脛骨平臺(tái)骨折是常見的下肢骨折，其治療方法也很多，治療方案主要取決于損傷的類型并結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，脛骨平臺(tái)骨折往往合并韌帶損傷，這為治療和康復(fù)帶來(lái)了困難，但目前越來(lái)越多的證據(jù)表明恢復(fù)骨折解剖和早期活動(dòng)是取得良好結(jié)果的關(guān)鍵因素。因而現(xiàn)在脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是最大程度的恢復(fù)下肢對(duì)線和關(guān)節(jié)功能。寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生 脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%，Schatzker分型是脛骨平臺(tái)骨折最常用的分型之一。

病例介紹劉先生今年47歲，4個(gè)月前因外傷致左膝關(guān)節(jié)骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，入院影像學(xué)檢查，診斷為：脛骨平臺(tái)雙髁骨折，Schatzker 分型為V型，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，脛骨平臺(tái)骨折后畸形愈合，膝關(guān)節(jié)力線不良，左膝內(nèi)翻畸形，行走障礙。（矯正前）為求進(jìn)一步診治，劉先生慕名來(lái)到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科求醫(yī)，文根副主任醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)患者病史和治療過(guò)程，認(rèn)真分析影像學(xué)檢查結(jié)果，決定給予翻修手術(shù)矯正。經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行“原內(nèi)固定拆除+原骨折線截骨+干骺端外翻截骨復(fù)位”內(nèi)固定治療。僅僅1個(gè)多小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中出血50ml，術(shù)后經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，劉先生對(duì)手術(shù)效果非常滿意。（矯正后）據(jù)文主任介紹，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后畸形愈合致功能障礙時(shí)有發(fā)生，一般與骨折后手術(shù)方法不當(dāng)致復(fù)位不佳有關(guān)，具體原因包括對(duì)骨折類型認(rèn)識(shí)不足、關(guān)鍵骨塊固定不確切、關(guān)節(jié)面塌陷未復(fù)位、力線不良未糾正等。如脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合，往往在影響膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)誘使骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生，并可影響患者髖、踝關(guān)節(jié)，因此對(duì)于部分較嚴(yán)重的畸形愈合患者進(jìn)行翻修手術(shù)是必要的。目前常用的翻修手術(shù)有：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)、外固定支架固定術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。每種治療方法均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同的骨折畸形愈合特點(diǎn)采取不同的翻修方法。最后，專家提醒，脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修難度較大，需進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃，采用合適的再手術(shù)治療可取得較滿意的臨床效果，依據(jù)患者不同的骨折畸形特點(diǎn)采用不同的再手術(shù)方法是取得治療成功的關(guān)鍵。

脛骨是支撐人體體重的重要部分，但同時(shí)脛骨也很容易受到外界的傷害，其中脛骨干骨折和脛骨平臺(tái)骨折就是最常見的脛骨損傷。以下就是近期一位左腿脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)的病例。林子洪醫(yī)師治療案例林子洪君有私人醫(yī)生醫(yī)院院長(zhǎng)、骨科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師擅長(zhǎng)骨與關(guān)節(jié)、肌腱疾病，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，肩（全肩和反肩關(guān)節(jié)置換）、髖、膝、踝關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)外疾?。ǜ炜p合、臀肌筋膜攣縮癥、跟痛癥），骨髓干細(xì)胞（MSCs）治療，干細(xì)胞和富血小板血漿（PRP）治療，運(yùn)動(dòng)損傷治療，軟骨損傷修復(fù)、軟骨細(xì)胞移植，軟骨栓移植，頸胸腰背部痛癥，康復(fù)科學(xué)。患者男性，40余歲，5個(gè)月前因外傷造成左腿脛骨平臺(tái)骨折，于外院進(jìn)行內(nèi)關(guān)節(jié)固定術(shù)?，F(xiàn)患者由于左膝腫脹疼痛不適就診?；颊咦栽V近幾個(gè)月以來(lái)左膝腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，伴有疼痛，服用止痛藥物后可暫時(shí)緩解。林子洪醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，結(jié)合患者病史判斷應(yīng)為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)僵硬。林子洪醫(yī)生給予患者PRP治療，并教導(dǎo)患者自主康復(fù)治療鍛煉方法，并囑咐患者定期復(fù)診。什么是PRP治療？富血小板血漿（Platelet-rich plasma）簡(jiǎn)稱PRP，是通過(guò)抽取自體50-60ml的血液，經(jīng)過(guò)離心機(jī)離心、分離、萃取后得到的富含高濃度血小板的血漿混合物。因其為患者本人血液的濃縮物，故而不會(huì)出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)和傳染疾病。PRP中富含血小板、白細(xì)胞及纖維蛋白、多種生長(zhǎng)因子，不僅可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷修復(fù)，還可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥吸收。對(duì)于半月板修復(fù)、重建韌帶的愈合、軟骨損傷修復(fù)等均有積極作用。其實(shí)PRP在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面確切療效，早已在各類研究中證實(shí)，所以在歐美國(guó)家已經(jīng)流行多年，例如，美職籃的前超級(jí)巨星，湖人名宿，科比布萊恩特，就曾多次在休賽期前往德國(guó)接受這種治療，然后往往能在賽季開始時(shí)滿血復(fù)活，這中間就有PRP的功勞。

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，骨折多發(fā)生于強(qiáng)烈的外翻和內(nèi)翻應(yīng)力合并軸向載荷時(shí)，此時(shí)股骨髁對(duì)其下脛骨平臺(tái)有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺(tái)骨折為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須堅(jiān)持解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有骨缺損時(shí)，應(yīng)植骨填充。骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關(guān)節(jié)角度訓(xùn)練的同時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后漸進(jìn)性負(fù)重的問(wèn)題。 1、術(shù)后正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位。 2、手術(shù)麻醉消退后： （1）踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時(shí)。 （2）股四頭肌（大腿前側(cè)肌群）及腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長(zhǎng)收縮練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。 3.術(shù)后1-7天： （1）直抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （2）側(cè)抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （3）后抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對(duì)不可落地負(fù)重！必須確保安全不可摔跤！同時(shí)注意控制活動(dòng)量，只鼓勵(lì)去廁所等必須的生活活動(dòng)，過(guò)多行走將增加腫脹程度。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)： （1）如使用CPM，則應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下操作使用，從無(wú)或微痛角度開始，緩慢進(jìn)行，30 分/次，1－2次/日，練習(xí)后即刻冰敷20－30分。 （2）髕骨松動(dòng)術(shù)（拆線后開始，髕骨活動(dòng)靈活者無(wú)需進(jìn)行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨。每方向20次，2—3次/日?？捎谇吧煺咕毩?xí)前進(jìn)行。 （3）坐位垂腿【圖1】：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷 （4）仰臥垂腿【圖2】：適用于90°－120°范圍，必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷（負(fù)荷不應(yīng)過(guò)大，否則肌肉不能放松，即無(wú)效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。 以上練習(xí)術(shù)后盡早開始，順序進(jìn)行，每次角度稍有進(jìn)步即可，一般術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同即可，進(jìn)度過(guò)快將影響骨骼的愈合生長(zhǎng)。