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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核是較常見(jiàn)的肺外結(jié)核感染。淋巴結(jié)結(jié)核按其病程發(fā)展，病理改變可分為4期：1期為結(jié)核性肉芽腫，以增生為主，其內(nèi)無(wú)或僅見(jiàn)微小干酪樣壞死；2期淋巴結(jié)發(fā)生壞死，病灶中心見(jiàn)成片無(wú)結(jié)構(gòu)的干酪樣壞死物質(zhì)，淋巴結(jié)包膜尚完整；3期淋巴結(jié)包膜破壞，合并淋巴結(jié)周圍炎，多個(gè)病灶互相融合粘連；4期干酪樣壞死物質(zhì)液化，穿破至周圍軟組織形成冷膿腫，部分可破潰形成竇道。該病好發(fā)于青少年，且女性多于男性。病程發(fā)展較慢，臨床表現(xiàn)不典型，常以頸部腫塊就診，多不伴有活動(dòng)性肺結(jié)核及全身癥狀。初期查體可捫及一個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，成串，活動(dòng)，無(wú)癥狀或輕微壓痛，質(zhì)地一般；晚期病變?nèi)诤险尺B，形成大的團(tuán)塊，并向附近的淋巴結(jié)群擴(kuò)散。當(dāng)淋巴結(jié)包膜破壞后與周圍組織粘連時(shí)，局部皮膚為暗紅色，皮膚破潰可見(jiàn)竇道形成。 1. CT 頸部淋巴結(jié)結(jié)核多位于中下頸部及頸后三角區(qū)，影像學(xué)表現(xiàn)與不同的病理階段相對(duì)應(yīng)，各期病理改變可同時(shí)存在。1期表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)與周圍組織分界清晰，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。2期表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)有低密度區(qū)，增強(qiáng)后顯示環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)不是特別薄，一般沒(méi)有壁結(jié)節(jié)。3期表現(xiàn)為增大的淋巴結(jié)平掃時(shí)密度不均勻，增強(qiáng)后環(huán)狀強(qiáng)化相互融合形成多房樣改變，每個(gè)小房大小比較一致，一般小于1.5 cm。4期表現(xiàn)為融合成團(tuán)的多房樣改變，形態(tài)趨于更不規(guī)則，向皮膚方向蔓延，并與皮膚及周圍組織粘連，晚期可見(jiàn)皮膚破潰形成竇道。少數(shù)病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化。相對(duì)而言，1期的淋巴結(jié)結(jié)核較不具特點(diǎn)，其他幾期相對(duì)多見(jiàn)且特征性強(qiáng)。總體上不管何期的病變，淋巴結(jié)都較?。ǎ?.5 cm），即使在相互融合的情況下，每個(gè)淋巴結(jié)的形態(tài)尚可分辨。結(jié)核性淋巴結(jié)的另一特征是淋巴結(jié)分布不符合特定引流區(qū)域，往往呈多區(qū)域累及。 2. MRI 隨著病程發(fā)展，MRI表現(xiàn)與不同病理改變相對(duì)應(yīng)。較典型的表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，增強(qiáng)后呈環(huán)狀或多房樣強(qiáng)化，中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。 3. 診斷要點(diǎn) 多見(jiàn)于年輕女性，CT掃描見(jiàn)頸部多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，大小較為一致，并呈典型的環(huán)形強(qiáng)化，有時(shí)表現(xiàn)為多個(gè)淋巴結(jié)融合成多房樣改變，偶見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化。需與頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)炎等鑒別。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常較大，環(huán)形強(qiáng)化時(shí)壁厚薄不均勻，且淋巴結(jié)相互融合少見(jiàn)。淋巴結(jié)炎的影像表現(xiàn)與結(jié)核相仿，但患者常有局部紅腫熱痛表現(xiàn)。2020年07月28日
