大家好，我是“老鐘醫(yī)”鐘若雷。在接診的時候，有時候會有一些患者向我傾訴，哎，我就正常吃喝，正常上班作息，怎么腿上突然就出現(xiàn)這個彎彎曲曲的“小蚯蚓”了。有時候我也想給他們說說，有關靜脈曲張的來龍去脈，但是一說起來有點費時，尤其是，許多患者是來拿解決方案，而不是聽我念經(jīng)的。而且從實際情況來看，也很難做到每進來一個患者，都要講一遍。患者說，那你寫一篇文章，我看你的視頻專門來找你的，你也給我們做做科普。我想了下，好，那就給大家科普科普，只要能幫助大家，啰嗦一點也無所謂。先講一個故事吧。大概在二三十年前，去農(nóng)村走一圈，看到的中老年人，十有五六有靜脈曲張的問題。一般來說，干重活的人，挑擔子的人，越容易靜脈曲張。當時醫(yī)療條件沒有現(xiàn)在好，還有許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，在給病人治療靜脈曲張時，一般是開點“化淤血”的藥涂一涂，或者按摩，但是沒什么效果，所以那時候到鄉(xiāng)下轉一圈，很多老人靜脈曲張十年、二十年，腿上一大片潰瘍，于是靜脈曲張也就被叫做“老爛腿”了。也有人去城里，找大夫做高位結扎靜脈剝脫手術，術后大夫拿出一個小盆，裝著取下來的血管，病人嚇得吃不下飯。回頭出院，一回家就勸告周圍，這手術要“抽筋扒皮，拿出血管，太可怕”，嚇得十里八里的老鄉(xiāng)，都不敢去醫(yī)院，更別說做手術。很多年過去了，我們很大一部分人群，還不知道靜脈曲張手術已經(jīng)進化到微創(chuàng)時代，很小的手術，當天就能出院。但被“抽筋”觀念影響的人太多，加上對病情不夠重視——要么讓人怕，要么輕視，種種原因，讓靜脈曲張人群變得無比龐大。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當前我國靜脈曲張的患病率為8~10%，算下來有近1億患者，每年新發(fā)病率為0.5%-3.0%，而且有個趨勢，是越來越年輕化了。以前人們認為，靜脈曲張和年齡有關，年紀大了，血管開始老化了，肌肉也沒有力量，所以一般是中老年人高發(fā)。但最近幾年，人們發(fā)現(xiàn)事情沒那么簡單，因為三十來歲的年輕人，腿上也有了。一開始僅僅只是一些蜘蛛網(wǎng)狀的東西，或者一些藍色的血管，顯得很酷。到后來，慢慢彎曲，就變得可怕了。那怎么判斷是靜脈曲張呢？在臨床上，靜脈曲張可分為6級：C0零級，無可見癥狀，下肢有不適感；C1第一級，血管痣，蜘蛛網(wǎng)狀；C2第二級，靜脈曲張，迂曲成團；C3第三級，靜脈明顯凸起，下肢腫脹；C4第四級，下肢色素沉著；C5第五級，下肢出現(xiàn)可愈合性潰瘍；C6第六級，下肢出現(xiàn)不可愈合性潰瘍。所以，腿上出現(xiàn)很明顯的蜘蛛網(wǎng)狀，這個時候就要開始留意了。還有一些情況，比如有一些健美運動員，腿上青筋凸起，看起來像靜脈曲張，但并不是，而是純粹的體脂低讓血管變得清晰。一些經(jīng)常騎自行車的，腿部體脂也很低，能看到血管，但也不是靜脈曲張。那么，到底是哪些因素，導致腿上出現(xiàn)靜脈曲張呢？不賣關子了，靜脈曲張的“直接原因”，是①靜脈壓力過高②靜脈回流障礙這是直接原因，初看之下，可能會讓人一頭霧水。展開來講，其實也還比較好懂。這里有個小小的科普。動脈的功能，是把含有氧氣和營養(yǎng)物質的血液，送到外周器官。靜脈的功能，是將血液由外周器官送回心臟，完成血液循環(huán)。在這個過程中，心臟會通過收縮-舒張，讓整個過程變得有節(jié)奏。通過泵血的方式，推動動脈血往前走，再利用虹吸的方式，來“拉著”靜脈血往心臟回流。但因為人長期以直立方式行走和活動，在這個狀態(tài)中，下肢的靜脈血要不斷對抗地心引力，所以，要讓靜脈血重回心臟，這是一件看起來容易，但實際上一點也不簡單的事情。舉個例子，有點像我們平常喝奶茶，短短的一根管子很容易吸上來，但如果這根吸管有1米多長，就困難多了。那如果這個奶茶杯子是軟的，輕輕一捏，就可以把奶茶泵送上去，豈不是很省力？靜脈血液回流也是這樣。我們腿部的肌肉，就起到泵血的作用：每次肌肉收縮-舒張，都會將血慢慢的往上“擠”。所以在“上拉下擠”當中，血液要回到心臟，就變得簡單了。但這還不夠，因為引力是無時無刻存在的，但心臟舒張-收縮總有是有時間間隙的，人有時候靜坐或者站立，肌肉也不動彈，所以在這個空隙當中，血液隨時都可能停滯不動或返流。為了防止靜脈的血液返流，人類進化出了在下肢靜脈里，具有閥門作用的靜脈瓣膜，而且不止一個這樣的“閥門”，是有很多個。這樣血液往前走的時候，就一節(jié)一節(jié)的鎖定，按照固定方向前進。但是…但是來了！如果靜脈瓣膜出現(xiàn)病變，肌肉也長期閑下來不擠壓了，于是就會引起靜脈血的返流，淤積在小腿和大腿各樣的淺靜脈、小血管中，形成腫脹壓力，時間長了就會出現(xiàn)彎彎曲曲的“小蚯蚓”，還有一些并發(fā)癥比如腳腫，酸脹不適，甚至導致瘙癢、潰瘍。靜脈曲張，就是這么來的。這當中有幾個關鍵問題：瓣膜怎么無緣無故出現(xiàn)損傷，肌肉怎么會開小差？這時候，我們就要考慮一些“間接原因”了。根據(jù)現(xiàn)有的一些研究和患者主訴，我們總結了下面幾個靜脈曲張的高發(fā)因素：遺傳因素：研究表明，靜脈曲張的發(fā)病與遺傳性因素有關，存在家族史。血管先天發(fā)育異常：如下腔靜脈、髂外靜脈、股靜脈及腘靜脈發(fā)育不全等。長期站立因素：長期站立工作會導致血液蓄積在下肢，造成靜脈壓力過高，破壞靜脈瓣膜，引起靜脈曲張。職業(yè)因素：長期從事久坐或運動負荷過重的工作，比如教師、外科醫(yī)生、護士、專柜銷售、廚師、餐廳服務員等，以及長期從事重體力勞動的人，患靜脈曲張的概率較高。年齡與性別因素：隨著年齡增長，肌肉松弛，收縮力度減弱，加上老年靜脈壁及瓣膜退行性變，容易導致瓣膜功能不全，靜脈血液回流不暢，從而引發(fā)下肢靜脈曲張。此外，女性發(fā)病率高于男性，因為女性雌激素和孕激素會導致靜脈壁中的平滑肌松弛，造成靜脈擴張，懷孕的時候還會給腹腔增加壓力，讓腿部回流的血受阻。繼發(fā)性下肢靜脈曲張：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成、腹腔盆腔腫瘤壓迫下腔靜脈或髂靜脈等，可引起繼發(fā)性下肢靜脈曲張?！斎?，追查靜脈曲張高發(fā)原因，如果倒推到幾百萬年前，還得加上一條：都怪那只要強的猿猴，總想著要站立。要是人類一直四肢爬行，四腳著地，它的心臟離腳末端的高度不高，血液回流壓力較小，估計也就沒靜脈曲張的事了。不過，勇敢的猿猴，先享受世界，站得高看得遠，這點就不怪它了。說了原因，再來看靜脈曲張的一些治療方式。在接診過程中，我遇到過許多使用過“民間土法”來治療靜脈曲張的患者。這些“土法”聽起來就覺得不可思議，比如放血、螞蟥吸血、打臭氧等，但由于患者對靜脈曲張的認識還不夠全面，加上一些“土法”確實有一些表面效果，比如短暫縮小靜脈曲張、止癢、緩解潰瘍之類，所以在當?shù)剡€小有口碑。