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王明正主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)受到結(jié)核分枝桿菌侵及后因?yàn)樗幉课徊煌谂R床上表現(xiàn)有所不同，但其病理過(guò)程基本上是相同的，大致分為四個(gè)階段:?淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)受到結(jié)核桿菌的侵及，淋巴結(jié)出現(xiàn)炎癥性腫大，早期可出現(xiàn)在淋巴結(jié)中心部位，隨時(shí)間延長(zhǎng)整個(gè)淋巴結(jié)可被結(jié)核桿菌侵犯，但包膜尚未侵及。在這個(gè)時(shí)期由于包膜未被侵及，炎癥局限在淋巴結(jié)內(nèi)，淋巴結(jié)還是光滑的，觸摸的時(shí)候僅僅發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，有輕度觸痛，淋巴結(jié)活動(dòng)度還是很大的；?淋巴結(jié)周?chē)祝弘S著病情進(jìn)展，淋巴結(jié)包膜被結(jié)核桿菌侵及，這道屏障被突破后，炎癥出現(xiàn)外溢，淋巴結(jié)周?chē)能浗M織被波及，逐漸出現(xiàn)黏連，形成淋巴結(jié)周?chē)?。在這個(gè)階段由于淋巴結(jié)包膜被侵及并與周?chē)M織形成黏連，淋巴結(jié)可失去正常光滑形態(tài)，黏連成團(tuán)，活動(dòng)度明顯減小；?化膿形成膿腫：隨著炎癥進(jìn)展，淋巴結(jié)組織中可出現(xiàn)壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，溶解酶釋放，壞死組織出現(xiàn)液化，形成膿液，膿液被局限在周?chē)浗M織形成的假包膜中，形成膿腫。在這個(gè)階段的具體表現(xiàn)主要與機(jī)體抵抗力、結(jié)核菌的數(shù)量、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的敏感程度的不同而各異，如果機(jī)體抵抗力強(qiáng)，侵入的結(jié)核菌少，淋巴結(jié)病變以增殖為主，形成的膿腫以間隔性小膿腫為多見(jiàn)，如果病人對(duì)結(jié)核菌的反應(yīng)性高，免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，常形成大的膿腫。即使形成大的膿腫，病人一般也不出現(xiàn)發(fā)熱。疼痛也不多見(jiàn)，即使出現(xiàn)疼痛一般屬于膿腫或腫大淋巴結(jié)擠壓造成，疼痛也不劇烈，與普通細(xì)菌感染造成的疼痛比如牙痛性質(zhì)完全不同，要輕得多；?破潰形成經(jīng)久不愈的竇道：膿腫逐漸波及并侵透皮膚，或者行手術(shù)切開(kāi)膿腔引流，膿腔中膿液流出，膿腔內(nèi)壓力降低，膿腔壁肉芽組織生長(zhǎng)，可暫時(shí)阻塞引流口，引流口出現(xiàn)暫時(shí)愈合，如果病人抵抗力升高，膿液形成較慢，引流口暫時(shí)愈合時(shí)間較長(zhǎng)，反之膿液形成快而多，膿腫內(nèi)壓力升高，膿液順著原來(lái)破潰口流出，形成經(jīng)久不愈的竇道。外觀可見(jiàn)引流口有稀薄膿液流出，引流口周?chē)旭：坌纬?，有的病人還可觸及皮下有條索樣的硬竇道壁通向深處。02月05日
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王明正主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上有一個(gè)非常突出的特點(diǎn)就是容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)意味著此前治療方案不適合病人的病情，需要更換，同時(shí)需要更深入地研究病人的病情，找出復(fù)發(fā)的可能原因，并做出相應(yīng)的對(duì)策。復(fù)發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，作者10余年來(lái)通過(guò)對(duì)經(jīng)治的所有的復(fù)發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核病人的走訪，詳細(xì)了解相關(guān)病情及治療后的隨訪；結(jié)合手術(shù)中的病變表現(xiàn)，并參考有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為頸部淋巴結(jié)結(jié)核容易復(fù)發(fā)與以下因素有關(guān)：①單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物的治療方法不適合病人病情。比如在結(jié)核性淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)周?chē)讜r(shí)，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物的療效對(duì)于大多數(shù)病人是可靠的，但是如果已經(jīng)化膿形成膿腫或者已經(jīng)破潰形成竇道，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物而不采用手術(shù)治療，效果就非常有限，停藥后就很容易復(fù)發(fā)。②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)。病人的結(jié)核性淋巴結(jié)炎經(jīng)抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間后，如果病變無(wú)明顯縮小、甚至出現(xiàn)增大，就建議手術(shù)治療，因?yàn)檫@個(gè)階段是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，手術(shù)操作相對(duì)容易，能徹底清除病變淋巴結(jié)，結(jié)合藥物治療術(shù)后復(fù)發(fā)率非常低。但如果病人和家屬因懼怕手術(shù)、擔(dān)心遺留疤痕、存在僥幸心理等緣由而拒絕手術(shù)，等病變出現(xiàn)膿腫或出現(xiàn)破潰時(shí)再選擇手術(shù)治療，這個(gè)階段因?yàn)橹車(chē)M織水腫嚴(yán)重，病變與重要神經(jīng)血管沒(méi)有界限，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也很難將病變切除干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)率高也就容易理解了。③手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)。治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)方式常見(jiàn)的有以下幾種：?頸淋巴結(jié)摘除術(shù)；?頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)；?頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)；?區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（有關(guān)手術(shù)的適應(yīng)癥請(qǐng)參考我后續(xù)文章）。區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在目前被認(rèn)為是治療頸部多區(qū)域淋巴結(jié)結(jié)核病變的理想術(shù)式，但是這種術(shù)式因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，需要術(shù)者具有熟練的手術(shù)技巧、術(shù)者對(duì)結(jié)核病變具有清晰的認(rèn)識(shí)等諸多限制，難以在綜合性醫(yī)院和基層專(zhuān)科醫(yī)院推廣。綜合性醫(yī)院和基層專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)生因?yàn)闂l件和技術(shù)的限制只能采取其他術(shù)式，比如很多病人當(dāng)時(shí)頸部病變已經(jīng)化膿形成膿腫，經(jīng)切開(kāi)引流、抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)后未進(jìn)行徹底的手術(shù)治療，停藥后特別容易復(fù)發(fā)。④對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核認(rèn)識(shí)不足。我們經(jīng)治的一部分頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人在基層醫(yī)院反反復(fù)復(fù)治療好幾個(gè)月甚至好幾年，竟然未做有關(guān)結(jié)核性疾病的任何檢查。這說(shuō)明基層醫(yī)生對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的認(rèn)識(shí)有限，也提示病人及其家屬對(duì)該病的漠視。