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習(xí)結(jié)束后30分疼痛消退至練習(xí)前的程度即不會(huì)對(duì)組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無(wú)進(jìn)展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進(jìn)，逐漸增大屈曲角度。角度超過(guò)90度時(shí)，可嘗試短柄功率自行車訓(xùn)練，低負(fù)荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時(shí)逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)： 伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對(duì)抗，應(yīng)完全放松，否則將會(huì)無(wú)效。練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過(guò)大，應(yīng)無(wú)明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過(guò)程中不得中途休息，否則將影響效果。 坐位伸膝：足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負(fù)重有關(guān)的練習(xí)： 一般從術(shù)后4-6周開始負(fù)重練習(xí)，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負(fù)重。但必須根據(jù)醫(yī)生復(fù)查結(jié)果決定！ （1）負(fù)重及平衡：5分/次，2次/日。 （2）前后、側(cè)向跨步練習(xí)：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日。 （3）提踵練習(xí)：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。 （4）靜蹲練習(xí)：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。 （5）患側(cè)單腿蹲起練習(xí)：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。 （6）“臺(tái)階前向下”練習(xí)：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。

　　脛骨平臺(tái)骨折是一種較常見骨折，約占全身骨折的 1％ ～2％。成人脛骨平臺(tái)骨折占同期成人脛腓骨骨折的 10.87％。 傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定植骨技術(shù)治療在臨床得到廣泛應(yīng)用，但是，如果處理不當(dāng)易于出現(xiàn)筋膜間隔綜合征、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織壞死、感染、骨不連、關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者站立、行走功能。 該例患者采取微創(chuàng)理念指導(dǎo)下閉合復(fù)位，透視位置滿意臨時(shí)固定，然后僅做皮膚切口，對(duì)周圍軟組織基本不進(jìn)行剝離，維持軟組織張力，降低過(guò)多剝離骨膜導(dǎo)致的血運(yùn)減少，減少暴露時(shí)間，降低皮膚壞死及感染率的發(fā)證。 同時(shí)給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。 術(shù)前影像資料 麻醉下行下肢牽引，同時(shí)對(duì)分離的脛骨平臺(tái)進(jìn)行手法復(fù)位。維持位置透視判斷復(fù)位情況，及進(jìn)一步調(diào)整牽引。 牽引復(fù)位前X光片牽引 復(fù)位后X光片透視復(fù)位滿意后臨時(shí)固定。 切開探查 進(jìn)一步復(fù)位、植骨內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查術(shù)后床上膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉

★ 前言★脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷中常見的膝部損傷之一，骨折多發(fā)生于強(qiáng)烈的外翻和內(nèi)翻應(yīng)力合并軸向載荷時(shí)，此時(shí)股骨髁對(duì)其下脛骨平臺(tái)有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺(tái)骨折為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)治療要求較高，必須堅(jiān)持解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有骨缺損時(shí)，應(yīng)植骨填充。治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的平整，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關(guān)節(jié)角度訓(xùn)練的同時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后漸進(jìn)性負(fù)重和肌力訓(xùn)練的問(wèn)題。膝關(guān)節(jié)解剖概要1脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)2脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷3前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷4腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過(guò)，容易損傷5小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實(shí)，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練（1）“PRICE”原則：“保護(hù)、有效冰敷、制動(dòng)、加壓、抬高患肢”進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛刺激。（2）雙上肢、健側(cè)下肢、足部功能訓(xùn)練；使用抗凝血藥物和氣壓治療，預(yù)防靜脈血栓形成。使術(shù)前的身體機(jī)能維持在一個(gè)較好狀態(tài)。（3）拄拐練習(xí)：在醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下，練習(xí)借助雙腋拐下地行走，但避免患腿負(fù)重。同時(shí)控制活動(dòng)量，避免下肢下垂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起過(guò)度腫脹，為術(shù)后做準(zhǔn)備。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練1、術(shù)后正確體位擺放患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，并使腿的位置高或平于心臟，促進(jìn)靜脈回流，減緩腫脹，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生、治療師指導(dǎo)下擺放于舒適體位。2、疼痛護(hù)理：因病人的疼痛耐受程度有差異，術(shù)后病人會(huì)產(chǎn)生不同程度的痛感，護(hù)理上應(yīng)妥善保護(hù)、制動(dòng)患肢，避免傷口污染和防止再度損傷，對(duì)患者主訴疼痛要重視并加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理，按醫(yī)囑使用止疼藥物。當(dāng)患者出現(xiàn)無(wú)法忍受的疼痛時(shí)，觀察引起疼痛的誘因，并注意尋找有無(wú)其他并發(fā)癥。需要指出的是，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)不引起患肢有痛感或有輕微疼痛為度。若出現(xiàn)疼痛，應(yīng)及時(shí)停止治療。（附：疼痛表情評(píng)估圖）2、手術(shù)麻醉消退后術(shù)后麻醉蘇醒可進(jìn)行足趾的伸、屈動(dòng)作，以及踝泵練習(xí)（可在患肢抬高體位下進(jìn)行）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。（1）踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時(shí)。（2）股四頭肌（大腿前側(cè)肌群）及腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長(zhǎng)收縮練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。3、術(shù)后1-7天 （1）直抬腿練習(xí)：無(wú)痛后開始做，保持至力竭（下同）。10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（2）側(cè)抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（3）后抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對(duì)不可落地負(fù)重！必須確保安全不可摔跤！同時(shí)注意控制活動(dòng)量，只鼓勵(lì)去廁所等必須的生活活動(dòng)，過(guò)多行走將增加腫脹程度。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：（1）如使用CPM，則應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下操作使用，從無(wú)或微痛角度開始，緩慢進(jìn)行，保證髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，防止功能受限，30 分/次，1－2次/日，練習(xí)后即刻冰敷20－30分。（2）髕骨松動(dòng)術(shù)（拆線后開始，髕骨活動(dòng)靈活者無(wú)需進(jìn)行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨，預(yù)防髕骨關(guān)節(jié)黏連。每方向20次，2—3次/日?？捎谇吧煺咕毩?xí)前進(jìn)行。（3）坐位垂腿：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷。（4）仰臥垂腿：適用于90°－120°范圍，必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷（負(fù)荷不應(yīng)過(guò)大，否則肌肉不能放松，即無(wú)效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。（5）坐位抱腿/俯臥位膝牽伸：適用于100°－135°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。以上練習(xí)術(shù)后盡早開始，順序進(jìn)行，每次角度稍有進(jìn)步即可，一般術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同即可，進(jìn)度過(guò)快將影響骨骼的愈合生長(zhǎng)。