放血：一些養(yǎng)生館，會推薦這種方法，而且會讓患者定期放血，以達到“消除”效果。螞蟥吸血：老一輩人的大膽嘗試，農(nóng)村很多老人講自己“用了三條、五條螞蟥”治好了靜脈曲張。不過很快又復發(fā)了。打臭氧/臭氧療法：一種消毒技術，突然被用來治療靜脈曲張，效果可想而知。針灸刺絡：和放血療法類似，但會注重對“經(jīng)絡”方面的解釋。西方傳統(tǒng)醫(yī)學也用針刺的方式，來治療靜脈曲張。“土法”經(jīng)濟實惠，是很多人的第一選擇。但是過不久，又會復發(fā)。然后又去做，一來二去，患者就煩了。等到真正了解靜脈曲張形成原因時，馬上就拋棄上面那些土方法了。于是許多患者選擇用一些科學的方法，來緩解靜脈曲張，比如穿靜脈曲張襪、堅持運動、按摩并減少大負重的勞動等，這些“緩解型”的治療方式，對每個人的效果不同，時間有長有短，但終歸是治標不治本。我看過的很多患者，向我抱怨，說為了撫平那些彎彎曲曲的血管，小腿沒少受罪，像小孩打游戲一樣，用了很多道具，挨個試，最后還是沒效果。最后找到我說，不想再折騰了，相信科學的治療，相信老鐘的聯(lián)合微創(chuàng)手術。許多人一聽到手術，就比較害怕，害怕什么呢？要動刀子，這種恐懼是天生的，就像人們看著蛇一樣，是從百萬年間進化來的一種本能。尤其是，有一些手術，是把自己身體的某一組織部分切除，身體發(fā)膚受之父母，這就造成了一些觀念阻礙。就像我們上面說的，看到“取”下來的靜脈曲張病變血管，嚇得人吃不下飯。但靜脈曲張手術，也有很多種，有一些是微創(chuàng)的，美容級的手術?！皠兤こ榻睢薄獋鹘y(tǒng)外科手術我們常說的“傳統(tǒng)開刀手術”，就是指的“大隱靜脈高位結扎和剝離術”，把老舊的血管完全取出來，有點像“剝皮抽筋”的意思。這種手術切口大、出血多、恢復慢、復發(fā)率高等，讓絕大多數(shù)患者望而卻步?！翱舅薄鞲汕粌葻衢]合術即我們常說的“熱消融”術。腔內熱閉合術目前包括激光、射頻、微波、蒸汽等，將不同能量轉化為熱能，破壞血管內皮，最終使得血管纖維化而閉合。“堵它”——泡沫硬化劑注射術用泡沫硬化劑填充血管，使得血管產(chǎn)生無菌性炎癥，達到破壞血管內皮的目的。“粘貼術”——下肢靜脈粘合劑把血管，用特殊的材料粘合，從而廢棄這條血管。這種技術還在驗證階段。注意，上面只是術式的大致類型，看起來每一個都不錯，但單獨拎出來，又不能“一招無敵”。比如，處理毛細血管擴張，或較小直徑曲張靜脈，就不能套用“結扎—剝離”的術式了，需要用更精細的方式去處理了。實際上，對于每一個病人，因病變血管不同，各靜脈的走行和血液匯集的部位不同，這也決定了治療時，需要更加靈活。臨床上我們主張#USG腔內聯(lián)合微創(chuàng)治療體系#，進行精細化診斷、個體化治療：通過嚴謹?shù)难簞恿W做術前評估和研判，幾種術式相互配合，制定適當?shù)膫€體化治療方案。使用USG定點標記，精準切入，對病變靜脈主干部分，微創(chuàng)定點導管置入，快速消融，確切閉合；針對病變靜脈分支部分，使用毫米微針結合特定消融液體局部注射；或輔以精確點剝，減少創(chuàng)口，精簡術后疤痕，確保術后美觀度。USG腔內聯(lián)合微創(chuàng)治療體系的技術優(yōu)勢：無疤痕：通過精細化的USG腔內導航，進行聯(lián)合微創(chuàng)手術，堪稱美容級手術，可避免留下難看的疤痕。時間短：手術時間短，僅需30分鐘，做完即可行走出手術室。無痛感：治療過程幾乎無疼痛感，術后不影響正常工作及生活。低復發(fā)：手術方式成熟且穩(wěn)定性強，效果確鑿，閉合精細，避免并發(fā)癥風險，大大降低了復發(fā)率。很多人擔心，血管被“毀掉”后，會影響血液回流，導致腿不能正常使用。其實這是多慮了。這里又有一個小科普。人體的靜脈系統(tǒng)分深靜脈、淺靜脈及穿通靜脈。正常情況下，人體的絕大部分靜脈血液，是通過深靜脈系統(tǒng)回流的，淺靜脈系統(tǒng)（即大隱靜脈和小隱靜脈）占的比例很小，手術剝脫掉的是曲張的、已經(jīng)病變了的淺靜脈。病變的血管，在術前已經(jīng)“不管用”了，對血液回流起到的作用更是微乎其微，甚至是只起壞作用不起好作用。手術剝脫、破壞后，下肢的靜脈血同樣可以靠交通靜脈支和深靜脈組正常向心臟回流，因此手術切除不用擔心靜脈回流的問題。舉個常見的例子，就像樓上鄰居家水管檢修，關閉他自己家的自來水閥，但樓棟照常供水，更不會影響全小區(qū)供水。所以，大家不要一想到“取出血管”“毀掉血管”就害怕。說了這么多，主要是想讓大家對靜脈曲張不要有過度緊張，但也要開始重視了。從原理來看，靜脈曲張是“不可逆”的，盡管能夠通過運動和良好生活習慣緩解趨勢，比如，可以穿靜脈曲張襪，踮踮腳，提提踵，活動一下腿部肌肉，這對于一些工作需要久站的人群十分重要。但靜脈曲張是不會自愈的，也不會自動變小，許多患者朋友對靜脈曲張的發(fā)展視而不見，總以為它不痛不癢就沒事，但到了四期以后，腿部出現(xiàn)腿腫瘙癢、潰瘍壞死，慢慢的，可能就有涉及到更多地方的煩惱了。所以，從現(xiàn)在起，關注靜脈曲張知識，少一點誤解，多一點科學應對。我是鐘若雷醫(yī)生，歡迎大家留言交流，我和小助手們會一一回復。

自古以來，“老爛腿”這一頑疾一直困擾著廣大中老年人群，甚至近年來有向年輕人進軍的趨勢，令不少人聞風喪膽，因不能正確面對、積極治療而延誤病情的人不在少數(shù)。“知己知彼,百戰(zhàn)不殆”，真正了解它，提前預防它，才能為我們幸福的生活帶來保障。什么是老爛腿下肢靜脈性潰瘍，俗稱“老爛腿”，是一種比較常見的周圍血管疾病的并發(fā)癥，多發(fā)于下肢小腿內側,外側,脛前,脛后,踝部等。?靜脈潰瘍首先要找原因，然后再治療！目前“老爛腿”病因主要包括靜脈返流和靜脈高壓，而引起這些的主要病因是髂總靜脈壓迫綜合征、下肢深靜脈血栓形成后綜合征、深靜脈瓣膜功能不全、布加綜合征、交通靜脈功能不全、小腿腓腸肌泵功能不全等其中兩個最主要的原因一是由于髂總靜脈受壓狹窄甚至閉塞造成靜脈回流受阻（左圖），另外一個重要原因就是因為患者得了下肢深靜脈血栓后沒有及時給予正確的治療、從而造成了下肢靜脈血栓后的遠期并發(fā)癥。（右圖一旦出現(xiàn)“老爛腿”癥狀應盡早就醫(yī)。目前治療主要分為非手術和手術治療。非手術治療包括對創(chuàng)面的護理和服用改善靜脈活性的藥物以及彈力襪的應用，通過這些手段都可以在一定程度上緩解癥狀。當然如果需要手術干預，也不用害怕，當今的手術方式已經(jīng)實現(xiàn)微創(chuàng)化，近年來，大多數(shù)的患者我們都可以通過腔內介入治療，例如球囊擴張術、或者髂靜脈支架植入術等方式來解決這一困擾患者們很久的問題，從而促進患者潰瘍的愈合，改善患者的生活質量。本例患者40歲，骨折后雙腿血栓??，未規(guī)律治療，出現(xiàn)雙腿破潰，即民間所說的老爛腿，經(jīng)過積極治療最終潰瘍愈合，患者恢復了生活能力，祝賀??