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郭魁元主任醫(yī)師 鄭大五附院 胃腸甲狀腺外科 頭頸部腫塊是常見(jiàn)疾病,由于頭頸部器官眾多,往往讓患者不知該怎樣去自我判斷和診治，容易忽視病情及延誤必要的治療。 一. 頭頸部腫塊粗略來(lái)說(shuō)，可以分為三大類：炎癥、先天性疾病和腫瘤。炎癥性腫塊的表現(xiàn)比較好診斷，一般都有“紅、腫、熱、痛”這樣一些表現(xiàn)，象臨床常見(jiàn)的急性淋巴結(jié)炎、頸部膿腫等都會(huì)有疼痛、局部紅腫和皮溫增高等，當(dāng)然象慢性炎癥和特異性炎癥比如淋巴結(jié)結(jié)核，往往這些表現(xiàn)不典型。先天性疾病多數(shù)在兒童或青少年期就能發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)是囊腫性疾病，比如好發(fā)在頸部正中的甲狀舌管囊腫、頸側(cè)區(qū)的腮裂囊腫和囊狀淋巴管瘤，這些多數(shù)都表現(xiàn)為質(zhì)地較軟的囊性腫塊，可能緩慢增大，少數(shù)時(shí)候也可突然增大，無(wú)痛癢，結(jié)合年齡特點(diǎn)就可以診斷。 腫瘤在頸部腫塊中最多見(jiàn)，可分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤有神經(jīng)源性腫瘤、血管性腫瘤和甲狀腺、腮腺、頜下腺等器官來(lái)源的腫瘤。神經(jīng)性腫瘤一般沒(méi)有癥狀，緩慢生長(zhǎng)，頜下區(qū)和頸根部較多見(jiàn)；血管性腫瘤一般位置較深，如是動(dòng)脈性的腫瘤觸摸有血管搏動(dòng)是最重要的鑒別方法。甲狀腺腫瘤多位于頸前正中靠下方氣管兩側(cè)，腮腺腫瘤多位于耳前、下、后部，頜下腺腫瘤位于下頜下，這些腺體的腫瘤以良性居多。 惡性腫瘤又可分為原發(fā)于頸部的和轉(zhuǎn)移性的，轉(zhuǎn)移性（主要是淋巴結(jié)）腫瘤多見(jiàn)。原發(fā)惡性腫瘤常見(jiàn)的是惡性淋巴瘤和甲狀腺等器官的癌。惡性淋巴瘤多表現(xiàn)為多個(gè)腫塊的融合，質(zhì)地比較硬，活動(dòng)度差。轉(zhuǎn)移性腫瘤多來(lái)源于頭頸部，少部分來(lái)源于胸、腹腔器官，多位于頸側(cè)區(qū)。一般來(lái)源于鼻、咽、喉部的轉(zhuǎn)移癌多位于頸部上半部分，而甲狀腺以及胸腹部轉(zhuǎn)移來(lái)的癌多位于下半部分。 對(duì)于頸部腫塊的診斷應(yīng)該從病程、腫塊部位、性質(zhì)等各個(gè)方面綜合判斷。一般說(shuō)來(lái)，短時(shí)內(nèi)（如7天）發(fā)生的腫塊一般為炎癥性，發(fā)現(xiàn)已很長(zhǎng)時(shí)間的腫塊（如7年）多為先天性，病程中等的（如7周）多為腫瘤。腫塊如果位于頸前下方，首先應(yīng)考慮甲狀腺腫瘤，如位于頜下應(yīng)考慮頜下腺腫瘤或淋巴結(jié)，如果位于耳周圍下方區(qū)域則應(yīng)考慮腮腺來(lái)源。如果腫塊單個(gè)，無(wú)痛癢，首先考慮神經(jīng)來(lái)源良性腫瘤。如果成串珠樣縱向排列，應(yīng)注意有無(wú)結(jié)核的可能。如果腫塊無(wú)痛，多個(gè)，有融合，如果伴有發(fā)熱，則應(yīng)考慮惡性淋巴瘤。如果腫瘤位于耳下方，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，近期增大較明顯，則應(yīng)考慮咽、喉部來(lái)源的轉(zhuǎn)移腫瘤，特別是對(duì)于我國(guó)東南地區(qū)居民，因?yàn)楸茄拾┰谖覈?guó)南方是高發(fā)區(qū)。二. 下面講幾個(gè)常見(jiàn)的頸部腫塊的特點(diǎn)和鑒別。1.甲狀腺舌導(dǎo)管囊腫：甲狀腺起源于胚胎期咽底部的內(nèi)胚層，15周時(shí)向下移動(dòng)，最終停留在氣管前，峽部位于第2～4氣管環(huán)前，甲狀腺與咽底部之間有甲狀腺舌導(dǎo)管，在甲狀腺下移過(guò)程中，甲狀腺舌導(dǎo)管萎縮、閉鎖，若有甲狀腺組織殘?bào)w滯留在下移途中的任何部位，出生后甲狀腺舌導(dǎo)管則可能繼續(xù)存在，臨床表現(xiàn)頸前部囊性腫物，稱甲狀腺舌導(dǎo)管囊腫。囊腫位于頸前正中線，多位于舌骨附近，有時(shí)囊腫長(zhǎng)在舌根部，從口腔的舌根部可看到一腫物。囑病人做吞咽動(dòng)作時(shí)，腫物隨吞咽而上下移動(dòng)，用手觸之張力大，有囊性感。甲狀腺核素掃功很有用處，可以幫助我確診甲狀腺舌導(dǎo)管囊囊及其位置。當(dāng)發(fā)生感染后，甲狀腺舌導(dǎo)不定期就出現(xiàn)腫大、化膿，為急性化膿性甲狀腺炎。2.甲狀腺腫：甲狀腺腫大非常常見(jiàn)，發(fā)生率為2％～6％。甲狀腺位于頸部氣管前，被氣管前筋膜覆蓋，固定在氣管環(huán)上。當(dāng)病人吞咽時(shí)，甲狀腺隨食管、氣管活動(dòng)而上下移動(dòng)，我們?cè)跈z查時(shí)可以感覺(jué)到甲狀腺在檢查者手指下滑動(dòng)。此時(shí)我們可以用手指去感覺(jué)甲狀腺的大小和形態(tài)，這是檢查甲狀腺的必要手法，是區(qū)別頸部甲狀腺和其他腫塊的可靠方法。正常甲狀腺質(zhì)地柔軟，是摸不著的；當(dāng)發(fā)生腫大或腫瘤時(shí)，就可以摸到。引起甲狀腺腫大的原因很多，最常見(jiàn)的為單純性甲狀腺腫，其他較為多見(jiàn)的包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，彌漫性毒性甲狀腺腫（即甲亢），慢甲炎，原發(fā)性甲減合并甲狀腺腫，亞急性甲狀腺炎，甲狀腺囊腫，毒性功能自主性甲狀腺瘤，甲狀腺腫瘤。3.