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習(xí)結(jié)束后30分疼痛消退至練習(xí)前的程度即不會(huì)對(duì)組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無(wú)進(jìn)展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進(jìn)，逐漸增大屈曲角度。角度超過(guò)90度時(shí)，可嘗試短柄功率自行車訓(xùn)練，低負(fù)荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時(shí)逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對(duì)抗，應(yīng)完全放松，否則將會(huì)無(wú)效。練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過(guò)大，應(yīng)無(wú)明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過(guò)程中不得中途休息，否則將影響效果。坐位伸膝：足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負(fù)重有關(guān)的練習(xí)：一般從術(shù)后4-6周開始負(fù)重練習(xí)，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負(fù)重。但必須根據(jù)醫(yī)生復(fù)查結(jié)果決定?。?）負(fù)重及平衡：5分/次，2次/日。（2）前后、側(cè)向跨步練習(xí)：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日。（3）提踵練習(xí)：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。（4）靜蹲練習(xí)：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。（插入動(dòng)圖）（5）患側(cè)單腿蹲起練習(xí)：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。（6）“臺(tái)階前向下”練習(xí)：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與肌力有關(guān)的練習(xí)：1、抗阻伸膝：患者長(zhǎng)坐位于床邊，治療師于腳踝處施加阻力，抗阻伸膝，并于末端保持10-15s，再緩慢下放回到起始位。10-15次/組，3-5組/天。注意患者不可憋氣，合理利用呼吸訓(xùn)練，特別是老年高血壓患者。2、腘繩肌訓(xùn)練（臥勾腿）患者俯臥位，治療師于腳踝處施加阻力，可加沙袋或者彈力帶，命患者抗阻屈膝，末端處保持10-15s，在緩慢放回開始位置。4、術(shù)后3個(gè)月后根據(jù)檢查X線片得出骨折愈合的情況，患者可進(jìn)行平衡、步態(tài)以及功能性動(dòng)作的訓(xùn)練，特別是穩(wěn)定性訓(xùn)練。骨折愈合后，逐漸增加患腿負(fù)重，患腿支撐，健腿著地后，患腿再邁出。訓(xùn)練過(guò)程中防止跌倒，活動(dòng)量適當(dāng)，以不影響患者正常交流為度。上、下樓梯訓(xùn)練：上樓梯，患腿先上，下樓梯時(shí)，患腿先下最后一階段是步態(tài)練習(xí)，再練習(xí)過(guò)程中避免患者因害怕疼痛而出現(xiàn)身體上的嚴(yán)重代償動(dòng)作，注意骨盆的控制，同時(shí)應(yīng)該注意膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的控制，包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的穩(wěn)固作用。

一、影像： 1、X片 前后位、側(cè)位、40度內(nèi)斜外斜位（內(nèi)側(cè)斜顯示外側(cè)平臺(tái)，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評(píng)估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內(nèi)髁骨折，內(nèi)側(cè)切開復(fù)位固定，蝶形鋼板放后內(nèi)側(cè)。 切口是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側(cè)+后內(nèi)或內(nèi)側(cè)；單純Schatzker 4型 采用髕旁內(nèi)側(cè)切口； 5型是雙側(cè)平臺(tái)骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內(nèi)外側(cè)雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風(fēng)險(xiǎn)，可以用單側(cè)鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）。或前外+后內(nèi)切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關(guān)節(jié)面重健，又需要恢復(fù)脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結(jié)合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點(diǎn)向上下延長(zhǎng)。起自髕骨近端上3cm，向遠(yuǎn)端延伸超過(guò)骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應(yīng)在筋膜下進(jìn)行，避免影響皮膚血運(yùn)。需要時(shí)可將髂脛束自止點(diǎn)翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側(cè)面剝離伸肌起點(diǎn)，顯露骨折。牽開外側(cè)骨折塊顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及中央塌陷的松質(zhì)骨。復(fù)位打壓植骨。 2、內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過(guò)關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠(yuǎn)端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 下圖切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)近端2cm，于髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)約3cm處彎向前下方，止于關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端6cm的脛骨前內(nèi)側(cè)面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端5cm處；加大膝關(guān)節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個(gè)組成部分牽向后方，顯露位于關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端6～7cm的脛側(cè)副韌帶的脛骨附著點(diǎn)。 顯露脛側(cè)副韌帶 從側(cè)副韌帶前緣切開，從前方顯露關(guān)節(jié)。 如果顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角，先將鵝足牽向后方。再通過(guò)鈍性解剖將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭由后關(guān)節(jié)囊近中線處剝離下來(lái)。 于脛側(cè)副韌帶后方切開關(guān)節(jié)囊，從后方顯露關(guān)節(jié)。 或半膜肌牽向內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)。 顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái) 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)入路： 于髕韌帶內(nèi)側(cè)2cm處自脛骨平臺(tái)起，向遠(yuǎn)端弧形延伸到脛骨結(jié)節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內(nèi)側(cè)牽開，顯露脛骨內(nèi)髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點(diǎn)，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內(nèi)側(cè)髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內(nèi)側(cè)、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折病例使用的是偏向內(nèi)側(cè)的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細(xì)分離軟組織。術(shù)中注意保護(hù)腘窩處的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。當(dāng)進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，應(yīng)拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以獲得更好的術(shù)野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內(nèi)側(cè)入路：腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 圖：倒L型切口，A-后內(nèi)側(cè)入路 4）4型可膝前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路， 內(nèi)側(cè)平臺(tái)受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內(nèi)翻。 骨折在后側(cè)，行內(nèi)后側(cè)切口解剖復(fù)位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣。或加用內(nèi)側(cè)輔助內(nèi)外固定。 或有限切開復(fù)位加外固定架固定。 損傷嚴(yán)重可跨關(guān)節(jié)外架暫時(shí)固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺(tái)，并向遠(yuǎn)側(cè)探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關(guān)節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，植骨，克針固定。