LAMA試驗：激光消融?PK?機械化學消融LAMA隨機對照試驗(RCT)的5年結果顯示，機械化學消融(mechanochemicalablation,MOCA)和現(xiàn)代腔內激光消融(endovenouslaserablation,EVLA)技術均與較低的術中和術后疼痛相關，但MOCA的中短期臨床療效更差。這使得資深作者DanielCarradice(英國赫爾約克醫(yī)學院；HullYorkMedicalSchool,Hull,UK)得出結論，MOCA“可能對少數(shù)特定的患者有作用，比如那些害怕打針的患者”。英國赫爾約克醫(yī)學院TIPS:LaserAblationVersusMechanochemicalAblationTrial(LAMA)指“激光消融與機械化學消融試驗”第一作者ArthurLim在最近的歐洲靜脈論壇?(EVF2023;6月22日至24日，德國柏林)?上介紹了五年的結果。他首先指出，靜脈內熱消融(endovenousthermalablation,EVTA)是目前淺靜脈功能不全(superficialvenousincompetence,SVI)的一線治療。盡管如此，他指出，它需要腫脹麻醉（tumescentanaesthesia），據(jù)報道，腫脹麻醉會引起圍手術期不適。MOCA提供了一種非熱、非腫脹的EVTA替代方案，Lim詳細介紹了它結合了機械和化學損傷來實現(xiàn)靜脈閉塞。此外，他強調MOCA的長期結果尚不清楚。LAMA試驗是一項單中心RCT，納入了患單軸單側有癥狀SVI的成人患者，這些患者接受了MOCA(使用ClariVein裝置[MeritMedical]，伴或不伴靜脈切除術)或EVLA(使用VenaCure激光[AngioDynamics]，伴或不伴靜脈切除術)(EVLA是一種熱消融)治療。Lim指出：研究者在LAMA試驗中共招募了150例患者，并指出激光組69例患者和MOCA組69例患者已完成1年時的隨訪。在1年隨訪時點，Lim重申兩組的操作性疼痛評分相似。然而，他補充指出：與激光相比，MOCA的解剖閉塞程度“顯著較低”。此外，兩組的靜脈臨床嚴重程度評分(Venousclinicalseverityscore,VCSS)相似。我們的結果與MOCA的其他隨機對照試驗相似。在分享了這些早期結果后，Lim強調了LAMA試驗長期隨訪的目標，即確定解剖閉塞率降低對靜脈健康和生活質量的影響。Lim發(fā)現(xiàn)激光組52例和MOCA組57例完成了5年的隨訪。機械化學消融(mechanochemicalablation,MOCA)?他報告：對于解剖閉塞，除2例激光組患者和1例MOCA組患者外，其余患者均獲得初步成功。然而，在治療后5年，觀察到EVLA與MOCA相比有“顯著更高”的解剖閉塞率。關于總的再次干預，作者指出，MOCA的次數(shù)“顯著高于”激光治療，MOCA為16次，激光為6次。Lim還交流了臨床結局評分，首先分享了兩組在治療后1年和5年時的VCSS評分相似?！皟山M患者在1年和5年后VCSS的改善都保持在基線水平?！睂τ诩膊√禺愋陨钯|量，Lim補充指出：兩組在治療后1年和5年的評分相似，兩組的改善在1年和5年時都保持。總體生活質量的結果相似，兩組在1年和5年時的評分相似。腔內激光消融(endovenouslaserablation,EVLA)?Lim指出：“炎而腫肢”（言而總之），MOCA在5年時具有顯著較低的解剖閉塞率。這種治療方案可以看到較高的臨床癥狀復發(fā)再干預率。在5年隨訪時，研究者未發(fā)現(xiàn)激光治療和MOCA之間的臨床結局有任何差異。Carradice在Lim發(fā)言后總結指出：LAMA支持MOCA可能的缺點是隨著時間的推移，解剖閉塞減少，并且這種解剖閉塞減少具有臨床意義，因為它與更高的再次干預相關。雖然兩種治療方法在5年時的臨床嚴重程度或生活質量方面沒有顯著差異，但應謹慎解讀這一差異，因為只有在再次干預率高且亞組分析中人數(shù)較少的情況下才容易出現(xiàn)2型統(tǒng)計錯誤。附：LaserAblationVersusMechanochemicalAblationTrial(LAMA)指“激光消融與機械化學消融試驗”的部分信息研究描述簡短的總結:一項比較腔內激光消融和機械化學消融(ClariVein?)治療淺靜脈功能不全的隨機臨床試驗病情或疾病干預/治療階段靜脈曲張設備:EVLA設備:ClariVein?藥物:利多卡因加1:20萬腎上腺素溶液藥物:碳酸氫鈉藥物:十四烷基硫酸鈉4期詳細描述:在英國，靜脈曲張是一個非常常見的問題，可能會引起小腿疼痛、沉重和瘙癢等癥狀。隨著時間的推移，可能會出現(xiàn)出血和周圍軟組織的損傷，導致靜脈性潰瘍，這可能會非常痛苦，使人虛弱，難以愈合，治療費用非常昂貴。較新的微創(chuàng)技術采用局部麻醉。與開放手術相比，恢復更快，因為疼痛和殘疾更少。這些技術通過加熱或化學藥物注入曲張的靜脈來永久關閉它們。2013年，米國國家衛(wèi)生和醫(yī)療質量優(yōu)化研究所(NICE)推薦使用熱（heat）的方法，如腔內激光消融(EVLA)，應作為首選方法，因為化學方法已被證明在永久關閉靜脈曲張的治療成功率顯著較低。然而，化學方法確實有其優(yōu)點，因為它們比熱方法需要注射的局部麻醉藥要少得多，而這些注射可能是嚴重不適的來源。NICE指南發(fā)布后，一種新的治療技術被稱為機械化學消融術(MOCA)，使用ClariVein?。該裝置通過旋轉的中空導絲將化學物質注入靜脈，導致靜脈變窄，破壞靜脈內壁，使化學物質更有效。這種新的治療技術旨在達到與熱法相似的成功率，但由于它避免了大多數(shù)局部麻醉注射，因此疼痛更少。兩種療法目前都在英國使用，但沒有足夠的證據(jù)表明哪種療法更好，還是相同。本試驗將隨機分配志愿者患者接受EVLA或MOCA治療靜脈曲張。研究人員將評估一系列結局，包括疼痛評分、成功率、并發(fā)癥、生活質量和費用，以確定這些治療方法中哪種(如果有的話)效果更好。長期隨訪將在5年和10年進行。

靜脈輸液港作為一種新興的中心靜脈輸液通路裝置，主要應用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持，但目前國內不同地區(qū)靜脈輸液港植入手術和維護水平存在較大差異。專家共識撰寫組集合了在靜脈輸液港方面植入與管理方面具有豐富經(jīng)驗的多學科專家，結合最新研究結果，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)等級評估給出25條建議，涵蓋靜脈輸液港的植入和維護全部流程，旨在為從事靜脈輸液港工作的醫(yī)護人員提供科學依據(jù)及參考，對規(guī)范靜脈輸液港植入及維護操作，減少并發(fā)癥，提高患者的安全性和滿意度意義重大。摘　要　?完全植入式靜脈給藥裝置（TIVAD）又稱靜脈輸液港，是一種新興的中心靜脈輸液通路裝置，主要應用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持，近年來的應用證實該技術可靠有效。目前國內對該技術的應用主要集中于大型醫(yī)療機構，不同地區(qū)植入手術和維護存在較大差異，造成實際應用效果差異較大、相關并發(fā)癥的發(fā)生率高、患者滿意度差別大。專家組集合了在靜脈輸液港工作方面具有豐富經(jīng)驗的來自不同專業(yè)的多位專家，結合最新研究結果，充分討論制定了《靜脈輸液港植入與管理多學科專家共識（2023版）》，適用于從事靜脈輸液港工作的醫(yī)護人員，內容涵蓋了靜脈輸液港的植入和維護全部流程，目標是減少植入和使用的并發(fā)癥，提高使用靜脈輸液港患者的安全性和滿意度。完全植入式靜脈給藥裝置（totallyimplantablevenousaccessdevice，TIVAD），又稱靜脈輸液港，是近年來新興的一種中心靜脈輸液裝置，應用于需進行化療、腸外營養(yǎng)、輸液困難的患者，相比經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、中心靜脈導管（centralvenouscatheter，CVC）、中長期導管，更加便利、安全[1-2]。靜脈輸液港植入技術經(jīng)歷了近40年的發(fā)展，從開放手術植入為主轉變?yōu)榇┐讨踩霝橹?，從單純胸壁港為主發(fā)展成為上臂港和胸壁港相互補充，在導管定位方面從依賴體表定位、公式定位，轉變?yōu)橐孕碾妶D、透視定位為主，提高了導管尖端的準確性。近年來輸液港導管和港體的材料也有了明顯改進，輸液港導管直徑下降、材料性能提高，導管斷裂、破裂等并發(fā)癥明顯減少，港體重量減輕、對皮膚的刺激損傷減少，整體提高了該技術的安全性。近年來輸液港的臨床應用迅速增長，但我國目前應用的比例較低[3]。該技術操作具有一定難度，相比大型醫(yī)療機構，基層醫(yī)療機構并發(fā)癥發(fā)生率高，患者滿意度低。我們希望通過專家共識幫助基層醫(yī)療機構規(guī)范開展該項工作，提高患者的安全性，使該技術惠及更多有需要的患者。?