異位甲狀腺：胚胎期甲狀腺在下移過(guò)程中，可能會(huì)下移過(guò)度，下移到胸骨后甚至心包，就會(huì)形成異位甲狀腺。異位甲狀腺可發(fā)生在胸骨后、頜下、心包等處，甚至有報(bào)道異位甲狀腺發(fā)生在下頜角或肩胛部的。異位甲狀腺屬于不正常的甲狀腺，由于發(fā)育不良，隨著年齡的增長(zhǎng)異位甲狀腺逐漸退化，功能逐漸減低，如促甲狀腺激素水平升高，促使異位甲狀腺腫大。此時(shí)病人常常自己或被別人發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊而來(lái)就診。有些醫(yī)生在術(shù)前沒(méi)有考慮到異位甲狀腺的可能，既沒(méi)有檢查腫塊與甲狀腺的關(guān)系，也沒(méi)有給病人做甲狀腺核素顯像檢查，更未向病菌做任何交代，就將腫塊切除。結(jié)果手術(shù)加快了甲減的發(fā)生，病人需要終生甲狀腺激素替代治療。術(shù)后病人發(fā)生甲減后知道終生服用甲狀腺激素，常常因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。異位甲狀腺可以通過(guò)甲狀腺核素顯像方法顯示出來(lái)，非常特異。多數(shù)病人在甲狀腺正常部位和其他部位同時(shí)有甲狀腺組織。如果我們?cè)谛g(shù)前考慮到異位甲狀腺的可能性，用放射性碘檢查可以得到正確有診斷。補(bǔ)充甲狀腺激素制劑可以使腫大的甲狀腺變小，避免了不必在的手術(shù)。4.鰓裂囊腫、鰓裂囊腫位于頸前三角區(qū)，沿胸鎖乳突肌前緣，多數(shù)位于頸上部頜下區(qū)，觸之為囊性感。由于囊壁淋巴組織豐富，而且與咽部淋巴組織相互聯(lián)系，故咽部或口腔發(fā)生感染時(shí)，鰓裂囊腫也隨著發(fā)生感染而增大、疼痛及壓痛明顯，甚至引起發(fā)燒。5.頸淋巴結(jié)腫大：頸部淋巴結(jié)腫大為感染或腫瘤轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。口腔、咽部的感染常常引起頜下淋巴結(jié)腫大和疼痛，時(shí)大時(shí)小，淋巴結(jié)腫大不明顯，但疼痛、壓痛明顯。淋巴結(jié)核多發(fā)生于頜下、胸鎖乳突肌后前緣及鎖骨上，病人多數(shù)有結(jié)核的乏力、低熱、盜汗、消瘦等中毒癥狀。一般不與周圍組織粘連，推之可自由滑動(dòng)，壓之不痛，后期可以形成寒性膿腫，瘺管和潰瘍。此時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)與周圍組織粘連。癌細(xì)胞經(jīng)淋巴液轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律，胸鎖乳突肌前，包括頜下三角區(qū)和頸動(dòng)脈旁區(qū)淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)于甲狀腺、口腔、鼻、咽喉等處的轉(zhuǎn)移灶。胸鎖乳突肌后面的頸后三角區(qū)轉(zhuǎn)移癌較少見(jiàn)，偶見(jiàn)于結(jié)核性淋巴結(jié)腫大的和惡性淋巴瘤。鎖骨上區(qū)是轉(zhuǎn)移癌最多發(fā)生的部位，左側(cè)多來(lái)源于消化道的轉(zhuǎn)移癌，右側(cè)多見(jiàn)于肺部的轉(zhuǎn)移癌。乳腺癌多發(fā)生于同側(cè)腋下和頸部淋巴結(jié)腫大。癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的局部特點(diǎn)為腫塊固定、質(zhì)地堅(jiān)硬、生長(zhǎng)快、與周圍組織粘連。6.血管瘤：為海綿狀和蔓狀血管瘤。表現(xiàn)紫紅和暗紅，質(zhì)地柔軟、大小形狀不一，加壓后瘤體縮小，減壓后立即恢復(fù)原狀，有時(shí)用聽(tīng)診器可聽(tīng)到風(fēng)或沖擊音，可發(fā)生在頸部任何處。7.囊性水瘤：多為先天性，位于鎖骨上窩和頸后三角區(qū)，生長(zhǎng)緩慢，與皮膚不粘連，但可與皮下組織粘連，囊性感，用手電筒照射可見(jiàn)透光。8.皮樣囊腫：多位于頦下三角區(qū)，單個(gè)圓形，與皮膚不粘連，與皮下深層組織粘連。9. 腮腺腫瘤：腮腺腫瘤包括良性腫瘤，腮腺混合瘤和惡性腫瘤。腮腺腫瘤位于耳垂和下頜角之間。10.神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤：是神經(jīng)組織的一種良性瘤，多來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，生長(zhǎng)緩慢。質(zhì)地堅(jiān)韌，壓之不痛，多位于頸前三角區(qū)、咽旁及鎖骨上區(qū)，與皮膚色周圍組織無(wú)粘連。11.頸動(dòng)脈體瘤：頸動(dòng)脈體是一種化學(xué)感受器。頸動(dòng)脈體瘤生長(zhǎng)緩慢，多位于下頜角下方頸動(dòng)脈三角胸鎖乳突肌之前緣，為單個(gè)圓形或橢圓形的腫塊，觸之似硬橡皮，左右可移動(dòng)，但上下移動(dòng)受限，有時(shí)可捫及血管搏動(dòng)和聽(tīng)到血管盡雜音。三.對(duì)于頸部腫塊的防范，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 可自查觸摸頸部，特別是頸部?jī)蓚?cè)區(qū)域，如有懷疑盡早到醫(yī)院檢查，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)。