⑤結(jié)核分支桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物出現(xiàn)耐藥。耐藥菌的出現(xiàn)是頸部淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。及早識(shí)別出耐藥菌，及時(shí)更換敏感藥物，同時(shí)讓病人認(rèn)識(shí)到耐藥菌的危害并配合治療，是減少?gòu)?fù)發(fā)的有效手段。⑥頸部淋巴結(jié)不能清除干凈。很多頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人的病變并不是局限在一個(gè)部位，而是分布在多個(gè)部位；并且分布在頸部的兩側(cè)；這些具有病變的淋巴結(jié)也不同時(shí)發(fā)??；甚至有些病變淋巴結(jié)在病情相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)候體積非常小，彩超、CT也不能檢測(cè)，但在誘因存在的條件下病變一旦發(fā)展會(huì)在短時(shí)間內(nèi)（有的病人甚至1周）迅速增大；這些復(fù)雜的狀況就決定了即使手術(shù)清除的非常徹底，也不可能將所有的病變淋巴結(jié)切除干凈?？傊e極地手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)范的抗結(jié)核治療和保持良好的抵抗力是防止頸部淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)的有效措施。01月29日72
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王明正主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 淺表淋巴結(jié)結(jié)核中最常見(jiàn)的是頸部淋巴結(jié)結(jié)核，其次是腋窩淋巴結(jié)結(jié)核，腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核最少見(jiàn)。頸部淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上最受重視，其原因在于：①在所有淺表淋巴結(jié)結(jié)核的病人中占比最高，病例數(shù)最多；②頸部與腋窩、腹股溝等部位相比是身體的裸露部位，頸部皮下脂肪少，皮膚較薄，淋巴結(jié)腫大、形成膿腫，特別容易被發(fā)現(xiàn)；③女性多見(jiàn)；④手術(shù)治療不可避免會(huì)遺留瘢痕，所以切口的選擇、手術(shù)的顯露、以及切口的縫合等細(xì)節(jié)，醫(yī)生都要仔細(xì)考慮；⑤受累及部位常不在頸部一個(gè)區(qū)域，常為頸部多個(gè)區(qū)域，徹底的手術(shù)治療常存在較大困難；⑥頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴結(jié)常存在重要神經(jīng)、血管的周?chē)?；結(jié)核性寒性膿腫、結(jié)核性經(jīng)久不愈的慢性竇道等病變等造成正常解剖的改變使得手術(shù)非常困難；⑦單純藥物治療時(shí)間長(zhǎng)；停藥后易復(fù)發(fā)；⑧手術(shù)治療雖然效果顯著，但仍然存在切口感染率較高、復(fù)發(fā)率較高的風(fēng)險(xiǎn)。2024年11月18日226
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核( tuberculous cervical lymphadenitis)多見(jiàn)于兒童和青年人。結(jié)核分枝桿菌大多經(jīng)扁桃體齲齒侵入, 近5%繼發(fā)于肺和支氣管結(jié)核病變, 并在人體抵抗力低下時(shí)發(fā)病。頸淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率約占肺外結(jié)核病的80%，患者多無(wú)結(jié)核病史，早期無(wú)結(jié)核中毒癥狀，往往以頸部無(wú)痛腫大淋巴結(jié)前來(lái)就診。頸淋巴結(jié)結(jié)核病理成分有肉芽腫、干酪壞死、鈣化及纖維化。頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié), 一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。初期,腫大的淋巴結(jié)較硬，無(wú)痛, 可推動(dòng)。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周?chē)? 使淋巴結(jié)與皮膚和周團(tuán)組織發(fā)生粘連，各個(gè)淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團(tuán)形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期,淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍。頸淋巴結(jié)結(jié)核為常見(jiàn)病，但其CT表現(xiàn)與其它淋巴結(jié)病變有重疊，常致誤診。頸淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)為：頸淋巴結(jié)結(jié)核常較小多發(fā)，增強(qiáng)環(huán)影內(nèi)緣光滑。病變淋巴結(jié)多偏一側(cè)分布為主，下中部常見(jiàn)。實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化、干酪壞死平掃密度增高；壞死多位于中心，內(nèi)緣相對(duì)光滑；可出現(xiàn)致密銳利結(jié)節(jié)狀鈣化影，但較少。結(jié)核性肉芽腫與干酪性壞死，二者不同比例的組合，構(gòu)成各種CT表現(xiàn)。為減少頸淋巴結(jié)結(jié)核的誤診率，臨床醫(yī)生應(yīng)：細(xì)問(wèn)病史，尤其是結(jié)核接觸史等；對(duì)伴有結(jié)核毒血癥狀的患者，如抗炎治療不理想，除惡性腫瘤外，應(yīng)高度懷疑本??；對(duì)懷疑為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的患者，應(yīng)及時(shí)選擇性行頸部彩超、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)以及抗酸染色和胸片等檢查，必要時(shí)針刺細(xì)胞學(xué)檢查或淋巴結(jié)活檢。抗結(jié)核治療對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者有效，治療時(shí)間一般在1年以上。2020年06月24日2047
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盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 包括體表和深部淋巴結(jié)結(jié)核。為肺外結(jié)核的好發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)居肺外結(jié)核的首位，兒童和青少年發(fā)病較多，淺表淋巴結(jié)結(jié)核以頸部最多（68%-90%）。其次為腋下。深部淋巴結(jié)包括胸腔、腹腔和盆腔?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核近年來(lái)報(bào)道增多，且誤診率較高，常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，應(yīng)予以重視。【發(fā)病機(jī)制和病理】由于機(jī)體免疫功能下降，可通過(guò)淋巴或血行途徑而感染發(fā)病，縱隔和腹內(nèi)淋巴結(jié)也常見(jiàn)為鄰近器官病灶直接侵犯。因解剖部位不同而具有特征性病理變化，分述如下：一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）發(fā)病機(jī)制1、淋巴結(jié)感染多來(lái)自頭頸部器官，一般來(lái)自口咽喉部的感染，引起頸上部淋巴結(jié)結(jié)核；結(jié)核菌來(lái)自縱隔可以向上蔓延累及頸部淋巴結(jié)、鎖骨上、頸深部的下群淋巴結(jié)，患者往往同時(shí)有胸腔內(nèi)結(jié)核病變，縱隔、氣管淋巴結(jié)結(jié)核。2、血源感染通過(guò)血行播散至頸部的淋巴結(jié)結(jié)核病變，是全身結(jié)核的一個(gè)局部表現(xiàn)，常為雙側(cè)淋巴結(jié)病變。3、淋巴結(jié)結(jié)核病變的再燃。（二）病理結(jié)核性淋巴結(jié)炎的病理改變可分為4個(gè)階段：①淋巴組織增生，形成結(jié)節(jié)或肉芽腫；②淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死液化；③淋巴結(jié)包膜破壞，互相融合合并淋巴結(jié)周?chē)?；④干酪樣物質(zhì)穿破至周?chē)浗M織形成冷膿腫或竇道。