為了進行專家共識的制定，中心靜脈通路專家組首先篩選了國內從事輸液港植入與管理相關工作的知名專家，構建了由普通外科、血管外科、介入科、麻醉科和靜脈護理治療?？平M成的多學科共識寫作小組。寫作組通過對國內外指南、UpToDate、PubMed、萬方、知網(wǎng)檢索獲取相關文獻，通過多次線上、線下會議形式進行討論形成初稿，內容涵蓋靜脈輸液港植入和管理全部流程。寫作小組參考美國靜脈輸液護理學會（InfusionNursesSociety，INS）最新靜脈治療實踐標準（INS2021）[4]，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)等級評估（GradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分級的指導原則來具體執(zhí)行證據(jù)分級，將證據(jù)質量分為高、中、低、極低4個等級，采用德爾菲法形成推薦意見，根據(jù)文章初稿建立調查問卷，通過對中心靜脈通路專家組全體成員進行問卷調查，綜合考慮證據(jù)質量、利弊關系、價值觀、資源利用的合理性進行評價，一致程度達到70%，認為達成專家共識列入推薦意見（表1）。最終通過線下會議討論在寫作小組的共同努力下完成了專家共識。1??人員資質?靜脈輸液港較其他中心靜脈導管的植入手術操作更加復雜，操作者的技術水平直接影響并發(fā)癥發(fā)生率。輸液港的操作者可由外科、介入科、麻醉科等多學科醫(yī)生擔任，或采用醫(yī)護合作模式。但操作者需要經(jīng)過嚴格的培訓和考核，合格后方能執(zhí)行輸液港植入操作（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。2??輸液港植入術術前準備?2.1?常規(guī)準備?⑴?術前檢查：完善術前常規(guī)化驗檢查（包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全項、術前病毒檢查等）。⑵?知情同意：告知手術相關風險（包括患者病情、手術目的和方式）、術中術后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療費用等，并簽署知情同意書。⑶?物品準備：輸液港產(chǎn)品組件、超聲、手術器械、無菌手術單及敷料、麻醉藥物（局麻或全麻藥物）、肝素鹽水，導管末端定位裝置（術中X線或腔內心電圖定位等），無需術前常規(guī)使用抗生素。⑷?患者準備：清潔術區(qū)皮膚，特殊患者如需要在全麻進行手術，操作術前8h需禁食水。?2.2?臨床評估　?⑴?患者一般狀態(tài)的評估：因手術需保持平臥位或頭低腳高位，術前需評估患者能否耐受，合并心衰、胸水、腹水、慢性肺部疾病的患者應重點關注。手術部位的評估：INS在靜脈治療指南[4]中建議術前靜脈治療團隊需和患者一起評估和選擇輸液港植入位置。綜合考慮植入部位、穿刺血管條件和患者需求，評估后制定手術方案。首選胸壁、上臂作為輸液港放置的部位，特殊患者也可考慮下肢、腹壁作為放置輸液港的部位[5]。置港部位應選擇平坦不易受到擠壓、摩擦的地方，避開感染、接受過放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結轉移的區(qū)域[6]。接受過腋窩淋巴結清掃術的上肢不宜進行手臂港植入。⑵?導管入路靜脈的評估：輸液港穿刺入路靜脈主要包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、股靜脈、頭靜脈等。術前需評估入路靜脈的位置、深度、走行、內徑、腔內有無血栓、周圍毗鄰結構（有無動脈騎跨、腫大淋巴結壓迫等）、靜脈壓縮性等。選擇血管時要注意避開解剖變異部位，局部有感染、放療、懷疑轉移或是安裝有其他血管內設備（如透析導管、起搏器）等情況時應謹慎評估植入部位[7]。3??輸液港的適應證和禁忌證?3.1?手術適應證　?輸液港的適應證是需要長期間歇輸注藥物，主要包括發(fā)皰性、刺激性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物，或者需要長期間歇輸注非刺激性藥物，同時存在穿刺困難的患者；有研究[8]顯示治療周期超過4個月時，靜脈輸液港比PICC在衛(wèi)生經(jīng)濟學方面更有優(yōu)勢，但考慮各地存在經(jīng)濟學差異、手術可能存在的風險和患者價值觀，大多數(shù)指南考慮預計治療時間超過6個月推薦使用靜脈輸液港（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。?3.2?手術禁忌證　3.2.1?凝血功能異?！≈卸饶δ苷系K是輸液港植入的相對禁忌證，血小板計數(shù)>50×109/L和國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）<1.8時，活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）<正常值1.3倍，無須進行預處理逆轉[9]。血小板計數(shù)<50×109/L和INR>1.8時，APTT>正常值1.3倍，應于術前糾正凝血功能障礙。無法糾正的重度凝血障礙可能造成無法控制的出血，是手術的絕對禁忌證（證據(jù)等級：低級；推薦意見：強）。?高凝狀態(tài)可能會增加術后導管相關血栓的風險（catheterrelatedthrombosis，CRT），但一般不將其作為手術禁忌證。術前需要考慮的常見危險因素包括以下情況[10-11]：深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）病史或家族史；導致高凝狀態(tài)的慢性疾病，比如惡性腫瘤、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病等；存在凝血異?；颍缒蜃覸異?；蚰冈蛲蛔?；懷孕或者口服避孕藥者。?3.2.2?血管入路異?！⊙苋肼泛喜⒓毙匝赡茉诖┐讨霉苓^程中出現(xiàn)血栓脫落，引起肺栓塞，造成嚴重后果，是手術的絕對禁忌證。對于胸壁港、上臂港，合并上腔頸靜脈梗阻，是手術的絕對禁忌證。血管入路存在慢性血栓、狹窄病變或其他植入物是靜脈輸液港植入的相對禁忌證，可能會增加植入后發(fā)生導管相關靜脈血栓形成風險，有多次置入中心靜脈通路裝置（centralvenousaccessdevice，CVAD）的病史，尤其是困難或者損傷性置入史者，可能增加手術難度和血管損傷風險。已經(jīng)在其他血管內置入裝置（比如起搏器），建議將對側作為首選入路。?3.2.3?感染　手術部位、入路靜脈感染、全身感染可能導致術后皮膚、隧道、囊袋及港體內發(fā)生感染，嚴重影響輸液港使用、增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔，是植入手術的絕對禁忌，在感染控制前不建議進行輸液港手術。?3.2.4?過敏　已知對輸液港的使用的相關材料過敏是植入手術的絕對禁忌證。4??手術操作要點?4.1?輸液港植入操作流程　?最常用的靜脈輸液港是胸壁港和手臂港，多數(shù)指南中推薦胸壁港作為首選治療方式，手臂港作為胸壁港的可選替代方案[12-18]（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。?有研究[12]認為手臂港可能出現(xiàn)更多導管相關性血栓，但避免了術中氣胸、血胸等風險，綜合血栓、感染、移位等并發(fā)癥后，整體手術相關并發(fā)癥二者無明顯差異。上腔靜脈壓迫綜合征的患者可選擇股靜脈入路輸液港。下面以胸壁港和上臂港為例，介紹操作流程。?胸壁港植入流程：⑴?平臥位，體表標記，消毒鋪巾；⑵?局麻穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈，置入導絲；⑶?交換可撕脫鞘管，置入導管；⑷?局麻于胸壁鎖骨下方2cm處建立深度1cm左右的皮下囊袋；⑸?使用隧道器將導管經(jīng)頸部切口引導至胸壁切口內（隧道應注意角度避免銳角）；⑹?根據(jù)X線或腔內心電圖調整導管長度（導管長度15~25cm，導管長度個體差異大），連接導管和輸液港；⑺?縫合手術切口（根據(jù)情況，縫合固定輸液港港體）；⑻?5~10mL100IU/mL肝素鹽水封管（圖1）。上臂港植入流程：⑴?平臥位，手臂外展，消毒鋪巾并進行最大范圍防護；⑵?根據(jù)區(qū)域置入法（zoneinsertionmethod，ZIM）原則于上臂上1/3范圍內穿刺靜脈（首選貴要靜脈、腋靜脈），置入導絲；⑶?交換可撕脫鞘管，置入輸液港導管；⑷?導管通過頸鎖關節(jié)時，讓患者低頭轉向同側可壓迫頸內靜脈輔助導管進入上腔靜脈；⑸?根據(jù)透視或腔內心電圖調整導管長度；⑹?于上臂內側中1/3皮下建立囊袋；⑺?建立短皮下隧道將導管引導至皮下囊袋；⑻?連接導管將港體置入囊袋內；⑼?縫合或粘合手術切口；⑽?100IU/mL肝素鹽水封管（圖2）。開放直視經(jīng)頭靜脈胸壁港植入流程：⑴?