2. 要關(guān)注頭頸部器官的疾患，重視鼻、咽部的不適，如耳悶、耳鳴、吞咽不適、異物感等癥狀不要輕易忽視，早做檢查；3. 對(duì)于家族中有惡性腫瘤的人群，更應(yīng)該定期健康檢查，及時(shí)防范；4.我們還可借助血液生化、國(guó)菌培養(yǎng)、B超檢查、CT與MRI（核磁共振）、甲狀腺細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)、內(nèi)腔鏡檢查（鼻鏡、喉鏡、支氣管鏡、胃鏡等）、X線檢查、活組織檢查、細(xì)胞涂片等各種手段幫助我們確定性質(zhì)。2011年05月12日82397
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王傳慶主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 （tuberculous cervical lymphadenitis，CTL）【概述】人體全身約有600～700個(gè)淋巴結(jié)，可防御外界細(xì)菌的侵入，但臨床上一般只能檢查表淺的淋巴結(jié)。健康人表淺淋巴結(jié)直徑＜1㎝，質(zhì)地柔軟，表面光滑，不易觸及，無(wú)壓痛，不發(fā)生粘連。頸淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)稱“瘰疬”，我國(guó)東漢張仲景所著的《金匱要略》中提及的“俠癭”，即是該病。1676年Wieeman才作了詳細(xì)描述。目前仍是常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，以兒童和青少年發(fā)病較多。多見(jiàn)于兒童和青年人，是臨床常見(jiàn)頸部疾病之一。全身淋巴結(jié)皆可發(fā)生結(jié)核，但最多見(jiàn)的是頸部、頜下、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)。我國(guó)上海市1996～1999年肺外結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺外結(jié)核占全部結(jié)核病人的9.7%～11.9%，以周圍淋巴結(jié)結(jié)核為主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人種和地域與淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)生有一定的關(guān)系，加拿大的中國(guó)、印度移民肺結(jié)核患者中25%～30%合并頸淋巴結(jié)結(jié)核，而加拿大本地人僅占5%。但在治療上，該病卻既不被外科醫(yī)生所重視，又常常被?？漆t(yī)生所忽視，給患者造成了極大的心理、生理上的痛苦?！揪植拷馄省款i部淋巴結(jié)主要分布在頸前、頸外側(cè)、咽后三個(gè)區(qū)域。頸前區(qū)包括頸前淺淋巴結(jié)、頸前深淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)(上群) (下群)、甲狀腺淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)；頸外側(cè)淋巴結(jié)包括頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、頸外側(cè)深淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)(上群) (下群)、副神經(jīng)淋巴結(jié)、頸橫淋巴結(jié)；咽后淋巴結(jié)包括咽后內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)、咽后外側(cè)淋巴結(jié)。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，一定要按順序進(jìn)行，以免遺漏。一般可依次檢查枕骨下、耳后、耳前、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上窩等處淋巴結(jié)。檢查頭頸部淋巴結(jié)時(shí)，可站在病人背后進(jìn)行觸診。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、表面光滑度，活動(dòng)度及有無(wú)壓痛，并注意其表面皮膚有無(wú)紅腫或瘺管。【感染途徑】結(jié)核菌向頸部淋巴結(jié)侵入的途徑通常有：① 肺部病變→縱隔→靜脈角→頸部；② 扁桃體、鼻煙部→頸部；③ 肺尖病灶→胸腔內(nèi)淋巴管→頸部；④ 肺部病灶→血液→頸部。一般認(rèn)為經(jīng)②侵入的可能性最大，其根據(jù)是淋巴結(jié)腫大一般以頸上部較重，頸下部較輕的實(shí)際表現(xiàn)。但也有較多的異議，因?yàn)樵诜我扒逦?、無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病變的人中也可以發(fā)病，且所占比例可大60%～70%。