一般淋巴結(jié)結(jié)核病理分為四型：干酪性結(jié)核、增殖性結(jié)核、混合型結(jié)核、無(wú)反應(yīng)性結(jié)核。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核桿菌經(jīng)由呼吸道感染后，在肺內(nèi)形成炎性病灶，成為原發(fā)灶，結(jié)核桿菌沿淋巴管流入肺門(mén)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)引起多組淋巴結(jié)炎性腫大或干酪樣壞死，若機(jī)體免疫功能較強(qiáng)，侵入的結(jié)核菌量少，毒力弱則一般不發(fā)病，腫大的淋巴結(jié)逐漸吸收或形成鈣化，若機(jī)體免疫力低下，或者入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，又未能及時(shí)診斷和治療，則病情迅速惡化，腫大的淋巴結(jié)干酪樣變性壞死，液化，形成縱隔增殖性淋巴結(jié)或結(jié)核性膿腫，腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫毗鄰組織器官，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀及體征。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核盡管該病常為全身結(jié)核的一部分，但是單獨(dú)發(fā)病亦非少見(jiàn)，年老體弱，糖尿病、艾滋病等機(jī)體免疫力下降的患者更易感染。感染途徑有血行播散和腸道感染，以后者多見(jiàn)，結(jié)核桿菌通過(guò)小腸及結(jié)腸由淋巴播散或鄰近器官的直接侵犯引起。腹內(nèi)淋巴結(jié)核多見(jiàn)于中青年。病理改變主要有①肉芽腫性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)干酪壞死；③淋巴結(jié)膿腫；④淋巴結(jié)鈣化。【臨床表現(xiàn)】一、頸部淋巴結(jié)核（一）全身癥狀 一般可無(wú)全身癥狀，較重者可出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差等。（二）局部癥狀 頸部淋巴結(jié)以右頸部和雙頸部多見(jiàn)，局部有腫脹感、疼痛和壓痛。按分布分為頸上淋巴結(jié)核、頸下部淋巴結(jié)核和散在分布的淋巴結(jié)核，分別來(lái)自上呼吸道、胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核的向上蔓延和血源性感染所致。按病程發(fā)展分為四型：①結(jié)節(jié)型：起病緩慢，數(shù)目不等，與周?chē)M織無(wú)粘連，散在，質(zhì)硬；②浸潤(rùn)型：有明顯的淋巴結(jié)周?chē)?，常融合成團(tuán)，與周?chē)M織和皮膚粘連，可觸及高度腫大的包塊，中心部位可開(kāi)始出現(xiàn)干酪壞死；③膿腫型：干酪壞死的淋巴結(jié)中心軟化，形成膿腫，合并繼發(fā)感染時(shí)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。④潰瘍型或潰瘍瘺管型：膿腫破裂或切開(kāi)引流后創(chuàng)口經(jīng)久不愈，形成瘺管或潰瘍。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一般起病較緩，少數(shù)患者可急性起病，主要癥狀為全身中毒癥狀及縱隔淋巴結(jié)的壓迫癥狀。（一）慢性起病者可有午后低熱，乏力、盜汗、精神萎靡等常見(jiàn)的結(jié)核病中毒癥狀，急性起病則表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達(dá)40℃以上，伴有頭痛，周身酸痛等癥狀，往往被誤診為上感、流感、敗血癥、淋巴瘤等。（二）壓迫癥狀及體征 根據(jù)縱隔內(nèi)各淋巴結(jié)組群的不同及受累后病變的嚴(yán)重程度可產(chǎn)生不同的壓迫癥狀。1、氣管旁、氣管及支氣管淋巴結(jié)腫大可壓迫氣管和主支氣管引起呼吸困難，尤其是幼兒癥狀更為明顯，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，紫紺、重者出現(xiàn)三凹征，氣管及支氣管長(zhǎng)期受壓，局部粘膜充血、水腫、氣管壁缺血、軟化、壞死或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺；若瘺口較小表現(xiàn)為刺激性咳嗽，可咳出干酪樣壞死物，瘺口較大，大量干酪樣物質(zhì)潰入氣管可引起窒息；另外，主支氣管受壓可以引起全肺不張，葉、段支氣管受壓可引起肺葉不張或節(jié)段性肺不張。2、食管旁淋巴結(jié)腫大壓迫食管可引起吞咽困難，食管吞鋇檢查為外壓性狹窄，長(zhǎng)期壓迫可發(fā)生食管穿孔，干酪樣物質(zhì)經(jīng)食管排出后，壓迫癥狀可隨之緩解；3、腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫喉返神經(jīng)可引起同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫膈神經(jīng)出現(xiàn)頑固性呃逆；壓迫交感神經(jīng)則出現(xiàn)Horner綜合癥；4、壓迫大血管可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合癥；壓迫主動(dòng)脈可以形成假性動(dòng)脈瘤；5、有時(shí)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可向上蔓延引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核；膿腫穿破縱隔胸膜可形成膿胸，穿破胸骨或劍突下皮膚形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核根據(jù)腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的部位和累及的范圍分為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核和腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核。（一）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核：多見(jiàn)于兒童和青少年，發(fā)病較慢，多與腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核同時(shí)存在，當(dāng)僅有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，廣泛或局限腫大而無(wú)腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核時(shí)，則傾向于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，但不多見(jiàn)。局部癥狀常以腹痛、腹瀉開(kāi)始，腹痛多位于臍周?chē)⒆笊细?、右下腹的局限性固定性隱痛、鈍痛或絞痛，陣發(fā)或間歇性發(fā)作。腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，也有便秘者。由于鈣化或腫大的淋巴結(jié)融合團(tuán)塊壓迫腸管，引起腸梗阻或不全梗阻等一系列癥狀和體征，相互粘連則可觸及腫塊，不易移動(dòng)有壓痛，并腹水時(shí)有移動(dòng)性濁音，如繼發(fā)感染形成混合型膿腫，則易破潰到腹腔出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。(二)腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核：根據(jù)感染途徑分為血行播散和非血行播散兩型，非血行播散型淋巴結(jié)受累較為局限，主要多位于腸系膜根部，以腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為多見(jiàn)，但大小網(wǎng)膜、肝門(mén)區(qū)及胰周?chē)墒芾?，后腹膜淋巴結(jié)受累少，且多位于腰2-3錐體以上平面淋巴結(jié)，此與淋巴引流有關(guān)。血行播散型為全身結(jié)核感染的一部分，常合并肺結(jié)核及腹內(nèi)臟器結(jié)核。腹內(nèi)淋巴結(jié)受累并常?？衫奂把?-3錐體平面以下的后腹膜淋巴結(jié)。盆腔生殖器結(jié)核沿淋巴道播散也可累及腹膜后間隙中較大血管周?chē)舷虏糠至馨徒Y(jié)。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢，也可急性起病，未必可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)差異較大，可以全身表現(xiàn)為主，缺乏腹部體征，常有不同程度發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)；也可以腹部表現(xiàn)突出，腹痛、腹部壓痛，部分可觸及腫塊，消化道并發(fā)癥有腸梗阻、腸瘺、消化道出血，可伴有結(jié)核性腹膜炎。