平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；⑵?取肩部胸三角肌間溝體表位置切口3cm，切開皮膚及皮下組織，游離頭靜脈后于近遠端絲線控制（條件允許建議超聲定位頭靜脈）；⑶?絲線提起頭靜脈，剪刀切開頭靜脈，靜脈拉鉤牽開，直視下送入導管；⑷?建議透視下將導管頭端送至腔房交界處，同時造影明確上腔靜脈血流通暢，記錄導管長度；⑸?經(jīng)切口制作囊袋。鈍性分離皮下脂肪，制作合適港體囊袋，并充分止血；⑹?確認導管長度并截斷，導管與輸液港體連接，將港體埋于囊袋內并縫合固定港體；⑺?透視下再次確定導管尖端位置，可適當調整，造影明確導管及上腔靜脈通暢；⑻?充分止血后縫合切口，無菌敷料覆蓋傷口（圖3）。4.2?導管直徑的選擇?導管和靜脈的直徑比>0.45[19-21]會降低血流速度，增加血栓發(fā)生率。對于頸靜脈入路和鎖骨下靜脈入路，在滿足治療要求的前提下推薦選擇較小直徑的導管，以降低導管相關血栓的風險（證據(jù)等級：中級；推薦意見：強）。?4.3?超聲引導下穿刺　?根據(jù)體表標記穿刺深靜脈易引起氣胸、血腫、神經(jīng)損傷及夾閉綜合征等并發(fā)癥，推薦使用實時超聲導引下穿刺，能夠減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高成功率[6]（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。?4.4?港體放置技巧　?胸壁港一般放置于鎖骨中線下方2指以下肌間溝的內側，相對平坦的部位；港體深度應距離真皮0.5~1cm，保留足夠脂肪組織可以減少組織炎癥反應，降低術后港體外漏概率，但埋置過深可能造成穿刺困難，多次穿刺可能增加感染風險、增加患者的痛苦。港體還應該距離切口1cm以上，可減少切口張力，降低切口裂開、感染風險。皮下隧道同樣應位于皮下脂肪層減少異物反應，避免成角影響導管使用。上臂港港體置于上臂偏內側，囊袋切口距離肘關節(jié)肱骨內上髁7cm以上，根據(jù)ZIM原則應該將港體放置于上臂的中1/3[22]。?4.5?導管尖端定位方式的方法及標準　?術后導管功能不良、血栓形成、心律失常都與導管尖端位置有關，上臂港、胸壁港的導管尖端的理想位置范圍是上腔靜脈的中下1/3段至上腔靜脈右心房交界（superiorvenacava-rightatriumjunction，CAJ）之間（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。下肢或腹壁靜脈港導管尖端的理想位置范圍存在爭議，大多數(shù)專家同意將導管放置于下腔靜脈，爭議點在于導管是否應該超過腎靜脈甚至膈肌水平，因病例數(shù)量少無法形成推薦意見。?建議在術中使用可靠的導管定位方法，推薦使用術中X線作為導管尖端定位的金標準（圖4），腔內心電定位方法可作為無法進行X線的替代方案[6,23-24]（圖5）（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。以往X線定位以椎體、肋骨作為解剖參考，易受投照角度、吸氣狀態(tài)影響，一致性稍差，推薦以氣管隆突下2個椎體高度，氣管與右側心影的交界處或上腔靜脈輪廓與突出心影輪廓的交匯處作為定位腔房交界的參考解剖位置[25]（證據(jù)等級：低級；推薦意見：強）。5??術中并發(fā)癥?輸液港植入過程中可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，正確預防和診治這些并發(fā)癥，對于植入手術的成功、患者的安全和滿意度有重要意義。?5.1?氣胸　?在穿刺靜脈時可能會損傷肺、胸膜組織，造成氣體從肺組織進入胸膜腔內出現(xiàn)氣胸。這是一種嚴重的穿刺相關并發(fā)癥，可危及患者生命，發(fā)生率約為1%，與操作者的經(jīng)驗、穿刺的靜脈以及有無超聲引導等因素有關[26]。應在術后常規(guī)復查胸片，當患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難時應及時再次進行胸片的檢查。胸片上肺壓縮<30%、且穩(wěn)定無進展的或無癥狀性氣胸，可先予以觀察、吸氧、復查胸片。癥狀嚴重者或持續(xù)加重，則需進行胸膜腔穿刺抽氣法和胸腔閉式引流術。?5.2?誤穿動脈　?在深靜脈穿刺過程中，誤穿動脈是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%左右，超聲引導下穿刺能夠顯著降低發(fā)生率[26]。誤穿動脈后的出血多數(shù)具有自限性，可以壓迫止血，少數(shù)可發(fā)展為巨大血腫導致壓迫氣道、形成假性動脈瘤壓迫臂叢神經(jīng)或造成動靜脈瘺。?誤穿動脈后如果發(fā)現(xiàn)及時，應撤針并充分壓迫止血，如果已經(jīng)置入導管或撕脫鞘，應保留鞘管或導管，評估導管的直徑、患者的凝血功能和一般狀態(tài)，優(yōu)先聯(lián)系介入、血管外科、心胸外科，擇期手術取出導管并修補動脈（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?在臨床工作有中心嘗試保留導管2周后直接拔除，但因缺乏病歷數(shù)量、存在導管動脈血栓風險，不作推薦。?5.3?空氣栓塞　?在輸液港植入過程中，空氣栓塞十分罕見，但是一旦發(fā)生可引起嚴重后果。在穿刺置管過程中，空氣可經(jīng)過開放的穿刺針或者導管進入血管內，尤其當患者緊張呼吸急速時[27]?；颊呖杀憩F(xiàn)為氧飽和度降低，突發(fā)性呼吸困難和恐懼感，嚴重時可能心血管泵循環(huán)中斷或死亡。?最關鍵的干預措施是快速發(fā)現(xiàn)、及時終止空氣繼續(xù)進入血管內。高流量吸氧可以防止肺血管塌陷，有利于氣栓吸收。應予患者左側臥、頭低腳高位，盡量讓氣栓停留在右心室內[27]。?最主要的預防措施包括兩點，一是操作過程中術者及時封堵穿刺針或導管鞘，避免空氣進入靜脈；二是盡量使靶靜脈內呈正壓狀態(tài)，如鎖骨下靜脈或者頸內靜脈操作時，讓患者呈頭低腳高體位，讓患者按操作者的指令做Valsalva呼吸，可增加靜脈壓力。?5.4?心律失常　?在靜脈輸液港植入過程中，導絲或導管可進入心臟，機械性刺激可引起心律失常，常見的表現(xiàn)為房性早搏和室性早搏，如果導絲長時間位于竇房結和心室內，可能引起嚴重的心律失常和心搏驟停。因此，在置管過程中應使用心電監(jiān)護并注意導絲的置入深度。?5.5?神經(jīng)損傷　?穿刺置管引起的神經(jīng)損傷發(fā)生率很低，有個案報道如在頸內靜脈穿刺中引起膈神經(jīng)的損傷[28]，鎖骨下靜脈穿刺引起臂叢神經(jīng)損傷[29]，上臂靜脈穿刺引起正中神經(jīng)損傷[30]。一部分與穿刺過程多次嘗試造成直接神經(jīng)損傷有關，一部分與術后血腫或導管壓迫有關。因此在穿刺過程中疑似觸碰到神經(jīng)時應及時拔針，調整穿刺角度或部位后再次穿刺，避免盲目多次穿刺。6??術后早期并發(fā)癥?輸液港植入術后常見早期并發(fā)癥包括出血、囊袋血腫、切口愈合不良、港體翻轉等。早期并發(fā)癥癥狀急、發(fā)展快，需要通過密切觀察、細心體檢并結合有效的檢查方法明確診斷，必要時采用手術等措施及時干預。?6.1?囊袋血腫　?輸液港植入術中鈍性分離皮下或筋膜后方組織，會出現(xiàn)毛細血管或小動靜脈撕裂出血的情況，如果未仔細止血，可能造成術后囊袋血腫，查體可見囊袋周圍皮膚腫脹，伴有瘀斑向周圍延伸。血腫較小且沒有持續(xù)進展的，可通過加壓包扎、切口引流，需要注意的是非手術治療存在積血清除不徹底的風險，為繼發(fā)感染埋下隱患。如果血腫較大或持續(xù)進展，需要進行清創(chuàng)止血。清創(chuàng)手術需嚴格遵循無菌操作，沿原手術切口進入引流積血后，探查囊袋出血情況。手術后需要適當推遲輸液港使用的時間，局部加壓包扎，確定沒有再次出血后再開始使用。?6.2?切口裂開　?靜脈輸液港手術切口較小，手術后切口裂開的發(fā)生率低，文獻報道上臂港的發(fā)生率為0.9%[31]，胸壁港發(fā)生率為4.2%[32]。術后發(fā)生切口裂開的原因可分為機械性和功能性。前者與縫合方法、港體對切口摩擦，以及患者術后過早進行上肢拉伸動作有關；后者與患者伴隨疾病相關，例如腫瘤患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良、藥物干擾傷口愈合，手術區(qū)域皮膚接受過放射治療或乳房切除并接受鎖骨下淋巴結清掃手術者，局部皮瓣薄、血供差等因素也會影響到傷口的愈合。另有研究[31]發(fā)現(xiàn)，28d內接受過抗血管生成因子（VEGF）抗體治療的患者，術后出現(xiàn)傷口裂開的風險明顯增高。我們認為傷口裂開是多因素綜合的結果，專家組建議接受過抗VEGF抗體治療的患者可在使用2~3周后進行手術（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?