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病是以前被感染的小淋巴結(jié)病變，當(dāng)遭受新的結(jié)核性或非結(jié)核性感染時(shí)引起的再燃。因此，即使肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病變，也不能否定頸部淋巴結(jié)結(jié)核的存在?！静±怼款i部淋巴結(jié)結(jié)核感染初期僅單純淋巴結(jié)腫脹，質(zhì)地較硬，無(wú)痛，可移動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎時(shí)，則出現(xiàn)疼痛和壓痛，移動(dòng)性差，界限不清，炎癥蔓延至多個(gè)淋巴結(jié)，往往融合粘連成較大的硬塊，液化壞死形成冷膿腫，如潰破易形成瘺管或潰瘍。淋巴結(jié)結(jié)核在病理學(xué)上分為四型：干酪性結(jié)核，增殖性結(jié)核，混合型結(jié)核，無(wú)反應(yīng)性結(jié)核。【臨床表現(xiàn)】多發(fā)生于青少年，30歲以下患病者占80%以上。1、好發(fā)部位：最常見(jiàn)于頸外側(cè)區(qū)，單側(cè)或雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，頸上部多于頸下部，尤其沿胸鎖乳突肌的前緣、后緣及深面，以中段居多；其次為鎖骨上窩區(qū)和頜下區(qū)。2、分型：臨床上結(jié)合視診、觸診、結(jié)素反應(yīng)及臨床經(jīng)過(guò)，分為：⑴結(jié)節(jié)型（Nodal CTL）：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫脹后，時(shí)隔不久，即可先后出現(xiàn)1～數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，富有彈性，與周圍無(wú)粘連，可移動(dòng)，有輕微的自覺(jué)痛或輕壓痛，皮膚不紅，無(wú)破動(dòng)感。⑵浸潤(rùn)型（Infltrative CTL）：有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，腫大的淋巴結(jié)活動(dòng)受限，自覺(jué)痛與壓痛增強(qiáng)，有時(shí)可觸及大小不等的腫大淋巴結(jié)，呈串珠樣或較大的腫塊，皮膚微紅，但無(wú)波動(dòng)感。⑶膿腫型（Abscess CTL）：腫塊逐漸軟化，可觸及破動(dòng)，有的已形成單純的局限性膿腫，可有較劇烈的疼痛，皮膚發(fā)紅，有自潰傾向。⑷潰瘍型（Ulcerative CTL）：病變未得及時(shí)治療，膿腫型自潰或切開(kāi)引流后切口未愈，形成潰瘍或瘺口，有膿液或干酪壞死物排出。⑸硬化型（Sclerosis CTL）：發(fā)病后經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)階段，腫大淋巴結(jié)的彈性消失，觸之較硬。大小不一，可活動(dòng)，無(wú)疼痛，為穩(wěn)定型或治療后的愈合表現(xiàn)。3、臨床特點(diǎn)⑴全身表現(xiàn)：有或無(wú)結(jié)核中毒癥狀,如乏力、盜汗、食欲不振、午后低熱等。多數(shù)是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而就診。⑵局部表現(xiàn)：①腫大的淋巴結(jié)多位于好發(fā)部位，尤其是胸鎖乳突肌的前后緣，呈串珠樣成串排列或葡萄樣成堆排列，大小不一，形態(tài)不一，病變程度不一，于切除標(biāo)本中可見(jiàn)不同病變階段的淋巴結(jié)。值得注意的是，單個(gè)、孤立存在的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)核。②早期為1個(gè)或數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，相互分離、可移動(dòng)、無(wú)疼痛。漸漸發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連，融合成團(tuán)，與皮膚和周圍組織也產(chǎn)生粘連。晚期，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫；繼之破潰，形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松弛、蒼白的肉芽組織。臨床上經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)不同階段的結(jié)核病變的淋巴結(jié)。③已破潰的淋巴結(jié)容易發(fā)生繼發(fā)感染，因而引起急性炎癥癥狀。干酪樣的淋巴結(jié)可以破潰侵入頸靜脈，導(dǎo)致由于結(jié)核桿菌播散至機(jī)體遠(yuǎn)處（關(guān)節(jié)、骨）引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。④上述不同階段的病變，可同時(shí)出現(xiàn)于同一病人的各個(gè)淋巴結(jié)。