值得注意的是由于腹內(nèi)淋巴結(jié)易融合粘連，臨床上常因捫及腫快或B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)占位病變而誤診為腫瘤。特別是胰周?chē)?、脾門(mén)、肝門(mén)、十二指腸韌帶、膽囊等周?chē)馨徒Y(jié)結(jié)核，干酪液化融合，淋巴結(jié)周?chē)灼茲⒒蛘尺B，可導(dǎo)致局限性腹膜炎、膽總管受壓則出現(xiàn)黃疸，肝門(mén)、肝靜脈血栓、區(qū)域性門(mén)脈高壓等復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。臨床常見(jiàn)病人同時(shí)出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)結(jié)核和深部淋巴結(jié)結(jié)核，全身多部位淋巴結(jié)腫大同時(shí)存在。如縱隔淋巴結(jié)腫大并腹內(nèi)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能，并進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷。【影像學(xué)檢查和特殊檢查】一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線(xiàn)檢查 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變有助于診斷。（二）B超檢查 B超表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，常多發(fā)，多個(gè)圓形或橢圓形淋巴結(jié)集聚融合成團(tuán)，有成囊性，其中可有較高回聲的凝固壞死區(qū)，干酪液化周?chē)車(chē)[可表現(xiàn)為周?chē)喞磺?，如形成冷膿腫則質(zhì)地不勻。呈現(xiàn)出不均勻低回聲區(qū)。（三）CT檢查 增強(qiáng)CT能清晰顯示病變的數(shù)目、部位及不同強(qiáng)化類(lèi)型。強(qiáng)化類(lèi)型有均勻等密度強(qiáng)化、薄環(huán)狀周邊強(qiáng)化及不均質(zhì)強(qiáng)化，亦可各類(lèi)型同時(shí)存在。影像學(xué)特點(diǎn)為“三多”，既病變數(shù)目多，侵犯區(qū)域多，多種病理改變同時(shí)存在。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細(xì)菌學(xué)檢查 淋巴結(jié)穿刺或活檢為頸部淋巴結(jié)結(jié)核確診的重要方法。特異性分別可達(dá)70%或90%以上。而抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是首要的診斷手段。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線(xiàn)檢查 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的X線(xiàn)胸片表現(xiàn)：①腫塊多位于中縱隔，常為單側(cè)，右側(cè)多見(jiàn)；②腫塊呈結(jié)節(jié)狀，部分可有鈣化灶；③可同時(shí)伴有肺結(jié)核病灶；④上縱隔淋巴結(jié)腫大在后前位胸片常常只發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬；⑤氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大時(shí)腫塊呈半圓形或梭形，縱徑大于橫徑；⑥隆突下淋巴結(jié)腫大時(shí)可見(jiàn)氣管分叉角度增大。由于多種疾病均可以引起縱隔淋巴結(jié)腫大，故單憑X線(xiàn)影像診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較為困難。（二）CT檢查 淋巴結(jié)增大部位多為上腔靜脈后與氣管之間的間隙內(nèi)、主動(dòng)脈弓旁、氣管分叉上下及肺門(mén)部。增大的淋巴結(jié)為單發(fā)或多發(fā)，可融合，呈不規(guī)則狀，平掃時(shí)淋巴結(jié)密度較均勻，可見(jiàn)中心部較周?chē)芏鹊?，增?qiáng)時(shí)較小的淋巴結(jié)均勻增強(qiáng)，較大的淋巴結(jié)有環(huán)形強(qiáng)化，為其特點(diǎn)。（三）纖維支氣管鏡檢查 當(dāng)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管或形成氣管瘺時(shí)，纖維支氣管鏡檢查意義較大，若經(jīng)驗(yàn)較多，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后經(jīng)纖維支氣管鏡行縱隔淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷幫助大。（四）縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查主要用于氣管旁、隆突下及兩主支氣管開(kāi)始部分的淋巴結(jié)腫大。對(duì)于前或后縱隔腫塊做該項(xiàng)檢查有難度。主要用于活檢取得病理學(xué)診斷依據(jù)。對(duì)于已經(jīng)形成寒性膿腫的患者還可以借助縱隔鏡切口引流。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線(xiàn)檢查 腹部平片顯示彌漫斑點(diǎn)狀和斑塊鈣化灶，或局限性斑點(diǎn)狀鈣化灶，以及腸梗阻表現(xiàn)、空回腸多個(gè)階梯樣液平。肝、脾、胰、腎、腎上腺等臟器結(jié)核，或伴有結(jié)核性腹膜炎，有助于診斷。（二）B超檢查 鈣化型淋巴結(jié)核表現(xiàn)為斑點(diǎn)、斑塊狀強(qiáng)回聲。非鈣化性淋巴結(jié)核多表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病灶小者呈均勻低回聲，病灶大或多個(gè)淋巴結(jié)融合者，呈不均勻回聲，亦可發(fā)現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。（三）CT檢查 CT平掃可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)淋巴結(jié)受累的范圍及分布情況，明確淋巴結(jié)周邊情況和融合情況，發(fā)現(xiàn)鈣化性淋巴結(jié)。增強(qiáng)CT對(duì)診斷更有價(jià)值，對(duì)病變及其受累范圍、分布、淋巴結(jié)周?chē)闆r、融合改變、對(duì)病灶病灶的繼發(fā)征象顯示得更為清楚。淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化或花環(huán)狀強(qiáng)化為腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核較典型常見(jiàn)的表現(xiàn)，為主要的診斷依據(jù)。小于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為均勻強(qiáng)化，大于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)也可以是輕度均勻或不均勻強(qiáng)化。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細(xì)菌學(xué)檢查 以B超或CT引導(dǎo)穿刺淋巴結(jié)可取得較高的診斷成功率，經(jīng)腹腔鏡行腹內(nèi)淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查或剖腹探查獲取病理學(xué)檢查的指征應(yīng)為經(jīng)各種檢查方法診斷不能明確、不能除外腫瘤的腹部腫塊，及其它有手術(shù)指征者。活檢組織的抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是臨床醫(yī)生不能忽視的診斷手段?！驹\斷和鑒別診斷】一、頸淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 頸部淋巴結(jié)結(jié)核呈慢性過(guò)程。腫大變硬、粘連呈串狀或腫塊，并于周?chē)M織有粘連，也可由冷膿腫感染潰破，致慢性不愈的潰瘍或瘺管，或瘢痕愈合后其附近又出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，無(wú)論有否全身中毒癥狀應(yīng)擬診本病并作進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病有助于頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，B超和CT檢查有較大的幫助，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)合淋巴結(jié)穿刺檢查，據(jù)統(tǒng)計(jì)其診斷敏感率達(dá)90%以上，特異性達(dá)84%，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療動(dòng)態(tài)觀察具有一定的診斷價(jià)值。