關(guān)節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關(guān)節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打?qū)嵠魃咸Ч钦燮?，骨移植，克針臨時(shí)固定。 從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質(zhì)上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個(gè)2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定?？蓽p少剝離范圍。 2、4型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折移位。 1）髕骨旁內(nèi)側(cè)入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過(guò)髕骨內(nèi)緣再回到中線，止于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端。 可橫形切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后縫合；或?qū)?nèi)側(cè)副韌帶從骨面向下剝離至附麗點(diǎn)，術(shù)后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側(cè)或前內(nèi)側(cè)直切口顯露，解剖板固定。 3）復(fù)雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內(nèi)側(cè)半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關(guān)節(jié)間隙（保留半月板血運(yùn)），以便完全顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)部分。術(shù)后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側(cè)支撐板+1/3板內(nèi)側(cè)有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側(cè)支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內(nèi)后側(cè)面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側(cè)入路：脛骨髁板置脛骨外側(cè)面骨膜外。關(guān)節(jié)面塌陷可內(nèi)外側(cè)開窗抬高關(guān)節(jié)面植骨。內(nèi)側(cè)髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內(nèi)側(cè)可延長(zhǎng)的顯露：在內(nèi)側(cè)副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復(fù)位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。?。必要時(shí)橫行切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復(fù)。 內(nèi)側(cè)壁復(fù)雜骨折：可前內(nèi)側(cè)切口直達(dá)骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的腱足止點(diǎn)。將內(nèi)側(cè)半月板與掀起的軟組織一起牽出關(guān)節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內(nèi)側(cè)置板： 內(nèi)側(cè)干骺端骨折線頂點(diǎn)處的脛骨后內(nèi)側(cè)面或內(nèi)側(cè)面置一1／3管狀板。內(nèi)側(cè)切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補(bǔ)充：根據(jù)術(shù)前CT掃描確定松質(zhì)骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较?，將螺絲釘朝向并穿過(guò)髁間骨折線以達(dá)到最大的固定作用。 補(bǔ)充： 一、內(nèi)側(cè)平臺(tái)的復(fù)位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側(cè)位片上可以看到骨折塊。但是關(guān)節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內(nèi)側(cè)副韌帶會(huì)對(duì)半月板下入路造成阻礙，因此內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位經(jīng)常通過(guò)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位間接獲得（或整體將側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)半月板 骨膜下剝離）。 如果內(nèi)側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位有困難，可在內(nèi)側(cè)副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位骨塊皮質(zhì)后，調(diào)整關(guān)節(jié)軟骨以獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 2、內(nèi)側(cè)平臺(tái)的固定2017.11.28 孤立的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折（Schatzker IV型）可用預(yù)塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進(jìn)行手術(shù)固定。 Schatzker V和VI型內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的固定還存在爭(zhēng)議，可通過(guò)外側(cè)鋼板和鎖定螺釘單獨(dú)固定，也可結(jié)合使用內(nèi)側(cè)鋼板實(shí)現(xiàn)雙鋼板結(jié)構(gòu)。兩種固定方式都有生物力學(xué)和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨(dú)的外側(cè)鎖定鋼板能減少手術(shù)時(shí)間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內(nèi)側(cè)骨塊的移位會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過(guò)雙側(cè)入路對(duì)后內(nèi)側(cè)骨塊和外側(cè)平臺(tái)進(jìn)行單獨(dú)固定。內(nèi)側(cè)鋼板對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)的固定可以避免單一外側(cè)鋼板對(duì)后內(nèi)側(cè)骨塊把持力不足的缺點(diǎn)。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)也會(huì)被更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和更高的術(shù)后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術(shù)后感染率為8.4%，而外側(cè)單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，所以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側(cè)平臺(tái) 1、外側(cè)脛骨平臺(tái)的復(fù)位 外側(cè)平臺(tái)骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面多見于脛骨平臺(tái)高能量骨折。外側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位需要足夠的視野和一系列復(fù)位技術(shù)。必要時(shí)可通過(guò)半月板下切開入路和外側(cè)股骨撐開器的應(yīng)用提高關(guān)節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關(guān)節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠(yuǎn)側(cè)。置入脛骨側(cè)Schanz針時(shí)要注意保護(hù)措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術(shù)可撐開關(guān)節(jié)，顯露外側(cè)平臺(tái)。 打開后外側(cè)和前外側(cè)的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動(dòng)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定。受壓的關(guān)節(jié)面骨塊在復(fù)位前必須先從松質(zhì)骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復(fù)位后立即用克氏針臨時(shí)固定。受壓骨塊復(fù)位并臨時(shí)固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側(cè)骨塊復(fù)位（關(guān)門）。最后用專用的復(fù)為鉗將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)復(fù)位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進(jìn)行植骨是無(wú)法復(fù)位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊。若不存在皮質(zhì)的骨折，關(guān)節(jié)面的復(fù)位可通過(guò)以下兩種技術(shù)中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術(shù)是使用DHS器械和透視，將導(dǎo)針從脛骨干骺端外側(cè)直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)，用骨搗棒頂起受壓骨塊進(jìn)行復(fù)位。通過(guò)半月板下入路直視關(guān)節(jié)面以確認(rèn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 另一種技術(shù)是在外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位。不論使用哪種技術(shù)，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對(duì)骨折塊進(jìn)行支撐。 2、外側(cè)平臺(tái)的固定 外側(cè)平臺(tái)的手術(shù)固定必須將關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，并恢復(fù)關(guān)節(jié)面與脛骨的力線。