病人抗病能力增強(qiáng)和經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。4、輔助檢查⑴結(jié)核菌素試驗(yàn)：在小兒多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，有的甚至出現(xiàn)局部水皰或壞死；但成年人可陽(yáng)性或陰性，但陰性并不能排除本病。⑵X線檢查：如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變，則有助于診斷。⑶B超檢查：CTL的B超特征為多發(fā)、增大、多個(gè)圓形或橢圓形淋巴結(jié)聚集成團(tuán)，表現(xiàn)為低回聲，后壁回聲增強(qiáng)，輪廓清楚。干酪化時(shí)輪廓不清楚。冷膿腫則質(zhì)地不勻，呈現(xiàn)出不均勻的低回聲液性暗區(qū)。測(cè)量淋巴結(jié)長(zhǎng)徑(L)和前后徑(S), 計(jì)算L/S比值；采用彩色多普勒血流圖(CDFI)及能量圖(DPI)觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流情況；采用脈沖多普勒(PWD)測(cè)量淋巴結(jié)門髓質(zhì)主干動(dòng)脈血流峰速(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)等有助于鑒別良、惡性，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。⑷CT檢查：表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，密度較低(25～40Hu)。強(qiáng)化掃描時(shí)中央密度減低，邊緣呈密度增強(qiáng)的環(huán)形影(101～157Hu)。中央密度減低區(qū)提示為干酪樣壞死，且減低程度與壞死液化程度呈正相關(guān)，邊緣密度增強(qiáng)為炎癥充血的結(jié)果。特征性改變可歸納為四型（Lee法）：I型表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，約占10%～15%；II型表現(xiàn)為中央密度減低，邊緣增厚，伴有環(huán)形脂肪層的腫塊影，約占15%～25%；III型表現(xiàn)為中央多個(gè)密度減低區(qū)，邊緣增厚，環(huán)行脂肪層減少的腫塊影，占55%～70%；IV型表現(xiàn)為較大密度腫塊，邊緣增強(qiáng)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，約占15%～20%。⑸淋巴結(jié)活檢：早期淋巴結(jié)腫大不明顯，無(wú)軟化，為明確診斷可作淋巴結(jié)穿刺活檢；淋巴結(jié)軟化可抽取膿液。穿刺物可同時(shí)作①涂片抗酸染色和培養(yǎng)查結(jié)核桿菌并菌型鑒定；②涂片HE染色細(xì)胞學(xué)檢查；③切片組織學(xué)檢查。常用的活檢方法有細(xì)針穿刺法、粗針穿刺法和切除活檢法。鏡下發(fā)現(xiàn)呈數(shù)量不一聚集的類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死具有診斷意義?？顾崛旧业浇Y(jié)核桿菌則可確診?！驹\斷】根據(jù)結(jié)核病接觸史、局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)，多可做出明確診斷。必要時(shí)可作胸部透視，明確有無(wú)肺結(jié)核。對(duì)小兒患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)軒椭\斷。如僅有頸部淋巴結(jié)腫大，無(wú)寒性膿腫或潰瘍形成，診斷有一定的困難。1、病史及癥狀：可有慢性結(jié)核中毒癥狀，兒童可追溯出結(jié)核接觸史。常有口腔部慢性炎癥、齲齒或潰瘍的病史。2、臨床體征：查體可發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，無(wú)混合感染時(shí)觸診無(wú)熱無(wú)痛，軟化后有破動(dòng)感，穿破皮膚后形成竇道、壞死肉芽幾干酪樣膿液?；旌细腥竞?，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。3、輔助檢查：①結(jié)素陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；②穿刺活檢結(jié)核桿菌檢查，查到結(jié)核桿菌即可明確診斷；③淋巴結(jié)切除病理學(xué)檢查，可確立診斷?！捐b別診斷】1、淋巴結(jié)炎癥⑴慢性淋巴結(jié)炎：在淋巴結(jié)腫大前，往往有引流部位區(qū)域的炎癥，如牙周炎、咽炎、扁桃體炎等，但在原發(fā)病灶消失后，鑒別有一定困難。特點(diǎn)是受累淋巴結(jié)少，體積小，多能找到原發(fā)感染灶，抗炎治療有效；結(jié)素試驗(yàn)一般為陰性。⑵非結(jié)核性分枝桿菌淋巴結(jié)炎：主要侵犯上頸和下頜淋巴結(jié)，多由瘰疬分枝桿菌所致。特別好發(fā)于5歲以下的兒童，多數(shù)不伴肺內(nèi)結(jié)核病變，需與結(jié)節(jié)型和潰瘍型CTL鑒別。