（二）鑒別診斷 需與慢性淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，并應(yīng)除外以腫塊表現(xiàn)的甲狀腺及涎腺腫物。需要鑒別的疾病主要包括感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、風(fēng)濕病和原因不明疾病進(jìn)行鑒別。1、感染性疾病 細(xì)菌性感染包括①慢性淋巴結(jié)炎：多能找到原發(fā)感染灶，抗菌治療有效；②非結(jié)核分枝桿菌性淋巴結(jié)炎：進(jìn)展較快，鑒別需要做菌種鑒定。病毒感染主要有①巨細(xì)胞病毒（CMV）和埃巴病毒（EBV），以上2種病毒感染的共同點(diǎn)是可累及多臟器，需要通過(guò)免疫血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)甚至病毒分離進(jìn)行診斷。值得注意的是非結(jié)核和頸淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核治療過(guò)程中，合并CMV或EBV感染更易導(dǎo)致誤診，因此當(dāng)肺結(jié)核患者出現(xiàn)難以解釋的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)考慮合并病毒感染可能，應(yīng)做相關(guān)檢測(cè)予以確診或排除。②HIV/AIDS患者易出現(xiàn)全身及頸部淋巴結(jié)腫大，臨床上應(yīng)注意鑒別，及時(shí)檢測(cè)HIV抗體。2、造血系統(tǒng)疾病 惡性淋巴瘤是需要重點(diǎn)鑒別的一類(lèi)疾病，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能：①早期表現(xiàn)為無(wú)痛性頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，大小不一，中等硬度、堅(jiān)忍、均勻、豐滿(mǎn)，初中期無(wú)融合，可活動(dòng)，后期可融合或破潰；②抗炎、抗結(jié)核治療無(wú)效；③淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱可有反復(fù)，但總的趨勢(shì)是進(jìn)行性加重；④有不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱或周期性發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)檢查明確診斷。另外造血系統(tǒng)疾病中還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別如慢性淋巴細(xì)胞白血病、組織細(xì)胞增生性疾病、巨大淋巴結(jié)增生病等。3、淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤 頭頸部、口腔、鼻、咽喉、甲狀腺、胸腔、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)特點(diǎn)是質(zhì)地極硬、生長(zhǎng)快、無(wú)壓痛、活動(dòng)度差。4、風(fēng)濕病 應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕病中的特殊類(lèi)型導(dǎo)致的頸淋巴結(jié)腫大進(jìn)行鑒別。5、不明原因疾病 如結(jié)節(jié)病、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病等。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 以下幾點(diǎn)有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷：①具有結(jié)核中毒癥狀；②同時(shí)伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶或肺外結(jié)核病變；③縱隔腫塊影內(nèi)有鈣化灶；④PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或陽(yáng)性；⑤結(jié)核抗體陽(yáng)性；⑥淺表淋巴結(jié)活檢為結(jié)核病病理改變；⑦伴有膿胸或胸骨、劍突下皮膚慢性竇道，有干酪樣物質(zhì)流出。（二）鑒別診斷 需與以下疾病鑒別：。1、縱隔淋巴系統(tǒng)腫瘤 常見(jiàn)的縱隔原發(fā)性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有淋巴肉瘤、霍奇金病、非霍奇金病、網(wǎng)狀細(xì)胞瘤及淋巴母細(xì)胞瘤等，好發(fā)于前中縱隔，常有不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性增大。X線(xiàn)檢查縱隔腫塊呈雙側(cè)性，融合成團(tuán)塊，無(wú)密度減低和鈣化。2、縱隔良性腫瘤 常見(jiàn)縱隔良性腫瘤有神經(jīng)纖維瘤、胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫等，多位于前、后縱隔，病情發(fā)展緩慢。3、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是原因不明的多器官系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，邊界清楚，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性增高、Kveim-Siltzbach皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性等對(duì)診斷有幫助，淺表淋巴結(jié)活檢，纖維支氣管鏡或縱隔鏡活檢可明確診斷。4、中心型肺癌 X線(xiàn)表現(xiàn)可有肺門(mén)影增大，多為單側(cè)，腫塊影密度均勻，邊緣有毛刺或切跡，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查對(duì)診斷幫助大。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核由于腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核易粘連融合，臨床常因捫及腫塊缺乏腹外結(jié)核病依據(jù)又無(wú)典型結(jié)核中毒癥狀而誤診為腫瘤，或因腸系膜淋巴結(jié)急性炎癥干酪液化破潰或腸梗阻、急性腸穿孔、出血等。主要需要鑒別的疾病包括淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。1、淋巴瘤：易于淋巴結(jié)結(jié)核相混淆。淋巴結(jié)結(jié)核分布相對(duì)比較集中，最常見(jiàn)腸系膜，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)環(huán)形或花環(huán)狀強(qiáng)化，B超為混合回聲，一般病灶邊緣欠清，可見(jiàn)淋巴結(jié)鈣化及腹水，常伴有回盲部結(jié)核。淋巴瘤霍奇金病不累及腸系膜淋巴結(jié)，未治療的淋巴瘤CT或B超顯示腫大的淋巴結(jié)密度或回聲較均勻，病灶較為廣泛。2、轉(zhuǎn)移瘤：腹內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多有原發(fā)腫瘤病史。腫大的淋巴結(jié)距原發(fā)瘤較近，較大或融合后淋巴結(jié)才出現(xiàn)壞死，CT增強(qiáng)也可以呈環(huán)形強(qiáng)化，但無(wú)鈣化。腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上常有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，較小病灶（25px）即可呈環(huán)形強(qiáng)化，可見(jiàn)鈣化灶。3、與急性、慢性闌尾炎和闌尾炎穿孔的鑒別：兒童及青年的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核與回盲部腸結(jié)核并存多見(jiàn)，易誤診為慢性闌尾炎，可達(dá)2-3年或更久。當(dāng)出現(xiàn)出現(xiàn)急性腸穿孔或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪液化破潰的急腹癥表現(xiàn)，由于忽視慢性腹痛史及長(zhǎng)期低熱的中毒癥狀，而常常誤診為急性闌尾穿孔。由于術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行抗結(jié)核治療、術(shù)后病變?？蛇M(jìn)展、出現(xiàn)高熱、結(jié)核性腹膜炎、腹水或混合性感染等不良后果。【治療和預(yù)后】淋巴結(jié)結(jié)核主要采用全身化學(xué)治療，只有部分病人需局部手術(shù)治療。一、抗結(jié)核治療2002年國(guó)際抗結(jié)核病聯(lián)合會(huì)出版的《結(jié)核病控制和消滅對(duì)策》中提出頸淋巴結(jié)結(jié)核采用9個(gè)月的治療方案與18個(gè)月的方案對(duì)比療效一致。