關(guān)節(jié)面的固定可通過(guò)在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實(shí)現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過(guò)鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關(guān)節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無(wú)法置于軟骨下骨時(shí)的最佳選擇。 關(guān)節(jié)骨塊的復(fù)位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關(guān)節(jié)面置入的雙皮質(zhì)螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質(zhì)螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復(fù)位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復(fù)正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺(tái)骨折其中常用的入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折。 （Schatzker I，II，III型），當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折累及后側(cè)平臺(tái)，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對(duì)后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺(tái)骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者。該綜述對(duì)X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用進(jìn)行分類分析。對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的固定方式進(jìn)行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內(nèi)側(cè)入路2017.11.28，2019.4.22 內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。內(nèi)側(cè)入路的缺點(diǎn)是術(shù)中視野較為受限，想要觀察后側(cè)平臺(tái)較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側(cè)入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。 1）內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過(guò)關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠(yuǎn)端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 2）如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 3）起自股骨內(nèi)髁上4cm內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內(nèi)髁。長(zhǎng)約8cm。注意保護(hù)大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側(cè)副韌帶后緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)后室；側(cè)副韌帶前緣切開關(guān)節(jié)囊，可顯露關(guān)節(jié)前室。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 內(nèi)側(cè)前內(nèi) 后內(nèi) 雙板固定 五、術(shù)后早活動(dòng)晚負(fù)重。 3～4天股四頭肌練習(xí)。3天后CPM機(jī)20～30度范圍活動(dòng)。6?8周不負(fù)重，或10?12周不負(fù)重（5?6型）。4周內(nèi)獲得90度活動(dòng)范圍。 術(shù)后康復(fù)方案包括以 CPM 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時(shí)，直至膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍達(dá)到 0-95 度為止。如果膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不滿意，則于術(shù)后 4-8 周時(shí)考慮手法操作提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后 8-10 周內(nèi)于保護(hù)下患肢不負(fù)重行走。??出院后繼續(xù)進(jìn)行物理治療直至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到 120 度以上為止。通常于術(shù)后 8 周時(shí)患肢可部分負(fù)重達(dá) 50 磅（22.68 kg）。術(shù)后 10 周復(fù)查評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術(shù)后 12 周時(shí)恢復(fù)患肢完全負(fù)重，16 周時(shí)可恢復(fù)正?；顒?dòng)。 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。

（請(qǐng)仔細(xì)閱讀本計(jì)劃后再進(jìn)行練習(xí)，開始新一階段練習(xí)最好在復(fù)查后并經(jīng)醫(yī)生許可后再予進(jìn)行）※注意事項(xiàng)：1.本計(jì)劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。2.功能練習(xí)中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原水平，則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以耐受。3.肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進(jìn)行下一組。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、負(fù)荷等必須根據(jù)要求完成，尤其不宜為完成更多次數(shù)而增加休息時(shí)間，否則很難達(dá)到預(yù)期效果。4.除手術(shù)肢體制動(dòng)保護(hù)外，其余身體部位應(yīng)盡可能多地活動(dòng)，以提高整體循環(huán)代謝水平，促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)員尤其應(yīng)自行練習(xí)身體其它部位，以確保基礎(chǔ)體能，早日恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。5.早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每日只進(jìn)行1-2次，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸引起腫脹。如活動(dòng)度長(zhǎng)時(shí)間（>2周）無(wú)進(jìn)展，則有關(guān)節(jié)粘連可能，故應(yīng)高度重視，堅(jiān)持完成練習(xí)，并在必要時(shí)及時(shí)復(fù)查。6.活動(dòng)度練習(xí)后即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。7.術(shù)后康復(fù)堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合：靜止時(shí)建議予以膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)腿支具保護(hù)，運(yùn)動(dòng)時(shí)可將支具調(diào)整到目標(biāo)角度（角度鍛煉1周內(nèi)務(wù)必達(dá)到屈膝90度的水平）8.關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)持續(xù)整個(gè)練習(xí)過(guò)程，直到關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常、肌力恢復(fù)，刺激因素消失才會(huì)完全消失。但必須控制腫脹的程度，不可持續(xù)增加，總趨勢(shì)應(yīng)是在逐漸消退。如腫脹增加、局部紅、腫、熱、痛明顯，必須停止練習(xí)，增加冰敷次數(shù)，并及時(shí)就醫(yī)！9．何時(shí)負(fù)重練習(xí)必須經(jīng)過(guò)醫(yī)生復(fù)查并拍X光片確定后方可開始！10.術(shù)后正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位。麻醉消退后即開始：踝泵：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分／組，1-2組／小時(shí)。（對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義）股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）等長(zhǎng)收縮練習(xí)：即大腿肌肉繃勁及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（大于500－1000次/每日）術(shù)后第一天至1周：如疼痛不明顯可開始直抬腿練習(xí)以避免腿部肌肉過(guò)快萎縮，疼痛明顯則可推遲數(shù)天。直抬腿練習(xí)：伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持至力竭。（方法見附錄1—圖4）。側(cè)抬腿練習(xí)，10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。后抬腿練習(xí)，俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，4-6組連續(xù)，組間休息30秒，4-6次練習(xí)／日。術(shù)后2天可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對(duì)不可落地負(fù)重！必須確保安全不可摔跤！同時(shí)注意控制活動(dòng)量，只鼓勵(lì)去廁所等必須的生活活動(dòng)，過(guò)多行走將增加腫脹程度。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生意見開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：如采用手法治療或自行練習(xí)，必須由專業(yè)人員完成或指導(dǎo)方法確信練習(xí)方法無(wú)誤方可。屈曲的輔助練習(xí)：髕骨松動(dòng)術(shù)（拆線后開始，髕骨活動(dòng)靈活者無(wú)需進(jìn)行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨至極限位置。