抗結(jié)核藥物治療效果差，經(jīng)久不愈，外科治療效果好。確診需病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)支持。⑶傳染性單核細(xì)胞增多癥：以左側(cè)頸后組多發(fā)，中等硬度，不粘連、不化膿，有壓痛?？砂榘l(fā)熱、咽峽炎、皮疹，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)50%～90%，并可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性高達(dá)80%～90%。⑷組織細(xì)胞壞死淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于青壯年，女性略多于男性，呈亞急性經(jīng)過(guò)，持續(xù)高熱，應(yīng)用抗生素?zé)o效，白細(xì)胞不升高或輕度下降，應(yīng)與含干酪的CTL相鑒別，主要依據(jù)病理。⑸頸部放線菌?。憾嘌叵骂M緣形成堅(jiān)韌而不能移動(dòng)的浸潤(rùn)，后可紅腫、軟化，逐漸破潰形成若干瘺管，分泌帶有硫磺樣顆粒的稀薄膿液，顯微鏡下可查到放線菌。2、淋巴結(jié)腫瘤⑴淋巴瘤：多為全身無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，除頸部淋巴結(jié)腫大外，腋窩、腹股溝等處的淋巴結(jié)也腫大，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有深部淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大。可較早出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等，也可侵犯淋巴結(jié)外的組織器官，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、肝、骨骼、皮膚等，常有長(zhǎng)期發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查可確診。⑵腫瘤轉(zhuǎn)移：口腔、鼻、咽、喉、甲狀腺、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，生長(zhǎng)快，無(wú)壓痛，活動(dòng)性差。若以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)行淋巴結(jié)穿刺或活檢病理學(xué)檢查。⑶慢性淋巴細(xì)胞性白血?。喝韽V泛性淋巴結(jié)腫大，頸部較明顯。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬，無(wú)彈性，無(wú)壓痛，晚期互相粘連成串成塊，無(wú)移動(dòng)性，直徑可達(dá)2～3cm，常伴有肝脾腫大。多表現(xiàn)為血象異常，骨髓穿刺可確診。⑷腮腺混合瘤：多見(jiàn)青壯年，位于耳垂下方，可伸向頸部，可部分發(fā)生囊性變而間有較軟的結(jié)節(jié)，與皮膚和基底組織不粘連，可推動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。惡變時(shí)可迅速增大，粘連固定，可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹，并在鄰近出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、先天性疾?。喝珙W下皮樣囊腫、甲狀腺舌管囊腫和瘺、胸腺咽管囊腫和瘺、頸部囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤等。4、其它：如結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡的淋巴結(jié)、弓形蟲病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的淋巴結(jié)、淋巴結(jié)組織細(xì)胞增生癥、Kawasaki病等?！局委煛緾TL的治療原則是以全身抗結(jié)核治療為主，結(jié)合外科手術(shù)等局部治療的綜合治療。1、全身治療⑴適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)和休息。⑵全身抗結(jié)核治療：是最重要的治療。國(guó)外一般多采用9個(gè)月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6個(gè)月短化方案也已用于臨床。Campbell報(bào)道6月方案(2RHZ/4RH，51例)和9月方案(2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例) 的對(duì)比研究，結(jié)果顯示在淋巴結(jié)消失速度、殘留淋巴結(jié)百分比、淋巴結(jié)液化和竇道形成數(shù)目方面，三組均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明6個(gè)月方案與9個(gè)月方案有同樣療效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治療168例1～12歲兒童的淺表淋巴結(jié)結(jié)核也取得了良好的效果；療程完成后隨訪36個(gè)月，治愈率達(dá)95%。