X線顯影再塌陷率下降（六）骨折并發(fā)癥的治療1.腘動(dòng)脈損傷脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷多見(jiàn)于高能量損傷,在創(chuàng)傷骨科比較常見(jiàn),國(guó)外報(bào)道截肢率10%～40%；Green等報(bào)道，只有6～8h的時(shí)間窗完成血管修復(fù)再通，才能減少風(fēng)險(xiǎn)，在上述時(shí)間窗內(nèi)不能完成血管修復(fù)，截肢風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)86%；WangerWH等認(rèn)為延遲通血12h以上不會(huì)增加截肢的危險(xiǎn)，軟組織、損傷程度和感染才是造成截肢的最大危險(xiǎn)因素。處理骨折與血管損傷順序——兩種觀點(diǎn)1）優(yōu)先處理血管禁止施行閉合復(fù)位以免加重血管損傷；縮短血管修復(fù)時(shí)間，降低截肢率。2）優(yōu)先處理骨折骨折復(fù)位及固定中有再次損傷血管的可能；?主張?jiān)诠潭ü钦酆笮迯?fù)血管以提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)。2.筋膜間隔區(qū)綜合征CS--骨折移位程度、外固定支架YvesP的一份前瞻性研究報(bào)告指出對(duì)于脛骨近端骨折，CS的發(fā)生與骨折是否移位不相關(guān)；而在非移位的脛骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折（0/166）的CS的發(fā)生率顯著增高；使用外固定支架一期固定對(duì)于CS的發(fā)生并沒(méi)有多大幫助，相反它可能會(huì)導(dǎo)致筋膜區(qū)的壓力增高；Boston大學(xué)醫(yī)療中心Stark的一份回顧性分析報(bào)告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位（53％）的發(fā)病率是很高，并且對(duì)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位使用外固定支架會(huì)增加CS發(fā)生的危險(xiǎn)。3.半月板損傷--脛骨平臺(tái)骨折可繼發(fā)退行性膝關(guān)節(jié)炎Seppo報(bào)告脛骨平臺(tái)骨折后繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的病例占總病例的44%（131例，平均隨訪7.6年），其中手術(shù)中切除半月板占74%，而術(shù)中半月板未受損傷以及損傷修復(fù)后占37%半月板和韌帶損傷以及術(shù)后感染會(huì)增加退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率作者認(rèn)為良好的骨折復(fù)位、恢復(fù)負(fù)重力線、半月板修復(fù)、防治感染可以預(yù)防繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（七）術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非負(fù)重活動(dòng)。1）低能量損傷4~8周非負(fù)重至骨折愈合（X線）4~6周部分負(fù)重3月后完全負(fù)重2）高能量損傷個(gè)體化視軟組織、骨折愈合情況而定一般3月后負(fù)重

男性，23歲，脛骨平臺(tái)骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采用三塊鋼板固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，寬度接受，但是關(guān)節(jié)面逐漸塌陷，出現(xiàn)外翻截骨矯正后，患者癥狀緩解，可以正常跑跳活動(dòng)了。

注意事項(xiàng)：1、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、伸）練習(xí)，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸，多次練習(xí)。2、關(guān)節(jié)腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過(guò)程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加屬正?，F(xiàn)象。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少鍛煉量或者鍛煉時(shí)間，同時(shí)可以冷敷，抬高患肢，一般癥狀在休息半個(gè)小時(shí)后有改善，如果隔天睡醒癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)及時(shí)復(fù)診。階段1:（0~4周）1、在術(shù)后兩三天內(nèi)冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患處),1次冷敷15-20分鐘，2個(gè)小時(shí)以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有腫痛可以繼續(xù)冰敷，每天冰敷2-3次。2、術(shù)后不需要用支具制動(dòng)，術(shù)后前6周拄拐患肢不負(fù)重走路。6周后循序漸進(jìn)負(fù)重走路，可以按照體重1/5、1/4、1/3、1/2，1周后完全脫拐3、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥或坐位，應(yīng)激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷讓膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸展和激活股四頭肌，10次/組，每天2組3、直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，抬腿時(shí)會(huì)屈曲膝關(guān)節(jié)?；颊呖赡苄枰刻?組，10次/組4、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，俯臥在床上進(jìn)行此訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸展，訓(xùn)練時(shí)可以增加足踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/次，每天3組。