出現(xiàn)切口裂開時應綜合撕裂情況、傷口和港體污染的程度評估再次縫合的可行性。早期因機械性因素導致的傷口裂開，具有誘因明確、癥狀明顯、污染不嚴重等特點，可以保留港體進行二次手術縫合。若合并切口或港體污染，直接二次縫合繼發(fā)感染的風險高，需要先取出港體和導管，清創(chuàng)縫合傷口，待傷口愈合后再考慮重新植入。?6.3?港體翻轉　?港體翻轉在輸液港植入術后早期并發(fā)癥中比較少見，原因主要包括囊袋過大、港體固定不充分、術后患者過早進行大幅度牽拉運動等。一些有特殊觸摸標記的港體可通過觸診明確診斷，借助X線側位片能夠發(fā)現(xiàn)各種港體翻轉。港體翻轉治療前需判斷導管是否從港體分離脫落或有折疊扭轉的情況。如導管脫落或破損時，應盡快手術治療，并評估是否需要更換新的輸液港；如導管未脫落或破損后，可先嘗試手法復位，約2/3的患者能夠復位成功，手法復位成功的患者，建議局部進行加固包扎，為港體底座通過增生的纖維組織固定于囊袋內提供輔助支持。無法手法復位時手術切開復位是最有效的治療方式，術后應對囊袋再塑形并加固港體于周圍組織上，防止港體再次翻轉。?預防港體翻轉的方法，除了囊袋制作的大小適中，還可以術后即刻將蝶翼針插入港體固定，術者縫合固定港座的方法一定程度上增加取港時的困難，現(xiàn)已少用。7??術后遠期并發(fā)癥?輸液港植入術后的遠期并發(fā)癥主要包括導管相關性與港體相關性并發(fā)癥及感染等其他并發(fā)癥，一旦發(fā)生，需要及時對癥處理或更換設備。?7.1?導管相關性并發(fā)癥　?7.1.1?導管阻塞　導管阻塞根據(jù)阻塞物質不同分為非血栓性阻塞和血栓性阻塞。非血栓性阻塞主要是由機械性因素或藥物沉積導致，約占導管阻塞的42%[33]。機械性阻塞主要因導管縫線過緊、打折、盤繞、扭結、移位或夾閉引起，需根據(jù)情況決定調整或重新放置輸液港。藥物沉積也常引起堵塞，如輸注脂肪乳、血制品或藥物不配伍時均可引起阻塞。血栓性阻塞主要是由各種原因引起的血液反流而致的管腔內血栓形成。對于導管阻塞的診斷與處理詳見下文。?夾閉綜合征（pinch-offsyndrome）是指導管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時，由于此空間較小，易受第一肋骨和鎖骨擠壓，而產(chǎn)生狹窄或持續(xù)夾閉，嚴重時可導管破損或斷裂。其發(fā)生率約為0.8%~1%，但其致導管斷裂的發(fā)生率高達40%[34]。除解剖因素外，如手臂或肩頸部的大幅活動、局部炎癥或血腫均有可能是引起夾閉綜合征的誘因。據(jù)導管受壓的不同程度，可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)。如懷疑存在夾閉綜合征，應早期行影像學檢查，胸片及胸部CT可明確診斷導管夾閉綜合征。根據(jù)導管受壓情況，臨床上分為4級[35]：0級，影像學導管無壓迫，臨床無任何癥狀，無需特殊處理，做好輸液港維護；1級，導管有受壓表現(xiàn)，不伴有管腔狹窄，應每隔1~3個月復查；2級，導管有受壓表現(xiàn)伴有管腔狹窄，輸液時阻力會增大甚至無法進行輸液治療，回抽、沖洗、注射困難，應考慮是否需要拔管；3級，導管破損或斷裂，應立即拔管，拔管過程中可能出現(xiàn)導管移位栓塞、栓子脫落、心室穿孔、嚴重心律失常等風險，應做好應急準備。?管腔藥物沉積：管腔藥物沉淀引起的阻塞多表現(xiàn)為抽血困難、沖管或輸液時阻力過大，無其他特殊癥狀。如患者有特定液體輸注史，在排除其他原因引起的阻塞后可考慮管腔藥物沉積。管腔藥物沉淀的治療根據(jù)輸注液體選擇不同藥物。如使用70%乙醇溶解脂肪沉積，0.1mol/L鹽酸清除磷酸鈣晶體或酸性藥物顆粒沉積，用0.1mol/L氫氧化鈉或1mol/L碳酸氫鈉清除堿性藥物沉積[36]。專家組建議藥物沉積引起的阻塞應用中難以診斷，現(xiàn)有指南、共識中描述的藥物實際工作中很少應用，建議輸注特殊黏稠液體，應該在輸注前、輸注后，甚至輸注期間，增加沖管次數(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?血栓性阻塞：血栓性阻塞可能是由于纖維蛋白或血栓形成造成的導管內阻塞，也可能是纖維蛋白鞘或附壁血栓引起的導管外阻塞。建議根據(jù)阻塞前注射的藥物，回抽、推注液體的性狀綜合判斷有無血栓性阻塞。當出現(xiàn)血栓性阻塞時，應使用溶栓性藥物治療，國內常用的溶栓藥物為尿激酶，當出現(xiàn)流速減慢時可推注尿激酶（尿激酶5000IU/mL），劑量為港體體積+導管體積的1.2倍，15min后回抽藥物再次評估。如阻塞嚴重無法推注，可采用三通連接負壓注射的方法注射少量尿激酶，保留30min后再次評估[4,37]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?7.1.2?導管相關性血栓形成　導管相關性血栓（catheterrelatedthrombosis，CRT）形成是靜脈血栓栓塞癥的一種特殊類型，根據(jù)表現(xiàn)不同，可分為4類：⑴?無癥狀深淺靜脈血栓；⑵?有癥狀的深靜脈血栓，典型癥狀為置入輸液港同側手臂、肩頸、面部腫脹及疼痛，伴有皮膚顏色、溫度的改變；⑶?淺靜脈炎，典型癥狀為沿靜脈血管走行區(qū)域的紅腫疼痛；⑷?導管尖端血栓或纖維鞘，典型表現(xiàn)為輸液速度減慢或導管阻塞。?導管相關性血栓發(fā)生率為2%~6%[38]，血栓的形成受多種因素影響，如血管內皮損傷、血流速減慢、血液高凝狀態(tài)、長期臥床、抗腫瘤藥物的刺激等，此外導管位置及導管材質等均可增加導管相關血栓形成風險，腫瘤患者更是導管相關血栓的高危人群[39-40]。?當懷疑存在導管相關性血栓形成時可使用超聲或靜脈造影進行診斷[41]，同時血清D-二聚體也是有效的診斷指標。根據(jù)我國相關專家共識[42]，對于無癥狀性血栓建議觀察治療，淺靜脈血栓對癥治療，對于有癥狀的深靜脈血栓，應按照血栓栓塞癥給予抗凝治療，治療至導管拔除3個月（證據(jù)等級：中等；推薦強度：弱）。?對于導管相關性血栓的預防性治療目前仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)預防性使用肝素和華法林分別可以減少有癥狀和無癥狀的導管外血栓發(fā)生率，但也有RCT研究報道了在腫瘤人群中預防性使用華法林或肝素并未降低導管相關血栓的發(fā)生率[43]。因此不推薦預防性使用抗凝藥物（證據(jù)等級：中級；推薦強度：強）。?7.1.3?導管移位　輸液港導管尖端的理想位置應當位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界之間，導管位于除此之外的位置稱為移位，常見移位部位至頸內靜脈及鎖骨下靜脈，其發(fā)生率0.2%~1.7%[44]。常見于肩頸部及上臂劇烈運動牽拉、反復咳嗽和嘔吐所致的胸腔或腹腔內壓力的改變或皮下港體移位牽拉等引起。?多數(shù)導管移位患者無明顯癥狀，可能出現(xiàn)輸注藥物后局部疼痛或藥物推注不暢，也可出現(xiàn)咳嗽、心悸或注射座周圍區(qū)域由于液體外滲引起腫脹。導管移位可誘發(fā)血栓、纖維蛋白鞘、血管狹窄等并發(fā)癥，需及時處理。常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)導管移位，一旦發(fā)現(xiàn)需暫停所有高滲性、刺激性藥物的輸注，可采用X線透視輔助下復位，若復位不成功者，可重置輸液港。建議帶港患者每年復查胸片評估導管情況（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?7.1.4?導管斷裂或脫落　導管斷裂或脫落是輸液港最嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1%~2.1%[39]。常見誘發(fā)原因有夾閉綜合征，放置導管或輸液座與導管連接的技術不當，導管材質原因所致的老化，抗牽拉能力減低導致斷裂，還包括一些外力因素如劇烈運動、反復咳嗽、嘔吐所致胸腹壓增高等，不適當?shù)淖⑸洳僮鞯取?血管外導管部分發(fā)生斷裂的典型表現(xiàn)是輸液后液體外滲，表現(xiàn)為局部腫脹和波動感、皮膚紅斑、局部疼痛和壓痛，并出現(xiàn)瘀斑或血腫。胸片是診斷導管斷裂的常用方法，如懷疑導管破損則需要行血管造影。導管斷裂或脫落確診后，除存在危重情況無法耐受治療，否則均應盡快采取介入或手術治療。?7.2?港體相關性并發(fā)癥　?港體相關并發(fā)癥較為少見，港體破裂主要表現(xiàn)為輸液時液體外滲，通過DSA造影可明確診斷，如遇到此情況，應盡快拔出輸液港。?7.3?感染　?輸液港感染多發(fā)生于置港早期，是導致輸液港早期拔除的主要原因[45]，發(fā)生率約為5.6%~8%[46]，危險因素包括植入過程操作不規(guī)范、患者中性粒細胞減少、惡性腫瘤病史、?長期使用糖皮質激素藥物等。晚期感染多由于使用不當或使用頻次過多導致。