由于我國(guó)CTL患者就診晚，病情重，多數(shù)來(lái)自農(nóng)村，抗結(jié)核藥物的正確應(yīng)用率低，督導(dǎo)化療多數(shù)難于實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)采用較長(zhǎng)療程。對(duì)CTL采用12月療程，選用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型結(jié)合不同的局部治療方法，以提高治愈率。單純型不應(yīng)用抗生素，不作淋巴結(jié)局部的任何處理。浸潤(rùn)型初期加用抗生素1～2周，淋巴結(jié)局部不作處理，注意保護(hù)皮膚。膿腫型抗生素應(yīng)用在2～4周，同時(shí)局部穿刺抽液、沖洗，局部用藥或手術(shù)切除，不作切開(kāi)引流。潰瘍型先清潔換藥，后行手術(shù)病灶清除。若CTL為復(fù)發(fā)結(jié)核病，則選用以前未應(yīng)用的抗結(jié)核藥物和新的化療方案，有條件時(shí)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)。2、局部治療一般根據(jù)下列原則：⑴摘除縫合：對(duì)于少數(shù)局限的、較大的、能推動(dòng)的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。這是既簡(jiǎn)單、收效又快的療法，術(shù)前抗結(jié)核治療1～2周，術(shù)中完整切除淋巴結(jié)并縫合切口，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核至少6月。⑵局部封閉：結(jié)核性膿腫尚未形成時(shí)，以5%異煙肼溶液6ml加1%普魯卡因溶液4ml，注射于淋巴結(jié)周圍，作局部封閉，可以增加局部藥物濃度，加強(qiáng)治療效果，每周2次。⑶穿刺沖洗：對(duì)于已形成寒性膿腫但尚未穿破者，若表面皮膚完整，可潛行性穿刺抽膿。從膿腫周圍的正常皮膚進(jìn)針，盡量抽盡膿液，然后向膿腔內(nèi)注入5%異煙肼溶液或10%鏈霉素溶液反復(fù)沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替鏈霉素。目前已不主張穿刺抽膿，可直接敞開(kāi)換藥或行病灶清除術(shù)。⑷敞開(kāi)換藥：對(duì)于久治不愈的竇道或潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核，若無(wú)嚴(yán)重的混合感染存在，可實(shí)行敞開(kāi)換藥，用銳匙刮除壞死肉芽及干酪樣物，切口不作縫合，置入利福平藥捻、異煙肼、鏈霉素或結(jié)核膏藥捻，每周2次或按需換藥，直到愈合。⑸病灶清除術(shù)：是治療CTL最可靠最有效的方法之一。①適應(yīng)證：浸潤(rùn)型CTL，經(jīng)4周三聯(lián)以上規(guī)則抗結(jié)核治療，病變無(wú)明顯吸收或發(fā)展者；膿腫型CTL，經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，炎癥有所吸收，但殘腔較大難于閉合者；潰瘍型CTL，有經(jīng)久不愈的竇道，形成支撐者；復(fù)發(fā)型CTL。對(duì)結(jié)節(jié)型CTL，一般不首選手術(shù)治療，但若結(jié)節(jié)＞2cm，在抗結(jié)核中可產(chǎn)生中央壞死，或不能與其他疾病鑒別時(shí)，也應(yīng)手術(shù)處理。②術(shù)前準(zhǔn)備：各項(xiàng)化驗(yàn)符合手術(shù)要求；心電圖檢查；B超或CT確定范圍；排除其它部位尤其是肺部活動(dòng)性結(jié)核病灶；抗結(jié)核3周以上，病情穩(wěn)定；有混合感染時(shí)要抗感染治療。③手術(shù)步驟：選擇以膿腫為中心的直切口或梭形切口，盡可能選擇隱蔽部位；吸盡膿液，刮除膿腫壁壞死組織，至創(chuàng)面出現(xiàn)散在小出血點(diǎn)為止；沿竇道進(jìn)入深層組織，找出腫大淋巴結(jié)、壞死組織及肉芽，一起切除，并注意將整個(gè)創(chuàng)腔完全敞開(kāi)，避免遺留；用碘伏浸泡5～10min，或用2%碘酊涂布→70%酒精脫碘→生理鹽水沖洗，也可用雙氧水沖洗和甲硝唑浸泡；折疊縫合肌層及皮下組織，細(xì)導(dǎo)管引流或不引流，根據(jù)情況選擇或不選擇皮內(nèi)縫合。④術(shù)后處理：加壓包扎48～72h；觀察有無(wú)滲血或出血；抗炎抗結(jié)核治療；第9～14天拆線，若愈合不佳，可敞開(kāi)換藥。⑤注意事項(xiàng)：手術(shù)適應(yīng)癥要明確；術(shù)前準(zhǔn)備要充分；病灶清除要徹底；抗結(jié)核治療要標(biāo)準(zhǔn)。任何治療方法都不能縮短抗結(jié)核藥物治療的療程。（王傳慶）2009年12月28日33499
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