認(rèn)為頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療含HR方案，一般多采用9個(gè)月療程。值得注意的是在正規(guī)治療的過(guò)程中或經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后，仍有約20%的淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核性膿腫，而引流物無(wú)菌，故推測(cè)這種現(xiàn)象是由于對(duì)結(jié)核蛋白的免疫反應(yīng)?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核一般以?xún)?nèi)科治療為主，無(wú)并發(fā)癥時(shí)全身抗結(jié)核化療的方案同肺結(jié)核，療程一般不少于一年。但是因?yàn)榭v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核常存在各種并發(fā)癥，療程需適當(dāng)延長(zhǎng)。其并發(fā)癥的處理可參閱相關(guān)參考書(shū)。二、局部手術(shù)治療外科以治療其并發(fā)癥為主，如無(wú)特殊原因，術(shù)前抗結(jié)核化療應(yīng)不少于1個(gè)月，術(shù)后根據(jù)情況延長(zhǎng)強(qiáng)化階段和總療程。在臨床上出現(xiàn)下列情況需考慮手術(shù)治療：1、頸淋巴結(jié)結(jié)核膿腫形成或同時(shí)形成竇道，尤其有繼發(fā)感染或潰瘍瘺管形成；2、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核氣管、支氣管壓迫征經(jīng)過(guò)3個(gè)月抗結(jié)核治療無(wú)好轉(zhuǎn)者，如有淋巴氣管瘺后，隨時(shí)有發(fā)生窒息危險(xiǎn)，應(yīng)盡快手術(shù)；縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管引起吞咽困難，經(jīng)過(guò)3個(gè)月抗結(jié)核治療無(wú)好轉(zhuǎn)者可考慮手術(shù)治療?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核形成膿腫或穿破胸膜形成膿胸或穿破皮膚形成竇道，經(jīng)內(nèi)科治療及引流和換藥無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)清除；診斷不明的縱隔腫塊經(jīng)抗結(jié)核治療無(wú)效且進(jìn)一步增大者應(yīng)手術(shù)探查。3、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)以下并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療：①因粘連引起的急性或慢性不能緩解的腸梗阻；②形成腹腔巨大的結(jié)核性膿腫抗結(jié)核治療不能控制者；③膿腫穿破腸壁引起腸穿孔或腸瘺；④引起消化道出血；⑤膿腫穿破腹壁形成竇道抗結(jié)核治療不愈。【治療和預(yù)后】肺外結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核為最常見(jiàn)而預(yù)后又好，單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核表淺易于發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療及必要的局部處理其治愈率幾乎100%。深部淋巴結(jié)核，如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，由于容易漏診或誤診，常常出現(xiàn)并發(fā)癥后才開(kāi)始就診，影響治療效果，部分并發(fā)癥需要手術(shù)治療?！静±懻摗炕純号?，2歲，5月前其母親發(fā)現(xiàn)患兒時(shí)有咳嗽、氣喘，在多家醫(yī)院多次就診，診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，予抗感染、平喘、糖皮質(zhì)激素吸入等治療稍有緩解。近2月患兒咳、喘較前加重，入某院后仍以“支氣管肺炎”予抗炎、平喘等對(duì)癥治療效不佳。經(jīng)院外專(zhuān)家會(huì)診發(fā)現(xiàn)該患兒有明顯“三凹征”，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，卻長(zhǎng)期誤診為氣喘，囑進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)氣管下端明顯狹窄，右肺中葉肺不張并肺部感染，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)相互融合成團(tuán)壓迫氣管、主支氣管，證實(shí)該患兒確為氣管受壓引起的吸氣性呼吸困難而非氣喘（詳見(jiàn)圖3-8）。考慮胸內(nèi)淋巴瘤不能排除，予骨穿檢查無(wú)異常，經(jīng)兒科及內(nèi)外科會(huì)診不能明確診斷，最后行開(kāi)胸探查診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)后結(jié)核全身播散，出現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)核瘤，經(jīng)抗結(jié)核治療后逐漸緩解圖 患兒，女，2歲，縱隔內(nèi)氣管周?chē)馨徒Y(jié)廣泛增大，氣管受壓明顯狹窄，導(dǎo)致患兒呼吸困難。淋巴瘤與淋巴結(jié)核都會(huì)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，從而引起壓迫癥狀，如聲嘶、咳嗽、氣喘或呼吸困難等，但淋巴結(jié)核在CT上表現(xiàn)為病灶以多發(fā)、圓形較多見(jiàn)，密度較低，強(qiáng)化掃描時(shí)中央密度減低，邊緣密度增強(qiáng)的環(huán)狀影，而淋巴瘤無(wú)此特點(diǎn)。該患者反復(fù)咳嗽、吸氣性呼吸困難，長(zhǎng)期被誤認(rèn)為氣喘，多次診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，卻忽視了影像學(xué)的檢查，致使病情延誤達(dá)5月之久，待胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)腫大時(shí)，仍未進(jìn)行結(jié)核方面的檢查，如PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體等，而考慮是淋巴瘤行開(kāi)胸活檢，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致結(jié)核播散，應(yīng)吸取教訓(xùn)。（盧水華）本文為盧水華已經(jīng)發(fā)表的文章，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2015年11月25日26410
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張繼生主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 口腔科 頸部淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官,由于其位置表淺,腫大后易被早期發(fā)現(xiàn),既可為臨床較為常見(jiàn)的疾病,亦可能是某種疾病的體征之一。感染、結(jié)核、淋巴瘤和癌癥轉(zhuǎn)移等均可引起頸部淋巴結(jié)腫大,而其定性診斷對(duì)確定治療方案有重要的臨床意義。頸部慢性淋巴結(jié)炎常表現(xiàn)為無(wú)痛性或微痛性腫塊,質(zhì)地中等,邊界清楚、活動(dòng)，患者既往可有口腔感染或咽喉部感染史，術(shù)后對(duì)此類(lèi)患者需結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行詳細(xì)的頭頸部專(zhuān)科檢查，對(duì)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和不典型增生患者因其可能是某些疾病前期病變的首發(fā)癥狀，故應(yīng)定期隨訪觀察。近年來(lái), 全球結(jié)核病有抬頭趨勢(shì)。頸淋巴結(jié)結(jié)核在體腔外淋巴結(jié)核中最為常見(jiàn),其發(fā)病率近年有升高趨勢(shì),約占肺外結(jié)核病的 81% , 該病可由單純局部結(jié)核桿菌感染引起，也可以是全身性結(jié)核病的局部表現(xiàn)，其感染可來(lái)自肺結(jié)核的播散或口腔咽喉部的結(jié)核感染灶，近年來(lái)頸淋巴結(jié)結(jié)核已成為常見(jiàn)頸部疾病，患者多無(wú)結(jié)核病史,早期亦無(wú)結(jié)核中毒癥狀,往往是以頸部無(wú)痛性腫塊就診，而且不具典型表現(xiàn)者越來(lái)越多,淋巴結(jié)可大可小,大者超過(guò)6cm,小者可在 2cm以下；可單發(fā)亦可多發(fā)；可活動(dòng),亦可黏連；質(zhì)硬,但少數(shù)可變軟，變軟后淋巴結(jié)CT掃描中心可見(jiàn)斑片樣低密度影往往容易誤診，目前對(duì)于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療尚有爭(zhēng)論，但手術(shù)處理淋巴結(jié)結(jié)核仍然具有重要地位，對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后應(yīng)行正規(guī)的抗結(jié)核治療。