從病原學上看，最常見的病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌（腸桿菌科）、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和念珠菌。凝固酶陰性葡萄球菌通常出現(xiàn)在皮膚上，一般在輸液港植入時被帶入體內，而腸桿菌科和念珠菌導致的感染，多是患者免疫力低下時引起的機會性血行感染。在植入過程中及日常使用中嚴格遵守無菌原則是預防感染最有效的措施，對于需要長期輸液的患者，定期進行輸液接頭更換及港體周圍皮膚消毒也是十分重要的預防手段。?輸液港感染分為局部感染和導管相關血流感染，臨床表現(xiàn)不同。局部感染表現(xiàn)為輸液港周圍皮膚紅腫熱痛，穿刺時可能伴有分泌物。導管相關血流感染表現(xiàn)為發(fā)熱，輕癥僅表現(xiàn)在輸液港使用過程中出現(xiàn)發(fā)熱，重癥患者可能出現(xiàn)持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克、彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）和多器官功能衰竭。通過輸液港和外周靜脈留取血培養(yǎng)是診斷和治療的關鍵檢查，一般認為兩處的培養(yǎng)結果一致，且從導管方面獲得菌落數(shù)>15CFU或者培養(yǎng)結果陽性提前2h，即可認為導管相關性血流感染[4]。?對于輸液港感染的治療存在爭議。對于癥狀較輕的患者，應停用輸液港，治療可以依據(jù)經(jīng)驗選擇常用抗生素，同時需要使用高濃度的抗生素對輸液港進行封管，一般每天封管時間>12h，治療周期一般為7~10d，治療期間監(jiān)測血培養(yǎng)結果，2次陰性可認為感染治療有效。如果患者癥狀較重，如出現(xiàn)器官衰竭、心內膜炎、骨髓炎、化膿性血栓性靜脈炎時或者培養(yǎng)結果出現(xiàn)金黃色葡萄球菌、白色念珠菌，應盡快摘除輸液港，并根據(jù)培養(yǎng)結果給予相應的抗生素治療?？紤]到導管相關性血流感染的嚴重性，我們建議積極拔除確診感染的輸液港（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。8??輸液港的使用與維護?8.1?穿刺　?穿刺前評估港體周圍皮膚有無紅腫，皮疹及滲出等。穿刺時應嚴格執(zhí)行無菌操作[4]，并由具有相關資質的人員進行操作[4,6]。穿刺時必須使用無損傷針[47]，如需進行高壓注射，必須確保輸液港為耐高壓型并使用耐高壓無損傷針。根據(jù)插針用途、輸液性質、港體放置的深度、港體型號和患者體型等選擇適合規(guī)格的無損傷針。在能滿足患者治療需求的情況下，選擇最小規(guī)格的無損傷針[4]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。用非主力手的拇指、食指及中指固定港體，主力手持無損傷針從港體中心垂直插入。無損傷針的針頭斜面應背離輸液港注射座的導管接口處[4,48]（證據(jù)等級：極低級；推薦強度：強）。每次穿刺都要更換新的無損傷針[47]。連續(xù)輸液時，無損傷針應每7d更換1次[4,49]。穿刺針進入港體時有落空感，此時要及時收力，防止穿刺針用力頂在港體底部，造成針尖變彎，而在拔除時損害硅膠。?8.2?消毒　?靜脈輸液港輸液插針或維護應首選>0.5%氯己定乙醇溶液消毒皮膚（證據(jù)等級：高級；推薦強度），如有過敏可選擇2%碘酊溶液或有效碘濃度1%的碘伏及75%酒精[4,48,50]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。消毒面積應大于敷料面積，并充分待干。輸液港每次連接輸液前應使用75%酒精、碘伏或含量>0.5%的洗必泰溶液，采用機械法、多方位用力擦拭無針輸液接頭或肝素帽，擦拭時間>15s并待干[4,51]。?8.3?沖封管　?治療間歇期應每4周進行1次沖封管[4,52]。在化療結束后，輸液港維護的間隔可延長，臨床應用發(fā)現(xiàn)沒有顯著增加導管堵塞風險，但缺乏循證證據(jù)，專家組建議維護間隔不超過12周（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。在每次輸液前應進行導管沖洗。先抽回血以評估導管的功能[4]。如果遇到阻力或無回血，則應先排除可能導致輸液港堵塞的外部因素（如無損傷針上的夾子是否夾閉，無損傷針頭是否未完全進入港體或針頭斜面緊貼港壁上等），再通過X線胸片或彩色多普勒超聲等檢查判斷輸液港堵塞的內部因素（如導管異位、夾閉綜合征或血栓形成等）[51]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?治療期間如抽血或輸注高黏滯性液體（如血制品、TPN、脂肪乳劑等）應立刻沖管，禁止以重力輸注的方法代替沖管，且需要更大的沖洗量，如20mL[4]。同時注意藥物之間的配伍禁忌，必要時2種藥物之間用生理鹽水間隔沖洗。如果藥物的溶媒是葡萄糖液體時，應先用葡萄糖液沖洗導管再用生理鹽水沖管，避免出現(xiàn)導管相關性感染。在每次輸液之后，應沖洗輸液港以清除導管內殘余的藥物[4]。?導管沖洗應選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水[51]或預充式導管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強），以脈沖式方式?jīng)_洗導管來達到有效沖刷儲液槽內血液及藥液的目的[4]。應使用導管加延長管容積2倍的生理鹽水或100U/mL的肝素鹽水進行封管[4,53]。使用正壓封管技術，減少血液回流導致的輸液港堵塞[4]（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?8.4?固定及敷料更換?　治療期間應選擇無菌透明敷料固定無損傷針[4,54]，無菌透明敷料每7d更換1次，紗布敷料每2d更換1次，如穿刺點出現(xiàn)滲血滲液，無菌敷料發(fā)生松動、污染時，應立即更換[4,55]。無菌透明敷料下使用紗布墊于無損傷針翼下，如果沒有妨礙觀察穿刺部位，則更換頻率與無菌透明敷料相同[4]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?需要更換敷料時，應先從四周以“零”角度方法撕松無菌透明敷料，再以180°揭除敷料。操作中要注意固定無損傷針以免被敷料帶出，同時也要避免出現(xiàn)因重力按壓所導致的無損傷針出現(xiàn)倒鉤現(xiàn)象，防止損傷輸液港。9??輸液港取出?輸液港取出的適應證：⑴?臨床治療已經(jīng)結束或無需繼續(xù)使用時應及時予以取出；⑵?出現(xiàn)臨床無法處理的導管及港體相關并發(fā)癥時應予以取出；⑶?因置港部位其他疾病等無法繼續(xù)留置者應適時予以取出。?輸液港取出流程：⑴?評估患者凝血功能、血常規(guī)，獲得知情同意；⑵?平臥位，消毒鋪巾；⑶?局部麻醉，原切口切開，首先暴露輸液港港體，然后分離導管港體連接處，最后切開港體周圍纖維黏連點；⑷?完整取出導管及港體，導管隧道“8”字縫合；⑸?仔細檢查港體及導管完成性；⑹?清除囊袋內纖維包膜組織，嚴密止血后縫合切口。10??患者健康教育?靜脈輸液港植入術后傷口敷料需保持干燥，切勿自行打開。注意觀察局部敷料有無滲血滲液，如有出血或潮濕，需要及時更換敷料術后。術后24h內減少置港側肢體活動。術后1~2周內，避免局部壓迫或拉扯傷口。術后可能手術部位出現(xiàn)疼痛感，一般1~3d后逐漸緩解。港體和皮下隧道部分可能出現(xiàn)青紫，約1~3周后逐步消退。治療期間靜脈輸液港應每4周維護1次，必須在有資質進行靜脈輸液港護理的醫(yī)院，由專業(yè)護士進行導管維護。進行導管維護時需攜帶輸液港識別卡或有輸液港相關信息的維護手冊。輸液過程中出現(xiàn)輸液速度發(fā)生變化，穿刺部位有疼痛、燒灼感、腫脹不適、滲血滲液等情況時，及時告知護士。治療期間避免碰撞、摩擦、壓迫港體，港體側肢體不要進行劇烈的運動，防止針頭移動、針頭脫出或藥物外滲等發(fā)生。治療間歇期應保持局部皮膚干潔，避免重力撞擊港體部位，避免引體向上、舉啞鈴等劇烈運動。手臂港患者避免打羽毛球、網(wǎng)球等手臂運動幅度大的運動。手臂港患者不可在置港上臂測血壓。當發(fā)生以下情況，需立即告知醫(yī)務人員或就診：港體部位出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、燒灼感、疼痛；不明原因寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫>38℃）或低血壓等；肩頸部及置管側上肢出現(xiàn)腫脹或疼痛等不適。11??小　結?本共識綜合了近年來靜脈輸液港的相關研究結果，由多學科專家組成的寫作小組共同討論修訂，闡述了靜脈輸液港植入和管理的技術要點，對于臨床工作的開展具有切實指導作用。