每方向20次，2—3次/日?？捎谇毩?xí)前進(jìn)行。坐（或仰臥）位垂腿：（適用于0－95°范圍）坐于躺于床邊，膝以下懸于床外。保護(hù)下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保持10分鐘。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷。仰臥垂腿：（屈曲角度大于90°后開始）。仰臥于床上，大腿垂直于床面（雙手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷（負(fù)荷不應(yīng)過(guò)大，否則肌肉不能放松，即無(wú)效果）。要求同上。坐位抱腿：坐床上，雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部。開始前測(cè)量腳跟與臀部間距離，逐漸使距離縮短至與健側(cè)腿角度相同。此練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌盲目冒進(jìn)或畏痛不前。以上練習(xí)順序進(jìn)行，每次角度稍有進(jìn)步即可，一般術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同即可，進(jìn)度過(guò)快將影響骨骼的愈合生長(zhǎng)。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習(xí)結(jié)束后30分疼痛消退至練習(xí)前的程度即不會(huì)對(duì)組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無(wú)進(jìn)展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進(jìn)，逐漸增大屈曲角度。俯臥牽伸：（坐位抱腿時(shí)感覺角度進(jìn)展困難時(shí)開始練習(xí)）俯臥位（臉向下趴于床上），雙腿自然伸展，自行握患腿踝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲（可用長(zhǎng)毛巾或?qū)拵ё酉涤谀_腕處，以便于牽拉）?；蛴伤藥椭?，但絕對(duì)禁止暴力推拿。膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸練習(xí)（休息時(shí)關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛時(shí)，可在被動(dòng)屈曲后開始此練習(xí)，以提高膝關(guān)節(jié)靈活性）：坐位，足不離開床面。緩慢用力，最大限度屈膝，后緩慢伸直。20－100次/組，1—2組/日。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同后，同時(shí)骨骼愈合良好強(qiáng)度足夠時(shí)，可以開始保護(hù)下全蹲：手扶物體保護(hù)下全蹲，身體正直，足跟不離開地面，盡可能使臀部接觸足跟。3-5分/次，1-2次/日。膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對(duì)抗，應(yīng)完全放松，否則將會(huì)無(wú)效。練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過(guò)大，應(yīng)無(wú)明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過(guò)程中不得中途休息，否則將影響效果。肌力練習(xí)肌力練習(xí)的原則及重量的選擇：肌力練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，故以靜力練習(xí)為主（即負(fù)重保持某一姿勢(shì)直至疲勞的練習(xí)方法），10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒，1－2次練習(xí)/日。。或選用輕負(fù)荷（完成30次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），30次/組，組間休息30秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，1－2次練習(xí)/日。肌力練習(xí)中期以耐力－力量的練習(xí)為主。選用中等負(fù)荷（完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），20次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，1－2次練習(xí)/日。肌力練習(xí)后期以提高絕對(duì)力量為目的，選用大負(fù)荷（完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次/組，組間休息90秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，1－2次練習(xí)/日。

脛骨平臺(tái)骨折康復(fù)常規(guī)呂海生 主管物理治療師（在使用本計(jì)劃指導(dǎo)練習(xí)前，應(yīng)仔細(xì)閱讀完全部?jī)?nèi)容，具體特殊病例要與醫(yī)生討論并經(jīng)醫(yī)生許可后再予以執(zhí)行）。注意事項(xiàng)：1、本計(jì)劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。2、功能鍛煉中存在的疼痛，是不可避免的，但總以患者可耐受為度。3、肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)目標(biāo)肌肉。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、符合視自身情況而定，且應(yīng)同時(shí)練習(xí)健側(cè)。肌力的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，必須認(rèn)真練習(xí)。4、除手術(shù)肢體訓(xùn)練外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，促進(jìn)身體功能整體恢復(fù)。5、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每日?qǐng)?jiān)持完成訓(xùn)練，盡可能早期無(wú)痛無(wú)阻力恢復(fù)較大角度，內(nèi)固定不穩(wěn)定需保護(hù)的具體情況具體分析。6、活動(dòng)度練習(xí)后即刻給予冰敷15-30分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷，每日2-3次。7、關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過(guò)程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加即屬正常現(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復(fù)正常腫脹才會(huì)逐漸消退。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動(dòng)量，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。8、訓(xùn)練方法見附錄?？祻?fù)方案變化依賴骨折類型，骨折程度,外科技術(shù)和固定方式整體康復(fù)目標(biāo):關(guān)節(jié)活動(dòng)度:盡早恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)正常踝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肌肉力量：促進(jìn)及提高股四頭肌、腘繩肌、縫匠肌、股薄肌肌力。功能目標(biāo)：達(dá)到正常步態(tài)、站立相膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。禁忌：患肢3個(gè)月內(nèi)負(fù)重，避免骨折處移位或坍陷。術(shù)前康復(fù)：患肢牽引抬高，踝泵，控制水腫。上肢和健側(cè)肢體力量訓(xùn)練（等張肌張訓(xùn)練-抗重力、theraband抗阻等）。術(shù)后康復(fù)：階段一：最大保護(hù)期（1天-4或6周）禁忌：膝關(guān)節(jié)施加內(nèi)外翻應(yīng)力，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。目的：減輕疼痛，控制腫脹，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0°-90°），恢復(fù)患肢肌力，助行器下獨(dú)立行走。1-2天：目的：減輕疼痛，控制腫脹，解除肌痙攣，預(yù)防深靜脈性血栓及肺部并發(fā)癥，恢復(fù)患者體位轉(zhuǎn)移能力。患者能夠在他人幫助上下床進(jìn)入下一小階段?？祻?fù)內(nèi)容：1、患肢抬高，高于心臟。2、踝泵。3、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。4、冰敷膝關(guān)節(jié)5、髖、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)，6、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長(zhǎng)肌力收縮訓(xùn)練。7、輕柔地踝關(guān)節(jié)無(wú)阻力等張訓(xùn)練8、正確體位擺放。9、床上坐起和站立。10、上肢和健側(cè)肢體力量訓(xùn)練。11、功能性活動(dòng)：患肢無(wú)負(fù)重下可以助行器或拐杖兩點(diǎn)步態(tài)行走。3天-6周目的：恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度到90°及肌力。6周x-片顯示骨折點(diǎn)愈合良好進(jìn)入下一階段?？祻?fù)內(nèi)容：1、保持踝泵。2、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、輔助-主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；2周末達(dá)到90，如果未達(dá)到目標(biāo)，增加鍛煉的強(qiáng)度和頻率。3、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長(zhǎng)肌力收縮訓(xùn)練。4、功能性活動(dòng)：繼續(xù)患肢無(wú)負(fù)重下可以助行器或拐杖兩點(diǎn)步態(tài)行走。階段二：中等保護(hù)期6-8周禁忌：膝關(guān)節(jié)不施加內(nèi)外翻應(yīng)力。1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：：膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、輔助-主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)至少（0°-90°）。2、肌力: 股四頭肌和腘繩肌輕柔的阻力訓(xùn)練階段三：最小保護(hù)期8周-3個(gè)月1、開始股四頭肌和腘繩肌漸進(jìn)抗阻肌力訓(xùn)練。2、膝關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練。