由于頭頸部及胸腹部惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié), 所以轉(zhuǎn)移癌在頸部而原發(fā)癌位置可遍及全身，這種腫大的淋巴結(jié)亦無(wú)特異性表現(xiàn),淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌最后確診的唯一手段,特別是免疫組化的廣泛開(kāi)展應(yīng)用,可以較準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)移癌的組織學(xué)類(lèi)型,并與淋巴瘤及間葉組織肉瘤相鑒別,引導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查找出原發(fā)灶，對(duì)其治療近期觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的部位、淋巴結(jié)腫大分期、病理類(lèi)型來(lái)選擇合理的治療方式,主要包括放療,手術(shù),化療以及其中2種或3種聯(lián)合的綜合治療。惡性淋巴瘤可發(fā)生于全身多種組織器官,但絕大多數(shù)原發(fā)于淋巴組織或淋巴結(jié),尤其是頸部淋巴結(jié)。惡性淋巴瘤可分結(jié)內(nèi)和結(jié)外型,發(fā)生于頸部的多為結(jié)內(nèi)型。腫大的淋巴結(jié)早期可活動(dòng),表面皮膚正常,質(zhì)地堅(jiān)實(shí)而具有彈性,比較飽滿(mǎn),無(wú)壓痛,大小不等,以后則可互相融合成團(tuán),失去移動(dòng)性,常?？烧`診為淋巴結(jié)核或慢性淋巴結(jié)炎，且早期患者的骨髓象常無(wú)異常，對(duì)此類(lèi)患者早期頸部淋巴結(jié)的切除活檢尤顯必要。頸部還有一些少見(jiàn)病如貓抓?。╟at-scratch disease,CSD），診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 淋巴結(jié)腫大；貓接觸史或抓傷史；貓抓病巴爾通抗原皮試( + )；典型的組織病理學(xué)改變。上述4 項(xiàng)中有3 項(xiàng)診斷即成立。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)貓、狗等寵物的人越來(lái)越多，貓抓病的發(fā)病率有所上升，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有所警惕。結(jié)節(jié)病是一種發(fā)生于全身多個(gè)系統(tǒng)及組織的慢性肉芽腫性病變，一般認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂為其發(fā)病機(jī)制，單發(fā)于頸部者常不伴發(fā)全身系統(tǒng)及器官表現(xiàn)，且有類(lèi)似結(jié)核病的某些表現(xiàn)，所以臨床上容易誤診，因此，臨床上對(duì)于頸部病程長(zhǎng)的無(wú)痛性腫物難以確診時(shí)，應(yīng)考慮到淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病的可能。單發(fā)者單純手術(shù)切除后預(yù)后較好。綜上所述, 頸部淋巴結(jié)腫大病因復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)頸部腫大淋巴結(jié)的臨床特征，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史認(rèn)真體格檢查,對(duì)輔助檢查難以確診者應(yīng)行淋巴結(jié)切取活檢，以明確診斷，從而指導(dǎo)臨床治療。本文為本人的學(xué)術(shù)論文《102例頸部淋巴結(jié)腫大臨床分析》的節(jié)選部分。2013年12月27日152052
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陳后平主任醫(yī)師 貴陽(yáng)市婦幼保健院 兒童骨科 日常生活中，有些家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)榕既幌丛杌虿唤?jīng)意間觸摸到孩子頸部的“小包塊”，其中會(huì)有家長(zhǎng)非常著急和擔(dān)心，會(huì)疑問(wèn)“不會(huì)是腫瘤或發(fā)炎了吧？”。事實(shí)上，這些包塊實(shí)際上大多是我們身體中正常的淋巴結(jié)。那么如何判斷是否是淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)是正常的還是病態(tài)的呢，現(xiàn)在這里做簡(jiǎn)單的介紹。 淋巴結(jié)是機(jī)體重要的免疫器官之一，各種損傷和刺激常引起淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，使淋巴結(jié)腫大，稱(chēng)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，尤以頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)。其原因很多，包括細(xì)菌、病毒、毒素、變性的組織成分及異物等，都可成為抗原或致敏原刺激淋巴組織引起反應(yīng)。淋巴結(jié)腫大的程度不等，有時(shí)可達(dá)10cm。鏡下，由于致病原因不同，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的成分和分布情況不同。頸部淋巴結(jié)一般分為4個(gè)群，分別位于頦下、下頜下、頸前、頸外側(cè)，此外在頜上、耳后、耳前、腮腺和枕后也有淋巴結(jié)分布，如果在這些部位出現(xiàn)蠶豆樣，形扁質(zhì)軟、無(wú)觸痛、無(wú)粘連、可以滑動(dòng)、黃豆大小的包塊，那首先就可能是淋巴結(jié)。出生后，這些淋巴結(jié)的構(gòu)造和功能逐漸完善，到1歲以后，如果仔細(xì)檢查，在大多小孩都可以摸到淋巴結(jié)，3歲以后，隨著皮下脂肪的減少，頸部較淺的淋巴結(jié)更為明顯，有些直徑可達(dá)1.5cm，甚至小孩歪頭就能看見(jiàn)，所以，在這個(gè)歲數(shù)前來(lái)就診的小孩最多。年齡更大后，淋巴結(jié)可能就觸不清了。局部或全身病變時(shí)可能引起淋巴結(jié)的進(jìn)一步長(zhǎng)大，如咽喉部的感染，結(jié)核病、血液系統(tǒng)疾病等等，這時(shí)，淋巴結(jié)長(zhǎng)大就成為疾病的一個(gè)重要標(biāo)志，對(duì)診斷有重要意義，甚至醫(yī)生可能會(huì)要求作淋巴結(jié)活檢幫助診斷。臨床上需要鑒別的疾病除惡性淋巴瘤外，還有淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)炎以及轉(zhuǎn)移癌等。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大伴有明顯壓痛、有粘連、質(zhì)硬、有波動(dòng)感，數(shù)個(gè)淋巴結(jié)融合或有破潰、短期內(nèi)長(zhǎng)大迅速，就應(yīng)及時(shí)就診了。2012年12月24日38926
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高金虎副主任醫(yī)師 廈門(mén)市中醫(yī)院 耳鼻喉科 頸部腫塊約占全身腫塊的3%~4%，包括炎癥（淋巴結(jié)結(jié)核）、先天性疾病、良性腫瘤及惡性腫瘤?；颊咭灶i部包塊就診，需要正確的診斷和及時(shí)處理。由于甲狀腺腫物以良性為多，有其特點(diǎn)，不列入頸部腫塊內(nèi)討論。一、診斷步驟及要點(diǎn)：Skandalakis提出的“7”和“80%” 的規(guī)律，對(duì)頸部腫塊的初步鑒別有一定的參考價(jià)值:發(fā)病時(shí)間在7天以?xún)?nèi)的多為炎癥，發(fā)病在7周～7個(gè)月的多為腫瘤，發(fā)病在7年以上的多為先天性畸形。二、治療：1．炎性腫塊：抗感染，膿腫（除外寒性膿腫）可切開(kāi)引流，頸淋巴結(jié)核應(yīng)注意查找肺、腸等處有無(wú)結(jié)核病灶，并以抗結(jié)核藥物治療。2. 先天性先天性腫塊和良性腫瘤：可手術(shù)切除，血管瘤可采用硬化注射、激光、冷凍等治療。3. 惡性腫瘤：1）原發(fā)性惡性腫瘤：根據(jù)部位、病理、有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況，采用手術(shù)、放療、化療或綜合治療。2）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：①原發(fā)灶在頭頸部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用聯(lián)合根治術(shù)、放療和（或）化療。②原發(fā)灶在鎖骨以下部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：一般只適用于化療。而原發(fā)灶在縱膈和食管或?qū)Ψ暖熋舾械膼盒阅[瘤，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可考慮放療。③原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為控制轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，以延長(zhǎng)患者的生存期，可考慮采取積極治療，在治療過(guò)程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。2012年03月12日8982