目前提高相關工作者對靜脈輸液港的認識程度和技術水平是推廣該項技術的重點，該技術還受到導管相關血栓、感染的困擾，未來需要更多工作進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率，帶來更好的預防方案和治療手段。共識相關建議小結如下：?建議1：輸液港的操作者可由外科、介入科、麻醉科等多學科醫(yī)生擔任，或采用醫(yī)護合作模式。操作者需要經(jīng)過嚴格的培訓和考核，合格后方能執(zhí)行輸液港植入操作（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議2：靜脈長期間歇性輸注藥物，主要包括發(fā)皰性、刺激性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物，或者需要長期輸注非刺激性藥物而外周靜脈穿刺困難，治療時間大于6個月推薦使用靜脈輸液港（證據(jù)等級：高級：推薦強度：強）。?建議3：無法糾正的凝血障礙可能造成無法控制的出血，是手術的絕對禁忌證。一般認為血小板>50×109/L，PT-INR<1.8，APTT<正常上限1.3，可安全進行靜脈輸液港植入手術（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議4：入路靜脈合并急性血栓可能引起血栓脫落，引起肺栓塞，造成嚴重后果，是手術的絕對禁忌證（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議5：手術部位、入路靜脈感染、全身感染可能導致術后皮膚、隧道、囊袋及港體內發(fā)生感染，嚴重影響輸液港使用、增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔，感染未控制是植入手術的絕對禁忌（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議6：靜脈輸液港一般將胸壁港作為首選，手臂港作為胸壁港的補充。選擇手術方式應參考患者個體差異及選擇意愿（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議7：滿足治療要求下建議選擇小直徑導管以降低導管相關血栓的風險（證據(jù)等級：中級；推薦強度：強）。?建議8：靜脈輸液港植入術推薦使用實時超聲引導下穿刺，可以減少并發(fā)癥發(fā)生、提高穿刺成功率（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議9：上臂、胸壁靜脈輸液港的導管尖端應在上腔靜脈的中下1/3至腔房交界之間，避免將導管放置于無名靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議10：推薦術中X線或腔內心電圖作為導管尖端定位的必須手段（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議11：根據(jù)X線定位導管尖端時應依據(jù)氣管隆突、支氣管和胸椎作為定位參考，上腔靜脈的中下1/3到腔房交界對應氣管隆突至其下方2椎體（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議12：術中穿刺針誤穿動脈可及時拔除并予以壓迫，多數(shù)無嚴重并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)導管或鞘管誤入動脈，應留置導管或鞘管，聯(lián)系介入科、血管外科、心胸外科處理（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議13：傷口裂開是多因素綜合的結果，建議接受過抗VEGF抗體治療的患者可在使用2~3周后進行手術（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議14：當出現(xiàn)血栓性阻塞時，應使用溶栓性藥物進行治療，國內常用的溶栓藥物為尿激酶，當出現(xiàn)流速減慢時可推注尿激酶（尿激酶5000IU/mL），用量為港體容積+導管容積的1.2倍（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議15：藥物沉積引起的阻塞臨床工作中難以診斷，建議輸注特殊黏稠液體，應該在輸注之前、之后，甚至之間，增加沖管次數(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議16：無癥狀性導管相關血栓建議觀察治療，淺靜脈血栓建議根據(jù)癥狀對癥治療，對于有癥狀的深靜脈血栓，應按照血栓栓塞癥給予抗凝治療（證據(jù)等級：中級；推薦強度：弱）。?建議17：目前尚無足夠證據(jù)證明預防性使用抗凝藥物能夠減少導管相關性血栓的風險，不推薦預防性使用抗凝藥物（證據(jù)等級：中級；推薦強度：強）。?建議18：確診靜脈輸液港導管相關性血流感染，推薦盡快拔除輸液港，根據(jù)培養(yǎng)結果進行抗生素治療（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議19：常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)導管移位，一旦發(fā)現(xiàn)需暫停所有高滲性、刺激性藥物的輸注，可采用X線透視輔助下復位，若復位不成功者，可重置輸液港。建議帶港患者每年復查胸片評估導管位置（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議20：在能滿足患者治療需求的情況下，選擇最小規(guī)格的無損傷針（證據(jù)等級：極低級；推薦強度：強），無損傷針的針頭斜面應背離輸液港注射座的導管接口處（證據(jù)等級：極低級；推薦強度：強）。?建議21：靜脈輸液港輸液插針或維護應首選>0.5%氯己定乙醇溶液消毒皮膚（證據(jù)等級：高級；推薦強度），如有過敏可選擇2%碘酊溶液或有效碘濃度1%的碘伏及75%酒精（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議22：腫瘤治療周期結束后的帶港患者，可延長維護間隔，建議維護間隔不超過12周（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議23：導管沖洗應選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水或預充式導管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議24：在每次輸液前應進行導管沖洗。先抽回血以評估導管的功能。如果遇到阻力或無回血，則應先排除可能導致輸液港堵塞的外部因素（如無損傷針上的夾子是否夾閉，無損傷針頭是否未完全進入港體或針頭斜面緊貼港壁上等），再通過X線胸片或彩色多普勒超聲等檢查判斷輸液港堵塞的內部因素（如導管異位、夾閉綜合征或血栓形成等）（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議25：導管沖洗應選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水或預充式導管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。使用正壓封管技術，減少血液回流導致的輸液港堵塞（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?參考文獻略?本文引用：中國中西醫(yī)結合學會外周血管疾病委員會中心靜脈通路專家組.靜脈輸液港植入與管理多學科專家共識（2023版）[J].中國普通外科雜志,2023,32(6):799-814.doi：10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.001

1、腿部有酸脹感，晚上重，早上輕皮膚有色素沉著，顏色發(fā)暗皮膚有脫屑、瘙癢、足踝部有水腫;2、肢體有異樣的感覺，肢體發(fā)冷，肢體潮熱，患肢變細，變粗皮膚有針刺感、奇癢感、麻木感、灼熱感;3、趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢或停止;4、表層血管像蚯蚓一樣曲張，明顯凸出皮膚曲張呈團狀或結節(jié)狀;5、嚴重者有局部潰瘍產(chǎn)生出現(xiàn)，甚至壞疽。6、表皮溫度升高，有疼痛和壓痛感;7、靜脈曲張發(fā)病初期，患者通常沒有太明顯癥狀，患者會出現(xiàn)小腿皮膚癢、腿部腫脹、酸痛、疲勞、腿部有沉重感等癥狀。如果處于站立，可見小腿靜脈隆起，如果把腳抬高就會比較舒服。8、靜脈曲張雙下肢廣泛水腫，患肢疼痛，運動時加劇，甚至有時靜止時也會疼痛，并且還會在夜間加重。隨著病情的發(fā)展，疼痛表現(xiàn)會越來越明顯，有些患者會發(fā)生腳部血液淤積、腳踝發(fā)紫等癥狀。