3、功能性活動(dòng)：12周末開始weight-bearing 在助行器下轉(zhuǎn)移和步行.4、負(fù)重：部分到全負(fù)重（由骨科醫(yī)生根據(jù)骨折愈合情況決定）。附錄:1、患肢抬高：它是一種利用重力幫助血液及組織液回流來(lái)減少創(chuàng)傷部位腫脹，緩解疼痛的方法。盡可能地使受傷部位放置在高于心臟水平的地方，利用重力幫助血液回流回心臟。術(shù)后腫脹建議做此動(dòng)作。2、踝泵：踝關(guān)節(jié)極度背伸，堅(jiān)持10秒，放松休息10秒，再極度跖屈，堅(jiān)持10秒，再放松10秒，依次循環(huán)，10個(gè)為一組。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，起到象泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，減輕腫脹。術(shù)后可以經(jīng)常做。3、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。臥位或坐位下，囑咐患者腹部深呼吸氣；坐位咳嗽訓(xùn)練，盡可能的把痰排出，保持呼吸道暢通。4、冰敷髖部：本院有專用冰敷袋。術(shù)后3天，每天上下午各冰敷連續(xù)4次，每次10分鐘。每次功能訓(xùn)練后各冰敷一次，每次15分鐘。冰敷主要原理有：1）收縮受傷處血管，減少出血，從而減少腫脹；2）緩解疼痛；3）緩解肌肉痙攣；4）通過(guò)降低代謝率減少細(xì)胞組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。4、主動(dòng)或輔助-主動(dòng)或被動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：如果患者能夠主動(dòng)完成最好，如果患者不能夠主動(dòng)完成，可以在治療師的幫助下完成或被動(dòng)完成。要求在患者疼痛可以耐受的范圍活動(dòng)。5、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次大強(qiáng)度等長(zhǎng)肌力收縮訓(xùn)練：上面三組肌肉在骨折點(diǎn)無(wú)痛范圍內(nèi)無(wú)動(dòng)作繃緊，繃緊10秒鐘，放松10秒鐘，為一組，每次訓(xùn)練10組 6、開始床上活動(dòng)，臥位-坐位轉(zhuǎn)換：麻醉期過(guò)后盡早讓患者自主或輔助下做起，如果頭暈，讓其慢慢躺下；反復(fù)臥位-坐位-臥位，預(yù)防體位性低血壓。7、上肢力量鍛煉及健側(cè)肌力鍛煉：每次用力保持10秒鐘，慢慢下來(lái)，休息10秒鐘，連續(xù)10個(gè)動(dòng)作為一組，每次10組8、正確體位擺放：患肢放于舒適的位子，并且于骨折點(diǎn)無(wú)應(yīng)力影響。開始站位患肢直腿抬高:前后左右9、漸進(jìn)抗阻練習(xí)法：先測(cè)出待訓(xùn)練肌群連續(xù)lO次等張收縮所能承受的最大負(fù)荷量，簡(jiǎn)稱為lORM(10 repetition maxi—mum，lORM)。取10RM為制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的參考量，每天的訓(xùn)練分3組進(jìn)行，即第一組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的50％，重復(fù)10次；第二組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的75％，重復(fù)10次；第三組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的100％，重復(fù)lO次。每組間可休息1分鐘。l周后復(fù)試10RM量，如肌力有所進(jìn)步，可按照新的10RM量進(jìn)行下一周的訓(xùn)練。

脛骨平臺(tái)骨折 脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時(shí)脛骨平臺(tái)骨折常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問(wèn)題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的診斷與處理是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。 脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)脛骨平臺(tái)骨折，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。病因：脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)，足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)．共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷。治療：脛骨平臺(tái)骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)為目的。脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)．骨折的類型多種多樣，無(wú)論用什么方法治療，都難以絕對(duì)恢復(fù)軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。 臨床表現(xiàn) 傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢問(wèn)受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無(wú)側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制特別健康搜索是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對(duì)側(cè)該側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)，即為其損傷的部位，在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽(yáng)性清晰的膝正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況，特別對(duì)于無(wú)移位骨折。脛骨平臺(tái)骨折 Hohl根據(jù)805例做了簡(jiǎn)單分類：無(wú)移位骨折及移位骨折前者占24%，后者又分為局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各占26%，全壓縮11%，劈裂3%粉碎10% Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型。 Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)的單純楔形骨折或劈裂骨折 Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂壓縮性骨折。 Ⅲ型鶒：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折。 Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性 Ⅴ型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折。 Ⅵ型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。 并發(fā)癥 1.畸形愈合 因脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過(guò)早負(fù)重致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷；內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合，當(dāng)膝內(nèi)翻＞5°，外翻＞15°，患者行走時(shí)疼痛，應(yīng)即時(shí)矯正手術(shù)，如脛骨結(jié)節(jié)下3cm做倒V形截骨術(shù)。 2.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍不十分清楚。但已有多位學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。青壯年骨折后出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎并不是人工全膝關(guān)節(jié)置換的理想適應(yīng)證。若關(guān)節(jié)炎局限于內(nèi)側(cè)室或外側(cè)室可用截骨矯形來(lái)矯正；若是兩個(gè)室或3個(gè)室的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，則需行關(guān)節(jié)融合或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在決定是否手術(shù)治療時(shí)，年齡、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及是否有感染等因素起著重要作用。脛骨平臺(tái)骨折 3.膝關(guān)節(jié)僵硬 平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限比較常見。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及為內(nèi)固定手術(shù)而做的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動(dòng)使上述因素進(jìn)一步惡化，一般制動(dòng)時(shí)間超過(guò)3～4周，?？稍斐赡撤N程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。 診斷 一般均無(wú)困難，關(guān)鍵是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，尤其是年輕醫(yī)師對(duì)X線平片經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平臺(tái)被壓縮征應(yīng)注意。 伴有韌帶損傷者仔細(xì)檢查，必要時(shí)術(shù)中同事予以探查判定之。其伴發(fā)率占5%左右(收治運(yùn)動(dòng)傷多的醫(yī)院亦可高達(dá)10%以上)并注意有無(wú)腘動(dòng)脈腓總神經(jīng)等伴發(fā)傷。 對(duì)斷定不清者亦可行CT掃描；個(gè)別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。編輯本段疾病描述 脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)，也兩個(gè)微凹面，并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板增強(qiáng)凹面，與股骨髁的相對(duì)面形成運(yùn)動(dòng)軌跡，并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，脛骨平臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變，由于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。