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王華軍副主任醫(yī)師 蚌埠市第五人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 頸淋巴結(jié)核診療 一、概述 頸淋巴結(jié)核系結(jié)核桿菌感染頸部淋巴結(jié)所致，多數(shù)為單獨(dú)疾病，少數(shù)為全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)。近年來(lái)隨著結(jié)核病發(fā)病率升高，頸淋巴結(jié)核又成為常見(jiàn)病。其治療需中西醫(yī)、內(nèi)外科結(jié)合方能取得顯效，因此多數(shù)患者并未獲得適當(dāng)?shù)闹委煟〕踢w延，給廣大患者造成長(zhǎng)期痛苦 二、病因 頸淋巴結(jié)核中醫(yī)稱(chēng)瘰疬，多由肝郁不舒、痰濕凝聚而成。從整體來(lái)看，氣陰雙虧，機(jī)體失榮，少氣缺血，腎陰不足為發(fā)病之根本原因，而肝郁氣滯系在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為，結(jié)核桿菌多由口腔或扁桃體侵入，在侵入部位臨床上多無(wú)結(jié)核病變可見(jiàn)。少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管結(jié)核病變。 三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)腫大，常多個(gè)發(fā)現(xiàn)?？砂l(fā)現(xiàn)在頸部一側(cè)或兩側(cè)，亦有部分病人發(fā)生于腋下、腹股溝甚至腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。一般位于頜下及胸鎖乳突肌前，后緣或深面。初期，腫大的淋巴結(jié)相互分離，可移動(dòng)，無(wú)疼痛。漸即發(fā)生淋巴結(jié)周?chē)祝馨徒Y(jié)相互粘連。部分患者病情繼續(xù)進(jìn)展，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫，繼而破潰，形成不易愈合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣物的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松萎、蒼白的肉芽組織。部分臨床病例可以上幾種情況同時(shí)并存。多數(shù)病人無(wú)明顯全身癥狀。寒性膿腫及已破潰者易繼發(fā)普通細(xì)菌感染形成急性炎癥。 四、臨床分型及診斷要點(diǎn) 依據(jù)局部表現(xiàn)分為四型。 1、 結(jié)節(jié)型：頸淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，未液化成濃。 2、 膿腫型：腫大淋巴結(jié)全部或部分液化成膿，形成寒性膿腫。 3、 破潰型：膿腫破潰形成竇道或潰瘍。 4、 混合型：以上三型病灶中兩型或三型同時(shí)存在者。 結(jié)節(jié)、膿腫、破潰為本病自然轉(zhuǎn)歸過(guò)程。因此有人主張不予分型，而應(yīng)分為結(jié)節(jié)、膿腫、破潰三期。但我們?cè)谂R床工作中常見(jiàn)到長(zhǎng)期處與結(jié)節(jié)狀態(tài)的病例，也能見(jiàn)到發(fā)病后快速成膿破潰者。因此，認(rèn)為以分型診療較為合理。 結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)核診斷相對(duì)復(fù)雜： 1、 需鑒別腫物是否為腫大淋巴結(jié)。物理檢查加B超檢查一般可鑒別清楚。 2、 腫大淋巴結(jié)是否為其他疾?。毫馨徒Y(jié)炎、淋巴瘤、實(shí)體瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。依據(jù)癥狀、體征及B超、CT等檢查能提示是否為本病可能。但確診仍以病理診斷為宜?？伤痛┐袒顧z或切除、切取活檢。 對(duì)于已經(jīng)成膿或破潰的患者，以臨床征象即能診斷。行膿腫切開(kāi)時(shí)或破潰處換藥時(shí)仍以取部分壞死組織行病理檢查為宜。對(duì)于合并普通細(xì)菌感染而致臨床征象不典型者，尤需病理支持。 對(duì)于確診的頸淋巴結(jié)核患者需行全身檢查，除外其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于膿腫型、破潰型患者，頸部深層受累情況應(yīng)予評(píng)估，B超、CT有一定提示作用。 五、治療 （一） 全身治療 1、 西醫(yī)抗癆治療：常用藥為雷米封、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。選用三聯(lián)化療方案為宜。要點(diǎn)是療程須規(guī)范，盡量不要隨意停藥或間斷用藥。同時(shí)應(yīng)用保肝藥并檢測(cè)肝功能。 2、 中醫(yī)治療：結(jié)節(jié)型需化痰軟堅(jiān)。膿腫型宜養(yǎng)陰清熱、解毒軟堅(jiān)。破潰型需補(bǔ)益氣血、托里生肌、使膿盡瘀去而新生。 （二） 局部治療 1、 一般治療： 對(duì)于膿腫型是否切開(kāi)引流當(dāng)存爭(zhēng)論。有人選用穿刺抽膿局部注藥治療，效果并不好。 我們認(rèn)為成膿后就可切開(kāi)引流，為下一步手術(shù)治療作準(zhǔn)備：一是切開(kāi)后壓力降低，可以延緩深部竇道進(jìn)展。二是保護(hù)表面皮膚，防止其進(jìn)一步受侵。三是對(duì)于合并普通細(xì)菌感染者，可使感染得到控制。膿腫切開(kāi)后及破潰型患者需予換藥。換藥時(shí)應(yīng)盡量清理壞死組織并保持引流通暢。須注意換藥一般并不能達(dá)成促進(jìn)愈合的作用。 2、 中藥外用藥：對(duì)于結(jié)節(jié)型又成膿征象者，可外敷膏藥促其成膿。局部紅熱伴疼痛者用金黃膏，無(wú)紅熱疼痛者外用沖和膏。膿腫切開(kāi)及破潰者可予中藥紗條置入創(chuàng)面內(nèi)，達(dá)到化瘀生肌促進(jìn)愈合的目的。臨床報(bào)道多，但一般療程似較長(zhǎng)。常用藥：生肌玉紅膏、化腐生肌散、康復(fù)新、復(fù)方黃柏液等。外用膏藥有時(shí)可以起到很好的作用，如有想了解，可以進(jìn)一步咨詢(xún)。 3、 手術(shù)治療：頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)。適用于頸淋巴結(jié)核膿腫型和破潰型的治療。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)病灶局部存在以下特點(diǎn)： 1） 無(wú)論成膿是否充分，膿腔內(nèi)都存在多量壞死組織及炎性肉芽組織。與膿腔壁結(jié)合， 不能自行脫落。 2）膿腔內(nèi)存在多發(fā)竇道肌肌間隙深面竇道內(nèi)充滿(mǎn)炎性肉芽組織。 3）膿腔及竇道壁完整，質(zhì)韌，與壞死組織及炎性肉芽組織界限清晰。 4）尚未見(jiàn)頸部大血管壁受侵的病例。 針對(duì)以上特點(diǎn)創(chuàng)制的頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)，可以達(dá)到徹底清除壞死組織及炎性肉芽組織，爭(zhēng)取一期愈合的目的。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1)膿腫型較大者先行切開(kāi)引流數(shù)日，膿腫小者亦可直接手術(shù)。 2）合并普通細(xì)菌感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素。 3）術(shù)前局部引流不充分者可先行擴(kuò)創(chuàng)加強(qiáng)引流。 手術(shù)要點(diǎn)： 1）選用頸叢麻醉或靜脈全麻 2）切除破潰口周或膿腫中心受侵嚴(yán)重皮膚（一般選用雙弧形切口以利縫合）。2012年02月15日12277
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