5、踝泵：應(yīng)盡可能多地進(jìn)行，以維持血液循環(huán)。6、髕骨松解訓(xùn)練:取仰臥位伸直雙腿，放松大腿肌肉，分別向內(nèi)、向外、向上、向下推動(dòng)髕骨，在每個(gè)方向上維持10秒鐘為一次，每組30次，每日2-3組。7、①仰臥位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：患者仰臥時(shí)，讓患者使用對(duì)側(cè)腿或毛巾來(lái)輔助膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺(jué)到緊繃或拉伸并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸直并重復(fù)，目標(biāo)是在4周達(dá)到屈曲90°。每組10次，每天2組。②可以坐在桌子上或床邊，雙腿放松下垂，健腿在上，術(shù)腿在下，用健腿帶動(dòng)術(shù)腿向下壓，每次在最大角度保持5分鐘，目標(biāo)是在4周達(dá)到90°，如果患者同時(shí)進(jìn)行了半月板修補(bǔ)，則該運(yùn)動(dòng)可能被限制在90°以內(nèi)，并且不能超出。每組1-2次。1天2-3組。階段2（4~8周）1、維持全范圍伸膝和110°的屈曲活動(dòng)范圍→繼續(xù)股四頭肌肌力訓(xùn)練。2、仰臥位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：患者仰臥，讓患者使用健側(cè)腿或毛巾輔助患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺(jué)到緊繃或拉伸，并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸展并重復(fù)，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°，10次/組，每天3組.4、坐位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：坐在椅子上，將足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°?；颊呖梢栽谝巫由舷蚯盎瑒?dòng)身體，同時(shí)將腳穩(wěn)定在地板上以增加膝關(guān)節(jié)屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重復(fù)，10次/組，每天3組。5、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥位或坐位，激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直并保持5秒。腳跟下方放置一卷毛巾可以使膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸直和激活股四頭肌。20次/組，每天3組。6、直腿抬高：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，拾腿時(shí)會(huì)屈曲膝關(guān)節(jié)?；颊呖赡苄枰?xùn)練每天3組，10次/組7、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，俯臥在床上進(jìn)行這個(gè)訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸直，訓(xùn)練時(shí)可以增加腳踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/組，每天3組。8、6周后站立位提踵：面對(duì)墻站立，同時(shí)收縮股四頭肌保持膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖站立抬起足跟保持3秒，然后慢慢回落。讓患者盡可能少地借助墻壁達(dá)到平衡。20次/組，每天3組。7、站立位屈膝：患者應(yīng)該站于平行桿內(nèi)或以墻壁作支撐。患者應(yīng)慢慢地屈曲術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使足跟靠近臀部。20次/組，每天3組8、髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)：健側(cè)臥位，保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位并抬高到45°，保持3秒，然后慢慢降低，每天重復(fù)20次。9、、靠墻蹲訓(xùn)練：患者背靠墻站立，腳尖朝前，足跟離墻壁15~30cm。讓患者通過(guò)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲來(lái)降低身體，直到膝關(guān)節(jié)屈曲到45°，在45°時(shí)暫停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/組，每天3組。（年紀(jì)較大患者不建議做靜蹲的訓(xùn)練）10、坐位伸膝抗阻鍛煉1.髕骨及腳趾垂直向上2.踝關(guān)節(jié)盡可能的向頭部背伸(勾腳)，踝關(guān)節(jié)處放0.5-3kg的沙袋，3.緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，此過(guò)程超過(guò)4秒鐘4.保持大腿不離開(kāi)椅子5.維持5秒鐘6.緩慢放下，此過(guò)程超過(guò)4秒鐘7.如此循環(huán)10次為1組，每天練習(xí)10-30組，雙腿交替進(jìn)行。??階段3（8~12周）1、進(jìn)行正常的跟-趾步態(tài)步行→肌力訓(xùn)練。下角度目標(biāo)：在12周內(nèi)完全屈曲。重復(fù)階段2的訓(xùn)練內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練內(nèi)容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，緩慢蹲下直到臀部接觸座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允許患者坐在椅子上。隨著患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3組，每組重復(fù)20次3、坐位蹬腿：股四頭肌肌力訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單的小負(fù)荷開(kāi)始，每周隨著患者的進(jìn)步增加負(fù)荷。