編輯本段疾病病因 脛骨平臺(tái)骨折是強(qiáng)大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果。受傷過(guò)程中，股骨髁對(duì)下面的脛骨平臺(tái)施加了剪切和壓縮應(yīng)力，可導(dǎo)致劈裂骨折塌陷骨折，或兩者并存。實(shí)際上，單純劈裂骨折只發(fā)生于骨松質(zhì)致密的年輕人，惟有此關(guān)節(jié)面才能夠只承受壓縮力隨著年齡的增加，脛骨近端致密的骨松質(zhì)變得稀疏，不再只承受壓縮應(yīng)力，當(dāng)存在軸向壓縮載荷時(shí)，發(fā)生塌陷或劈裂塌陷骨折。 某些學(xué)者認(rèn)為，一側(cè)的側(cè)副韌帶完整，對(duì)于產(chǎn)生對(duì)側(cè)的平臺(tái)骨折是必不可少的條件在外翻應(yīng)力自股骨外髁向脛骨外側(cè)平臺(tái)傳導(dǎo)造成骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶的作用類似一鉸鏈；而在內(nèi)翻應(yīng)力自股骨內(nèi)髁向內(nèi)側(cè)平臺(tái)傳導(dǎo)造成骨折時(shí)，外側(cè)副韌帶的作用亦類似于鉸鏈。但是隨著MRI檢查應(yīng)用的增多發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折病人合并的韌帶損傷發(fā)生率，比以前認(rèn)為的要高。暴力大小不僅決定骨折粉碎程度，亦決定骨折移位的程度另外，常常合并軟組織損傷，譬如外側(cè)平臺(tái)骨折常合并MCL或ACL，損傷，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折常合并LCL或交叉韌帶或腓總神經(jīng)、血管損傷。劈裂骨折是剪式應(yīng)力所致，應(yīng)與邊緣撕脫骨折和壓縮骨折相鑒別后者常合并膝關(guān)節(jié)骨折脫位，導(dǎo)致重度不穩(wěn)定。編輯本段病理生理 脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)，足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷，根據(jù)暴力作用的大小，方向不同，脛骨平臺(tái)骨折可分為以下類型： 1、單純脛骨外髁劈裂骨折。( 一型） 2、外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折。（二型） 3、單純平臺(tái)中央塌陷骨折。（三型） 4、內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。（四型） 5、脛骨內(nèi)、外髁骨折。（五型） 6、脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折。（六型）編輯本段治療方案 1。非手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：脛骨平臺(tái)骨折無(wú)移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。 (2)牽引方法：跟骨牽引，重量3～3.5kg，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能使膝屈曲活動(dòng)達(dá)90°，并使關(guān)節(jié)塑型。 (3)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定：關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上上氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡入口位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，并在膝關(guān)節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關(guān)節(jié)，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側(cè)半月板嵌入骨折部位可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？尚迯?fù)，評(píng)估骨折塊塌陷及劈裂情況。對(duì)劈裂骨折采用大巾鉗向關(guān)節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復(fù)位，待關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)復(fù)位滿意后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)然后通過(guò)帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術(shù)后早期開始CPM被動(dòng)活動(dòng)鍛煉功能。 2.手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)2mm，側(cè)向移位超過(guò)5mm；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過(guò)5°。 (2)手術(shù)入路： 外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運(yùn)；盡量保護(hù)半月板，對(duì)塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)平臺(tái)骨折必要時(shí)行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關(guān)節(jié)面。 (3)外側(cè)平臺(tái)骨折顯露：外側(cè)顯露自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關(guān)節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達(dá)脛骨粗隆外緣切開后將脛前肌起點(diǎn)骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁沿半月板下切開關(guān)節(jié)囊向上牽開之，探查脛骨外側(cè)平臺(tái)，關(guān)節(jié)面。 (4)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折顯露：在膝內(nèi)側(cè)自膝關(guān)節(jié)線上1cm側(cè)副韌帶后起向下前達(dá)脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關(guān)節(jié)的顯露方法及骨折塊復(fù)位同外側(cè)顯露。 (5)兩側(cè)平臺(tái)骨折顯露：膝前Y形切口向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關(guān)節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側(cè)副韌帶前，再于此切口中點(diǎn)向下做縱切口，使之成Y形切開皮膚皮下組織同前法骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕腱止點(diǎn)連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊前角止點(diǎn)可以切開，但前交叉韌帶止點(diǎn)必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺(tái)下陷情況，復(fù)位骨折也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長(zhǎng)方法。 (6)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定： ①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整復(fù)骨折遠(yuǎn)端，再做由后向前上推擠整復(fù)骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠(yuǎn)端可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。 ②塌陷骨折(Ⅱ型)：在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。 ③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復(fù)位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復(fù)位，用兩枚螺絲釘固定，對(duì)老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。 ④內(nèi)外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：復(fù)位操作方法用整復(fù)一側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復(fù)較重移位側(cè)平臺(tái)的主要的骨折面，后整復(fù)較輕移位側(cè)平臺(tái)的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復(fù)平整的平臺(tái)關(guān)節(jié)面。在移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側(cè)用短鋼板固定。 (7)用外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折：使用外固定架治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折能較好維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術(shù)，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關(guān)節(jié)面平整，才能進(jìn)一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關(guān)節(jié)面下1.5cm的關(guān)節(jié)囊外，以免置針感染進(jìn)入關(guān)節(jié)。 (8)合并韌帶損傷的平臺(tái)骨折治療：脛骨平臺(tái)骨折并發(fā)側(cè)韌帶損傷，如果未予治療盡管脛骨平臺(tái)骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)且晚期結(jié)果較差Bennett和Browner報(bào)道，骨折合并半月板損傷為20%，20%有側(cè)副韌帶損傷10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶損傷，3%有腓總神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于脛骨平臺(tái)Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折并移位，可通過(guò)骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。