不要超過(guò)患者自身的體重。膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過(guò)90°。每天3組，每組重復(fù)20次。4、固定式功率自行車(chē)：這項(xiàng)訓(xùn)練可以幫助改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力。調(diào)整座椅高度，確保手術(shù)側(cè)的踏板在踩到最底部時(shí)手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直。從低阻力開(kāi)始并在4周內(nèi)緩慢增加阻力。每天進(jìn)行20~30分鐘的訓(xùn)練。5、牽伸：除了肌力訓(xùn)練外，牽伸訓(xùn)練也十分重要。3個(gè)主要的牽伸動(dòng)作是俯臥位股四頭肌牽伸、腘繩肌牽伸和腓腸肌牽伸。每天每個(gè)牽伸動(dòng)作需要進(jìn)行2組，每組重復(fù)5次，每次維持15~20秒。階段4（12~24周）一、應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行第三階段的訓(xùn)練，但是必須減少組數(shù)和重復(fù)的次數(shù)（2組，10~15次/組），以便有更多的時(shí)間進(jìn)行肌力訓(xùn)練、心血管訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練。二、肌力訓(xùn)練應(yīng)與心血管訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練隔天交替進(jìn)行。三、肌力訓(xùn)練日（3天/周）1、第三階段訓(xùn)練（2組，10~15次/組）：可適當(dāng)增加少量阻抗。2、上/下臺(tái)階：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)肌力、平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練?；颊邔⑹中g(shù)側(cè)下肢置于一個(gè)低平、穩(wěn)定的踏板上。非手術(shù)側(cè)下肢離開(kāi)地面，緩慢屈曲手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使非手術(shù)側(cè)下肢輕觸地面。隨后伸直手術(shù)側(cè)下肢回到起始位置。在訓(xùn)練過(guò)程中需保持直立平衡。保持大腿、膝關(guān)節(jié)和足部均指向前方，不允許旋轉(zhuǎn)。踏板的高度可以隨患者功能的改善逐漸增加至8cm、15cm和23cm。根據(jù)條件和平衡情況，重復(fù)2組，每組10~15次。二、平衡感訓(xùn)練階段5（24周及以后）重返正常的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（推薦使用ACL支具)能恢復(fù)到這種水平。雖然大多數(shù)人可以恢復(fù)到他們受傷前的活動(dòng)水平，但有些人只能回到較低的水平。長(zhǎng)期而言，許多ACL重建的患者仍可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。臨床醫(yī)師正在研究如何優(yōu)化結(jié)果的技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥，并預(yù)測(cè)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)節(jié)鏡在治療脛骨平臺(tái)骨折中的作用分為兩類(lèi)，其一是作為診斷工具，評(píng)估半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)面受損的程度，明確骨折本身的解剖情況；其二是它可以作為治療手段，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可將關(guān)節(jié)內(nèi)積血和顆粒碎屑徹底沖洗出來(lái)，亦可在鏡下行半月板部分切除和修補(bǔ)術(shù)，評(píng)估平臺(tái)骨折復(fù)位和固定的情況。關(guān)節(jié)鏡對(duì)某些低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折很有用處，但對(duì)內(nèi)髁或雙髁骨折，特別是高能量損傷者，不太適宜于關(guān)節(jié)鏡檢查。使用關(guān)節(jié)鏡也有并發(fā)癥，包括：感染、深靜脈栓塞、肺栓塞、液體外滲進(jìn)入軟組織可導(dǎo)致筋膜間室綜合征等。避免在壓力下灌洗可以減少筋膜間室綜合征。

1.保守治療保守治療包括閉合復(fù)位、骨牽引或石膏制動(dòng)。盡管避免了手術(shù)治療的危險(xiǎn)，但卻常常造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折。相對(duì)適應(yīng)證包括：①無(wú)移位的或不全的平臺(tái)骨折；②輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折；③某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；⑤醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟悉或無(wú)經(jīng)驗(yàn)；⑥有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松患者；⑦脊髓損傷合并骨折患者；⑧某些槍傷患者；⑨嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折(GustiloⅢB型)；⑩感染性骨折患者。2.手術(shù)治療一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面“臺(tái)階”超過(guò)2mm即應(yīng)采取手術(shù)治療，其絕對(duì)指征包括：①開(kāi)放脛骨平臺(tái)骨折；②脛骨平臺(tái)骨折合并筋膜間室綜合征；③合并急性血管損傷。相對(duì)指征包括：①可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；②多數(shù)移位的內(nèi)髁平臺(tái)骨折；③多數(shù)移位的脛骨平臺(tái)雙髁骨折。